Clinica de Neumologia - Francisco Pascual Navarro Reynoso

CLÍNICA DE NEUMOLOGÍA

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Clínica de Clínica neumología Francisco Pascual Navarro Reynoso Neumólogo y Cirujano de Tórax Endoscopista Intervencionista Maestro en Administración de Servicios de Salud por la UNAM Director General Adjunto Médico del Hospital General de México Académico de Número, Academia Nacional de Medicina Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía

Editorial Alfil

Clínica de neumología Todos los derechos reservados por: E 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51 --204, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com

ISBN 968--7620--58--7 Primera edición, 2006.

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión técnica: Dr. Sergio Herrero Herrera Diseño de portada: Arturo Delgado--Carlos Castell Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Publidisa Mexicana, S. A. de C. V. Calz. Chabacano 69, Col. Asturias. 06850 México, D. F. Marzo de 2006

Colaboradores

Dra. Ana María Alvarado Médico Residente de Medicina Crítica de la Terapia Intensiva del Hospital General de México.

Capítulo 5 Dra. Catalina Casillas Suárez Neumóloga, Médico Auxiliar del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax, Hospital General de México.

Capítulos 10, 12 Dr. Raúl Cicero Sabido Neumólogo y Cirujano del Tórax, Decano Investigador del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía y de la Academia Nacional de Medicina.

Capítulos 7, 10, 14 Dr. Guillermo Cueto Robledo Neumólogo Intensivista del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulos 3, 8 Dr. Gabriel de la Escosura Romero Neumólogo Intensivista de Terapia Intensiva Respiratoria del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulos 3, 8 V

VI

Clínica de neumología

(Colaboradores)

Dra. Laura Escobedo Jaimes Neumóloga, Médico Auxiliar del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 7 Dra. Eva González Rodríguez Psicóloga de la Clínica en Contra del Tabaquismo del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 14 Dr. León Green Schneeweiss Neumólogo y Cirujano del Tórax, Médico Consultante del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 13 Dr. Antonio Hernández Bastida Médico Intensivista del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital General de México. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Obregón.

Capítulo 5 Dr. Alejandro Hernández Solís Neumólogo, Médico Auxiliar del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 9 Dra. Blanca P. Herrera Amaro Neumóloga egresada del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 8 Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso Neumólogo y Cirujano de Tórax. Director General Adjunto Médico del Hospital General de México.

Capítulos 1, 11 Dra. Virginia Novelo Retana Neumóloga, Jefe de Unidad del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 4 Dra. Angélica Ocampo Ocampo Psicóloga de la Clínica en Contra del Tabaquismo del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 14

Colaboradores

VII

Dr. Alfredo Pérez Romo Neumólogo y Cirujano del Tórax, Jefe de Unidad del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 11 Dr. Abel Pérez Rosales Neumólogo, Médico Auxiliar del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México, adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios.

Capítulo 2 Dra. Ma. Ernestina Ramírez Casanova Neumóloga, Jefe de la Unidad de Consulta Externa del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulos 7, 14 Dr. Andrés Ramos Rodríguez Neumólogo, Médico Auxiliar del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulos 10, 12 Dra. Virgilia Soto Abraham Patóloga del Servicio de Patología del Hospital General de México.

Capítulo 4 Dr. Guillermo Velázquez Sámano Alergólogo del Servicio de Neumología y Cirugía del Tórax del Hospital General de México.

Capítulo 6

VIII


(Colaboradores)

Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XI

Francisco Pascual Navarro Reynoso

1. Principales métodos de estudio de la función respiratoria . . . . . . .

1

Francisco Pascual Navarro Reynoso

2. Neumonía adquirida en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Abel Pérez Rosales

3. Neumonía intrahospitalaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Gabriel de la Escosura Romero, Guillermo Cueto Robledo

4. Neumonías intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Virginia Novelo Retana, Virgilia Soto Abraham

5. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Antonio Hernández Bastida, Ana María Alvarado

6. Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

Guillermo Velázquez Sámano

7. Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

Ma. Ernestina Ramírez Casanova, Laura Escobedo Jaimes, Raúl Cicero Sabido

8. Tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123

Guillermo Cueto Robledo, Blanca P. Herrera Amaro, Gabriel de la Escosura Romero

9. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Hernández Solís IX

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(Contenido)

10. Lo esencial en patología pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159

Raúl Cicero Sabido, Catalina Casillas Suárez, Andrés Ramos Rodríguez

11. Marcapaso diafragmático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177

Francisco Pascual Navarro Reynoso, Alfredo Pérez Romo

12. Cáncer pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

Andrés Ramos Rodríguez, Catalina Casillas Suárez

13. Diagnóstico de las metástasis pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

195

León Green Schneeweiss

14. Clínica en contra del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

Ma. Ernestina Ramírez Casanova, Eva González Rodríguez, Raúl Cicero Sabido, Angélica Ocampo Ocampo

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prólogo Francisco Pascual Navarro Reynoso

En la actualidad, el cambio en la epidemiología de las enfermedades ha impulsado el desarrollo de muchos conocimientos en la ciencia moderna. En los últimos 20 años, dos fenómenos a nivel mundial han contribuido a me jorar la atención de los pacientes con enfermedades agudas y crónicas; en nuestra especialidad, el crecimiento de los conocimientos en neumología, por un lado, y por el otro el nacimiento de nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento que se encuentran al alcance de los hospitales de especialidad, han hecho que se ofrezca mejor calidad de vida, diagnósticos más tempranos, aumento de la esperanza de vida al nacer e incremento de los años de vida productiva. Sin embargo, no todo ha traído ventajas dentro de este ámbito, sino que ha hecho también que aparezcan complicaciones y entidades nosológicas que en otros tiempos no se presentaban. Las enfermedades llamadas emergentes en neumología han dado, como ya se mencionó, nuevos conocimientos y desarrollo tecnológico, que seguramente continuará creciendo. Estas enfermedades emergentes, como la tuberculosis, continúan siendo un flagelo para la población mundial, por lo que no nada más obligan a que se continúe investigando, sino a aplicar el conocimiento en el tratamiento de estas enfermedades y las nuevas técnicas que en el manejo de las complicaciones se puedan ofrecer. En esta clínica se han escogido temas de actualidad, muchos ya conocidos, en donde se mencionan criterios actuales y otros muy novedosos en los que se tiene experiencia. Tal vez han faltado algunos, pero en el futuro elaboraremos otras clínicas que completen la expresión del conocimiento de nuestro quehacer diario. XI

XII

Manual clínico de infectología

(Prólogo)

Existen múltiples publicaciones que han emanado de este grupo de trabajo en los diferentes campos de la neumología. La Escuela de Neumología del Hospital General de México se mantiene a la vanguardia dentro de los campos de la asistencia, enseñanza e investigación clínica y básica. Por este servicio han pasado grandes personajes, maestros como Alejandro Celis, Donato Alarcón, Ismael Cosío Villegas, Carlos Pacheco, Octavio Rivero, Raúl Cicero, José Kuthy, Federico C. Rohde, José Chávez Espinoza, Fernando Cano Valle y Héctor Mario Ponce de León, quienes formaron las bases de lo que es este servicio y que ahora, en una nueva dinámica, deberá continuar con la presencia y el prestigio que siempre ha tenido en nuestro país. La escasez de recursos podrá limitar el quehacer diario, pero no las ganas ni la imaginación. Con la publicación de este libro se demuestra, una vez más, que somos un grupo comprometido con el avance de la medicina que nuestro hospital ofrece, que sabemos hacer presencia dentro de la neumología y que continuaremos con la ruta hacia la excelencia, ofreciendo un servicio de calidad y de calidez hacia la población mexicana. Doy mi más sincera felicitación y agradecimiento a todas las personas que cumplieron en tiempo y forma en la elaboración de esta clínica, y nos comprometemos a continuar elaborando otras en temas de actualidad e interés en donde nuestra especialidad marque la diferencia en la atención de nuestros pacientes. Dedicamos sinceramente este libro a todos aquellos pacientes que nos han enseñado dentro de las hojas de su libro más preciado, que es su alma, y que nos han dado toda su confianza para poder enriquecer el conocimiento que hemos adquirido, y que sin ellos nunca hubiéramos podido aprender lo que sabemos del arte de la neumología, de la cirugía del tórax y de la endoscopia del aparato respiratorio.

1 Principales métodos de estudio de la función respiratoria Francisco Pascual Navarro Reynoso

INTRODUCCIÓN

. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E

El pulmón es un órgano de vital importancia en el aporte de compuestos necesarios para la realización de la respiración celular, así como el mantenimiento de la homeostasis de los líquidos corporales a partir de la conservación de un adecuado nivel de protones y, por consiguiente, del potencial de hidrógeno (pH). Muchas de las patologías que se presentan a nivel del sistema respiratorio repercuten en la disrupción de los mecanismos de mantenimiento de homeostasis antes mencionados, derivando en alteraciones que en ocasiones pueden ser mortales para las personas que las padecen. Porloanterior,esdegranimportanciaconoceralgunosdelosaspectosfisiológicos pulmonaresmás básicos paracomprender laforma en que las distintas patologías que se pudieran presentar a nivel pulmonar alteran la situación de equilibrio existente en condiciones normales y, de esta forma, visualizar el panorama en el que se encuentra envuelto el paciente, entender su respuesta ante las enfermedadesylaformamásadecuadadebrindarelapoyonecesarioparasucuración.

FUNCIÓN PULMONAR Y SU DETERMINACIÓN Laspruebasdefunciónpulmonarvaloranymidenlosvaloresdecapacidadrespiratoria en términos de parámetros de medición de rangos normales esperados de

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(Capítulo 1)

acuerdoalaestaturayelpeso,conrelaciónalosestándaresaceptadosenlapoblación mexicana. De conformidad con éstos, los diferentes aparatos de medición pueden dar las variantes de acuerdo a lo que debería tener y la pérdida o no de la función pulmonar, y las variaciones que podrían presentarse si se trata de una enfermedad que causa obstrucción o restricción pulmonar. Debe tomarse en cuenta que muchosdelos mecanismosque compensan lamalafunción pulmonar, cuando existe insuficiencia respiratoria, se llevan a cabo por el mismo aparato respiratorio o bien por el riñón. La función pulmonar se mide de acuerdo a diferentes volúmenes y capacidades: 1. En primer lugar está el volumen circulante o volumen corriente, que es

el volumen inspirado o espirado durante cada ciclo respiratorio. 2. El volumen inspiratorio de reserva es la máxima cantidad de aire que puede ser inspirada, a partir del volumen corriente. 3. El volumen espiratorio de reserva eselvolumenmáximodeairequepuede ser espirado a partir del volumen corriente. 4. El volumen residual es el volumen del aire que permanece siempre en los pulmones, a partir de una espiración forzada. 5. La capacidad pulmonar total es la cantidad de aire contenida en los pulmones, sumando todos los volúmenes. 6. La capacidad vital,tambiénllamadavitalografía,eslacantidaddeaireque puede ser expelida de los pulmones en una espiración forzada, después de una inspiración máxima. 7. La capacidad inspiratoria eslamáximacantidaddeairequepuedeserinspirada a partir del volumen corriente, y la capacidad funcional residual el volumen de aire que permanece en los pulmones a partir del nivel espiratorio de reposo. 8. El volumen minuto es el volumen corriente multiplicado por la frecuencia cardiaca. El paso de aire a través del sistema respiratorio está determinado por múltiples variables, entre las cuales se encuentran el flujo, la resistencia, la distensibilidad pulmonar y la retracción elástica pulmonar. Los flujos son la cantidad de aire que entra y sale por un conductor, que en este caso son las vías aéreas. Éstos se dividen en cuatro partes iguales, cada una equivalente a 25%. En la literatura estadounidense se divide en flujo espiratorio forzado (FEF) 25, 50 y 75%. El flujo del primer segundo se mide de acuerdo a la curva flujo contra tiempo, y mide la cantidad de flujo en el primer segundo de la espiración. Se puede medir, a su vez, el segundo, el tercero y a veces el cuarto segundo, pero siempre en una espiración forzada posterior a una inspiración forzada. El volumen espiratorio del primer segundo (FEV1) debe estar por arriba de 75% del valor esperado. Los valores 25% de la espiración forzada representan

Principales métodos de estudio de la función respiratoria

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la espiración en el primer 25% de la espiración, el 50 en el segundo 25%, el 75 eneltercer25%delaespiración.Todosestosvaloressondeacuerdoalosvalores estándares de raza, peso, género y talla. En las enfermedades pulmonares obstructivas se observa una disminución del FEV1 conelrestodelosflujosdentrodelímitesnormales(arribade75%),aunque en conjunto estén disminuidos por la baja de la capacidad pulmonar total. En las enfermedades pulmonares restrictivas, todos los volúmenes están diminuidos, conFEV1 normal. Existen patrones mixtos que pueden dar alteraciones de ambos flujos en el mismo paciente. La resistencia de las vías aéreas es la fuerza que se opone al paso del flujo aéreo: R = presión (cm H2O)/flujo (L/seg)

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loquesetraducecomolapresiónencmH 2Oqueseoponealflujodeunlitropor segundo. La resistencia está determinada por características del flujo aéreo (como velocidad, turbulencia, viscosidad); presiones que se generan por el trabajo muscular alolargodelciclorespiratorio;lascaracterísticasdelavíaaérea(espasmo,secreciones, deformaciones y rigidez de sus paredes, etc.); distensibilidad y retracción elástica pulmonar (la primera se define como el cambio de volumen pulmonar por unidad de cambio de presión, y está determinada por la elasticidad pulmonar; la segunda es la propiedad elástica del pulmón para recuperar su forma, y es la función inversa de la distensibilidad). La gasometría arterial es el método con el cual se mide el grado de acidosis oalcalosis,elniveldeoxígenoydebicarbonatoenlasangre.LosvaloresnormalesdelosgasesarterialesenlaaltituddelaciudaddeMéxico(2240metrossobre elnivel del mar)son los siguientes: pH: 7.35a 7.45; PaCO2:27a33mmHg;PaO2: 60 a 73 mmHg; saturación de O2: 90 a 97%; bicarbonato, HCO3:22a26mEq/L; CO2: de 23 a 27 mEq/L; bases amortiguadoras: 46 a 54 mEq/L; exceso de base: 0 ¦ 2 mEq/L. El equilibrio ácido--basese realiza de manerainmediatapor parte de losajustes en la respiración. La acidosis metabólica se presenta si existe una baja del pH por factores que contribuyan a que se produzca la acidosis, entre los cuales encontramos acidosis láctica, cetoacidosis, alimentación parenteral, consumo de ácido acetilsalicílico, etilenglicol, metanol; por pérdida excesiva de bicarbonato secundaria a diarrea, acidosis tubular renal tipo II, pérdida por fístulas intestinales, ya sea biliar o pancreática, disminución de la excreción renal de ácido por insuficiencia renal y acidosis tubular tipos I y IV. La acidosis puede provocar bradicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca, vasodilatación excesiva, disminución de la ventilación, disminución del aporte de oxígeno de cualquier causa, dilatación gástrica, hiperuricemia, hipercalciuria,

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(Capítulo 1)

excreción incrementada de sodio y potasio, hipercalcemia, hipercalemia e hipermagnesemia. La hiperventilación es un mecanismo de compensación ante la acidosis metabólica, con la finalidad de eliminar mayor cantidad de bióxido de carbono y condicionar alcalosis respiratoria, pero, si la acidosis metabólica no se corrige, el paciente caerá en acidosis mixta, ya que los mecanismos de compensación no fueron lo suficientemente efectivos para poder nivelar elpHo la acidosismetabólica fue tan importante que no se pudo compensar por medio del aumento de la ventilación. En muchas ocasiones, los pacientes que tienen problemas crónicos del pulmón no pueden compensar el aumento de la acidosis, ya que sus pulmones se encuentran deteriorados por enfermedades crónicas previas, como el enfisema y la bronquitis, o agudas, como el edema pulmonar o la neumonía, entre otras. En la acidosis el riñón es un compensador del desequilibrio ácido--base; sin embargo, esta compensación es lenta, y este mecanismo compensador renal por retención de bases y aumento de la eliminación de ácidos fijos es la manera en la que se trata de compensar el pH de la sangre. El manejo se dirige a la causa que lo provoca, por lo que el uso de bicarbonato se recomienda cuando el pH se encuentra por debajo de 7.2. Antes de pensar en iniciar bicarbonato, debe pensarse si la causa de la acidosis de resolverá rápidamente o no. De no poderse resolver rápidamente, puede plantearse el uso del bicarbonato, el cual se calcula tomando en cuenta 40% del peso corporal (0.4): déficit de HCO3 = (peso corporal en kg) (0.4) (HCO3 deseado – HCO3 medido)

Se recomienda administrar sólo la tercera parte de lo que resulte y dejar el resto para administrar en las siguientes 24 horas. La acidosis respiratoria es igualmente un problema que resulta por disminución del pH e incremento de la PaCO2, secundario a problemas en la ventilación. Ésta va seguida de retención de bicarbonato por el riñón, aunque este proceso puede demorar hasta 24 horas. La primera compensación se lleva a cabo por medio de la hiperventilación. El aumento de la PaCO2 en presencia de anhidrasa carbónica da como resultado aumento de la producción de ácido carbónico, con la consecuente disminución del pH. Estos pacientes habitualmente tienen hipoxemia e hipercapnia, por lo que presentan datos de insuficiencia respiratoria. Si éstos son muy severos, el paciente puede tener cefalea, somnolencia, confusión y coma; también puede presentar irritabilidad, agresividad y psicosis, vasodilatación, taquicardia, cianosis, hipocloremia e hipernatremia. Las principales causas de acidosis respiratoria son por depresión del centro respiratorio, como la inducida por fármacos, trauma craneoencefálico, infecciones del sistema nervioso central, enfermedad vascular cerebral y síndromes de hipoventilación central o periférica. Las secundarias son por enfermedad pulmonar crónica, neumonías, síndrome deinsuficienciarespiratoriaprogresiva,traumatorácicoyalteracionesdelajaula

Principales métodos de estudio de la función respiratoria


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torácica. El diagnóstico se realiza mediante los gases arteriales y los electrólitos séricos.SiaumentaelHCO 3 de0.8mmol/Lporcada10mmHgdePaCO 2,setrata deunaacidosisrespiratoriaaguda,perosielHCO 3 aumenta2.3mmol/Lporcada 10 mmHg de la PaCO 2, entonces se trata de una acidosis respiratoria crónica. El manejo se basa en la corrección de la causa que la produce, pero puede requerirse intubación orotraqueal y ventilación mecánica de acuerdo a la gravedad del cuadro. Esto se recomienda cuando la causa no sea fácilmente corregible, o bien cuando existan manifestaciones graves de alteración del sistema nervioso central o la PaCO2 esté por arriba de 50 mmHg. Aquí no se administra HCO 3 a menos que el pH esté por debajo de 7 o la PaCO 2 se encuentre muy elevada. Se recomiendan de 50 a 100 mEq en bolo. La alcalosis metabólica es la elevación del bicarbonato plasmático, así como aumento del pH extracelular. Esto sucede porque los mecanismos compensadores son menos efectivos que con la acidosis. Esto es más frecuentemente producido por pérdida de hidrogeniones a través del tracto gastrointestinal por vómito o diarrea, aumento de la diuresis por uso de diuréticos, hiperaldosteronismo y alcalosis poshipercápnica, así como por la administración excesiva de bicarbonato,comolaqueocurreposterioralmanejodeunparocardiorrespiratorioobien por uso excesivo de antiácidos. Las manifestaciones clínicas van desde tetania y fasciculaciones hasta debilidad muscular, confusión mental, disminución de la frecuencia respiratoria, hipoxia, prolongación del intervalo QT y presencia de onda U, arritmias, hipocalcemia, irritabilidad, parestesias, calambres, convulsiones y signos de Trousseau y Chvosteck. El manejo se basa en corregir la causa fundamental. Se pueden dar bloqueadores H2 o medicamentos que inhiban el vómito y la diarrea. Corregir la hipovolemia secundaria y añadir cloruro de potasio, para corregir la hipocloremia y la hipocalemia. El déficit de cloro se calcula: (peso por 0.20) x 100 – cloro sérico. Secorregirálamitaden4a12horas,lacuartaparteconclorurodepotasio(KCl) y las otras tres cuartas partes con cloruro de sodio (NaCl). Al mejorar la concentración de cloro, en el riñón se favorecerá la excreción de HCO3 por parte del riñón. En pacientes con edema se puede utilizar ácido clorhídrico intravenoso o un inhibidor de la anhidrasa carbónica, la acetazolamida, que aumentará la excreción de HCO 3. El pH se deberá llevar a cifras de 7.0. La alcalosis respiratoria es la elevación del pH y de la PaCO2 por aumento de la ventilación alveolar. La gasometría muestra elevación del pH a más de 7.40 y PaCO2 menorde35mmHg.Laoximetríadepulsonoofrecemuchosdatos,salvo que puede haber elevación de la saturación de oxígeno. Las principales causas de alcalosis respiratoria son la hipoxia que cause como consecuencia la hiperventilación, por ejemplo en la anemia, al estar a grandes alturas, anormalidades de la V/Q, insuficiencia cardiaca, cardiopatías congénitas con cortocircuitos izquierda--derecha, trastornos del sistema nervioso central,

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(Capítulo 1)

como la enfermedad vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea, trauma craneoencefálico, neuroinfección, trastornos del centro respiratorio y respiración de Cheyne--Stokes. Asimismo, se puede presentar en enfermedades pulmonares, como la neumonía, embolia pulmonar, asma y neumopatía intersticial; por ingestión de fármacos, como salicilatos, xantinas, dinitrofenol, catecolaminas y progesterona; hormonales, como en el hipertiroidismo y embarazo, y por otras causas, entre las que destacan la ansiedad, el pánico, la fiebre, sepsis, dolor, manejo inadecuado de la ventilación mecánica, hiperventilación, taquipnea e hiperpnea. La alcalosis respiratoria causa vasoconstricción cerebral, hipercloremia y disminución del cloro intracelular, desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, hipofosfatemia, taquicardia y vasoconstricción cutánea. A nivel clínico, el paciente presenta irritabilidad, parestesias, calambres, convulsiones, signos de Trousseau y Chvosteck, hipercloremia, hiposfatemia, hiponatremia leve, hipocalemia o hipercalemia, síncope, arritmias y depresión del segmento ST en el electrocardiograma. El manejo se debe enfocar a la causa que ocasionó la alcalosis metabólica. En casos dehiperventilación psicógena sepuede hacer que el paciente respire su propia ventilación en una bolsa de papel para elevar el nivel de PaCO 2 y bajar la PaO2.Serecomiendasilacausaesmuygrave,conpHmayora7.55oPaCO 2 menor de 25, la intubación y el uso de la ventilación mecánica para sedar al paciente ydisminuirlafrecuenciarespiratoriayelvolumenminuto,conelobjetodellevar al paciente a cifras deseables de pH y PaCO 2.

REFERENCIAS 1. Bordow RA: Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 4ª ed. Little, Brown, 1996;6:26--31. 2. Burton GE, Gee GN, Hodkin JE: Respiratory care. Toronto, Lippincott, 1977. 3. Cline DM, John MA: Manual de medicina de urgencias.5ªed.AmericanCollegeofEmergency Physicians, McGraw--Hill Interamericana, 2001:38--58. 4. Crofton J, Douglas A: Respiratory diseases. 3ª ed. Blackwell, 1981:575--630. 5. Laskime KNA: Acid--base disorders in medicine. Dis Month 1996;42:51--125. 6. Llamas Esperón G: Diagnóstico y terapéutica en medicina interna. 4ª ed. México, Méndez, 2001:23--36. 7. Paparella MM, Shumrick BA, Gluckman SL, Meyhoff WL: Otolaryngology.3ªed.Philadelphia, W. B. Saunders, 1991:1892--1893. 8. Rico Méndez FG: Fundamentos de la función respiratoria. En: Geriatría respiratoria.México, Salvat, 1997:32--33. 9. Rose BD: Clinical physiology of acid--base and electrolyte disorders. 4ª ed. New York, McGraw--Hill, 1994, capítulos 10, 11 y 18. 10. West JB: Bioengineering aspects of the lung. En: Lung biology in health and disease. Vol. 3. Marcel Dekker, 1977. 11. West JB: Respiratory physiology: the essentials. Baltimore, Williams and Wilkins, 1974.

2 Neumonía adquirida en la comunidad Abel Pérez Rosales

DEFINICIÓN La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar casi siempre causadoporunainfección,ypuededeberseaunagranvariedaddeagentesetiológicos, incluyendo toxinas inhaladas, material de aspiración, bacterias, virus, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma yhongos.Laneumoníaadquiridaenlacomunidad (NAC) es el proceso que se desarrolla en un individuo que no ha estado hospitalizado recientemente o que se presenta dentro de las primeras 48 horas de haber sido admitido en un hospital. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E

EPIDEMIOLOGÍA La neumonía adquirida en la comunidad continúa siendo una enfermedad frecuente con una importante morbilidad y mortalidad. En el último reporte del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) del año 2002 se ubicó entre las primeras 10 causas de muerte 1 a nivel nacional, con un porcentaje de 2.8, y en el Distrito Federal también con un porcentaje similar; otros datos publicados por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud al principio de esta década registraron 48 ingresos hospitalarios por 100 000 habitantes.

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(Capítulo 2)

PATOGENIA Como se comentó anteriormente, la neumonía es una inflamación aguda del parénquima pulmonar por diversas etiologías y de duración variable, caracterizada por exudación inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal, incluyendo sacos alveolares y alveolos. La infección es frecuentemente de origen endógeno, siendo las principales fuentes la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infección depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, también de la virulencia de las bacterias, por un lado, y por otro lado de las alteraciones de los mecanismos de defensa pulmonar. Eneltractorespiratoriosuperiorlosmecanismosdedefensaestánconstituidos por la filtración aerodinámica, flora microbiana normal, barrera mucociliar, defensas humorales, como la producción de IgA, lisozima, complemento, pH de la mucosa y el reflejo de la tos y estornudo. 2 En las vías aéreas inferiores los mecanismos de defensa son anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. 3 El sistema mucociliar tiene un papel muy importante en mantener la esterilidad de la vía aérea; está formado por epitelio ciliado y una fase acuosa periférica, así como una fase superficial de moco que contiene mucinas para captar las adhesinas de las bacterias. Cuando los microorganismos logran llegar hasta los alveolos se encuentran con los macrófagos 4,5 residentes en ese lugar que, además de su actividad antimicrobiana intrínseca, desempeñan una función de primera importancia para orquestar las reacciones inflamatoria e inmunológica. Cuando las bacterias sobrepasan a todas estas defensas, comienzan a multiplicarse libremente y a diseminarse por todo el lóbulo; a partir de este momento se pueden documentar cuatro periodos. El periodo de congestión, que se presenta en las primeras 24 horas, caracterizado por ingurgitación vascular de la zona, líquido intraalveolar con pocos neutrófilos, presencia de un gran número de bacterias, macroscópicamente el parénquima afectado es pastoso, pesado, rojo y subcrepitante. En el periodo de hepatización roja hay un número creciente de neutrófilos y un aumento de fibrina que llena cavidades alveolares; el exudado esconfluenteymasivoyoscurecelaarquitecturapulmonar;esacoloraciónespor eritrocitos extravasados; los leucocitos, si bien están conservados, engloban bacterias. Casi siempre hay pleuritis fibrinosupurada subyacente, macroscópicamente el parénquima se encuentra duro, rojo, sin aire y de consistencia muy similar al hígado. El periodo de hepatización gris está caracterizado por la persistencia de la acumulación de fibrina concomitante con disgregación de leucocitos y eritrocitos;éstossecontraenyformanunazonapálidaadyacentealasparedesalveolares; la reacción pleural es mucho más intensa, la persistencia de este exudado fibrinosupurado origina el aspecto macroscópico de superficie seca grisácea-parduzca. El periodo final es el de resolución, que sin tratamiento suele presentarsedeloctavoaldécimodía;elexudadodeconsolidaciónenlosespaciosalveo-

Neumonía adquirida en la comunidad

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lares experimenta una digestión enzimática progresiva y se producen restos granulosos y semilíquidos que se reabsorben o se eliminan con la tos; la reacción pleural se resuelve de manera análoga,pero también puede originar engrosamiento fibroso o adherencias permanentes.

Diagnóstico clínico Los casos de NAC son reconocidos con mayor frecuencia por una combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y de laboratorio: Criterios clínicos Mayores: 1. Tos. 2. Producción de esputo. 3. Fiebre > 37.8_. Menores: 1. Dolor pleurítico. 2. Disnea. 3. Estado confusional agudo. 4. Síndrome de condensación pulmonar. 5. Leucocitos > 12 000/ L. Criterios radiológicos: 1. Infiltrado nuevo o progresivo.


Autores como Fang6 yMarrie7 (cuadro 2--1) describieron la frecuenciade lossignos y síntomas. El estado confusional agudo es estadísticamente más común en ancianos; aparece en 48% de los pacientes mayores de 65 años. 8 La fiebre baja se asocia también con edad avanzada hasta en 60%. 9 Históricamente, la presentación clínica de la neumonía se clasificaba como típica o atípica, descrita por Reimann desde 1938.10 El término “neumonía típica” Cuadro 2--1. Frecuencia de signos y síntomas en NAC Tos Producción de esputo Fiebre Disnea Escalofríos Dolor pleurítico Confusión

Fang6

Marrie7

88% 71% 69% 60% 48% 30% 18%

78% 56% 79% No descrito 44% 36% 33%

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(Capítulo 2)

se utilizaba originalmente para describir una infección por S. pneumoniae, e implicaba el comienzo brusco de la enfermedad con esputo purulento, fiebre alta, dolor torácico pleurítico y consolidación lobar. El término de “neumonía atípica” seacuñóparadescribirlaneumoníadecomienzomásindolente,contosseca,fiebre más baja, consolidación en parches en las radiografías de tórax y síntomas gastrointestinales; estos síntomas se atribuyen a patógenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., virus y Legionella pneumophila. Sinembargo,estudiosclínicoshandemostradoquenosepuedeestablecercon exactitud la causa de la neumonía por los signos y síntomas de presentación; 6,11,12 de cualquier manera, algunas características clínicas aisladas pueden usarse aun para el diagnóstico. Por ejemplo, la diarrea fue más común con patógenos atípicos (p > 0.05), se encontró con mayor frecuencia fiebre > 40 _C en infecciones por Legionella (p = 0.02). 12

Pruebas diagnósticas Tinción de Gram en expectoración. S Cultivosdeexpectoración;tieneunrendimientode20a79%conunamedia de 56%. S Serología. S Hemocultivos; sólo se aísla en 9 a 14% de los casos. S Reacción en cadena de la polimerasa. S

Es claro que la búsqueda de un agente etiológico principia con el análisis del esputo; no obstante, en la práctica clínica hay numerosos obstáculos para establecer un diagnóstico específico. Primero, aproximadamente 20 a 30% de los pacientes son incapaces de expectorar una muestra suficiente de esputo para un examen de cultivo; segundo, un gran porcentaje de pacientes que ingresan a nuestra unidad han recibido tratamiento antimicrobiano previo; tercero, de los pacientes que pueden expectorar, en muchas ocasiones el esputo está contaminado con secreciones de la cavidad oral y no reúne criterios de buena calidad (menos de cinco células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo). 13 Por estas situaciones, y algunasrelacionadasconlosexámenesantesdescritos,sóloenaproximadamente 50% se logra determinar el agente etiológico. En la gran mayoría de los casos de NAC la radiografía de tórax revela un área deopacidadybroncogramaaéreoqueafectaalmenosunsegmentopulmonar(figuras 2--1 y 2--2); cuando hay afección en más de un segmento puede asociarse a bacteremia. No es raro que en las etapas tempranas de la enfermedad la radiografía de tórax no muestre anormalidades. Los pacientes infectados por Myco plasma pneumoniae o infecciones virales pueden expresar pocas anormalidades


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Figura 2--1. Opacidad que hace signo de la silueta con el corazón que sugiere afección del lóbulo medio derecho; además, tiene broncograma aéreo.

en el examen físico y grandes alteraciones en la radiografía de tórax (figuras 2-- 3 y 2--4).

AGENTES ETIOLÓGICOS Como ya comentamos con anterioridad, en 50% de los casos no se identifica al agente causal. Se reconoce como principales microorganismos al Streptococcus


Figura 2--2. Corte tomográfico de ventana para parénquima del mismo paciente tres días después; se observa la zona de consolidación del lóbulo medio con broncograma aéreo y derrame pleural.

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(Capítulo 2)

Figura 2--3. Infiltrado de tipo intersticial, sin broncograma; estudios serológicos positivos para Mycoplasma.

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus; de los gramnegativos destacan Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Los virus son raros en los adultos, pero puede haber brotes de influenza y sincicial respiratorio.

Figura 2--4. Resultado después de 11 días de tratamiento con macrólidos.


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Factores acompañantes de aumento de morbilidad y mortalidad en NAC Paciente > 65 años de edad. S Sin hogar. S Hospitalización previa por NAC menos de un año. S Incapacidad para cuidarse por sí mismo. S

Enfermedades coexistentes Diabetes mellitus. S Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. S Insuficiencia renal o hepática crónica. S Insuficiencia cardiaca. S Abuso de alcohol. S

Datos físicos Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto. S Fiebre > 38.3 _C. S Tensión arterial diastólica < 60 mmHg. S Tensión arterial sistólica < 90 mmHg. S Estado confusional agudo. S

Aspectos de laboratorio . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Leucocitos < 4.0 x 103, 30.0 x 103 S Hematócrito de 30%. S Hb < 9 g/dL. S PaO2 < 60 mmHg. S PaCO2 > 50 mmHg. S

Clasificación de NAC Uno de los primeros antecedentes de clasificación de la NAC es la publicación delaSociedadAmericanadeTórax( ATS, porsussiglaseninglés)enelaño1993; posteriormente, algunas otras sociedades empezaron a publicar nuevas clasificaciones, como la Sociedad Americana de Infectología, la SEPAR, la Sociedad Ale-

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(Capítulo 2)

Cuadro 2--2. Factores que incrementan el riesgo para adquirir infección por agentes específicos14 S. pneumoniae penicilina resistente

Edad mayor de 65 años S Terapia con  --lactámicos tres meses previos S Alcoholismo S Enfermedades inmunosupresoras (incluyendo terapia con corticoides) S Enfermedades coexistentes múltiples S Estancia en guarderías durante el día Bacterias entéricas gramnegativas Residencia en asilo de ancianos S S Enfermedad cardiopulmonar previa S Enfermedades coexistentes múltiples S Antibioticoterapia reciente S

Pseudomonas aeruginosa

Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias) S Terapia con corticoides (> 10 mg de prednisona por día) S Desnutrición S Terapia con antibiótico de amplio espectro durante siete días un mes previo a su ingreso S

manadeTórax,etc.Enelaño2001,laATS 14 realizó nuevamente una reclasificación en la que agrega microorganismos con resistencia a la penicilina y algunos otros que anteriormente sólo se podían adquirir de forma intrahospitalaria, como Pseudomonas aeruginosa. En el cuadro 2--2 se señala los factores que incrementan el riesgo para infección por agentes específicos, como S. pneumoniae penicilina resistente, bacterias entéricas gramnegativas y Pseudomonas aeruginosa .

Categorías14 Grupo I. Pacientes externos sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar

y sin factores de riesgo. Grupo II. Pacientes externos con enfermedad cardiopulmonar u otros factores de riesgo. Grupo III. Pacientes que requieren internamiento pero no ingresar a una unidad de cuidados intensivos respiratorios: a. Con enfermedad cardiopulmonar o factores de riesgo. b. Sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores de riesgo. Grupo IV. Pacientes que requieren ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos respiratorios: a. Sin factores de riesgo para infectarse por Pseudomonas aeruginosa . b. Con factores de riesgo para infectarse por Pseudomonas aeruginosa .


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Tratamiento


Por necesidad, en la mayoría de los pacientes se inicia con tratamiento empírico. Este criterio se justifica porque el inicio temprano del tratamiento ha disminuido la morbilidad y la mortalidad.7,14,15 En condiciones ideales, lo adecuado es seleccionar un antibiótico específico para cada paciente con NAC. Es evidente que esta decisión terapéutica se simplifica en gran medida si se conoce el agente infeccioso;elproblemaesqueelmicroorganismocausaldelainfecciónseidentifica en menos de 50% de los casos. Además, los datos clínicos y radiográficos no permiten establecer con precisión un diagnóstico etiológico en la mayoría de los pacientes. De acuerdo a las guías de la ATS, en el grupo I (cuadro 2-- 3), se sugiere macrólidos de reciente generación, como la azitromicina y la claritromicina; también se puede usar una tetraciclina de segunda generación como la doxiciclina. Conviene recordar que hasta 20% de las cepas de S. pneumoniae pueden ser resistentes a tetraciclinas de primera generación, y 6% a las de segunda generación. Elsegundogrupodondeyaselogróidentificar S. pneumoniae penicilinaresistente (cuadro 2--4), se sugiere tratamiento con  - lactámicos como la cefpodoxima, cefuroxima oral; también se puede utilizar amoxicilina hasta 1 g cada 8 horas, amoxicilina/clavulanato o una fluorquinolona antineumocócica vía oral. El tercer grupo son los pacientes ya aceptados en planta de hospitalización (cuadro 2--5); el tratamiento inicial es con  - lactámicos intravenosos como cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam más un macrólido intravenoso o vía oral, o en su defecto doxiciclina o una fluorquinolona antineumocócica sola. EnelgrupoIVaeltratamientoinicialsesugierecon  - lactámicos intravenosos comolacefotaxima,ceftriaxonamásunmacrólidointravenosoounafluorquinolona antineumocócica intravenosa. En el caso de IVb, con factores de riesgo muy importante para infección por Pseudomonas aeruginosa (cuadro 2--6), su tratamiento debería iniciar con --lactámicos antipseudomonas como el cefepime, meropenen, piperacilina/tazobactam Cuadro 2--3. Tratamiento sugerido por la ATS14 Grupo I S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Virus respiratorios Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis

Hongos endémicos

Tratamiento

Macrólidos de reciente generación como la azitromicina, la claritromicina o la doxiciclina

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(Capítulo 2)

Cuadro 2--4. Tratamiento sugerido por la ATS14 Grupo II S. pneumoniae, incluye penicilina resistente (PR) M. pneumoniae C. pneumoniae

Infecciones mixtas H. influenzae

Tratamiento  --lactámicos orales, dosis altas de amo-

xicilina, amoxicilina con clavulanato o una fluorquinolona con efecto antineumoc cico

Bacterias entéricas gramnegativas Virus respiratorios Moraxella catarrhalis, Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis

Hongos endémicos

más una quinolona con efecto antipseudomonas o un aminoglucósido intravenoso.

Evaluación de la respuesta al tratamiento Se debe observar mejoría clínica dentro de las primeras 48 a 72 horas de haber iniciado con los antimicrobianos; la terapia no debe ser modificada dentro de ese lapso, a menos que haya un marcado deterioro clínico.14,15 La fiebre puede durar dedosacuatrodías;disminuyemásrápidamenteeninfecciónpor S. pneumoniae y mucho más lentamente en otras etiologías, las crepitantes pueden persistir hasta siete días en 20 a 40% de los casos. La leucocitosis suele resolverse al cuarto día, aproximadamente.7,14,15 Es conveniente recordar que las alteraciones radiográficas en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa pueden estar presentes aun en la cuarta semana Cuadro 2--5. Tratamiento sugerido por la ATS14 Grupo IIIa, IIIb S. pneumoniae (PR) H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae

Infecciones mixtas (bacterias vs. agentes patógenos atípicos) Virus respiratorios Legionella sp.

Hongos endémicos, Mycobacterium, P. carinii

Tratamiento  --lactámicos

intravenosos; cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam más un macrólido intravenoso o vía oral o doxiciclina o fluorquinolona antineumocócica sola


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Cuadro 2--6. Tratamiento sugerido por la ATS14 Grupo IVa S. pneumoniae Legionella spp. H. influenzae

Tratamiento  --lactámicos

Bacilos entéricos gramnegativos

intravenosos; cefotaxima, ceftriaxona más un macrólido o fluorquinolona antineumocócica intravenosa

Staphylococcus aureus M. pneumoniae

Virus respiratorios C. pneumoniae, Mycobacterium, hongos en-

démicos Grupo IVb Todos los gérmenes anteriores más Pseudo- --lactámicos con efecto antipseudomonas: ce monas aeruginosa fepime, imipenen, meropenen, piperazilina/ tazobactam, más una quinolona con efecto antipseudomonas o un aminoglucósido

en 40% de los casos,7 y en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiopulmonar hasta en 75% de los casos. 7,14,15

Duración del tratamiento


LaNACpor S. pneumoniae debesertratadapor7a10días;loscasosde M. pneumoniae y C. pneumoniae podránnecesitarunterapiaantimicrobianaunpocomás larga, de 10 a 14 días. En pacientes inmunocompetentes con enfermedad de los legionariossedebetratarhastapor14días,yencasodeinmunocompromisohasta por 21 días.7,14,15 En general, se ha observado que los pacientes inmunocompetentes y previamente sanos a nivel cardiopulmonar mejoran notablemente dentro de los primeros tres días de tratamiento. En ellos es conveniente cambiar la vía de administración (de intravenosa a vía oral) para egresarlos de planta de hospitalización a la brevedad posible, siempre y cuando las condiciones generales lo permitan. Los pacientesconcriteriosparaNACgraverespondenmáslentamentey,porlotanto, laduracióndeltratamientoesmayor;elcambiodevíadeadministracióndepende de la mejoría de los datos clínicos, respiratorios y hemodinámicos. 14

REFERENCIAS 1. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, 2002. www.inegi.gob.mex

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(Capítulo 2)

2. Andersen I: The ambient air. In: Brain JD, Proctor DF: Respiratory defense mechanisms. Part I. New York, Dekker, 1977. 3. Agostini C, Trentin L, Zambello R et al.: HIV--I and the lung, infectivity, pathogenic mechanisms and cellular immune responses taking place in the lower respiratory tract. Am Rev Resp Dis 1993;147:1038. 4. Fels AO, Cohn ZA: The alveolar macrophage. JAPP Physiol 1993;60:353. 5. Sibille Y, Reynolds HY: Macrophages andpolymorphonuclear neutrophils in lung, defense and injury. Am Rev Resp Dis 1990;141:471. 6. Fang: New and emerging etiologies for community--acquired pneumonia with implications for therapy. Medicine (Baltimore) 1990;69:307. 7. Marrie: Community--acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994;18:501. 8. Marrie: Community--acquired pneumonia requiring hospitalization: 5--year prospective study. Rev Infect Dis 1989;2:586. 9. Venkatesen: A hospital study of community--acquired pneumonia in the elderly. Thorax 1990;45:254. 10. Reimann HA: An acute infection of the respiratory tract with atypical pneumonia. JAMA 1938;111:2377--2384. 11. Fair: Predicting death in patients hospitalized for community--acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991;115:428. 12. Torres: Several community--acquired pneumonia. Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Resp Dis 1991;144:312. 13. Gleckman: Sputum Gram stain assessment in community--acquired bacteremic pneumonia. J Clin Microbiol 1988;26:846. 14. Guidelines for the management of adults with community--acquired pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730--1754. 15. Niderman: American Thoracic Society guidelines for initial management of adults with community acquired pneumonia. Diagnosis assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis 1993;148:1418.

3 Neumonía intrahospitalaria Gabriel de la Escosura Romero, Guillermo Cueto Robledo

DEFINICIÓN Se define como neumonía intrahospitalaria (NIH) a aquélla que se presenta despuésde72horasdehaberingresadounsujetoalhospitalyquenoestabapresente en el momento de su ingreso, siendo el diagnóstico inicial diferente al de infección respiratoria. La infección respiratoria se encuentra en el tercer lugar, ocupando las infecciones de partes blandas y las urinarias los primeros lugares.

MARCO HISTÓRICO . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E

Se cuenta con estadísticas de EUA que reportan que en el año 1984 la incidencia de infecciones de las vías respiratorias bajas fue aproximadamente de 0.60% (6 casos/1 000), siendo la incidencia más alta en hospitales de enseñanza (0.54%) que en los hospitales en los cuales no existe enseñanza (0.42%). La incidencia de neumonía intrahospitalaria es más frecuente en los servicios donde se practica cirugía (0.5 a 1%). Es más alta la incidencia en las unidades de cuidados intensivos respiratorios, 20%; cuidados posoperatorios, 17.5%, y unidades de cuidados intensivos neonatales, 7%. La neumonía adquirida en hospitales se presenta en 15% de todas las infecciones nosocomiales, afectando de 0.5 a 2% de los pacientes hospitalizados; la mortalidadescercanaa30%.Elusoadecuadoytempranodelosantibióticosesesencial parta optimizar el manejo de la NIH.

E

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(Capítulo 3)

La neumonía intrahospitalaria es la segunda causa de infecciones adquiridas en la actualidad en EUA; se presenta en 19% de todas las infecciones intrahospitalarias. Se estima en 150 000 a 200 000 infecciones respiratorias por año, incrementando los costos de internamiento. La neumonía intrahospitalaria presenta una mortalidad de 7 087 en 22 983 casos estudiados.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la NIH varía mucho de acuerdo a los diferentes reportes en la literatura por una variedad de causas y razones, incluyendo la especificidad y la sensibilidad de la definición de sobrevida, ya que los factores pueden ser variados; por ejemplo, la edad de los pacientes, factores como la intubación, nuevamente hospitales de enseñanza o sin enseñanza, entre otros. El manejo adecuado con los antibióticos incluye estrategias para evitar y prevenir resistencias, lo cual disminuye los costos. Desafortunadamente, en la década pasada la resistencia se incrementó en forma dramática. El conocimiento adecuado de los microorganismos de cada lugar ayuda en la administración de la terapéutica. La incidencia en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica es deunpromediode11 a 54casos por cada100 pacientes,dependiendo delapoblación estudiada. La intubación y la ventilación mecánica representan el riesgo más importante para desarrollar neumonía, siendo el riesgo mayor cuando la ventilación se lleva en los primeros 8 a 10 días de asistencia respiratoria. Los estudios realizados por Fagon y col. calcularon el riesgo, de acuerdo a los días de intubación, de 6.5% a los 10 días, de 19% a los 20 días y de 28% a los 30 días.

FISIOPATOLOGÍA La bacteria ingresa al tracto respiratorio bajo por tres vías: aspiración de flora orofaríngea, inhalación de aerosoles infectados y, menos frecuente, diseminación hematógena de un foco remoto de infección. Se ha documentado recientemente la translocación del tubo digestivo como un mecanismo adicional de infección. Se piensa que la mayor causa de la NIH es la colonización de la flora orofaríngea y el tubo gastrointestinal por microorganismos patógenos, seguida de la aspiración de estos microorganismos, los cuales rompen los mecanismos de defensa del huésped, desarrollando la neumonía. Ésta se desarrolla por la aspiración en la orofaringe en 45% de los sujetos normales durante el sueño. En sujetos norma-

Neumonía intrahospitalaria


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les se aspiran pequeños volúmenes, generalmente no patógenos. En los pacientes hospitalizados se presentan frecuentemente muchos factores que están asociados con un incrementodela aspiración, comoson las alteraciones deconciencia, atragantarse, disminución del reflejo nauseoso, retardo del vaciamiento gástrico y disminución de la motilidad gastrointestinal. La colonización de la orofaringe con bacilos aeróbicos gramnegativos se favorece con el coma, la hipotensión, acidosis, azotemia, alcoholismo, diabetes mellitus, leucocitosis, leucopenia, enfermedad pulmonar, el uso de cánulas nasales y orotraqueales y de antibióticos. Los pacientes hospitalizados, especialmente los que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos, frecuentemente tiene un incremento de la colonización de la orofaringe por más bacilos patógenos gramnegativos, y esto incrementa más el riesgo de infección. La importancia de la colonización de la orofaringe ha sido descrita por múltiples autores, los cuales han demostrado que la neumonía se presenta en 23% de los pacientes con bacilos aeróbicos gramnegativos, pero sólo en 3% de los pacientes no colonizados. Recientemente se ha postulado que el estómago es un importante reservorio capaz de producir neumonía nosocomial. El estómago generalmente es un reservorio estéril por el ácido clorhídrico; la elevación del pH de los niveles normales multiplica los microorganismos a altas concentraciones. El incremento del pH se presentaenpacientesdeedadavanzada,aclorhídricos,coníleoparalíticoyenfermedad intestinal alta, y en los pacientes que recibieron alimentación enteral, antiácidos o antagonistas de la histamina (H 2). La intubación para el soporte respiratorio es el riesgo más alto para el desarrollo de neumonía; la intubación nasotraqueal u orotraqueal predispone a los pacientesacolonizaciónbacterianayNIHporunagranvariedaddealteracionespatofisiológicas:sinusitisytraumadelanasofaringe(cánulasnasotraqueales),paso de secreciones a las vías inferiores, actúan como un reservorio para la proliferación de bacterias, incrementan la adherencia bacteriana y la colonización de la vía aérea, isquemia secundaria por la presión del globo, alteraciones en la tos y aclaramientociliar,acumulacióndelassecrecionesalrededordelgloboysucción insuficiente para remover las secreciones. La contaminación del equipo puede ser por dos vías: primero, el equipo para cuidados respiratorios puede servircomo reservorio para microorganismos, principalmente gramnegativos. Los líquidos que contienen los nebulizadores y los humidificadores son capaces de contaminarse con bacterias, las cuales se multiplican en el agua. Los microorganismos pueden diseminarse por personal del hospital o por aerolización dentro de un cuarto. Segundo, la contaminación del equipoporinoculacióndemicroorganismosdirectamenteenelsistemadelventilador o si se contamina por medio de medicamentos como los que son instilados para la aerolización.

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(Capítulo 3)

El personal del hospital y el ambiente juegan un importante papel en la NIH. La transmisión cruzada entre los pacientes se presenta por la contaminación de las manos del personal, que están colonizadas por organismos patógenos. Muchos microorganismos patógenos son adquiridos por el cuidado directo del paciente o en las superficies contaminadas del equipo del hospital. Por esta razón, son muy importantes las campañas de educación, como lavarse las manos después de estar en contacto con cada paciente. Los pacientes pueden adquirir las infecciones respiratorias por influenza, virus sincicial respiratorio, Bordetella pertussis, Streptococcus grupo A, difteria y M. tuberculosis, los cuales son transmitidos por las gotas producidas por la tos del personal de salud infectado, por otros pacientes o por visitantes. Elambientedelhospitalpuedeactuarcomoreservoriopara Aspergillus, Zygomycetos y Legionella. La NIH es el resultado de inhalar estos patógenos, especialmente si el paciente se encuentra inmunocomprometido. El reconocimiento del Aspergillus y Zygomycetos entre los hospitales ha sido variable, pero comúnmente unpequeñonúmerohansidoaisladosdelaire,acumuladosenlosconductosdeaire yenlassuperficies.Sehanreportadomásde25focosdeneumoníanosocomialpor hongos. Las rutas que se han reportado son en la renovación de los conductos de los hospitales, construcciones externas con un mal funcionamiento de los sistemas de ventilación intrahospitalarios, contaminación delmaterial de celulosa contra los incendios, contaminación del aire por excrementos de los pichones, filtros de aire contaminados y sistema de filtración con mal funcionamiento. La contaminación con Legionella generalmente está asociada al agua del hospital; se ha aislado en más de 50% de los suplementos de agua potable y en 10% del agua destilada de los hospitales, por lo que se recomienda su desinfección y continua revisión.

MICROBIOLOGÍA DE LA NIH Los microorganismos más frecuentes para NIH en los principios de la década de 1990 han sido mencionados en numerosos estudios. Las bacterias gramnegativas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa , Enterobacter, Acinetobacter y otros gramnegativos, están implicadas en 55 a 85% de los casos de NIH. Los cocos grampositivos, particularmente el Staphylococcus aureus, están cercanos a 20 a 30%, y de 40 a 60% son polimicrobianos. La agudeza y severidad de la enfermedadyladuracióndelahospitalizaciónsonprimordialesparaelmanejodelosantibióticos de acuerdo a los patógenos encontrados. En los pacientes de una terapia que requieren de ventilación mecánica prolongada, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter, los cuales son resistentes a muchos antibióticos en 30 a 50%, son frecuentes en la UCI.


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En las pasadas dos décadas la resistencia a los antibióticos se ha incrementado escandalosamente, tanto en EUA como en el resto del mundo. Algunos de estos microorganismos han surgido como oportunistas en las UCI, entre ellos Acinetobacter, Staphylococcus aureus meticilina resistente, enterobacterias, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.Elincrementoenlasenterobacteriasse debe al uso de las cefalosporinas de tercera generación, particularmente la ceftazidima, facilitando la producción de  --lactamasas. Las infecciones polimicrobiana fueron frecuentes de 26 a 53%. En la etiología de las infecciones de la NIH no es posible dejar de mencionar a los factores de riesgo, para lo cual se sugieren cuatro categorías: Factores intrínsecos del huésped, como son la edad, enfermedades agregadas, enfermedades pulmonares y estado nutricional. 2. Factores del hospital, como operaciones abdominales o torácicas, uso de antibióticos, inmunosupresión y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. 3. Equiposysuuso,especialmentelaintubaciónyasistenciaconventiladores. 4. Factores que incrementan el riesgo, como la traqueoaspiración y alteraciones en el estado de conciencia. 1.

