Apendicitis Aguda- Historia clínica Datos Personales: sexo masculino 25 Años Fecha de Int.: 25/06/199 !ala: " #ama: "2 $os%ital de &r'encias (oti)o de #onsulta Dolor en *osa il+aca derecha. Antecedentes de la ,n*ermedad Actual Paciente -ue relata -ue a%roximadamente hace cinco horas comen con una molestia en e%i'astrio -ue se *ue acrecentando hasta hacerse *rancamente dolorosa de ti%o clico -ue dur dos horas %ara lue'o localiarse en *osa il+aca derecha hacindose de ti%o %unante. o se acom%año de nauseas )mitos ni diarrea. Presenta adem3s *ie4re o4eti)ada %or el %aciente de a%roximadamente o#. ,l %aciente relata ha4er tomado AA! con lo cual no cedi el dolor. $ace cinco d+as atr3s el %aciente relata ha4er tenido e%isodios similares en FID %ero menos intensos -ue ced+an con re%oso. Antecedentes Personales Parto normal. #recimiento 7 desarrollo normal. ,n*ermedad de la in*ancia: %arotiditis saram%in 7 )aricela. 8raumatismos: no tu)o. uirr'icos: ciru'+a %l3stica *acial. 8xicos: *uma 20 ci'arrillos diarios desde los 16 años. Desarrollo somato mor*ol'ico: acorde con la edad. Desarrollo %sicointelectual: acorde con la edad. Anamnesis !istmica A%arato circulatorio: sin %articularidades. A%arato res%iratorio: sin %articularidades. A%arato urinario: sin %articularidades. Funcin %sicointelectual: sin %articularidades. ,xamen F+sico 8em%eratura:;5# 8alla: 1<5 cm Peso: << ='. utricin: normal. $idratacin: 4uena. #onciencia: )i'il. Dec4ito: acti)o electi)o. Piel 7 *aneras. Piel 7 mucosas de o4ser)an normales con tem%eratura de los miem4ros le)emente disminuida. ,l %aciente %resenta hi%erhidrosis. ,l tur'or 7 la elasticidad est3n conser)adas. 8#! 7 'an'lios. o se %al%an adenome'alias ni edemas. #a4ea ormoc*alo. (otilidad ocular conser)ada %u%ilas reacti)as 7 esclertica normal. Facie com%uesta. Dentadura en 4uen estado. #onunti)a 7 mucosas hmedas. #uello o se %al%an 'an'lios. >l3ndula tiroides normal. o se auscultan so%los. 8rax !imtrico. o se o4ser)an de*ormidades seas. ?es%iratorio
Frecuencia res%iratoria: 1/minuto. ?e'ular del ti%o costo a4dominal. Pal%acin: ex%ansin de 4ases 7 )rtices conser)ados. @i4raciones )ocales %ositi)as. Percusin: sonoridad %ulmonar. ,xcursin de 4ases normal" cmB. Auscultacin: murmullo )esicular 7 res%iracin 4rn-uica normales. o se auscultan ruidos res%iratorios a're'ados. #ardio )ascular 8A: 10/5mmh'. F#: 90/minuto. Pulsos: %al%a4les simtricos todos. Auscultacin: ?1 ?2 normo*onticosen " *ocos. A4domen !imtrico sin de*ormidades ni cicatrices. Presenta reaccin de de*ensa dolor 7 si'no de irritacin %eritoneal Clum4er' B%ositi)oE %unto de (cCurne7B. >nito urinario Puño %ercusin dudosamente %ositi)o del lado derecho. Puntos renoureterales %ositi)os del lado derecho. steoarticular o de*ormidades no dolores articulares. eurol'ico Paciente orientado en tiem%o 7 es%acio. Pares craneales sin %articularidades. (otilidad tono 7 tro*ismo conser)ado. Fuera muscular conser)ada al i'ual -ue la sensi4ilidad %ro*unda 7 su%er*icial. 8axia 7 Praxia sin %articularidades. Dia'nstico %resunti)o. A%endicitis a'uda
HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL HISTORIA MULTIMODAL INFANTIL Fecha: om4re del niño/a: ,dad: Domicilio: #urso escolar actual: om4re del tutor/a:
om4re de los %adres: 8el*ono: #entro escolar:
!MOTI"O D# CONSULTA GDescri%cin del %ro4lema %or los adultos consultantes GPre'untarle al niño si sa4e %or -u le traen hasta a-u+
$ID#NTIFICACION D# D#S#NCAD#NANT#S D#L MOTI"O D# CONSULTA GH#uando comen este %ro4lema GHA -u lo atri4u7en los *amiliares 7 el mismo niño GH#omo ha ido e)olucionando GH#omo han intentado solucionarlo cada *amiliar
%ANT#C#D#NT#S &#RSONAL#S G,stado som3tico del niño actual 7 en*ermedades %asadas rele)antes Gtros %ro4lemas emocionales anteriores del niño
G$a4itos de salud: comida sueño es*interes eercicio...Pro4lemas GDatos de em4arao 7 %arto GDesarrollo %sicomotor %rimeros %asos%romeras %asos%romeras %ala4ras..B GDesarrollo intelectual ni)el de len'uae 7 conocimientosB GDesarrollo socioa*ecti)o relaciones con otros niños 7 adultosB
