HISTORIA CLINICA CIRUGIA.docx

HISTORIA CLINICA DATOS GENERALES Nombre: Gladis yolany Padilla Edad: 26 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Católica Lugar y fe!a de naimien"o#  11 Junio 1989 $roedenia: Col.Hecto Hen!ndez" #ocoa #ocoa Colón E%"ado i&il: $nión %i&e Ofiio: 'ma de casa E%olaridad: (ecundaia com)leta N'mero de ex(edien"e: 2*6+1,+-9 )e!a de ingre%o# 1 '/osto 21)e!a de la "oma de la !i%"oria# 20 '/osto21Confiabilidad# Conia&le Nombre del !i%"oriador# ilme Misael %ó)ez *OTI+O DE CONS,LTA# Dolor  en  en e)i/astio y 3ómitos H-E-APaciente con antecedentes de /astitis y colecistitis cónica4 es emitida del 5os)ital e/ional e/ional de 'tl!ntida 'tl!ntida al Hos)ital Hos)ital scuela $ni3esitai $ni3esitaio o el 1 de '/osto '/osto del 21- con dia/nóstico de colecistitis a/uda calculosa4 )aciente eiee 7ue a su in/eso al 5os)ital escuela 4)esenta&a dolo en e)i/astio4 tinte ictico /enealizada acom)añada de 5i)ocolia y coluia descita )o la )aciente colo a coca cola4 )o lo 7ue le ealizaon los los estudi estudios os de la&o la&oat ato oio io y de ima/ ima/en en encon encont tan ando do c!lcu c!lculos los en el condu conduct cto o coldoco. coldoco. l d;a d;a 1* de a/osto a/osto del del 21- le )o/amaon )o/amaon una colan/io) colan/io)anceat anceato/a; o/a;a a etó/ etó/ada ada endoscó endoscó)ic )ica a CP CP< < )aa e=tae e=tae los c!lcul c!lculos4 os4 )eo )oste )osteio io a la la CP< C P<  ei eiee ee dolo dolo en e)i/ e)i/as ast tio io de inic inicio io s>&it s>&ito o de * d;as d;as de e3ol e3oluci ución ón 4con 4con iadia iadiació ción n al cuadante cuadante su)ei su)eio o deec5o deec5o de ca!cte ca!cte tee&an tee&ante te  descito descito )o la )aciente como si le aancaan una )ate de su cue)o de intensidad 1?1 4atenuado con anal/sico desconoce el nom&e del medicamento4a/a3ado en )osición dec>&ito dosal4 de ecuencia diaia4 de duación contin>a 4acom)añado de 3ómitos en )oyectil4 de conte conteni nido do &ili &ilios oso4 o4 sin sin est estos os alim alimen enta tai io o 4 de a)o= a)o=im imad adam amen ente te un 3aso 3aso44 sin sin )edominio de 5oaio4 de un d;a de duación4 2 3eces )o d;a.  'ctualmente 20 '/osto 21- el cuado 5a e3olucionado satisactoiamente4 )esent )esentando ando icteic icteicia ia y dolo dolo le3e y contin contin>a >a en el cuadante cuadante su)eio su)eio deec5o deec5o y contin>o4 a es)ea de una colecistectom;a.