Factores intrínsecos


La incidencia de NIH se incrementa en los extremos de la vida, aunque estudios serios descartaron con análisis de regresión que la edad por sí sola no es un factor de riesgo. Generalmente se encuentra acompañada de otros factores, como son una nutrición pobre, enfermedades neuromusculares o intubación endotraqueal. Se contemplan otros factores incluidos en la literatura, como las enfermedades pulmonares crónicas, desnutrición e inmunodepresión. Factores hospitalarios: el manejo en las unidades de cuidados intensivos se ha reportado como un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de NIH. La incidencia de NIH en unidades de cuidados intensivos es de 0.5 a 31.5% en todos los pacientes que se internaron en una terapia intensiva, de 0.4 a 6.9% de pacientes que no requirieron ventilación mecánica asistida (VMA), en posoperados de 8 a 54% y en terapia intensiva pediátrica de 1.5 a 8%. Otros factores importantes son el monitoreo de la presión intracraneal, cirugía abdominalotorácica,aspiracióndegrandesvolúmenesdecontenidogástrico,reintubación, traqueotomía, uso previo de antibióticos, falla orgánica y uso de bloqueadores H2. El uso de sondas nasogástricas incrementa el riesgo de NIH; también incrementan la sinusitis, la colonización orofaríngea, el reflujo y la migración bacteriana.

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(Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Causas de internamiento en la UCIR de la Unidad de Neumología del Hospital General de México. 1 2 3 4

EPOC+ NAC NAC EPOC +NIH NIH

53 pacientes 51 pacientes 40 pacientes 30 pacientes

Mortalidad 22.5% Mortalidad 17.2% Mortalidad 29.0% Mortalidad 35.8%

Ingresos: 502 pacientes. 1 enero 1999 a 31 diciembre 2003

NEUMONÍA TEMPRANA Y NEUMONÍA TARDÍA INTRAHOSPITALARIAS Laneumoníatempranasepresentaenlosprimeroscuatrodíasdehospitalización; puede ser causada por patógenos frecuentes delaneumoníaadquiridaen lacomunidad, como Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus meticilina resistente. La neumonía tardía se presenta cinco días después de la hospitalización, y es causada generalmente por bacilos gramnegativos; por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter o Acinetobacter; se presenta en 71% de los casos. La neumonía intrahospitalaria ocupa el cuarto lugar de internamiento en la UCIR del Servicio de Neumología del Hospital General de México (cuadro 3--1).

Clínica Las alteraciones clínicas más frecuentes son fiebre, tos, presentación de expectoración purulenta, síndrome de condensación pulmonar, estertores subcrepitantes y crepitantes; también signos de insuficiencia respiratoria y la presencia radiológica de infiltrados pulmonares progresivos con broncograma aéreo integrarán el diagnóstico clínico. La placa radiológica de tórax constituye una de los estándares más valiosos para integrar el diagnóstico, así como la presentación de infiltrados que no estaban presentes al ingreso del paciente, ya sea en hospitalización o en la unidades decuidadosintensivos,depresentaciónalveolar,macronodulardebordesnoprecisos, con o sin distribución lobar, más frecuentes en las regiones basales.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se efectúa con base en los hallazgos clínicos y radiológicos, con los hallazgos de laboratorio, como son tinción de Gram, cultivos de expectoración,hemocultivos,aspiracióntranstraquealycultivodelíquidopleural.Ungran número de estudios han llegado a la conclusión de que el aspirado transtraqueal



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es muy sensible para bacterias patógenas, pero altamente inespecífico, especialmente en pacientes que se encuentran bajo intubación traqueal o con ventilación mecánica.Loshemocultivoshanreportadoresultadosenlaetiologíaen10a20% de los pacientes con neumonía nosocomial. Entre los pacientes con neumonía severa nosocomial, siguiendo el curso de la infección, el hemocultivo positivo puede presentarse en 50% de los pacientes. Actualmente se llevan a cabo nuevas técnicas para el diagnóstico de NIH, en las cuales se incluyen cultivos cuantitativos de lavado bronquioalveolar o cultivos cuantitativos con cepillado protegido por fibrobroncoscopia. Los reportes de sensibilidad y especificidad han demostrado rangos que van de 70 a 100% y de 60 a 100%, respectivamente. En ausencia de un estándar de oro, la especificidad y sensibilidad medidas pueden no ser determinantes definitivamente. Los falsos positivos con cepillado protegido pueden ser originados por la administración de antibióticos o por la colonización de la vía aérea inferior. Los falsos negativos pueden presentarse también en un número significativo. Los procedimientos invasivos en el diagnóstico de la NIH pueden tener complicaciones importantes, como hipoxemia, sangrados y arritmias. Durante la evolución deben tomarse en cuenta otros estudios de laboratorio, como son la biometría hemática completa con conteo diferencial, electrólitos séricos, pruebas de función renal, depuración de creatinina, pruebas funcionales hepáticas, etc. Con la presencia de derrame pleural éste deberá ser estudiado adecuadamente por medio de toracocentesis, efectuándose citológico, determinación de glucosa, proteínas, DHL, pH, tinción de Gram, cultivos para aerobios, anaerobios, hongos y, en nuestro medio, para bacilos ácido--alcohol resistentes. En pacientes que no se encuentran intubados debe solicitarse el cultivo de expectoración y la tinción de Gram. Los estudios epidemiológicos en cada hospital yloscambiosclínicosenlospacientesdebensertomadosencuentaparasolicitar el estudio y cultivo adecuados, por ejemplo, cultivos para hongos y virus, recordando que el cultivo de expectoración no tiene especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de neumonía nosocomial. En los pacientes intubados, el aspirado traqueal y la tinción de Gram pueden orientar al patógeno predominante, pero también tienen una pobre sensibilidad y especificidad en la identificación de microorganismos patógenos. Los pacientes con inmunocompromiso deberán ser estudiados en forma diferente, ya que los agentes patógenos son muy diferentes en los pacientes que tienen este problema.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA La neumonía adquirida por ventilación mecánica se presenta en 34 a 60% de los pacientes, frecuentemente después de siete días de haber iniciado la ventilación

26


(Capítulo 3)

mecánica. Los criterios clínicos y radiológicos pueden no hacer la diferencia en la progresión de una fase fibroproliferativa de SIRA. De acuerdo a los días de ventilación mecánica, se ha observado 14% a los 10 días y 58% a los 20 días.

Tratamiento Tomando en cuenta el desarrollo de nuevos antibióticos de amplio espectro, la NIH continúa teniendo una alta mortalidad. Revisiones recientes han orientado a las siguientes recomendaciones: a. Se continúan probando nuevos antibióticos para el tratamiento de la NIH. b. Los microorganismos patógenos pueden variar de uno a otro hospital. c. La sensibilidad de los antibióticos puede variar entre los hospitales en los

microorganismos patógenos. d. El papel de las técnicas invasivas para el diagnóstico de NIH se encuentra poco definido. La terapia empírica inicial está encaminada a la severidad de la enfermedad, la presencia de factores de riesgo para microorganismos específicos y el tiempo de desarrollodelaNIH.Laeleccióndeunagenteespecíficodependedemuchosfactores. El primero es el espectro del antibiótico que pueda ser efectivo contra los patógenos que producen la NIH en la unidades de salud, por lo que es importante determinar continuamente cuáles son los patógenos, así como los patrones de sensibilidad a los antibióticos, y dar la información al resto del personal clínico. En segundo lugar, obtener la historia de alergias a los antibióticos en todos los pacientes a tratar. Por la posibilidad de reacciones cruzadas entre los antibióticos  - lactámicos, el uso de cefalosporinas en un pacientes alérgico a la penicilina sólo debe considerarse si el beneficio excede al riesgo. Tercero, la terapia antimicrobiana debe ser elegida con una mínima interacción entrelos fármacos. Cuarto, en pacientes con falla renal o hepática, los fármacos elegidos deberán necesariamente ser ajustados a la dosis correcta. Quinto, los fármacos pueden ser tóxicos potencialmente, y estarán contraindicados en ciertos grupos de pacientes; por ejemplo, en pacientes con enfermedad neuromuscular o insuficiencia renal no deberánadministraseaminoglucósidos. Sexto,otros pacientespueden tener limitaciones para los antibióticos, como son edad, embarazo y alimentación al seno materno. En términos generales, siempre se prefiere elegir un antibiótico bactericida en lugardeunbacteriostático;losantibióticos  - lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, monobactam) y la vancomicina son bactericidas. Las quinolonas y los aminoglucósidos son bactericidas en concentraciones que deben


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ajustarse. Llevan a la muerte más rápidamente a altas concentraciones, de tal formaquelaseleccióndelosantibióticosanivelpulmonardeberábuscarquetengan adecuadas concentracionesa nivel del parénquima pulmonar y de las secreciones bronquiales. La terapia inicial empírica está dada por la severidad, presencia o ausencia de factoresderiesgoparamicroorganismospatógenosespecíficos,laextensiónhospitalaria ante el desarrollo de la infección nosocomial. En ausencia de factores deriesgo,lainfecciónmásfrecuenteenlaNIHestádadapor Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, bacilos entéricos gramnegativos ( Escherichia coli, Enterobacter sp., Serratia marcescens) y Staphylococcus aureus.Paraestos pacientesseutilizaránlascefalosporinasdetercerageneraciónnoantipseudomonas, o  --lactámicos o combinado con inhibidor  --lactámico. Con la presencia de ciertos factores de riesgo, deberá estar garantizada una amplia cobertura. En los pacientes con antecedentes de broncoaspiración es frecuente aislar la presencia de microorganismos anaerobios, también en la cirugía reciente toracoabdominal o con la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea. Aún no se encuentra clara la presencia de estos anaerobios, pero pueden ser altamente patógenos. Sin embargo, los pacientes con presencia de broncoaspiración gástrica se tratarán con antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios, por ejemplo piperacilina, tazobactam, imipenem, meropenem o agentes específicos para anaerobios, como la clindamicina. La hospitalización prolongada, la terapia con antibióticos y la ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos incrementan el riesgo de infección con microorganismos resistentes, incluyendo los meticilina resistentes, como son Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter sp.Enestospacientes la cobertura inicial es de amplio espectro. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

1. Paciente ventilado de inicio temprano sin factores de riesgo:

Cefalosporinas de segunda generación. Cefuroxima 3 x 1.5 g o cefalosporinas de segunda generación (cefotaxima 3 x 2 g) (ceftriaxona 2 x 1 g); o aminopenicilina/inhibidor  --lactamasa (amoxicilina/ácido clavulánico 3 x 2.2 g) o quinolonas de tercera o cuarta generación (levofloxacina2x500mg,moxifloxacino1x400mg);oclindamicina3x500mg/ aztreonam 3 x 2 g. 2. Inicio tardío sin factores de riesgo. Quinolonas(ciprofloxacino3x400mg)oaminoglucósido(gentamicina 5 a 7 mg/kg de peso; tobramicina, 5 a 7 mg/kg de peso; amikacina, 1 x 15 mg/kg de peso), más antipseudomonas/inhibidor de  - lactamasa (piperazilina/tazobactam, 3 x 4.5 g); o ceftazidima 3 x 2 g o carbapenem (imipenem/cilastatina 3 x 1 g, meropenem 3 x 1 g) más vancomicina 2 x 1 g.

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(Capítulo 3)

Inicio temprano o tardío con factores de riesgo Factor de riesgo Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus multirresistente:vancomicina 2 x 1 g. Legionella: macrólido eritromicina 4 x 1 g o azitromicina 1 x 500 mg; o claritromicina 2 x 500 mg; o levofloxacina 2 x 500 mg; o moxifloxacino 1 x 400 mg.

Prevención 1. Prioridad en la identificación de la neumonía adquirida intrahospitalaria. 2. Mecanismos de identificación de infecciones hospitalarias. 3. Obtener base de datos en la identificación de NIH. 4. Designar personal encargado de medidas y programas preventivos. 5. Programas base con evidencia médica, revisiones de programas similares

en otras instituciones. 6. Establecerelpatróndelaenfermedadprogramalídereindividual,asícomo actualizarlo en grupo regularmente. 7. Organizar en el hospital programas educacionales entre el personal. 8. Valorar frecuentemente la efectividad del programa mismo y recomendaciones. 9. Actualización de nueva información, nueva tecnología o cambios en el patrón de la enfermedad.

Estrategias no farmacológicas S S S S S S S S S

Lavado de manos, uso de guantes y ropa adecuada. Cambios de posición del paciente semifowler. Volúmenes gástricos bajos. Intubación oral, no nasal. Mantenimiento del cambio de circuitos. Succión subglótica continua. Cuidado de los catéteres en la succión traqueal. Cuidados con los humidificadores. Cambios posturales en el paciente.

Estrategias farmacológicas S S

Profilaxis en las úlceras de estrés. Administración de antibióticos.


S S S S S S

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Combinación de la terapia con antibióticos. Terapia antibiótica profiláctica. Clorhexina oral. Administración de inmunoglobulinas. Profilaxis en los pacientes con neutropenia. Vacunas.

CONCLUSIONES La comprensión y el manejo de la neumonía nosocomial están influenciados por las guías establecidas. Cada terapia puede tener su propia flora y los factores de riesgo deberán tomarse en cuenta para un manejo adecuado. Los medios de cultivo son indispensables para la identificación de los diferentes tipos de microorganismos. Son básicas la implementación de las medidas generales y las indicaciones de los organismos internacionales.

REFERENCIAS


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(Capítulo 3)

4 Neumonías intersticiales Virginia Novelo Retana, Virgilia Soto Abraham


El intersticio pulmonar puede verse afectado por una serie de causas y enfermedades que desencadenan una serie de eventos de daño, inflamatoriosy de fibrosis. El intersticio incluye el espacio entre las membranas basales endotelial y epitelial, y es el sitio primario de daño en las neumonías intersticiales idiopáticas; sin embargo, estas enfermedades frecuentemente afectan no solamente el intersticio, sino también los espacios aéreos, vías aéreas periféricas y vasos. Estas enfermedades afectan a todos los grupos de edad; sin embargo, puede apreciarse un número mayor de personas afectadas entre los adultos, tienen distribución mundial y afectan a ambos sexos, predominando en los hombres en algunas variedades histológicas. Hamman y Rich, en 1945, fueron los primeros en describir cuatro casos de fibrosis pulmonar idiopática con cor pulmonale y evolución fatal a corto plazo; 1 así, durante los siguientes años, a estas enfermedades se les denominaba como síndrome de Hamman y Rich; posteriormente Liebow realizó una primera clasificación histológica; básicamente describió cinco variedades histológicas: S S S S S

Neumonía intersticial usual (NIU). Neumonía intersticial descamativa (NID). Neumonía intersticial linfoide (NIL). Neumonía intersticial de células gigantes (NIG). Neumonía intersticial con bonquiolitis obliterante2 (que más tarde se describió como bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP).3

E

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32


(Capítulo 4)

Previamente a la publicación de la clasificación, Liebow ya había descrito las variedades usual y descamativa, 4 y casi simultáneamente a esta publicación Scadding, en Inglaterra, publicó un artículo en el que sugería que estas variedades no eran tipos histológicos diferentes, sino diferentes estadios de una misma entidad, y las denominó alveolitis fibrosantes, 5 apoyado después por otros autores.6 Durante muchos años, si se tenía la confirmación histológica de la enfermedad, se manejaron indistintamente las terminologías de ambos autores; en caso contrario, se mencionaban como fibrosis pulmonar idiopática. Más recientemente, Katzestein hizo una cuidadosa revisión de estas enfermedades y propuso una nueva clasificación; para ella, los casos reportados por Hamman y Rich corresponden a una neumonía intersticial aguda (NIA), y un buen número de casos clasificados como neumonía intersticial usual exhibían características clínicas e histológicas diferentes; estos casos los incluyó en una nueva variedad histológica, a la que denominó neumonía intersticial no específica (NINE). También encontró que muchos pacientes fumadores desarrollan la variedad descamativa con bronquiolitis respiratoria, dejando así en un solo grupo a la NID y a la BOOP. 7 Debido a la confusión y al uso de los diferentes términos a veces para una misma entidad, en 1991 se realizó un consenso multidisciplinario entre la Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad Europea Respiratoria, en el cual participaron clínicos, radiólogos y patólogos de todo el mundo dedicados a este tipo de enfermedades. Los principales objetivos de dicha reunión fueron estandarizar la clasificación de las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) y unificar criterios para el diagnóstico de las mismas.8 Esta clasificación incluye siete entidades clínico-radiológico--patológicas: 1. Fibrosis pulmonar idiopática (FPI). 2. Neumonía intersticial no específica (NINE). 3. Neumonía organizada criptogénica (NOC). 4. Neumonía intersticial aguda (NIA). 5. Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar (BR--EIP). 6. Neumonía intersticial descamativa (NID). 7. Neumonía intersticial linfoide (NIL).

Estas NII son diferentes una de otra, y por esa razón son denominadas como entidades separadas; como grupo, ellas pueden distinguirse de otras formas de enfermedades parenquimatosas difusas por métodos clínicos, radiológicos, de laboratorio y patológicos. La nueva clasificación define una serie de patrones histológicos que proveen las bases para un diagnóstico clínico--radiológico--patológico final. El término idiopático indica causa desconocida; sin embargo, existe una serie de enfermedades sistémicas, exposición a antígenos u ocupacionales, drogas, etc., que afectan al intersticio pulmonar y desarrollan un patrón histoló-

Neumonías intersticiales

33

gico indistinguible de las NII.9--21 En nuestro medio es muy frecuente el antecedente de exposición a antígenos aviarios, lo cual ocasiona una entidad denominada neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca (AAE); obviamente, por ser de causa conocida, no está incluida en la clasificación de las NII; sin embargo, es una enfermedad intersticial y se incluye en el diagnóstico diferencial de varias de las NII, por lo que también nos referiremos a ella.

DESCRIPCIÓN DE LOS PATRONES HISTOLÓGICOS Neumonía intersticial usual Los hallazgos histológicos son destrucción de la arquitectura, fibrosis con panal de abeja, focos de fibroblastos diseminados, distribución en parches, afección periférica del acino; las lesiones son heterogéneas donde alternan áreas de pulmón normal con áreas de inflamación, fibrosis y panal de abeja; hay daño subpleural muy importante. La inflamación intersticial es leve o moderada; esta inflamación está constituida por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos; puede observarse, además, hiperplasia de neumocitos tipo II, mientras que las zonas fibróticas muestran heterogeneidad temporal con depósito denso de colágena y focos de fibroblastos diseminados. Las áreas de panal de abeja están constituidas por espacios aéreos quísticos. En casos donde se toman dos o más biopsias de sitios diferentes, es factible encontrar otro patrón histológico, como el de NINE (figuras 4--1 y 4--2).2,5,8,22


Neumonía intersticial no específica El patrón incluye un amplio espectro de hallazgos histológicos con grados variables de inflamación en la pared alveolar o fibrosis. El patrón celular consiste en inflamación intersticial crónica de leve a moderada, generalmente con linfocitos y algunas células plasmáticas; las lesiones generalmente son en parches y la fibrosis está ausente. El patrón fibrosante consiste en fibrosis intersticial densa o laxa en grados variables, y el tejido conectivo es temporalmente homogéneo; hay ausencia de focos de fibroblastos. En algunos casos, la distribución es en parches, causando remodelación de la arquitectura pulmonar; en otros es más difusa, con preservación de la arquitectura alveolar, pero el intersticio septal alveolar está engrosado por fibrosis densa. Algunas biopsias pueden mostrar patrones mixtos, celulares y fibrosantes, con inflamación intersticial prominente (figura 4--3). 23--25

34


(Capítulo 4)

Figura 4--1. Patrón de neumonía intersticial usual. Muestra distorsión de la arquitectura pulmonar con engrosamiento difuso de los septos alveolares por tejido conectivo con acentuada bronquiolización alveolar. HE 10 X.

Neumonía organizada criptogénica El patrón histológico es un proceso en parches caracterizado primariamente por neumonía organizada que involucra los ductos alveolares y alveolos con o sin pólipos intraluminales. El tejido conectivo es de la misma edad, y la mayoría de los

Figura 4--2. Neumonía intersticial usual. Con la tinción tricrómica de Masson se observa el engrosamiento de los septos por colágena, con hiperplasia de tejido conectivo. Masson 10 X.


35

Figura 4--3. Patrón de neumonía intersticial no específica. Se observa escaso infiltrado inflamatorio intersticial de linfocitos y células plasmáticas. HE 10 X.

cambios se centran en las vías aéreas pequeñas; existe infiltrado inflamatorio intersticial leve, metaplasia de neumocitos tipo II, incremento en el número de macrófagos alveolares con citoplasma espumoso; también se puede encontrar una pequeña cantidad de fibrina en el espacio aéreo, y existe preservación relativa de la arquitectura pulmonar (figura 4--4). 3,26--29

Neumonía intersticial aguda . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Las biopsias pulmonares muestran hallazgos histológicos de las fases aguda y de organización del daño alveolar difuso. Típicamente muestran involucro difuso, aunque puede haber variación en la severidad de los cambios entre diferentes campos histológicos. La fase exudativa muestra edema, membranas hialinas e inflamación intersticial aguda; la fase de organización muestra fibrosis organizada, principalmente dentro de los septos alveolares, e hiperplasia de neumocitos tipo II. Los trombos son comunes en las arteriolas pulmonares de pequeño y mediano calibre (figura 4--5). 30–32

Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar En la bronquiolitis respiratoria los cambios son en parches y tienen una distribución bronquiolocéntrica. Los bronquiolos respiratorios, los ductos alveolares y

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(Capítulo 4)

Figura 4--4. Patrón de neumonía organizada criptogénica. Se observan focos de infiltrado inflamatorio crónico intersticial, engrosamiento de los septos alveolares con algunos macrófagos intraluminales y fibrina. HE 10 X.

los espacios alveolares peribronquiolares contienen acúmulos de macrófagos con pigmento de color café. Los macrófagos intraluminales están acompañados por un infiltrado en parches de linfocitose histiocitosen la submucosa y peribronquiolar. También puede observarse leve fibrosis peribronquiolar que expande los septos alveolares contiguos con hiperplasia de neumocitos tipo II. Es frecuente encontrar enfisema centrilobulillar (figura 4--6). 16,33--36

Figura 4--5. Patrón de neumonía intersticial aguda. Se aprecia gran infiltrado inflamatorio intersticial, abundantes membranas hialinas y macrófagos intraalveolares. HE 10 X.


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Figura 4--6. Patrón de bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar. Se observa la pared de un bronquiolo disecado por infiltrado inflamatorio agudo y crónico. HE 10 X.

Neumonía intersticial descamativa


El patrón histológico está caracterizado por afección difusa por acúmulo de numerosos macrófagos de los espacios aéreos distales; los septos alveolares se encuentran engrosados por infiltrado inflamatorio de células plasmáticas y algunos eosinófilos, además de hiperplasia de neumocitos tipo II y agregados linfoides. Los principales hallazgos que distinguen a la NID de la bronquiolitis respiratoria es que la primera afecta al pulmón de una manera difusa y uniforme y hay ausencia de distribución bronquiolocéntrica. Los macrófagos intraluminales con pigmento café son idénticos en ambos patrones histológicos, y también es frecuente encontrar enfisema (figuras 4--7 y 4--8). 4--6,33--34,37

Neumonía intersticial linfoide Se define histológicamente como un denso infiltrado intersticial linfoide asociado a hiperplasia de células tipo II y un leve incremento en el número de macrófagos alveolares. Los septos alveolares pueden estar extensamente infiltrados en donde resaltan folículos linfoides y folículos con centros germinales, generalmente de distribución en los linfáticos pulmonares. Puede encontrarse distorsión de la arquitectura, incluyendo panal de abeja y granulomas no necrosantes (figura 4--9).2,8,38,39

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(Capítulo 4)

Figura 4--7. Patrón de neumonía intersticial descamativa. Los espacios alveolares se encuentran llenos de macrófagos y bronquiolización alveolar. HE 10 X.

Alveolitis alérgica extrínseca La alveolitis en la neumonitis por hipersensibilidad es predominantemente mononuclear, y está compuesta por linfocitos, células plasmáticas, monocitos y macrófagos; a menudo se observan células gigantes multinucleadas; en el intersticio

Figura 4--8. Con la tinción de Masson se observa el engrosamiento del intersticio por colágena y abundantes macrófagos intraalveolares de aspecto espumoso y cuboidalización del epitelio alveolar por hiperplasia de neumocitos tipo II. Masson 10 X.


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Figura 4--9. Patrón de neumonía intersticial linfoide. Se observa un folículo linfoide rodeado de escaso infiltrado inflamatorio. HE 10 X.


donde la lesión es generalmente más prominente, la célula dominante es el linfocito, mientras que en los espacios alveolares la célula más abundante es el macrófago, algunos de tipo espumoso. Hay presencia de granulomas en la neumonitis inducida por antígeno aviario; son pequeños, pobremente diferenciados y poco compactos; también se puede encontrar exudado intraalveolar en las fases tempranas del padecimiento. Existen inflamación y fibrosis peribronquiolar, lo que provoca compresión extrínseca de los bronquiolos, y se observan diferentes grados de fibrosis intersticial e intraalveolar en las formas crónicas de la enfermedad; en casos muy avanzados, la fibrosis puede ser el rasgo dominante y muy difícil de diferenciar de otras enfermedades fibrosantes del pulmón. 8,15,40--42

CUADRO CLÍNICO Las neumonías intersticiales se pueden presentar a cualquier edad, pero es más frecuente el inicio de los síntomas entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, a excepción de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), que se presenta en sujetos mayores de 50 años; en cuanto al sexo, para la BR--EIP y NID predominan los hombres en relación a las mujeres en una relación de 2:1; en NIL y AAE predomina el sexo femenino, mientras que la FPI se presenta más frecuentemente en los hombres; en NINE, NOC y NIA no existe un predominio de sexo. Los pacientes con BR-- EIP y con NID tienen una fuerte relación con el tabaquismo; en NOC

40


(Capítulo 4)

existe una relación entre no fumadores/fumadores de 2:1, mientras que los pacientes con FPI, NINE, NIA, NIL y AAE no tienen relación con el tabaco. Es importante el interrogatorio dirigido a buscar antecedentes relacionados con una neumonía intersticial, como infecciones virales, exposición a alergenos, metales pesados, contaminantes, radiaciones, enfermedades del tejido conectivo, uso de algunas drogas, principalmente citotóxicas, etc., para que se pueda determinar si el paciente cursa con una neumonía intersticial idiopática o si tiene un determinado patrón histológico relacionado con una enfermedad subyacente; tal vez la más importante sea para FPI, en la que el patrón histológico es de una NIU y obviamente sin ningún antecedente etiológico, ya que la NIU es la variedad histológica más frecuentemente encontrada, pero en muchas ocasiones relacionada con otra enfermedad. El inicio de los síntomas es gradual, en la mayoría de los casos con disnea lentamente progresiva, la cual puede llevarse desde algunos meses hasta varios años; una minoría de pacientes con NINE y AAE pueden tener una presentación subaguda, y los pacientes con NIA tienen una enfermedad previa sugestiva de infección viral del aparato respiratorio superior, síntomas generales y disnea que progresa rápidamente en algunos días; los pacientes generalmente se presentan con evolución menor de tres semanas. Además de la disnea, los pacientes presentan tos, habitualmente seca y difícil de controlar. Pueden presentarse otros síntomas como fatiga, pérdida de peso, fiebre, mialgias y artralgias. A la exploración física se puede encontrar incremento en la frecuencia respiratoria, disminución en la amplitud de los movimientos respiratorios, estertores crepitantes de predominio basal, cianosis distal e hipocratismo digital. Desde etapas tempranas se puede auscultar un reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar que traduce datos de hipertensión pulmonar. En algunos casos, casi siempre avanzados, los pacientes pueden llegar con datos de descompensación de cor pulmonale.1,2,7,8,27,28,30,36,38,43--49

ASPECTOS RADIOLÓGICOS La radiografía de tórax es la exploración radiológica inicial, aunque puede ser normal a pesar de existir afección intersticial. 53 La TAC de tórax, en especial la de alta resolución (TACAR), posee gran interés en la valoración diagnóstica, y en muchos centros se practica de manera habitual en los pacientes con neumonías intersticiales. La TACAR permite la detección de la enfermedad en los casos con radiografía normal en presencia de sintomatología o alteraciones funcionales respiratorias; por otra parte, permite valorar la localización de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza (áreas de inflamación, áreas de fibrosis) y, en algunas enfermedades, evidencia alteraciones útiles para la orientación diagnóstica; además,


A

41

B

Figura 4--10. A. NIU. Radiografía de tórax que muestra imagen reticular de predominio periférico y basal, panal de abeja y disminución del volumen pulmonar. B. En la TAC de alta resolución se observa un patrón reticular de predominio periférico, panal de abeja más importante en lóbulos inferiores y una bronquiectasia por tracción.

permite seleccionar el sitio adecuado para la toma de la biopsia pulmonar. Por último, cabe señalar que se han iniciado estudios para evaluar la evolución de la enfermedad y su respuesta al tratamiento. 12,50--52 A continuación haremos la descripción radiológica y tomográfica por patrones histológicos:

Neumonía intersticial usual (NIU) 8,53--56


Radiografía: infiltrado reticular de predominio periférico y basal, panal de abeja y disminución del volumen pulmonar (figura 4--10A). TACAR: opacidades reticulares periféricas, más marcadas en las bases, panal de abeja y bronquiectasias por tracción (figura 4--10B).

Neumonía intersticial no específica (NINE) 23,24,57--60 Radiografía: infiltrados bilaterales más frecuentes en las regiones inferiores y opacidades en parches (figura 4--11A). TACAR: imagen en vidrio despulido bilateral y simétrica, con predominio subpleural; puede haber bronquiectasias por tracción. No son frecuentes el panal de abeja ni la consolidación (figura 4--11B).

Neumonía organizada criptogénica (NOC) 61,64--66 Radiografía: consolidación unilateral o bilateral; puede ser en parches, puede haber nódulos y el volumen pulmonar es normal.

42

A


(Capítulo 4)

B

Figura 4--11. A. NINE. En la radiografía se observan infiltrados bilaterales y opacidades en parches de predominio basal. B. La TACAR muestra imagen en vidrio despulido predominantemente subpleural e infiltrado nodular. Hay ausencia de panal y consolidación.

TACAR: consolidación con broncograma aéreo; puede ser de distribución peribronquial o subpleural; es más frecuente en los lóbulos inferiores, leves bronquiectasias cilíndricas dentro de la consolidación y vidrio despulido asociado a la consolidación.

Neumonía intersticial aguda (NIA) 67--70 Radiografía: infiltrado alveolar bilateral, en parches, con broncograma aéreo (figura 4--12). TACAR: áreas en vidrio despulido, bilateral y en parches (apariencia geográfica), consolidación y quistes en estadios tardíos.

Bronquitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar (BR--EIP) 61--63 Radiografía: engrosamiento de las paredes bronquiales centrales o periféricas y vidrio despulido (figura 4--13A). TACAR: nódulos centrilobulillares y vidrio despulido (figura 4--13B).

Neumonía intersticial descamativa (NID) 71,72 Radiografía: vidrio despulido diseminado en parches, de predominio inferior y periférico (figura 4--14A).


43

Figura 4--12. NIA. La radiografía muestra infiltrado alveolar bilateral en parches, con broncograma aéreo.

TACAR: vidrio despulido de predominio inferior o en parches y opacidades reticulares en las bases, poco panal de abeja (figura 4--14B).

Neumonía intersticial linfoide (NIL) 73,74 Radiografía: puede presentar dos patrones:


A

B

Figura 4--13. A. BR--EIP. Se aprecia en la radiografía imagen reticular de predominio central e imagen en vidrio despulido. e imagen en vidrio despulido.

B. La TACAR muestra nódulos centrilobulillares

44


A

(Capítulo 4)

B

Figura 4--14. A. NID. La radiografía muestra imagen en vidrio despulido diseminado, de predominio inferior. B. En la TACAR se observa la imagen en vidrio despulido en parches.

1. Infiltrado basal con componente alveolar. 2. Infiltrado difuso con panal de abeja. TACAR: vidrio despulido, quistes o panal de abeja perivascular, infiltrado reticular, nódulos y consolidación diseminada.

Alveolitis alérgica extrínseca (AAE) 12,53,75 Las imágenes varían con los diferentes estadios de la enfermedad. Radiografía: en la forma aguda puede ser normal o mostrar imagen en vidrio despulido; en la subaguda: vidrio despulido, infiltrado nodular o reticulonodular; en la crónica predomina el infiltrado reticular y panal de abeja (figura 4 --15A). TACAR: vidrio despulido en parches, nódulos, opacidades reticulares y panal de abeja (figuras 4--15B y 4--15C).

ASPECTOS FUNCIONALES La mayoría de las neumonías intersticiales cursan con un patrón restrictivo con disminución de la capacidad vital y de la capacidad pulmonar total; casi nunca se menciona la reducción de la capacidad inspiratoria; sin embargo, ésta proporciona un dato más exacto de la reducción de la capacidad vital, ya que esta última puede verse afectada también por disminución en el volumen espiratorio de re-


A

45

B

C

Figura 4--15. A. AAE. En la radiografía se observa imagen en vidrio despulido de predominio inferior e infiltrado nodular. B. En la TAC se observa mejor el infiltrado nodular difuso. C. Un acercamiento de la TAC en el que se aprecia con mayor detalle el infiltrado nodular. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

serva por causas independientes a las neumonías intersticiales. Las enfermedades que cursan con un cuadro restrictivo puro son fibrosis pulmonar idiopática y neumonía intersticial aguda; se puede observar un patrón funcional normal o restrictivo leve en neumonía intersticial descamativa y neumonía intersticial linfoide; las que cursan con un patrón mixto (restrictivo y obstructivo) son la neumonía intersticial no específica, la neumonía organizada criptogénica, la bronquiolitis respiratoria con enfermedad intersticial pulmonar y la alveolitis alérgica extrínseca. En estas enfermedades que cursan con obstrucción, casi siempre la obstrucción es de la vía aérea pequeña, por lo que la relación VEF 1 /CVF se encuentra normal. Otra anormalidad muy sensible y presente en todas las entidades es la disminución de la difusión del monóxido de carbono (DLCO), así como hipoxemia en reposo (en la gasometría arterial) que se exacerba durante el ejercicio.22,27,31,35,36,43,48,53,76

46


(Capítulo 4)

DIAGNÓSTICO El diagnóstico final de una enfermedad intersticial debe realizarse en estrecha correlación entre el clínico, el radiólogo y el patólogo. Al clínico le corresponde un estudio adecuado de cada paciente para encontrar o descartar una etiología conocida o enfermedad asociada a las enfermedades intersticiales y poder establecer así si se trata de una verdadera neumonía intersticial idiopática o si el paciente tiene, por ejemplo, un lupus eritematoso generalizado con un patrón histológico pulmonar de una neumonía intersticial usual o no específica. Algunos estudios pueden ser de utilidad para el diagnóstico, entre ellos la determinación de anticuerpos en contra de antígenos aviarios (por precipitación, inmunodifusión o ELISA), autoanticuerpos, factor reumatoide, proteína C reactiva, inmunoglobulinas, complejos inmunitarios circulantes, cultivos para bacterias, micobacterias y hongos, etc. En la década de 1970 a 1979, que fue el inicio del estudio integral de los pacientes con enfermedades intersticiales, el empleo del gammagrama pulmonar con galio 67 fue de utilidad para evaluar la inflamación o fibrosis de un paciente; en la actualidad este estudio ha sido sustituido completamente por la TACAR. El lavado broncoalveolar (LBA) también fue ampliamente usado; existe la descripción de las anormalidades encontradas en cada variedad histológica; sin embargo, se aprecia una sobreposición de hallazgos de unas con otras y no se requiere en la medición de las enfermedades intersticiales pulmonares; es útil en el diagnóstico de histiocitosis X, infecciones y neoplasias. La biopsia transbronquial no es de ayuda en el diagnóstico de la mayoría de las EIP, a excepción de NIA/DAD (daño alveolar difuso agudo) y ocasionalmente en la NOC. El papel principal de la biopsia transbronquial es para excluir sarcoidosis y ciertas infecciones. En ausencia de contraindicaciones, es aconsejable realizar una biopsia pulmonar a cielo abierto o por toracoscopia en pacientes en los que se sospeche una enfermedad intersticial pulmonar y que no muestren el cuadro clínico y tomográfico clásico de una NIU/FPI. La biopsia debe ser obtenida de más de un lóbulo del pulmón. En resumen, un paciente con EIP debe contar con historia clínica, radiografía de tórax, TACAR, pruebas funcionales respiratorias, DLCO, gasometría arterial y biopsia pulmonar quirúrgica, además de los estudios necesarios para descartar una enfermedad asociada. 45,46,55,77--82

TRATAMIENTO El tratamiento que ha prevalecido por décadas es con esteroides, cuyas dosis y tiempo de administración varían considerablemente entre diferentes autores; la respuesta a los mismos también es variable según el patrón histológico, el grado


47

de inflamación y fibrosis y otros factores, tal vez inherentes a cada paciente; se observan curaciones o mejorías espontáneas al alejarse del antígeno o al suspender el tabaco; otros mejoran o se estabilizan con el tratamiento, y otros más progresan y mueren a pesar del tratamiento. Se han realizado ensayos con otros tratamientos como citotóxicos, principalmente con ciclofosfamida, metotrexate y azatioprina, antifibrosantes como colchicina, d--penicilamina y pirfenidona. También se han empleado otras sustancias, pero a nivel de investigación y en animales. Una clasificación adecuada de las EIP permitirá estudios mejor controlados y multicéntricos.46,49,83--86

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(Capítulo 4)

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(Capítulo 4)

5 Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda Antonio Hernández Bastida, Ana María Alvarado

INTRODUCCIÓN


El inicio de la insuficiencia respiratoria aguda, acompañada de hipoxemia severa y persistente a pesar de la administración de concentraciones altas de oxígeno, aunado a infiltrados alveolares difusos asimétricos en ambos hemitórax en la placaderayosX,hacepensarinvariablementeenelsíndromedeinsuficienciarespiratoria aguda (SIRA).1,2 La descripción moderna del síndrome es referida en 1967 por la Universidad de Colorado; sin embargo, ya se la conocía previamente bajodiferentes nombresdesde laSegunda GuerraMundial y laguerra deVietnam por las lesiones bélicas; también se le ha llamado pulmón de choque o pulmón deDaNang.3 Inicialmente la definición de SIRA requirió la presencia de infiltrados difusos aunados a un incremento del espacio muerto fisiológico y cambios enladistensibilidadpulmonarsinfallacardiacaizquierda. 3,4 ElConsensoAmericano--Europeo de SIRA describe las definiciones clínicas: lesión pulmonar aguda y SIRA.2 En la actualidad, múltiples estudios de SIRA continúan reportando una mortalidad de 40 a 60% a pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento.1,4

Definición Actualmente se tienen dos entidades clínicas reconocidas para definir y tratar esta patología, basados en el Consenso Americano--Europeo de 1993. 3 Dichoconsenso definió una clasificación para la lesión pulmonar aguda (ALI) que requiere la

E

53

54


(Capítulo 5)

presencia de infiltrados alveolares difusos en ambos hemitórax, hipoxemia importante caracterizada por un índice de Kirby (PaO 2 /FIO2 inspirado) < 300 mmHg, y una presión capilar en cuña < 18 mmHg, y la ausencia de disfunción ventricular izquierda. Para definir SIRA se emplearon los mismos criterios capilares de la presión de la cuña y radiológicos; sin embargo, se observó una hipoxemia más grave, resultando como criterio un índice de Kirby (PaO2 /FIO2 de<200 mmHg). Se reconoció que tanto ALI como SIRA pueden ser secundarios de la respuesta inflamatoria sistémica severa o sepsis grave. Muchos autores mencionan que estas dos patologías pulmonares son componentes iniciales de la disfunción o falla orgánica múltiple (cuadro 5--1). 3--5

Factores de riesgo clínico Tanto ALI como SIRA son multietiológicos (cuadro 5--2). La sepsis grave continúasiendolacausamásfrecuente. 6--8 Otrosfactoresclínicosencontradosconalto riesgo son: multitransfundidos durante la terapia de rescate del choque hemorrágico, broncoaspiración, pancreatitis aguda grave (predominando el tipo necrohemorrágico), trauma severo, especialmente el politraumatizado, trauma profundo de tórax con contusión, neumonía; también puede estar asociado, y es diagnóstico diferencial de la embolia grasa, en las fracturas cerradas de fémur, quemaduras graves, coagulación intravascular diseminada y circulación extracorpórea.8,9 La manifestación primordial se presenta como una complicación catastrófica yagudaenunpacientequetienefactoresderiesgoparaeldesarrollodeestapatología. Las definiciones pasadas mencionaban la necesidad de excluir a pacientes con enfermedades previas o conocidas crónicas de cardiopulmonares; 3,5,8 actualmente las tendencias y el consenso han excluido únicamente a enfermos con las presiones de cuña elevadas > 18 mmHg como la causa de falla pulmonar de origen cardiovascular; se han establecido los criterios radiográficos y fisiológicos.2,3 ElpuntoclavedelSIRAeslapresenciadehipoxiarefractariaalasmedidas convencionales de oxigenación y ventilación mecánica; persiste la evidencia de un aumento en el espacio muerto y una disminución grave de la distensibilidad pulmonar.1,10 La manifestación radiológica de la enfermedad considera la presencia de infiltrados alveolares difusos, asimétricos bilaterales con una silueta cardiaca normal. Es importante destacar que la sola presencia de datos clínicos y hemodinámicos de falla ventricular izquierda descarta la posibilidad de SIRA (cuadro 5--4).

Manifestaciones clínicas y fisiopatología En el pulmón, los neumocitos tipo I son las células alveolares que constituyen la mayor superficie para el cambio de gas del alveolo y tienen funciones para man-

Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

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Cuadro 5--1. Definiciones Terminología

Definición

Infección


Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria por la presencia de microorganismos e invasión de tejidos normalmente estériles del organismo Bacteremia Presencia de bacterias vivas en la circulación sanguínea Síndrome de respuesta El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es una variedad de inflamatoria sistémica signos clínicos manifestada por dos o más de las siguientes con(SIRS) diciones: 1. Temperatura > 38 _C o < 36 _C; 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos/min; 3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO 2 < 32 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000/mm 3 o < 4 000/mm 3, o > 10% bandas Sepsis Respuesta inflamatoria sistémica asociada a infección documentada Sepsis severa o grave Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. Acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental agudo Choque séptico Sepsis grave que presenta hipotensión refractaria al manejo con líquidos con repercusión en órganos blanco Síndrome de falla orgá- Presencia de alteración de uno o más órganos en un enfermo grave nica múltiple (MODS) agudo cuya homeostasis no puede ser mantenida sin intervención terapéutica Hipotensión inducida Presión sistólica < 90 mmHg o una disminución 40 mmHg de su por sepsis presión basal sin presencia de causa desencadenante Síndrome de respuesta Respuesta manifestada por HLA--DR o monocitos < 30% y disminuantiinflamatoria sistéción de su capacidad para generar una respuesta inflamatoria, mica citocinas incrementadas más que TNF--  o IL--666 Síndrome de respuesta Reflejo de un estado común; esto incluye un relativo balance entre mixta SIRS y síndrome de respuesta antiinflamatoria en el mismo paciente Lesión pulmonar aguda Clínicamente definido por la presencia de hipoxemia severa con (ALI) PaO2 /FIO2 < 300 torr, infiltrados difusos bilaterales, presión capilar en cuña < 18 mmHg, en ausencia de elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo Síndrome de insuficien- Clínicamente definido por la presencia de hipoxemia severa con cia respiratoria aguda PaO2 /FIO2 < 200 torr, infiltrados difusos bilaterales, presión capi(SIRA) lar en cuña < 18 mmHg, en ausencia de elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo

tener la permeabilidad de la membrana alveolar.11 El neumocito del tipo II es el progenitor del tipo I y desempeña también la homeostasis de surfactante. 12 Con el comienzo de la lesión pulmonar aguda (ALI) hay daño al capilar, las células del endotelio y las células del epitelio alveolar. La lesión celular tiene como consecuenciaundefectodepermeabilidadconcongestióndelosalveolosylaconsecuente falla del intercambio de gases. 12 Las manifestaciones típicas de la lesión pulmonar aguda (ALI) y SIRA dependen del tiempo de presentación. Cuando el estado clínico se manifiesta con hipoxemia, edema pulmonar no cardiogénico, distensibilidad pulmonar disminuida y la presión en cuña de la arteria pulmonar,

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(Capítulo 5)

Cuadro 5--2. Condiciones clínicas asociadas al desarrollo de SIRA Sepsis y SIRA Hipotensión prolongada y choque Aspiración gástrica Ahogamiento Trauma Contusión pulmonar Embolismo graso Pancreatitis Transfusión múltiple Bypass cardiopulmonar Quemaduras Coagulación intravascular diseminada

existe la evidencia histológica del daño alveolar difuso. Las características de la ALI incluyen la presencia de microtrombos de plaquetas y leucocitos dentro de la luz capilar, denudación del epitelio por las células que lo forran, edema de las células capilares del endotelio, infiltración por leucocitos del tipo polimorfonucleares y por la formación de membrana hialina dentro del alveolo. 1,13--15 El pulmón genera un estado de congestión y aumento de peso por la infiltración de material inflamatorio y agua (pulmón de esponja). Los marcadores de la reacción inflamatoria intensa por neutrófilos se evidencian en las muestras obtenidas del lavado broncoalveolar (LBA) 16,17 (cuadro 5--4).

Fisiopatología Existenalgunashipótesissobrelalesiónpulmonaraguda;éstacomienzaenlacélula del epitelio alveolar, generando alteraciones intersticiales y del endotelio capilar.1,3,10 La teoría más popular para el desarrollo de ALI sugiere que la célula del endotelio capilar es el sitio inicial de daño por el SIRS. 1,10 La célula del endotelio capilar sufre disfunción en su membrana, perdiendo la integridad de la barreravascular,ytienecomoresultadolafugadellíquidoyfactoresproinflamatorios en los tejidos del intersticio y, finalmente, en los mismos alveolos. 10,16,18,19 La frecuencia y el compromiso temprano en ALI generan disfunción orgánica múltiple o falla persistente.18,20 El complejo proceso fisiopatológico que culmina en las manifestaciones clínicas del ALI y SIRA implica un equilibrio delicado entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria, lo que incita a un evento deinclinaciónhaciaelproinflamatorio.21--23 Estarespuestaproinflamatoriaresulta ser principalmente responsable del desarrollo de la disfunción asociada de un órgano, como ALI y SIRA. 11


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Cuadro 5--3. Mediadores potenciales de la lesión pulmonar aguda Células y moléculas proinflamatorias PMN Macrófagos y monocitos tisulares Plaquetas Metabolitos del ácido araquidónico Prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano Leucotrienos Interleucinas (IL--1, IL--2, IL--6, IL--8, IL--15, TNF, G--CSF) Moléculas de adhesión Factor activador de plaquetas Complemento y activación del complemento Cininas (bradicinina) Endorfinas Histamina y serotonina Enzimas proteolíticas Elastasas y enzimas lisosomales Proteincinasa y tirosincinasa Radicales libres de oxígeno Superóxido, hidróxilo, hidrógeno, peróxido, etc. Endotoxinas y otras bacterias, toxinas bacterianas Activación de cascada de la coagulación Activación del inhibidor del plasminógeno--1 CD--14 Neuropéptidos vasoactivos Proteína--1 y 2 quimioatrayente de monocitos Moléculas potencialmente antiinflamatorias


IL--1 antagonista del receptores Receptor de tipo II IL--1 IL--4 IL--10 IL--13 Factor de crecimiento  Epinefrina Receptor soluble TNF Antagonista del receptor de leucotrieno B4 CD--14 Proteína lipopolisacárido

Los múltiples mediadores y la cascada de acontecimientos (cuadro 5--3) pueden culminar en la producción del SIRA. 17,20 La producción incontrolable de sustancias proinflamatorias se genera a expensas de una lesión inicial o desencadenante, dando finalmente una activación de daño pulmonar agudo en mayor o menor grado.24 Toda respuesta proinflamatoria del organismo está equilibrada y media-

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Cuadro 5--4. Criterios de SIRA y lesión pulmonar aguda Criterios diagnósticos de ALI y SIRA Elementos esenciales: S Infiltrados pulmonares difusos bilaterales S Ausencia de datos clínicos de difusión del ventrículo izquierdo S Ausencia de disfunción pulmonar por sobrecarga pulmonar Presión capilar pulmonar en cuña < 18 mmHg S S Hipoxemia: PaO 2 /FiO2 300 mmHg (40 kPa); ALI, < 200 mmHg SIRA

da por una respuesta antiinflamatoria y sustancias específicas para neutralizarlas.25,26 El equilibrio que resulta entre el SIRS y el síndrome de respuesta antiinflamatoria sistémica que compensa determinará si un paciente responde exitosamente al ALI o SIRA o evoluciona mal y desarrolla falla orgánica múltiple o inmunosupresión27,28 como resultado de respuesta excesiva de la fase antiinflamatoria. Este síndrome antagónico mixto de la respuesta es verdaderamente la condición predominante que puede tener un gran impacto en el destino del enfermo en estado crítico.29,30 Los acontecimientos iniciales del SIRA dan pauta a la acumulación de monocitos polimorfonucleares (PMN) activados en el pulmón por macrófagos alveolares; estas células activadas pueden dar origen a la generacióndesustanciasproinflamatorias,inclusiveproductosdelmetabolismodelácido araquidónico, citocinas, enzimas proteolíticas y generación de radicales libres de oxígeno,4,10,11 aunado a las plaquetas, que son también activadas de forma temprana junto con la cascada de coagulación. 31 Se origina como consecuencia un aumento de la adhesividad y agregación plaquetaria, generando microtrombos quepuedenexacerbarlalesiónisquémicapulmonar. 32,33 Lascitocinassonproteínas de bajo peso molecular que actúan como mediadores proinflamatorios. Son capaces de transmitir señales de células de reconocimiento a células blanco. Varias citocinas tienen funciones autocrinas, paracrinas y endocrinas, dependiendo de si se estimulan a sí mismas, a las células proximales o a las células distantes.30,33 Las citocinas son mediadores de la función inmunitaria e inflamatoria, ysonpartedelaregulacióndemuchasfuncionesdelcuerpo,talescomotemperatura, apetito, hematopoyesis, crecimiento, etc. Las citocinas no se almacenan como moléculas prefrabricadas dentro de la célula, deben ser sintetizadas a partir de un estímulo apropiado de la célula y receptor de superficie. Su elevación persistente en la circulación o en el lavado broncoalveolar (LBA) se ha asociado con un mal pronóstico en el enfermo con SIRA 21,34,35 una vez que inicia el proceso inflamatorio. Sin embargo, haytambién unarespuestaantiinflamatoriaendógena con la finalidad de compensar dicho evento. El síndrome de respuesta antiinflamatoria sistémica (AIRS) y el equilibrio entre las dos respuestas parecen determinar el resultado positivo o negativo para cada enfermo.31 La complejidad de esta relación es evidente cuando se revisan


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Detonador inicial S Sepsis S Choque S Trauma S Pancreatitis S Etc. Respuesta proinflamatoria local

Respuesta antiinflamatoria local

Respuesta sistémica amplificadora proinflamatoria

Respuesta sistémica amplificadora antiinflamatoria

Respuesta sistémica SIRS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica CARS Síndrome de respuesta antiinflamatoria MARS Respuesta mixta Causa desencadenante


C

H

A

Compromiso cardiovascular

Homeostasis

Apoptosis

Intervención terapéutica

O Falla orgánica múltiple

S Inmunosupresión

Figura 5--1. Rutas críticas de la SRIS.

algunas de las funciones típicas de las citocinas y otras moléculas proinflamatoriasyantiinflamatoriasquesegeneranapartirdeunestímuloporunalesión(cuadros 5--3 y figura 5--1). El factor de necrosis tumoral (TNF) desempeña un papel fundamental en la génesis y evolución de la lesión pulmonar aguda y SIRA; fue conocido originalmente como caquectina, y es producido principalmente por los monocitos, linfocitos y macrófagos (inclusive las células de Kuppfer del hígado).25--27 Las células

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blanco del TNF incluyen las células del endotelio, monocitos, macrófagos, PMN y fibroblastos. Hay receptores de TNF en el hígado, músculos, riñones, pulmones, así como en el tracto intestinal. TNF se refirió originalmente como caquectina por el síndrome de consumo severo que producía, relacionado con la supresión de la actividad de lipoproteinlipasa, utilización disminuida de la glucosa e inhibición del uso de acetato por los adipocitos. TNF estimula la liberación de IL--1, IL--6, IL--8, factor activador de plaquetas (PAF), leucotrienos, prostaglandinas y tromboxano A2, además de la producción de TNF y la liberación de macrófagos.11 TNF estimula la producción de PMN de la médula ósea y aumenta la actividad fagocítica. El TNF estimula la actividad de las moléculas de adhesión y activa las cascadas del complemento y la coagulación. El incremento de la permeabilidad vascular resulta del daño por el TNF a células del endotelio capilar. El TNF puede inducir al hipotálamo para producir la fiebre, y es responsable de la producción de óxido nítrico y de la hipotensión refractaria en el choque séptico. 11,23,30 Los efectos filológicos del TNF incluyen fiebre, alteraciones de la coagulación, taquicardia, hipotensión, leucopenia y disfunción hepática. 9,10,13,15 Otro componente de la cascada proinflamatoria de la lesión pulmonar son las interleucinas (IL). La IL--1 activa las cascadas del complemento y la coagulación y estimula directamente la producción de TNF y otras moléculas proinflamatorias.Sehaexperimentadodeformaextensaconelusodeantagonistadelreceptor de IL--1 en pacientes con sepsis severa y choque séptico aunado a SIRA, pero, a pesar de los beneficios demostrados en animales experimentales, los ensayos controlados en humanos fallaron al no demostrar un beneficio significativo en la sobrevida.3,4,36 La IL--4 aumenta la adhesión de PMN a las células del endotelio, regula el crecimiento y la diferenciación de factores de hematopoyético, células T, induce la expresión de antígenos en mastocitos y suprime a IL--8. La IL--6 es un reactante de fase aguda que es liberado por el hígado y otras células. Es un agente pirógeno activador de linfocitos y propicia la replicación de fibroblastos (importante en la fase 3 del SIRA). 2,3,6,36 La IL--6 puede contrarregular a TNF e IL--1. La producción y proliferación de fibroblastos está aunada a la producción de colágena como parte de la función reparativa. Algunos reportes han encontrado que el nivel de IL--6 circulante tiene correlación con la severidad de la sepsis y de la falla terminal de un órgano.2--4 La citocina proinflamatoria IL--8 es producida por linfocitos y monocitos periféricos y del endotelio vascular, por lo que frecuentemente se refiere como péptido activador de neutrófilos o factor quimiotáctico de los neutrófilos. La IL--8 es quimiotáctica para PMN y linfocitos, inhibe la adhesión de leucocitos en el endotelio vascular y promueve la infiltración del tejido por PMN y linfocitos. 37 El grupo de moléculas antiinflamatorias (cuadro 5--3) es IL--4, IL--10.31,32 Son capaces de bloquear la producción del citocinas proinflamatorias IL--1, IL--8 y TNF;38 además de la citocinas proinflamatorias, hay también varias quimiocinas que tienen las propiedades proinflamatoria y re-



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parativa11 (estasproteínasseagrupansegúnlaubicacióndedosgruposdeloscuatro ácidos de amino de cistina contenidos en su estructura primaria del ácido de amino). Las células inflamatorias activadas, PMN, son capaces de liberar enzimas proteolíticas y los radicales tóxicos de oxígeno que se diseñan para formar parte de su defensa inflamatoria contra el agente que los incita. 10 La actividad enzimática se caracteriza por actividad de lisosimas, elastasas y otras proteasas que sonliberadasporneutrófilosactivadosypuedentenercomoresultadoeldañodel tejido que dirige a la inflamación y el edema adicionales. La defensa endógena contra las enzimas proteolíticas es la producción de antiproteasas, como la antitripsina a1 (inhibidor de proteasa a1). 4 Los radicales libres de oxígeno se producen como parte de la respuesta proinflamatoria, no pueden ser neutralizados adecuadamenteporelsistemaantioxidantededefensapulmonar,ysongeneralmente exacerbados cuando se mejora la perfusión pulmonar (lesión por reperfusión). 4 Grandes cantidades de radicales libres de oxígeno, como superóxido, hidróxido y peróxido, dan como resultado hidroxilación del DNA, oxidación de las proteínas, peroxidación de lípidos, oxidación de grupos de sulfhidrilo con inactivación de los enlaces disulfuro de varias enzimas, despolimerización de polisacáridos y del agotamiento de tiol. Puede ocurrir también la hidroxilación de bases nucleicas que, como resultado, generan anormalidades del DNA y alteraciones de la transcripción del gen. Los radicales tóxicos del oxígeno pueden conducir a la muerte de la célula por la oxidación de los lípidos en la membrana de la célula (una vía a la apoptosis). La defensa normal del sujeto contra los radicales libres de oxígeno incluye a superóxido sintetasa, superóxido dismutasa, catalasa y glutatión intracelular.4,10 Elfactoractivadordeplaquetas(PAF)esunfosfolípidoliberadoporlosPMN, demonocitos,basófilos,eosinófilosydelascélulasdelendotelio,capazdegenerar la agregación progresiva plaquetaria y la generación de los productos de ciclooxigenasa y lipooxigenasa a partir del ácido araquidónico. 4,10 El resultado de la agregación plaquetaria es microobstrucción y macroobstrucción de vasos y capilares, dando origen al componente isquémico del SIRA.15,33 Los productos del metabolismo de la ciclooxigenasa (predominantemente prostaciclina y tromboxano A2) pueden contribuir a la lesión isquémica, agregando plaquetas, vasoconstriñendo, etc. La prostaciclina es un vasodilatador, pero el tromboxano A2 es un vasoconstrictor poderoso de arterias pulmonares (incremento de las resistencias vasculares pulmonares generando hipertensión pulmonar en el SIRA). 39 Los metabolitos de la lipooxigenasa incluyen varios leucotrienos que aumentan la permeabilidad vascular y contratación de PMN en el pulmón, aunado a broncoespasmo, especialmente el B4. Los metabolitos de la lipooxigenasa promueven la infiltración de células proinflamatorias, permitiendo la fuga de líquido en el intersticio pulmonar y alveolar.39 El PAF es también capaz de activar al PMN para producir los radicales tóxicos de oxígeno que son capaces de causar ALI o

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SIRA, según su magnitud. El PAF es neutralizado normalmente por la acilhidrolasa producida de forma endógena. Otro componente importante en la génesis del daño pulmonar son las moléculas de adhesión; se componen de selectinas, integrinas e inmunoglobulinas. Las moléculas de la adhesión intercelular ICAM 1 y 2, aunadas a la activación de los PMN, facilitan su fijación y la migración entre las células del endotelio a través de la membrana basal de los alveolos. 4,5,10 Otra anormalidad grave del SIRA se desarrolla en el surfactante, siendo menor su producción en la lesión pulmonar aguda por el neumocito tipo II. La congestión alveolar y la disfunción del surfactante pueden tener como resultado la caída de la tensión superficial y colapso alveolar. El colapso alveolar con perfusión conservada y vasoconstricción acentuada por la hipoxia son las pautas básicas para el desarrollo e incremento de los cortocircuitos pulmonares. 10--13 Estas pautas fisiopatológicasbásicashaninfluidoenlasrecomendacionesactualesparaproporcionarelapoyoventilatorioconelusodevolumencorrientemáspequeño,elempleo de presiones bajas inspiratorias y la hipercapnia permisiva para evitar o aumentar la lesión pulmonar.35--37 Parasumejorcompresiónyterapéutica,elSIRAsepuededividirdelasiguiente forma:

Fase fibroproliferativa Este estado persistente de la lesión pulmonar aguda se ha definido recientemente comolaetapa tardíadel SIRA, o fibroproliferativa.1--3,34 Esteperiodoescaracterizado por el reemplazo de células dañadas del epitelio y acumulación de células del mesénquima, productos de tejido conectivo en los espacios aéreos y la microcirculación intraacinar. Las características clínicas incluyen típicamente fiebre, leucocitosise infiltrado alveolar difuso bilateral asimétrico observado en la placa de rayos X; los marcadores de inflamación en el suero y el líquido del LBA son péptidosdeprocolágenatipoIII.Lasmanifestacionesfisiológicasincluyenlafalta de reclutamiento alveolar con la aplicación de PEEP, incremento del espacio muerto e hipertensión pulmonar. Es importante evaluar la causa desencadenante del SIRA y tratarla al tiempo que se da manejo al SIRA (figura 5--2).