'ANT#C#D#NT#S FAMILIAR#S( G#om%osicin *amiliar: com%onentes %arentescoedades 7 %ro*esin GAntecedentes som3ticos actuales 7 %asados GAntecedentes %si-uicos actuales 7 %asados GPro4lemas socioeconmicos GPro4lemas *amiliares 7 con7u'ales
)&#RFIL MULTIMODAL CON #L NI*O + FAMILIAR#S Nota (Permite am%liar la in*ormacin anterior.8iene su43reas %ara los *amiliares 7 el niño. A menudo ece%to en casos de 'ra)e retraso en el desarrollo es desea4le la entre)ista conunta niñoGadultos niñoGadultos 7 si es %osi4le con el niño a solas des%us. ,s im%ortante ex%licar al niño -ue tiene derecho a la con*idencialidad de sus datos res%ecto a los adultos %.e los %adresBE e in*ormar a los %adres %re)iamente de ello. 5.1.Area co'niti)a: GPadres: .#omo descri4en el caracter del niño su manera de ser .#on -u %adre le identi*ican m3s Ha -uien se le %arece m3sB .A -u causa atri4u7en los %ro4lemas cada %adre .ue normas exi'en cum%lir al niño %.e estudios aseo..B .#uales considera cada %adre -ue sn las ma7ores )irtudes 7 de*ectos de su hio/a .Pre'untar si tienen %ro7ectos so4re su hio en el *uturo .Pre'untar so4re si le o4ser)an al'un retraso del len'uae intelectual o %sicomotor o di*icultad escolar .Pre'untar si el niño re*iere %reocu%acionesGtemores 7 de -u ti%o Giño/a: .Pre'untarle -ue nos di'a -ue ti%o de niño/a es -ue nos di'a como es su manera de ser .Pro7ectos del niño: Hue te 'ustaria ser de ma7or.Hue edad te 'ustaria tener Hue clase de cosas te 'usta soñar o ima'inar .!exualidad: H!i )ol)ieras a nacer te 'ustaria ser niño o niña...HPudes ex%licarme en -ue se di*erencia un niño de una niña .#ontar al'un sueño o %esadilla .Di4uar un niño 7 %edirle -ue nos cuenteGin)ente una historia so4re l/ella
5.2.Area a*ecti)a: GPadres: .ue cosas han o4ser)ado -ue le dan m3s miedoale'ria en*ado 7 tristea al niño/a .#omo ex%resan su ale'ria 7 diusto al niño ala4anas re'alos acti)idades conuntas etcB Giño/a: .Pedirle -ue nos cuente -ue cosas le d3n mas miedoale'riaen*ado miedoale'riaen*ado 7 tristea
.Pedirle -ue nis ha'a un di4uo so4re los sentimientos Jdi4ua un niño -ue est3 ale're triste asustado o en*adado JB 7 cuentame -ue le %asa como se siente 5..Area som3tica: GPadres: .Pro4lemas de salud actuales del niño 7 tratamiento en curso .Pedirles -ue nis descri4an si ha7 %ro4lemas de sueñoalimentacin o control es*interial Giño/a: .Pedirle -ue nos di'a si %adece molestias o dolores cor%orales 7 a -u los achaca .Pre'untarle si tiene %ro4lemas de sueño comida o es*interes .Pedirle un di4uo so4re la en*ermedad 7 -ue se in)ente una historia al res%ecto 5.".Area inter%ersonal: GPadres: .Pro4lemas *amiliarescon7u'ales la4orales 7 econmicos .#omo se relaciona el niño con cada %adre7 hermanos otros *amiliares cercanos ami'os 7 %ro*esores. .#on -uin se lle)a %eor 7 meor. Hue sucede en eso Giño/a: .Pedirle -ue nos ha4le de su *amilia %adres hermanos... .Hue te 'ustaria -ue cam4iara de cada %adre hermano...B .H8ienes ami'os/as H#omo se llaman Hue te 'usta hacer con ellos .H#uales son tus ue'os %re*eridos HKue'as con tus %adres hermanos... .H#ele4ran tus cum%leaños H#omo Huienes %artici%an .Pedirle -ue di4ue a su *amilia 7 cuente una historia so4re ella. Des%us lo mismo con un ami'o 7 el cole'io. 5.5.Area conductual: GPadres: .u conductas a'radan mas 7 menos a los %adres de su hio/a 7 como actuan ante las mismas casti'os 7 %remiosB .Acti)idades ue'os 7 %ersonas %re*eridas del niño se'un cada %adre Giño/a: .#ole'io: Pedirle -ue nos di'a -ue le 'usta/diusta mas del cole'io 7 -ue asi'naturas se le dan meor/%eorE asi como se lle)a o le %arece su %ro*esores .Pedirle -ue nos cuente -ue acti)idades ue'os 7 %ersonas se los %asa meor .Pedirle -uer nos di'a cuales %ersonaes de los di4uos cuentos 7 tele son sus %re*eridos 7 -ue les 'usta de ellos .#omo 7 con -uin cele4ra su santo 7 cum%leaños 7 si se lo %asa 4ien .Posi4ilidad de si tenemos u'etes a mano %edirle al niño -ue seleccione los ue desee 7 se in)ente una historia con ellos 7 nos la cuente %re'untarle %or los %ersonaes -ue ocurre -ue siente 7 %iensa cada uno 7 como terminar3 la historiaB.
