HISTORIA CLINICA Digestivo Colangiocarcinoma

HISTORIA CLÍNICA________________________________________N°1280 CLÍNICA________________________________________N°128051_ 51_ DATOS DE FILIACIÓN Sexo: Masculino $%ocede#c!a: Zamora Edad: 70 años Re&!de#c!a: Zamora Ocuac!"#: Agricultor  E&'ado C!(!): Soltero Re)!*!"#: Católica Fec+a de !#*%e&o: 28/05/2015 Fec+a de %ea)!,ac!"# de +!&'o%!a c)-#!ca: 30/03/2015 •

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.OTI/O DE CONSLTA • • •

Dolor A!ominal  Al"a t#rmica $ctericia •

ENFER.EDAD ACTAL %aciente re&iere 'ue (ace a)ro*ima!amente + meses )resenta !olor a!ominal ti)o cólico en (i)ocon!rio !erec(o intermitente !e le,e intensi!a!- a!em.s ictericia generali"a!a  )rurito ace 8 (oras el cua!ro )rogresa el !olor se intensi&ica a mo!era!a intensi!a! se suma nausea 'ue lle,a al ,ómito ti)o ilioso )or ,arias ocasiones- )resenta al"a t#rmica no cuanti&ica!a )or lo 'ue acu!e a este centro !e salu!

RE/ISIÓN DEL ESTADO ACTAL DE A$ARATOS  SISTE.AS •

Dolor !e es)ina iliaca i"'uier!a

ANTECEDENTES $ERSONALES $ATOLÓICOS A !iagnóstica!o (ace 1 año con tto

ANTECEDENTES FA.ILIARES FA.ILIARES •

ermano con (i)ertensión

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ESTILO DE /IDA • • • • •

Dieta su&iciente en cali!a!  canti!a! 4ercicio no reali"a oras !e sueño: + (oras .itos tó*icos: no consume •

CONDICIÓN SOCIOECONÓ.ICA • • • •

Casa cuenta con los ser,icios .sicos FENTE Directa

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E3A.EN FÍSICO •

S!*#o& /!'a)e& •

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%ulso %resión  Arterial em)eratur  a recuencia 9es)iratoria 20

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 Actua l 88 10/6 0 3+-8

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Ac'!'ud: Decito !orsal E3A.EN REIONAL

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$!e) 4 a#exo&: ict#rica- caliente Caello !e im)lantación  !istriución normal-

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uñas mal esta!o !e conser,ación !e (igiene llena!o ca)ilar 2 segun!os Cae,a: normal Ojos: isocóricas- escleras ict#ricas o Oídos: otosco)ia no ,alora!a o o Nariz: &osas nasales )ermeales Boca: mucosa (me!a o Cue))o: sim#trico  sin a!eno)at;as

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T"%ax:

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Inspección: sim#trico Palpación: elastici!a!  e*)ansiili!a! normal- &r#mito conser,a!o o Percusión: claro )ulmonar  o o  Auscultación: Murmullo ,esicular normal 6%ea ca%d!aca 91<92 !e tono e intensi!a! sin alteración- sincrónicos con el )ulso o

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Ado7e#: o o o

Inspección: =ormal  Auscultación: 9A >/>> Palpación: a!omen lan!o- !e)resile- no !oloroso a la )al)ación

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)ro&un!a en e)igastrio e (i)ocon!rio !erec(o Percusión: tim)anismo conser,a!o o Re*!"# )u7a%: no ,alora!o Re*!"# !#*u!#o*e#!'a): =o ,alora!o Re*!"# a#oe%!#ea): =o ,alora!o Ex'%e7!dade& : sim#tricos

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Exa7e# #eu%o)"*!co

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o o o o

4sta!o mental !esorienta!o en tiem)o  es)acio 4scala !e ?lasgo@ 15/15 =er,ios craneales sin alteración 4*amen motor Masa muscular !isminui!a uer"a muscular MSD /5 MS$ /5 M$D /5 M$$ /5 9e&leos cut.neos 9e&leos ten!inosos 4*amen sensiti,o sensiili!a! su)er&icial  )ro&un!a sin alteración Cereelo )ruea !e!o
o o o o

Ex67e#e& co7)e7e#'a%!o& •

Ca 161 31 00<3B

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