Tratamiento El tratamiento de pacientes con ALI o SIRA es predominantemente de apoyo. La alta mortalidad asociada a SIRA ha generado una constante investigación y aplicación de tratamientos basados en evidencias con la finalidad de ofrecer el mejor tratamientoylasmejoresesperanzasdevida.Eltratamientodelasepsisylascausas desencadenantes frecuentes de esta complicación debe ser la dinámica para-


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Figura 5--2. Dilatación del árbol bronquial y congestión focal del parénquima pulmonar.

lela al manejo del SIRA. La piedra angular del tratamiento es el apoyo con ventilación mecánica.27--30 El objetivo fundamental es mejorar la oxigenación, asegurar el aporte de oxígeno (DO2) a los tejidos y reducir el trabajo ventilatorio. Como siempre sucede en medicina, no existe un protocolo universal que se pueda emplear 100% seguro y efectivo en todos los enfermos; las pautas para el apoyo ventilatorio del paciente con SIRA, según el consenso Americano--Europeo de 1999, son: 2--5 . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

1. Los médicos deben escoger un modo deventilación mecánica que sea capaz

de ventilar y oxigenar adecuadamente y con el que estén familiarizados. 2. El blanco de oxigenación es la saturación arterial de oxígeno > 90%. 3. Mantener las presiones de meseta ( plateau) > 35 cmH2O para evitar la sobredistensión alveolar y barotrauma. Se recomienda emplear el volumen corriente (Vt) a valores tan bajos como 5 a 8 mL/kg de peso ideal. 4. Se permite la hipercapnia; la PaCO2 se puede elevar si no hay evidencia de hipertensión intracraneal u otra causa que no la permita. 5. La presión positiva al final de la expiración (PEEP) es fundamental para el manejo de la hipoxemia y lograr la apertura de la vía aérea y alveolar, buscando los puntos de inflexión, aunado a lograr disminuir la FIO2 y evitar la intoxicación por oxígeno. 6. La FIO2 deberá ser evaluada y apoyada por PEEP para lograr una oxigenaciónadecuadaconlamenorcantidaddeoxígenosuplementario.Lastentati-

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(Capítulo 5)

vas se deben hacer para disminuir el FIO 2 a niveles < 0.55, si es posible. El uso de PEEP puede ayudar con la reducción de la FIO 2. 7. Cuándo laoxigenación esinadecuada, sedebeconsiderar eluso desedación yrelajaciónoloscambiosdelaposición(decúbitoprono)yestrategiaspara aumentar la entrega de oxígeno a los tejidos. 8. Empleo de una curva de flujo desacelerado para permitir mayor tiempo de contacto del gas en el alveolo, así como incrementos necesarios en la pausa inspiratoria y manipulación de la relación I:E. Es importante corregir cualquier inestabilidad hemodinámica y asegurar el equilibriohídricoapropiado.Enlospacientecríticosamenudoserequieredemonitoreo invasivo para evaluar mejor las presiones de llenado cardiaco y las cardiopulmonares.32,33 Los líquidos y las aminas vasoactivas deben ser empleados y monitorizados de forma continua para asegurar un buen gasto cardiaco lo más fisiológico posible, así como un adecuado aporte y consumo de oxígeno. 33,34,36 Conlosfundamentosfisiopatológicosyamencionadossebasanlosnuevosenfoques terapéuticos. Estos enfoques han incluido la administración temprana de corticosteroides a dosis altas (metilprednisolona), prostaglandina E1, modificadores de la respuesta inflamatoria sistémica (pentoxifilina, ibuprofeno, ácidos omega 3, antitromboxano como ketoconazol, etc.), 35,36 terapia de barredores de radicales libres de oxígeno, terapia génica como anticuerpos antiTNF, anticitocinas, óxido nítrico inhalado, la nueva esperanza del tratamiento con drogetogin alfa activado (Xigris), terapia anticoagulante y fibrinolítica, surfactante o la ventilación líquida parcial, y con buenos resultados la maniobra de decúbito prono. Loscorticosteroidesadosis de2a3mg/kg/díadesuccinatodemetilprednisolona37--39 se emplean específicamente durante la fase de reparación (fibrosis) (figura 5--3).

Decúbito prono Esta maniobra de rescate fue descrita primeramente para los enfermos pediátricos, y ha tomado fuerza por su empleo en adultos por Gattinoni; con la maniobra de decúbito prono se obtiene el reclutamiento alveolar y el rescate de zonas dependientes del pulmón; puede emplearse en sujetos con abdomen abierto, cirugía detórax,cirugíadecolumna,etc.;sóloestácontraindicadaenenfermoscontórax inestable no fijado, fracturas de pelvis con fijadores externos y lesiones graves de la pared anterior del tórax; se obtienen los siguientes beneficios (figuras 5--4, 5--5 y 5--6):40--42 S S

Retiro del peso del corazón de los pulmones. Incremento de la ventilación a las zonas dependientes.


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Figura 5--3. Muestradescamacióndelosneumocitoshacialaluzdelosalveolos,engrosamiento de las paredes, infiltrado inflamatorio y edema importante.

S S S S S S


Redistribución de flujos a las zonas dependientes. Disminución de Qs/Qt. Incremento de la presión transpulmonar. Incremento de la perfusión renal. Aumento de movilización de líquido intersticial por loscapilares y linfáticos. Incremento de la oxemia.

Sin embargo, la maniobra del decúbito prono no es inocua ni milagrosa; existen seriesimportantesdeestudiosaleatoriosendondeapesardeestamaniobraseencuentra una mortalidad alta, 40%, y un grupo de pacientes se vuelve dependiente del prono, requiriendo múltiples cambios, y finalmente mueren por hipoxemia refractaria. La pronación es útil y económica, muy fácil de emplear en nuestro medio, pero no todo el personal de enfermería está capacitado para atender a enfermos bajo esta terapéutica; también es frecuente encontrar complicaciones o efectos secundarios a esta maniobra: 43--45 Úlceras por presión en cara. S Úlceras corneales. S Quemosis importante. S Extubación accidental. S Imposibilidad para la RCP (hay que voltear al enfermo). S Úlceras en mamas. S Dificultad para la aspiración. S

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Ventilado y perfundido Corazón Perfundido y no ventilado

Decúbito dorsal + SIRA

Ventilado y perfundido

O2

Corazón

Perfundido y no ventilado

Decúbito prono + SIRA

Figura 5--4. Bases del decúbito prono.

Figura 5--5. Enfermo en decúbito prono con apoyo de monitoreo invasivo.


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Figura 5--6. Enfermo con protección facial, capnografía, circuito cerrado de aspiración y Swan--Ganz. S S S S


Difícil manejo de estomas y heridas de tórax y abdomen. Lesión del plexo braquial y cervical. Pérdida de accesos venosos. Dificultad para el cambio de ropa de cama.

A pesar de esto, la maniobra del prono es una medida de rescate útil que implica mayor beneficio que riesgo; sin embargo, es necesaria la capacitación constante al personal de enfermería para su mejor manejo. Existen otros medios de ventilación especial para enfermos con SIRA refractario, como la oxigenación extracorpóreaECMO;laventilaciónlíquidadabuenosresultados,peronoesmuyaplicable en nuestro medio; la oxigenación hiperbárica, mezclas Helios, entre otros. Lamentablemente, el enfermo con SIRA sigue teniendo una alta mortalidad a pesar de las medidas heroicas que se implementen. 46--49

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(Capítulo 5)

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6 Asma Guillermo Velázquez Sámano


Laelevadaincidenciadeasmaenelmundocontinúasiendounproblemadesalud pública,ysuprevalenciasehaelevado.EnMéxicoseconsideracomounapatología relativamente sencilla, razón por la cual no existen programas de prevención y control. La naturaleza heterogénea de las manifestaciones y la respuesta clínica enelasma,queafectatantoaniñoscomoaadultosquehabitanengrandesciudades o en población rural, indica que se trata de un síndrome y no de una enfermedad. Los casos de asma están mal clasificados y, como consecuencia, en 80% de ellos son mal tratados, presentando exacerbaciones que pueden evitarse. Afecta de5a10%delapoblacióngeneral,yesunadelas10primerascausasdeenfermedad, consultas ambulatorias y atención en los servicios de urgencias. Se le considera una enfermedad multifactorial desencadenada por infecciones virales, exposición a irritantes y alergenos y por el ejercicio. La terapéutica se ha dirigido hacia la obstrucción de las vías aéreas, donde participa el espasmo del músculo lisobronquialydiferentesgradosdeinflamacióncaracterizadaporedema,secreción mucosa abundante y participación de una gran variedad de células inflamatorias. La presencia de reversibilidad parcial de la obstrucción en algunos pacientes indica remodelación estructural de las vías aéreas, que también suele ocurrir con el tiempo. Laeleccióndelmedicamentoapropiadodependerádelaseveridaddelaenfermedad (intermitente, moderada persistente, severa persistente), extensión de la reversibilidad, agudeza y cronicidad, patrón de actividad de la enfermedad (exacerbación relacionada con virus, alergenos, ejercicio) y la edad de presentación (infancia, niños, adultos).

E

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(Capítulo 6)

DEFINICIÓN El asma se reconoce como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que participan una gran variedad de células y elementos celulares, en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, neutrófilos y células epiteliales. En individuos susceptibles, esta inflamación causa episodios recurrentes de dificultad respiratoria, opresión torácica, disnea y tos, particularmente por las noches o en la madrugada. Estos episodios están asociados con obstrucción variable de vías aéreas que es reversible de forma espontánea o con tratamiento. La inflamación causa un incremento de la hiperreactividad bronquial, y ésta se asocia con una gran variedad de estímulos.

PATOGENIA Genética Existe una contribución hereditaria importante a las causas subyacentes del asma y las enfermedades alérgicas. Sin embargo, el patrón hereditario del asma demuestra que es un trastorno genético complejo, como se ve en la hipertensión, la aterosclerosis, la artritis y la diabetes mellitus. El asma no puede ser clasificada simplemente como un modelo de herencia autosómica dominante, recesiva o ligada al sexo.1 Los genes que modifican la enfermedad han demostrado relación con las siguientes regiones cromosómicas: 5q31 (niveles elevados de IgE total y eosinófilos); citocinas IL--4, 5 y 13; CD14 (receptor de endotoxina importante en el inicio de la respuesta inmunitaria innata); cromosoma 6 (complejo mayor de histocompatibilidad, complejo del factor de necrosis tumoral) (inflamación del asma); cromosoma 11q13 (candidato del receptor de alta afinidad de la IgE); cromosoma 12 (asma) y 13q (atopia y asma), entre otros. Recientemente, el gen ADAM 33 codifica una proteína conocida como metaloproteasa, que es una proteína de procesamiento enzimático asociada comúnmente con el asma. 2 Las investigaciones recientes se han dirigido hacia la característica de genes relacionados a la respuesta  --adrenérgica, la vía 5--lipooxigenasa y el receptor de glucocorticoides. En el futuro, los tratamientos del asma podrán ser individualizados con base en la naturaleza y variaciones polimórficas de los diferentes genes encontrados, tanto en el asma aguda como en la crónica. 3

OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS Los síntomas clínicos y la fisiopatología del asma son de gran importancia para reconocer la obstrucción presente, y se deben considerar los siguientes factores:

Asma

S S S

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Primero, la obstrucción puede ser intermitente, persistente o progresiva. Segundo, la obstrucción puede ser total, parcial o no reversible. Tercero, la obstrucción puede ser el resultado final de múltiples factores estructurales o fisiológicos que, individual o colectivamente, contribuyen al estrechamiento de las vías aéreas.

Finalmente, la participación precisa de cada una de estas características varía entrelos pacientes asmáticos y contribuye en las manifestaciones clínicas tan diversas, incluyendo la gravedad de la enfermedad y la respuesta terapéutica.

Espasmo del músculo liso


Una característica del asma es la hiperreactividad bronquial como resultado de una gran variedad de estímulos que intervienen en la obstrucción del flujo aéreo, produciendo una contracción del músculo liso que conduce al estrechamiento de las vías aéreas. El espasmo del músculo liso bronquial es la característica principal en esta reactividad excesiva; sin embargo, existen múltiples factores que regulan o contribuyen al tono muscular. Las vías aéreas contienen una gran variedaddecélulasresidentes,mastocitos,macrófagosalveolares,epitelioyendotelio delasvíasaéreas,asícomocélulasinflamatoriasinmigradas,eosinófilos,linfocitos, neutrófilos, basófilos y, posiblemente, plaquetas. Estas células secretan una gran variedad de mediadores químicos como histamina, cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), PGD2 y factor activador de plaquetas, que contraen al músculo liso bronquial. Además, el reclutamiento de células genera mediadores inflamatorios, provocando que el músculo liso sea más contráctil a los mediadores del broncoespasmo. Elmúsculolisodeestasvíasestáreguladoeinervadoporelnerviovago,através de la estimulación directa de éste o por medio de mecanismos reflejos que liberan acetilcolina, provocando contracción. Además, existen neurorreguladores, como la sustancia P y neurocininas, que pueden determinar el tono muscular. 4--5

Edema de la mucosa Los mediadores que conducen a la contracción del músculo liso bronquial, histamina, cisteinil leucotrienos y bradicinina aumentan la permeabilidad de la membranacapilarycausanedemadelamucosa.Loscambiosenlostejidosdelasvías aéreas conducirán también a la obstrucción del flujo aéreo.

Hipersecreción de moco En el asma severa existe una sobreproducción de moco que reduce mecánicamente la luz de las vías aéreas; se forman tapones que la obliterarán. El desarrollo

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(Capítulo 6)

del taponamiento mucoso ocurre en varios ataques prolongados de asma o en pacientes con enfermedad crónica.

Inflamación La inflamación es el sustrato patológico de esta enfermedad,y contribuye significativamente en muchas características de la misma, incluyendo la obstrucción de lasvíasaéreas,lahiperreactividadbronquialyeliniciodelprocesodereparación de la lesión (remodelación). El estado de inflamación varía considerablemente, y depende del grado de la enfermedad: agudo, crónico o remodelación. La inflamación dependerá de la severidad y cronicidad de la enfermedad, y determina la sensibilidad de los pacientes al tratamiento. 4 Los pacientes que mueren en estado asmático muestran un patrón característicodeinflamaciónqueincluyedesprendimientodelepitelio,taponamientomucoso de bronquios segmentarios y bronquiolos, depósito de colágeno debajo de la membrana basal, edema de la submucosa, infiltración de células inflamatorias, neutrófilos, eosinófilos e hipertrofia/hiperplasia del músculo liso. El grado del daño dependerá de la gravedad de la enfermedad, asma moderada crónica o proceso persistente. Las células inflamatorias que contribuyen a la inflamación de las vías aéreas en el asma incluyen mastocitos activados, linfocitos, particularmente subpoblación TH2, los cuales liberan citocinas proinflamatorias, incluyendo IL--4, 5 y 13. Éstas ayudan en el reclutamiento y activación de los eosinófilos. Los linfocitos y las células epiteliales generan quimiocinas, incluyendo RANTES y eotaxina, que son esenciales para el reclutamiento de los eosinófilos. Otro proceso importante es la activación de proteínas de adhesión endotelial, particularmente aquéllas de la superfamilia de las inmunoglobulinas, ICAM--1 y VCAM--1. Estas proteínas se combinan con receptores específicos en las células inflamatorias, como neutrófilos y eosinófilos, disminuyen su flujo en los vasos y asisten en el tráfico celular a las vías aéreas. 5--6

Remodelación Sehademostradoquealgunospacientesasmáticostendránobstrucciónirreversible de las vías aéreas. Este proceso ha sido determinado por la remodelación de las vías aéreas y representa un proceso de reparación de la lesión del tejido. Se han identificado varios componentes de remodelación, incluyendo hipertrofia del músculo liso, hiperplasia de glándulas mucosas y células globosas (angiogénesis), hiperplasia vascular y depósito de colágeno en las vías aéreas. Estos rasgos histológicos parecen ser permanentes y no son reversibles con el tratamiento.

Asma

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El proceso de remodelación parece estar bajo control de mediadores totalmente distintos de aquéllos involucrados en la respuesta inflamatoria aguda. En la remodelación, la generación y la presencia de factores del crecimiento son los más importantes y conducen a cambios estructurales en el tejido de las vías aéreas. De esta manera, el cambio o transición a la remodelación de la inflamación alérgica sugiere una nueva familia de mediadores con acciones en el crecimiento del músculo liso, depósito de colágeno, proliferación de vasos sanguíneos e hiperplasia de glándulas mucosas. 7

HIPERREACTIVIDAD DE LA VÍA AÉREA


Una característica del asma es la hiperreactividad de la vía aérea a una amplia variedad de estímulos, sustancias inhaladas (metacolina), exposición al aire frío, ejercicio,irritantesohiperventilación.Losfactoresqueparticipanenhiperreactividad incluyen el polimorfismo genético, arquitectura de las vías aéreas (edema, hipertrofia del músculo liso y depósito de colágeno), edad y hora de presentación (de noche o de día). La hiperreactividad se presenta en la infancia y la niñez temprana,yseconsideraunfactorimportanteparaeldesarrollodesíntomasdeasma. Sin embargo, la inflamación contribuye a esta aberración fisiológica; otros factores que influyen son el calibre de las vías aéreas que participan de forma importante. Hay que enfatizar que la hiperreactividad de las vías aéreas no es exclusiva para el asma. Una prueba de reto positiva con metacolina es diagnóstica para demostrar hiperreactividad bronquial (se presenta en atópicos, fibrosis quística, incluso en individuos normales pocas semanas después de una infección viral del aparato respiratorio), mas no en el asma per se.Siesnegativa(paraevaluarlatos crónica), es inusual para un paciente con asma tener un nivel de reactividad que pudiera caer dentro del rango normal. 8

Clasificación El asma se clasifica con base en los factores etiológicos y patrón de limitación de las vías aéreas. Es un trastorno heterogéneo multifactorial para el comienzo yexacerbacióndelasintomatologíaunavezquelaenfermedadsehaestablecido. Los factores fundamentales para el comienzo pueden ser infecciones virales en la infancia (virus sincicial respiratorio) hasta exposición ocupacional en el adulto. En las exacerbaciones del asma participan, exposición a alergenos en individuos susceptibles, infecciones virales, ejercicio, irritantes e ingestión de AINEs. La valoración clínica de la severidad en el asma ha cambiado; se evalúan los síntomas, cantidad de - agonistas usados en el tratamiento y pruebas de función

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(Capítulo 6)

pulmonar.Conbaseenestetipodeevaluación,laseveridaddelasmasehaclasificado en intermitente y tres niveles de enfermedad persistente: leve, moderada y severa. Cuando un paciente ya está recibiendo tratamiento, la clasificación de severidad debe estar basada en los rasgos presentes y el tipo de medicación diaria queelpacienteestárecibiendo.Deestamanera,unpacienteconsíntomasprolongados de asma persistente, a pesar de estar recibiendo el medicamento adecuado para esta categoría sin respuesta, debe ser considerado como asma persistente moderada. Hacemos énfasis en que este esquema de clasificación pertenece a la severidad de la enfermedad crónica; los pacientes con síntomas intermitentes (asma inducida por virus en niños) pueden tener deterioro severo en la función pulmonar durante exacerbaciones agudas. Es de hacer notar que los individuos con bajos ingresos, nulo servicio médico y en poblaciones rurales tienen un riesgo mucho más elevado para desarrollar asma severa. 9--11

ETIOLOGÍA Alergenos La exposición a alergenos es importante como factor precipitante común de síntomas asmáticos en niños y adultos. La evolución de la enfermedad involucra, primero, el proceso de sensibilización (formación de anticuerpos IgE específicos para el alergeno en individuos atópicos predispuestos genéticamente); segundo, la expresión y objetivo de esta respuesta para varios órganos y sistemas (nariz, pulmón, piel, tubo digestivo, etc.). En el asma, el órgano blanco es obviamente el pulmón; sin embargo, pueden contribuir procesos inmunoinflamatorios en las vías aéreas superiores (figura 6--1). La formación de anticuerpos IgE específicos para aeroalergenos (pólenes de árboles, arbustos y malezas, caspa de los animales, ácaros presentes en el polvo doméstico, hongos) ocurre habitualmente hasta los dos o tres años de vida. De esta manera, el asma inducida por aeroalergenos no es común durante el primer año de vida; existe un incremento en la prevalencia durante la niñez tardía y adolescencia, con un máximo en la segunda década de vida. Una vez establecida en individuos predispuestos genéticamente, lasreacciones mediadas por IgE contribuyen de forma importante para los síntomas asmáticos agudos e inflamación crónica de las vías aéreas. La exposición crónica a niveles bajos de alergenos intradomiciliarios, polvo doméstico con ácaros y cucarachas, participan en la patogénesis del asma y la provocación subsecuente de síntomas. Una extensa variedad de alergenos inhalados puede provocar síntomas de asma; el hongo Alternaria, Aspergillus,caspademascotascomogatoyperroyplumasdeavessonimportan-

Asma

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Contracción del músculo liso Histamina, leucotrienos

Mastocito

Producción de IgE Alergeno

* Síntomas inmediatos * Sibilancias episódicas

Linfocito B Inflamación

IL--4 Linfocito T

Eosinófilo Leucotrienos Proteínas básicas

Síntomas crónicos Sibilancias Hiperrespuesta bronquial

* El alergeno estimula tanto a mastocitos como a linfocitos Th2 y produce interleucinas 4, 5 y 13. La IL--4 estimula a células B para producir IgE, que se adhiere a mastocitos; IL--5 y 13 atraen eosinófilos al sitio de inflamación.

Figura 6--1. Mecanismos en el asma.


tes en la patogénesis del asma. Paradójicamente, informes recientes sugieren que la exposición a estos antígenos durante la etapa temprana de la vida protege contra el desarrollo de asma. 18 Las características de estos alergenos no están completamente establecidas, pero pueden relacionarse con su actividad enzimática tanto como antigénica. La exposición a Alternaria, en particular, puede producir severos síntomas de asma aguda; la sensibilización a la Alternaria se ha implicado como un factor de riesgo para desarrollar paro respiratorio súbito en adolescentes y adultos jóvenes con asma. La alergia a los alimentos puede producir broncoespasmo junto con síntomas gastrointestinales o de la piel; es poco frecuente que la alergia alimentaria provoque reacción respiratoria aislada. 13--15

Infecciones Losvirus,bacterias Chlamydia y Mycoplasma estánimplicadosenlapatogénesis del asma. De estos patógenos respiratorios, los virus han demostrado estar asociados con asma en al menos tres maneras. Primero, durante la infancia, ciertos virus han sido implicados potencialmente como responsables para el comienzo delfenotipoasmático.Sehademostradodeformamásconvincenteelvirussincicial respiratorio (RSV). Sin embargo, casi todos los niños se han infectado al menos una vez con virus durante los primeros dos años de edad; la predisposición

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(Capítulo 6)

genética, el ambiente o factores desencadenantes deben contribuir a la propensión de estos virus en particular para estar relacionados con el asma durante la niñez.16 Segundo, en niños con asma ya establecida, las infecciones virales del aparato respiratorio tienen un papel muy significativo en la producción de exacerbaciones agudas y obstrucción de vías aéreas, que dan como resultado visitas frecuentes a la consulta externa y hospitalizaciones. El rinovirus, el virus del resfriado común, es la causa más frecuente de exacerbaciones; otros incluyen parainfluenza, sincicial respiratorio, influenza y coronavirus, implicados en menor proporción. La tendencia elevada de estas infecciones virales para producir síntomas de las vías respiratorias inferiores en individuos asmáticos puede estar relacionada, en parte, con interacciones entre la sensibilización alérgica e infecciones virales actuando como cofactores en los episodios agudos de obstrucción aérea. 19--20 Tercero, y paradójicamente, se considera que las infecciones tienen el potencial de prevenir el desarrollo de enfermedades alérgicas como asma y rinitis alérgica. El interés en esta área se incrementó después de los avances en la hipótesis dehigienequeproponequeelexcesodemedidasfamiliaresdeprotecciónproduce resultados contrarios y aumento en el número de infecciones (figura 6--2). 18 Agentes microbianos, como Chlamydia y Mycoplasma, contribuyen principalmente en las exacerbaciones y la severidad de asma crónica en términos de pérdidadelafunciónpulmonar.Finalmente,lasinfeccionesdelasvíasaéreassuperiores deben tomarse en consideración en la inestabilidad y control del asma. 21 El tratamiento del asma asociada con infecciones depende de la ecología bacteriana involucrada y la edad del paciente. Para tratar las exacerbaciones inducidas por virus, los corticosteroides son la terapia más efectiva. Para la severidad ocronicidaddelasmarelacionadacon Chlamydia y Mycoplasma,debeserconsiderado el tratamiento con macrólidos. 22

Ejercicio El ejercicio es uno de los precipitantes más comunes de la obstrucción de vías respiratorias en pacientes asmáticos. Los síntomas del broncoespasmo inducido porelejerciciopuedenincluiralgunootodoslossíntomassiguientes:disnea,tos, respiración acortada y, en niños, dolor torácico o malestar general; los síntomas son más intensoslos primeros5 a 10 minutos, y normalmente seresuelven de forma espontánea 15 a 30 minutos después de suspender el ejercicio. Labroncodilatacióneslarespuestainicialalejercicio,lacualsepresentatanto enelindividuonormalcomoenelasmático,ypuedesermediadaporlaliberación de catecolaminas. Esta respuesta es transitoria, alcanza su pico máximo y declina

Asma

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Exposición microbiana Virus Bacterias Parásitos Exposición

Variantes genéticas que modifican la respuesta inmunitaria

Dosis Vía Frecuencia Tiempo/edad Otras exposiciones Respuesta inmunitaria Th1 T reguladores Tolerancia Biomarcadores de enfermedad inmunológica Th2 Sensibilidad alérgica

Variación genética que modifica la evolución

Tipo de inmunoglobulinas Eosinófilos Hiperrespuesta bronquial Autoanticuerpos

Alergia Dermatitis atópica Alergia a alimentos Rinoconjuntivitis alérgica Anafilaxia

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Autoinmunidad Diabetes tipo 1 Enfermedad celiaca Enfermedad intestinal inflamatoria Lupus eritematoso sistémico Enfermedad tiroidea autoinmunitaria Psoriasis Urticaria

Figura 6--2. Hipótesis de higiene: causa y efecto.


albasalalfinaldeejercicio.Continúaenformaprogresivaelbroncoespasmocon una obstrucción máxima 5 a 10 minutos después de dejar de hacer el ejercicio. Posteriormente sigue una remisión espontánea, de tal forma que la función pulmonar regresa a la basal a los 30 o 60 minutos. En muchas ocasiones el grado de broncoconstricciónestanseveroqueamenazalavida,ytalsituaciónreflejainvariablemente una enfermedad avanzada no tratada o confunde los factores desencadenantes (exposición a alergenos o a irritantes). Algunos individuos con broncoespasmo inducido por ejercicio son capaces de correr a pesar de sus síntomas. Esto es, a pesar del ejercicio continuo, en presencia de un ataque de asma agudo la resolución del broncoespasmo ocurre en forma espontánea, lo que se conoce como un “segundo aire”. Seconfirmalaobstruccióndespuésdeunapruebaconejerciciooelantecedente en la historia clínica de aparición del cuadro. La prueba con ejercicio debe ser de intensidad y duración suficiente que confirme el diagnóstico preciso, teniendo

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(Capítulo 6)

presentes otros problemas como disfunción de cuerdas vocales en el diagnóstico diferencial. Después de un ejercicio apropiado disminuye el flujo máximo, o FEV, aproximadamente en 10%; esto es muy sospechoso, y con una disminución de 15% se hace el diagnóstico de broncoespasmo inducido por ejercicio.

Antiinflamatorios no esteroideos Aproximadamente de 5 a 10% de los pacientes asmáticos presentan un cuadro agudo después de la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Existe una tríada característica: asma, pólipos nasales, sinusitis y sensibilidad al ácido acetilsalicílicoseencuentranenpacientesasmáticosadultos.Larespuestaclínica al ácido acetilsalicílico u otros AINEs comienza una hora después de la ingesta; se asocia con rinorrea profusa, lagrimeo y brocoespasmo severo. Existe reacción cruzada a otros AINEs; la frecuencia y la severidad de estas respuestas dependen delapotenciadecadamedicamentoparainhibirlaactividaddelaciclooxigenasa (COX--1). El uso de inhibidores de la COX--2 en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico normalmente no produce problemas en la mayoría de los pacientes; el rofecoxib ha mostrado tener un excelente perfil de seguridad a este respecto. La sensibilidad a AINEs no es mediada por IgE; involucra la modulación de producción de eicosanoides. Los AINEs actúan por reducción en la formación de prostaglandinas que ayudan a mantener la función normal de las vías aéreas, aunque incrementando la formación de eicosanoides que provocan asma, incluyendo ácido hidroxieicosatetrainoico y grandes cantidades de cisteinil leucotrienos. La activación de mastocitos libera mediadores, los cuales se detectan en secreción nasal durante un episodio de asma inducido por ácido acetilsalicílico. 23

Reflujo gastroesofágico En cuanto a la incidencia verdadera de la enfermedad del reflujo gastroesofágico en el asma y como factor causante de la severidad de enfermedad, se ha estimado quede45a65%delosadultosyniñosconasmalotienen.Elmecanismoincluye microaspiraciónoirritacióndelesófagoconproduccióndebroncoespasmorefle jo. Muchos pacientes tienen exacerbaciones nocturnas o dificultad para el control de síntomas. La confirmación de esta patología requiere endoscopia y monitoreo por 24 horas de niveles de pH intraesofágico y medición del flujo espiratorio máximo.24

Asma

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Factores psicosociales Los factores psicosociales o el estrés representan un importante factor de riesgo de la enfermedad. El estrés de los pacientes actúa de manera autocrina, el estrés paternal es un factor de riesgo para la expresión de asma en algunos niños. Los mecanismos por los que esto sucede no están bien definidos, pero pueden incluir la promoción de la inflamación alérgica. 25

DIAGNÓSTICO


El asma es una enfermedad obstructiva (definida por una disminución del FEV 1 / FVC), pero difiere de otras enfermedades pulmonares obstructivas (enfisema, fibrosisquística)encuantoquelacapacidaddedifusiónesnormalylaobstrucción de las vías aéreas es habitualmente reversible (parcial o completamente). Las medidasdefunciónpulmonarsonesencialesparavalorarlaseveridad,monitoreo y respuesta terapéutica. La espirometría es fundamental para valorar a los pacientes con sospecha de asma. Las medidas del flujo espiratorio máximo (FEM) en casa son guías de ayuda para valoración, alertar sobre la gravedad de la obstrucción y monitorear la respuesta terapéutica. Las anormalidades de la espirometría durante una exacerbación incluyen reducción de FEV1,PEFyFEV1: relación de la capacidad vital forzada y un incrementoenlaFEV1 (> 12 a 15%) como respuesta a un broncodilatador. No demostrar una mejoría no debeser interpretado como evidencia absoluta de enfermedad irreversible o de la obstrucción de las vías aéreas, ya que el componente principal de la obstrucción de las vías aéreas es la inflamación, no el broncoespasmo. Para demostrar la magnitud de la reversibilidad se requiere la administración de corticosteroides.Otrasanormalidadesenelvolumenpulmonarincluyenunadisminución de la capacidad vital y un incremento en la capacidad residual funcional, la capacidadpulmonartotalyvolumenresidual(arribade300a600%delvalornormal predicho durante un ataque agudo); además, las anormalidades en los parámetros de la función pulmonar incluyen una disminución conforme a la dependencia frecuente (un indicador de sensibilidad de obstrucción de la vías aéreas pequeñas), el aumento de las resistencias de las vías aéreas y una disminución en su reciprocidad, conductancia de las vías aéreas específicas. El examen simple de la función pulmonar (FEM o FEV 1) practicado de forma rutinaria al paciente de consulta externa es método útil para monitorear el curso del asma. Sirve de ayuda para el manejo del asma en casa. En pacientes con asma persistente de severaa moderada, el monitoreo del flujo máximoencasa, trabajo o escuela lodebe practicar el paciente; con esta medida existe una mejor comunicación médico--

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(Capítulo 6)

paciente, incrementando la atención y conciencia del estado de enfermedad y control.

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL Metacolina La hiperreactividad de las vías aéreas es una característica fisiológica del asma, y su presencia puede ser de ayuda en el establecimiento del diagnóstico de ésta. La hiperreactividad no es diagnóstica para asma. Los métodos más empleados para evaluar la hiperreactividad bronquial son la histamina y la metacolina por vía inhalatoria (estímulo directo), y prueba de reto con ejercicio (estímulo indirecto), pero se pueden utilizar los antígenos o contaminantes ambientales que el paciente ha detectado como posibles disparadores. El estímulo directo actúa sobre los receptores principales en el músculo liso bronquial, estimulando directamente la contracción. El estímulo indirecto produce contracción a través de uno o más mecanismos intermedios, incluyendo reflejos locales o neurocentrales, que activan células inflamatorias (mastocitos que liberan mediadores no dependientes de IgE) u otros. Los estudios de broncoprovocación con metacolina son más sensibles pero menos específicos que con ejercicio para el diagnóstico de asma. La hiperreactividad indirecta de las vías aéreas se correlaciona mejor con la severidad del asma. Para realizar la broncoprovocación con metacolina, se inicia con dosis mínimas, que se van incrementando hasta que el VEF 1 disminuye en 20% (PC20); se considera positiva cuando la PC20 se consigue con una dosis igual o menor a 8 g/mL de metacolina, ya que a estas dosis en una persona normal no se presenta obstrucción bronquial. La provocación bronquial es de ayuda para hacer diagnóstico diferencial cuando la historia clínica, la exploración física y las funciones pulmonares basales no son acordes para confirmar el diagnóstico clínico, o bien en la tos como variante del asma y la evaluación de la disnea inducida por el ejercicio. La prueba tiene riesgos importantes, ya que puede inducir respuestas graves a dosis bajas, tanto de tipo inmediato como de tipo tardío. Lapositividaddelapruebanoesdiagnósticasisepracticaaislada,yaqueexiste hiperreactividad en otras enfermedades, por ejemplo, infección viral y bronquitis crónica o en sujetos sanos.

Ejercicio Para establecer el diagnóstico de hiperreactividad bronquial, se practica una prueba de reto con ejercicio durante 4 a 10 minutos para lograr el consumo de

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50% o más del oxígeno predicho máximo. Con el ejercicio hay pérdida de calor y agua en las vías aéreas, y se provoca broncoespasmo. Aumenta el ritmo cardiaco y la utilización del oxígeno de 80 a 90% durante seis a ocho minutos. Como medidas de función pulmonar se determina la FEV1 antes y después del ejercicio con intervalos de cinco minutos durante 20 a 30 minutos. Otro método consiste en que el paciente corra o camine rápidamente durante 4 a 10 minutos. Sepuede monitorizar elFEM antes del reto. Se considera positiva para hacer diagnóstico de broncoespasmo inducido por ejercicio cuando exista una disminución > 10% consistente y una disminución > 15% basal.

Radiografía de tórax La radiografía de tórax es de poca utilidad; en muchos casos es imprescindible para hacer diagnóstico diferencial y descartar complicaciones. Durante exacerbaciones agudas comúnmente hay hiperinflación o atrapamiento aéreo con aumento del volumen pulmonar, hemidiafragmas aplanados, arcos costales horizontalizados, aumento de los espacios intercostales y taponamiento mucoso que produce atelectasia; en el asma severa puede ocurrir un neumotórax o un neumomediastino. La TAC, en el diagnóstico y tratamiento del asma, no se ha valorado completamente.26

Radiografía de senos paranasales Seledebepracticarapacientesasmáticosyenniñosparadescartartejidoadenoideoosinusitis.Enpacientesadultosesútilparademostrarlapresenciadepólipos nasales, quistes de retención, sinusitis, alteraciones anatómicas, desviación del tabique y crecimiento de cornetes. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Biometría hemática Cuenta de células blancas de sangre periférica. La eosinofilia sanguínea es común en el asmático con antecedentes atópicos, así como en pacientes de difícil control, sin olvidar que en nuestro medio las parasitosis cursan con eosinofilia elevada. En niños, el incremento absoluto de la cuenta de eosinófilos puede ser un predictor de riesgo de asma a futuro.

Citología nasal Se usa en la rinitis alérgica como estudio primario, y debe indicarse sobre todo si el paciente tiene asociación de ambas. Una técnica sencilla, rápida y práctica

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(Capítulo 6)

demuestra la presencia de eosinófilos en secreción nasal, indicativo de alergia nasal y bronquial.

Exudado faríngeo o nasal Se practica a todo paciente con sospecha de proceso infeccioso de vías respiratorias altas que esté contribuyendo en la exacerbación de asma de difícil control.

Determinación de inmunoglobulinas Se debe solicitar el panel completo: IgA, IgG, IgM, IgE e IgD. Sin embargo, es de mayor utilidadla inmunoglobulina IgE total y cuantificación de IgE específica en contra de diferentes antígenos.

PRUEBAS CUTÁNEAS La práctica de las pruebas cutáneas se justifica en pacientes con historia clínica de atopia, que sea de tipo I, mediada por inmunoglobulina IgE, eosinofilia sanguínea y en secreciones; se practican por vía subcutánea con dosis pequeñas de antígenos de pólenes, hongos e inhalantes, que son los disparadores más frecuentes de síntomas de asma. Se hacen comparativas con un testigo positivo (histamina) y un negativo (solución salina). Las practica un profesional certificado; la interpretación debe ser siempre correlacionando la respuesta cutánea con la historia clínica, tomando en cuenta la región geográfica donde radica el paciente y, muyimportante,eltipodealergenosalosqueestáexpuesto.Esteestudioimplica el riesgo de desencadenar un choque anafiláctico.

OTROS ESTUDIOS Cuenta diferencial de la citología de esputo; se toma de forma espontánea o inducida con nebulizaciones hipertónicas; la elevación de eosinófilos refleja el grado de inflamación y la disminución indica una buena respuesta terapéutica. Se pueden determinar marcadores de la inflamación en la expectoración, sangre, orina y saliva, así como la cantidad de óxido nítrico exhalado, que refleja daño tisular; éstos no se practican de forma rutinaria.

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Broncoscopia Permite observar los bronquios y tomar muestras de secreciones; es un método sencillo,semiinvasivo; puede producir mayor espasmo, es utilizado cuando existe duda diagnóstica.

Gases arteriales La medición de gases arteriales es la mejor forma de saber el impacto que ha causado la obstrucción y la repercusión en la homeostasis general; no es necesaria paraelexamenrutinariodelpacienteasmático.Enunpacienteestablelosvalores son normales; en una crisis en la primera etapa existe normoxemia e hipocapnia, y en casos muy graves hipoxemia con hipercapnia; en el paciente con crisis se justifica para decidir su internamiento hospitalario, la necesidad de cuidados intensivos y el uso de ventilación asistida. En exacerbaciones agudas, las anormalidades observadas en etapastempranas enlosgasessanguíneossonalcalosisrespiratoriaehipocarbiaconpresiónparcial de oxígeno normal. Con el aumento de la severidad del asma, la hipoxia se intensifica y las alteraciones en el dióxido de carbono y pH deben vigilarse estrechamente. La presencia de un pCO2 “normal” sugiere fatiga del paciente; no obstante, la acidemia y un incremento de pCO 2 sugieren fallo respiratorio. Un paciente con exacerbación severa puede progresar a estados de hipoxemia con alcalosis respiratoria, hipoxemia con pH y pCO2 normal a los estados de falla respiratoria. El reconocimiento de esta posible progresión es esencial para que un médico tratante no dé un falso sentido de seguridad cuando están presentes los resultados del gas sanguíneo consistentes en una “exacerbación moderada”. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Oximetría de pulso Permite medir el porcentaje de saturación de hemoglobina funcional en la sangre arterial (SaO2), que normalmente es mayor a 90%; no sustituye a la gasometría arterial y no es invasiva; se recomienda cuando el paciente presenta crisis asmática.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infantes y niños La disnea, el síntoma principal en el asma, se presenta con frecuencia en estas edades. Aproximadamente 20% de todos los niños tienen al menos una enferme-

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(Capítulo 6)

dad con dificultad respiratoria en el primer año de vida, cerca de 33% a los tres años y más de 50% a los seis años de edad. La mayoría de estos episodios son desencadenados por infecciones virales del aparato respiratorio. Existen otras causas, incluyendo la fibrosis quística, anormalidades anatómicas como anillo vascular,traqueomalaciaybroncomalacia,aspiracióndecuerpoextrañoyreflujo gastroesofágico, entre otras. La dificultad respiratoria transitoria está asociada con disminución de la función pulmonar (posiblemente relacionada con el tamaño pulmonar) al nacimiento, que con el tiempo tiende a normalizar. La dificultad respiratoria de ataque tardío está asociada con una tendencia elevada hacia sensibilidad alérgica y función pulmonarestablealmenosdurantelaprimeradécadadevida.Ladificultadrespiratoria persistente es más común en niños con padres asmáticos; se relaciona frecuentemente con virus sincicial respiratorio y aquéllos con sensibilidad alérgica al hongo Alternaria. Para identificar los pacientes con alto riesgo de desarrollar asma se han utilizado los siguientes parámetros: en niños con seguimiento desde el nacimiento hasta la adolescencia, niños con una historia de dificultad respiratoria recurrente (más de tres episodios en un año, con diagnóstico médico) y algún criterio mayor (padres asmáticos, dermatitis atópica o sensibilidad a aeroalergenos), o dos criterios menores (eosinofilia periférica mayor o igual a 4%, sensibilidad alimentaria, dificultad respiratoria no relacionada con infecciones), tienen 65% de probabilidad de tener asma a los seis años de edad. Si no hay ninguno de estos criterios, las probabilidades de que un niño tenga asma a esta edad es menor de 5%.

Adultos Como ocurre en el niño, las características clínicas principales son tos, dificultad respiratoriaydisnea;debidoaqueelasmapuedeserintermitenteensuseveridad, las anormalidades en el examen físico y en la función pulmonar pueden no estar presentesenelmomentodelavaloración.Eldiagnósticodeasmarequieredeuna buena historia clínica, exploración física y pruebas funcionales respiratorias. Diversos factores pueden causar dificultad respiratoria y enmascarar un cuadro de asma. Incluyen obstrucción de las vías respiratorias, cuerpos extraños, compresión traqueal y enfermedad traqueal luminal o extraluminal y disfunción de cuerdas vocales. Los pacientes con disfunción de cuerdas vocales tienen síndrome respiratorio agudo y estertores audibles; en algunos pacientes el cuadro clínicopuedesermáscomplicadosicoexistenladisfunciónyelasma.Lascausas más comunes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en adultos, enfisema y bronquitis, se pueden diferenciar del asma con base en la capacidad de difusión del enfisema, tos y producción de esputo en la bronquitis crónica y una historia

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de fumador en ambos. El asma puede coexistir con ambas condiciones. En algunos casos se deben realizar pruebas de provocación y de reversibilidad. Laeosinofiliaesunhallazgocaracterísticodelasma.Variasenfermedadespulmonares producen dificultad respiratoria, infiltración pulmonar y eosinofilia. Entre ellas se incluyen aspergilosis pulmonar alérgica, neumonía eosinofílica crónica y síndrome de Churg--Strauss. La presencia de infiltrado persistente o recurrente en la radiografía de tórax es indicativa de que el paciente no tiene asma.

TRATAMIENTO Medicamentos Agonistas  --adrenérgicos


Los medicamentos adrenérgicos son los broncodilatadores de acción más rápida y potente. Están disponibles de varias formas (de acción corta, intermedia y prolongada), inhaladores con dosis medida, solución para nebulizar, solución y tabletas orales y polvos respirables. Además, para la relajación del músculo liso de las vías aéreas, los agonistas 2 refuerzan la eliminación mucociliar, disminuyen la permeabilidad vascular y pueden modular la liberación de mediadores de los mastocitos. Los efectos adversos de los agonistas  incluyen temblor, taquicardia eincrementodelaansiedad,peroestosefectossonmínimoscuandolosagonistas 2 son administrados por inhalación. Para el tratamiento de rescate agudo de la exacerbación del cuadro, los agonistas 2 de acción intermedia, albuterol (salbutamol),terbutalinaypirbuterolpuedenserusadoscadacuatroaseishoraspordispositivos liberadores en aerosol de dosis medida o nebulizadores.El médicodebe estar alerta si los cuadros se presentan dos veces por semana aun utilizando estos medicamentos para alivio de síntomas, y se deben buscar las causas desencadenantes como una intervención más agresiva y apropiada (cuadros 6--1 y 6--2). Los agonistas--  de acción prolongada salmeterol y formoterol son efectivos para el tratamiento de asma persistente o moderada; no deben ser usados como monoterapia en pacientes con requerimientos de medicación para control diario. Sin embargo, en pacientes que reciben corticosteroides inhalados con asma mal controlada,estosagentesmejoranelcontrolylarespuesta.Unavezqueelcontrol del asmasehalogrado después delaintroduccióndeunagonista--  deacciónprolongada, se debe reducir, pero no eliminar completamente (cuadro 6--3). Hay interés en el desarrollo de nuevos medicamentos como el levalbuterol; se cuestionan las ventajas y desventajas de su uso en términos de eficacia y seguridadylosavancesrelativosdelusodelevalbuterolenlugardealbuterolracémico.

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(Capítulo 6)

Cuadro 6--1. Medicamentos preventivos a largo plazo Nombre también conocido como Corticosteroides Adrenocorticoides Glucocorticoides Esteroides S

S

S

Nombre genérico

Mecanismo de acción

Efectos colaterales (riesgo de efectos serios)

Comentarios

Inhalatorios: Agente anti Beclometa- inflamatorio sona Budesonide Flunisodine Fluticasona Triamcinolona

Inhalados (+) Tiene pocos efectos adversos conocidos. El uso de espaciadores y del lavado bucal después de la inhalación ayuda a prevenir la candidiasis oral. Dosis mayores a 1 mg por día pueden estar asociadas a adelgazamiento de la piel, equimosis fáciles y supresión adrenal Tabletas o jarabes (+++) Su uso prolongado puede llevar a osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes, cataratas, supresión del eje hipotalámico-pituitario--adrenal, obesidad, adelgazamiento de la piel y debilidad muscular. Considerar condiciones coexistentes que pueden empeorar por esteroides orales, p. ej., infección por virus del herpes, varicela, tuberculosis, hipertensión (--) Efectos colaterales mínimos. Puede presentarse tos con la inhalación

Inhalados: Eficientes pero con un pequeño riesgo de efectos colaterales, es bien tolerado por su eficacia. Lavar los espaciadores y las boquillas después de la inhalación reduce la candidiasis oral. Preparación no equivalente por medio de bocanada o mcg base

S

S S S S

Tabletas o jarabe: Prednisolona Prednisona Metilprednisolona Dexametasona S

S S

S

Cromoglicato de sodio Cromolín Cromolín sodio Cromones Nedocromil Cromones Nedocromil sodio

Agente antiinflamatorio

S S

S

S S

Agente antiinflamatorio

(--) Ninguno conocido

Tabletas o jarabes: Uso por tiempo prolongado: alternar día y dosis produce menos toxicidad. Periodo corto: de 3 a 10 días “estallido” efectivo por la pronta ganancia del control; administrar hasta PEF > 80% prediciendo o resolviendo los síntomas.