,DIANOSTICO G,e I 8rastorno actual. Por eem%lo: ,nuresis *uncionalB G,e III 8rastornos som3ticosB
G,e I@ ,stresores actuales. Por eem%lo: Pro4lemas de %area entre sus %adresB
G,e @ Ada%tacin %sicosocial. Por eem%lo: !ocia4le con muchos ami'osB
.i/liogra0ia ( #once%to de e)aluacin multimodal .$istorias cl+nicas adultos e in*antil GA. A. Laarus : 8era%ia multimodal. ,ditorial IPP,(. 191 GA. I. ?omero 7 A. Fernande : !alud mental. Formacin continuada en atencin %rimaria. ID,P!A. Cr7stolG(7ers !A, 1990. GD!(GI@ .(anual dia'nstico 7 estad+stico de los trastornos mentales. (asson 1991. GK.Poch 7 A. 8alarn : ,ntre)ista %sicol'ica e historia cl+nica. ,n K. @alleo ?uilo4a : Introduccin a la %sico%atolo'+a 7 la %si-uiatria. ,d. !al)at .1991. G=arl A . !laiMeau : Inter)encin en crisis. (anual (oderno. 19
HISTORIA CLINICA Mujer de 38 años de edad que fue admitida en el servicio de cardiología del Hospital de especialidades del Centro Médico La Raza !M"" Mé#ico $% &ara evaluaci'n de enfermedad de ( años de evoluci'n )lla present' sintomatología de insuficiencia cardiaca congestiva con * disnea de pocos esfuerzos+ ortopnea+ palpitaciones intensas , dolor precordial intenso - la e#ploraci'n física present' presi'n arterial de ./08/ palidez generalizada+ edema en e#tremidades inferiores Cardiomegalia 111 - la auscultaci'n se identifica soplo 2olosist'lico tipo retumos apical )l electrocardiograma demostr' un loqueo de rama derec2a incompleto Muri' antes de la intervenci'n quir4rgica Le realizaron amigdalectomía a los 8 años 5uvo %iere escarlatina a los 67 años esta ( , &ara ( 9ing4n otro antecedente clínico de importancia Los resultados de laoratorio fueron* Hematocrito 7(( leucocitos 6:+8;/ con (8< de neutr'filos juveniles+ :3< de segmentados $ensidad urinaria 6/6: resto negativo lucemia (3 mg06//mg Cultivos sanguineos negativos
REPORTE DE PATOLOGÍA a.- Macro: )l coraz'n con cardiomegalia de 7// gr=fig 6>. Se encontró neoplasia polipoide de 10x9 cm y con peso de 150 g de consistencia variable con áreas blandas con firmes algunas áreas gelatinosas, recubierta de una capa de hemorragia de 0. cm de espesor, no hab!a ped!culo locali"ado en aur!cula i"#uierda $unto al orificio oval,provocaba obstrucción del 90 % al paso de sangre a trav&s de la válvula mitral.=fig (> . Se encontró
dilatación ventricular y auricular derecha. 'fectos de insuficiencia cardiaca como derrame pulmonar, h!gado de nue" moscada y ascitis abdominal.
b.- Micro: 9eoplasia con pocas a moderadas células con un aspecto de matriz mi#oide con pocos focos de 2emorragia , vasos sanguineos =fig 3+ fig 7> Las células aisladas o agrupadas eran mononucleadas , mu, escasas multinucleadas=%ig ;> 9o se identificaron mitosis Las células cercanas a la periferia estaan 2ialinizadas=fig :> c.- Ultrastructura: )n la %ig ?+ las células mi#oides presentan numerosos filamentos irregulares en el citoplasma con disminuci'n de retículo endopl@smico rugoso , riosomas -umento de lisosomas "e notan aundantes pro,ecciones citopl@smicas que se entrelazan con otra célula ad,acente )n el espacio e#tracelular 2a, firas de col@gena maduras
Dia!"stico #i!al. E!$%r&%'a' Pri!ci(al: 6A Mi)o&a b%!i!o car'iaco i*+ui%r'o. 9eoplasia sesil con ostrucci'n completa de v@lvula mitral $ilatacion de ventrículo , aurícula derec2a !nsuficiencia cardiaca congestiva
E!$%r&%'a'%s i!'%(%!'i%!t%s: 6 -denoma enigno de paratiroides ( Blcera duodenal cr'nica 3 Leiomioma enigno uterino Hipoglucemia Leucocitosis reactiva
Causa '% la &u%rt%: I!su$ici%!cia car'iaca obstructi,a.
