Historia Clinica Coledocolitiasis.docx

HISTORIA CLINICA I.

DATOS GENERALES

Nombre: Martha Alicia Argueta valle Sexo: Mujer Edad: 58 años Raza: Mestizo Religió: Evag!lica Estado "ivil: "asada Escolaridad: sexto grado #$cio o %ro&esió actual ' %ro&esió: ama de casa (uete ' co$abilidad: )aciete ' %areja del %aciete* "o$able +ugar ' (echa de acimieto: )rogreso* ,oro* -./-./50 +ugar de Residecia: S%s* Sector #cotillo (echa ' hora de la 1istoria: 2 de octubre del 3-45 a las 4- am cama ' sala: cama 228* medicia itera de mujeres 6

Síntoma Principal: 7olor abdomial e ctericia

III. III.

His Historia oria de Enferm fermed edad ad Act Actal al

)aciete &emeia de 58 co historia de %adecer 7iabetes mellitus ti%o 3 tratada co Met&ormia de 5-- mg e hi%ertesió arterial tratada co eala%ril de 3-mg &ue igresada al 1os%ital Mario "atario Rivas el dia 2de se%tiembre del 3-45 %or re&erir u 7olor abdomial de 2 das de evolució el cual comezó de iicio s9bito* localizado e el hi%ocodrio hi%ocodrio derecho ' ue se irradia hacia la es%alda* de ti%o cólico* %resetado e u comiezo ua itesidad itesidad de ;/4- e la escala subjetiva del dolor ue luego evolucioo a u dolor de 8/4- e la escala subjetiva del dolor* la %aciete trato de ateuar ese dolor tomado u te de caela co %imieta gorda %ero si ig9 resultado* el dolor ue se exacerba a la igesta de comidas de alto coteido de grasa %or lo cual la %aciete dejo de igerir alimetos durate ese tiem%o6 Acom%añado al cuadro la %aciete %reseto 2 e%isodios de vómitos de igual tiem%o de evolució* de coteido del t! de caela e el %rimer vómito ' luego re$rió estar vomitado jugos g
amarillo verdoso* solidas* ' o teia mal olor si ateuates i agravates6 motivo %or el cual la %aciete decidio acudir al 1os%ital %ara su tratamieto6 Sintomas Positi!os

46 36 26 ;6 56 .6

7olor Abdomial =omitos (iebre >ite cterico "oluria Acolia

Sintomas ne"ati!os

46 36 26 ;6 56 .6 06 86 I#.

1ematemesis >os 7isea Melea 7istesió abdomial 1ematouezia )al%itacioes Asteia

$%NCIONES ORGANICAS GENERALES

A%etito Sed Sueño 7e&ecació #ria

Ates No igeria alimetos ? 3 bocados@ 3 lts 43 horas 4 vez al dia 3 veces

Ahora 2 veces al da e catidades moderadas 3 lts . horas 3 vez al da 3 veces al da

ter%retació Aumeto gual 7ismiu'o Aumeto gual

Descripcion Apetito& el a%etito dismiu'o a causa de ue le causaba dolor a la igesta de

comida Orina: la %aciete re$ere teer cambios e la coloració de la oria* se volvió

mas oscura* si es%uma ' si mal olor Defecacion& la %aciete re$ere ue tiee cambios e la coloració de las

heces* re$ere ue so como de color amarillo verdoso6 7e cosistecia semi solida Interro"atorio por 'r"anos( aparatos ) sistemas&

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

Sistema ervioso cetral: A$rma aluciacioes* de%resió* isomio6 Niega temblores* %aresias* tics* %arestesias* covulsioes6 "abeza: A$rma ce&alea alo%ecia* Niega masas* traumas* ecto%ar
•

Edocrio ' metabólico: A$rma 7iabetes mellitus ti%o 3 tratada co Met&ormia de 5-- mg *Niega e&ermedades de tiroides* de la gladula su%rarreal* de la hi%ó$sis* iega itoleracia al calor

•

Sistema li&
•

)siui
•

•

Neurológico:6 Niega temblor ' cambios e estado de <imo* covulsioes* %ar
Antecedentes personales patol'"icos

a6 E&ermedades de la iñez: A$rma varicela a los 0 años ' rubeola a los 43 años6 Niega he%atitis viral* %oliomielitis* tos&eria* di&teria* asma* covulsioes* %arotiditis6 b6 E&ermedades del adulto: A$rma 1i%ertesió arterial* diabetes Niega asma* otitis* %acreatitis* %aludismo* disli%idemias* e%ile%sia* tuberculosis* eumoa* e&ermedades ve!reas6 Antecedentes personales *ospitalarios( tram+ticos ) ,ir-r"icos&

atecedetes hos%italarios6 A$rma litiasis real?3--.@ atecedetes uir9rgicos6 A$rma litiasis real ?3--.@ Niega atecedetes traum
Antecedentes inmnol'"icos ) alr"icos&