Puede tomar de cuatro a seis semanas para determinar mayores resultados

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Cuadro 6--1. Medicamentos preventivos a largo plazo (continuación) Nombre también conocido como 2 --agonistas

S

S

de acción prolongada  --adrenérgicos de acción prolongada Simpaticomiméticos

Nombre genérico



Inhalados Salmeterol Formoterol

Broncodilatador

Inhalados Efectos colaterales menos frecuentes y severos que por la vía oral

Tabletas de liberación sostenida: Terbutalina Salbutamol

Tabletas Pueden causar estimulación cardiovascular, ansiedad, pirosis, temblor musculosquelético, cefalea o hipokalemia Broncodi(++) Náusea y vómito latador lo más frecuente. Efecto anti- Efectos más serios inflamatorio ocurren a mayores es incierto niveles séricos, e incluyen taquicardia, arritmias y convulsiones. Frecuentemente se requiere monitorizar niveles séricos del fármaco Receptor Datos limitados, efecantagonista tos adversos no espede leucotrie- cificados a la fecha y nos dosis recomendadas Inhibidor de lipooxigenasa 5

S S

S S

Teofilinas de liberación sostenida: Aminofilina Metilxantina Xantina S S

S


Antileucotrie- Montelukast nos Zafirlukast Leucotrienos Zileuton modificados

Comentarios

El monitoreo de la teofilina es frecuentemente requerido. El metabolismo y la absorción pueden ser afectados por muchos factores, incluyendo enfermedades febriles La posición de los antileucotrienos en la terapia del asma no está completamente establecida, son necesarios estudios y experiencia clínica

Existen opiniones controvertidas; la recomendación con respecto a su uso como un sustituto para el albuterol racémico no es posible hasta que se realicen nuevos estudios.27

Teofilina La teofilina, una metilxantina, es un broncodilatador que puede tener efectos antiinflamatorios leves. Las preparaciones de teofilina de liberación lenta y ami-

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(Capítulo 6)

Cuadro 6--2. Medicamentos preventivos a corto plazo Nombre también conocido como

Nombre genérico



Albuterol Broncodilatador Inhalados: Bitolterol Tienen menores acción corta Fenoterol efectos colaterales Adrenérgicos significativos que 2 estimulantes Isotharine Metaproterelas tabletas o jaraSimpaticominol bes méticos Pirbuterol Salbutamol Terbutalina Tabletas o jarabes: (+) Pueden causar estimulación cardiovascular, temblor musculosquelético, cefalea e irritabilidad 2 - agonistas

de

Anticolinérgicos

S

S

Teofilina de acción corta Aminofilina S

Epinefrina/inyección de adrenalina

Comentarios

Medicamentos elegidos para el broncoespasmo agudo. Por vía inhalada actúan con mayor rapidez, son más efectivos que las tabletas y el jarabe. Incrementando su uso se reducen efectos esperados o el uso de > 1 frasco al mes indica un control pobre del asma, se ajusta a un largo periodo de terapia inhalada. Bromuro Broncodilatador (--) Mínima seque- Puede proveer dad o mal sabor efectos aditivos a de ipratrode boca  --agonistas pero pio comienza a actuar Bromuro lentamente. Es una de oxitroalternativa para pio pacientes con intolerancia a 2 --agonistas. La dosis transmitida por MDI es baja Broncodilatador (++) Náusea, vómi- La teofilina puede tos ser considerada si En concentraciolos  2 --agonistas nes más altas: inhalados no están convulsiones, disponibles taquicardia y arrit- El monitoreo de la mias, el monitoreo teofilina puede ser de la teofilina pue- requerido de ser necesario Broncodilatador (++) Efectos simila- En general, no se res pero más signi- recomienda para ficativos que los tratamientos de crisis de asma si los 2--agonistas. Se 2 --agonistas están suman: convulsiones, escalofríos, fie- disponibles bre y alucinaciones

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Cuadro 6--3. Clasificación de la severidad. Características clínicas previas al tratamiento Síntomas Nivel 4 Persistente Severa Nivel 3 Persistente Moderada Nivel 2 Persistente Leve Nivel 1 Intermitente


Síntomas nocturnos

Continuos Frecuentes Actividad física limitada Diario > 1 vez por semana Uso diario de  2 --agonistas Los ataques afectan la actividad > 2 veces al mes 1 vez por semana pero < 1 al día < 1 vez por semana  2 veces al mes Asintomático con PFE normal entre los ataques

PFE 60% estimado Variabilidad > 30%



> 60% y < 80% del estimado Variabilidad > 30% > 80% estimado Variabilidad 20 a 30% > 80% estimado Variabilidad < 20%

nofilina pueden ser usadas como medicamento de control en el asma de niños y adultos.Debidoasubajocosto,seutilizaparaeltratamientodeenfermedadleve, puede usarse como un medicamento agregado a la terapia a bajas y altas dosis de glucocorticoides inhalados; es menos efectivo que si se añade un agonista 2 de acción prologada. Los niveles séricos de teofilina, debido al metabolismo hepático, pueden afectarse por varios factores, incluyendo edad, dieta, enfermedad, estado e interacciónmedicamentosa,todoloquecontribuyealacomplejidaddeestamedicación. Además, la teofilina puede producir varios efectos adversos relacionados con la dosis. Los síntomas gastrointestinales pueden ser intolerables para algunos pacientes, incluso bien dentro de las dosis terapéuticas. En los niños que toman teofilina, un problema para los padres y maestros es la sugestión de que la teofilina pueda afectar adversamente el desarrollo escolar; debe evitarse en niños con trastornos de conducta. 29

Cromolín y nedocromil El cromolín sódico y el nedocromil sódico son dos medicamentos antiinflamatorios estructuralmente diferentes para el tratamiento de asma crónica que tienen propiedades similares. Se absorben rápidamente en pulmón y son seguros. Ambosmedicamentosnosonbroncodilatadores,perohandemostradoinhibirlaactivación de células inflamatorias y la liberación de mediadores, la broncoconstric-

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(Capítulo 6)

ción temprana y tardía inducida por alergenos y reducen la hiperreactividad de las vías aéreas. Los mecanismos de acción de estos agentes pueden estar relacionados con sus efectos sobre los canales epiteliales de cloro de las vías aéreas o en los reflejos neuronales locales. El cromolín ha mostrado ser efectivo en adultos y pacientes pediátricos. Ambos pueden ser profilácticos efectivos en la atenuación del broncoespasmo inducido por el ejercicio en menor proporción que los agonistas-- . Ambos pueden ser usados antes de la exposición al alergeno. Para el tratamiento de periodos prolongados de asma persistente en niños, el tratamiento con corticosteroides inhalados ha demostrado ser superior al nedocromil alcanzado el control del asma. 28

Antagonistas de leucotrienos Son ácidos grasos biológicamente activos, derivados del metabolismo oxidativo del ácido araquidónico, una parte integral de la membrana celular. Los cisteinil leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4) son derivados de eosinófilos, mastocitos y macrófagos alveolares en combinación con receptores específicos, CysLT 1 y CysLT2. La mayoría de las acciones de los cisteinil leucotrienos son producto de la interacción con el receptor CysLT 1 que puede conducir a la contracción del músculo liso de las vías aéreas, quimiotaxis de leucocitos e incremento de la permeabilidadvascular.Lasaccionesdelosleucotrienosseprevienenporinhibición de la síntesis de los cisteinil leucotrienos inhibidores de la 5–lipooxigenasa (zileuton) o antagonistas de los receptores de leucotrienos (zafirlukast y montelukast, pranlukast). De estos compuestos, los antagonistas de los receptores son ahora los más usados en el tratamiento del asma. Los antagonistas de los receptores han sido utilizados para inhibir el broncoespasmo inducido por el ejercicio, para modificar la respuesta de las vías aéreas a antígenos inhalados y mejorar la función de las vías aéreas en pacientes con asma crónica. En adultos con asma, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden mejorar la obstruccióndela víasaéreasentre 8 y 13%,reducen lanecesidad deagonistas  --adrenérgicos y disminuyen las exacerbaciones de asma. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son menos efectivos en términos de mejora de la función pulmonar y disminución de las exacerbaciones, en comparación con corticosteroides inhalados. Si se usan en conjunto existe un buen control del asma. La conveniencia de tomar una sola dosis oral una vez por día (montelukast sódico) es segura y práctica.3

Glucocorticoides Los glucocorticoides son agentes antiinflamatorios más potentes y útiles para el tratamiento del asma. Su eficacia está relacionada con muchos factores, inclu-

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yendo disminución en la función de células inflamatorias y activación y estabilización de la filtración vascular, disminución en la producción de moco e incremento en la respuesta  - adrenérgica. Los glucocorticoides producen sus efectos en varias células por la unión a receptores de glucocorticoides intracelulares que sirve para regular la transcripción de ciertos genes. La unión esteroidea de receptores de glucocorticoides forma dímeros que se unen a elementos de respuesta de glucocorticoides del DNA, resultando en transcripción elevada, un aumento del RNA m y de la síntesis de proteínas. En el asma es más probable que el control de la inflamación venga de la represión en la transcripción de genes. Loscorticosteroidesinhaladostienenelpotencialparaproducirefectoscolaterales sistémicos que son dependientes de la dosis y potencia, así como su biodisponibilidad, absorción en el intestino, metabolismo de primer paso en el hígado y la vida media de su fracción de absorción sistémica (en pulmón y posiblemente en intestino). Los corticosteroides inhalados, cuando se usan en dosis recomendadas, tienen efectosadversos mínimos (con excepción dela candidiasis oral cuando la higiene oral no es adecuada). El uso de estos agentes en niños puede estar asociado con supresión del crecimiento. Se ha demostrado alguna reducción del crecimiento (aproximadamente de 1 a 1.5 cm/año) dentro de los primeros meses de la terapia (dosis de uso recomendado); el tratamiento de tiempo prolongado no debe influir en la altura esperada cuando se es adulto. El uso de dosis bajas de corticosteroides inhalados raramente afecta el crecimiento. Las metas en el uso de los corticosteroides en el tratamiento del asma pueden verse de dos maneras. Primero, ganar el control del proceso patológico, o lograr un estado de remisión de la enfermedad (status asmático o en pacientes con asma estable crónica o que han tenido disminución significativa en la función pulmonarsobreperiodosdetiempomásprolongados).Segundo,paraelmantenimiento de este control (remisión) tan prolongado como sea posible, con la menor cantidaddeefectoscolaterales.Estasaccionesinicialeshabitualmenterequierendosis elevadas o más frecuentes. La terapia para remitir síntomas habitualmente requiere una carga de corticosteroides orales de 0.5 a 1 mg/por día de prednisona por cinco días; lo máximo para el adulto es de 40 a 60 mg/día; la duración de la dosis variará entre los pacientes; la meta debe ser la función pulmonar máxima, minimizar los síntomas y disminuir el uso de medicamentos de rescate. En algunos pacientes, se debe iniciar a dosis suficiente para mantener la remisión inicial por periodos prolongados de tiempo. La dosis y el tipo de medicación pueden estar influidos por la edad (liberación sistémica, efectos adversos), costo y la familiaridad de los médicos con los productos disponibles. La interrupción brusca de estos antiinflamatorios es causa importante de exacerbaciones del asma.

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(Capítulo 6)

Asma aguda Las exacerbaciones del asma (ataques de asma) pueden ocurrir por varias razones (infeccionesvirales respiratorias, exposición a alergenos, ingestiónde ácido acetilsalicílico o retiro del medicamento, particularmente de los corticosteroides inhalados). El tratamiento de estas exacerbaciones dependerá de la edad del paciente y la severidad de los episodios en el momento de la evaluación (cuadro 6-- 4). Las exacerbaciones leves pueden ser tratadas en casa con atención médica, los planes de acción basados en los síntomas; las exacerbaciones agudas severas de asma son potencialmente amenazadoras de la viday requieren valoración crítica y terapia apropiada (cuadro 6--5). Para determinar la severidad de una exacerbación de asmapuedenserevaluadosvariosfactoresdelahistoriaclínica,examenyvaloración de la función pulmonar (cuadro 6--6). Para pacientes con exacerbaciones severas para requerir la evaluación del paciente de consulta externa, son necesarios y apropiados una historia precisa y un examen médico antes del comienzo deltratamiento (cuadro 6--6). Sonde importancia clínica la severidad de lossíntomas, medicación actual (incluyendo uso de corticosteroides reciente), ataque de síntomasyvisitaspreviasaldepartamentodeemergenciauhospitalización.Además, un examen físico para determinar los signos vitales y auscultación del tórax por sonidos de la respiración/dificultad respiratoria o pecho silbante, la atención cuidadosa debe ser dirigida hacia la vigilancia, cianosis y uso de músculos accesorios de la respiración (retracción o respiración abdominal en niños). Colectivamente, estos hallazgos pueden proporcionar ideas objetivas de los niveles de severidaddelasma.Lavaloracióndelafunciónpulmonarusandomedidasdelflujo máximo o espirometría (FEV1 y FVC) es esencial para determinar más precisamentelosnivelesbasalesdelaobstruccióndelasvíasaéreasylaúltimarespuesta a la terapia. Con la obstrucción severa de las vías aéreas (FEV 1 menor de 40%) ounahistoriadecompromisorespiratoriosevero,latomadegasesarterialespuedevalorarlaoxigenaciónylaconcentracióndedióxidodecarbonocomounindicador de fallo respiratorio. El tratamiento inicial consiste en administrar oxígeno manteniendo una saturación a 90% (95% en niños) e inhalar agonistas 2 (cuadro 6--6). Los agonistas 2 de acción rápida deben administrarse por nebulización con inhalador dosis medida,conespaciadorparaobtenerbroncodilataciónmásrápida,menosefectos colaterales y menor tiempo en el departamento de emergencia. Para obstrucción de las vías aéreas que no responde adecuadamente a la liberación del broncodilatador, la terapia con micronebulizador continuo ha demostrado ser más efectiva administrada intermitentemente. La administración de epinefrina subcutánea o intramuscular debe reservarse para situaciones de emergencia cuando el uso de agonistas  2 inhalados no es posible o cuando la obstrucción de las vías aéreas es parte de una reacción anafiláctica más generalizada.

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Cuadro 6--4. Tratamiento (el tratamiento preferencial se encuentra en negritas) Preventivo a largo plazo Nivel 4 Persistente Severa

Medicación diaria: Corticosteroide inhalado, 800 a 2000  g o más y Broncodilatadores de acción prolongada: tanto 2 --agonistas inhalados de acción prolongada o teofilina de liberación sostenida,  2 --agonistas de acción prolongada en tabletas o jarabe y Corticosteroides en tabletas o jarabe a largo plazo Nivel 3 Medicación diaria Persistente Corticosteroides inhalados, 500  g si es necesario Moderada Broncodilatadores de acción prolongada, especialmente para los síntomas nocturnos: tanto  2 --agonistas inhalados de acción prolongada como teofilina de acción prolongada en tabletas o jarabe Considerar añadir antileucotrienos, especialmente en pacientes sensibles al ácido acetilsalicílico y para prevenir broncoespasmo inducido por el ejercicio Nivel 2 Medicación diaria: Persistente Corticosteroide inhalado, 200 a 500  g, o cromoLeve glicato, o nedocromil o teofilina de liberación sostenida Agregar broncodilatador de acción prolongada (especialmente para los síntomas nocturnos): tanto 2 --agonistas inhalados de acción prolongada como teofilina de liberación sostenida o  2 --agonistas de acción prolongada en tabletas o jarabe. Los antileucotrienos pueden ser considerados, pero su posición en la terapia no ha sido totalmente establecida Nivel 1 No es necesaria Intermitente S

Alivio rápido S

S S

Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado según sea necesario para los síntomas

S

S

S

S S

S

S

S

S

S


S

S

S

Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado según sea necesario por los síntomas, sin exceder 3 a 4 aplicaciones en un día Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado. Según sea necesario por los síntomas, sin exceder 3 a 4 aplicaciones en un día

Broncodilatador de acción corta: 2 --agonista inhalado según sea necesario por los síntomas, pero menos de una vez por semana La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque 2 --agonista inhalado o cromoglicato previo a ejercicios o exposición a alergenos

96


(Capítulo 6)

Cuadro 6--5. Severidad de la crisis de asma Parámetro1

Leve

Moderada

Severa

Falta de aire

Caminando Puede acostarse

En reposo El infante deja de alimentarse Inclinado hacia adelante

Habla en: Estado de alerta

Oraciones Puede estar agitado Aumentada

Hablando Llanto corto y suave, dificultad para alimentarse en el infante Prefiere sentarse Frases Usualmente agitado Aumentada

Palabras Usualmente agitado Frecuente > 30/min

Paro respiratorio inminente

Somnoliento o confuso

Frecuencia respiratoria Guía de la frecuencia respiratoria asociada a dificultad respiratoria en el niño despierto Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min 2 a 12 meses < 50/min 1 a 5 años < 40/min 6 a 8 años < 30/min Parámetro1 Contracción de pectorales y retracción supraesternal Sibilancias

Pulso/min Infantes Preescolar Edad escolar Parámetro1

Leve No Usualmente

Moderada Usualmente

Severa Usualmente

Paro respiratorio inminente Movimiento paradójico toracoabdominal

Moderados, Fuertes Usualmente frecuente al fuertes fin de la espiración < 100 100 a 120 > 120 Guía de los límites del pulso normal en niños 2 a 12 meses Frecuencia normal < 160/min 1 a 2 años Frecuencia normal < 120/min 2 a 8 años Frecuencia normal < 100/min

Ausentes


Leve

Moderada

Severa

Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg

Puede estar presente 10 a 25 mmHg

PFE después del broncodilatador inicial % estimado o mejor % personal

Aproximadamente 60 a 80%

Frecuente > 25 mmHg (adultos) 20 a 40 mmHg (niños) < 60% del estimado o del personal (100 L/min adultos) o la respuesta dura menos de 2 h

Mayor de 80%

Bradicardia

Su ausencia sugiere fatiga de músculos respiratorios

Asma

97

Cuadro 6--5. Severidad de la crisis de asma (continuación) Parámetro1 PaO2 (sin oxígeno) y/o PaCO22 SaO2% (sin oxígeno)

Leve Normal Prueba no necesaria usualmente < 45 mmHg > 95%

Moderada > 60 mmHg < 45 mmHg

91 a 95%

Severa


< 60% mmHg Cianosis posible > 45 mmHg posible falla respiratoria < 90%

La hipercapnia (hipoventilación) se desarrolla más fácilmente en niños pequeños que en adultos y adolescentes. 1 La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente de todos, indicala clasificación general del ataque. 2 Los lilopascales son también utilizados internacionalmente; la conversión sería apropiada en base a eso.


El uso de la terapia adicional de broncodilatadores (bromuro de ipratropio o teofilina) en la reducción de las exacerbaciones de asma también ha sido evaluado. Una combinación de agonistas 2 y bromuro de ipratropio (anticolinérgico) puede producir mejor broncodilatación que si se usan en forma aislada, y se asocia con menor frecuencia de hospitalizaciones en pacientesadultos y pediátricos. La eficacia de la aminofilina intravenosa en asma severa aguda ha sido evaluada; se debe tener en cuenta el índice riesgo/beneficio. El tratamiento con glucocorticoides (inhalados, oral o parenteral) es el tratamiento de elección para las exacerbaciones del asma. El esteroide usado para el tratamientodeexacerbacionesclasificadasdelevesaseverassedebeindividualizar con base en su patrón de respuesta terapéutica o la naturaleza y severidad de la presentación clínica. Para el tratamiento en el hogar o exacerbaciones leves, aumentar las dosis de corticosteroides inhalados en forma intermitente puede ser eficazparaevitarlaprogresióndelossíntomas,principalmenteenlosniños.Esto puede reducir las hospitalizaciones frecuentes (figura 6--3). Para exacerbaciones más moderadas a severas, los corticosteroides sistémicos sonhabitualmenterequeridos,debidoaqueaumentansignificativamentelavelocidad de resolución de los síntomas. Deben ser considerados integralmente para el tratamiento de estos síntomas, especialmente si: S

S

E S

Ladosisinicialdeagonistas 2 inhaladosdeacciónrápidahafracasadopara lograr una mejoría duradera. Hay evolución de la exacerbación incluso si el paciente estuvo tomando corticosteroides orales. Las exacerbaciones previas requirieron corticosteroides orales.

98


(Capítulo 6)

Cuadro 6--6. Manejo de la crisis de asma. Tratamiento en el hogar Evalúe la severidad Tos, falta de aire, sibilancias, opresión en el pecho, contracción de los pectorales, retracción supraesternal y disturbios del sueño. PFE menor de 80% del valor teórico o de su mejor registro personal Tratamiento inicial Hasta tres tratamientos en una hora de  2 --agonistas inhalados de corta acción Buena si... Los síntomas ceden después del 2 --agonista inicial y el alivio se mantiene durante 4 h PFE es mayor que 80% del valor teórico o su mejor registro personal

Incompleta si... Los síntomas disminuyen pero retornan en menos de tres horas después del tratamiento  2 --agonista inicial PFE es 60 a 80% del valor teórico o su mejor registro personal

Acciones S

S

Puede continuar con 2 --agonistas cada 3 a 4 h por 1 a 2 días Consulte con su médico para recibir instrucciones

Pobre si... Los síntomas persisten o empeoran a pesar del tratamiento inicial con el  2 --agonista PFE es menor que 60% del valor teórico o su mejor registro personal

Acciones S

S

Agregar corticosteroides en tabletas o jarabe Continuar los  2 --agonistas

Acciones S

S

S

Agregar corticosteroides en tabletas o jarabe Repetir inmediatamente el 2 --agonista Transportar inmediatamente a emergencias de un hospital

Los corticosteroides sistémicos requieren al menos cuatro horas para producir mejoría clínica. La dosis de corticosteroides equivalentes de 60 a 80 mg de metilprednisolona o 300 a 400 mg de hidrocortisona por día son adecuados para pacientes hospitalizados, e incluso 40 mg de metilprednisolona o 200 mg de hidrocortisona son probablemente adecuados. No hay datos convincentes de la duración correcta del tratamiento de prednisona oral; sin embargo, un tratamiento de 10 a14díasenadultosodetresacincodíasenniñosseconsideraapropiado.Laevidencia actual sugiere que no hay razones para disminuir la dosis de prednisona oral tampoco en periodos cortos o por varias semanas.

Asma crónica Formulando una estrategia para el tratamiento del asma crónica, los objetivos de la terapia necesitan ser desarrollados e incluir que determine el control del asma. Lossiguientescriteriosnopuedenserllevadosacaboentodoslospacientes,pero proporcionan criterios razonables para el tratamiento (cuadros 6--1 y 6--2):

Asma

99

Evaluación inicial Historia clínica (HC), examen físico (auscultación), utilización de músculos pectorales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PFE o FEV 1, saturación de oxígeno, gases en sangre del paciente in extremis y otros estudios según esté indicado. S

Tratamiento inicial 2 –agonista inhalatoriode acción corta, generalmentenebulizado, una dosis cada 20 min durante 1 h. Oxígeno para alcanzar una saturación de oxígeno > 90% (95% en niños). Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediatao si el paciente tomó recientemente corticoides orales o si el episodio es severo. La sedación está contraindicada en el tratamiento de las exacerbaciones. S

S S

S

Repetir evaluación Examen físico, PFE, saturación de O 2, otros estudios según se requieran

Episodio moderado PFE 60--80% valor teórico/mejor personal Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos pectorales. 2 –agonistas inhalatorios cada 60 min. Considerar corticoides. Continuartratamientodurante1a3horas, si existe mejoría. S S

S S S

Episodio severo PFE < 60% valor teórico/mejor personal. Examen físico: síntomas severos en reposo, tiraje torácico. HC: paciente de alto riesgo. Sin mejoría después del tratamiento inicial. 2 –agonistas inhalatorios cada hora o continuamente  anticolinérgicos inhalatorios. Oxígeno. Corticoides sistémicos. Considerar la administración subcutánea, intramuscular o endovenosa de 2 --agonistas. S S

S S

S

S S S

Figura 6--3. Manejo de la crisis de asma. Cuidado hospitalario. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

S S

S

S S S

Síntomas crónicos mínimos (o ninguno), incluyendo síntomas nocturnos. Disminuir la frecuencia de exacerbaciones, incluyendo la necesidad para visitar salas de emergencia y hospitalizaciones. Minimizar las necesidades para terapia de rescate, tales como agonistas 2 inhalados. Establecer un estilo de vida normal sin limitaciones o incluyendo ejercicio. Normalizar las funciones pulmonares. Disminuir los efectos adversos de la medicación.

Sin embargo, la selección del tratamiento farmacológico está determinada y depende de muchos factores; está, en general, basada en la severidad del asma debi-

100


Respuesta buena Respuesta sostenida 60 min después del último tratamiento. Examen físico: normal. PFE > 70%. Sin angustia. Saturación de O2 > (95% niños). S

S S S S

(Capítulo 6)

Respuesta incompleta después de 1 a 2 horas. HC: paciente alto riesgo. Examen físico síntomas leves a moderados. PFE > 50% pero < 70%. Poca mejoría en saturación de O 2. S S

S S

Respuesta inadecuada después de 1 hora. HC paciente de alto riesgo. Examen físico: síntomas severos, somnolencia, confusión. PFE < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg S

S

S S S

Dar de alta Continuar tratamiento con 2 --agonistas inhalatorios. Considerar, en la mayoría de los casos, corticoides orales o jarabe. Educación del paciente: -- Tomar la medicación correctamente. -- Revisar plan de acción. -- Seguimiento médico riguroso. S

S

S

Internación en el hospital 2 --agonistas inhalatorios  anticolinérgicos inhalatorios. Corticoides sistémicos. Oxígeno. Considerar aminofilina endovenosa. Monitorear PFE, saturación de O 2, pulso, teofilina. S

S S S

S

Internación en terapia intensiva 2 --agonista inhalatorios + anticolinérgicos. Corticoides endovenosos. Considerar administración subcutánea, intramuscular o endovenosa de 2 --agonistas. Oxígeno. Considerar aminofilina endovenosa. Posiblemente intubación y ventilación mecánica. S

S S

S S

S

Mejora

Dar de alta Si el PFE > 70% teórico mejor personal y sostenido con medicación oral/inhalatoria S

No mejora

Internación en terapia intensiva Si no existe mejoría en 6 a 12 horas

Nota: los tratamientos preferidos son 2 --agonistas a dosis altas y corticosteroides; si los 2 --agonistas no están disponibles se puede considerar el uso de teofilina.

Figura 6--3. Manejo de la crisis de asma. Cuidado hospitalario. (Continuación.)

do a que ésta es una enfermedad variable pero crónica (o síndrome); el tratamiento específico necesitará ser ajustado en ambos, agudos o durante las exacerbaciones o crónicos, para mantener el control de los síntomas y disminuir los efectos colaterales y el costo sobre periodos de tiempo más prolongados. Para cumplir estas metas, ha sido adaptada una serie de pasos aprobados para el tratamiento. La base para aprobar la serie de pasos es incrementar el número, frecuencia y dosis de medicación con incremento de la severidad del asma hasta que la enfermedad haya remitido. El tratamiento inicial se indica a niveles eleva-

Asma

101

dosperoapropiadosparalaseveridaddelasma.Cuandosellevaacaboelcontrol, un descenso de la categoría cuidadosa en la terapia está considerado para mantener la remisión de la enfermedad con la menor cantidad de medicación y los menores efectos colaterales de los diferentes medicamentos. La severidad del asma ha sido dividida en intermitente y persistente; además, se ha dividido en leve, moderada y severa (cuadros 6-- 1 y 6-- 2). La colocación de los pacientes en varias categorías está basada en los hallazgos del asma en el momento de la evaluación inicial (cuando los pacientes aún no han recibido medicación para el asma) o basados en sus características del asma o requerimientos de medicación para mantener el máximo control de la enfermedad. La clasificación del asma intermitente no indica el nivel de severidad, puesto que los pacientes en sus categorías pueden solamente tener síntomas intermitentes, pero, cuando evolucionan, los síntomas pueden ser de naturaleza brusca y severa.

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(Capítulo 6)

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7 Tuberculosis Ma. Ernestina Ramírez Casano Casanova, va, Laura Escobedo Jaimes, Raúl Cicero Sabido

CONCEPTOS FUNDAMENT FUNDAMENTALES ALES


La tuberculosis (Tb), a más de un siglo del descubrimiento de Mycobacterium tuberculosis por Robert rtoo Koch y a más de 50 años de la apar ariición del primer fá fárrmaco antituberculoso, dista mucho de ser una enfermedad derrotada, y sigue siendo un problema de salud mundial por el incremento del número de casos de Tb en los últimos años. Si no se toman las medidas necesarias para su control, “veremos más casos nuevos, más sufrimiento y muertes por Tb en las primeras décadas del siglo XXI que en los 100 años anteriores” (Iseman). La Or Orga gani niza zaci ción ón Mu Mund ndia iall de la Sa Salu ludd (O (OMS MS)) se seña ñala la qu quee un te terc rcio io de la po pobl blaación mundial está infectada por Mycobacterium tuberculosis ; cada año ocurren ocho oc ho mi mill llon ones es de ca caso soss nu nuev evos os y tre tress mi mill llon ones es de de defu func ncio ione ness po porr Tb Tb,, cl clas asif ific icánándolacomounaenfermedadreemergente,yenalgunasregionesdelmundoseconsidera una enfermedad persistente. La causa causa del del aumento aumento de la Tb es la pandemi pandemiaa de infecció infecciónn por VIH/SID VIH/SIDA; A; se calcula que en el mundo, debido a la infección por VIH, habrá un exceso de 80 a100millonesdecasosnuevosdeTbyalrededorde30millonesdedefunciones. Existe un aumento de las poblaciones de alto riesgo para adquirir la enfermedad y descuido de los programas antituberculosos, ya que en muchos países los fondos destinados para esta enfermedad se han reducido con las repercusiones para un adecu adecuado ado control. La Direcci Dirección ón Gener General al de Epide Epidemiolo miología gía infor informó mó que en México en el año 2002 hubo 16 000 casos nuevos y 2 900 defunciones con un subregistro de 30%.

E

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104


(Capítulo 7)

En la Unidad de Neumología del Hospital General de México, en el periodo de 1989 a 1995, la Tb fue la principal causa de ingreso hospitalario y la segunda causa de consulta neumológica, en los últimos cinco años superada por la enfermeda me dadd pu pulm lmon onar ar ob obst stru ruct ctiv ivaa cr crón ónic ica. a. De lo loss 2 04 0422 ca caso soss re regi gist stra rado doss en es esee pe perio rio-do, 1 340 (65%) fueron por Tb pulmonar; la Tb extrapulmonar representó 30% de todas las formas, con 593 casos, y la Tb miliar 5%, con 109 casos. El control de la Tb depende de la detección oportuna de los enfermos y de la interrupción de la transmisión de las cepas infectocontagiosas. Debido a que la fuente de infección es el paciente con Tb pulmonar activa, se debe administrar un esquema quimioterapéutico estrictamente supervisado para evitar el abandono, asegurar la curación y evitar resistencia a los fármacos. Recientemente han surgido cepas multifarmacorresistentes de M. tuberculosis. En México se estima que, para la isoniacida, la resistencia primaria es de 12.4% y la secundaria de 22.4%. Esto se evita administrando al caso nuevo de Tb pulmonar un régimen eficaz de quimioterapia acortada. La supervisión de la ingesta de los fármacos es el procedimiento que ofrece una completa seguridad de curación.

DEFINICIÓN La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por un grupo de bacter bac terias ias del com comple plejo jo M. tuber tuberculosis; culosis; se ad adqu quie iere re pr prin inci cipa palm lmen ente te po porr ví víaa aé aérea rea o digestiva, a través de diversas fuentes de infección, como personas o animales infectados. Afecta principalmente los sistemas respiratorio, linfático, renal, digestivo y el sistema nervioso central.

CADENA DE TRANSMISIÓN La Tb Tb,, co como moto toda daen enfe ferm rmed edad ad in infe fecc ccio iosa sa,, pa para rama mant nten ener er la ca cade dena nade detr tran ansm smis isió iónn epidemiológica necesita de: 1. Agente causal. 2. Un reservorio o fuente de infección. 3. Mecanismo de transmisión. 4. Un huésped susceptible de enfermar.

Agente causal Complejo Mycobacterium tuberculosis, que comprende cuatro microorganistuberculosis, culosis, M. bovis, M. africanum y M. micro microti ti.Cercade90%espromos: M. tuber ducida por M. tuberculosis; este microorganismo, para su desarrollo en el hués-

Tuberculosis

105

ped, depende de las variaciones de oxígeno y pH; posee una membrana lipídica que produce una hipersensibilidad retardada tipo IV, es un bacilo ácido--alcohol resi re sist sten ente te (B (BAA AAR) R),, de cr crec ecim imie ient ntoo le lent nto, o, ti tien enee fo form rmaa de ba bast ston onci cill lloo y se ti tiñe ñe co conn la técnica de Ziehl--Nielsen.

Reservorio El in infe fect ctad adoo es un po port rtad ador or cl clín ínic icam amen ente te sa sano no;; la in infec fecci ción ón pu pued edee re reac acti tiva vars rsee po porr algunasituacióndeinmunodeficiencia.Lafuenteprincipaleselhombreenfermo de Tb pulmonar activa y en un pequeño porcentaje el ganado bovino infectado, rara vez monos, perros, gatos y otros animales.

Mecanismos de transmisión Es por vía aerógena en 99% de los casos. El hombre enfermo, al toser, produce un aerosol infectante. Existen otras vías: la digestiva ( M. bovis), urogenital por medi me dioo de or orin inaa y co cont ntac acto to se sexu xual al,, mu muco cocu cutá táne neaa po porr in inoc ocul ulac ació iónn y tr tran ansp spla lace cent ntaaria (300 casos en la literatura) de madres con Tb miliar.

Susceptibilidad del huésped En los extremos de la vida, sobre todo en niños menores de cinco años de edad y adultos mayores de 65. Los portadores de inmunodefi inmunodeficiencias, ciencias, como VIH/SIDA, tienen 170 veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

ETIOPA ETIOP ATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS BastaqueseinhalentresbacilosparaqueseinicielainfecciónporTb;losbacilos llegan lle gan has hasta ta los alv alveol eolos, os, en don donde de se se ini inicia cia un pro proces cesoo inmun inmunoló ológic gicoo com comple plejo, jo, que se puede dividir para su mayor compresión en cinco etapas. S

Etapa 1. Los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares; en

90% de lo 90% loss ca caso soss so sonn ca capa pace cess de de desstr trui uirr al ba baci cilo lo,, es esto to de deppen ende derá rá de la ca ca-pacidad microbicida del macrófago y de la virulencia del bacilo, pero 10% de las veces avanzará a la enfermedad y entrará a la etapa 2. Llam amad adaa de si simb mbio iosi sis, s, po porq rque ue el ma macr cróf ófag agoo no de dest stru ruye ye al ba baci cilo lo;; S Etap Etapa a 2. Ll estosmacrófagossonatraídoshaciaelsitiodelalesiónporfactoresquimiotácticos, como el componente del complemento C5a y la citocina quimio-

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(Capítulo 7)

táctica de monocitos. Estos macrófagos nuevos todavía no se activan, por lo que no pueden inhibir ni destruir al bacilo, que se reproduce de forma logarítmica dentro del macrófago inactivo. S Etapa 3. Los macrófagos presentan el bacilo al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II que, a su vez, forma un complejo en los receptoresdesuperficiedemembranadellinfocitoT,secretándoseinterleucinas y citocinas y estabilizando el número de bacilos viables por medio de dos tipos de respuesta, la hipersensibilidad retardada (HTT), que destruye a los macrófagos cargados de bacilos y a los tejidos, formándose un centro caseoso sólido dentro del cual los bacilos no pueden multiplicarse, y la inmunidadcelular(IMC,)queactivaalosmacrófagosqueseencuentranalrededor de la lesión, haciéndolos altamente microbicidas; los linfocitos T de tipo Th1 secretan citocinas debido a los antígenos de la pared celular de los bacilos; estas citocinas, como el interferón  (INF-- )yelfactordenecrosis tumoral  (TNF--), atraen más monocitos/macrófagos, linfocitos y polimorfonucleares al sitio de la lesión, activándolos. Estos macrófagos activados generan productos intermedios: oxígeno, nitrógeno y enzimas lisosomales, que destruyen al bacilo, pero que, junto con la HTT, contribuyen a la formación del foco caseoso. Los bacilos tuberculosos pueden sobrevivir en este centro caseoso por años, pero no pueden multiplicarse por la falta de oxígeno y el pH ácido. ElhuéspeddestruyesuspropiostejidospormediodelaHTTparacontrolar el crecimiento de los bacilos dentro de los macrófagos inactivados; la extensión del daño a los tejidos depende de un equilibrio de los dos tipos de respuesta; la IMC activa a los macrófagos alrededor de la lesión y atrae a linfocitos y polimorfonucleares, formándose una corona de células alrededor del foco caseoso (tubérculo de Koester), deteniendo la extensión de la lesión. Los macrófagos se vuelven células gigantes multinucleadas (tipo Langhans) formando una empalizada alrededor de la lesión, la cual se estabiliza,secalcificayevolucionahacialacuraciónenelcasodeloshuéspedes inmunocompetentes. En esta etapa hay una respuesta cutánea positiva a la tuberculina. Radiográficamente, estas lesiones se pueden observar como ganglios hiliares calcificados, apicales, llamados nódulos de Simón, o subpleurales basales, complejo de Ghon. S Etapa 4. En el caso de los huéspedes susceptibles con pobre inmunidad celular, los bacilos del centro caseoso escapan a la periferia, siendo fagocitados por macrófagos que están alrededor de la lesión que no se encuentran activados; estos macrófagos infectados son eliminados por HTT, causando daño a los tejidos y crecen en el caseum. S Etapa 5. Ocurre la licuefacción del centro caseoso con la formación de cavernas, incluso en los huéspedes inmunocompetentes que evolucionan a

Tuberculosis

107

esta etapa por alteraciones en las características del centro caseoso que permite la reproducción del bacilo en forma extracelular. Si el tubérculo de Koesterseencuentracercanoalapareddeunbronquioyloerosionapermitiendo la entrada de oxígeno al centro caseoso, se favorece la reproducción del bacilo, formándose las cavernas. Los bacilos y el material caseoso pasan a las vías respiratorias, se diseminan en el pulmón y son expulsados al medio ambiente.

FORMAS CLÍNICAS Tuberculosis pulmonar


El pulmón es la principal vía de entrada de la mayor parte de los casos de Tb; es la forma clínica más frecuente delaTb del adulto, lamás contagiosay laprincipal causa de muerte, por lo que se debe descartar Tb en todos los “sintomáticos respiratorios”, definidos como aquellos pacientes que presentan tos o expectoración sin importar el tiempo de evolución. A los alveolos llegan partículas infectantes de 10  quecontienendeunoatres bacilos; la infección se disemina por vía linfática y alcanza el ganglio correspondiente, formándose el complejo primario de Ghon, que en la mayoría de los casos cura y se calcifica. Durante este tiempo el bacilo se disemina por todo el organismo sin consecuencias; es posible que queden focos con bacilos viables latentes, que no se reproducen, pero que representan un foco de reactivación futura, pero también se pueden encontrar a nivel extrapulmonar en los órganos más oxigenados, como son meninges, bazo, hígado, riñones y huesos largos, y reactivarse en la edad adulta. En tres a ocho semanas el paciente infectado se vuelve PPD+, por hipersensibilidad a los antígenos de Koch. En caso de que se presente una reinfección, la hipersensibilidad celular en individuos previamente infectados permite que se formen tubérculos, y por medio de linfocinas activadoras y quimiotácticas se acumulan monocitos, macrófagos y linfocitos alrededor de la lesión, estabilizándola; se controlan así las pequeñas cantidades de bacilos que continuamente se inhalan, pero cuando la carga bacilar es muy grande los macrófagos no son capaces de controlar la infección, se forma el centro caseoso, que, al licuarse permite la reproducción extracelular del bacilo, la infección progresa, si se encuentra adyacente a la pared bronquial la erosiona y se disemina por vía broncógena; la destrucción puede ser cada vez mayor, formándose las cavernas por la entrada de oxígeno a la lesión, llegando a ser muy importantelapoblaciónbacilar(1x109).Lascavernassonundatodemalpronóstico por la carga bacilar.

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(Capítulo 7)

Coneltiempo,lacavernacreceypuededestruirtodoelpulmón;algunaslesiones dan lugar a fibrosis, que retrae el tejido adyacente, y forman bronquiectasias; en ocasiones la diseminación bacilar puede ser tan grande que se produce una neumonía caseosa con un síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. En las formas progresivas, en un mismo pulmón pueden coexistir diferentes tipos de lesiones, nódulos, cambios exudativos, cavernas y fibrosis. Para poder realizar un adecuado diagnóstico microbiológico es fundamental una adecuada recolección de muestras. Se debe evitar la saliva y las secreciones rinofaríngeas. El esputo debe recogerse en tres días sucesivos, y cuando el enfermo no expectora recurrir a la obtención de muestras mediante lavado bronquial y lavado gástrico en los niños. El diagnóstico bacteriológico presuntivo se establece en forma rápida y simple por la observación de bacilos ácido--alcohol resistentes (BAAR) mediante la técnica clásica de Ziehl--Nielsen o la de auramina rodamina; son igualmente eficaces y se basan en el mismo principio; la ventaja de la fluorescencia es su mayor rapidez. Paralacorrectarealizacióneinterpretacióndelosresultadosdeunexamenmicroscópico directo debe tenerse en cuenta: a. La ácido--alcohol resistencia es común a todas las especies del género Mycobacterium. b. La no observación de BAAR en una muestra clínica no descarta el diagnós-

tico de Tb, ya que la concentración más baja que se pueden detectar es de 10 000 bacilos/mL en la muestra. c. Al informar los resultados del examen microscópico, se debe proporcionar una estimación aproximada del número de BAAR detectados. Idealmente, todas las muestras clínicas sospechosas de contener micobacterias deberían sembrarse en medios de cultivo adecuados por las siguientes razones: Los cultivosson mucho más sensibles que los exámenes microscópicos, detectándose hasta 10 bacilos/mL. 2. La identificación correcta de las cepas aisladas. 3. Permite asegurar la negativización y curación del paciente con el tratamiento. 1.

EnMéxicoexistenpocoslaboratoriosdemicobacterias,porloquesóloestáindicado cultivar en casos como Tb infantil, Tb en ancianos, Tb extrapulmonar, en casos de fracasos, recaídas o sospecha de farmacorresistencia, HIV + Tb y en los casos que tienen sintomatología muy sugestiva y baciloscopias negativas. Existen diferentes tipos de medios para el aislamiento de micobacterias a partir de muestras clínicas, pero el más utilizado es el Löwestein--Jensen; su inconveniente es el tiempo transcurrido entre la recepción de la muestra y el resultado, que es de tres a seis semanas.

Tuberculosis

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Es por ello que ante una sospecha clínico--radiológica está indicado iniciar tratamiento ante una baciloscopia positiva, o, aunque ésta sea negativa, en espera del resultado de estos cultivos y de la respuesta a la terapéutica. Existen nuevos métodos de cultivo, como los métodos radiométricos (sistema BACTEC), que detectan el crecimiento micobacteriano por la cantidad de 14-CO2 producido por la metabolización de ácidos grasos marcados con 14--C. Es un sistema rápido, identifica a M. tuberculosis en cuatro a cinco días y se pueden realizar pruebas de farmacosensibilidad a los fármacos de primera línea en tres a seis días, en lugar de 21 a 42 días que exigen los métodos convencionales. Para tratar de eliminar el inconveniente de trabajar con 14--C, ya que se requieren permisos especiales por la radioactividad, se están realizando técnicas que permiten detectar el crecimiento micobacteriano mediante fluorimetría, como el sistema MGIT.

Prueba de la tuberculina


Ante la sospecha de enfermedad tuberculosa que no ha podido ser confirmada bacteriológicamente,elmayorvalordeestapruebaeneldiagnósticodeTbactiva se obtiene en los niños con antecedentes de contacto epidemiológico y en los pacientes infectados que pertenecen a los grupos de alto riesgo de padecer Tb, ya que en México esta prueba tiene otro contexto, por tratarse de un área endémica deTb,endondehaymuchoscasosinfectadosquepuedenserPPD+,peronoestán enfermos de Tb. También en pacientes con cuadro clínico y datos radiográficos sugestivos, peroquenohanpodidoserconfirmadosbacteriológicamente,estáindicadorealizar técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Esta técnica es capaz de identificar de 1 a 10 bacilos; es útil en expectoración, lavado bronquial, líquido cefalorraquídeo y líquido pleural, con una sensibilidad de 97% y una especificidad que varía de 73 a 100%.

Tuberculosis extrapulmonar El bacilo de Koch puede infectar cualquier tejido; las formas más frecuentes son la Tb renal, la ganglionar y la pleural. Hay otras localizaciones, como la Tb cutánea, la ocular, del canal auditivo, dela suprarrenal, la osteoarticular, la peritoneal, delamamay delos tejidos subcutáneos;enlamayoría deestas formaseldiagnósticopuedeestablecerseconbiopsia,búsquedadeBAARycultivodelassecreciones o exudados de los órganos afectados. Las formas más graves por su alta morbimortalidad son la Tb miliar y la Tb meníngea.

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(Capítulo 7)

Tuberculosis urogenital La Tb urogenital es la primera causa de Tb extrapulmonar; representa de 30 a 33% de los casos. Es una forma tardía de la enfermedad y aparece de 5 a 30 años después de la infección inicial. Ocurre por vía hematógena desde los pulmones; casi siempre el foco primario pulmonar no es sintomático o evidente. En el aparato genitourinario, el riñón y la próstata son los sitios primarios de infección. Todos los demás órganos son afectados por vía ascendente (de la próstataalavejiga)odescendente(delriñónalavejiga,odelapróstataalepidídimo); los testículos pueden llegar a ser afectados por extensión directa de la infección epididimaria. Predomina en el sexo masculino en 60%, con una edad promedio de 40 años. El cuadro clínico más común consisteeninfección devíasurinariasderepetición, con poliaquiuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria, disuria, a veces hematuria microscópica o macroscópica. No responde al tratamiento antimicrobiano habitual; con menor frecuencia se observa hipertermia, pérdida de peso y anorexia. Encasodeafeccióngenitourinaria,puedepresentarseengrosamientodelepidídimo o una fístula con drenaje crónico en el escroto, induración o presencia de nódulos en la próstata. Paraeldiagnósticoesnecesariounexamengeneraldeorinaenelquesepuede detectar hematuria microscópica o macroscópica, piuria estéril; una urografía excretora, en la que se pueden observar estrecheces ureterales, aspecto “carcomido” o destrucción de los cálices ulcerados afectados, cavidades de abscesos o incluso autonefrectomía (ausencia de función del riñón a causa de oclusión ureteral completa y destrucción renal). Un cultivo de Löwestein--Jensen en orina, que hasta en 50% de los casos es negativo, no excluye el diagnóstico de Tb renal. La presencia deBAARenorina no esútil, y puede reportarse un Ziehl--Nielsen falso positivo. El PCR en orina da falsos positivos y negativos; por eso en Tb renal, como en todo tipo de Tb extrapulmonar, se recomienda realizar el diagnóstico basado en el cuadro clínico, los hallazgos radiológicos, la bacteriología y la respuesta terapéutica.

Tuberculosis ganglionar La adenitis cervical y submentoniana, también llamada escrofulosis, es una manifestación posprimaria por extensión desde los ganglios intratorácicos o por diseminación linfohematógena. Hay en la región cervical ganglios indoloros, de consistencia firme, que pueden ser verdaderas masas ganglionares, con escasos o ningún síntoma general o local; en otros casos ocurren manifestaciones de in-

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flamación cutánea y, menos frecuentemente, fiebre o síntomas sistémicos. Los ganglios pueden reblandecerse y fistulizarse, formando la escrófula. La biopsia ganglionar de nodos enteros, para evitar así la fistulización, debe enviarse al patólogo para buscar granulomas caseosos, y otro fragmento sin fijar en solución salina al laboratorio de microbiología para la tinción de Ziehl--Nielsen y cultivo de Löwestein--Jensen, que pueden ser positivos hasta en la mitad de los casos; en nuestra unidad, el PCR en la biopsia ganglionar tiene una sensibilidad de 80 a 85%.

Tuberculosis pleural


La pleuresía tuberculosa es frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, pero puede ocurrir a cualquier edad. La mayoría de las veces se presenta en los primeros meses después delaprimoinfección, por extensión directa deun focotuberculoso subpleural, pero también puede ser secundaria a una diseminación hematógena, lo que explica derrames contralaterales al complejo primario y los derrames bilaterales. Cursa con dolor pleural, tos seca o productiva, pero no purulenta, con disnea, cuya magnitud depende de la cantidad del derrame y la velocidad de su instalación,ataquealestadogeneralyfiebre.Alaexploraciónfísicaseencuentradisminución de la movilidad, matidez, desaparición de las vibraciones vocales y el ruido respiratorio; la radiografía de tórax permite ver una opacidad homogénea, con borramiento del seno costodiafragmático y límite ascendente hacia las márgenes laterales del tórax. En la mitad de los casos se acompaña de lesiones tuberculosaspulmonaresvisiblesalosrayosX,porloquesedeberealizarbaciloscopia en expectoración. En la toracocentesis, el líquido pleural es claro y de color amarillo pajizo; puede ser serohemático, pero en menos de 10% de los casos al análisis químico es un exudado (deshidrogenasa láctica [DHL] pleural mayor a 250 U, o una relación proteínas del líquido pleural/proteínas sanguíneas superior a 0.5, o una relación DHL del líquido pleural/DHL sérica mayor de 0.6) con predominio de linfocitos y disminución de la glucosa. El líquido se debe enviar para tinción de Ziehl--Nielsen, cultivo de Löwestein-Jensen y adenosín deaminasa (ADA); esta enzima participa en el catabolismo de las purinas, su actividad predomina en el tejido linfático, participa en la diferenciación de las células linfoides y en el proceso demaduración de monocitos a macrófagos; su actividad es 10 veces mayor en los linfocitos T, por lo que se considera como un marcador de inmunidad mediada por células. Los niveles de esta enzima tiene utilidad diagnóstica para Tb en el líquido pleural, líquido de ascitis y líquido cefalorraquídeo (Piras y col.). Tiene una sensibilidad y una especificidad de 98 y 96%, respectivamente, a niveles iguales o mayores de 70 U/L.

112


(Capítulo 7)

La determinación de ADA puede dar resultados falsos positivos, es decir, la enzima puede encontrarse elevada en casos como empiemas, derrames paraneumónicos y cáncer broncogénico, pero no más allá de 60 U. En los casos dudosos se recomienda biopsia pleural e inclusive PCR, con una sensibilidad de 97%.

Tuberculosis miliar La tuberculosis miliar (TbM) se debe a una diseminación hematógena de bacilos viables a partir de una lesión previa, generalmente de la primoinfección. Puede ser precoz o tardía, manifestándose como una siembra múltiple localizada en los pulmones (granulia) cuando se disemina por erosión de una arteria de la circulación pulmonar, o como una diseminación sistémica que puede afectar hígado, bazo, riñones, médula ósea y otros órganos, si el vaciamiento del material infectante ocurre en una vena pulmonar. La TbM tiene una incidencia de 8%; sin tratamiento la mortalidad es de 50%. Tienen más riesgo de padecer TbM los niños, los ancianos, los desnutridos, los infectados por HIV, los diabéticos, los que padecen leucemia o linfoma, los trasplantados renales y los que están en programas de diálisis. Puedemanifestarseendiversasformas,deacuerdoalórganoafectado:lossíntomas más frecuentes son tos, expectoración, disnea, disminución de peso, ataque al estado general, cursan con hepatoesplenomegalia y en el fondo de ojo pueden encontrarse tubérculos coroideos. Si se tiene afección de sistema nervioso centralpuededebutarconsíndromemeníngeo,opresentarsecondisfoníaprogresiva si tiene afectada la laringe. Siempre que se sospeche diseminación hematógena se debe explorar la existencia de signos y localizaciones extratorácicas, tales como eritema nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, fístulas de ano, afectación osteoarticular; cuando el enfermo presente disfonía, realizar laringoscopia. En caso de hematuria sin dolor cólico y piuria con orina estéril, investigar afección renal, y no olvidar en todos los casos realizar exploración neurológica y fondo de ojo. Por afectación de la médula ósea, en la biometría hemática cursa frecuentemente con linfopenia y anemia, pero presentan una serie de anormalidades, desde pancitopenia hasta reacciones leucemoides. La demostración de lesiones miliares en la radiografía de tórax es un dato fundamental en el diagnóstico. La radiografía tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 97%. Se observan micronódulos de 1 a 3 mm de diámetro distribuidos por todo el parénquima pulmonar, y pueden coexistir con otras anormalidades radiológicas, como cavitaciones, derrame pleural y linfadenopatías. Después de la diseminación hematógena, los micronódulos tardan en hacerse visiblesenlaradiografía,por loque de30a 50% delas radiografíaspuedenrepor-

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tarse como normales. La tomografía de alta resolución ha demostrado ser superior, ya que los micronódulos menores de 2 mm que pasan inadvertidos en la radiografía se ven por tomografía, que capta micronódulos de hasta 1 mm de diámetro. Los síntomas, los datos clínicos y de laboratorio son tan inespecíficos que en algunos casos se realiza el diagnóstico durante la necropsia. Hasta 70% de los pacientes son negativos en la baciloscopia de expectoración; elPCRenaspiradodemédulaóseaparaeldiagnósticodelaTbMtieneunasensibilidad de 70%.