HISTORIA CLINICA J.M.S Edad : 78 años Sexo : Femenino Ocupaci ón : Dueña de casa Previsi ón : Fonasa Domicilio : Lira 1035 A NAMNESIS ACTUAL
: Alrededor de las 21 hrs. de ayer, en su casa tropieza con el borde de la alfombra, cayendo sobre la cadera derecha. Queda con dolor, no puede levantarse por s
í
sola y es ayudada por su hija dej ándola acostada en su cama. Al dí a siguiente no es capaz de levantarse ya que cualquier intento de movilizar la extremidad derecha provoca dolor, por lo cual solicita una ambulancia que la traslada al Servicio de Urgencia del Hospital Cl í nico. A NAMNESIS REMOTA
: Antecedentes mórbidos: Médicos : Toma atenolol 1 tableta al d í a No relata otros antecedentes de enfermedad Alergias : No relata Quirúrgicos : Colecistectom í a hace 10 años. Transfusiones : No sabe Revisión por sistemas: Respiratorios : Bronquitis en los inviernos. Otros : Nada especial Hábitos : No fuma, no bebe Familiares : Vive con su hija única, realiza las labores de casa y sale diariamente a las compras. Examen Fí sico: General: - Estado general conservado - Decúbito dorsal, puede semisentarse en la cama - Consciente, bien orientada, comunicaci ón adecuada, angustiada por su dolor. - Incapacitada para deambular. - Pulso : 88 x min. Regular - Presión Arterial : 150 / 80 - Temp. Axilar : 36.8 - Peso : 65 Kgs. ( dato verbal ) - Respiración : 14 x min., de amplitud conservada. - Piel y fanerios : conservados para su edad.
Page 2 Examen f í sico segmentario: Cabeza: - Sin alteraciones Cara: - Ojos isocoria, mucosa conj. Rosada. Boca:
- Mucosa húmedas, parcialmente edentada, usa placa dentaria superior Cuello: - Sin alteraciones - Pulsos carot í deos normales - Yugulares sin alteraciones - Tiroides sin alteraciones Tórax: - Caja toráxica sin alteraciones - Respiración eupneica - Pulmonar: murmullo vesicular conservado, algunos estertores hacia las bases. - Corazón: Ritmo regular, tonos conservados, no se auscultan soplos. Abdomen: - Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro - Hí gado bajo el reborde costal - Bazo no se palpa. Extremidades: - Superiores; inspecci ón sin alteraciones, fuerzas y movimientos conservados y - Inferiores; -Derecha: dolor referido en la regi ón de la cadera, extremidad acortada 1.5 cms., pie rotado al extremo, con el muslo levemente abducido. Hay una pequeña equimosis en la cara interna del muslo. Al movilizar la cadera en flexión, abducción o rotación ext-interna aparece intenso dolor. No puede levantar la extremidad en extensi ón despegando el tal ón de la superficie de la cama. - Izquierda: Inspecci ón, ejes y movilidad conservados. - Rodillas y piernas de aspecto normal. - Pies: Desviaci ón de los primeros ortejos en valgo, bilateral, indoloros. Vascular: - Pulsos perif éricos conservados, sim étricos. Neurol ógico perif érico: - Movilidad, fuerzas y reflejos osteotendinosos conservados. Columna: - Leve xifosis dorsal aumentada, indolora.
H%&a!io%!'ot%lio&a %(it%lioi'%. A (ro("sito '% u! caso. #%r!!'%* R Cast%lla!os R Pisa!i P Al&%i'a E Ro!'! M L"(%* G Ot%ro M Pi**arosa C.
