Historia Clínica en La Psicofarmacología 2

HISTORIA CLÍNICA EN LA PSICOFARMACOLOGÍA I.

Datos de fliación I.!. I.". I.#. I.$. I.%. I.&. I.'. I.(. I.).

II.

Nombres y Apellidos: Felipa Sánchez Horna Edad: 48 años Estado civil: Casada Seo: Femenino !rado de instr"cci#n: $%cnica incompleta &c"paci#n: Comerciante '"(ar de nacimiento: $r")illo * 'a 'ibertad +eli(i#n: Cat#lica ,omicilio: 'a Esperanza

In*o+,antes 'a paciente

III.

S-nto,as/ 0+inc inci0ales/1 23e4as/ o ,oti5os/ de cons3lta 'a eaminada re-ere ."e desde hace aproimadamente / años años atrá atrás s vien viene e epe eperi rime ment ntan ando do 0rec 0rec"e "ent ntes es dolo dolore res s de cabeza1 dolor oc"lar1 insomnio1 dismin"ci#n de con concent centra raci ci# #n2 as3 as3 mismo ismo indi indica ca sent entirs irse irri irrita tab ble y malh"morada en al("nos d3as1 mientras ."e otros presenta melancol3a y tristeza

I6. I6.

En*e+ En*e+,e ,edad dad act3al act3al o ana,ne ana,nesis sis 0+o0ia 0+o0ia,en ,ente te dic7a dic7a I6.!. I6.!. Tie,0o Tie,0o de en*e+,eda en*e+,edad d / años aproimadamente I6." I6.".. Fo+,a o+,a de inici inicio o 'os s3ntomas se han mani0estado de 0orma insidiosa esde el inic inicio io de los los s3nt s3ntom oma as el c"rs c"rso o es I6.#. C3+so ,esde pro(resivo1 dado ."e el malestar va empeorando con el paso del tiempo

I6.$. I6.$. S-nto,as1 t+ata,iento +eci8ido 9 e5ol3ción 'a eval eval"a "ada da ha pres presen enta tado do tres tres epis episod odio ios s depr depres esiv ivos os mayores1 dentro de los 4 meses s"(eridos1 ha desarrollado sintomatolo(3a c on "na d"raci#n de 56 d 3 as apro aproima imadam dament ente e respe respecto cto a cada cada episod episodio1 io1 estos estos 0"ero 0"eron n caract caracteri erizad zados os por "n pro(r pro(resi esivo vo a"ment a"mento o de estado estado de ánimo depresivo1 anhedonia ante s"s labores acad%micas y 0amiliares Acompañado Acompañado además1 además1 de "na cond"cta cond"cta anor%ica anor%ica rest restric ricti tiva va e inso insomn mnio io prim primar aria ia diar diaria ia Asim Asimis ismo mo deno denota ta pensamientos y sentimientos de in"tilidad y c"lpa ecesiva

En relaci#n a s" evol"ci#n sintomatol#(ica y prescripci#n de medicamentos1 la eval"ada ha recibido tratamiento 0armacol#(ico ante "n primer dia(n#stico psi."iátrico de anoreia nerviosa1 para ello se le 0"e s"ministrado clorpromazina y ciproheptadina 7osteriormente1 recibi# "n se("ndo dia(n#stico de trastorno depresivo mayor por lo c"al recibe tratamiento psicol#(ico y m%dico empleando mirtazapina y oetina ,e manera sim"ltánea se presentaron si(nos de insomnio primario y (astritis1 como e0ectos adversos1 por lo c"al se le 0"e medicado clonazepam y omeprazol consec"tivamente

6.

Histo+ia *a,ilia+ 9 0e+sonal 6.!. Histo+ia Fa,ilia+ 59 7A,+ES: 7A,+E: NN Nat"ral de Coina1 e)erce la pro0esi#n de mecánico 



Carácter: Se(;n la paciente s" padre es "na persona desinteresada e indi0erente1 no se ha mostrado presente en la vida de la paciente +elaci#n con la paciente: 'a paciente no lleva "na b"ena relaci#n con %l1 el padre la rechaza y trata despectivamente1 ante ello1 la eaminada denota sentimientos de tristeza y llanto