Tuberculosis meníngea


EslaformamásgravedelaTb,porsualtamorbimortalidad;sesigueobservando en infantes en países con baja cobertura de vacunación con BCG. Actualmente se observan más casos en adultos jóvenes, sobre todo en inmunocomprometidos. Representa menos de 1% de todas las formas de tuberculosis. Forma parte de las diseminaciones hematógenas posprimarias precoces de la Tb, acompañándose de una siembra miliar concomitante. También puede ocurrir por contigüidad de un tuberculoma intracerebral que fistuliza hacia el espacio subaracnoideo o, como la Tb miliar, deberse al vaciamiento de un foco tuberculoso en un vaso sanguíneo. LaTbmeníngeasecaracterizaporlaproduccióndeunexudadoespeso,gelatinoso, que se deposita en la base del cerebro, interfiriendo con la circulación del líquido cefalorraquídeo, produciendo hidrocefalia, parálisis de los nervios craneanos (VI, III, IV y VII) e infiltrados de la pared de los vasos meníngeos y corticales, vasculitis e infartos cerebrales, así como edema cerebral. Son comunes los tuberculomas que actúan como lesiones que ocupan espacio; son raros los abscesos cerebrales tuberculosos o el compromiso espinal de la leptomeningitis tuberculosa. El cuadro clínico es característico en etapas finales; los síntomas iniciales suelen ser insidiosos e inespecíficos, lo que explica que el diagnóstico se realice en etapas tardías. Constituye, como todas las formas extrapulmonares, un problema diagnóstico, por su escasa carga bacilar, siendo positivo el Ziehl--Nielsen raramente loscultivos sonpositivosen mayor número, pero es común que se reporten falsamente negativos. La determinación de adenosín deaminasa (ADA) con valores mayores de 5 a 7 U/L confirma el diagnóstico, con una sensibilidad de 83%.

Tratamiento La quimioterapéutica de la Tb comenzó en 1944 con la demostración de la eficaciadelaestreptomicina,conlaquesellegóacreerquesepodíaerradicarlaenfer-

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(Capítulo 7)

medad, pero se observó que en poco tiempo recaía el 50%. En 1952 se desarrolló un agente más eficaz, la isoniacida, que coadyuvó a que la tuberculosis fuera curable en la mayoría de los casos. La resistencia a los agentes antituberculosos se describió pocos años después de haberse iniciado la utilización de estreptomicina. En la actualidad se conocen los fundamentos moleculares que inducen la resistencia a estos fármacos.

BASES BACTERIOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS La quimioterapia de la Tb se basa en dos consideraciones bacteriológicas, la asociación de fármacos para prevenir la aparición de resistencia y la necesidad de mantener por largo tiempo la quimioterapia con el fin de evitar las recaídas.

Factores bacteriológicos En condiciones óptimas, la población del bacilo llega a duplicarse cada 16 horas, pero cuando las condiciones ambientales se modifican en relación con la tensión parcialdeoxígeno,lamultiplicaciónsehacemáslentayseduplicacada36horas. El número de bacilos se estabiliza alrededor de 40 millones/mL; por azar, cuanto mayor sea la población bacilar, existirá la posibilidad de que en ella aparezcan mutantes bacilares con características metabólicas que lospueden hacer resistentes a las dosis mínimas de los medicamentos antituberculosos (figura 7--1). a. Prevención de aparición de resistencia

Los trabajos de Canetti y Grosset, en el Instituto Pasteur en París, fueron los quedieronaconocerqueentodoslosbacilos,frenteacualquieradelosfármacos, pueden surgir mutantes naturales; éstos son al azar e independientes del medio, y para cada uno de los fármacos en relación a las poblaciones bacilares,sobretodoenlesionesextracelularescavitariasconpoblaciónbacilar alta (107 --109), y en el caseum (105--103). Si se utiliza un solo fármaco en una lesión excavada al inicio del tratamiento se hará una selección de cepas resistentes, por lo que se debe dar asociación de dos o más medicamentos al inicio del tratamiento de esta enfermedad (figura 7--1). b. Poblaciones bacilares de M. tuberculosis

De acuerdo con Mitchison, existen cuatro poblaciones bacilares en diferentes condiciones: 1. Poblaciones extracelulares (metabólicamente activas y en crecimiento): la lesión excavada pulmonar, que es el equivalente ideal a un desarrollo

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Óptimas

Tensión parcial de O2 entre 120 a 140 mmHg, temperatura 38 _C, abundantes nutrientes, humedad, oscuridad, pH 6.8 o 7; metabolismo muy activo, crecimiento logarítmico de la población bacilar.

Deficientes

Disminución de la tensión parcial de O2, acidez del medio, disminución de nutrientes, incremento de la actividad inmunitaria, metabolismo lento, multiplicación lenta, ocasional, difícil, escaso crecimiento de la población bacilar.

Privación

BajatensiónparcialdeO 2,temperaturabajade10 _C, ausencia de nutrientes, encapsulación de granulomas, metabolismo suspendido, multiplicación nula y progresiva y disminución de la población bacilar.

Incompatibles con la vida

Actividad citotóxica de macrófago antibacteriana de quimioterapéuticos, exposición a la luz solar o a la luz ultravioleta, exposición a antisépticos, temperatura sobre 45 _C, daño irreversible del metabolismo y destrucción bacilar.

Figura 7--1. Mycobacterium tuberculosis: características, condiciones ambientales y situaciones metabólicas.


decultivo.Enellasupoblaciónbacilarpresentaunmetabolismomuyactivoysemultiplicalibrementeensusuperficieinterna,endondeencuentran los condiciones ideales para su crecimiento; son las que motivan el fracaso farmacológico al tratamiento y la aparición de resistencia. Los medicamentos más activos en estas poblaciones son isoniacida (H), rifampicina (R) y estreptomicina (S). 2. Población intracelular (gérmenes en fase de inhibición ácida): en los granulomas tuberculosos formados por acúmulo de células se encontrará un número importante de macrófagos, los cuales han fagocitado bacilos de acuerdo a la capacidad inmunitaria del individuo; estos bacilos serán destruidos por el macrófago o permanecerán en su interior, multiplicándose con dificultad por el pH ácido intracelular y menor tensión parcial de oxígeno hasta su desaparición. Esta población bacilar es baja, de crecimiento lento y se denomina intracelular; es menos abundante, no superior a algunos cientos de miles de bacilos, difícil de destruir por “bacilos per-

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(Capítulo 7)

sistentes” y es la principal fuente de recidivas bacteriológicas de la enfermedad. Las recidivas pueden ser tempranas (12 a 24 meses) o tardías, se deben a la activación de bacilos latentes sensibles a los medicamentos. El medicamento más activo para esta población bacilar es la pirazinamida (Z), por su acción esterilizante dentro de los macrófagos. Actúa en un pH ácido. 3. Población en el caseum (gérmenes en crecimiento esporádico): los procesos inmunitarios y la capacidad enzimática generan no sólo la destruccióndelosgérmenes,sinotambiénlascélulasytejidos,formandomasas amorfas necrosadas; la población bacilar intracelular con multiplicación lenta y esporádica son gérmenes viables de metabolismo disminuido, pueden soportar meses o años en estas condiciones, se les denomina bacilos “persistentes” y son responsables de las reactivaciones endógenas y de las recaídas de la tuberculosis pulmonar tratada de manera insuficiente. Su crecimiento es intermitente en un pH neutro. Presentan largos periodos adormecidos y ocasionalmente actividad metabólica por unas cuantas horas, que impide la acción de los medicamentos; son, junto con las intracelulares, las responsables de las recaídas. El fármaco de elección para esta población es la rifampicina (figura 7--2). Cuadro 7--1. Medicamentos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis Fármacos

Presentación

Dosis diaria Niños mg/kg peso

Dosis intermitentes (a)

Adultos Dosis Niños mg/kg máxima/ mg/kg peso día

Reacciones adversas

Adultos dosis total máxima

Isoniacida

Comp. 100 mg

10 a 15

5 a 10

300 mg

15 a 20

600 a 800 mg

Neuropatía periférica Hepatitis

Rifampicina

Cáps. 300 mg Jarabe 100 mg x 5 mL

15

10

600 mg

15 a 20

600 mg

Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas

Pirazinamida

Comp. 500 mg

25 a 30

20 a 30

1.5 a 2 g

50

2.5 g

Gota Hepatitis

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Paredes cavitadas Restos de células inflamatorias y parénquima pulmonar Multiplicación fácil Población bacilar muy abundante. (108--1012 micobacterias)

1. Extracelular

2. Intracelular

Macrófagos. Multiplicaciónlentay difícil. Población escasa, pH ácido, (105)

3. En el caseum

Caseum. Multiplicación ocasional por breves lapsos. Población escasa (105). Baja tensión parcial de O2

4. En nódulos fibróticos

Centrocaseificadodelnódulofibroso. A veces calcificado. No hay bacilos con multiplicación activa Figura 7--2. Diferentes poblaciones bacilares.


Estreptomi- Fco. ámp. cina 1g (b) (c)

20 a 30

15

1g

18

Etambutol (d)

20 a 30

15 a 25

1 200 mg

50

Comp. 400 mg

1g

Vértigo Hipoacusia Dermatosis

2 400 mg Alteración de la visión

4. Existe una cuarta población bacilar viable, pero que no se multiplica a

menos que cambien totalmente sus condiciones ambientales. Son escasos bacilos latentes en el interior de nódulos fibróticos.

Factores farmacológicos Los fármacos antituberculosos son agentes quimioterápicos con la capacidad de interferir o bloquear procesos metabólicos vitales del bacilo tuberculoso en cualquiera de las poblaciones (extracelular, intracelular y en el caseum). Tienen tres propiedades fundamentales: poder bactericida, poder esterilizante y prevención de la resistencia. Los fármacos básicos anti--Tb son isoniacida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y etambutol (cuadro 7--1). Deben seguirse las indicaciones siguientes:

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(Capítulo 7)

Fármacos antituberculosos de primera línea o esenciales: tres veces por semana, según la tabla de referencia. b. Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, mitad de la dosis. c. No utilizar durante el embarazo. d. No usarlo en niños menores de ocho años de edad, sustituir por estreptomicina. a.

En niños menores de ocho años se deben administrar tres fármacos (2HRZ/4H 3 R3) en presentación separada, de acuerdo con las dosis indicadas en el cuadro 7--1, sin exceder la dosificación del adulto.

Esquemas de tratamiento El tratamiento de Tb se basa en la administración de la asociación de fármacos bactericidas y esterilizantes. Se prescribe por el personal de salud y se administra en cualquier localización de la enfermedad. Se distingue en primario acortado, retratamiento primario, retratamiento estandarizado y retratamiento individualizado;losdosúltimosdebenserprescritosporpersonaldesaludexpertoenfarmacorresistencia, autorizado por el Grupo Nacional Asesor en Tuberculosis Farmacorresistente. Todos los tratamientos deben ser estrictamente supervisados por personal de salud o comunitario capacitado (figura 7--3). El tratamiento primario acortado de la tuberculosis incluye isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol; se instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento. El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar por 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase Cuadro 7--2. Tratamiento primario acortado Fase intensiva

Fase de sostén

Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis. Administración en una toma Fármacos Dosis Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg Etambutol 1 200 mg Intermitente, tres veces por semana, lunes, miércoles y viernes hasta completar 45 dosis. Administración en una toma Fármacos Dosis Isoniacida 800 mg Rifampicina 600 mg

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Primario acortado (seis meses)* 2HRZE/4H3R3

Casos nuevos

Abandono, fracaso o recaída a un tratamiento primario acortado

Retratamiento primario (ocho meses) 2HRZEs/1HRZE/5H3R3E3

Abandono, fracaso o recaída a un retratamiento primario

Retratamiento estandarizado (18 meses) 3 Ofl Z Pth Cr/15 Ofl Z Pth o 3 Cip Z Pth Kn/15 Cip Z Pth

Abandono, fracaso o recaída a un retratamiento estandarizado

Retratamiento individualizado

Figura 7--3. Pirámide de éxito terapéutico. * Excepto formas graves: meníngea, ósea y miliar (diseminada). Pth: protionamida; Cr: capreomicina; Z: pirazinamida; Ofl: ofloxacina; Cip: ciproxina; Kn: kanamicina.


intensiva,60dosis(diariodelunesasábadoconHRZE),yfasedesostén,45dosis (intermitente, tres veces a la semana, con HR) (cuadro 7--2). En personas que pesen menos de 50 kg las dosis serán por kilogramo de peso en dosis máxima y con fármacos en presentación separada, como se indica en el cuadro 7--2. En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada) u ósea, el tratamiento debe ser administrado durante un año,aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, dos meses (diariamente de lunes a sábado con HRZE) y fase de sostén, 10 meses (intermitente, tres veces a la semana con HR). El tratamiento primario acortado debe ser estrictamente supervisado, ajustándose a las especificaciones siguientes: S

S

S

El personal de salud o persona capacitada debe vigilar la administración y deglución del tratamiento, según las dosis establecidas. El tratamiento primario debe tener seguimiento mensual con baciloscopia hasta el término del tratamiento. En niños el seguimiento será clínico mensual y radiológico.Cuando unpaciente abandonael tratamiento,recae o fracasa en un tratamiento primario acortado, deberá recibir un retratamiento primario. El retratamiento primario de la tuberculosis incluye los siguientes fármacos: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina,

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(Capítulo 7)

hasta completar 150 dosis, dividido en tres fases: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sábado con HRZES); fase intermedia, 30 dosis (diario de lunes a sábado con HRZE) y fase de sostén, 60 dosis (intermitente, tres veces a la semana con HR) (cuadro 7--3). Cuadro 7--3. Retratamiento primario Fase intensiva

Fase intermedia

Fase de sostén

S

S

Diario, de lunes a sábado, hasta completar 60 dosis. Administración en una toma Fármacos Separados (dosis) Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg Etambutol 1 200 mg Estreptomicina 1 g IM Diario, de lunes a sábado hasta completar 30 dosis. Administración en una dosis Fármacos Dosis Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Pirazinamida 1 500 a 2 000 mg Etambutol 1 200 mg Intermitente, tres veces por semana, lunes, miércoles y viernes, hasta completar 60 dosis. Administración en una toma Fármacos Separados (dosis) Isoniacida 800 mg Rifampicina 600 mg Etambutol 1 200 mg

En personas que pesen menos de 50 kg las dosis serán por kilogramo de peso en dosis máxima y con fármacos en presentación separada, como se indica en el cuadro 7--1. Todos los enfermos con fracaso, abandono o recaída a un retratamiento primario deberán ser evaluados por el grupo de expertos en tuberculosis farmacorresistente en los estados (comités estatales), que definirán el manejo y seguimiento de casos y establecerán las acciones de prevención y control.

Tuberculosis farmacorresistente La mejor forma de prevenir la Tb es la detección oportuna y la curación de todos los casos nuevos con esquemas primarios estrictamente supervisados.

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Diagnóstico


Se debe sospechar farmacorresistencia en todo paciente con tuberculosis que curse con recaída, múltiples abandonos y fracaso a un esquema de retratamiento primario. En la tuberculosis farmacorresistente (TBMFR) se debe demostrar por cultivo la presencia de bacterias resistentes a isoniacida y rifampicina en forma simultánea, independientemente de la resistencia concomitante a otros fármacos. Retratamiento con medicamentos de segunda línea: Todos los casos deben ser evaluados por el Comité Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR). Antes de iniciar el tratamiento se deberá asegurar la disponibilidad de los fármacos antituberculosis para todo el periodo de tratamiento por la institución responsable, y se establecerá una carta de compromiso informado de tratamiento. Los pacientes con adicción al alcohol y otras sustancias ingresarán a tratamiento siempre y cuando se encuentren en un programa de rehabilitación. El paciente deberá contar con una residencia fija durante el tratamiento. El tratamiento recomendado para TBMFR es un esquema de retratamiento estandarizado y uno individualizado. El retratamiento estandarizado ideal para pacientes con TBMFR es con ofloxacina (Ofl), protionamida (Pth), pirazinamida (Z) y capreomicina (Cp); se divide en dos fases: una fase intensiva de 90 dosis y una fase de mantenimiento de 450 dosis. En caso de no reunir todos los fármacos que componen el esquema anterior, iniciar el siguiente esquema: ciprofloxacina, protionamida, pirazinamida y kanamicina; el tratamiento debe administrarse por lo menos durante 18 meses. Los fármacos que componen ambos esquemas nunca deben mezclarse ni sustituirse. Retratamiento individualizado: se debe indicar a un enfermo con TBMFR multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio de susceptibilidad antimicrobiana, y comprende la administración de un tratamiento con fármacos de segunda línea. La recomendación para la combinación y dosificación de estos fármacos será definida por el Centro Nacional de Referencia para TBMFR.

Evaluación La evaluación del tratamiento debe ser clínica y bacteriológica con baciloscopia mensual y cultivos a los meses 3, 6, 9,12 y 18, con una vigilancia estrecha de los eventos adversos. Los enfermos de fracaso, abandono o recaída a un retratamiento con fármacos de segunda línea deberán ser enviados al Centro Nacional de Referencia para TBMFR del INER, en donde se evaluará y recomendará una estrategia de tratamiento.

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(Capítulo 7)

Al completar el esquema de tratamiento, el caso se clasificará como curación, término de tratamiento o fracaso. Si no se completa el esquema de tratamiento, se clasificará como defunción, traslado o abandono.

REFERENCIAS 1. World Health Organization: Global tuberculosis control. Geneva, WHO Report 1999, World Health Organization, 2001. 2. Caminero JA: Origen, presente y futuro de las resistencias en tuberculosis. Arch Bronconeumol 2001;37:35--42. 3. Tapia CR, Ruiz MC, Ferreira GE: Epidemiología de la tuberculosis en México. Temas de Medicina Interna 1995;III:761--788. 4. Sifuentes OJ, Ponce de León LA, Camacho MF, Bobadilla del Valle JM, Infante SM: Resistencia de Mycobacterium tuberculosis en pacientes mexicanos. Rev Inv Clin 1995; 47:273--281. 5. Granich RM, Balandrano CS, Adalberto J, Santaella AJ et al.: Surveyofdrugresistance of Mycobacterium tuberculosis in 3 Mexican states, 1997. Arch Intern Med 2000;160:639-644. 6. Centers for Disease Control, Department of Health and Human Services: Tb care guide, highlights from care curriculum on tuberculosis. 3ª ed. Atlanta, 1994. 7. Centers for Disease Control: 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41:(NO.RR17). 8. Farga V: Tuberculosis. Santiago de Chile, Mediterráneo, 1992. 9. Galdós Tanquis H, Cayla JA: Tuberculosis infantil. Barcelona, Servicio de Epidemiología, Instituto Nacional de la Salud “PI Lesseps”, 1993:94. 10. Iseman MD: Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N Engl Med J 1993;329:784-790. 11. IUATLD: Tuberculosis guide for low income countries. 4ª ed. Bruselas, 1996. 12. Manual de procedimientos. Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. México, Secretaría de Salud, 1999. 13. Medical Section of the American Lung Association: Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359--1374. 14. WHO: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 2ª ed. Geneva, 1997. 15. Organización Panamericana de la Salud: Clasificación internacional de enfermedades. 10ª rev., 1996:109--113. 16. Population--based survey for drug resistance of tuberculosis, México, 1997. MMWR 1997; 47(18):371--375. 17. Organización Mundial de la Salud: Directrices para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Washington D. C., 1997. 18. Manual para la atención de la tuberculosis farmacorresistente en México. México, Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, 2003.

8 Tromboembolia pulmonar Guillermo Cueto Robledo, Blanca P. Herrera Amaro, Gabriel de la Escosura Romero


Latrombosisvenosaylaemboliapulmonarseencuentranentrelascausasprincipales de morbimortalidad en pacientes hospitalizados. Aun cuando las probabilidades de prevenir, diagnosticar y certificar una tromboembolia pulmonar (TEP) han mejorado significativamente en los últimos años, sigue constituyendo un problema que involucra prácticamente todas las ramas de la medicina, y sigue planteando problemas de reconocimiento, a tal punto que algunos investigadores han demostrado TEP en 40% de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) sin manifestaciones respiratorias. 1 Asimismo, se estima que la TEP en EUA explica de 150 000 a 200 000 muertes al año, muchas de las cuales ocurren dentro de las primeras horas de iniciada la enfermedad. La TEP aguda no es una enfermedad per se, sino que representa el extremo de un espectro que ahora reconocemos como tromboembolismo venoso (TEV), término relativamente nuevo que describe de mejor manera la fisiopatología de la enfermedad, con cuatro manifestaciones cardinales: a. Trombosis venosa profunda, por lo general entidad nosológica inicial. b. Síndrome postrombótico, la complicación más frecuente. c. Embolia pulmonar, complicación frecuente y potencialmente mortal. d. Tromboembolismo venoso crónico, manifestación infrecuente, de difícil

diagnóstico y alta morbimortalidad. 2 Múltiples estudios han establecido qué pacientes se encuentran en riesgo para desarrollar TEV. El conocimiento de estos factores resulta de gran trascendencia, ya

E

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(Capítulo 8)

Cuadro 8--1. Factores de riesgo encontrados en 1 231 pacientes con diagnóstico establecido establecido de TVP o de TEP Factores de riesgo Edad menor de 40 años Obesidad Historia de tromboembolismo venoso previo Cáncer Reposo en cama por más de cinco días Cirugía mayor Insuficiencia cardiaca congestiva Varices Fracturas (cadera o rodilla) Terapia con estrógenos Evento vascular cerebral Trauma múltiple Parto y puerperio Infarto del miocardio Pacientes con un factor de riesgo Pacientes con dos factores de riesgo Pacientes con tres o más factores de riesgo

% 8 8.5 3 7 .8 26. 0 2 2 .3 1 2 .0 11.2 8 .2 5 .8 3. 7 2. 0 1. 8 1 .1 1 .1 0 .7 96. 3 7 6 .0 3 9 .0

Tomado de: Beil W, Simon T: Am Heart J 1982;103:238 19 82;103:238---262.

que co que conl nlle leva va im impl plic icac acio ione ness en la pr prev even enci ción ón,, di diag agnó nóst stic icoo y tr trat atam amie ient nto. o. El cu cuad adro ro 8--1 8-1 ilustra los principales factores de riesgo conocidos. Mención aparte merecen los pacientes con trombofilia, término que se utiliza en pacientes con tendencia a des desarro arrolla llarr múl múltip tiples les eve evento ntoss de TEV TEV.. Las alt altera eracio ciones nesque que más másfrec frecuen uentem tement entee se asocian con trombofilia son la deficiencia de antitrotrombina III, de proteína C o S o de dell pl plas asmi minó nóge geno no,, as asíí co como mola lare resi sist sten enci ciaa co cong ngén énit itaa a la lapr prot oteí eína naC C ac acti tiva va-da,, po da porr ci cier erto toun unaa de dela lass má máss fr frec ecue uent ntes es.. Tam ambi bién énse seas asoc ocia iann a es este tees esta tado do la hi hipe perrhomocisteinemia y los niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos. 3 La posibilidad de desarrollar TEV varía con cada paciente en relación directa con el número de factores de riesgo presentes en un momento dado, y con ello varía la intensidad de las medidas profilácticas.

ETIOPATOGENIA Se estima que 90% de la TEP se origina en trombos de las extremidades inferiores; en menos de 10% los émbolos se pueden originar en otros sitios, como las venas renales, el sistema venoso pélvico y las cavidades cardiacas derechas. El trombo se forma habitualmente habitualmente en el seno de una válvula venosa; a partir de ello seagregancapasdefibrinaqueconstituyenlacoladeltromborojo.Suformación

Tromboembolia pulmonar

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puede ser rápida, incluso en minutos. Este trombo es friable y puede dar origen a émbolos. Desde que se constituye, está sujeto a interacción dinámica de tres procesos. a. Fibrinólisis, con posibilidad de resolución del trombo. b. Crecimiento, por agregación de trombo nuevo. producirá adherencia a la pared venosa y epitelización. c. Organización, que producirá

Estepr Este proc oces esoo ta tard rdaa de de77 a 10 10dí días as,, de desp spué uéss de delo locu cual alte teór óric icam amen ente teya yano nose serí ríaa fu fuen en-te de embolias, pero sí de secuelas venosas, como el síndrome posflebítico. 4 A nivel pulmonar pulmonar,, el émbolo obstruye la circulación funcional, pero no plenamentelanutricia,quepuedesersuplidaporlasarteriasbronquiales;deestemodo se produce un trastorno que, en caso de compromiso previo de la circulación bronquial, podría terminar en un infarto pulmonar. La resolución de la embolia es le lent nta, a, de desc scri ribi bién éndo dose se ri ritm tmos os va vari riab able less de re regr gres esió iónn ga gamm mmag agrá ráfi fica ca y an angi giog ográ rá-fica en una semana, lo que explica la utilidad variable de las técnicas diagnósticas, de acuerdo al plazo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el procedimien mi ento to di diag agnó nóst stic ico. o. La res resol oluc ució iónn co comp mple leta ta de dell ém émbo bolo lo re requ quie iere re de un la laps psoo má máss prolongado, estimándose en varias semanas. Existen casos de persistencia del émbolopororganizaciónenlapareddelasarteriaspulmonaresprincipales,generando hipertensión pulmonar crónica. 5,6

FISIOPATOLOGÍA


Al desprenderse el trombo del sitio de origen, el émbolo arriba a la circulación pulmonar,, ocasionando obstrucción total o parcial de la misma, dando como repulmonar sult su ltad adoo un unaa se secu cuen enci ciaa de ev even ento toss qu quee pa para ra su es estu tudi dioo se di divi vide denn en ev even ento toss re resp spiirator rat orio ioss y ev even ento toss he hemo modi diná námi mico cos. s. Es im impo port rtan ante te de dest stac acar ar qu quee la ma magn gnit itud ud de es es-tos cambios en un paciente dado es variable, y depende fundamentalmente de la extensión de la obstrucción embólica, condición cardiovascular previa, participación de sustancias vasoactivas y susceptibilidad individual. 7 La primera consecuencia respiratoria del embolismo es la obstrucción vascular que produce una zona que es ventilada, mas no perfundida. Esto, por definición, es la creación de un espacio muerto fisiológico; se traduce en ventilación desp de sper erdi dici ciad adaa y pa part rtic icip ipaa en la gé géne nesi siss de la di disn snea ea.. El se segu gund ndoo ev even ento to res respi pira rato to-rio inmediato es la broncoconstricción de la vía aérea distal y ductos alveolares en zo zona nass co conn ob obst stru rucc cció iónn va vasc scul ular ar.. Es Este te ev even ento to fo form rmaa pa part rtee de un me meca cani nism smoo ho ho-meos me ostá táti tico co qu quee in inte tent ntaa di dism smin inui uirr el es espa paci cioo mu muer erto to al alve veol olar ar y co conn el ello lo la ve vent ntil ilaación ci ón de desp sper erdi dici ciad ada. a. En el me meca cani nism smoo de es este te fe fenó nóme meno no se ha se seña ñala lado do la pa part rtic icii-

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(Capítulo 8)

pación paci ón de se sero roto toni nina na y br brad adic icin inin ina; a; si sinn em emba barg rgo, o, ta tamb mbié iénn se ha se seña ñala lado do qu quee es este te fenóm fen ómen enoo de br bron onco coco cons nstr tric icci ción ón es se secu cund ndar ario io a la di dism smin inuc ució iónn de CO 2 alveolar como resultado de la pobre perfusión a estas zonas, ya que la sola inhalación de una mezcla rica en CO2 revierte este fenómeno. La consecuencia respiratoria más importante de una embolia pulmonar es la hipo hi poxe xemi miaa al alve veol olar ar,, qu quee es un ha hall llaz azgo go fre frecu cuen ente te ma mass no un univ iver ersa sal.l. La se seve veri rida dadd de la hi hipo poxe xemi miaa es está tá de dete term rmin inad adaa po porr fa fact ctor ores es co como mo la ex exis iste tenc ncia ia de en enfer ferme meda dadd cardiopulmonar subyacente y la extensión de la oclusión vascular. Una consecuen cu enci ciaa fr frec ecue uent ntee en la TE TEPP es la pr pres esen enci ciaa de hi hipe perv rven enti tila laci ción ón (P (PaC aCO O2 baja)que resulta de múltiples estímulos; su percepción a nivel central da como resultado un aumento en la frecuencia y profundidad de la respiración. Los estímulos para la hi hipe perv rven enti tila laci ción ón in incl cluy uyen en a la hi hipo poxe xemi miaa mi mism sma, a, a lo loss ca camb mbio ioss en la me mecá cáni nica ca pulmonar percibidos por receptores mecánicos, a la estimulación de receptores J o yuxtacapilares y, finalmente, al estado de aprensión que acompaña a la TEP. Loss me Lo meca cani nism smos os pr prod oduc ucto tore ress fi fina nalm lmen ente te de hi hipo poxe xemi miaa o de un in incre creme ment ntoo en el gradiente alveoloarterial de oxígeno en TEP obedecen a: 1. El des desequ equili ilibri brioo de la rela relació ciónn ven ventil tilaci aciónón-- per perfus fusión ión (V/ (V/Q) Q) con la crea creació ciónn

de un unid idad ades es co conn re rela laci ción ón V/ V/Q Q me meno norr a 1. Es el me meca cani nism smoo má máss im impo port rtan ante te,, y es a su vez secundario a la sobreperfusión de unidades normoventiladas. normoventiladas. La sobreperfusión puede también ocurrir en unidades hipoventiladas (por broncoconstricción asociada), evento que disminuirá aún más la relación V/Q. Por otro lado, estas unidades hipoventiladas, aunque no estén sobreperfundidas, disminuyen la relación V/Q y producen hipoxemia. 2. El aumento en el cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) es otro mecanismo; éste representa, a nivel pulmonar, un extremo de la baja relación ventilación--perfusión, ción-perfusión, y está dado por unidades no ventiladas y sí perfundidas (V/Q=0).Lasangreentraysaledeellasconcaracterísticasdesangrevenosa. Este Este mecanis mecanismo mo pue puede de ocurri ocurrirr al restabl restablece ecerse rse la perfus perfusión ión de las zon zonas as de atelectasia o infarto pulmonar que pueden existir en TEP. 3. Ladisminucióndelapresiónparcialdeoxígenoenlasangrevenosa(pvO 2), quee a su qu suve vezz es esse secu cund ndar aria iaaa la ladi dism smin inuc ució iónn de dell ga gast stoo ca card rdia iaco co,, es esot otro ro me meca ca-nismo potencial e importante de hipoxemia, en particular en los casos con embolia pulmonar masiva, con hipertensión pulmonar grave y falla súbita del ventrículo derecho.7--9 Otross ev Otro even ento toss re resp spira irato tori rios os no in inme medi diat atos os qu quee si sigu guen en a un unaa em embo boli liaa pu pulm lmon onar ar in in-cluyen el desarrollo de atelectasia pulmonar. Una potencial consecuencia de la disminución del flujo capilar pulmonar secundaria a la obstrucción embólica es la de depl plec eció iónn de dell su surf rfac acta tant nte, e, lo qu quee pr prom omue ueve ve a la in ines esta tabi bili lida dadd al alve veol olar ar y el ri ries es-godecolapso.Lapresenciadeatelectasiasessuexpresiónmorfológica,ypueden detectarse radiológicamente a las 24 a 48 horas de interrumpido el flujo sanguí-


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neo. Del mismo modo, la depleción del surfactante puede alterar el intercambio tran tr ansv svas ascu cula larr de lí líqu quid idos os y pr prom omov over er ed edem emaa pu pulm lmon onar ar en la zo zona na oc oclu luid ida, a, qu quee se traducee en la exist traduc existencia encia de infilt infiltrados rados en la radiografía. radiografía. Estas dos condiciones condiciones (atelectasia y/o edema) alteran la relación V/Q, y pueden contribuir también a la hipoxemia.

Eventos hemodinámicos


Afortunadamente, la mayoría de las embolias pulmonares no producen alteracioness he ne hemo modi diná námi mica cass si sign gnif ific icat ativ ivas as;; si sinn em emba barg rgo, o, cu cuan ando do és ésta tass ex exis iste ten, n, so sonn de ca ca-pita pi tall im impo port rtan anci cia, a, ya qu quee so sonn re resp spon onsa sabl bles es en gr gran an me medi dida da de la mo morb rbim imor orta tali lida dadd de lo loss pa paci cien ente tess co conn es este te pr prob oble lema ma.. La Lass co cons nsec ecue uenc ncia iass he hemo modi diná námi mica cass de la ob obsstrucción en la circulación pulmonar estriban en la disminución del área de sección ci ón de dell le lech choo va vasc scul ular ar,, lo qu quee re resu sult ltaa en un in incr crem emen ento to de la re resi sist sten enci ciaa va vasc scul ular ar pulmonar,, de la presión pulmonar y en un aumento en la poscarga del ventrículo pulmonar derecho que, de ser exagerada, puede llevar a la falla ventricular derecha aguda (cor pulmonale agudo). La gravedad del compromiso hemodinámico, esto es, el desarrollo desarr ollo de hiper hipertensi tensión ón arteri arterial al pulm pulmonar onar (HAP), está deter determinad minadaa por vario varioss factores. factor es. Entre Entre ellos ellos sobre sobresalen salen el grado grado de obstru obstrucción cción y la reserv reservaa funciona funcionall de la circulación pulmonar. En su suje jeto toss no norm rmal ales es,, la re resi sist sten enci ciaa pu pulm lmon onar ar só sólo lose sein incre creme ment ntaa cu cuan ando do la laob obsstrucción trucci ón alcan alcanza za 50% del área de secció sección; n; sin embar embargo, go, en el pacien paciente te con enfermedad preexistente (enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia del ventrículo izquierdo, etc.), un menor grado de obstrucción tendrá una mayor repercusión por una pobre o nula reserva funcional. Existe una correlación entre el grado de obstru obs trucci cción ón del lec lecho ho vas vascul cular ar pu pulmo lmonar nar cua cuanti ntific ficado ado ang angiog iográfi ráficam cament entee y el nivel de la presión pulmonar media. Aunque la correlación es significativa, significativa, no es perfecta, lo que señala que otros otros factorestambiénparticipan,destacandoelestadopreviodelacirculaciónylapotenciall influ tencia influencia encia de otros factores que, a través de vaso vasoconst constricció ricción, n, también participarían (histamina, serotonina, serotonina, bradicinina, etc.). etc.). Aun con obstrucción obstrucción importantedellechovascularpulmonar(70a80%),lapresiónpulmonarnoseeleva significativamente (40 mmHg). Lo anterior pone de manifiesto un hecho muy importante: más que por hipertensión arterial pulmonar, el deterioro hemodinámico de un paciente previamente sano está condicionado por la falla ventricular derecha.10,11 La consecuencia final de la obstrucción embólica es el infarto pulmonar. De mane ma nera ra no nota tabl ble, e, es este te ev even ento to oc ocur urre re de ma mane nera ra po poco co fr frec ecue uent ntee en TE TEPP (m (men enos os de dell 10%) 10 %),, y la ra razó zónn ob obed edec ecee al hec echo ho bie ienn co cono noci cido do de que el te teji jiddo pul ulmo mona narr ti tien enee tres fuentes de aporte de oxígeno (circulación pulmonar, circulación bronquial

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(Capítulo 8)

y la vía aérea). La sola oclusión del flujo pulmonar no condiciona infarto pulmonar. El riesgo de desarrollarlo es mayor cuando existe un compromiso simultáneo en las otras fuentes de aporte, como puede suceder en presencia de enfermedad pulmonar asociada, en el estado de choque o de bajo gasto cardiaco por causas diferentes o secundarias al embolismo mismo. 12 Recientemente se han generado conceptos importantes en relación a la repercusión hemodinámica de la TEP, conceptos de los que se derivan implicaciones terapéuticas, por lo que conviene establecer una clasificación clínica--hemodinámica de la TEP.

Embolia pulmonar masiva Es aquélla en la que existe oclusión aguda de dos o más arterias lobares del pulmón. En esta forma de TEP, afortunadamente rara, las manifestaciones clínicas y la repercusión hemodinámica son muy importantes; hay insuficiencia respiratoria grave, hipertensión arterial pulmonar, cor pulmonale agudo y frecuentemente choque. La mortalidad por este evento resulta ser elevada.

Embolia pulmonar habitual Es, afortunadamente, la que se observa con mayor frecuencia. En ella la oclusión vascular es menor a dos arterias lobares, hay menor repercusión hemodinámica y su diagnóstico requiere de un alto índice de sospecha. Tanto la embolia pulmonarmasivacomolasubmasivaseresuelvenconelmanejoestablecido.Laresolución es variable en tiempo; sin embargo, los estudios con gammagrafía pulmonar seriada han mostrado normalidad de la perfusión en 86% de los pacientes al año del evento agudo, y en la gran mayoría de los casos no queda HAP como secuela. Se ha estimado que menos de 2% de los pacientes con TEP aguda desarrollan HAP crónica.13

Tromboembolismo pulmonar crónico de arterias proximales o tromboembolia pulmonar no resuelta Ésta es una condición clínica poco reconocida y pobremente entendida en su patogénesis. Los pacientes con TEP crónica de arterias proximales muestran HAP desde el cateterismo inicial y tienen una historia natural diferente, con deterioro funcional progresivo y un pronóstico muy pobre a pesar de tratamiento anticoagulante adecuado. El interés actual en esta entidad radica en el hecho de que esta


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forma de TEP representa probablemente la única forma de HAP severa que es susceptible deser tratada actualmente demanera efectivaa travésdelatromboendarterectomía.5

Microembolismo pulmonar repetitivo u oclusión trombótica de la microcirculación pulmonar En esta entidad difícilmente se identifica en la historia un evento agudo o un foco embolígeno establecido. Su forma de presentación es más bien la de hipertensión pulmonarimportantecon cor pulmonale crónico, en ocasiones indistinguible clínicamente de la hipertensión arterial pulmonar primaria, de la cual se considera ahora una subvariedad (variedad trombótica) y que parece resultar de fenómenos trombóticos in situ más que de eventos embólicos.

CUADRO CLÍNICO


Uno de los problemas fundamentales para el diagnóstico de la TEP aguda reside en lo versátil de las manifestaciones clínicas de esta entidad, una de las grandes simuladoras en nuestra práctica. Esta versatilidad en la presentación clínica de la TEP aguda está condicionada por un sinnúmero de factores, entre los que destacan el origen, tamaño y edad de las embolias, la localización final de las mismas, el desarrollo o no de infarto pulmonar, la enfermedad de base y la edad del paciente. Las manifestaciones clínicas descritas por Stein y col. 14 son representativas e importantes en base al número de pacientes incluidos, al hecho de que todos tuvieron diagnóstico confirmado y, en especial, porque se trató de pacientes sin patología cardiopulmonar previa. Cabe señalar que ninguna de estas manifestacionesclínicasesespecíficadeTEP,ymenosaúnenelenfermocardiopulmonar.Sin embargo, el perfecto conocimiento de las mismas es importante, ya que, junto con el factor de riesgo, las manifestaciones clínicas son la base fundamental para la sospecha y diagnóstico de TEP aguda (cuadros 8--2 y 8--3).

Síntomas De los múltiples síntomas que han sido destacados en la TEP, únicamente la disneaoeldolortorácicoestánpresentesenprácticamentetodosloscasos.Lamayoría de los pacientes se quejan de falta de aire. El origen preciso de este síntoma

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(Capítulo 8)

Cuadro 8--2. Síntomas de embolia pulmonar Síntoma Disnea Dolor pleurítico Aprensión Tos Trombosis venosa profunda Hemoptisis Dolor torácico Palpitaciones Síncope

Incidencia (%) 80 70 60 50 35 25 10 10 5

no se conoce, y probablemente su génesis sea multifactorial. El grado de disnea esvariable,yposiblementeserelacionaconlaextensióndelaobstrucciónembólica,dadoqueestesíntomaderivadelsúbitoaumentodelespaciomuertoalveolar (ventilación desperdiciada) y muy probablemente de la percepción de los cambios en la mecánica pulmonar por la estimulación de receptores mecánicos o de receptores vasculares a nivel capilar (receptor J), con el resultante incremento de la actividad vagal eferente. La hipoxemia misma, a través de la estimulación de quimiorreceptores periféricos, puede contribuir también a la disnea, al igual que lo hace la ansiedad del paciente que se enfrenta a este episodio agudo. El dolor torácico es también frecuente y su naturaleza es variable. La génesis de la opresión retroesternal es incierta, como lo es el dolor de la hipertensión pulmonar de otra etiología, pudiendo representar distensión de la arteria pulmonar o bien isquemia ventricular derecha. El origen del dolor pleurítico del infarto o atelectasiacongestivaseharelacionadoprincipalmenteconloscambiosinflamatorios en las terminaciones nerviosas en la pleura parietal, de modo que bien pueden ocurrir infartos subpleurales sin dolor torácico. En ocasiones puede ocurrir participación de la pleura diafragmática, lo que se traduce en dolor abdominal y rigidez de la pared muscular, que puede confundirse con abdomen agudo. El dolor de la embolia pulmonar puede confundirse con el del infarto agudo del mioCuadro 8--3. Signos de embolia pulmonar Signo Taquipnea Fiebre Taquicardia Aumento del segundo ruido pulmonar (2 P) Signos de trombosis venosa profunda Choque

Incidencia (%) 90 50 50 50 33 5


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cardio; sin embargo, la intensidad del dolor, su localización, la duración, generalmente su carácter pleurítico y la falla para responder a la nitroglicerina pueden orientar al diagnóstico correcto. Los cambios electrocardiográficos pueden aumentar la confusión, dado que tanto en la TEP como en el infarto agudo del miocardio (IAM) pueden ocurrir arritmias, aparecer nuevas ondas Q y cambio agudos en el segmento S--T. Se han propuesto varias teorías para explicar el carácter anginoso del dolor, pero el mecanismo exacto se desconoce. Una posibilidad es que traduzca angina ventricular derecha secundaria a un aumento de la poscarga y disminución del flujocoronario.Otrosmecanismospotencialesincluyenlaestimulacióndefibras nerviosas simpáticas de la arteriapulmonar y la isquemia tisular pulmonar localizada. Existeunavariedaddesíntomasquepuedenestarpresentesysugiereneldiagnóstico de TEP, pero su ausencia no lo descarta. El síncope es ocasionalmente la primera manifestación de la TEP, y en la mayoría de los casos implica un evento embólico masivo con disminución sustancial y transitoria del flujo sanguíneo cerebral. Del mismo modo, la expectoración hemoptoica es sugestiva, pero no específica de TEP; junto con el dolor torácico representa la expresión clínica de un infarto pulmonar. Con frecuencia variable y menor especificidad pueden estar presentes otros síntomas, como el estado de aprensión, la tos, la diaforesis y las palpitaciones.

Hallazgos físicos


Al igual que los síntomas, los hallazgos físicos en TEP son limitados y no específicos. Los únicos signos invariablemente presentes son taquipnea y taquicardia, que con la disnea pueden ser transitorios y cuando son persistentes se asocian generalmente con embolismo extenso. Otros hallazgos están relacionados con la neumoconstricción y la pérdida del surfactante que ocurre. La neumoconstricción puede manifestarse como disminución del ruido respiratorio y presencia de sibilancias audibles a distancia. En 10% de los casos en los que ocurre atelectasia congestiva o infarto pulmonar pueden estar presentes un frote pleural, evidencia dederramepleuralyfiebre.Elfroteesmásfrecuenteenlasbases,dondelaembolia ocurre con mayor frecuencia; el derrame raramente es masivo, y puede ser citrino o hemático; su contenido de eosinófilos es elevado. Cuando la embolia es masiva pueden estar presentes signos de cor pulmonale agudo. Puede aparecer un galope ventricular derecho, así como palparse el impulso del ventrículo derecho, y en el pulso yugular pueden observarse grandes ondas a. El cierre de la válvulapulmonarpuedeestaraumentado;sinembargo,éstenoesunsignoconfiable de la magnitud de la embolia, ya que en la embolia masiva con falla ventricular

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(Capítulo 8)

derechaelflujopulmonarpuededisminuiryelsonidodelcierredelaválvulapulmonar puede no impresionar. El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido es un hallazgo peligroso, ya que únicamente ocurre en pacientes con compromiso ventricular derecho.

SÍNDROMES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DeacuerdoaSteinycol., 15 y enbasea lamagnitudy características delos síntomas y signos señalados, emergen tres síndromes de presentación de la TEP, síndromes que engloban prácticamente la mayoría de los casos: síndrome de colapso circulatorio, con síncope (9%) o franco estado de choque (10%), característicos de la TEP masiva. El síndrome de infarto pulmonar conlleva dolor de tipo pleurítico con y sin hemoptisis (25 y 41%, respectivamente). En el síndrome de embolia no complicada, cuya sintomatología es variable, puede existir únicamente disnea (12%) o dolor no pleurítico (3%), o simplemente taquipnea en presencia de trombosis venosa profunda (0.5%). Como puede apreciarse, ninguno de los síntomas, signos y síndromes descritos en la TEP es específico, y mucho menos lo son en el paciente con patología cardiopulmonar previa. Ante ello, nuestra oportunidad diagnóstica requiere de un proceso elaborado que incluye volver a pensar en la entidad y, una vez con lasospecha, utilizar los recursosdiagnósticosactualespara confirmarla. Así, el primer requisito para el diagnóstico de TEP es un alto índice de sospecha, particularmente en aquellas situaciones donde el riesgo es elevado (factores deriesgo). El segundo requisito es la búsquedadehistoria (disnea, dolor torácico) y hallazgos físicos (taquicardia y taquipnea no explicables) de embolia y no necesariamente de infarto pulmonar; el tercer requisito es la aplicación de estudios de gabinete apropiados, para sostener la impresión clínica.

Diagnóstico SereconocequeelcuadroclínicodelaTEPydelaTVPesporsísolopocosensible y poco específico. Debido a que el tratamiento anticoagulante tiene riesgos clarosycuantificables,ademásdesercostosoyprolongadoentiempo,esnecesario en la inmensa mayoría de los casos respaldarse de exámenes complementarios. El diagnóstico inadecuado o tratamiento insuficiente explica por qué la mortalidad no ha variado en los últimos 20 años. No existe una prueba diagnóstica infalible para TEP y, ante esta situación, sólo queda conducir el diagnóstico de una manera ordenada.


133

Radiografía del tórax Siempre debe practicarse en el estudio de cualquier paciente con dolor torácico y sospecha de embolia pulmonar. Sin embargo, ningún signo radiológico es a la vez suficientemente sensible y específico para TEP, y en muchas ocasiones la radiografía puede ser normal. Los hallazgos radiológicos incluyen derrame pleural ipsilateral, que cuando es masivo va en contra del diagnóstico. En caso de infarto pulmonar, el infiltrado de ocupación alveolar por lo general es sin broncograma aéreo; la forma del infiltrado puede ser la clásica de base pleural y vértice hacia el hilio pulmonar, aunque puede tomar virtualmente cualquier morfología. La oligohemia lobar (signo de Wester--Mark) se observa en menos de 15% de los casos. La dilatación de la rama derecha de la arteria pulmonar también se observa poco; es importante porque traduce la severidad del evento embólico. No obstante, los hallazgos más frecuentes son signos inespecíficos (opacidades) como atelectasias laminares o basales, infiltrados, derrame pleural y elevación diafragmática. Estos hallazgos, en ausencia de explicación y con sospecha clínica, sugieren TEP. Una utilidad adicional del estudio radiológico es que permite descartar otras enfermedades, como neumonía o neumotórax.

Electrocardiograma


Al igual que la radiografía de tórax, el ECG es completamente inespecífico y frecuentemente sólo revela taquicardia sinusal. El patrón electrocardiográfico de cor agudo (S1Q3T3) más que frecuente es indicativo de la severidad de la embolia,ydeahísuimportancia.LalimitacióndelECGesmayoraunenpacientescon patología cardiopulmonar previa. Nuevamente el ECG es útil para descartar un diagnóstico alterno, como pericarditis o IAM. 13,15

Gasometría arterial También es inespecífica; sin embargo, los pacientes con TEP muestran hipoxemia o, cuando menos, un gradiente alveoloarterial de oxígeno aumentado. En 15% de los casos o menos puede existir una PaO 2 normal o que parece normal (corregidapor hiperventilación). La gasometría arterial es también útil para valorarlarespuestaaltratamientooparasospecharrecurrencia.Lasecuenciadeestos estudios de gabinete y una evaluación clínica cuidadosa permitirán establecer un juicio diagnóstico en la mayoría de los casos. LaclaveeneldiagnósticodeTEPespensarenellaentodosloscasos;unavez incluida en la lista de posibilidades, existen los medios para confirmar o no el

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(Capítulo 8)

diagnóstico. Así, con la sospecha clínica y los estudios complementarios señalados, debemos llegar a un juicio clínico: o el enfermo tiene otro diagnóstico o bien tiene probabilidad de TEP. En este punto, debemos incluso establecer si la probabilidaddeTEPesbaja,intermediaoalta.Unasospechaaltaointermediajustifica iniciarenestemomentotratamientoanticoagulante(sinoexistecontraindicación formal) y proceder en cuanto sea posible a confirmar el diagnóstico con estudios especiales. Los dos métodos más confiables y más frecuentemente empleados para precisar el diagnóstico de TEP son la angiografía pulmonar y el gammagrama pulmonar (V/Q).

Angiografía pulmonar Laangiografíapulmonarsiguesiendoelestándardeoro,ysuselevadassensibilidad y especificidad han sido plenamente confirmadas. Una angiografía normal descarta el diagnóstico de TEP. Obviamente, tiene sus limitantes, como son que requiere de personal y equipo especializado para su realización, está sujeta a experiencia en su interpretación, es un estudio invasivo y tiene, por lo tanto, riesgo. Este riesgo ha disminuido significativamente aun en pacientes con HAP con el empleo de disparos selectivos, la utilización de material de contraste no iónico y un monitoreo adecuado. Los datos angiográficos inequívocos de TEP incluyen los defectos de llenado y la amputación súbita de un vaso.