[ TITULO ] [ INTRODUCCIÓN ] [ HISTORIA CLÍNICA ] [ RESULTADOS ] [ ICONOGRAFÍA ] [ COMENTARIOS(I) ] [ COMENTARIOS(II) ] [ BIBLIOGRAFÍA ]
HISTORIA CLÍNICA %$L :( años se#o femenino
ANTECEDENTES PERSONALES. Hipertensi'n arterial+ diaética tipo !! -) 2ace 8 años con paresia secuelar de miemro superior izquierdo EN#ERMEDAD ACTUAL. Comienza 6; días antes del ingreso con depresi'n neurosíquica+ astenia+ anore#ia+ adelgazamiento ista por neur'logo descarta patología org@nica -l aumentar la depresi'n neurosíquica , agreggar polipnea con uso de m4sculos accesorios+ se decide su traslado a C5! ingresando el 360;0.: )l cuadro clínico se agrava+ instalando insuficiencia respiratoria grave , r@pida peoría gasométrica )n la RD de t'ra# e#isten e#udados algodonosos ilaterales , a nivel )C taquicardia sinusal sin otras alteraciones
PLANTEOS CLINICOS. A Eronconeumonia grave comunitaria A EF pulmonar =Gsiemra miliar> La paciente fallece el 70: solicitandose estudio necr'psico
HISTORIA CLÍNICA. Ficha de Identidad: Nombre: María Esthela Rosas Cuellar Edad: 49 años. Sexo: F Direcció: Nara!o "#$% Chia& N.'. ()icio: *ma de casa.
Escolaridad: +, -rimaria Estado ciil: Casada Reli/ió: Ea/0lica 1terro/atorio: Directo 2 co)iable. Motio de cosulta: Dolor e la re/ió lumbar derecha& ómito 2 ce)alea. *tecedetes 3eredoFamiliares: *buelos 5ateros )iados e la seectud& descooce la causa de muerte. *buelos materos )iados !óees 5or cardio5atías o es5eci)icadas. -adre a5aretemete sao. Madre 5adece hi5ertesió arterial. 6iee 4 hermaas 2 cuatro hermaos. 'a hermaa meor 5adece hi5ertesió arterial 2 uo de sus hermaos 5adece obesidad. 6iee 7 hi!os& 4 so mu!eres 2 uo es hombre& a5aretemete saos. *tecedetes -ersoales No -atoló/icos: Nació e Mieral 'a re)orma& Coahuila. *ctualmete reside e Chia& N.'. desde los 7 años de edad. 8ie e el estado desde hace 44 años. 6raba!a de ama de casa. 8ie e ua casahabitació costruida de bloc 2 cemeto& bie etilada 2 cueta co todos los sericios. 3a2 dos habitacioes e la casa& o 5reseta 5romiscuidad& 5ero si 5reseta haciamieto& 2a ue ie co 4 ietos& su es5oso 2 su hi!a. Su alimetació es buea e calidad& 5ero de)iciete e catidad& come # eces al día. No 5reseta tabauismo& i alcoholismo. No 5ractica de5ortes& 2 al 5arecer tiee todas las imui;acioes. *tecedetes -ersoales -atoló/icos: Durate la i)acia 5adeció aricela& o recuerda la edad. E los atecedetes uir años& histerectomía a los #> años& 2 ciru/ía de cataratas a los 4+ años. *ctualmete 5adece hi5ertesió arterial& a/ia de 5echo dia/osticada hace # años 2 cotrolada co as5iria ca5to5ril& tambi0 5adece de Diabetes 6i5o 1 desde hace + años& 2 se admiistra %7 uidades de isulia N-3 e el día 2 =7 uidades de N-3 5or la oche.
6raum?ticos e/atios.
*tecedetes @ieco(bst0tricos: Su mearuia )ue a los =4 años& )ue eumeorreica& teía u ritmo de #A%$ días& la mestruació duraba 7 días 2 era abudate. 6uo + /estas& 4 5artos& = ces?rea& 2 = aborto. 'a ces?rea )ue 5or /esta /emelar& 2 el aborto )ue u óbito /emelar& este
Padecimiento Actual: 1icia su 5adecimieto el #% de eero de #$$$ co ce)alea itesa 2 somolecia acom5añ?dose de dolor e la re/ió lumbar derecha ue iba aumetado e itesidad e irradiado hacia la )osa iliaca derecha. Des5u0s em5e;ó a 5resetar ómito dode o toleraba la i/esta& escalo)ríos& hi5ertermia costate de a5roximadamete de %9.7 ,C la cual )ue tratada 5or medios )ísicos& 2 dia)oresis 5ro)usa al termiar de comer es5ecí)icamete. 1/resó al hos5ital el #7 de eero de #$$$& la ce)alea )ue e 5ro/resió& dismiuía 2 olía a 5resetarse& esto sucedió e dos ocasioes& el dolor iteso ue 5adecía e el ?rea lumbar derecha se moderó u 5oco& 5ero todaía 5reseta hi5eral/esia e esa ?rea. De!ó de omitar& 5ero actualmete 5reseta ?useas 2 ómito. 'a )iebre ha 5ersistido hasta la actualidad 2 cotiua siedo mae!ada 5or medios )ísicos. 'a oria a eces es blaca 2 otras eces m?s oscura& 5reseta mal olor * 5artir del #> de eero de #$$$ 5resetó edema /eerali;ado. Sítomas @eerales: -reseta asteia& adiamia& hi5orexia& 50rdida de 5eso de =# B/ e u mes& de A4 B/ a ># B/ 1terro/atorio -or *5aratos Sistemas: riario: 'o re)erido e el 5adecimieto actual. Mict?mero #x=x#4. -reseta icturia. No disuria& o hematuria& si teesmo esical. Di/estio: -reseta acide; /?strica& re/ur/itacioes ?cidas& estreñimieto 2 cólicos. Si m?s datos 5atoló/icos Res5iratorio: Si datos 5atoló/icos. Nerioso: -reseta al/o de aestesia e los miembros i)eriores e hi5oacusia de oído derecho. Si m?s datos 5atoló/icos.