)-O-G 'P#@#A ( B M@CC@A BFC'C@A ($DA

ANTES , 3eces al d;a 2 3asos al d;a - 3eces al d;a 1 3eces a la semana * 5oas

AHOR A 1 3ez al d;a 0 3asos al d;a 6 3eces al d;a , 3ez al d;a 6 5oas

RELACI.N Bisminuido 'umentado 'umentado 'umentado Bisminuido

ROAS SNC# ie/a: Maeos ie/a: ie/a: )aec;a )aec;as4 s4 de)esi de)esión4 ón4 3ti/o 3ti/o44 tem&lo tem&lo4 4 de&ili de&ilidad dad44 )a!li )a!lisis4 sis4 con3uls con3ulsion iones es y alucinaciones. Cabeza# ie/a: alo)ecia4 taumas4 masas4 ecto)a!sitos.  'ima: Cealea O/o%#  'ima: tinte ictico en esclea. ie/a: otoo&ia4 3isión &oosa4 dolo4 la/imeo4 sececiones" osenos4 di)lo);a. O0do%#  'ima: tinnitus4 ie/a: otal/ia4 otoa/ia4 otoea4 tauma4 5i)oacusia4 3ti/o4 acuenos4 tauma. Nariz# ie/a: tauma4 tauma4 e)ista=is4 inoea4 5i)osmia4 cacosmia. 1oa y gargan"a#  'ima:4 aima 5i)eto;a de tonsila am&os )ilaes4 Halitosis 4tinte ictico en )alada  duo y &lando 4y la )ate dosal de la len/ua 4 Caies en se/undo mola en ma=ila  ineio4 y en se/undo mola ma=ila su)eio ie/a: /in/i3oa/ia4 dison;a4 7ueilitis4 7ueilosis4 odinoa/ia4 disa/ia.

Cuello# ie/a: masas4 dolo4 adeno)at;as4 tot;colis4 aumento de la /l!ndula tioides. Re%(ira"orio# ie/a: tos4 5emo)tisis4 asma4 &on7uitis4 neumon;a4 tu&eculosis4 e=)ectoación.  'ima: Bisnea

Cardio&a%ular# ie/a:
*ama%# ie/a: taumatismo4 dolo4 masa4 /inecomastia. Dige%"i&o#  'ima :ausea4 esteñimiento4 5i)ocolia4 coluia coluia 4dis)e)sia y euctos. ie/a: ie/a: melena melena44 diaea diaea44 5emate 5ematemesi mesis4 s4 disa/ disa/ia4 ia4 odino odinoa/i a/ia4 a4 meteo meteoism ismo4 o4 tenesm tenesmo4 o4 e/u/itación4 ascitis4 5emato7uezia y e=)ulsión de )a!sitos. Geni"ourinario#  'ima: coluia. ie/a: )iuia4 nictuia4 5ematuia4 oli/uia4 anuia4 sececiones4 )uito y masa in/uinal. O%"eomu%ular# ie/a: atal/ia4 atal/ia4 mial/ia4 mial/ia4 deomidad deomidad aticula4 aticula4 atitis4 atitis4 calam&es4 calam&es4 alteación alteación del tono y ueza muscula. Hema"ológio# ie/a: 5emoa/ias4 tansusiones4 cianosis. 5ematomas4 )ete7uias.

Endorino# ie/a: diaoesis4 intoleancia al io o calo4 )oliuia4 )olidi)sia4 )olia/ia4 5isutismo. $iel y )anera%#  'ima: tinte ictico /enealizado ie/a: )uito4 cianosis4 alo)ecia4 ulceaciones y alteaciones en las uñas4 )ete7uias4 e7uimosis.

ANTECEDENTES $ERSONALES $ATOLOGICOS •

•

Enfermedade% de la ni2ez#  'ima: 3aicela 4 Paotiditis ie/ ie/a: a: saa saam) m)ió ión4 n4 tos tos ei eina na44 esca escal lat atin ina4 a4 dit dite eia ia44 u&e u&eol ola4 a4 )ao )aoti tidi diti tis4 s4 )oliomielitis. Enfermedade% del adul"o# ie/a: Bia&etes 4neumon;a4 )aludismo4 ie&e eum!tica4 5e)atitis4 e)ile)sia4 ulcea ))tica4 tu&eculosis. ANTECEDENTES $ERSONALES $ATOLOGICOS3 TRA,*ATICOS 4 5,IR,RGICOS
ANTECEDENTES IN*,NOLOGICOS 4 ALERGICOS •

•

s7uema de 3acunación: desconocido4 no )ota canet de 3acunación.  'le/ia a las )icaduas de a&eEas y )ol3o. ie/a ale/ia a )enicilina4 animales )eos4 /atos4 loos4 )olen4 salicilatos4 salicilatos4 la=antes y anti!cidos.

ANTECEDENTES $ERSONALES NO $ATOLOGICOS de talles. Naimien"o: 'tendido )o )atea4 desconoce m!s detalles.

