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COLGATE-PALVOMILE
HISTORIA CLÍNICA Fecha:___________________
INSTRUCCIONES: Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos correspondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador. examinador. La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento. D epartamento.
3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, pólenes, otros.) _______________________________________________________________________________ 3.2 Farmacológicos Consume usted algún tipo de medicament medicamento o
Si
No
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Describa el medicamento y su dosis. a. __________________________________ b. __________________________________ c. __________________________________ d. __________________________________
3.3 Patológicos. Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas: Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Convulsiones. Problemas que te impidan ver adecuadamente. Trauma a nivel de los ojos. Infecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Dificultad para la respiración o asma. Tos frecuente sin esputo. Hipertensión arterial. Problemas cardiacos o dolor en el pecho. Dolores en la espalda. Úlcera o gastritis. Hepatitis. Infecciones graves que requieren hospitalización. Enfermedades de la piel o brotes. Problemas nerviosos. Anemia. Cáncer. Hernias. Diabetes. Pérdida de audición. Varices o edema de miembros inferiores. Problemas para dormir. Problema en la próstata (hombres). Problemas ginecológicos (mujeres). 3.4 Vacunación: ¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos?
Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No
Mes_________ Año _______
Ha sido usted vacunado contra: Si DPT: Si Polio: Fiebre Amarilla: Si
No No No
Si TBC: Si Rabia: Hepatitis A: Si
Otra: ____________________________
Si
No No
No No
Si MMR: Hepatitis B: Si
No No
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3.5 Quirúrgicos y traumáticos: ¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse? Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________ ¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda? Si No Si si, explique _______________________________________ Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca? Si No Si si, explique ________________________________________ ¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar? Si No Si si, cuando__________________________________________ ¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________ 4. ANTECEDENTES FAMILIARES Describa los principales problemas de salud en su familia: Relación
Edad o edad al morir
Causa de la muerte
Problemas médicos mayores
Padre Madre Hermanos Abuelos paternos Abuelos maternos
Hijos Esposa
5.
HÁBITOS:
Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si ¿Por cuánto tiempo? ___________
No Fuma actualmente? Si No ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________
¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente?
Si
No
¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________ ¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________
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6.
HISTORIA OCUPACIONAL
6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________ Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________ a. Gloves c. Tapones auditivos e. Gafas de seguridad g. Otros implementos
Si Si Si Si
No No No No
Si b. Mascarillas d. Equipo de respiración cont. Si f. Delantales y uniforme espec. Si
No No No
¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si No Descríbalo ____________________________________________________________________
6.2
En su trabajo usted está expuesto a:
a. Humos c. Vibración e. Elementos cortantes g. Ruido
Si Si Si Si
No No No No
Si No b. Solventes Si No d. Estress Si No f. Exceso de calor o frío h. Químicos, ¿cuál? ______________________
Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique __________________________________________________________________________
6.3
Otros trabajos y factores de exposición presentes
Trabajo # 2 Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________ Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________ Trabajo # 3 Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________ Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________ Trabajo # 4 Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________ Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________ Trabajo # 5 Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________ Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
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Servicio Militar Años trabajados __________ Cargo _________________________________________ Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________
6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales? Asbestos Si No Benzeno Si No Polvos Si No Metil Bromuro Si No Óxido de eltileno Si No Tolueno Si No Plomo Si No Tricloroetano Si No Mercurio Si No Polvo de granito Si No Berilio Si No Polvo de Madera Si No Cromados Si No Organofosforados Si No Cadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si No Enzymas Si No 6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo? Si No Si si, explique ¿cuál? __________________________________________________________________________ HISTORIA AMBIENTAL 7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias No peligrosas? Si Si si, explique: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario? Si No 7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa? Si No Declaración del trabajador:
Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias. Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________ Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________
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COLGATE-PALVOMILE
ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL I. Signos Vitales Generales:
Aspecto General: ___________________________________________________________ II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Usa Anteojos • Agudeza Visual: Usa Lentes de contacto Tiempo de uso Problemas inherentes a estos
IV. SISTEMA RESPIRATORIO Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________
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ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2 V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________ VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR Normal