Cardioascular: 'o re)erido e el 5adecimieto actual. -reseta 5al5itacioes 2 ?rices e miembros i)eriores. Si m?s datos 5atoló/icos. @eital: Si datos 5atoló/icos.
EXPLORACIN!
Si/os 8itales: FC: A$ latidos 5or miuto. FR: #9 res5iracioes 5or miuto. 6: %>.4 ,C -*: =4$9$ mm3/
3abitus Exterior: -aciete )emeio& de edad a5arete i/ual a la crooló/ica& íte/ra& bie co)ormada& de costitució obesa& e 5osició dec
*bdome: -iel de coloració ormal& co edema& mu2 li/eramete /lobosa& 5resetaba íices e los tres cuadrates i)eriores del abdome 5rici5almete& tambi0 5reseta ua cicatri; ue abarca 5arte del e5i/astrio hasta casi termiar e el hi5ocodrio derecho& 2 otra cicatri; 5or deba!o de la cicatri; umbilical. No 5resetaba hi5erestesia i hi5erbaral/esia. * la 5al5ació o se ecotró ada aormal& 5ercusió tim5?ica ormal. No or/aome/alia. -resetaba hi5eral/esia e la re/ió lumbar derecha. Si/o de @iordao 5ositio. Si/o de @odette 5ositio. -eristalsis ormal. Extremidades: 'as extremidades su5eriores edematosas& sim0tricas& 2 co moimietos ormales. -ulso radial de AA 5ulsacioes 5or miuto. 'as extremidades i)eriores edematosas& sim0tricas& co moimietos ormales. Si/o de @odette 5ositio. -ulso 5edio de AA 5ulsacioes 5or miuto.
Dia/óstico Sidrom?tico: Dolor e re/ió lumbar derecha. Dia/óstico 6o5o/r?)ico: -atolo/ía del a5arto uriario& 5robablemete riñó. 1m5resió Dia/óstica: -ieloe)ritis.
UNI/ERSIDAD DE MONTERRE0 $!!"!I9 $) )"5J$!K" &RK%)"!K9-L)" $)&-R5-M)95K $) C!)9C!-" CL9!C-"
HISTORIA CLÍNICA /7
Pro(%'1utica '% la Cl2!ica Liss%tt% C3a,arr2a Kctavio @mez $r -rturo illarreal %lores onzalo &liego po /(
HISTORIA CLINICA *MH'*6(R1* DE S*'D MEN6*' * FEC3* DE *DM1S1(N .................................... H D*6(S DE 1DEN61F1C*C1(N = -R(FES1(N*' D(M1C1'1( DE' C(NS'6(R1(
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HISTORIA CLINICA *MH'*6(R1* DE S*'D MEN6*' * FEC3* DE *DM1S1IN H Q D*6(S DE 1DEN61F1C*C1(N =. 1DEN61F1C*C1(N DE' 6ER*-E6* #. 1DEN61F1C*C1(N DE' -*C1EN6E %. M(618( DE C(NS'6*
C *N6ECEDEN6ES -ERS(N*'ES =. ES6*D( *C6*': HRE8E DESCR1-C1(N #. *N6ECEDEN6ES 6*N6( -S1C('I6@1C(S C(M( MED1C(S %. D1*@N(S61C( -RESN618(: 61'1P*C1IN DE CR16ER1(S D1*@N(S61C(S N1F1C*D(S DESDE C(D1@(S 1N6ERN*C1(N*'ES C1E =$ ( DSM 18 3*S6* 6*N6( -(D*M(S C(N6*R C(N (6R( 1NS6RMEN6( ES-EC1F1C( LE RES-(ND* * '(S M1SM(S F1NES. 4. 6R*6*M1EN6(S *N6ER1(RES: C16*R CR(N('(@1C*MEN6E EN LE -ER1(D( SE RE*'1P*R(N
7. F*RM*C('(@1*: 1ND1C*R MED1C*C1(N.
D 1ND1C*C1(NES 6ER*-E61C*S =. -R(@R*M* DE 6R*6*M1EN6(: 1ND1C*R S1 SE DER18* * -S1C(6ER*-1*& NMER( DE SES1(NES FRECENC1* 1ND1C*D*S. E-'1C16*R S1 E' *H(RD*E ES 1ND181D*' ( 81NC'*R J-*RE*& F*M1'1*& @R-(K #. (6R*S -RES6*C1(NES: -S1C(D1*@N(S61C(& -S1C(-R(F1'*1S& (R1EN6*C1(N 8(C*C1(N*'
E6C. %. 61EM-( -R(H*H'E DE' 6R*6*M1EN6(. 4. E8('C1(N.