Carácter: Se(;n la paciente s" madre posee "n temperamento irritable y eplosivo !eneralmente se m"estra estricta y dominante en el ho(ar +elaci#n con la paciente: 'a relaci#n ."e llevan es de apoyo m"t"o1 ya ."e ambas se sostienen ante di-c"ltades econ#micas1 a"n."e ten(an di0erencias de carácter +elaci#n entre los padres: Ambos se enc"entran distanciados a0ectivamente y 03sicamente1 a"sencia de relaci#n de pare)a 'a madre de la observada rechaza y epresa sentimientos de odio hacia el padre de la eaminada

/9 HE+


+elaci#n con la paciente: 'a paciente re-ere sentir celos de s"s medios hermanos1 ya ."e ellos mantienen "na relaci#n de a0ecto rec3proco con s" pro(enitor

6.". Histo+ia Pe+sonal 6.".!. Histo+ia 0e+sonal 8io:+;fca 'a eval"ada 0"e criada por s" madre1 en s" niñez recib3a presentes por parte de s" padre2 sin embar(o1 a la edad de 8 años desc"bre ."e s" padre no era la persona ."e enviaba los re(alos1 sino s" madre S" madre siempre hab3a mantenido en secreto la raz#n de la a"sencia de s" padre1 por lo ."e la eaminada ."ed# (ravemente a0ectada al enterarse del desinter%s y rechazo paterno Ha recibido ed"caci#n inicial1 primaria y sec"ndaria en instit"ciones estatales1 siendo trasladada de "n cole(io a otro 0rec"entemente ,esde s" niñez presentaba "n ba)o nivel de a"toestima y conictos 0amiliares1 desarrollando ras(os de introversi#n1 s"misi#n e inestabilidad emocional1 los c"ales a"mentaron en la adolescencia2 lo ."e se complement# con di-c"ltades para las relaciones interpersonales Al entrar a la etapa "niversitaria1 mant"vo problemas para adec"arse1 y además inicio "na relaci#n amorosa conictiva1 siendo v3ctima de maltrato psicol#(ico por parte de s" pare)a $ras la r"pt"ra de la relaci#n1 se s"mi# en "n estado depresivo caracterizado por la sintomatolo(3a anteriormente mencionada

6.".". Histo+ia 0atoló:ica O0e+aciones1 accidentes 9 en*e+,edades en o+den c+onoló:ico Hace "n año la eaminada se realiz# "na tomo(ra03a con el -n de detectar el ori(en de s"s dolores de cabeza As3 mismo1 se medicaba con e."itadol y dolone"ril +ecibi# tratamiento al padecer otitis

6I.

E ?ilos y estat"ra de 5>8 cm <"estra además1 palidez y o)eras en el rostro

6II. E
Po+te1 co,0o+ta,iento 9 actit3d

'a eval"ada "sa vestimenta deportiva1 ."e no va acorde1 con la estaci#n en la ."e se enc"entra Asimismo m"estra desaliño en s" aseo personal Además denota "na epresi#n de desánimo y tristeza1 caracterizado por "na post"ra encorvada1 o)os entrecerrados y mani0estaciones de llanto d"rante la entrevista
6II.".

Conciencia

'a eval"ada se enc"entra en "n estado de vi(ilancia1 manteniendo di-c"ltad para mantener el hilo de la entrevista y la narraci#n de eventos personales Asimismo no presenta conciencia de en0ermedad

6II.#.

Atención

Contaba con "n nivel atencional invol"ntaria y dividida mostrando di-c"ltades para entablar "na conversaci#n "ida1 en0ocando s" atenci#n por "n tiempo determinado1 pero l"e(o distray%ndose con est3m"los eternos

6II.$.

O+ientación

'a eaminada se encontraba desorientada de 0orma alops3."ica y a"to ps3."icamente2 no era capaz de reconocer s"s vivencias personales y el conteto de la entrevista

6II.%.

Sensación

'a eval"ada no lo(ra eperimentar de 0orma coherente la sensaci#n de est3m"los eternos e internos1 tal como s"s cond"ctas lo revelaban

6II.&.

Pe+ce0ción

Es incapaz de reconocer e interpretar adec"adamente los est3m"los ."e el medio le proporcionaba1 brindando "na resp"esta inadec"ada en relaci#n a ellos

6II.'.