Gammagrafía pulmonar Es un método relativamente no penetrante; se ha vuelto la técnica de detección inicial sistemática para la mayoría de las personas en quienes se sospecha que cursan con TEP. Un gammagrama normal realizado en seis proyecciones descarta el diagnóstico de TEP, y por lo regular no se requiere de otro estudio diagnóstico. Casi todos los émbolos pulmonares clínicamente importantes son grandes, y por esta razón los defectos segmentarios y lobares perfusorios adquieren mayor importancia que los defectos subsegmentarios. Los émbolos por lo común sonmúltiples,detalmaneraquehabráqueconsiderarcomoelementomássugestivo la detección de múltiples defectos de perfusión. El valor de la gammagrafía pulmonar (V/Q) para el diagnóstico de TEP quedó establecido a partir de los datos del estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) del año 1990.16 De los datos globales se deduce que la sensibilidad de lamismaesde98%conunaespecificidadde10%;es,portanto,útilparael screening deTEP;sinembargo,apartirdeesteestudioseestablecieronvariasprobabilidades de TEP en función de la gammagrafía, que son alta, media y baja. Para la alta probabilidad de TEP la sensibilidad es de 41%, es decir, falla en 59% de


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Cuadro 8--4. Probabilidad clínica (%) de embolia pulmonar (evaluada por arteriografía), en función del cuadro clínico y del resultado de la gammagrafía de V/Q Probabilidad clínica de embolia Baja Intermedia Alta

Interpretación de la gammagrafía de V/Q Normal

Baja

Intermedia

Alta

2 6 0

4 16 40

16 28 66

56 88 96

JAMA 1990;263:2753--2759.


los casos, pero con una especificidad de 97%. Cuando al resultado de la gammagrafía V/Q se le añaden los signos clínicos de sospecha mejoran los resultados diagnósticos. Las diferentes combinaciones se muestran en el cuadro 8--4. 1 La combinación de una alta probabilidad de TEP en la gammagrafía V/Q con alta o moderada sospecha clínica justifica el diagnóstico y el tratamiento; sin embargo,estosóloocurreen12a13%delospacientescongammagramasV/Qanormales. Cuando la gammagrafía V/Q es de probabilidad intermedia no ayuda al diagnóstico; si existe una elevada sospecha clínica debe investigarse la presencia de trombosis venosa mediante la venografía o ultrasonografía venosa. El valor de la gammagrafía V/Q disminuye si existen antecedentes de TEP o de enfermedad pulmonar crónica. Nuevas técnicas en el diagnóstico y manejo de la TEP son la ecocardiografía Doppler (ECO--d), tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal y resonancia magnética nuclear (RMN). La ecocardiografía es una técnica de alto rendimiento en el paciente con compromiso hemodinámico grave; por una parte, permite el diagnóstico de exclusión de patologías de riesgo vital que semejan a la TEP (taponamiento cardiaco, disección aórtica, ruptura septal o de pared libre del ventrículo izquierdo, etc.), y por otro lado puede ser de utilidad para iniciar tratamiento trombolítico, porque permite identificar la afección del ventrículo derecho (VD) y el nivel de presión pulmonar. Además, en la TEP grave permite el seguimiento y tratamiento mediante el monitoreo de los parámetros de función ventricular derecha. La dilatación, hipocinesia del VD, el desplazamiento del septum ventricular y compresión del VI son hallazgos muy sugestivos de cor pulmonale agudo y, según algunos autores, son indicaciones de tratamiento trombolítico en sospecha de TEP. Existe evidencia consistente que indica que en pacientes con signos ecocardiográficos de sobrecarga con dilatación e hipocinesia del VD tiene un mejor pronóstico a 30 días, menor tasa de reembolización, pero aumento en la incidencia de sangrado cuando se les somete a tratamiento trombolítico. 17 Desde la introducción de la ecografía transesofágica, la capacidad de visualización e identificación de los trombos intracavitarios, y especialmente en la arte-

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(Capítulo 8)

ria pulmonar, ha mejorado considerablemente. Wittlich y col. comunicaron una sensibilidad de 97%, una especificidad de 89%, un valor predictivo positivo de 91%yunvalorpredictivonegativode96%eneldiagnósticodeTEPaguda.Además, describen dos tipos de estructuras en las arterias pulmonares: en pacientes conunprimerepisodiodeTEPseaprecianestructurasmóvilesyflotantes(86%), mientras que en pacientes con hipertensión pulmonar crónica exclusivamente se aprecian estructuras inmóviles y adheridas (50%). La ecocardiografía transtorácica y transesofágica precisa de una validación respecto al resto de las pruebas diagnósticas de TEP; sin embargo, va siendo incorporada a la clínica como una herramienta muy útil en el diagnóstico y tratamiento de la TEP. Las aportaciones de la TAC helicoidal y la RMN al diagnóstico de TEP son relativamente recientes. Ambas permiten la visualización directa del trombo, pero no la evaluación de la repercusión hemodinámica. La RMN se utiliza menos, dada la dificultad de obtenerla de urgencia; su gran ventaja es que no es invasiva. La TAC helicoidal analiza el árbol arterial hasta la cuarta división, y permite, además, visualizar los trombos adheridos a la pared arterial que no son detectados por la angiografía. Para la adquisición de las imágenes es necesario que el paciente mantenga una apnea, lo que representa una dificultad en los enfermos con TEP grave. 18,19

Laboratorio general No existen elementos de laboratorio que apoyen el diagnóstico de TEP con suficiente especificidad y sensibilidad; solamente reflejan la existencia de necrosis tisular (deshidrogenasa láctica alta) y presencia de inflamación activa(leucocitosis); la presencia de doble dímero (DD) en plasma es un marcador indirecto de formaciónylisisdeltrombo.Porotrolado,laexistenciadevaloresbajosdedímeros DD medidos por ELISA tiene un alto valor predictivo negativo, cercano a 100%. De ahí que se afirme que, con valores bajos de dímero DD, habría poca justificación para seguir con el estudio de TEP.20

Tratamiento Al igual que en otras muchas situaciones de emergencia médica, el objetivo primario del tratamiento de la TEP es lograr la sobrevida del paciente. La meta secundariaeslarestauracióndellechovascularpulmonarydelsistemavenosoprofundo a un estado lo más normal posible. En la mayoría de los pacientes, los mecanismosendógenosderesoluciónllevaránacabolametasecundariasielmédico asegura el objetivo primario. La anticoagulación formal continúa siendo la


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piedra angular del tratamiento de la TVP y de la TEP, desde principios de la décadade1960,enqueBarrityJordan21 demostraron de manera irrefutable la utilidad de la heparina no fraccionada (HNF) en la disminución de la mortalidad inmediata en pacientes con TEP. La HNF es un glicosaminoglicano compuesto por cadenas que alternan residuos de D--glucosaminas y ácido uránico. Su efecto anticoagulante es a través de un pentasacárido con alta afinidad por la antitrombina III (AT--III) que está presente sólo en un tercio de la molécula de heparina. Esta interacción produce un cambio conformacional en la AT--III y acelera su habilidad para inactivar las enzimas trombina, factor Xa y factor IXa. La heparina también cataliza la inactivación de la trombina a través de un segundo cofactor plasmático, el cofactor II de la heparina. La HNF no se absorbe por vía oral; por lo tanto, las dos vías de administración utilizadas son la intravenosa, cuyo efecto se observa de inmediato, y la subcutánea, cuyo efecto se ve en una a dos horas.Se administra una dosis inicial rápidade5 000 a 10 000 unidades si no hay contraindicación. La dosis rápida va seguida de inmediato por la administración continuainicial de1 520 U/h enlos pacientes sin riesgo dehemorragia, yde1 280U/henlosquetienenriesgodesangrado. 22 Sedeterminaeltiempoparcial de tromboplastina activada (TTPa) seis horas después, y se ajusta la HNF para conservar el TTPa entre 1.5 y 2 veces la concentración de referencia del paciente (cuadro 8--5). Suele proseguirse con la administración de HNF durante 5 a 10 días. Estudios retrospectivos sugieren que la recurrencia del TED es infrecuente si se administra HNF intravenosa en infusión continua, manteniendo el TTPa mayor de 1.5 veces al valor del control. Se han realizado estudios en animales y humanos que han demostrado que los niveles sanguíneos de HNF en un rango de 0.2 a 0.4 U/mL, medidos por medio de titulación con sulfato de protamina, inhiben la propagación de trombos. Esto es particularmente útil en pacientes que requieren grandes dosis de HNF. Actual . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Cuadro 8--5. Nomograma para el ajuste del tratamiento de la ETV con heparina no fraccionada TTPa del paciente Repetir bolo (segundos) --50 50 a 59 60 a 85* 86 a 95 96 a 120 120 * Intervalo terapéutico.

Detener infusión (minutos)

5 000 U

Cambiar velocidad de la infusión: mL/h (UI/h) (UI/día) +3 (+120) (+2 880) +3 (+120) (+2 880) 0

30 60

--2 (--80) (--1 920) --2 (--80) (--1 920) --4 (--160) (--3 840)

Tiempo para el siguiente TTPa 6 h después 6 h después A la mañana siguiente 6 h después 6 h después

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(Capítulo 8)

mente muchos hospitales realizan la determinación del rango terapéutico de TTPa a través de los niveles sanguíneos de HNF, los cuales deberán estar entre 0.2 y 0.4 U/mL, logrando así monitorear la anticoagulación de mejor manera. Como la dosis requerida de HNF puede modificarse con el peso corporal, es posible ajustar la dosis con base en nomogramas, tanto en el bolo inicial (80 U/kg) como en la infusión subsiguiente (18 U/kg/h), lo que es particularmente útil en pacientes obesos o muy delgados 23. Entre los efectos secundarios del manejo con HNF los más importantes son el sangrado, la osteoporosis y la trombocitopenia. El riesgo de sangrado en pacientes de tromboembolismo agudo es de menos de 5%. El sangrado está en relación directa con el efecto anticoagulante de la HNF, y su riesgo está relacionado con cuatro variables importantes: la dosis utilizada y la respuesta anticoagulante del paciente (a mayor dosis, mayor riesgo); el método de administración de HNF (mayor riesgo si es IV que SC); la condición clínica del paciente y el uso concomitante de ácido acetilsalicílico o agentes trombolíticos. Aunque no ha habido estudios controlados, hay cierta evidencia de que el manejo a largo plazo con HNF puede producir osteoporosis en algunos pacientes. La limitada experiencia sugiere que existe una relación con la dosis. Es probable que un manejo de menos de tres meses con dosis moderadas de HNF (20 000 U/d) no se asocie con esta complicación. La trombocitopenia es una complicación bien reconocida del uso de HNF; se han descrito dos formas: una benigna, cuyo mecanismo no se conoce y que generalmente desaparece al disminuir o suspender el medicamento. El segundo tipo es inmunitario mediado por IGG, que se relaciona con eventos trombóticos (miembros inferiores, sistema nervioso, infarto del miocardio); su incidencia es de 1% a los siete días de iniciado el tratamiento y de 3% a los 14 días; el número de plaquetas varía desde 40 000 hasta 5 000/mm3. Se sugiere monitorear la cuenta plaquetaria diaria en pacientes que reciben HNF, y si caen a 100 000/mm3 o menos se suspende el medicamento, iniciandoconanticoagulaciónoraloutilizandootrosagentes.Otrascomplicaciones menos frecuentes son las alteraciones dérmicas (urticaria y necrosis cutánea), el hipoaldosteronismo y priapismo. Lasheparinasdebajopesomolecular(HBPM)sonunanuevaclasedeanticoagulantes que están reemplazando a la HNF en varias partes de Europa y Canadá. Sederivandelaheparinaconvencionalpordespolimerizaciónquímicaoenzimática.Tienenunpesomolecularquevade1 000a10 000daltons,conunpromedio de 4 000 a 5 000. La despolimerización resulta en tres grandes cambios en las propiedades de la heparina: Un cambio de su perfil anticoagulante con una pérdida progresiva de su capacidad de catalizar la inhibición de la trombina. 2. Disminución en su unión a proteínas plasmáticas con una mejoría en sus propiedades farmacocinéticas, lo cual contribuye a su excelente biodispo1.


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nibilidad con dosis pequeñas y a su respuesta anticoagulante prevista cuando se administra en dosis fijas. 3. Una interacción reducida con las plaquetas, además de no unirse al FvW y a las células endoteliales, que pueden ser mecanismos responsables tanto del mínimo sangrado microvascular en animales de experimentación como de la baja incidencia de trombocitopenia. El efecto anticoagulante de las HBPM se debe a que, a pesar de ser moléculas pequeñas, mantiene su capacidad para unirse a la AT--III, ya que contiene la secuencia de pentasacárido, presente a menos de un tercio de la molécula. La sola unión a la AT--III es suficiente para catalizar la inactivación del factor Xa. Por esta razón, las HBPM tiene relativamente más actividad antiX que antitrombina, y por ello menos efecto en el TTPa. El efecto secundario más importante, al igual que en la heparina no fraccionada, es el sangrado; se ha reportado una incidencia de sangrado mayor de 3 a 5% de pacientes que reciben HBPM como profilaxis en cirugía de cadera o rodilla. Ocasionalmente también se ha reportado trombocitopenia en pacientes que reciben HBPM. La dosis más comúnmente utilizada en eltratamientodelaTEPesde1mg/kgdepesodeenoxaparinaSC,dosvecespor día; en el caso de la nadroparina, las dosis utilizadas son de 8 200 U SC en 24 h enpacientesdemenosde50kg,de12 300U/denpacientescuyopesoseencuentra entre 50 y 70 kg y de 18 400 U/d en pacientes con más de 70 kg de peso. 24 Los anticoagulantes orales pertenecen a dos grupos químicos: 1. Los derivados de la cumarina (warfarina sódica, acenocumarol). 2. Los derivados del indano.


Los primeros son los más utilizados, por tener menos efectos hemorrágicos. Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K y producen su efecto al interferir con la interconversión cíclica de la vitamina K con su epóxido, lo cual limitalacarboxilacióndelosfactoresdecoagulacióndependientesdelavitamina K(II,VII,IXyX)ydelasproteínasCyS.Porloanterior,loscumarínicostienen un efecto paradójico: por un lado, producen un efecto anticoagulante, inhibiendo factores procoagulantes, y por el otro un efecto potencialmente trombogénico, al afectar la síntesis de proteínas inhibitorias naturales (C y S). La warfarina se utiliza por vía oral, se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal y alcanza su máxima concentración en sangre a los 90 minutos de su administración; tiene una vida media de 36 a 48 horas, circula unida a proteínas plasmáticas y se acumularápidamenteenelhígado.Elestudiodelaboratorioqueseutilizaconmayor frecuencia para monitorear el efecto de la warfarina es el tiempo de trombina (TP). La warfarina se administra generalmente a dosis de 10 mg diarios por dos días; al tercer día se monitoriza con el INR, optimizando la dosis diaria para mantenerunINRentre2.0y3.0(1.5a2.0veceselTPcontrol).Esimportanterecordar

140


(Capítulo 8)

que la heparina no debe suspenderse hasta que el INR esté en rangos útiles, ya que, como se mencionó anteriormente, si se suspendiera la heparina y se iniciara la warfarina, ésta tiene inicialmente un efecto protrombótico al reducir los niveles de proteína C y S; por lo tanto, el paciente puede producir un nuevo evento trombótico. La dosis correcta de anticoagulante oral siempre deberá ser individualizada.Elsangradoestambiénelefectosecundariomásimportantedelaterapia con warfarina. El riesgo de sangrado está en relación con la intensidad del tratamiento, una falta de entendimiento por parte del paciente, el uso de ácido acetilsalicílico o algún otro antiagregante plaquetario, etc. El otro efecto secundario, no hemorrágico, es la necrosis cutánea. Es importante mencionar que gran cantidad de fármacos modifican en forma importante la farmacocinética de los cumarínicos al disminuir su absorción o alterando su depuración metabólica. La potenciación del efecto anticoagulante se observa con amiodarona, eritromicina, esteroides, ciprofloxacina, metronidazol, propranolol, indometacina, ácido acetilsalicílico, etc. Inhiben su efecto anticoagulante alimentos ricos en vitamina K, barbitúricos, carbamazepina, ciclosporina, dicloxacilina, etc. La duración óptima del tratamiento anticoagulante permanece controversial. Lamayoríadelosautoresrecomiendandecuatroaochosemanasdeanticoagulación oral para trombosis venosa profunda de la pantorrilla, pero 12 a 24 semanas parapacientesconTVPproximaloTEP.Laanticoagulaciónoraldeberáadministrarse por más de tres meses, quizás indefinidamente, en pacientes con trombosis venosa o embolia pulmonar recurrente y factores de riesgo persistentes. 25

Trombolíticos Sin duda, la anticoagulación representa la piedra angular del tratamiento en la TEP; sin embargo, esta forma de terapia tradicional tiene dos limitantes, específicamente la resolución del tromboémbolo y la posibilidad de recurrencia. La base racional del uso de trombolíticos en TEP consiste en que durante su administración los coágulos se disuelven activa y rápidamente, liberando la obstrucción al flujo de las arterias pulmonares y mejorando rápidamente la función cardiopulmonar. Al disolver trombos rápidamente se podrá también minimizar el impacto neurohumoral dañino en respuesta a la TEP. El consenso sobre el uso Cuadro 8--6. Dosis aceptadas de trombolíticos (FDA) en TEP aguda Trombolítico Estreptocinasa Urocinasa APTr

Dosis inicial 250 000 U (bolo/30 min) 4 400 U/kg (bolo/10 min) 100 mg en 2 h

Dosis de mantenimiento 100 000 U/h/24 h 4 400 U/kg/12 a 24 h No necesaria


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Cuadro 8--7. Contraindicaciones para el uso de trombolíticos en TEP Absolutas

Relativas

Enfermedad intracraneal o cerebral Sangrado activo o reciente Trauma reciente

Cirugía mayor Trauma menor Biopsia o procedimiento invasivo en sitio inaccesible a la compresión

Neurocirugía reciente

Choque no hemorrágico Hipertensión sistémica severa no controlada Coagulopatías Trombocitopenia menor de 100 000/mm Sangrado oculto en tubo digestivo (guayaco+)

de trombolíticos en TEP de los Institutos Nacionales de Salud de EUA realizado en 1980 sigue siendo válido. Este consenso recomienda la terapia trombolítica en pacientes con obstrucción del flujo sanguíneo a un lóbulo o múltiples segmentos pulmonares y en pacientes con inestabilidad hemodinámica, independientementedelamagnituddelaembolia;másrecientemente,lahipotensiónyladisfunción del VDdocumentada por ecocardiografíaaun ennormotensos son criterios deadministración del producto. A pesar de lo anterior, el empleo de trombolíticos en TEP aguda está subutilizado. 26 Los tres trombolíticos que han sido utilizados para el tratamiento de la TEP agudason:urocinasa(URQ),estreptocinasa(ETQ)yactivadordelplasminógeno tisularrecombinante(APTr);lasdosisycontraindicacionesseseñalanenloscuadros 8--6 y 8--7.

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9 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Alejandro Hernández Solís


La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es reversible. La obstrucción de las vías aéreas se caracteriza por el aumento de la resistencia al flujo aéreo durante la espiración forzada. Lalimitacióndelflujoaéreoesprogresiva,yseasociaconunarespuestainflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos. En el Estudio del Impacto Global de las Enfermedades, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó que la prevalencia mundial en 1990 fue estimada en 9.34/1 000 en hombres y 7.33/1 000 en mujeres, la cual podría ser más alta en países donde el hábito de fumar es alto. Es actualmente la cuarta causa mundial de muerte, y puede estimarse un aumento de la prevalencia y la mortalidad por esta enfermedad en las próximas décadas. En EUA, la mortalidad por EPOC es muy baja entre las personas menores de 45 años, pero asciende a la cuarta o quinta posición como causa de muerte entre los individuos mayores de esa edad. 1,2,17 El diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente que presenta síntomas como tos, aumento de la producción de esputo o disnea y antecedentes de exposición a factores de riesgo. Se cuenta con dos entidades bien caracterizadas, entre ellas la bronquitis crónica, en la que su diagnóstico es clínico, basándose en la historia de excesiva secreción mucosa la mayoría de los días durante al menos tres meses consecutivos, no menos de dos años; debe eliminarse el resto de las causas de tos y expectoración antes de que se acepte el diagnóstico.

E

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(Capítulo 9)

El diagnóstico de enfisema pulmonar es histológico; se define como una distensión permanente y anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañada de destrucción de sus paredes sin fibrosis. Las pruebas de función respiratoria muestran una combinación de obstrucción de la vía aérea y pérdida de la elasticidad, que contribuye a la sitomatología en la mayoría de los pacientes.7,8

Clasificación Se ha propuesto una clasificación de la gravedad de la enfermedad simplificada en cuatro estadios (cuadro 9--1). Todos los valores de FEV 1 se refieren a la medición realizada tras la administración de un broncodilatador. Estadio 0. Enriesgo,caracterizadoportoscrónicayaumentodelaproducción

de esputo. Los parámetros espirométricos de función pulmonar son todavía normales. Estadio I. EPOC leve, caracterizada por limitación leve del flujo aéreo (FEV/ FVC < 70%, si bien con un FEV > 80% del valor de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos crónica y aumento de la producción de esputo. En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal. Cuadro 9--1. Clasificación de la gravedad de la EPOC Estadio 0. En riesgo

Características S S

I. EPOC leve

S

S S

II. EPOC moderada

S

S

S

III.EPOC grave

S

S

Espirometría normal Síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo) FEV1 /FVC < 70% FEV180% ref Con o sin síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo) FEV1 /FVC < 70% 30%FEV180% ref (IIA: 50% FEV1  80% ref) (IIB: 30% FEV150% ref) Con o sin síntomas crónicos (tos, aumento de la producción de esputo, disnea) FEV1 /FVC < 70% FEV1 < 30% ref o FEV 1 < 50% ref más insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha

FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; ref: valor de referencia; FVC: capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2)inferiora8.0kPa (60 mmHg) con o sin presión parcial de CO 2 arterial (PaCO2) superior a 6.7 kPa (50 mmHg), respirando aire ambiente y al nivel del mar.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

145

Estadio II. EPOC moderada, caracterizada por un mayor deterioro de la limi-

tación del flujo aéreo (30% FEV1 < 80% del valor de referencia) y en general por progresión de los síntomas y dificultad respiratoria, que se manifiesta característicamente durante el ejercicio. Éste es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación de la enfermedad. La distinción entre los estadios IIA y IIB se basa en el hecho de que las exacerbaciones se observan especialmente enpacientesconunFEV 1 inferior a 50% del valor de referencia. La presencia de exacerbaciones repetidas tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y requiere un tratamiento apropiado. Estadio III. EPOCgrave,caracterizadaporlimitaciónimportantedelflujoaéreo (FEV1 < 30% del valor de referencia), presencia de insuficiencia respiratoria o signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha. Los pacientes pueden tener EPOC grave (estadio III,) incluso si el FEV1 es>30%delvalor de referencia, si están presentes estas complicaciones. En este estadio, la calidad de vida se encuentra afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes. Noseincluyenloscasosdelimitacióndelflujoaéreopocoreversiblesqueseasocian a bronquiectasias, fibrosis quística, tuberculosis o asma, a menos que estas condiciones coexistan.

Patogénesis


La enfermedad se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico que afecta las vías aéreas, el parénquima y la circulación pulmonar. En distintas áreas del pulmón existe un incremento de macrófagos, linfocitos T (predominantementeCD8+)yneutrófilos.Asimismo,lascélulasinflamatoriasactivadasliberan una variedad de mediadores —incluyendo leucotrieno 84 (LT84), 3 la interleucina 8 (IL--8),4,5 el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-- )4,6 y otros capaces de lesionar las estructuras pulmonares y producir inflamación neutrofílica. Además de la inflamación, otros dos procesos que parecen ser de relevancia en la patogénesis de la EPOC son el desequilibrio de enzimas proteolíticas y de antiproteasas.

Anatomía patológica Las alteraciones anatomopatológicas pueden encontrarse en las vías aéreas centrales y periféricas, el parénquima y la circulación pulmonar. En las vías aéreas centrales, tráquea, bronquios y bronquiolos mayores de 2 a 4 mm de diámetro in-

146


(Capítulo 9)

terno, las células inflamatorias infiltran el epitelio superficial. 7,9,10 Asimismo, se observa agrandamiento de las glándulas secretoras mucosas e incremento del número de células caliciformes, que se asocian con hipersecreción mucosa. En las vías aéreas periféricas, pequeños bronquios y bronquiolos con un diámetro interno inferior a 2 mm, la inflamación crónica provoca ciclos repetidos de lesión y reparacióndelapareddelavíaaérea.11 Comoresultadodelprocesodereparación se produce el remodelado estructural de la pared de la vía aérea, con incremento del contenido de colágeno y la formación de tejido cicatricial que conducen al estrechamiento de la luz y a la obstrucción permanente de las vías aéreas. 12 La destrucción del parénquima pulmonar en pacientes con EPOC ocasiona característicamente la formación de enfisema centrolobulillar, lo cual provoca la dilatación y destrucción de bronquiolos respiratorios. 13 En los casos leves, estas lesiones ocurren principalmente en las regiones superiores del pulmón, pero en los más avanzados pueden extenderse difusamente a todo el pulmón y ocasionar la destrucción del lecho capilar pulmonar. El desequilibrio entre enzimas proteolíticas y antiproteinasas endógenas en el pulmón debido a factores genéticos o a la acción de células inflamatorias y mediadores es un mecanismo que parece ser de gran importancia en la destrucción enfisematosa del pulmón. Los cambios vasculares pulmonares se caracterizan por el engrosamiento de lapareddelosvasos.Elengrosamientodelaíntimaeselprimercambioestructural, seguido por el incremento del músculo liso y la infiltración de pared vascular por células inflamatorias. A medida que la enfermedad empeora, el incremento delmúsculolisoydelcontenidodeproteoglicanosycolágenoprovocaunengrosamiento importante de la pared vascular. 14,15

Fisiopatología Las alteraciones anatomopatológicas pulmonares son responsables de los cambios fisiológicoscorrespondientes característicosde la enfermedad, queincluyen hipersecreción mucosa, disfunción ciliar, limitación delflujo aéreo,hiperinsuflación pulmonar, anomalías del intercambio gaseoso, hipertensión pulmonar y cor pulmonale. La hipersecreción mucosa y la disfunción ciliar son responsables de la tos crónica y el aumento de la producción de esputo. Estos síntomas pueden estar presentes durante muchos años antes de que se desarrollen otros síntomas o anomalías fisiopatológicas. La limitación del flujo espiratorio, preferentemente documentada por medio de la espirometría, es el sello distintivo de los cambios de la enfermedad obstructiva, y es la clave para el diagnóstico de la enfermedad. Se debe principalmente a la obstrucción permanente de las vías aéreas y al aumento consecuente de su resistencia.


147

En la enfermedad avanzada, la obstrucción de las vías aéreas periféricas, la destrucción del parénquima y las anormalidades vasculares pulmonares reducen la capacidad pulmonar para el intercambio gaseoso y provocan el desarrollo de hipoxemia y posteriormente de hipercapnia. La hipertensión pulmonar, que aparece más tardíamente (estadio III: EPOC grave), es la complicación cardiovascular de mayor importancia y da paso al desarrollo de cor pulmonale con un peor pronóstico.16

Factores de riesgo Los factores de riesgo incluyen los propios del huésped y otros relacionados con la exposición al medio ambiente. Uno de los factores del huésped mejor documentados es el déficit hereditario de la enzima 1- antitripsina; no se han identificado todavía otros genes implicados en la patogénesis de la EPOC. Los factores ambientalesdemayorimportanciasonelhumodeltabaco,laexposiciónapolvos y sustancias químicas industriales (vapores, irritantes, humos) y la contaminación ambiental, ya sea en espacios abiertos o cerrados. ElpapeldelsexocomofactorderiesgodeEPOCesaúnincierto.Enelpasado, lamayoríadelosestudiosdemostrabaunamayorprevalenciaymortalidadacausa de EPOC entre hombres. Estudios más recientes procedentes de países desarrollados demuestran que la prevalencia es casi igual en hombres que en mujeres, lo que probablemente refleje cambios en los hábitos tabáquicos. Además, algunos estudios han sugerido que las mujeres son más susceptibles a los efectos del humodel tabaco. Loanterior esrelevante dadala proporción creciente demujeres fumadoras, tanto en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo.19 . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Genes Se cree que numerosos factores genéticos aumentan o disminuyen el riesgo de un individuo a desarrollar EPOC. El factor de riesgo genético mejor documentado es el déficit hereditario de la enzima 1--antitripsina. El desarrollo prematuro yaceleradodeenfisemapanlobulillarylareduccióndelafunciónpulmonarocurren en muchos de los individuos, tanto fumadores como no fumadores, con déficit importante de esta enzima, aunque el tabaquismo incrementa considerablemente el riesgo. Aún no se han identificado otros genes involucrados en la patogénesis de la EPOC.20,21 Hiperreactividad bronquial El asma y la hiperreactividad bronquial, señalados como factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad, son afecciones complejasvinculadas confactoresgenéticosyambientales.Sedesconoceenlaactualidadenquémedi-

148


(Capítulo 9)

da influyen estas enfermedades en el desarrollo de la EPOC. Asimismo, puede aparecer hiperreactividad bronquial tras la exposición al humo del tabaco u otros irritantes ambientales y, por lo tanto, estas afecciones pueden considerarse como enfermedades de la vía aérea relacionadas con el hábito de fumar.

Humo del tabaco Los fumadores de cigarrillos presentan una prevalencia más alta de anormalidades de la función pulmonar y síntomas respiratorios, una mayor proporción anual de reducción del FEV1 y una tasa de muerte por EPOC superior a la de los no fumadores. No todos los fumadores desarrollan EPOC clínicamente significativa, lo cual sugiere que los factores genéticos deben modificar el riesgo individual. 22,24,25

Polvos y sustancias químicas laborales Cuando la exposición a polvos y sustancias químicas laborales (vapores, irritantes, humos) es prolongada y de suficiente magnitud puede provocar la aparición de la enfermedad, independientemente del humo del tabaco, e incrementar el riesgodesufrirlaenfermedadencasodequecoexistatabaquismo.Laexposición apartículasdedistintosmateriales,irritantesypolvosorgánicospuedeincrementar la hiperreactividad bronquial, en especial en las vías aéreas ya lesionadas por otras exposiciones profesionales, humo de tabaco o asma .

Infecciones El antecedente de infecciones respiratorias graves en la infancia se ha asociado con una reducción de la función pulmonar y un incremento de los síntomas respiratorios en la edad adulta. No obstante, las infecciones víricas pueden vincularse con otro factor, como el bajo peso al nacer, el cual se relaciona por sí mismo con el desarrollo de EPOC.23

DIAGNÓSTICO Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que presente tos, aumento de la producción de esputo o disnea y una historia de exposición a factores de riesgo. El diagnóstico se confirma por la medición objetiva de la limitación del flujo aéreo, preferentemente por medio de la espirometría.

Evaluación de los síntomas La tos crónica, que normalmente es el primer síntoma que se presenta en el curso de la enfermedad, puede ser intermitente en el inicio, aunque más tarde aparece


149

a diario y frecuentemente durante todo el día. Es habitual que los pacientes con EPOC expectoren pequeñas cantidades de esputo tras largos accesos de tos. La disneaeselsíntomaquemásfrecuentementellevaalospacientesasolicitaratención médica, y es una de las principales causas de la ansiedad y la incapacidad que se asocian con esta enfermedad. A medida que la función pulmonar se deteriora, la dificultad para la respiración se hace más acusada. 26

Medición de la limitación del flujo aéreo En los individuos que presentan tos crónica, aumento de la producción de esputo e historia de exposición a factores de riesgo, debe realizarse una espirometría para facilitar la identificación de los pacientes en los estadios más precoces de la enfermedad aunque no presenten disnea. La espirometría debe medir el volumenmáximodeaireexhaladoforzadamentepartiendodeunainhalaciónmáxima (capacidad vital forzada) durante el primer segundo de esta misma maniobra (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), y debe calcularse el cociente entre estas dos variables (FEV1 /FVC). De forma característica, los pacientes con EPOC muestran una disminución en ambos parámetros, FEV 1 yFVC.LapresenciadeunFEV1 posbroncodilatador < 80% del valor de referencia combinada con uncocienteFEV1 /FVC < 70% confirma la presencia de limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. El cociente FEV 1 /FVC es en sí mismo la medida más sensible de limitación del flujo aéreo, de forma que un cociente FEV1 /FVC < 70% es considerado un signo precoz de limitación del flujo aéreo en pacientes en que el FEV1 se encuentra aún en el intervalo normal (80% del valor de referencia). Esta definición de la limitación al flujo aéreo representa una aproximación pragmática, dado que no existen valores de referencia del FEV 1 y de la FVC que puedan ser aplicados universalmente. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Prueba con broncodilatadores En el momento del diagnóstico, esta prueba es de utilidad para excluir el diagnóstico de asma, establecer la mejor función pulmonar que el paciente puede alcanzar, realizar una estimación del pronóstico y guiar las decisiones terapéuticas. Sin embargo, los pacientes que no muestran un incremento significativo del FEV 1 en respuesta a la administración de un broncodilatador de acción corta también pueden beneficiarse sintomáticamente con el tratamiento broncodilatador a largo plazo.

Prueba con glucocorticosteroides La forma más simple, y potencialmente más segura, de identificar a los pacientes que con mayor probabilidad respondan al tratamiento a largo plazo con glucocorticosteroides, consiste en un tratamiento de prueba con glucocorticosteroides in-

150


(Capítulo 9)

halados durante un periodo de seis semanas a tres meses, usando como criterio dereversibilidadunaumentodelFEV1 de200mLyde15%sobreelvalorinicial. La respuesta al glucocorticosteroide debe evaluarse con respecto al FEV 1 posbron br onco codi dila lata tado dorr (e (ess de deci cirr, el ef efec ecto to de dell tr trat atam amie ient ntoo co conn un gl gluc ucoc ocor orti tico cost ster eroi oide de in in-halado debe ser adicional al del tratamiento regular con un broncodilatador). 27,28

Radiografía del tórax Ésta raramente es diagnóstica a menos que exista una enfermedad bullosa evidente; se puede observar hiperinsuflación, oligoemia, aumento de las marcas pulmona mo nare ress (p (pul ulmó mónn su suci cio) o).. No se re reco comi mien enda da el us usoo de la to tomo mogr graf afía ía co comp mput utar ariz izad adaa (TC) de tórax. Sin embargo, cuando existen dudas sobre el diagnóstico de EPOC, la TC de al alta ta re reso solu luci ción ón (T (TCA CAR) R) pu pued edee ay ayud udar ar al di diag agnó nóst stic icoo di dife fere renc ncia ial.l. As Asim imisismo, la TC de tórax es de suma utilidad cuando se contempla la posibilidad posibilidad de una interv int ervenc enció iónn qu quirú irúrg rgica ica,, co como mo la bu bulle llecto ctomí míaa o la red reducc ucción iónde de vo volum lumen en pu pulmo lmonar nar..

Medición de gases en sangre arterial La medición de los gases en sangre arterial es de gran importancia en pacientes con EPOC avanzada. Esta prueba debe realizarse en pacientes con un FEV 1 menorde40%delvalordereferenciaoconsignosclínicossugestivosdeinsuficienciarespiratoriaocardiacaderecha.Lossignosclínicosdeinsuficienciarespiratoriaocardiacaderechaincluyencianosiscentral,edemasenlostobillosyaumento en la presión venosa yugular. Fuera de las exacerbaciones, los signos clínicos de hiperc hip ercapn apnia ia so sonn sum sumame amente nte ine inespe specíf cífico icos. s. La ins insufi uficie cienci nciaa res respir pirato atoria ria se def define ine por una PaO2 < 8.0 kPa (60 mmHg) con o sin una PaCO 2 > 6.0 kPa (45 mmHg), respirandoaireambientealniveldelmar.Lamedicióndelosgasesensangrearteriall de ria debe be se serr ob obte teni nida da po porr pu punc nció iónn ar arte teria rial; l; la ox oxim imet etrí ríaa de dell pu puls lsoo art arter eria iall o ló lóbu bulo lo de la oreja para estimar la saturación arterial de oxígeno (SaO 2) es menos fiable.

Investigación del déficit de  1 --antitripsina Puede ser de interés identificar la existencia de déficit de 1--antitri a ntitripsina psina en papa cien ci ente tess qu quee de desa sarr rrol olle lenn EP EPOC OC a te temp mpra rana na ed edad ad (4 (455 añ años os)) o en qu quie iene ness te teng ngan an un unaa historia familiar muy sugestiva.

Diagnóstico diferencial El pr prin inci cipa pall di diag agnó nóst stic icoo di dife fere renc ncia iall de la EP EPOC OC es el as asma ma.. En al algu guno noss pa paci cien ente tess con asma crónica no es posible establecer una distinción clara con la EPOC por medi me dioo de la lass té técn cnic icas as po porr im imág ágen enes es y la lass pr prue ueba bass fu func ncio iona nale less ac actu tual alme ment ntee di disp spoonibles.Enlaactualidad,eltratamientodeestoscasosessimilaraldelasma.Otros

Enfermedad pulmonar obstructiva cró crónica nica

151

diagnósticos diferenciales potenciales son, en general, más fáciles de distinguir de la EPOC (cuadro 9--2).

Tratamiento S

S

S

El enfoque del tratamiento de de la EPOC estable se caracteriza por un increincremento de ésta por etapas, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. En pa paci cien ente tess co conn EP EPOC OC,, la ed educ ucac ació iónn sa sani nita tari riaa es de su suma ma im impo port rtan anci cia, a, as asíí como la suspensión del hábito de fumar. Ning Ni ngun unoo de lo loss me medi dica came ment ntos os ex exis iste tent ntes es pa para ra el tra trata tami mien ento to de la EP EPOC OC ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo. pla zo. Por con consig siguie uiente nte,, la ter terapé apéuti utica ca far farmac macoló ológic gicaa se uti utiliz lizaa par paraa red reduci ucirr los síntomas y las complicaciones. Cuadro 9--2. Diagnóstico diferencial de la EPOC Diagnóstico

EPOC

Asma

Insuficiencia cardiaca congestiva . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Bron Br onqu quie iect ctas asia iass

Tuberculosis

Bronquiolitis obliterante

Hallazgos sugestivos Inicio en la edad media Síntomas lentamente progresivos Larga historia de tabaquismo Disnea con el ejercicio Limitación del flujo aéreo esencialmente irreversible irreversible Inicio a temprana edad (frecuentemente en la infancia) Los síntomas varían de un día a otro Síntomas nocturnos o a primeras horas de la mañana Asociación con alergia, rinitis o eccema Historia familiar de asma Limitación del flujo aéreo principalmen principalmente te reversible. Estertores crepitantes crepitantes finos en ambas bases a la auscultac auscultación ión pulmonar La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y edema pulmonar Las pruebas de función pulmonar indican restricción sin limitación del flujo aéreo Gran Gr an ca cant ntid idad ad de es espu puto to pu puru rule lent ntoo Comúnmente asociado con infecciones bacterianas Estertores gruesos a la auscultación/acropaquia auscultación/acropaquia La radiografía de tórax muestra dilataciones bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial Inicio a cualquier edad La radiografía del tórax muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares Confirmación microbiológica Prevalencia local elevada de tuberculosis t uberculosis Inicio en la edad juvenil Sin historia de tabaquismo Puede haber una historia de artritis reumatoide o exposición a contaminantes La TC en espiración muestra áreas hipodensas

152

S

S

S

S

S


(Capítulo 9)

Losbroncodilatadoresdesempeñanunpapelcentraleneltratamientosintomáti má tico co.. Se pu pued eden en ad admi mini nist stra rarr a li libr bree de dema mand ndaa o re regu gula larm rmen ente te,, pa para ra pr prev eveenir o reducir los síntomas. Lospri Los princi ncipal pales es trat tratami amient entos os bro bronco ncodil dilata atador dores es son sonlos losago agonis nistas tas 2,anticolinérgicos, teofilina y la combinación de uno o más de estos preparados. El tratamiento regular con glucocorticosteroides inhalados inhalados sólo debe debe prescribirse a pacientes sintomáticos en los que se haya documentado una respuesta espirométrica al glucocorticosteroide glucocorticosteroide o en aquéllos con un FEV 1 menorr de 50 no 50% % de dell va valo lorr de re refe fere renc ncia ia y co conn ex exac acer erba baci cion ones es re repe peti tida dass qu quee ha haya yann requerido ser tratadas con antibióticos o glucocorticosteroides por vía oral. Tod odos os lo loss pa paci cien ente tess co conn EP EPOC OC se be bene nefi fici cian an de pr prog ogra rama mass de en entr tren enam amie ient ntoo físico, mejorando la tolerancia al ejercicio y los síntomas de disnea y fatiga. Laad La admi mini nist stra raci ción ónde deox oxíg ígen enoo a la larrgo gopl plaz azoo (> (>15 15ho hora rass po porr dí día) a)aa lo loss pa paci cien en-tess co te conn in insu sufi fici cien enci ciaa res respi pira rato toria ria cr crón ónic icaa ha de demo most stra rado do qu quee au aume ment ntaa la so so-brevida.

El tra tratam tamien iento to farm farmaco acológ lógico ico (cu (cuadr adroo 99--3) -3) se uti utiliz lizaa par paraa pre preven venir ir y con contro trolar lar los síntomas, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estadogeneraldesaludylatoleranciaalejercicio.Ningunodelosmedicamentos exis ex iste tent ntes es pa para ra el tr trat atam amie ient ntoo ha de demo most stra rado do po pode derr re redu duci cirr la pé pérd rdid idaa pr prog ogre resi siva va de la función pulmonar a largo plazo, que es una característica distintiva de esta enfe en ferm rmed edad ad.. Si Sinn em emba barg rgo, o,es esto to no de debe beim impe pedi dirr pr proc ocur urar ar el us usoo de deme medi dica came ment ntos os para controlar los síntomas de la enfermedad. 19

Broncodilatadores Los br Los bron onco codi dila lata tado dore ress de dese semp mpeñ eñan an un pa pape pell ce cent ntra rall en el tr trat atam amie ient ntoo si sint ntom omát átiico de la EP EPOC OC (c (cua uadr droo 9--4). - 4). Es Esto toss fá fárm rmac acos os so sonn ad admi mini nist stra rado doss ya se seaa a li libr bree de de-manda, para aliviar los síntomas persistentes o progresivos, o siguiendo un régimen regular para prevenir o reducir los síntomas. Los efectos secundarios son farmacológicamente previsibles y dependientes de la do dosi sis. s. Es Esto toss ef efec ecto toss ad adve vers rsos os so sonn men enos os pr prob obab able les, s, y se re resu suel elve venn má máss rá rápi pi-damente, una vez suspendido el medicamento, con el tratamiento inhalado que conn el or co oral al.. Cu Cuan ando do se ap apli lica ca el tr trat atam amie ient ntoo po porr ví víaa in inha hala lato tori ria, a, es es esen enci cial al cu cuid idar ar con atención el alcance efectivo del medicamento al pulmón y el aprendizaje de la técnica de inhalación.29--32,34,36,37 En el cuadro 99 --55 se incluyen los fármacos broncodilatadores más comúnmente utilizados para el tratamiento de la EPOC: agonistas 2, anticolinérgicos y metilxantinas. La elección elección depen dependerá derá de la disp disponib onibilidad ilidad de la medi medicación cación y de la respu respuesta esta clínica. En pacientes con EPOC, todas las clases de broncodilatadores han demostrado que aumentan la capacidad de ejercicio, sin que necesariamente se pro-


153

Cuadro 9--3. Tratamiento de la EPOC por estadios Los pa Los paci cien ente tess de debe benn se serr ad adie iest stra rado doss en có cómo mo y cu cuán ándo do us usar ar el tr trat atam amie ient nto, o, y de debe benn re revi visa sars rsee lo loss tratamien trata mientos tos pres prescrito critoss para paraotras otrascond condicio iciones. nes.Deben Debenevita evitarse rse los agen agentes tes --bloqueadores (incluyendo gotas oculares) Estadio Cualquiera de ellos 0. En riesgo

Características

Recomendaciones de tratamiento S S

Síntomas crónicos (tos, esputo) Exposición a factor (es) de riesgo Espirometría normal FEV1 /FVC < 70% FEV180% ref Con o sin síntomas síntomas IIA FEV1 /FVC < 70% 50%FEV1 < 80% ref Con o sin síntomas síntomas IIB FEV1 /FVC < 70% 30%FEV1 < 50% ref Con o sin síntomas síntomas

Evitar los factores de riesgo Vacunación antigripal

S

S

S

I. EPOC EPOC leve

S

S

S

Broncodilatadores de acción corta Broncodilatadores corta a libre demanda

S

II. EPOC moderada

S

S S

S

Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores Rehabilitación

S

Glucocorticosteroides inhalados si existe respuesta clínica y funcional significativa

S

S

S S

S

S

III.EPOC grave

S S

FEV1 /FVC < 70% FEV1 < 30% ref o insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha

S

S

S S


S

Tratamiento regular con uno o más broncodilatadores Rehabilitación

Glucocorticosteroides inhalados si existe respuesta clínica y funcional significativa o exacerbaciones repetidas Tratamiento Tratami ento regular con uno o más broncodilatabroncodilatadores Glucocorticosteroides Glucocorticosteroi des inhalados inhalados si existe resrespuesta clínica y funcional significativa o exacerbaciones repetidas Rehabilitación Oxigenoterapia a largo plazo si existe existe insuficiencia respiratoria Considerar tratamientos quirúrgicos S

FEV1: vol volume umenn esp espira irator torio io má máxim ximoo en el pri primer mer seg segun undo; do; ref ref:: val valor or de ref refere erenci ncia; a; FVC FVC:: cap capaci acidad dad vital forzada.

duzcan duzc an ca camb mbio ioss si sign gnif ific icat ativ ivos os en el FE FEV V1. Si bi bien en el tr trat atam amie ient ntoo re regu gula larr co conn br bron on-codilatadores de acción corta tiene un costo inferior, es menos beneficioso que el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada, dos veces al día. No se dispone de resultados similares para los agonistas 2 de acción corta. Por el contrari tra rio, o, el br brom omur uroo de ip ipra ratro tropi pioo in inha hala lado do (u (unn an anti tico coli liné nérg rgic ico) o),, ad admi mini nist stra rado do cu cuaatro veces al día, también mejora el estado general de salud de pacientes con EPOC.33,34

154


(Capítulo 9)

Cuadro 9--4. Broncodilatadores en la EPOC S

S

S

S

S

La medicación broncodilatadora es clave para el tratamiento sintomático de la EPOC Es preferible la terapéutica inhalatoria La elección entre agonistas  2, anticolinérgicos, teofilina o terapéutica combinada dependerá de su disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a mejoría de los síntomas y efectos adversos Los broncodilatadores se prescriben siguiendo un régimen a libre demanda o en forma regular para prevenir o reducir los síntomas La combinación de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador

La teofilina es un fármaco eficaz para el tratamiento de la EPOC, pero, debido a su toxicidad potencial, se prefiere el empleo de broncodilatadores inhalados, si están disponibles. Todos los estudios que han demostrado la eficacia de teofilina en la EPOC han sido realizados con preparados de liberación lenta. El uso combinado de fármacos con diferentes mecanismos y duración de acción podría aumentar el grado de broncodilatación, con efectos adversos similares o inferiores. En la EPOC estable, el uso combinado de un agonista 2 de acCuadro 9--5. Formulaciones más frecuentes de los fármacos broncodilatadores Fármacoa

Agonistas  2 Fenoterol Salbutamol (albuterol) c Terbutalina Formoterol Salmeterol Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Bromuro de oxitropio Metilxantinasd Aminofilina (de liberación lenta) Teofilina (de liberación lenta)

Inhaladores ( g)b

Nebulizadores (mg)b

Oral (mg)b

Duración de la acción (h)

100 a 200 100 a 200 250 a 500 12 a 24 50 a 100

0.5 a 2.0 2.5 a 5.0 5 a 10

-4 5 ---

4a6 4a6 4a6 12+ 12+

40 a 80 200

0.25 a 0.5

---

6a8 7a9

--

--

225 a 450

--

--

100 a 400

Variable, hasta 24 h Variable, hasta 24 h

a. No todos los fármacos están disponibles en todos los países. b. Dosis: para los agonistas  2 se refiere a las dosis promedio administrada cuatro veces al día para los de acción corta y dos veces al día para los de acción prolongada; los anticolinérgicos son administrados por lo general en EUA. c. El término entre paréntesis se refiere a la denominación genérica en EUA. d. Las dosis de metilxantinas deben ser controladas de acuerdo a los efectos secundarios y sus niveles plasmáticos.


155

ción corta y del anticolinérgico bromuro de ipratropio produce un incremento del FEV1, superior y más duradero que cada uno de estos fármacos por separado. La combinación de un agonista 2, un anticolinérgico y teofilina puede producirbeneficiosadicionalesenlafunciónpulmonaryelestadogeneraldesalud.Por lo general, el aumento del número de fármacos incrementa el costo total, y se podría alcanzar un beneficio clínico equivalente si se aumenta la dosis de un mismo broncodilatador, siempre que los efectos secundarios no sean un factor limitante. Hastaelmomento,nosehanrealizadoestudiosevaluandocondetalleesteesquema terapéutico.36 El incremento de la dosis de un agonista 2 o de un anticolinérgico, principalmente administrado mediante nebulización, podría aportar beneficios subjetivos en las exacerbaciones. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento regular conaltasdosisdebroncodilatadoresnebulizados,enespecialsihanexperimentado beneficios subjetivos con esta modalidad terapéutica durante una exacerbación. Si bien no existen evidencias científicas claras que lo avalen, una opción podría ser la monitorización diaria domiciliaria del pico de flujo espiratorio durantedossemanascontratamientonebulizadoymantenerlosiseobservauname joría significativa. En pacientes estables, la terapéutica nebulizada no es por lo general la más apropiada, a menos que haya sido demostrado que sea superior al tratamiento con las dosis convencionales. 37,38 Aunque a menudo es posible conseguir al principio una notable mejoría sintomática y cierto grado de normalización de la obstrucción de las vías aéreas, a largo plazo el pronóstico es peor en los pacientes que padecen EPOC. Después delamejoríaclínica inicial, engeneral el valor del FEV1 disminuye 50 a 75 mL/año (de dos a tres veces la velocidad de reducción que cabría esperar por el envejecimiento); simultáneamente hay una progresión lenta de la disnea de esfuerzo y del grado de incapacidad física. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

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158


(Capítulo 9)

10 Lo esencial en patología pleural Raúl Cicero Sabid Sabido, o, Catalin Catalina a Casilla Casillas s Suáre Suárez, z, Andrés Ramos Rodríguez

ANATOMÍA Lapleuraesunaserosaquerecubreencadahemitóraxelinteriordelaparedtorácica, el diafragma y el mediastino ( pleura parietal ), ), donde se refleja en el hilio pulm pu lmon onar ar pa para ra rec recub ubri rirr lo loss ló lóbu bulo loss pu pulm lmon onar ares es en su to total talid idad ad,, in inva vagi giná nánd ndos osee en las superficies interlobares cisurales ( pleura visceral ). ). En el individuo sano, las superficies pleurales, visceral y parietal están adosadas y se deslizan una sobre la otra siguiendo los movimientos respiratorios (figura 1010--1). -1). 1

FISIOPA FISIOP ATOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E

Normalmente entre las dos pleuras existe líquido que permite su deslizamiento; su producción depende de la ley de Starling. En el individuo sano se producen 0.01 mL por kg de peso por hora. La producción de líquido es directamente proporc po rcio iona nall a la pr pres esió iónn hi hidr dros ostá táti tica ca de lo loss ca capi pila lare ress y la pr pres esió iónn ne nega gati tiva va de dell es espa pa-ciopleural,einversamenteproporcionalalapresiónoncóticadelasproteínasdel plas pl asma ma.. El au aume ment ntoo de la pr pres esió iónn hi hidr dros ostá táti tica ca,, la di dism smin inuc ució iónn de la pr pres esió iónn in intr traapleural y de la presión oncótica de las proteínas del plasma son causantes de los trasudados. Puede existir acumulación de líquido en el espacio pleural cuando aume au ment ntaa el lí líqu quid idoo en el elin inte ters rsti tici cioo pu pulm lmon onar ar po porr au aume ment ntoo de dela lapr pres esió iónn ve veno nocap capiilar o por aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares. 2

E

159

160


(Capítulo 10)

Pleura parietal Pleura visceral Cisura interlobar

Cisura interlobar Pleura mediastinal

Linfa intrapleural (cavidad pleural)

Pleura diafragmática Figura 10--1. Pleura. Distribución parietal y visceral.

En un sujeto adulto de 70 kg de peso hay aproximadamente de 3 a 4 mL de líquido en cada espacio pleural, porque existe un equilibrio entrela liberación del liquido y la absorción del mismo por el sistema linfático de la pleura parietal, cuyos vasos están en contacto con el espacio pleural por medio de estomas que se encuentran exclusivamente en la pleura parietal del mediastino; el bloqueo de los linfáticos condiciona un aumento de líquido intrapleural. 2 Dehecho,lamayoríadelapatologíapleuralessecundariaalesionespulmonares; algunas enfermedades sistémicas la afectan, como el lupus eritematoso y la artritis reumatoide. En ocasiones no es posible determinar su origen. La pleura es susceptible de inflamarse (pleuritis o pleuresía), pleuresíacon o sin derrame. Un trasudado ocurre si la pleura no está primariamente afectada, y se produce por aumento de la presión hidrostática, del líquido intersticial (insuficiencia cardiaca, pericarditis) y del volumen circulante (insuficiencia renal), disminución de la presión oncótica (hipoproteinemia o síndrome nefrótico) o por aumento de la presión negativa intrapleural (atelectasia). También puede haber alteración del sistema de aquaporinas, proteínas que transportan agua a través de las membranas. Ocasionalmente el paso de líquido acumulado en el espacio peritoneal, a través del diafragma, puede alcanzar el espacio pleural. Un exudado se presenta cuando la pleura está afectada por infección, neoplasias, vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, tromboembolia pulmonar, inflamación causada por fármacos (p. ej., amiodarona, nitrofurantoína, metotrexate) (cuadro 10--1). En México no existen cifras acerca de la frecuencia del derrame pleural. En EUA se registran 1 375 000 casos cada año. Las causas más frecuentes son la in-

Lo esencial en patología pleural

161

Cuadro 10--1. Características de exudados y trasudados Característica Clínica Aspecto macroscópico Contenido de proteínas DHL

Trasudados

Exudados

Datos de insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática, síndrome nefrótico, otras causas Seroso (claro)

Datos de enfermedad infecciosa, del tejido conectivo, neoplasia, misceláneas Serofibrinoso (citrino)

Menos de 3 g/dL Relación proteínas líquido/plasma < 0.50 Menor de 250 U relación DHL líquido/ plasma < 0.60

Más de 3 g/dL Relación proteínas líquido/plasma > 0.60 Más de 250 U Relación DHL líquido/plasma > 0.60

suficiencia cardiaca congestiva, los procesos neumónicos y las neoplasias. En la Unidad de Neumología del Hospital General de México, el derrame pleural y el empiema son la sexta y séptima causas de consulta.

ETIOLOGÍA El derrame pleural tiene muy diversos orígenes. Light 3 citamásde70causasbien identificadas; de acuerdo con este autor, los derrames pleurales se presentan en muy variadas condiciones. Se citan las más conocidas: a. Trasudados. Sonlosderramesmásfrecuentes,ysonconsecutivosainsufi-

ciencia cardiaca y cirrosis hepática. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Figura 10--2. Imagen “clásica” de derrame pleural.

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(Capítulo 10)

b. Exudados. Son originados por: 1. Procesosneoplásicos,metastásicosensumayoríaosecundariosacáncer

de pulmón o tumores pleurales. 2. Enfermedades infecciosas como neumonías bacterianas y virales, así como tuberculosis; menos frecuentemente se deben a micosis o parásitos. 3. Tromboembolia pulmonar, casi siempre hemorrágica. 4. Enfermedades gastrointestinales como pancreatitis, absceso subfrénico, absceso hepático, cirugía abdominal y cirugía esofágica. 5. Enfermedadescardiovasculares,despuésdecirugíacoronariaoportrauma cardiaco (síndrome de Dressler) y pericárdico. 6. Enenfermedadesginecológicasyobstétricascomosíndromedehiperestimulación ovárica, síndrome de Meigs (fibroma ovárico con derrame y ascitis) o endometriosis. 7. Enfermedades colagenovasculares como artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado y enfermedades linfogranulomatosas. 8. Derrame inducido por medicamentos, entre ellos nitrofurantoína, amiodarona y metotrexate. 9. Causas diversas como exposición a asbesto, uremia, postrasplante pulmonar, amiloidosis, síndrome respiratorio severo agudo (SARS) y sarcoidosis,entreotras.Entrelosmásfrecuentesseencuentranlosderrames paraneumónicosyneoplásicos;dehecho,cualquiertumorpuededarmetástasis pleurales y derrame; los más comunes son el carcinoma de pulmón y el de mama.

DIAGNÓSTICO DE LOS PROCESOS PLEURALES Clínico Generalmenteexistedisneademayoromenorgrado,yeliniciosemanifiestapor dolor torácico, en el caso de la pleuritis, bien localizado y punzante. La exploración física presenta disminución de la movilidad, matidez característica, curva de Damoiseau y ausencia de ruido respiratorio (figura 10--3). Si el derrame es de gran volumen (hidrotórax a tensión ), la disnea es muy evidente, el mediastino se desplaza al lado contrario, y los ruidos cardiacos se auscultan fuera de los focos habituales (figura 10--4).