F1C3*S DE SE@1M1EN6( '*S M1SM*S DEHER*N CM-'1MEN6*RSE C*D* % MESES DE 6R*6*M1EN6(.
Hi"to#ia Cl$nica
Ficha de 1detidad: Nombre: C0dula: Edad: Sexo: Fecha de acimieto: Direcció: 6el0)oo: Fecha de elaboració de la hi"to#ia: Reli/ió:
*tecedetes 3eredo Familiares:
a -adre: Edad: Escolaridad: -ro)esió u o)icio: Sueldo: *5ortació e la casa: 6abauismo: *lcoholismo: Dro/as: E)ermedades actuales: S1 N( E)ermedades de la i)acia: *ler/ias:
Madre: Edad: Escolaridad: -ro)esió u o)icio: Sueldo: Lui0 cuida al iño: *5ortació e la casa:
6abauismo: *lcoholismo: Dro/as: @estas: $ = # % 4 7 + -aras: $ = # % 4 7 + *bortos: $ = # % 4 7 + Ces?reas: $ = # % 4 7 + M0todos de 5lai)icació )amiliar: E)ermedades actuales: S1 N( E)ermedades de la i)acia: *ler/ias: c.
d *buelos 5ateros: A%&ELO Edad: 6abauismo: *lcoholismo: E)ermedades: S1 N( *ler/ias:
A%&ELA Edad: 6abauismo: *lcoholismo: E)ermedades: S1 N( *ler/ias:
e. *buelos materos:
A%&ELO Edad: 6abauismo: *lcoholismo: E)ermedades: S1 N( *ler/ias:
A%&ELA Edad: 6abauismo: *lcoholismo: E)ermedades: S1 N( *ler/ias:
f 3ermaos: Edad: Sexo: E)ermedades: S1 N( *ler/ias:
g (tros )amiliares: Coie e la misma casa: E)ermedades: *ler/ias:
2
i C(MHE:
*tecedetes -ersoales No -atoló/icos: -roducto de ue
Se dio de alta !uto co la madre: S1 N( Día de o)alorrexis: D1*S& 3ubo o)alitis: S1 N(
2
*limetació: Seo matero 2 el tiem5o 2 ra;oes de ser lo cotrario: 1icio de leche: 6i5o de leche: N*N= meses& N*N# meses& N1D( ider meses& (6R* meses Cuado hubo el cambio a leche etera o de trasició: Edad de ablactació: meses Co ue se ablacto: *limetació actual: sa biberó o aso: S1 N( mese aso : S1 N( meses& chu5ó: : meses 1mui;acioes 2 )echas de estas:
8*CN* HC@
S*H1N
FEC3* $
$
FEC3*
6R1-'E 81R*' JSR-K = Q + años # 4
-EN6*8*'EN6E # D-6
8*CN*
+
*N61S*R*M-1(N
4 +
6d =# años
# Q 4 años
3E-*616S H +
# 4
Cuales de las imui;acioes le )alta 5ara su edad: Detició: 4 7 + > A 9 =$ == =# =% =4 =7 =+ meses Edad de detició: Cuatas 5ie;as de dietes tiee:
b.
c Desarrollo 5sicomotor: Sorisa social: 'eatamieto de cabe;a: Sosteimieto de cabe;a: Se setó solo: Se 5aró co a2uda: @ateó: Camió: 1icio del le/ua!e: 1te/ració del le/ua!e: Cotrol de es)íteres: 1icio al !ardí de iñosJasK: -rimaria: *5roechamieto escolar actual:
d Casa: Cuatas habitacioes 2 5ara cuatas 5ersoas:
Sericios de
*/ua S1 N( 'u; S1 N( @as S1 N( Drea!e S1 N( etilació: S1 N( Dode tira la basura: 3a2 5aimetació e la calle: S1 N(
Dode duerme el iño: Co ui0 duerme el iño: JEN C*S(S DE S(S-EC3* DE *'ER@1*SKT 6iee 5eluches:
S1 N(
Colchas de 5eluche: Mascotas:
S1 N(
S1 N(
*l)ombras o ta5etes:
S1 N(
Catidad de 5olo e la casa:
S1 N(
Catidad de humedad e la casa: S1 N( -la/as:
S1 N(
*tecedetes -ersoales -atoló/icos: E)ermedades 5adecidas e la actualidad: E)ermedades 5adecidas e 5eríodo eoatal: S1 N( E)ermedades exat0micas 2 cuales: S1 N( E estas
Coulsioes )ebriles: 3emotras)usioes: S1 N( *ler/ia a medicametos: S1 N( *ler/ia a alimetos: S1 N( -adecimieto *ctual: Descri5ció de si/os 2 sítomas 2 los dias ue tiee co estos: 8omitos: S1 N( Excreta acuosa: S1 N( Fiebre: S1 N( 6os: S1 N( Riorrea: S1 N( Eru5cioes: S1 N( Di)icultad res5iratoria: S1 N(