Niega cosumo de drogas* %roductos biológicos* hemoderivados* tras%lates* emaacioes solares6 Niega alergias a medicametos* alimetos* isectos* %ole* telas* %roductos umicos ' al %olvo6

Antecedentes personales no patol'"icos

7esarrollo &sico ' metal: Ajuste tem%erametal: trauila

Ajuste social: extrovertida Ajuste sexual: heterosexual* %recho: lamias6 Es%acios: 3 habitacioes6 "ocia: estu&a de gas "odicioes saitarias: A$rma eerga el!ctrica ' agua %otable6 7is%osició de excretas: servicio saitario6 7is%osició de la basura: la uema6

b6 Etoro: Aimales: 3 %erros "otamiació ambietal: A$rma ex%osició a humo* %olvo de la casa ' de la calle6 Niega ex%osició a gases* metales* %ole* idustriales6 1abaco ' drogas: iega cosumo de tabaco ' drogas6 Ejercicio &sico ' de%ortes: Niega hacer ejercicios o %racticar de%ortes6

Antecedentes "inecol'"icos ) o/sttricos

Ciecológicos: Mearua: 42 años Mestruació: duraba 0 dias* de abudate catidad MEN#)ASA A +#S ;- AF#S6 #bstetricos: Embarazos: 0* )artos: 5* Abortos: 3*

"esareas: -6 1ijos vivos: 3 cual@* 3 asesiados@

1ijos muertos: 2 ?4 e&ermedad? o recuerda

)roblemas relacioados co el embarazo: )reeclam%sia

I.

Antecedentes $amiliares

 >uvo cotacto co %ersoas ue era %ortadores de >b %ero descooce hace cu<to tiem%o &ue* i el tiem%o e el ue estuvo ex%uesta de maera horizotal6 A$rma ue su madre tea 1>A6 No ha' atecedetes de e&ermedad metal* si muertes recietes Apariencia General

)aciete &emeia ue cursa la sexta d!cada de la vida cu'a edad a%arete cocuerda co la edad real luce agudamete e&erma* medioliea* actualmete se ecuetra a&ebril* lucidaG orietada e tiem%o* es%acio ' %ersoa6 Se ecuetra e dec9bito dorsal e semi&oHler6 )reseta ua &ascie icterica* %iel %
 >em%eratura: 20 grados )/A )al%atoria: 42- mm1g )/A Auscultatoria e miembro su%erior izuierdo6  

Acostado: 42;/8. Setado: 42-/8-

(/R: 48 res%iracioes/miuto (/": I. latidos/miuto )ulso Radial: I5/miuto

Derec *a I0,ie rda

P. carotid eo

P. /ra,i al

P. radia l

P. femor al

P. poplít eo

P. ti/ial poster ior

P. pedi o

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

J

J

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

J

J

lll. Antropometría

)eso ?Kg@: .4633 Kg  >alla: 46.4 m M": 326.3 Kg/m3 4 Exame &sico de "abeza: "r<eo Mesoce&
a%reciar correctamete el coo lumioso6 No se ecuetra zoas sesibles* ódulos o iDamació6 )rueba del susurro di&erido debido al ambiete*

; Exame (isico de Nariz: Si alteracioes e &orma* tamaño o color6 "o %resecia de riorrea6 Ambas &osas %ermeables6 No se ecuetra masas i sesibilidad6 Seos %araasales o dolorosos6 5 Exame &sico de Boca: +abios sim!tricos* de color ' movimieto adecuados6 "o %resecia de a&tas bucales6 Mucosa oral hidratada* o ha' hi%eremia i descargas6 tiliza %rótesis6 +egua hidratada* móvil* o dolorosa6 )aladar suave móvil6 )reseta halitosis6 No ha' amigdalitis* dis&oa*6 )ilares ateriores ' %osteriores de coloració ormal* o dolorosa* i %uruletas6 Cl<dulas salivales si alteració6 )iso ' techo de la boca de color amarillo %alido* si iDamació i secrecioes %uruletas6 . "uello "uello de ua &orma ormal* a%ariecia delgada* tr<uea co %osició cetral ' ua adecuada movilidad6 No ha' %resecia de cicatrices* i machas6 co %resecia de u ictericia* 7urate la %al%ació co la t!cica de Luervai se obtuviero los siguietes hallazgosG Caglios li&órax ' )ulmoes:  >órax sim!trico de tamaño ' &orma ormal* o %reseta de&ormacioes* cicatrices* lesioes* retraccioes* %al%itacioes* o %reseta es&uerzo al res%irar* co res%iració %redomiatemete tor
ormales* e la auscultació se ecotraro ritmo ' ruidos cardacos si alteració detro de los &ocos auscultatorios ormales si %resecia de so%los6 A/domen: A la is%ecció abdome %lao* co cambios e la coloració de la