Imagenología Las radiografías de tórax AP y lateral son fundamentales para el diagnóstico del derrame pleural; en ocasiones se requiere tomarlas en decúbito lateral. Su estudio


Triángulo de Garland (hipersonoridad) Triángulo de Grocco (matidez)

163

Submatidez de Pitres Curva de Damoiseau Matidez

Figura 10--3. Derrame pleural. Percusión. Curva de Damoiseau.

es en general suficiente para planear una punción o una toracoscopia. La TC y el ultrasonido sirven en casos especiales para localizar exactamente la colección pleural, y en casos de tumores que coinciden con derrame pleural la TC permite situar tanto el derrame como la neoplasia. La RMN rara vez es necesaria (figuras 10--4 a 10--9).


Figura 10--4. Derrame masivo; el mediastino está desviado al lado contrario.

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(Capítulo 10)

Figura 10--5. Neumotórax con derrame. Hidroneumotórax.

Punción y estudio del líquido pleural Tododerramepleuralrequiereserpuncionadoconunaagujaquedebeintroducirse en el espacio intercostal, por encima del borde de la costilla inferior para evitar el paquete vasculonervioso, extrayendo el líquido para conocer sus característi-

Figura 10--6. Imagen lateral de la figura 10--5.


165

Figura 10--7. Neumotórax bilateral. El pulmón derecho está totalmente colapsado.

cas (figura 10--10). El mal olor es frecuente en casos de infecciones por anaerobios y enterobacterias, y el color verde puede identificar Pseudomonas; la presencia de polimorfonucleares sugiere infección, y la de linfocitos tuberculosis. El examen citopatológico hace el diagnóstico de neoplasia. Otras variables son útiles, como la adenosindeaminasa (ADA); más de 50 U es altamente sugestiva


Figura 10--8. Derrame loculado. Imagen digital.

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(Capítulo 10)

Figura 10--9. TC que demuestra el derrame con varios lóculos.

de tuberculosis; la presencia de amilasa es común en pancreatitis, y la de lípidos es signo de quilotórax. La sangre es evidente en casos de hemotórax. La diferenciación entre exudado y trasudado es importante (cuadro 10--1).

Biopsia Es necesaria cuando el examen del líquido no es concluyente, y puede hacerse con agujas especiales, como la de Cope o la de Abrams, y por toracoscopia bajo Líquido pleural

Punción

Pulmón

Diafragma

Toracocentesis Figura 10--10. Punción pleural.


167

Costilla Paquete vasculonervioso

Sonda

Espacio pleural

Pulmón

Sonda

Líquido pleural a sello de agua

Guía metálica flexible Figura 10--11. Colocación de sonda de drenaje pleural.

visión directa (figura 10--16). El estudio histopatológico tiene una sensibilidad de más de 90%. Estas medidas pueden identificar cualquiera de las causas anotadas. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

TRATAMIENTO El tratamiento y el control de la causa que produjo el derrame son la base para resolverlo.Inicialmente,unavezdiagnosticadalaetiología,eldrenajedellíquido puede hacerse con una simple punción evacuadora hecha en condiciones estériles, la colocación de un catéter de drenaje o una sonda (figura 10--11) a sello de agua hasta que el líquido se agote (figuras 10--12 a 10--14).

EMPIEMA PLEURAL Elempiemapleural( piotórax) es la presencia de pus en la cavidad pleural consecutiva a una infección. La mayoría se deben a una infección por contigüidad de unprocesoneumónico,empiemaparaneumónico,peroconfrecuenciaunlíquido

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(Capítulo 10)

Succión

Tórax

Aire ambiente

Figura 10--12. Drenaje pleural a sello de agua de dos frascos.

originalmente no infeccioso puede contaminarse por maniobras iatrogénicas y unatécnicanoestérileneltratamientodelcaso,porejemplo,unapunciónpleural hecha sin asepsia.4 El empiema puede ser consecuencia de la apertura de una co-

Aire ambiente Succión

Sello sencillo

Sello con succión controlada

Figura 10--13. Drenaje pleural. Sello de agua simple. Sello de tres frascos con succión controlada.


Desde la cavidad pleural

169

Hacia la succión Cámara de recolección

Cámara de sello de agua

Cámara de control de la aspiración

Aire ambiente

m c 0 2

2 cm

Figura 10--14. Sello de agua compacto Pleurevac R. Equivale a sello de tres frascos.


lección subdiafragmática a la cavidad pleural, principalmente después de cirugía séptica abdominal, y, aunque raro en la actualidad, en casos de absceso hepático. La cirugía esofágica mal ejecutada, frecuentemente endoscópica, se complica con mediastinitis concurrente con empiema con relativa frecuencia. En casos de hemotórax traumático es frecuente la infección. De hecho, cualquier bacteria puede producir un empiema; en un estudio multicéntrico se encontraron grampositivos y gramnegativos, anaerobios y aerobios y algunos hongos5 (cuadro 10--2). Es importante la identificación de los microorganismos causales para establecer un tratamiento específico adecuado, considerando que las bacterias pueden variar de un sitio a otro y en diferentes hospitales y que en ocasiones pueden ser varias. El examen de la expectoración debe ser hecho al mismo tiempo que el del líquido pleural. El cultivo es indispensable, aunque en ocasiones no es posible aislar el agente causal. Las bacterias del empiema pueden ser las mismas que las encontradas en la expectoración, pero en casos de iatrogenia frecuentemente son diferentes (cuadro 10--2).

170


(Capítulo 10)

Cuadro 10--2. Etiología bacteriana en 27 casos de empiema Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Bacteroides sp. Bacteroides fragilis Klebsiella pneumoniae Klebsiella sp. Peptostreptococcus anae Enterobacter aerogenes Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae Enterobacter sp. Escherichia coli Fusobacterium necrophorum + S. pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Aspergillus fumigatus +

3 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

Nota. La frecuencia de microorganismos puede variar de un hospital a otro. Esta lista se basa en los resultados de un estudio multicéntrico en la Ciudad de México (1996).

HEMOTÓRAX TRAUMÁTICO Eslapresenciadesangreenelespaciopleural;ocurresecundariamentealsangrado tanto de la pared como de las arterias intercostales en trauma de pared, de un vaso intratorácico o del propio parénquima pulmonar; en estos casos coincide con un hematoma pulmonar. El sangrado de grandes vasos, aorta y su ramas o arterias pulmonares es con frecuencia mortal a corto plazo, y sólo es posible controlarloenpocoscasos.Elhemotóraxcoincideconfracturascostalesencontusiones torácicas, aplastamientos, accidentes automovilísticos o golpes fuertes, en tantoqueenheridasporproyectildearmadefuegoodearmablancalaparedcostal rara vez es afectada en su conjunto. El hemomediastino en ocasiones coincide con el hemotórax. El paciente puede desarrollar un síndrome respiratorio severo agudo (SARS) con insuficiencia respiratoria progresiva o un choque hemorrágico o traumático; en estos casos debe tratarse en una unidad de medicina crítica. 6 El tratamiento es prácticamente el mismo que el del empiema (que se anota a continuación), pero es importante asegurar que el sitio de sangrado esté controlado y, en el caso de infección, indicar un tratamiento antimicrobiano apropiado.

TRATAMIENTO DEL EMPIEMA PLEURAL El tratamiento del empiema se basa inicialmente en el drenaje del pus por medio de una sonda intrapleural que se coloca a un sello de agua hasta que se agote la


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Cuadro 10--3. Indicaciones de toracoscopia en patología pleural 1. Diagnóstico de procesos pleurales infecciosos (Tb) 2. Diagnóstico de procesos pleurales malignos primarios y metastásicos 3. Pleurodesis En derrame pleural maligno Conjunta con resección de bulas Neumotórax de repetición Quilotórax 4. Derrames pericárdicos 5. Hemotórax coagulado y loculado en casos de trauma torácico 6. Derrame pleural coagulado y loculado (empiema) 7. Empiema agudo. Intervención precoz. Discutible porque el drenaje con sonda intrapleural resuelve más de 85% de los casos Nota. Estas indicaciones pueden ser discutibles porque otros procedimientos están indicados en los procesos anotados.

salida del material purulento. Al mismo tiempo, debe instituirse una terapéutica antimicrobiana eficaz contra el o los microorganismos causales. Si a pesar del drenaje con sonda el empiema o el hemotórax persisten y hay datos deorganización por coágulosdepus o desangrey la cavidad sehatabicado, la aplicación intrapleural de fibrinolíticos, como la estreptocinasa, 250 000 U en 100 mL de solución salina, particularmente en las primeras tres semanas cuando aún no hay fibrosis, resuelve este problema. Debe cambiarse de posición al enfermo,conlasondapinzadaqueseabrealascuatrohorasparapermitireldrenaje del líquido; la aplicación del fibrinolítico se repite de una a cinco veces hasta la resolución.5 En algunos casos la tabicación puede ser debridada por toracoscopia para formar una cavidad única susceptible de ser drenada para obtener la reexpansión pulmonar 7 (cuadros 10--3 y 10--4). . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Cuadro 10--4. Toracoscopia Ventajas

Desventajas

Invasión mínima, menos dolor que la toracotomía Utilidad limitada en casos oncológicos Evita toracotomías innecesarias en casos oncoPuede requerir toracotomía en casos de lógicos difícil resolución Muy útil en biopsias pleural, pulmonar y de Hemorragia no controlable por toracoscopia mediastino En indicaciones precisas buenos resultados Si no está bien indicada, malos resultados Fuga aérea persistente, empiema Deja cicatrices pequeñas Puede haber fuga aérea persistente, riesgo de empiema Rápida en biopsias Otros procedimientos requieren tiempo prolongado. Insumos costosos (grapas). Equipo de video costoso

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Bolsa empiemática

(Capítulo 10)

Pulmón encarcelado

Resección de la bolsa empiemática. Decorticación

Empiema crónico Reexpansión pulmonar

Figura 10--15. Decorticación pulmonar.

Sipersistenelempiemaoelhemotóraxyseformaunabolsapleural,ladecorticación está indicada para liberar el pulmón (figuras 10--15 y 10--16). En casos crónicosconfístulabroncopleural,latoracostomíaenventanaylamioplastiacon movilización de un colgajo muscular del dorsal ancho, el trapecio o el recto anterior del abdomen, pueden resolver el caso a largo plazo 8 (cuadro 10--5).

Pinza (biopsia o sutura)

Monitor

Cámara

Toracoscopio

Figura 10-- 16. Toracoscopia.

Iluminación


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Cuadro 10--5. Indicaciones de mioplastia en empiema crónico 1. Empiema crónico con pulmón no reexpandible 2. Cavidad pleural residual con fístula broncopleural persistente e infección persistente 3. Cavidad pleural persistente consecutiva a cirugía de tórax y resección pulmonar. Neumonectomía 4. Defectos de pared torácica con cavidad pleural persistente Nota. En estos casos es indispensable la práctica de una toracostomía en ventana previa a la mioplastia.

Un derrame raramente se organiza y produce una fibrosis que sella la cavidad pleural con la consecuente retracción del pulmón, el mediastino y la pared torácica hacia el lado enfermo; se produce a largo plazo un fibrotórax pleurógeno.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO IDIOPÁTICO


Esta condición implica que entre las pleuras visceral y parietal hay una determinada cantidad de aire (derrame gaseoso) y que el pulmón está colapsado; el neumotórax puede variar desde una condición mínima a un neumotórax a tensión, que colapsa completamente el pulmón correspondiente y empuja al mediastino hacia el lado contrario, produciendo una insuficiencia respiratoria aguda. La mayoría de los casos son adultos jóvenes del sexo masculino que han tenido una primoinfección tuberculosa. Sin embargo, potencialmente puede ocurrir en sujetos con enfisema pulmonar por ruptura de una bula subpleural de tamaño variable oensujetosinmunodeprimidosconneumoníapor Pneumocistis jirovecii.Elneumotórax en ocasiones es bilateral (figura 10--7). En trauma torácico el neumotórax está casi siempre presente, coincidiendo con hemotórax. Cualquierderrameconfístulabroncopleuralpresentaunneumotóraxevidente por un nivel hidroaéreo en las radiografías AP y lateral de tórax; esta complicación ocurre también después de una toracentesis ejecutada en forma descuidada. El tratamiento es el mismo en cualquier derrame: colocación de sonda intrapleural y aspiración con sello de agua. Debe mantenerse una observación estricta de estos casos para evitar la contaminación de la pleura y la producción de un empiema iatrogénico. Cuando el neumotórax es recurrente o no se resuelve, conviene hacer una exploración toracoscópica para buscar la fuga de aire y controlarla. En ocasiones es necesario ocluir el espacio pleural por pleurodesis. 9 Este procedimiento está indicado también en casos de derrames recurrentes neoplásicos y de etiología diversa, y se hace con la aplicación intrapleural de un agente esclerosante para producir una sínfisis pleural. Se han empleado tetraciclinas, talco y agentes quimioterapéuticos, como la bleomicina y el nitrógeno de mostaza. 9,10 Sin embargo,

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(Capítulo 10)

Figura 10--17. Mesotelioma pleural. Se observa un margen festoneado.

algunos casos requieren pleurectomía por toracotomía para resecar la pleura parietal y realizar la abrasión de la pleura visceral.

TUMORES DE LA PLEURA Los tumores de la pleura son relativamente raros. Los mesoteliomas malignos son difusos y pueden afectar toda la pleura, entre ellos la variedad desmoplásica;

Figura 10--18. Piezadenecropsiadelmismocaso.Vistaposterior;seobservaunengrosamiento de toda la pleura visceral.


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se caracterizan por un engrosamiento de tipo festoneado, tanto en la porción parietal como en la visceral, por lo que encarcelan prácticamente el pulmón. Esta característica es evidente en la radiografía de tórax, que se correlaciona con los datos anatomopatológicos (figuras 10--17 y 10--18). Coinciden frecuentemente conderrameenelqueseencuentrancélulasmesotelialesymalignas;elácidohialurónico y la presencia de glucosaminoglicanos son fuertemente sugestivos de malignidad. El diagnóstico por biopsia pleural es muy sensible, y puede diferenciarprocesoscarcinomatososysarcomatosos.Suclasificaciónyestadiosehacen deacuerdoaloslineamientosTNM.2 Lasposibilidadesdetratamientoradicalpor pleurectomía o pleuroneumonectomía son escasas y no modifican su pronóstico grave. La quimioterapia y la radioterapia dan pobres resultados. La variedad de mesotelioma fibroso localizado, en cambio, es fácilmente resecable y no es maligna.11,12

REFERENCIAS


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(Capítulo 10)

11 Marcapaso diafragmático Francisco Pascual Navarro Reynoso, Alfredo Pérez Romo


Se ha descrito desde el año 1700 la estimulación del nervio frénico haciendo que el diafragma se contrajera. La primera estimulación de un nervio se desarrolló en 1818, después del descubrimiento de la electricidad por Galvani, en 1787. También como antecedente, Guillaume Duschenne, de Boulogne, en 1849, durante una epidemia de cólera, estimuló nervios frénicos como manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y deshidratación severa. En esa época, Sarnoff llamó a este tipo de ventilación “respiración electrofrénica”. Cavallo, en 1977, sugirió la estimulación eléctrica del diafragma para tratar a pacientes que no tenían estímulo suficiente para poder respirar. Hifeland usó la estimulación de los nervios frénicos para tratar a niños asfixiados para poder estimular la ventilación.

ANATOMÍA DEL NERVIO FRÉNICO El nervio frénico nace de entre las terminaciones nerviosas de la médula C2, C3, C4 y C5 (figura 11-- 1), y desciende hacia abajo por el cuello, por delante del escaleno anterior, para luego poder entrar al tórax,descendiendo hasta alcanzar el diafragma (figura 11--2). Está constituido por una gran cantidad de fibras motoras y un bajo número de fibras sensitivas, las cuales van principalmente a la pleura diafragmática y peritoneo.

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(Capítulo 11)

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4 5 6

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Figura 11--1. Anatomía del nervio frénico. 1. Nervio frénico derecho. 2. Nervio frénico izquierdo. 3. Columna cervical. 4. C2. 5. C3. 6. C4.

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Figura 11--2. Relaciones del nervio frénico. 1. Vena cava inferior. 2. Esófago. 3. Aorta.

Marcapaso diafragmático

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El diafragma está constituido por tres tipos de fibras. Las de tipo I son las que tienen un mayor nivel de resistencia a la fatiga y tienen una actividad altamente oxidativa. El diafragma está compuesto por 55% de estas fibras. El tipo IIa, que forma21%deldiafragma,sonfibrasderesistenciaintermediaalafatiga,ytienen una contracción rápida con un alto nivel de oxidación. El tipo IIb constituye 24% del diafragma, tiene una pronta fatiga y una rápida velocidad de contracción, con un bajo nivel de oxidación. Esta variabilidad de las fibras permite que el diafragma se adapte a la demanda requerida. Se debe analizar el sitio de lesión en todo el trayecto del frénico, para poder establecer cuál es el mejor manejo, aunque la colocación de un marcapaso, en todos los casos, es lo que ayuda a resolver el problema de la falta de contraccióndeldiafragma,lacualpuedeserdebidaaenfermedadeslocalesodeltrayecto de los nervios o a enfermedades sistémicas que lo afectan, como es el caso del lupus eritematoso sistémico, la esclerosis lateral amiotrófica, la miastenia o defectos como la eventración o la agenesia diafragmáticas, aunque puede haber además alteraciones debidas a infección del mediastino, procesos tumorales que lo involucran, por lo que es importante la integridad del mismo, ya que en casos en los que exista lesión del nervio no se recomienda el marcapaso.

MOTONEURONA INFERIOR Cuando existe lesión de la neurona motora inferior, el marcapaso no está indicado, porque generalmente la lesión es unilateral, y el manejo conservador ofrece una mejoría.

MOTONEURONA SUPERIOR . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Los casos de lesión de motoneurona superior pueden mejorar con la colocación del marcapaso, pero es requisito indispensable que el nervio frénico se encuentre intacto. Las principales causas de este síndrome son enfermedades vasculares, tumores, infección, trauma o causas idiopáticas; sin embargo, las causas más frecuentes son la hipoventilación alveolar central y la cuadriplejía, ya sea primaria o secundaria.

Indicaciones La indicación genérica es todo padecimiento que cause una interrupción de la conducción del estímulo para que se contraiga el diafragma. Los ejemplos más

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(Capítulo 11)

claros son la fractura de la apófisis odontoides, la apnea del sueño de origen central, cuadriplejía por lesión alta, lesión bulbar, disfunción del centro respiratorio y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), aunque en esta última, si el paciente presenta un diafragma muy flácido o disminución de la distensibilidad, el éxito de la colocación puede no ser el deseado. En caso de hipo intratable puede ser de utilidad. Es necesaria la realización de fluoroscopia bajo estimulación externa del nervio para valorar la adecuada movilidad del diafragma, así como la valoración del tiempo de conducción, el cual deberá de ser de 6 a 9 milisegundos.

EQUIPO QUE SE UTILIZA El equipo que se requiere para la colocación del marcapaso incluye modelos Glenn/Avery, Atrotech OY y Medimplant, en los que básicamente se usa un estimulador, una fuente de poder y una variación entre uno, dos y cuatro electrodos, dependiendo del modelo del estimulador (figura 11--3).

Figura 11--3. Marcapaso diafragmático (permiso de Dobelle Laboratories, Nueva York).


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TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA LA COLOCACIÓN Cuando todos los estudios han mostrado que el paciente es un buen candidato para colocarle el marcapaso, se procede a realizar una toracotomía anterior en el segundo o tercer espacio intercostal para identificar al nervio frénico. Se separan las fibras del pectoral mayor, se identifican la arteria y la vena mamarias internas y se procede a colocar el electrodo por debajo y a través de la pleura mediastinal, en el nervio frénico. El electrodo “abrazará” al nervio frénico, sin apretarlo. Posteriormente se formará fibrosis, en aproximadamente cuatro semanas, siendo el tiempo en que ya podrá utilizarse el marcapaso. La manipulación del nervio deberá realizarse con extremo cuidado, ya que de lo contrario podrá ser lesionado o inclusive necrosarse. El tórax se cerrará de la manera habitual, dejándose una sonda de pleurotomía conectada a un sello de agua. El electrodo contralateral podrá ponerse en el mismo acto quirúrgico o bien dos semanas después. Los electrodos que se colocan en los nervios se colocan en una bolsa subcutánea en la cara anterior del tórax (figura 11--4), para que posteriormente se pegue en la piel la paleta, que es una pieza circular que va conectada directamente al marcapaso (figura 11--5). En México se instaló el primer marcapaso diafragmático en el Hospital de PEMEX de Picacho en el año 2001, en un paciente que tuvo fractura hacia atrás de la apófisis odontoides, lo que ocasionó que tuviera cuadriplejía. El caso cumplió con todos los requisitos que se piden para la colocación del marcapaso. Existen más de 200 casos como éste reportados en el mundo. Una limitante del procedimiento puede ser el costo del aparato, el cual oscila entre 45 000 y 50 000 dólares; sin embargo, el no tener que usar ventilador permanente, la mejoría en la calidad de vida y la disminución de los costos directos e indirectos que esto implica justifican el gasto. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

COMPLICACIONES Elmarcapasodiafragmáticorequieredeunavigilanciayunmantenimientoconstantes, pero la posibilidad de complicaciones puede estar presente. Se incluye infección, lesión nerviosa aguda o crónica, fatiga diafragmática y aquéllas relacionadas con los componentes del marcapaso donde puede ocurrir falla o interferencia en la fuente de poder.

RESULTADOS En la mayoría de las series mundiales, que incluyen enfermedades que requirieron marcapaso diafragmático, la prevalencia de la colocación del marcapaso en

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(Capítulo 11)

Figura 11--4. Electrodo que se coloca sobre la piel en la cara anterior del hemitórax (permiso de Dobelle Laboratories, Nueva York).

Figura 11--5. Esquema después de colocado el marcapaso (permiso de Dobelle Laboratories, Nueva York).


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formacontinuafuedeentre27y43%,yde61a70%encasosendondeseutilizó de manera intermitente. En los casos en los cuales se requirió la colocación del marcapaso durante un periodo de tiempo de 10 años se valoró la necesidad de continuar o no con el mismo, observándose que 47% requirieron de manera parcial el uso del mismo y 36% no lo necesitaron, por lo que en estos últimos casos se pudo suspender el uso del marcapaso. Las causas de muerte en los casos de fallecimiento fueron tromboembolia pulmonar, sangrado de tubo digestivo, sepsis y neumonía.

REFERENCIAS


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(Capítulo 11)

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12 Cáncer pulmonar Andrés Ramos Rodríguez, Catalina Casillas Suárez

Los tumores malignos del pulmón pueden ser primarios, cuando se originan en los tejidos de este órgano, o metastásicos, cuando se originan en otras áreas del cuerpo y algunas células desprendidas son transportadas por la corriente sanguínea o linfática al pulmón. Todos los tejidos que componen al pulmón pueden sufrircambiosmalignos;sinembargo,lasneoplasiasmalignaspulmonaresmásfrecuentes se originan en el epitelio de los bronquios, y por esto el término carcinoma broncogénico y cáncer pulmonar son intercambiables. Elcáncerbroncogénicoconstituyemásde90%detodoslostumoresprimarios del pulmón. Es el tumor maligno más frecuente en el hombre y el segundo más frecuente en la mujer. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E

INCIDENCIA El cáncer pulmonar es uno de los mayores problemas de salud en todo el mundo. La incidencia se incrementó a medida que transcurría la segunda mitad del siglo XX;durantelasdosúltimasdécadaslaincidenciaera12vecesmayorquedurante los primeros 50 años de ese siglo. Según la Sociedad Americana de Cáncer, en EUA se presentaron 172 000 casosnuevosdurante1999yocurrieron160 000muertes(33%detodaslasmuertes por cáncer en hombres). En las mujeres, el cáncer broncogénico produce más muertes que el cáncer de mama (50 000 decesos, 23% de todas las muertes por cáncer en mujeres).

E

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(Capítulo 12)

Es más frecuente en los hombres en relación de 5 a 7.2:1; el factor de riesgo más importante es la inhalación del humo de tabaco, y hay una relación directa entreeltiempoylaintensidaddeltabaquismoconlaprobabilidaddepadecercáncer broncogénico. El riesgo de muerte por carcinoma broncogénico decae al dejar defumaryquedadosvecesporarribadelnofumadordespuésde10años.Elriesgo relativo para adquirir cáncer broncogénico depende del tiempo y el número decigarrillos que se consuman por día, la profundidad de la inhalación y el contenido de alquitranes y nicotina de los cigarrillos. No se ha determinado con precisión el riesgo del fumador pasivo con relación alcáncerbroncogénico,perohayestudiosqueindicanqueentre500y5 000estadounidenses adquieren el cáncer broncogénico por esta vía. Hay amplia evidencia estadística de que el cáncer broncogénico es producido por la inhalación de carcinógenos presentes en el medio ambiente; tiene mayor incidencia en las zonas urbanas que en las rurales, debido a la contaminación atmosférica de las ciudades producida por los vehículos automotores y las industrias. La exposición en medio laboral a asbestos, cromatos, hematita, níquel, solventes, arsénico, sustancias radioactivas e hidrocarburos aromáticos policíclicos es un factor de riesgo para el cáncer broncogénico. Existe una bien demostrada susceptibilidad individual para que el cáncer pulmonar pueda presentarse. Estudios epidemiológicos retrospectivos han sugerido una relación inversa entre el riesgo de cáncer pulmonar y el escaso consumo de vegetales que contienen  carotenos que posteriormente se convierte en retinol; sin embargo, falta investigación prospectiva al respecto.

PATOLOGÍA El término cáncer pulmonar comprende varios procesos malignos; de acuerdo al tejido del cual deriva y a la evolución del tumor, se dividen en: Tumores de células no pequeñas, que comprenden el tumor de células escamosas o epidermoide, el adenocarcinoma y el de células grandes. 2. Los tumores de células pequeñas tienen particularidades histológicas, biológicasyclínicas:sonderápidocrecimiento,producenprecozmentemetástasis extratorácicas y tienen un pronóstico pobre. 1.

Por causas aún no determinadas, el tumor de células escamosas ha disminuido en frecuencia al mismo tiempo que ha ocurrido un aumento de adenocarcinoma, el cual representa entre 30 y 50% de los tumores malignos del pulmón. En algunos estudios el carcinoma bronquioloalveolar aparece como el causante del aumento de la proporción del adenocarcinoma.

Cáncer pulmonar

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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS Se origina en el epitelio bronquial que ha sufrido cambios durante décadas, entre los que destacan la metaplasia escamosa, la displasia y el tumor in situ; posteriormente se convierte en una masa grisácea que protruye hacia la luz del bronquio. Es frecuente que se asocie con cavitación distal; sus metástasis son generalmente locales, involucrando a estructuras vecinas y a los nodos linfáticos regionales. El tumor del surco superior o de Pancoast pertenece a esta estirpe. El tumor de células escamosas generalmente es central, de bronquios gruesos y en su principio asintomático. Es el más común en el hombre.

ADENOCARCINOMA Frecuentemente es un tumor que tiene su origen con la misma incidencia en las vías aéreas proximales, distales y en los alveolos; también puede originarse en el epitelio de las glándulas submucosas. Como con frecuencia suele ser periférico, plantea problemas de diagnóstico con las metástasis de tumores extratorácicos alpulmón; tiene una arquitecturaglandular y puede producirmucina. Sus metástasis generalmente son extratorácicas. Es el tumor más frecuente en la mujer.

TUMOR DE CÉLULAS GRANDES


Eltumordecélulasgrandesescomoeladenocarcinoma,periférico,crecerápidamente y ocasionalmente se cavita. El estudio microscópico permite identificar células grandes, diferentes del epidermoide, y no tiene diferenciación glandular como el adenocarcinoma. Los tres tipos histológicos descritos se agrupan bajo el término cáncer pulmonar de células no pequeñas por razones clínicas y de tratamiento quirúrgico.

TUMOR DE CÉLULAS PEQUEÑAS El tumor de células pequeñas se origina en la membrana basal. Está compuesto por células redondas poligonales o fusiformes; aproximadamente del tamaño de un linfocito, con núcleo grande y citoplasma pequeño. La presencia de densos gránulos en el citoplasma, responsables de la producción de péptidos activos, sugiere que los tumores bronquiales de células pequeñas se derivan de células neuroendocrinas.

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(Capítulo 12)

La mayor parte de estos tumores se originan en los grandes bronquios, crecen por debajo de la mucosa e invaden rápidamente los gangliosmediastinales.Algunossecretandiversashormonasquetienendiferentesfuncionesendocrinasyproducen los llamados síndromes paraneoplásicos. Los que se presentan con mayor frecuencia son: S S S S S

Endocrinos: ginecomastia. Neurológicos: síndrome miasténico (Eaton--Lambert). Dermatológicos: dermatomiositis, acantosis nigricans. Vasculares: tromboflebitis migratoria. Osteoartropatía hipertrófica pulmonar.

La clasificación de la OMS es la más usada para categorizar los cánceres pulmonares. Se basa en el tipo histológico dominante, ejemplificado con patrones estructurales reconocibles y las características de las células que se puedan apreciar en el microscopio de luz.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO 1. Displasia (carcinoma in situ). 2. Carcinoma epidermoide–escamoso:

Variante espinocelular (escamoso). Endobronquial exofítico. 3. Adenocarcinoma: Adenocarcinoma acinar. Adenocarcinoma papilar. Adenocarcinoma bronquioloalveolar. Adenocarcinoma sólido con formación mucosa. 4. Carcinoma de células grandes: De células gigantes. De células claras. De células neuroendocrinas. 5. Carcinoma de células pequeñas: Carcinoma de células aveniformes. De células mixtas (células pequeñas y células grandes). 6. Carcinoma adenoescamoso. 7. Tumor carcinoide. 8. Carcinoma de glándulas bronquiales: Carcinoma adenoideo quístico. Carcinoma mucoepidermoide. S S

S S S S

S S S

S S

S S

Cáncer pulmonar

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PRESENTACIÓN CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO Los enfermos con cáncer de pulmón se pueden presentar: 1. Asintomáticos. 2. Con síntomas locales de la enfermedad. 3. Con síntomas producidos por metástasis. 4. Con manifestaciones de un síndrome paraneoplásico.

De todos los enfermos estudiados en estadios iniciales de cáncer pulmonar, únicamente son resecables de 25 a 40%; de éstos, hasta 20% se manifiestan como hallazgo radiológico. Los demás pueden presentar síntomas respiratorios tales como: 1. Tos: sepresentacomounsíntoma“nuevo”ocomocambiosenelhábitodel


tosedor crónico, ya que con frecuencia el enfermo es fumador y padece bronquitis crónica, o porque se suma la inflamación por el crecimiento tumoral; como participante de neumonía posobstructiva, atelectasia o derrame pleural. 2. Disnea: debida a las mismas causas de la tos. 3. Disfonía: producida por invasión mediastinal o adenopatía que afecta el nervio recurrente laríngeo. 4. Hemoptisis o hemoptoicos: producidapornecrosiseinflamacióndevasos eneltumoroulceracióndelamucosabronquialproducidaporelcrecimiento tumoral. 5. Estridor: causado por el crecimiento del tumor dentro de la luz bronquial o traqueal o por compresión extrínseca de las mismas estructuras. 6. Fiebre: cuando hay infección posobstructiva o necrosis dela masatumoral. 7. Dolor torácico: es secundario a la invasión directa de la pleura parietal, la pared torácica, el mediastino, el pericardio o el esófago. 8. Sibilancias: localizadas por obstrucción o compresión extrínseca de bronquios distales. 9. Derrame pleural: por proceso irritativo o por invasión directa o metastásica de la pleura. El carcinoma broncogénico debe sospecharse en el adulto fumador con cambio en el hábito de tosedor, con neumonía no resolutiva o recidivante en el mismo sitio, derrame pleural, especialmente si es importante, recurrente o de aspecto serohemático; en caso de cavitación o de atelectasia. Manifestacionesdelasmetástasisodelainvasiónlocalporcontigüidad:manifestaciones neurológicas de metástasis cerebrales; hepatomegalia dolorosa, o ic-

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(Capítulo 12)

tericia obstructiva; dolor óseo o fractura espontánea; signos de obstrucción de la vena cava superior, caracterizada por edema en pelerina, ingurgitación yugular sin pulso, red venosa colateral en la mitad superior del hemitórax afectado. La invasión de la vena cava superior indica que el tumor es inoperable, pero los síntomas y signos debidos a la obstrucción pueden ser paliados con radioterapia o quimioterapia. El síndrome de Bernard--Horner se presenta en casos de invasión del ganglio estrellado, y se caracteriza por enoftalmos, miosis y ausencia de sudoración del lado de la cara correspondiente al afectado. El síndrome de Pancoast se presenta en tumores del surco superior que invaden las estructuras del plexo braquial, y se caracteriza por dolor severo en la parte cubital del brazo, edema o isquemia del miembro superior si se obstruye la arteria o vena subclavia. Además, puede coexistir el síndrome de Bernard--Horner.

IMAGENOLOGÍA DEL CÁNCER PULMONAR La telerradiografía de tórax simple en proyección posteroanterior (PA) y la placa lateral tienen un papel fundamental en el estudio del enfermo con sospecha de cáncer broncogénico. La tomografía axial computarizada es más sensible para definir adenopatía mediastinal, derrame pleural e invasión mediastinal. La resonancia magnética tiene indicación ante la sospecha de participación de la pared torácica y en el tumor de Pancoast. La telerradiografía de tórax PA y lateral en casos de cáncer pulmonar puede: Ser normal en tumores iniciales de tráquea y bronquios principales que aún no producen atrapamiento aéreo, infección o atelectasia. b. Mostrar nódulo pulmonar de bordes irregulares o espiculados; la calcificación parcial del nódulo no excluye malignidad. c. Señalar un tumor sólido parenquimatoso generalmente redondo u ovoide de contornos mal definidos; el tumor de Pancoast puede ser delgado y laminar, con o sin datos de rarefacción ósea. d. Atelectasia segmentaria, lobar o de todo el pulmón. e. Opacidad neumónica. f. Absceso pulmonar de pared gruesa e irregular. g. Atrapamiento aéreo en un segmento, lóbulo o pulmón. h. Derrame pleural. i. Aumento de volumen del hilio (aumento de densidad o vasculación). j. Ensanchamiento del mediastino. k. Elevación de un hemidiafragma. a.

Cáncer pulmonar

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Cuadro 12--1. Estadio TNM Estadio

TNM

I IIa IIb IIIa

T1--2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T3 N1 M0 T1--2N2--1M0

IIIb IV

T1--3N3M0 T4N0M0 Cualquier NoM

Operabilidad

Sobrevida a cinco años (%) 50 a 60 30

Operable  20 0 

Inoperable 0

Tumor (T) T1 < 3 cm, no involucra bronquio principal ni pleura T2 > 3 cm, invadiendo bronquio principal o pleura visceral T3 Cualquier tamaño; invade la pared torácica o situado a menos de 2 cm de la carina T4 Invade mediastino, grandes vasos y tráquea o localizado sobre la carina Nodos linfáticos (N) N0: no hay invasión a ganglios regionales N1: invasión a ganglios regionales ipsilaterales N2: invasión ipsilateral, mediastinal o subcarinal N3: invasión de ganglios contralaterales mediastinales, hiliares, supraclaviculares o escalénicos ipsilaterales Metástasis (M) M0: sin metástasis intratorácicas o extratorácicas M1: con metástasis intratorácicas o extratorácicas


La tomografía axial, y particularmente la helicoidal, son ideales para la detección y caracterización de los nódulos pulmonares, para la evaluación de los nodos regionales o mediastínicos, para determinar la relación de la masa tumoral con las estructuras del tórax y la detección de neoformaciones bronquiales y extrabronquiales; es el método de elección para la estadificación.

Diagnóstico El estudio semiológico correcto de los antecedentes, los síntomas torácicos y generales y el estudio radiológico hacen sospechar la presencia de cáncer broncogénico, así como su localización. En seguida hay que obtener el diagnóstico citológico. El primer estudio a realizar es la citología de esputo, que es positiva en 40% de los casos de cáncer pulmonar. Si existe líquido pleural, la citología del mismo esútilparaeldiagnóstico.Labroncoscopiapermitelavisióndirectadelaneopla-

192


(Capítulo 12)

Tabaquismo Síntomas Radiografía de tórax

Diagnóstico histológico Citología de esputo, broncoscopia

Carcinoma de células no pequeñas 75%

Carcinoma de células pequeñas 25%

Escamoso 45%, adenocarcinoma 20%, carcinoma de células grandes 10% Estadificación TNM TC de tórax

Quimioterapia Radioterapia

Operable 10 a 20%

Resección quirúrgica

Curación 25%

Inoperable 80 a 90%

Radioterapia, quimioterapia

Recaída 75%

Curación 10%

Recaída 70%

Tratamiento paliativo

Figura 12--1. Algoritmo para pacientes de alto riesgo para cáncer pulmonar.

sia (cuando es endobronquial), estudiar su aspecto, el grado de obstrucción del bronquio y la localización de la neoplasia con relación a la carina, la toma de biopsia y la práctica de lavado y cepillado bronquial para estudio citológico de las muestras. Los tumores periféricos son mejor estudiados por medio de la biopsia percutánea con aguja fina.

Cáncer pulmonar

193

Atelectasia Tumor

Masa hiliar o mediastinal Opacidad irregular

Neumonía

Nódulo

Derrame pleural

Figura 12--2. Diagrama de algunas manifestaciones radiológicas del cáncer pulmonar.

Tratamiento Carcinoma de células pequeñas


En algunos casos de carcinoma de células pequeñas se logra la curación por la cirugía,peroeltratamientodeeleccióneslaquimioterapiaconosinradioterapia. Los fármacos más utilizados son etopósido, carboplatino, cisplatino, ciclofosfamida,cloxobucinyvincristina.Nuevosagentesmuyútilessongencitabine,vinorelbine, irinotecan y taxane. Una combinación de estos fármacos se administra diariamente en pulsos a intervalos de cuatro semanas en seis ciclos de tratamiento. La quimioterapia logra remisión de los síntomas y del tamaño del tumor en 80%delosenfermos,conprolongacióndelasobrevidahasta12mesesenpromedio. Para propósitos clínicos, el carcinoma de células pequeñas se estudia como: a. Limitado. Cuandoinvadeunhemitórax,gangliosmediastinalesycontrala-

terales. b. Extenso. Cuando se extiende más allá de un hemitórax.

Carcinoma de células no pequeñas La cirugía ofrece la mejor oportunidad de curación de este tipo de tumores, dependiendo del tamaño de la estadificación y situación del tumor, del grado de invasión linfática y de la presencia de metástasis.

194


(Capítulo 12)

Los estadios TNM se resumen en el cuadro 12--1, y la secuencia de estudios para el diagnóstico y el tratamiento en la figura 12--1.

REFERENCIAS 1. George RB, Light RW, Mattay MA: Chest medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 2. Fossella FV, Komaki R, Putman LB: Anderson series. Lung cancer. Springer--Verlag, 2003. 3. Roth LA, Ruckdesche JC, Weisenburger TH: Thoracic oncology. 3ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 2002. 4. Burke SJ: Lecture notes on respiratory medicine. Blackwell, 2003:125--136. 5. Bordow RA, Ries AL, Morris TA: Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 5ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001:535--561. 6. Ibarra PC, Kelly GJK: Oncología del tórax. México, Ángel Porrúa, 1999.

13 Diagnóstico de las metástasis pulmonares León Green Schneeweiss

TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS PULMONARES Introducción


Con los avances enel tratamiento de los tumores malignosengeneral,actualmente se puede controlar o curar el tumor primario en un buen número de casos; uno de los retos en el manejo de los pacientes con cáncer es el tratamiento de las metástasis pulmonares hematógenas. Unadelasteoríasmásaceptadasenlaactualidadparalaetiologíadelasmetástasis es que éstas se originan por embolizaciones de células del tumor primario que se asientan en los capilares y mediante mecanismos complejos, entre ellos laangiogénesis;lascélulastumoralesrecibensunutricióndevasosneoformados. La frecuencia de metástasis pulmonares es variable: en material de autopsia en EUA se encuentran entre 20 y 54% de todos los enfermos fallecidos por cáncer; en México, los reportes de las publicaciones de la Unidad de Patología en distintas épocas indican una frecuencia de entre 26.7 y 39%, siendo los sarcomas (con 46%) más frecuentes que los carcinomas (29%) y las leucemias (29.75%), y los menos frecuentes los neurológicos (6.2%). Esta frecuencia también varía de acuerdo al sitio del tumor primario y, obviamente, es menor en series reportadas de casos vivos en comparación con casos de autopsia. Otro dato interesante es que 20% de los casos de fallecidos por cáncer presentan metástasis localizadas únicamente en los pulmones, lo que da base científica para justificar la resección de las metástasis pulmonares.

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(Capítulo 13)

Otro dato importantísimo es que, en las series grandes de resultados del tratamiento quirúrgico, la sobrevida global a cinco años oscila entre 20 y 35%, seme jante a los resultados de la casuística y experiencia personal del autor; la sobrevida del tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares es superior a la del cáncer de pulmón, que es de 13 a 15% en las mejores estadísticas. Todoslosdatosanterioresindicanquelaresecciónquirúrgicadelasmetástasis pulmonaresformaparteimportantedelmanejointegralmultidisciplinariodelenfermo con cáncer, con buenas posibilidades de curación y de prolongar en forma significativa la sobrevida con una morbimortalidad mínima de 0 a 2%. La gran mayoría de los enfermos que desarrollan metástasis pulmonares son asintomáticos; los síntomas sólo se presentan entre 5 y 15% de los casos, y están directamente relacionados con la localización y el tamaño de la lesión. Los síntomas pueden ser tos, estridor o sibilancias, hemoptisis, disnea y dolor torácico. La hemoptisis se presenta por lesiones endobronquiales; el estridor traqueal se debe a lesión endobronquial o compresión extrínseca que disminuye la luz de algún bronquio. En todos estos casos de hemoptisis la broncoscopia está indicada para identificar el sitio de sangrado u obstrucción. El dolor torácico se presenta por extensión e invasión de la metástasis a la pleura parietal y pared torácica. La disnea puede presentarse por obstrucción bronquial, reemplazo de tejido pulmonar por tumor, linfangitis carcinomatosa, derrame pleural secundario a invasión pleural o bloqueo ganglionar mediastinal y neumotórax espontáneo en 10% de los casos, más frecuente en sarcoma osteogénico. Cuandounametástasissubpleuralcrecemuyrápidoerosionalasuperficiepulmonar, facilitando la salida de aire del pulmón; habitualmente es unilateral, pero puede ser bilateral simultánea. Los casos de disnea o sangrado importantes requieren tratamiento de urgencia, ya sea para resolver el neumotórax o para controlar la hemorragia.

Diagnóstico Como la mayoría de las metástasis son asintomáticas, el diagnóstico se hace con la radiografía de tórax tomada cada tres a seis meses en el seguimiento rutinario de los enfermos. Este hallazgo debe ser confirmado con una tomografía axial computarizada (TAC). Un nódulo solitario menor de 3 mm en un individuo sin historia de cáncer es maligno enmenos de50% delos casos,y serecomiendaesperar dos meses y repetir el estudio. Un nódulo pulmonar en un individuo con historia previa de cáncer es metastásico en 64% de los casos, o primario de pulmón en 18% de los casos. Los nódulos múltiples unilaterales o bilaterales casi siempre son metástasis del tumor primario ya conocido.

Diagnóstico de las metástasis pulmonares

197

En el diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta lesiones granulomatosas, infecciosas y lesiones no tumorales.

Factores pronóstico 1. La resección completa de todas las lesiones pulmonares. 2. Número de lesiones: el mejor pronóstico lo tiene una sola metástasis; hasta


cuatro es bueno, más de cuatro metástasis tiene pronóstico menos bueno (porejemplo,encasos decáncerdecolon lasobrevida a cinco añosdereseccióndeunalesiónfue36.9%,doslesiones19.3%,7.7%másdedos);nohay diferencia en el pronóstico si las lesiones son unilaterales o bilaterales, lo que importa es el número. 3. Tiempo libre de enfermedad: se define como el intervalo de tiempo entre el control del tumor primario y la aparición de la recurrencia; en términos generalesseconsideramejorpronósticocuantomásprolongadoseaeltiempodeaparicióndelametástasis:másdeunañorepresentaunmejorpronóstico, menos de un año es menos bueno. 4. Tiempo de doblaje del tumor: tumores que tienen un tiempo de doblaje mayor de40 díastienen mejor pronóstico; en los tumores muy pequeños y apenas visibles en la TAC (4 a 7 mm) se recomienda esperar y repetir el estudio en dos o tres meses antes de tomar una decisión; se recomienda cirugía cuando aumenta el tamaño de la lesión o cuando aparecen lesiones nuevas. La recomendación es resecar las lesiones que son operables, o si la continuacióndeltratamientoconquimioterapiadependedeldiagnósticohistológico de las mismas sin esperar a ver y calcular el tiempo de doblaje. 5. Tipohistológicodeltumorprimario:entérminosgenerales,tumoresindiferenciados, sarcomas de partes blandas y sarcomas sinoviales tienen pronóstico menos bueno que los tumores epiteliales bien diferenciados. 6. Tamaño: los nódulos menores de 2 a 3 cmtienen mejor pronóstico desobrevida que los mayores de 3 cm (66%). La resección incompleta de las lesiones pulmonares, como la invasión de pared, son factores de mal pronóstico; son consideradas como si no se hubieran operado.

Selección de pacientes para cirugía 1. Eltumorprimariodebeestarcontroladooconposibilidaddesercontrolado

y sin evidencia de metástasis ganglionares o hematógenas a otros órganos. En términos generales, este criterio es el que prevalece; sin embargo, en al-

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(Capítulo 13)

gunos casos muy bien seleccionados o en protocolos específicos se puede hacer la resección de metástasis pulmonares como parte del tratamiento integral del enfermo antes de tener controlado el tumor primario, como se ha hecho en casos de metástasis cerebrales, de cáncer de pulmón o sarcomas de hueso a pulmón. 2. Posibilidad de resección completa de todas las metástasis sin producir insuficiencia respiratoria; en esta valoración son muy importantes las pruebas defunciónrespiratoria,difusióndegasesyestudiosdegasesensangrearterial, ya que algunos agentes quimioterápicos pueden producir fibrosis pulmonar (bleomicina). La TAC aporta datos que permiten ver el tamaño, localización y anatomía de las lesiones y su relación con vasos y estructuras mediastinales, y planear así la estrategia quirúrgica. Lamayoríadelasmetástasissondeformaesféricaydelocalizaciónperiférica. Escapan a esta regla algunos casos de cáncer de mama que pueden ser de forma irregular y de localización central o periférica; algunas metástasis de localización subpleural adoptan forma aplanada (como telera) con la parte externa plana siguiendo la forma del pulmón. En otros casos las lesiones son centrales y periféricas. 3. No existir una mejor terapéutica para las metástasis o haber agotado otras formas de tratamiento que ofrezcan mejor posibilidad de cura o prolongar sobrevida. Este concepto de “no existir otro tratamiento mejor”, que prevalecía desde hace años, se ha modificado y continuará modificándose conforme aparecen mejores terapéuticas (quimioterapia, genéticos, etc.) que hacen más efectivo el tratamiento de las neoplasias en general. Se refiere a que, en los casos que ya recibieron tratamiento de la lesión primaria concirugía,quimioterapiao radioterapia, cuando aparecen metástasis pulmonares pueden ser resecadas y continuar con quimioterapia o recibir quimioterapia y luego cirugía, como sucede en casos de sarcoma osteogénico o de tumores germinales no seminomatosos, en los que la quimioterapia controla y hace desaparecer la mayoría de las lesiones pulmonares y en la cirugía se resecan las lesiones residuales. 4. Compromiso con el enfermo y con el grupo de trabajo multidisciplinario de resecar nuevas lesionespulmonares o extrapulmonares en caso de que vuelvan a presentarse. Con esta filosofía de trabajo hemos operado algunos enfermos tres y hasta cinco veces, con lo que se ha logrado prolongar varios añoslasobrevidaenunoscasos,yenotrossehaalcanzadolacuraciónamás de 5 y 10 años. La resección incompleta no tiene ningún efecto en prolongar la sobrevida, y menos en alcanzar la curación.


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Técnica quirúrgica


La metadel tratamiento eslaresección completadetodas las lesionespulmonares sin producir insuficiencia respiratoria, y curar o prolongar en forma significativa la sobrevida del enfermo. Durante la cirugía, al palpar el pulmón insuflado y desinsuflado se encuentran 30%máslesionesdelasqueseobservanenlaTAC;porestehecho,comotécnica de elección recomendamos la cirugía abierta con palpación de todo el pulmón, diafragma y mediastino. La vía de acceso debe ser indicada para cada enfermo en forma individual, dependiendo de la localización, tamaño y número de lesiones observadas en la TAC: toracotomía posterolateral, toracotomía anterolateral, minitoracotomía conservadora de músculo, toracotomía bilateral no simultánea, esternotomía media, esternotomía transversal (clam shell); estas dos últimas se indican para resección simultánea de metástasis bilaterales. Todashansidodescritasconbuenosresultadosalargoplazopordistintosautores, y no existen ventajas o mayor sobrevida si se hace resección unilateral secuencial o bilateral simultánea con esternotomía. Cuando la lesión es única y periférica, una pequeña toracotomía conservadora de músculo debe ser suficiente; si existen más de dos lesiones, la toracotomía debe ser más amplia, en todos los casos lo suficiente para palpar todo el pulmón y el mediastino. Las lesiones bilaterales periféricas de localización anterior o lateral pueden resecarse completamente con una esternotomía media. La esternotomía transversal en el cuarto espacio intercostal es la que da mejor acceso para lesiones anteriores, laterales y posteriores, sobre todo retrocardiacas, y además permite hacer resecciones intraparenquimatosas. La toracoscopia videoasistida tiene la gran desventaja de que con esta técnica no se puede palpar el pulmón e identificar lesiones que no se ven en la TAC; su indicación debe ser para biopsia y resección de lesiones pequeñas, periféricas y únicas con fines curativos o diagnósticos. Latécnicaquirúrgicaidealeslaresecciónencuñadetodalalesión,incluyendo un margen de tejido pulmonar sano de 1 a 2 cm. La que empleamos consiste en identificar la lesión mediante palpación; con el pulmón semiinsuflado colocar dos pinzas vasculares o Satinsky dejando un margen de tejido sano, se sutura en greca abajo de las pinzas, se corta con bisturí arribadelaspinzas,anudar,quitarlaspinzasycontinuardoslíneasdesurjetecontinuo de ida y vuelta, de manera que la sutura quede cruzada como las costuras de una pelota de béisbol. Empleamos vicryl 3--0 en la gran mayoría de los casos. Cuando existen múltiples metástasis subpleurales se puede utilizar la técnica de resección con disección fina con cauterio con o sin sutura (nosotros recordamos la sutura para evitar y prevenir fístulas alveolares). Esta técnica permite resecar

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(Capítulo 13)

hasta 30 o más nódulos en forma completa y evitar insuficiencia respiratoria posoperatoria. Sepuedeemplearparagrandeslesionescentralescercanasalhiliodeunlóbulo o en el centro de un lóbulo y evitar la lobectomía. Para evitar lesión o sangrado de los vasos gruesos se recomienda el pinzamiento momentáneo de los vasos hiliares; esta técnica se hace alternando el pulmón semicolapsado e insuflado cortando con cauterio, pinzando y ligando los vasos en el camino hasta completar la resección de la lesión con tejido sano a su alrededor y suturando el parénquima después de la resección de adentro hacia afuera, resección segmentaria, lobectomía y bilobectomía. En circunstancias muy especiales se puede hacer neumonectomía (nosotros sólo hemos realizado una en un caso de sarcoma de partes blandas de pelvis). Otrastécnicasquirúrgicasquesepuedenemplearson:resecciónpulmonarcon engrapadoras, vaporización de múltiples lesiones con láser Nd--YAG (para conservar tejido sano). Nunca debe hacerse enucleación digital de una metástasis. No se considera cirugía oncológica correcta cuando no se reseca tejido pulmonar sano alrededor de la lesión, por la elevada recurrencia locorregional que dan estas resecciones incompletas. Después de resecar las metástasis debe hacerse linfadenectomía mediastinal de rutina. La invasión de las estructuras del mediastino tiene mal pronóstico; en casos aislados en que la invasión es en un área pequeña puede resecarse un fragmento de pericardio o de la pleura mediastinal. Se han reportado resecciones vasculares, así como resecciones de esófago. La invasión a la pleura parietal y la pared torácica tiene mejor pronóstico que al mediastino. Se pueden resecar hasta cinco o más costillas con reconstrucción delapared.Enlareconstrucciónseempleantejidoautólogo,mallasdemersilene y gore--tex con o sin metil metacilato. En todos estos casos debe hacerse la resección completa en bloque de pulmón y pared con amplio margen mínimo de dos costillas. Cuando la resección es incompleta, el pronóstico es igual o peor que sin hacer resección. Las complicaciones posoperatorias más comunes pueden estar relacionadas con el tratamiento prequirúrgico, quimioterapia o radioterapia (bleomicina, fibrosisporradioterapiaencasosdecáncerdemama),conlaextensamanipulación del tejido pulmonar y con la patología pulmonar no tumoral de cada enfermo (tabaquismo, bronquitis, enfisema). Lascomplicacionestransoperatoriasyposoperatoriasmásfrecuentessontrastornos del ritmo cardiaco, sobre todo en esternotomías, cuando se movilizan y dislocan los lóbulos inferiores hacia delante, más el izquierdo que el derecho por


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la presencia del corazón; éstos mejoran y se corrigen al suspender la manipulación e insuflar adecuadamente el pulmón. La segunda complicación más frecuente es la retención de secreciones y atelectasia; se previene con fisioterapia preoperatoria y fibrobroncoscopia con aspiración bronquial al terminar la cirugía. La fuga alveolar persistente se trata con un drenaje adecuado con sondas de sello de agua y succión, para obtener la reexpansión completa del pulmón.