1icio del 5adecimieto: JSemiolo/ía de cada sítomaTK Dolor a/udo o cróico: S1 N( Sitio: 1rradiacioes:
1tesidad: Factores causales Factores ateuates 2 exacerbates: Medicametos utili;ados: Resultado de estos: Sítomas @eerales: *steia: *diamia: 3i5orexia: -0rdida de -eso: 1terro/atorio -or *5aratos Sistemas: Res5iratorio: -roblemas al res5irar: Res5iració r?5ida: Res5iració leta:
Soidos al res5irar: Secresioes al res5irar: Color de es5uto:
Cardioascular: */itamieto: S1 N( Casacio: Fati/a al comer 2 al hacer e!ercicio: S1 N(
Ciaosis: S1 N( 3i5ertesió: S1 N( 3i5otesió: S1 N( So5los cardiacos: S1 N( Deteció del crecimieto: S1 N(
Di/estio: Diarrea acuosa: S1 N( Color: S1 N( Moco: S1 N( Sa/re: S1 N( Diarrea sólida JestreñimietoK: S1 N( Excreta ormal: S1 N( Hilis e la excreta: S1 N( Frecuecia e eacuacioes: S1 N( 8ómitos: S1 N( Forma de ex5ulsar el omito: Catidad de omito: Cosistecia del omito
@eitouriario: -oliuria: S1 N( -olauiuria: S1 N( Disuria: S1 N( Sa/re: S1 N( (lor:
Color:
Frecuecia al oriar: 6eesmo esical: S1 N(
Nerioso: 3i5eractiidad: S1 N( Somolecia Jhoras de sueñoK: 1rritabilidad: S1 N( Falta de moimieto: S1 N( -0rdida de )uer;a: S1 N( Ce)aleas: S1 N( -aresias: S1 N( -arestesiasis: S1 N( M
*rtral/ias J2 si a acom5añado de otro sítoma como la )iebreK: S1 N(
-iel 2 Faeras: Eru5cioes Julceras& )ístula& lesioesK: ñas: -elo: Dietes Jcolor& )ormació& de)ormidadesK: Dermatosis: Jcualuier otro ti5o de lesió cut?eaK:
@l?dulas:
Sítomas @eerales: *steia: S1 N( *diamia: S1 N( *orexia: S1 N( *taue al estado /eeral: S1 N( -0rdida de 5eso: S1 N( Deteció del crecimieto 2 desde cuado: Fiebre: S1 N( Ex?mees De 'aboratorio 2 Resultados De Cada o De Ellos: H3: 3b. 3C6 C.M.3.@. 'E '1N Moo E(S H*S( Se/metados E bada @lucosa Creatiia Cl
&B
& Na
6ratamieto tili;ado: Medicametos:
Dosis:
Días de admiistració: *lteratia de medicametos homeo5?ticos: ltrasoido: -latas mediciales:
Dia/ósticos -reios:
De m0dicos )amiliares del 1MSS:
De m0dicos de ur/ecias: De m0dicos 5articulares:
( multitratado:
EXPLORACIN FÍSICA
-eso actual -eso habitual -eso ideal 6alla FC
FR 6em5. 6.*.
HA%IT&S EXTERIOR
Edad a5arete crooló/ica
Coloració de te/umetos
ormal ictercia ciaótica rubicude;
*ctitud
ormal )or;ada
-osició
decubito& 5roo& su5io& lateral e bra;os sedete erecto atal/icio& /atillo& /eo 5ectoral
Fascies
o características características dolorosas
Co)ormació
bie )ormado macroce)alia ausecia de = extremidad O
Costitució
edo& meso& ecto mor)ica
Moimietos
iolutarios icoordiados coulsios tix
CA%E'A
-C Medidas )otaela at. (!os
re)le!o cosesual re)le!o motor re)le!o motomotor 5u5ilas isocóricas )odo de o!o Co!utias Narias Color mucosa asal
3i5erhemica -alida ormal
Secrecioes
bie hidratadas Caidad oral 'esioes -ie;as detarias (ro)ari/e *mí/dalas -aballoes auriculares
im5latació alta& ormal& ba!a Coducto auditio
secrecioes& cerume li.& seco coloració& hi5erhemico& ormal
membraa auditia
ormal o ro!a o5aca brilo re)le!a lu;
C&ELLO
Forma Moimietos -ulsos carotideos -ulsos tiroideos trauea
TORAX INSPECCION
Forma 8ol
am5lexió Q ormales o am5lexació Q ormales o 61R*ES
su5raesterales itercostales subcostales
PALPACION 6rasm. 8o; o llaato
PERC&SIN