%iel mai&est<dose como ict!rico* sim!trico* si masa visible e e%igastrio*ha' cicatriz de la o%eració %or litiasis real e Daco derecho* cicatriz umbilical cetral ormal* si %resecia de heria* o ha' %erstalsis* i %ulsacioes visibles* %reseta circulació colateral* sigo de >urer ' culle egativos6 A la auscultació est< %resetes los ruidos hidroa!reos 4;45 %or miuto* o se ecuetra so%los aórticos* reales* o ha' &rote he%odos los movimietos articulares so correctos* si di$cultad* i dolor6 No ha' cotractura* movimietos es%
E1amen nerol'"ico

%aciete orietada* lucida ' %oco %artici%ativa al iterrogatorio ubicada e tiem%o* es%acio ' %ersoa co ua %utuació de 45/45 e la escala de ClasgoH6 Si alteració de su memoria a corto ' largo %lazo66 El leguaje oral se evaluó ' se ecotró si alteració6 Si alteració e la ca%acidad de

articular %alabras ' de seguir órdees dadas6 Si alteració del com%romiso itelectual6 Pares craneales

6 #l&atorio: %erce%ció adecuada de los olores6 6 %tico: %erce%ció de imrig!mio: la musculatura de la masticació adecuada* o muestra di$cutad al masticar6 "orrecta sesibilidad de la cara* logrado localizar ' discrimiar los estmulo6 ReDejo coreal %er&ecto6 =6 (acial: Motilidad de la cara ' sesibilidad gustativa de los 3/2 ateriores de la legua adecuada6 >iee buea Sesibilidad de la oreja ' el coducto auditivo extero6 Musculatura de la &rete ormalG logra &rucir el ceño* orbicular de los %
4íce ps

Tríce ps

4ra,iora dial

Rotlia no

A,ilia no

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

JJ

$er0a E1amen de sensi/ilidad

Sesibilidad su%er$cial: sesibilidad al dolor ' tem%eratura si alteració* tacto su%er$cial o $o %resete e todo el cuer%o Sigos de irritació megea: el %aciete o muestra rigidez del cuello* sigo de BrudzisPi egativo * sigo de Kerig egativo6

5arc*a Dia"nostica Dia"nostico anat'mico& =as Biliares ?"ol!doco@ Dia"nostico Sindromito

Síndrome Ictrico

"oloració amarilleta de la %iel ' las mucosas debida al de%ósito de bilirrubia ue se %roduce  durate la degradació del Cru%o 1emo o hem6 Etre el 0- al 8-Q de la degradació de la hemoglobia de los eritrocitos evejecidos6 El resto %roviee de la destrucció %rematura de las c!lulas eritroides e la m!dula ósea ' del recambio de las hemo%roteas6 Clasi6caci'n de la ictericia& •

•

•

•

ctericia %re he%ambi! llamada ictericia hemoltica* obedece a la hemólisis de los eritrocitos6 +a &ució excretora del hgado o se ecuetra alterada +os eritrocitos se destru'e co tal ra%idez ue las c!lulas he%
Sigos de ictericia %re he%
•

Aumeto de Bilirrubia directa

•

No ha' coluria

•

+as heces so mu' coloreadas

•

El urobiliógeo uriario es alto

Ictericia Hep+tica

+a ictericia he%
se da %or obstrucció de las vas biliares a causa de c
causa de los c
•

"
+os c
•

•

•

•

 >ras%late de m!dula ósea o de órgaos sólidos6 7iabetes6 su$ciecia de la vescula biliar %ara vaciar la bilis a%ro%iadamete ?es momar %ldoras aticoce%tivas6

Muchas %ersoas co c
•

•

7olor e la %arte su%erior derecha o media del abdome durate al meos 2- miutos6 El dolor %uede ser costate o de ti%o cólico6 )uede ser agudo o sordo6 (iebre "oloració amarilleta de la %iel ' de la esclerótica de los ojos ?ictericia@ #tros stomas %uede abarcar:

•

1eces color arcilla

•

N
Dia"nosticos Diferenciales&

Anemia *emolítica&

+a aemia es ua a&ecció e la cual el cuer%o o tiee su$cietes glóbulos rojos saos6 +os glóbulos rojos %ro%orcioa el oxgeo a los tejidos del cuer%o6 Normalmete* los glóbulos rojos dura a%roximadamete uos 43- das e el cuer%o6 E la aemia hemoltica* los glóbulos rojos e la sagre se destru'e ates de lo ormal6 +a aemia hemoltica se %reseta cuado la m!dula ósea es ica%az de re%oer los glóbulos rojos ue se est< destru'edo6 +a aemia hemoltica imuitaria se %roduce cuado el sistema imuitario erróeamete toma a sus %ro%ios glóbulos rojos como sustacias extrañas6 Etoces se desarrolla aticuer%os cotra estos glóbulos rojos6 Estos aticuer%os ataca a los glóbulos rojos ' %rovoca su degradació %rematura6 +os glóbulos rojos se %uede destruir debido a: Aomalas ge!ticas detro de los glóbulos ?como la aemia dre%aoctica* talasemia ' de$ciecia glucosa.&os&ato deshidrogeasa@6 Ex%osició a ciertos umicos* &
Cirrosis Hepatocellar&

+a cirrosis es la cosecuecia de u daño acumulado e el hgado* habitualmete durate varios años* ue se caracteriza %or la acumulació de $brosis ?TcicatricesU@ e el tejido he%
•

•

Descartamos una cirrosis hepatocelular a causa de que la paciente no presenta actores de riesgo que la lleven a desarrollar esta enermedad, y además esta patología se acompaña de varios trastornos como pueden ser de coagulaci!n, producci!n de inmunoglobulinas, o mas importante aun producci!n de proteínas  plasmáticas como pueden ser la albumina, que en este causa un d"#cit de esta proteína puede causar edemas, a causa de la reducci!n de la presi!n oncotica, generalmente en los pacientes cirr!ticos se presenta ascitis , y en este caso no tenemos.

Cancer de p+ncreas

El %<creas es u órgao grade ue se ecuetra detr
So obesas6

•

 >iee ua dieta rica e grasas ' baja e &rutas ' verduras6

•

 >iee diabetes6

•

 >iee ex%osició %rologada a determiados umicos6

• •

)reseta iDamació del %<creas %rologada ?%acreatitis cróica@6 (uma6

El c<cer de %<creas es levemete m
7iarrea

•

#ria oscura ' heces de color arcilla (atiga ' debilidad Aumeto de los iveles de az9car e la sagre ?diabetes@

• •

•

•

ctericia ?u color amarillo e la %iel* las membraas mucosas o los ojos@ ' %icazó e la %iel a%etecia ' %!rdida de %eso

•

N
•

7olor o molestia e la %arte su%erior del abdome o vietre •

Podemos descartar un cáncer de la cabe$a de páncreas a causa de que el dolor de este tipo de patologías es un dolor sordo, que se instala de orma progresiva, acompañándose tambi"n de perdida de peso y otros síntomas relacionados a la neoplasia, en este caso se descarta a causa de que el dolor se instalo de orma aguda,

Dia"nostico Presnti!o&

Coledocolitiasis

Es la %resecia de %or lo meos u c
Etre los &actores de riesgo est< los atecedetes de c
7olor e la %arte su%erior derecha o cetral del abdome durate al meos 2- miutos6 El dolor %uede ser costate o ti%o cólico6 )uede ser agudo o sordo6 (iebre "oloració amarilleta de la %iel o de la esclerótica de los ojos ?ictericia@

• •

N
• •

• 

Podemos considerar una coledocolitiasis como diagnostico  presuntivo de esta paciente a causa de que presenta los síntomas  y signos caracteristicos de esta patología, como puede ser la acolia y coluria, el dolor, #ebre y vomitos

4i/lio"ra6a 

Argete* Vlvarez ?3-42@6 Semiologa M!dica W (isio%atologa* Semiotecia ' )ro%ed!utica6 Eseñazaa%redizaje cetrada e la %ersoa6 3X edició: Bueos Aires* Argetia: )aamericaa



1arriso: )rici%ios de Medicia tera* 48Y Edició6 McCraH1ill teramericaa de Es%aña 4II86



7rebi ZA* Su * Metz ZM* (urth EE6 "arcioma o& the %acreas6 : Abelo[ M7* Armitage Z#* Niederhuber ZE* et al6* eds6 %belo&'s (linical )ncology