Me,o+ia

'a eaminada mantiene "n correcto 0"ncionamiento de memoria a corto y lar(o plazo1 evocando hechos de s" vida pasada1 no obstante s" memoria inmediata se enc"entra en deterioro

6II.(.

Pensa,iento

Contiene ideas rec"rrentes de c"lpabilidad e in"tilidad2 ."e (eneraliza los diversos ámbitos de s" vida

6II.).

Inteli:encia

,e ac"erdo al (rado de instr"cci#n1 la edad de la eval"ada y el nivel de s" pensamiento es posible in0erir ."e c"enta con "na inteli(encia normal o promedio

6II.!=.

A*ecti5idad

,"rante el desarrollo de la entrevista1 la eval"ada mostr# "n ánimo deca3do1 triste y desmotivado1 lo c"al se p"do constatar con s"s epresiones emocionales tanto verbales como no verbales

6II.!!.

6ol3ntad

'a eval"ada1 m"estra "na d%bil disposici#n o inter%s en relacion a s" sal"d1 a-rmando constantemente ."e no tiene deseos de se("ir viviendo y ."e act"almente el s"0rimiento es más 0"erte ."e s"s (anas por salir adelante

6II.!".

Conciencia del 9o

A lo lar(o de la entrevista1 la eaminada se m"estra consiente en relacion a la di-c"ltad por la c"al está atravesando1 as3  mismo es capaz de comprender c"ál es s" sit"aci#n act"al y en c#mo está a0ecta s" vida personal y s"s relaciones interpersonales

6II.!#.

Tendencias instinti5as

<"estra resistencia en s" capacidad de reacci#n imp"lsiva1 encontrándose en "n periodo de inactividad y aplanamiento instintivo

6III. E<;,enes a3
La8o+ato+io Eámenes de san(re: Hemo(lobina P+3e8as 0sicoló:icas

6III.#.

Ot+os $omo(ra03a1 Eamen mini mental de Folstein

I>. Dia:nóstico I>.!. E?E I @ @nsomnio primario F%!.= I>.". E?E II +as(os de personalidad bipolar I>.#. E?E III I>.$. E?E I6   

Familia dis0"ncional ,i-c"ltad de relaciones interpersonales Abandono de actividades "niversitarios I>.%. E?E 6 En la escala de eval"aci#n de la actividad (lobal obtiene "n total de > p"ntos

>.

T+ata,iento >.!. Psico*a+,acoló:icos

Psico*;+,acos

Psico*;+,aco !

Psico*;+,aco "

No,8+e

Noibel

Floetina

Concent+ación

/B m(

/B m(

P+esentación

Comprimidos

comprimidos

Dosis Ho+a+io

5 diaria 8:BB pm  $ratamiento del desorden depresivo mayor Serotonina y noradrenalina

/ diarias 8 am y 8pm

Indicaciones Ne3+ot+ans,iso +es

 $ratamiento de la depresi#n Serotonina

Fa+,acodina,i a

7otenciador de la actividad serotoniner(ica y noradrener(ica central1 act;a como anta(onista de a"tor receptores y heteroceptores pre sinápticos adren%r(icos

@nhibidor selectivo de la re captaci#n de serotonina @S+S9

Fa+,acocintic a

na a dos semanas

45= d3as

Hipo?inesia1 cambios de h"mor1 somnolencia1 Frec"encia "rinaria

Ansiedad e insomnio1 alteraci#n del apetito y peso1 inter0erencia en actividad co(noscitiva y motora



(astritis cr#nica

Edad: pediátrica y Ad"lto no (eriátrico1 trastorno depresivo1

F"nci#n hepática1 edad1 medicamentos

E*ectos colate+ales

E*ectos indesea8les Facto+es inte+5inientes

Psico*;+, aco # Clonazepa m B> m( comprimido s 5 diaria pm  $ratamiento de crisis de pánico !ADA A(onista de los receptores deboscereb rales potenciand o el e0ecto ne"rotrans misor inhibidor de entrada Concentraci #n de  a 5/ horas ,epresi#n del SNC1 a"mento de peso1 amnesia anter#(rada (astritis cr#nica F"nci#n hepática1 edad

Psico*; +,aco $

0"nci#n hepática

paralelos

Ot+os >.". Psicote+a0ia  $ratamiento co(nitivo cond"ct"al