Resultados La sobrevida a cinco años de la resección de metástasis pulmonares está en relación y de acuerdo con el tipo histológico del tumor primario y de los otros criterios mencionados anteriormente. Tomando en cuenta varios reportes de grandes series publicadas, oscilan entre 8y37%paracáncerdecolonyrecto,de40a50%paracáncerdecabezaycuello, 25%ensarcomasdetejidosblandos,20a40%ensarcomaosteogénico,13a50% en cáncer de riñón, 14 a 49% en cáncer de mama y 25% en melanoma.

Conclusiones La resección de las metástasis pulmonares ocupa un lugar muy importante en el manejo multidisciplinario de los pacientes oncológicos; la sobrevida global a más de cinco años es de alrededor de 30%, con una morbimortalidad mínima de 0 a 2%. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

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7.


(Capítulo 13)

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14 Clínica en contra del tabaquismo Ma. Ernestina Ramírez Casanova, Eva González Rodríguez, Raúl Cicero Sabido, Angélica Ocampo Ocampo

ANTECEDENTES


Los antecedentes del hábito de fumar se remontan al siglo VIII, cuando aparece la civilización maya en Mesoamérica, mucho antes del descubrimiento de América; es posible que también esta historia sea compartida por los pueblos indígenas del Caribe y de América del Norte. En un principio el acto de fumar no era precisamente un hábito, sino que tenía un carácter ritual, y en ocasiones significaba un compromiso de paz entre dos grupos diferentes. Los indígenas americanoscultivaban el tabaco, que es una solanácea que crece principalmente en el hemisferio oriental; actualmente se cultiva en Turquía, Rusia y otros países europeos. Con asombro los conquistadores españoles vieron a los indios fumando rollos de tabaco. 1 En Uaxactún, Guatemala, hay evidencia en estelas labradas de que los sacerdotes fumaban; 2 Sahagún también vio fumar a los aztecas, y en América del Norte, en Ontario, el tabaco era utilizado desde entonces. Linneo llamó al tabaco Nicotiana tabacum l., que ya era conocido desde 1561 en Europa, y su consumo pronto se extendió; existen otras especies, pero la original es la más conocida. Alcanza una altura de hasta dos metros, sus hojas pueden tener un gran tamaño, hasta 90 cm; su nombre náhuatl es quáuhyetl (mencionado en el Códice Pomar 1590, Nicolás Monardés,) y Francisco Hernández, en su Historia natural de la Nueva España, lo registra con el nombre de picietl . El tabaco fue empleado como medicamento para quitar el asma, en heridas y en enemas, entre otras aplicaciones. Actualmente el tabaco se presenta como cigarros puros,

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(Capítulo 14)

en cigarrillos y en picadura para pipas. Una forma de polvo de tabaco, el rapé, seutilizóampliamenteenlossiglosXVIIIyXIXcomosignodedistinciónsocial. En la actualidad lo consumen los deportistas en forma de pasta para mascar. Los cigarrillos son actualmente la presentación más empleada, con un alarmante consumo mundial de muchos millones cada día y principalmente por jóvenes. Sinembargo,conestudiosdeseguimientocuidadoso,sedeterminóconexactitud que el hábito de fumar tabaco está ligado estrechamente a diversas enfermedades, como bronquitis, enfisema, cáncer de pulmón y de otros órganos y otras patologías que preocupan a los gobiernos de todo el mundo por el alto costo que representa la atención de estos enfermos y el problema socioeconómico que significa el ausentismo consecuente.

DEFINICIÓN DE TABAQUISMO O HÁBITO TABÁQUICO En términos generales, es el consumo constante de tabaco con el conjunto de patología orgánica consecuente. El término tabaquismo es el más generalizado.

Aspectos epidemiológicos Desde hace varios años hay evidencias que demuestran que el tabaquismo en cualquieradesusformas,sobretodoconcigarrillos,esunadelasprincipalescausaspreveniblesdeenfermedadyriesgodemuerteprematuraenelgrupodeenfermedades crónicas que presentan los fumadores. Cada año el tabaco es responsable de la muerte de tres millones de personas, una defunción cada 10 segundos; y esta cantidad seguirá en aumento de no revertirse las tendencias actuales de consumo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, a menos que se reviertan los patrones actuales de consumo, para el año 2020 y al comienzo del 2030 el tabaco será responsable por lo menos de 10 millones de muertes anuales; 70% de ellas, o sea siete millones, ocurrirán en los países en vías de desarrollo. La mayoría de estas muertes se presentarán en personas que fuman actualmente. 3 Elconsumodetabacodifiereenlosdistintospaísesdeacuerdoconsudesarrollo y las muertes asociadas significativamente con el tabaco; de éstas, un número importante son problemas relevantes de salud pública, como las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Aun los que no fuman se ven afectados por el tabaco; desde 1986 se confirmó que la exposición al humo de tabaco en el ambiente (HTA) hace que el grupo de los no fumadores, por la exposición involuntaria, tenga un riesgo de padecer cán-

Clínica en contra del tabaquismo

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cer pulmonar 30% mayor que el de los no expuestos, al igual que otras enfermedades,yqueloshijosdepadresfumadorespresentenconmayorfrecuenciasíntomas de infecciones respiratorias y alteraciones en las pruebas funcionales respiratorias.

Aspectos epidemiológicos en México En México se estima que 147 personas mueren diariamente por causas asociadas al tabaco. En el presente, actualmente es una enfermedad no transmisible que, de no establecerse medidas integrales para su control, rebasará la capacidad sanitaria que se requiere para su atención. En el programa de acción contra el tabaquismo del año 2001 se ubica al hábito del tabaco como una patología que requiere un atención emergente, considerado por algunos especialistas como la epidemia del siglo; los datos demuestran que existe una fuerte vinculación con los principales indicadores de morbilidad y mortalidad del país. Desde 1980 las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de mortalidad;en1998representaron15.4%detodaslasdefunciones.Másdelamitad de estos casos (62.4%) corresponden a cardiopatía isquémica asociada al tabaquismo como uno de los factores de riesgo prevenibles (cuadro 14--1). 4 Las enfermedades cerebrovasculares han ocupado desde 1993 el quinto lugar comocausademortalidad,ylostumoresmalignoselsegundolugar,siendoelprinCuadro 14--1. Evolución del lugar ocupado por enfermedades relacionadas con el tabaquismo, entre las principales causas de mortalidad general en México, 1950--1998 Causa . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Enfermedades del corazón Tumores malignos* Enfermedad cerebro-vascular Bronquitis crónica, enfisema pulmonar

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* Incluye cáncer de tráquea, bronquios y pulmón; cáncer de estómago y del cuello del útero. Fuentes: 1. DGE/SIC, 1960; 2. Estadísticas Vitales de México, DGE/SSA, 1970; 3. Compendio de Estadísticas Vitales de México, DGE/SSA, 1980; 4. Tabulaciones de Defunciones, INEGI/SPP, 1988; 5. SSA/INEGI, Mortalidad 1990, 1992--1997, México; 6. Estadísticas Demográficas, INEGI, 1998.

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(Capítulo 14)

cipalelcáncerpulmonar,detráqueaydebronquios;90%deellosestánasociados directamente con el tabaquismo. La tasa de muerte por cáncer de pulmón ha aumentadoenambossexosdurantelosúltimosañosenunarelaciónde2.5hombres por una mujer. En 1992 y 1998, la mortalidad por tumores malignos en labio, cavidad bucal y faringe tendió a incrementarse, alcanzando 735 casos en el último año.5 La Encuesta Nacional de Adicciones de 2002 señala que en México fuma 26.4% de la población urbana entre 12 y 64 años (14 millones de fumadores), 55.4% no fuman y 15% refirieron ser exfumadores. Respecto al género, 45.3% delosvaronesfuman,encomparaciónconmenorprevalencia(18.4%)delasmu jeres. Según la encuesta, el grupo con mayor prevalencia es el de 18 a 29 años de edad (40.8%), y conforme avanza la edad el consumo de tabaco disminuye a 12.7% en el grupo de 50 a 65 años. Con respecto a la edad de inicio, 61.4% comenzaron a fumar antes de los 15 a 17 años, seguidos de 39.8% que comenzaron entre 18 a 25 años y sólo 3.7% después de los 25 años de edad (figura 14--1). En la distribución de fumadores según edad y escolaridad, se encontró que paraelgrupode18a65añosconescolaridadsecundariaesde26.6%ydepreparatoria es de 23.4%; 23% de los fumadores han cursado la primaria. Paraelgrupoentre40y49añosdeedadlaprevalenciamayorfueconprimaria, 39.3%, y en el de 50 a 65 con primaria fue de 60.2%. 6

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1993

1998

Figura 14--1. Prevalencia del consumo de tabaco. Población urbana en México, 1988, 1993, 1998. Fuente: DGE/EMP/CONADIC. Encuesta Nacional de Adicciones, 1990, 1993, 1988; México.


207

PROGRAMAS TERAPÉUTICOS PARA EL TABAQUISMO Se han empleado diversos métodos para apoyar el abandono del cigarrillo, aunque la efectividad de estos métodos varía en su impacto sobre la salud pública. Schwartz señala que entre los fumadores que desean dejar de fumar el método más usado es el individual, de 80 a 90%, y que solo 10% requieren programas estructurados. EnEUAhandejadodefumarcercade40millonesdeadultos,loquerepresenta casi la mitad de todos los adultos fumadores. El tabaquismo con cigarrillos sigue siendo un hábito difícil de romper. Algunos resultados indican que muchos fumadores deben intentarlo varias veces antes de poder renunciar totalmente al tabaco. Aunque la mayoría de las personas que dejan de fumar lo hacen sin recurrir a una ayuda profesional o a un programa organizado, muchos fumadores son incapaces de detener el hábito por sí mismos y solicitan ayuda para lograrlo. Como reacción a esta necesidad, se ha desarrollado gran variedad de métodos para dejar de fumar.7 En el método individual para el abandono del cigarrillo, el consejo médico y la asistencia médica juegan un papel preponderante de apoyo para reforzar esa decisión, motivando además a los fumadores que nunca han tenido realmente el propósito del abandono. Aquéllosque no son impactados por este método necesitan un programa más complejo en donde se combinan distintos procedimientos que requieren personal altamente especializado. Los programas terapéuticos para el abandono del hábito de fumar son muy variadosydependendeláreadondeseaplicanydelosrecursosdisponiblesencada institución, o del ejercicio de la medicina privada cuando son realizados por un médico general o un especialista. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

Programas de autoayuda y asesoría mínima Los trabajadores de la salud, los auxiliares paramédicos y los asistentes en consultorios son los responsables de implementar este tipo de programas. Los programas para el abandono del hábito de fumar consisten en orientar, difundir, informar, concretar y dar respuesta a diferentes temas de salud relacionados con el tabaco, tratando de lograr un buen contacto con la población que asiste a los servicios y consultorios médicos. La intervención debe establecer contacto personal con los fumadores a través del estudio socioeconómico o en las salas de espera para asesorarlos adecuadamente en el abandono del hábito tabáquico. La realización de encuestas para conocer la problemática del tabaquismo en el área de trabajo de los fumadores permite valorar la frecuencia del hábito de fumar en un determinado núcleo de personas en donde desarrollar un programa de

208


(Capítulo 14)

pláticas simplificadas en relación con el problema del tabaquismo. La referencia de los casos problemáticos a las clínicas de tabaquismo es una acción importante que contribuye al abandono del hábito de fumar. Los temas que abarca este programa se ilustran con el apoyo de rotafolios, folletosexplicativos,trípticossobretemasespeciales,teatroguiñol,periódicosmurales y videos informativos. El médico y los paramédicos deben proyectar su imagen como un modelo a imitar no fumando en su área trabajo.

Método individual En EUA seestimaque 70% delos fumadores decigarrillos acudena consulta médicacadaaño,loqueimplicaquetuvieroncontactodirectoconmédicoscuyaopinión puede tener un gran impacto sobre la disminución del consumo de tabaco. Se estima que con el consejo médico se puede convencer por lo menos a 5% de losfumadoresparaquedejendefumar,loquerepresentaaproximadamente2millones de exfumadores en ese país. 8 Elmédicoconstituyeunelementofundamentalenlaconsulta,tantoenunhospital general como en el primer nivel de atención, para implementar un programa para el abandono del hábito de fumar que impacte a la población y obtenga un beneficio potencial de salud pública que disminuya la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el consumo de tabaco. Este proyecto fue realizado por Stuart Cohen de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, con el objetivo de que los médicos especialistas y generales promuevan en forma rutinaria el abandono del consumo de tabaco con sus pacientes a partir de un interrogatorio sencillo, con preguntas intencionadas para conocer su adicción, acordar una fecha para dejar de fumar y finalmente con supervisión del paciente, verificando su progreso cada vez que tenga una cita con él. Los objetivos fundamentales de la técnica de Cohen son aconsejar a los pacientes sobre la conveniencia de dejar de fumar e incrementar el número de los que dejan de fumar definitivamente. 9 Para contribuir a estos fines, el médico puede emplear técnicas complementarias, como la asesoría médica especializada, para lograr una buena adherencia terapéutica y, si es necesario, emplear el apoyo farmacológico con el mismo fin.

Métodos estructurados Estaintervenciónrequieredeungrupomultidisciplinarioconespecialistascalificados entrenados en el manejo de adicciones, que puedan trabajar en un área física adecuada para establecer formalmente una clínica. Estos programas tienen un costo elevado.


209

Los tipos de intervención más usados son: 1. Programa de educación para la salud. Tiene el objetivo fundamental de


informar al sujeto en forma clara y precisa el daño que el consumo de cigarrillosrepresentaparasusalud.Ademásdelostemasmédicostradicionales, recientementesehanincorporadodatosqueilustranlosdiferentesmecanismos de aprendizaje que llevan a un sujeto a consumir tabaco, como las situaciones de estrés y depresión que frecuentemente propician el tabaquismoyelpapeldelosmediosdeinformaciónmasiva,quetrasmitenmensajes a favor del consumo de cigarrillos, atribuyéndole la obtención de una serie de beneficios y situaciones satisfactorias. 2. Psicoterapia conductual. Aquí los fumadores aprenden a analizar las características de su hábito con el fin de identificar con precisión los elementos condicionantes que lo provocan y sustentan. Además, se enseñan técnicas de autorregistro y autocontrol para que el sujeto anote la cantidad de cigarrillos que fuma al día, las situaciones en que lo hace y cómo se siente cuando fuma. Se practican también técnicas de relajación para manejar los estados de tensión o estrés en forma satisfactoria, ya que éstos frecuentemente estimulan el hábito. 3. Reestructuración cognoscitiva. Trata de desalojar la integración del hábito de fumar del esquema mental y de la rutina diaria del sujeto. Para algunos individuos dejar de fumar implica una sensación de pérdida de placer quedalugaraconflictosyamalestarqueexplicanlaaltafrecuenciadereincidencia entre los fumadores que experimentan estas sensaciones. Las técnicas cognoscitivas incluyen una serie de ejercicios en los que el sujeto describe su problema (enfermedad/tabaquismo), la historia del mismo, el grado de complejidad que requiere su modificación y la evocación decondiciones afirmativas para su solución. Otras técnicas que se utilizan son el diálogo mayéutico, la memorización guiada y el ensayo y desarrollo de “roles”. Estos ejercicios se llevan a cabo mediante dinámica de grupo. 10,11 4. Tratamientos del tabaquismo con reemplazo de nicotina. Los esquemas utilizados para ayudar al que quiere dejar de fumar son diversos; algunos se enfocan a las características físicas de la adicción y otros a los aspectos conductuales. Las terapias de reemplazo de nicotina (chicles, parches o inhaladores) y el uso de medicamentos, como antidepresivos, abordan las características físicas de la adicción. La terapia de reemplazo de nicotina (TRN) es uno de los medios disponibles más efectivosparaayudaralosfumadoresdependientesalanicotinaadejarla;sebasa en tres factores: los síntomas del síndrome de abstinencia del tabaco se deben en gran parte a la depleción de nicotina, la severidad de los síntomas del síndrome de abstinencia de la nicotina son la razón más común para recaer y el reemplazo

210


(Capítulo 14)

de la nicotina aliviará los síntomas de la abstinencia y permitirá al fumador enfrentar los aspectos no farmacológicos de la adicción. Entre los diferentes métodos de TRN se encuentran los siguientes: El chicle con nicotina: es una formulación de goma de mascar que proporciona al usuario una liberación de nicotina controlada de absorción bucal. Se puede masticar durante el día o cuando se requiera, proporcionando un útil involucramiento conductual. El ritmo de absorción es más lento que cuando se fuma; aun cuando a lo largo del día se masca para absorber una cantidad de nicotina equivalente a la que se asimilaría fumando, es difícil que esto ocurra. 2. El parche con nicotina se utiliza durante el día para proporcionar un reemplazo controlado y continuo de nicotina. Aunque la absorción de nicotina deestaformulaciónesmenorqueladelchicle,esmáspredecibleyseevitan fluctuaciones en lasconcentracionesplasmáticas de nicotina. Es fácil de aplicar y tiene mínimos efectos indeseables, lo que da como resultado la mejor adaptación y mejores resultados en el tratamiento. Entre sus desventajas está el desarrollo de tolerancia total de los efectos de la nicotina, perdiéndose los efectos terapéuticos con consecuencias potencialmente adversas para la salud al conservarse concentraciones de nicotina durante 18 y 24 h del día. 3. El inhalador esunaformadedosisúnicaqueproporcionanicotinasaturada en el aire por vía de inhalación oral. La liberación de la nicotina se controla por la inhalación de aire, el cual se satura con nicotina vaporizada a través de un tubo que contiene un tapón polietileno poroso impregnado de nicotina. Los niveles de nicotina que se administran son equivalentes a un tercio de los que se alcanzan por fumar cigarros. Este método de TRN se enfoca a los componentes tanto físicos como conductuales de la suspensión del tabaquismo, ofreciendo beneficios como el reemplazo conductual, un régimen de dosis flexible que permite la administración de nicotina ad libitum, minimiza la transición del tabaquismo y ocasiona pocos eventos adversos. Entre las desventajas se encuentra la irritación en nariz, garganta y boca, tos, acidez o náuseas. 12--14 4. En la terapia no nicotínica se encuentran los antidepresivos como el bupropión, que es el único que ha demostrado utilidad clínica. Es un medicamento que en EUA se empleó inicialmente como un antidepresivo; observaciones anecdóticas refirieron su utilidad como auxiliar para dejar de fumar. En la actualidad se prescribe en dosis de 300 mg al día repartidos en dos tomas, una matutina y otra vespertina, para evitar la posibilidad de insomnio. Se recomienda empezar su administración dos semanas antes de la fecha que el fumador haya elegido para dejar de fumar. Su uso debe evitarse en personas con antecedentes de convulsiones. Una desventaja es que 1.


211

requiere prescripción médica; sin embargo, esto podría capitalizarse si los médicos que lo prescriben instruyen al paciente sobre las ventajas de dejar de fumar y los efectos secundarios potenciales. 15

¿QUÉ ES UN FUMADOR FARMACODEPENDIENTE? Es importante recordar que se puede definir a un individuo como dependiente cuando ha consumido tabaco compulsiva y continuamente por lo menos durante un mes, ha hecho varios intentos por dejar o reducir la cantidad de cigarrillos fumados sin éxito (recaídas), que al tratar de dejar de fumar desarrolla síntomas de abstinencia y que, a pesar de los padecimientos físicos serios que presenta, continúa fumando, aun sabiendo que se exacerban con el uso del tabaco. Una forma fácil de clasificar a un fumador como farmacodependiente a la nicotina es la aplicación del cuestionario de Fagerström;16 una calificación de 5 o más puntos corresponde a dependencia (cuadro 14--2).

Clínicas contra el tabaquismo Lasprimerasclínicaspúblicasparatratardesuprimireltabaquismoseestablecieron en Estocolmo en 1955. 17 En la década de 1980 se reforzaron los programas de autoayuda, los programas múltiples, la hipnosis, la acupuntura tradicional y la acupuntura con láser; estos dos últimos aún no han demostrado ningún resultado consistente. Cuadro 14--2. Cuestionario para fumador farmacodependiente Preguntas . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

1. ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta el primer cigarrillo? 2. ¿Tiene dificultad para no fumar en lugares en los que está prohibido? 3. ¿Qué cigarrillo le costará más suprimir?

Respuestas

Menos de 30 minutos Más de 30 minutos Sí No El primero de la mañana Otro 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 15 o menos 16 a 25 26 o más 5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras horas Sí del día que durante el resto del día? No 6. ¿Fuma aunque se encuentre tan enfermo que tiene que Sí permanecer en cama la mayor parte del día? No 7. ¿Inhala el humo? Nunca A veces Siempre

Puntos 1 0 1 0 1 0 0 1 2 1 0 1 0 0 1 2

212


(Capítulo 14)

Poco después apareció la tableta masticable con nicotina y se implementaron estrategias de capacitación y prevención de las recaídas por programas para los medios masivos de difusión a la comunidad. 18 Aunque algunos métodos han cambiado muy poco durante los últimos 25 años, otros se han vuelto más especializados. Se han desarrollado métodos específicamente para ciertos grupos de población (mujeres embarazadas, jóvenes, grandes fumadores). 19 Se ha estimulado la participación del contexto social en el tratamiento en el ambiente del fumador y del no fumador. En los capítulos precedentes se puede observar que el proceso de fumar es complejo y que no todos los fumadores pueden abandonar el hábito. Algunos requieren un programa estructurado para conseguirlo. Con este objetivo, en México pueden implementarse diferentes acciones, dependiendo del lugar en que se puede dar ayuda a los fumadores.

Clínica informal contra el tabaquismo Se localizan en el primer nivel de atención, siendo las áreas de aplicación los consultorios y centros de salud o de atención primaria, en donde los objetivos son: a. Promover el abandono del tabaquismo. b. Disminuir los problemas de salud derivados del tabaquismo. c. Pugnar por un medio ambiente libre de tabaco. d. Evitar que comiencen a fumar los niños y los jóvenes.

Programas de educación para la salud Su aplicación está a cargo de los trabajadores sociales, y consiste en desarrollar actividadesdeeducaciónparalasaludconelfindemodificaractitudesyconductas relacionadas con el tabaquismo que favorezcan la disminución y la adquisición del hábito; su intervención consiste en orientación individual y pláticas informativassobresaludalacomunidad,escuelasogruposquerequieranelapoyo. Se emplea material informativo como folletos explicativos de fácil interpretación, videocasetes y rotafolios con instrucciones para abandonar el hábito, la manera de conservarse apartado de los cigarros y consejos para dejar de fumar. Durante la intervención, el personal de salud debe actuar como modelo de no fumador, obviamente no fumando en el área de trabajo. El consejo médico ha demostrado ser un instrumento de intervención sencillo y económico; su aplicación corresponde principalmente al médico responsable de la atención primaria de la salud. Para llevar al cabo el consejo médico se deben seguir las siguientes pautas:


213

En la consulta de primera vez, interrogar a todos los pacientes acerca de su hábito tabáquico; en caso afirmativo, registrarlo como antecedente patológico. Recomendar el abandono del cigarrillo con especial firmeza a pacientes de alto riesgo (infecciones respiratorias agudas, EPOC, diabetes, enfermedades cardiovasculares, HTA, mujeres embarazadas, cáncer, obesidad y otros). 2. Preguntar al paciente si ha intentado dejar de fumar y si estaría dispuesto a hacerlo en ese momento. 3. Explorar su motivación y grado de dependencia; si el paciente es receptivo, explicarle los efectos negativos del tabaco, relacionándolos, si es posible, con su historia clínica, y explicarle las ventajas de dejarlo. 4. Entregarle información explicativa y ofrecerle un plan de abandono de su hábito. 5. Darle recomendaciones y ofrecerle seguimiento periódico. 6. Si existen complicaciones respiratorias, o bien resultados de exámenes que muestren algunos datos anormales (colesterol, policitemia y otros), insistir en la necesidad de abandonar el hábito tabáquico. 7. El consejo antitabáquico debe apoyarse en la conducta e imagen del propio médico. 1.

En EUA se ha señalado que si cada médico adoptara esta rutina lograría que 25 personas por año consideraran la posibilidad de dejar de fumar, y si todos los médicoslorealizaran,seconseguirían500 000resultadosexitososporaño,cifraque no se obtendría con 10 000 clínicas especializadas. 20 Procedimiento mínimo para inducir el abandono del hábito tabáquico en cuatro etapas (figura 14--2): . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

1. Pregunte a sus pacientes respecto al hábito de fumar. 2. Envíe un mensaje firme para que abandonen el tabaco. 3. Determine un plazo con su paciente para que deje de fumar. 4. Verifiquesi dejó defumar y si semantiene así en cadavisita; también verifi-

que si existen síntomas relacionados con el fumar y si muestra mejoría en esos síntomas. Felicite a los no fumadores exitosos y estimúlelos por sus logros; arregle una segunda visita durante los próximos dos meses; si fue prescrita alguna terapia farmacológica: sustituto con nicotina (goma o parche) o antidepresivos (bupropión), pregunte acerca de posibles problemas y de la necesidad de renovarla. Para los pacientes que han recaído, discuta el proceso de recaída; pregunte acerca de las circunstancias de la reincidencia; si lo considera apropiado fije una nueva fecha para que deje de fumar y, en el caso de que no puedan abandonar el hábito, refiéralos a una clínica especializada (estructurada).

214


(Capítulo 14)

a. La primera etapa corresponde al flujograma siguiente: Debe enfatizarse el mensaje si la patología esta asociada al tabaquismo. Papel del personal médico en el abandono del hábito de fumar Interrogatorio

Fuma No

Sí

Se le felicita

Señale la importancia de dejar de fumar

Ya que el cigarrillo es particularmente dañino para su patología

Se da un mensaje individual sobre las consecuencias a corto y mediano plazo

Acuerdo para dejar de fumar

b. En la segunda etapa envíe un mensaje firme para que abandone el tabaco. Determine un plazo para dejar de fumar. c. La tercera etapa corresponde al siguiente esquema: El acuerdo con su médico general para dejar de fumar Sí

No

Se elige fecha tope, se anota en la historia clínica

Se dicuten razones para no aceptar

Feha para control médico

Hasta convencimiento

Es importante que antes de pasar a la cuarta etapa se respondan las inquietudes que el fumador tenga con respecto a su organismo. Figura 14--2. Etapas.


215

d. La cuarta etapa se representa en el siguiente esquema: Seguimiento Control médico No ha fumado

Fuma

Se le felicita y se le motiva a continuar

Se le pregunta si tiene problemas para el abandono

Cita a nuevo control

Se le anima a tratar de nuevo

Se refiere a clínica contra el tabaquismo

Figura 14--2. Etapas (continuación).

Clínica estructurada


Deben localizarse en el segundo y tercer nivel de atención, siendo las áreas de aplicación hospitales y consultorios con personal capacitado y especializado en tabaquismo: médicos especialistas, psicólogos, trabajador social y enfermera, así como personal de apoyo como neumólogo, cardiólogo, oncólogo y psiquiatra. Los objetivos principales de esta clínica son: Atención adecuada al paciente con base en la indagación de sus antecedentesdeconsumoyexposiciónalhumodetabaco,buscandofactoresderiesgo y patología asociada. b. Promover capacitación y desarrollo de recursos humanos para realizar acciones de investigación, prevención y tratamiento de manera que se dé respuesta a las necesidades de la población. c. Capacitación a personal de salud del primer nivel de atención en consejo preventivo en relación con el tabaquismo. d. Realización de cursos y talleres de capacitación para que el personal detecte a los fumadores y canalice a los pacientes con problemas de tabaquismo (figura 14--3). a.

216


(Capítulo 14)

Prevención: A todos los niveles de atención

Asistencia: Población de alto riesgo y patología secundaria al tabaco Detección (factores de riesgo y patología más común): S Cáncer pulmonar S Otras neoplasias S Enfermedad pulmonar obstructiva crónica S Enfermedades cardiovasculares S Otras

Rehabilitación: Para una mejor calidad de vida

Enseñanza: Capacitación de recursos humanos

Investigación: En todas las áreas para reconocer el prob. tabaquismo

En las clínicas estructuradas el tratamiento tiene tres etapas, cada una de ellas con acciones específicas: Pre--tratamiento Entrevista psicológica Estudio socioeconómico

Tratamiento Ocho sesiones Terapia grupal

Postratamiento Seguimiento Reuniones exfumadores

Área médica Valoración Diagnóstico Tratamiento

Figura 14--3. Funciones de la clínica contra el tabaquismo.

La parte del área médica consiste en la realización de una serie de estudios para la detección temprana de cáncer pulmonar, evaluación de la función pulmonar (EPOC) y determinación de riesgo cardiovascular. Esta valoración consiste en: Evaluación médica

Examen médico. S Evaluación cardiorrespiratoria. S Pruebas de laboratorio: 1. Química sanguínea. 2. Biometría hemática. 3. General de orina. 4. Exhalación de monóxido de carbono. S Citología de expectoración: Citología de Papanicolaou. S Radiografía Pa y lateral de tórax. S


217

Electrocardiograma. S Pruebas funcionales respiratorias. S

Para realizar estas acciones, la clínica especializada deberá contar con los recursos, técnicos de laboratorios y equipo para poder detectar el daño ocasionado por el tabaquismo y referir con un especialista en caso necesario al paciente que lo requiera. En la intervención psicológica y para uso de fármacos, gomas de mascar, parches o antidepresivos bupropión, se realiza una serie de cuestionarios y entrevistasparaconoceryvalorarelperfildecadafumador.Conlaentrevistapsicológica se obtiene información acerca del paciente y se valora la naturaleza de su problema. Para esta evaluación, la información se obtiene directamente de forma verbal con el paciente y de la información derivada de las observaciones que hace el psicólogo sobre el comportamiento del paciente. La evaluación consiste básicamente en: Instrumentos de evaluación

Cédula de información sociodemográfica. S Historia clínica codificada. S Entrevista psicológica. S Prueba de personalidad de Eysenck (EPQ). S Inventario de depresión Beck. S Cuestionario de asertividad. S Historia de tabaquismo. S Cuestionario de motivos de fumar (Anexo 1). S Cuestionario de Fagerström (Anexo 2). S Cédula de auto--registro/auto--control de línea base y control diario (Anexo 3). S


En la entrevista psicológica se conoce también la etapa en que se encuentra el fumador; cuando se encuentra en la fase de preparación o acción, el paciente logra más fácilmente su objetivo. Las etapas son: a. Precontemplación. El fumador no piensa en la posibilidad de abandonar

su hábito en menos de seis meses. b. Contemplación. El fumador está pensando seriamente en la posibilidad de dejar de fumar, pero como perspectiva lo intentará en un mes. c. Preparación. El fumador se propone dejar su hábito en un lapso no mayor de un mes. d. Acción. El fumador ha intentado abandonar su hábito y actualmente está comprometido a volverlo a intentar. e. Mantenimiento. Ha dejado de fumar (exfumador). A los pacientes que llegan a la clínica se les maneja conjuntamente el daño orgánico como el aspecto psicológico, y parte del éxito del programa se debe a una

218


Referencia Consulta externa Vía telefónica Difusión

(Capítulo 14)

Educación para la salud Pláticas motivacionales

Recepción Trabajo social Inf. del tratamiento

Clínica contra el tabaquismo Programa de tabaquismo

Evaluación médica Factores de riesgo

Evaluación psicológica Terapia grupal

Patología

Terapia individual

Referencia

Figura 14--4.

buena selección de los integrantes de cada grupo. Cada grupo estará formado por 8 a 12 personas y se realizaran 8 sesiones de 90 minutos cada una, dos veces por semana,conseguimientoalos8y15días,unoydos2meses,formándosegrupos de exfumadores como reforzadores a largo plazo; el flujograma para inclusión se muestra en la figura 14--4. Una vez incluido al paciente en su grupo, su estudio se inicia con el aspecto psicológico en donde se maneja la terapia cognitivo--conductual (reestructuración cognoscitiva) de Albert Ellis, en la que se analizan la percepción, el pensamiento y los aspectos emocionales, ayudando al paciente a reconocer sus conductas irracionales y a comprender que sus conflictos son el resultado de pensamientos y expectativas no reales, ayudándole a discriminar y a distinguirlos con menos emoción y mayor racionalidad para que el paciente aprenda a emplear sus propios recursos, adoptando estrategias para modificar sus pensamientos y, por lo tanto, su conducta.

EXPERIENCIA DE LA CLÍNICA CONTRA EL TABAQUISMO DEL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO EN EL ABANDONO DEL HÁBITO DE FUMAR EnlosúltimoscincoañoslaClínicacontraelTabaquismohatratado1 666personas, de las cuales la mitad (833 fumadores) han ingresado al programa para su


219

EPOC 21% Otros 14%

Enfisema 12%

Bronquitis crónica 19%

Normal Bronquitis aguda 11%

Figura 14--5. Patologías en pacientes fumadores.

rehabilitación.Deellos,459(55%)fueronmujeresy374(45%)hombres.Elpromediodeedadfuede45años.Laefectividadaltérminodelaterapiaesde100%, y se tiene una reincidencia de 40% al año de seguimiento. Porotrolado,sehainformadomediantepláticasamásde4 265personassobre los daños a la salud que ocasiona el tabaquismo, y a más de 10 000 personas con la repartición de trípticos y conferencias (figura 14--5).

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220


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Índice alfabético

A


Acinetobacter, 22, 23, 24 sp., 27 adenitis cervical, 110 submentoniana, 110 adenocarcinoma, 186, 187, 188 acinar, 188 adenoescamoso, 188 adenoideo quístico, 188 bronquioloalveolar, 188 de células aveniformes, 188 claras, 188 gigantes, 188 grandes, 188 mixtas, 188 neuroendocrinas, 188 pequeñas, 188 de glándulas bronquiales, 188 papilar, 188 sólido, 188 adenopatía, 112

absceso cerebral tuberculoso, 113 hepático, 169 pulmonar, 190 subfrénico, 162 hepático, 162 acantosis nigricans , 188 ácido araquidónico, 57, 58, 61, 92 carbónico, 4 clorhídrico, 21 hialurónico, 175 uránico, 137 acidosis, 3, 21 láctica, 3, 55 metabólica, 3, 4 mixta, 4 respiratoria, 4 aguda, 5 crónica, 5 tubular renal, 3

E

221

222


mediastinal, 190 afección genitourinaria, 110 intersticial, 40 renal, 112 agenesia diafragmática, 179 agresividad, 4 alcalosis, 3 metabólica, 5, 6 poshipercápnica, 5 respiratoria, 4, 5, 6, 85 alcohol, abuso del, 13 alcoholismo, 14, 21 alergia, 151 a antibióticos, 26 alimentaria, 77 bronquial, 84 nasal, 84 Alternaria, 76, 77, 86 alveolitis alérgica extrínseca, 33, 38, 44, 45 fibrosante, 32 anemia, 5, 112 angina ventricular derecha, 131 angiogénesis, 195 anhidrasa carbónica, 4 ansiedad, 6 aplastamiento, 170 apnea del sueño de origen central, 180 arritmia, 3, 25 artritis, 72 reumatoide, 151, 160, 162 ascitis, 162 asma, 6, 71, 72, 78, 80, 145, 147, 150, 151 aguda, 94 crónica, 78, 91, 92, 98, 150 moderada crónica, 74

(Índice alfabético) persistente moderada, 76 Aspergillus, 22, 76 fumigatus, 170 aspergilosis pulmonar alérgica, 87 atelectasia, 160 congestiva, 130, 131 pulmonar, 126 aterosclerosis, 72 azotemia, 21

B

Bacteroides fragilis, 170 sp., 170 bicarbonato, 4 bloqueo ganglionar mediastinal, 196 Bordetella pertussis , 22 bradicardia, 3 bronquiectasia, 14, 145, 151 bronquiolitis obliterante, 151 con neumonía organizada, 31 respiratoria, 32, 35, 37 asociada a enfermedad intersticial pulmonar, 32, 35, 45 bronquitis, 4, 86, 200, 204 crónica, 82, 86, 143, 189, 205 respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar, 42

C

C. pneumoniae, 16, 17 cáncer, 124, 213 broncogénico, 112, 185, 186, 190 de bronquios, 205, 206 de cabeza y cuello, 201

Índice alfabético


de colon, 197, 201 de estómago, 205 de mama, 185, 201 de pulmón, 162, 189, 196, 198, 204, 205 de recto, 201 de riñón, 201 de tráquea, 205, 206 del cuello del útero, 205 pulmonar, 185, 186, 189, 190, 191, 205, 206, 216 candidiasis oral, 88, 93 capacidad funcional residual, 2 inspiratoria, 2 pulmonar total, 2 respiratoria, 1 vital, 2 carcinoma, 195 broncogénico, 185, 186, 189 bronquioloalveolar, 186 de células escamosas, 187 de mama, 162 de pulmón, 162 epidermoide--escamoso, 188 in situ, 188 mucoepidermoide, 188 cardiomegalia, 151 cardiopatía congénita, 5 isquémica, 205 cataratas, 88 cavitación distal, 187 cefalea, 4 cetoacidosis, 3 Chlamydia, 7, 77, 78 pneumoniae, 12 spp., 10 choque anafiláctico, 84

223

hemorrágico, 54, 170 séptico, 55 traumático, 170 cianosis, 4, 150 distal, 40 cirrosis hepática, 161 coagulación vascular diseminada, 56 colapso alveolar, 62 colonización orofaríngea, 23 coma, 4 compresión traqueal, 86 compromiso hemodinámico, 127 confusión, 4 mental, 5 congestión alveolar, 62 contaminación ambiental, 147 atmosférica, 186 contusión pulmonar, 56 torácica, 170 crecimiento tumoral, 189 cuadriplejía, 179, 181 por lesión alta, 180

D daño alveolar difuso, 56 pulmonar, 62 agudo, 57 debilidad muscular, 5, 88 depresión del centro respiratorio, 4 dermatitis atópica, 86 dermatomiositis, 188 dermatosis, 116 derrame gaseoso, 173 neoplásico, 162

224


paraneumónico, 112, 162 pericárdico, 171 pleural, 25, 112, 159, 160, 161, 162, 163, 189, 196 coagulado, 171 loculado, 171 maligno, 171 recurrente neoplásico, 173 deshidratación severa, 177 desnutrición, 23 destrucción renal, 110 deterioro hemodinámico, 127 diabetes, 88, 213 mellitus, 13, 21, 72 difteria, 22 dificultad respiratoria, 72, 87, 145 dilatación gástrica, 3 dióxido de carbono, 94 disección aórtica, 135 diseminación bacilar, 108 disfonía, 112 progresiva, 112 disfunción ciliar, 146 de cuerdas vocales, 86 del centro respiratorio, 180 hepática, 60 orgánica múltiple, 56 displasia, 187, 188 distensibilidad elástica pulmonar, 3 pulmonar, 2, 54 dolor pleurítico, 9, 130 torácico, 130, 162, 196 pleurítico, 10

E edema

(Índice alfabético) cerebral, 113 pulmonar, 4, 127, 151 elasticidad pulmonar, 3 embolia grasa, 54 masiva, 131 pulmonar, 6, 123, 126, 127, 130, 133 habitual, 128 masiva, 126, 128 recurrente, 140 signos de, 130 síntomas de, 130 embolismo graso, 56 empiema, 161, 168, 169, 171 agudo, 171 crónico, 173 paraneumónico, 167 pleural, 167, 170 endometriosis, 162 enfermedad cardiopulmonar, 14, 16, 126 cardiovascular, 162, 204, 213, 216 celiaca, 79 cerebral, 141 cerebrovascular, 205 colagenovascular, 162 de los legionarios, 17 del corazón, 205 del tejido conectivo, 40, 160 estructural pulmonar, 14 fibrosante del pulmón, 39 gastrointestinal, 162 ginecológica, 162 inmunosupresora, 14 intersticial, 46 pulmonar, 46 intestinal alta, 21

Índice alfabético


inflamatoria, 79 intracraneal, 141 linfogranulomatosa, 162 neuromuscular, 23, 26 obstétrica, 162 parenquimatosa difusa, 32 pulmonar, 21, 23, 87, 128 obstructiva, 3 crónica, 4, 13, 23, 86, 104, 143, 151, 180, 213, 216 respiratoria, 204 tiroidea autoinmunitaria, 79 traqueal extraluminal, 86 luminal, 86 vascular, 179 cerebral, 4, 6 enfermo con cáncer, 196 enfisema, 4, 81, 86, 200, 204 centrolobulillar, 146 panlobulillar, 147 pulmonar, 144, 173, 205 Enterobacter, 22, 24 aerogenes, 170 sp., 27, 170 eritema nodoso, 112 Escherichia coli, 12, 27, 170 esclerosis lateral amiotrófica, 179 escrofulosis, 110 estado confusional agudo, 9 estridor traqueal, 196 evento vascular cerebral, 124 eventración diafragmática, 179 expectoración purulenta, 24 exudación inflamatoria, 8

orgánica múltiple, 58 pulmonar de origen cardiovascular, 54 renal, 26 ventricular derecha, 127 fallo respiratorio, 85 fatiga diafragmática, 181 fibroma ovárico, 162 fibrosis, 108 intersticial, 33, 39 intraalveolar, 39 peribronquiolar, 39 pulmonar, 198 idiopática, 31, 32, 39, 45 quística, 75, 81, 86, 145 fibrotórax pleurógeno, 173 filtración aerodinámica, 8 fístula alveolar, 199 broncopleural, 173 cervical, 112 de ano, 112 intestinal, 3 submaxilar, 112 flujo espiratorio forzado, 2 fractura costal, 170 de la apófisis odontoides, 180 fuga alveolar persistente, 201 función pulmonar, 1, 2 respiratoria, 1 Fusobacterium necrophorum, 170

G F falla hepática, 26

225

ginecomastia, 188 gota, 116 granuloma tuberculoso, 115

226

Clínica de neumología H

hábito tabáquico, 204

Haemophilus influenzae, 12, 15, 16, 17, 24 , 27 hematoma pulmonar, 170 hemoptisis, 130 hemorragia subaracnoidea, 6 hemotórax coagulado, 171 loculado, 171 traumático, 169, 170 hepatitis, 116 hepatomegalia dolorosa, 189 hidrocefalia, 113 hiperinsuflación pulmonar, 146 hipernatremia, 4 hiperreactividad bronquial, 74, 147, 148 hipersecreción mucosa, 146 hipersensibilidad retardada, 106 hipertensión, 72 arterial, 88 pulmonar, 127, 128 primaria, 129 pulmonar, 40, 61, 62, 129, 130, 146, 147 crónica, 125, 136 grave, 126 hipertiroidismo, 6 hiperventilación, 4 hipo intratable, 180 hipoacusia, 116 hipoaldosteronismo, 138 hipocloremia, 4 hipocratismo digital, 40 hipoproteinemia, 160 hipotensión, 21 inducida por sepsis, 55 refractaria, 60

(Índice alfabético) hipoventilación alveolar central, 179 hipoxemia, 53 alveolar, 126 refractaria, 65 hongo, 7

I ictericia obstructiva, 189 íleo paralítico, 21 infarto cerebral, 113 del miocardio, 124 pulmonar, 125, 126, 127, 128, 129, 131, 133 subpleural, 130 infección, 179 bacteriana, 151 de vías respiratorias bajas, 19 del mediastino, 179 del sistema nervioso central, 4 epididimaria, 110 hospitalaria, 28 persistente, 173 por tuberculosis, 105 por VIH/SIDA, 103 respiratoria, 19, 20, 205 aguda, 213 viral, 40, 82 del aparato respiratorio, 75 superior, 40 vírica, 148 infiltración pulmonar, 87 inflamación activa, 136 aguda del parénquima pulmonar, 8 alérgica, 81 crónica, 146 cutánea, 111

Índice alfabético intersticial crónica, 33 influenza, 12, 22, 78 inmunidad celular, 106 inmunodepresión, 23 inmunosupresión, 58 insuficiencia cardiaca, 3, 5, 13, 160, 161 congestiva, 124, 151, 161 derecha, 145 del ventrículo izquierdo, 127 hepática crónica, 13 renal, 3, 26, 160 crónica, 13 respiratoria, 2, 4, 24, 145, 150, 198, 199 aguda, 53, 173, 177 crónica, 152 grave, 128 posoperatoria, 200 progresiva, 170 invasión mediastinal, 190 pleural, 196 irritabilidad, 4 isquemia tisular pulmonar, 131 ventricular derecha, 130 . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E

K

Klebsiella, 12 pneumoniae, 23, 170 sp., 170

L

Legionella, 22, 28 pneumophila, 10, 12 spp., 15, 16, 17

227

leptomeningitis tuberculosa, 113 lesión bulbar, 180 celular, 55 endobronquial, 196 excavada pulmonar, 114 granulomatosa, 197 infecciosa, 197 isquémica pulmonar, 58 nerviosa aguda, 181 crónica, 181 no tumoral, 197 por reperfusión, 61 pulmonar, 60, 62, 160, 197, 198 aguda, 53, 55, 56, 59, 62 tuberculosa pulmonar, 111 leucemia, 112, 195 leucocitosis, 16, 21, 136 leucopenia, 21 linfadenopatía, 112 linfangitis carcinomatosa, 196 linfoma, 112 lupus eritematoso, 160 diseminado, 162 generalizado, 46 sistémico, 79, 179

M

M. pneumoniae, 16 M. africanum , 104 M. bovis , 104, 105 M. microti, 104 M. pneumoniae, 15, 17 M. tuberculosis, 22, 104, 109, 114 marcapaso diafragmático, 177 mediastinitis, 169 melanoma, 201 mesotelioma fibroso, 175

228


maligno, 174 metaplasia escamosa, 187 metástasis, 189 cerebral, 189, 198 extratorácica, 186 ganglionar, 197 pleural, 162 pulmonar, 195, 196, 201 diagnóstico de las, 195 hematógena, 195 tratamiento de las, 195 miastenia, 179 microembolismo pulmonar repetitivo, 129 migración bacteriana, 23 monóxido de carbono, 45 Moraxella catarrhalis, 12, 16 Mycobacterium, 17 tuberculosis, 15, 16, 103, 115, 170 Mycoplasma, 7, 77, 78 pneumoniae, 10, 12

N necrosis cutánea, 138, 140 tisular, 136 neoplasia, 160, 161, 163, 165 maligna pulmonar, 185 neumonía, 4, 6, 7, 20, 133, 183 adquirida en hospitales, 19 en la comunidad, 7, 24 por ventilación mecánica, 25 asociada a ventilación mecánica, 20 atípica, 9, 10 bacteriana, 162 eosinofílica crónica, 87

(Índice alfabético) intersticial, 31, 39, 40, 44, 45 aguda, 32, 35, 36, 42, 45 con bronquiolitis obliterante, 31 de células gigantes, 31 descamativa, 31, 32, 37, 38, 42, 45 idiopática, 31, 32, 40, 46 linfoide, 31, 32, 37, 39, 43, 45 no específica, 32, 33, 35, 41, 45, 46 usual, 31, 32, 33, 34, 41, 46 intrahospitalaria, 19, 24 nosocomial, 21, 25, 29 por hongos, 22 organizada criptogénica, 32, 34, 36, 41, 45 tardía intrahospitalaria, 24 temprana intrahospitalaria, 24 típica, 9 viral, 162 neumonitis inducida por antígeno aviario, 39 por hipersensibilidad, 33, 38 neumopatía intersticial, 6 neumotórax, 133 a tensión, 173 de repetición, 171 espontáneo, 196 idiopático, 173 neuroinfección, 6 neuropatía periférica, 116

O obesidad, 88, 124, 213 obstrucción bronquial, 196 de vías aéreas, 72, 74 embólica, 127, 130 en la circulación pulmonar, 127

Índice alfabético pulmonar, 2 vascular, 125 oclusión trombótica de la microcirculación pulmonar, 129 ureteral, 110 vascular, 126 oligohemia lobar, 133 opresión torácica, 72 osteoartropatía hipertrófica pulmonar, 188 osteoporosis, 138 óxido nítrico, 60, 84 inhalado, 64

P

P. carinii , 16


paciente con tuberculosis, 121 pancreatitis, 56, 162, 166 aguda grave, 54 pánico, 6 parálisis de los nervios craneanos, 113 parasitosis, 83 paro cardiorrespiratorio, 5 respiratorio súbito, 77 patología cardiopulmonar, 129, 133 pleural, 159, 160 Peptostreptococcus anae, 170 pericarditis, 133, 160 piotórax, 167 piuria estéril, 110 pleuresía tuberculosa, 111 pleuritis, 160, 162 fibrinosupurada, 8 pleurodesis, 171 Pneumocistis jirovecii, 173

229

potencial de hidrógeno, 1 priapismo, 138 primoinfección tuberculosa, 173 prueba de función pulmonar, 1 respiratoria, 144 de la tuberculina, 109 Pseudomonas, 165 aeruginosa, 12, 14, 17, 22, 23, 24, 27, 28, 170 psicosis, 4 psoriasis, 79 pulmón colapsado, 173 de choque, 53 de Da Nang, 53

Q quilotórax, 171

R reacción inflamatoria, 8 inmunológica, 8 pleural, 9 reflujo, 23 gastroesofágico, 80, 86 respiración celular, 1 de Cheyne--Stokes, 6 electrofrénica, 177 respuesta inflamatoria pulmonar, 143 sistémica, 54 restricción pulmonar, 2 retracción elástica pulmonar, 2, 3 Rickettsia, 7

230


riesgo cardiovascular, 216 rinitis, 151 alérgica, 78, 83 ruptura septal, 135

S

S. pneumoniae , 10, 14, 15, 16, 17, 170 sangrado de tubo digestivo, 183 sarcoidosis, 46, 162 sarcoma, 198 de partes blandas, 197 de tejidos blandos, 201 osteogénico, 196, 198, 201 sinovial, 197 sepsis, 183 Serratia marcescens, 27 signo de Chvosteck, 5, 6 de Trousseau, 5, 6 de Wester--Mark, 133 síncope, 130 síndrome de Bernard--Horner, 190 de Churg--Strauss, 87 de colapso circulatorio, 132 de condensación pulmonar, 9, 24 de dificultad respiratoria aguda, 25 de Dressler, 162 de Eaton--Lambert, 188 de embolia no complicada, 132 de falla orgánica múltiple, 55 de Hamman y Rich, 31 de hiperestimulación ovárica, 162 de hipoventilación central, 4 periférica, 4

(Índice alfabético) de infarto pulmonar, 132 de insuficiencia respiratoria aguda, 53, 55 progresiva, 4 del adulto, 108 de Meigs, 162 de Pancoast, 190 de respuesta antiinflamatoria sistémica, 55, 58 inflamatoria sistémica, 55 mixta, 55 meníngeo, 112 miasténico, 188 nefrótico, 160, 161 paraneoplásico, 188, 189 posflebítico, 125 postrombótico, 123 respiratorio agudo, 86 severo agudo, 162, 170 sinusitis, 21, 23, 80, 83 somnolencia, 4 Staphylococcus aureus, 12, 17, 22, 23, 24, 27, 28, 170 Streptococcus, 22 pneumoniae, 11, 24, 27, 170 viridans, 170

T tabaquismo, 148, 200, 203, 204, 206 taponamiento cardiaco, 135 taquicardia, 4, 60, 130 tetania, 5 tos crónica, 148, 149 trastorno del centro respiratorio, 6 del sistema nervioso central, 5 trauma, 56, 179

Índice alfabético


cardiaco, 162 craneoencefálico, 4, 6 de nasofaringe, 21 múltiple, 124 pericárdico, 162 torácico, 4, 171, 173 trombocitopenia, 138 tromboembolia pulmonar, 123, 160, 162, 183 no resuelta, 128 tromboembolismo agudo, 138 pulmonar crónico, 128 venoso, 123, 124 crónico, 123 trombofilia, 124 tromboflebitis migratoria, 188 trombosis venosa, 123, 135, 140 profunda, 123, 130, 132, 140 tuberculoma, 113 intracerebral, 113 tuberculosis, 88, 103, 113, 145, 151, 162, 165 activa, 109 cutánea, 109 de la mama, 109 de tejidos subcutáneos, 109 del canal auditivo, 109 del sistema nervioso central, 119 diseminada, 119 en ancianos, 108 extrapulmonar, 104, 108, 109, 110 farmacorresistente, 120 ganglionar, 109, 110 infantil, 108 meníngea, 109, 113 miliar, 104, 105, 109, 112, 113, 119 ocular, 109

231

ósea, 119 osteoarticular, 109 peritoneal, 109 pleural, 111 pulmonar, 104, 107, 116 activa, 104, 105 renal, 109, 110 suprarrenal, 109 tumor, 162, 179, 196 carcinoide, 188 de células escamosas, 186 grandes, 187 pequeñas, 187 de la pleura, 174 epidermoide, 186 epitelial, 197 germinal no seminomatoso, 198 maligno, 185, 195, 205 del pulmón, 185, 186 en cavidad bucal, 206 en faringe, 206 en labio, 206 pleural, 162

U urgencia urinaria, 110 urticaria, 79, 138

V varices, 124 vasculitis, 113, 160 vasoconstricción cerebral, 6 cutánea, 6 vasodilatación, 3 vértigo, 116

232


VIH/SIDA, 105 virus sincicial respiratorio, 22 vitamina K, 140 volumen circulante, 2 corriente, 2 espirado, 2 espiratorio de reserva, 2

(Índice alfabético) inspirado, 2 inspiratorio de reserva, 2 minuto, 2 residual, 2

Z

Zygomycetos, 22

Clinica de Neumologia - Francisco Pascual Navarro Reynoso

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