De%arrollo f0%io y men"al# • • •

• •

•

 Ajuste temperamental: temperamental: se considea ama&le y tan7uilo.  Ajuste social: social:  muy &uena elación con amiliaes y ami/os  Ajuste marital: eiee tene e=celente elación con su es)oso" se es)etan y

tienen &astante comunicación.  Ajuste sexual: sexual: dice se 5eteose=ual  Ajuste laboral: eie eiee e ta&a ta&aEa Ea en su casa casa 5ast 5asta a antes antes de este este in/es in/eso o 5os)italaio.  Ambiente físico: físico: + #ec5o: #ec5o: zinc + Piso: ce!mica + Paedes: l lo7ue + Bis) Bis)os osic ició ión n de e=c e=cet etas: as: sani sanita tai io o + (umi (umin nist isto o de de a/u a/ua: a: )oz )ozo

+ + + + +

Bis) Bis)os osic ició ión n de de &as &asu ua: a: 7uem 7uemad ada a Coci Cocina na:: st stu ua a el elct ctica ica Ha&itaciones: , Ha&i Ha&ita tant ntes es en la casa casa:: 0 )es )eson onas as Mascota otas: nin/una

H6bi"o% die"7"io% 8(or %emana9# • • • • • • • •

#otilla: todos los d;as Cane: 1 3ez a la semana Hue3os: todos los d;as eduas: ente - y 6 3eces a la semana Futas: ente - y 6 3eces a la semana %ec5e: no in/iee FiEoles: todos los d;as  'oz: todos los d;as

O"ro% !6bi"o%# in/uno de im)otancia •

o ealiza nin/>n de)ote ut&ol4 &aloncesto4 natación.

ATECEDENTES )A*ILIARES Enfermedade% de "ran%mi%ión !orizon"al# ie/a: tu&eculosis4 5e)atitis4 ie&e tioidea4 )aludismo4 neumon;a4 enemedades de tansmisión se=ual.

Enfermedade% de "ran%mi%ión &er"ial# in/una.

*uer"e en el n'leo familiar# Pade: Muete t!/ica

E:A*EN )ISICO

A(arienia general Pacient emenino en la tecea dcada de la 3ida4 cuya edad a)aente concueda con edad eal4 oientado en tiem)o4 tiem)o4 es)acio y )esona4 )esona4 en &uen estado nuticional4 nuticional4 &ioti)o );cnico4aco );cnico4acostada stada a la 5oa de la ente3ista4 ente3ista4 3istiendo 3istiendo o)a inta5os)ital inta5os)italaia4 aia4 con tinte ictico /enealizado 4 con &uena 5i/iene co)oal4 coo)eadoa al inteo/atoio.

Signo% &i"ale% #: ,*C P?': 11?8 mmH/ F<: 1* = FC y Pulso: 8 = E:A*EN )ISICO DE ORGANOS ORG ANOS 4 REGIONES

Peso: 9I/ #alla: alla: 1.*0

@MC: 29.*6

Cabeza: nomoca nomocalo4 lo4 ca&ell ca&ello o &ien im)lant im)lantado ado colo colo ne/o ne/o sin alo)ec alo)ecia ia d4 no se o&se3an e=ostosis ni 5undimientos4 no se o&se3an ecto)a!sitos4 no 5ay )untos doloosos ni deomaciones. O0do%: )a&ellones auiculaes simticos y &ien im)lantados4 no se o&se3a otoea4 ni otoa/ia4 a&undante ceumen. Ce/a%: simticas4 no son de !cil des)endimiento. O/o%: /lo&os oculaes simticos4 )esencia de tinte ictico en esclea4 no 5ay edema )eio&itaio4 )u)ilas isocóicas y eacti3as. Fondo de oEo no ealizado )o caece de condiciones idóneas. Nariz: simtica4 ecta4 sin des3iación del ta&i7ue nasal4 sin aleteo nasal4 )iliicación escasa4 no se o&se3a inoea4 ni e)ista=is4 osas semi )emia&les )emea&les. 1oa: simtica4 sin des3iaciones de la comisua la&ial4 ni 7ueilitis ni 7ueilosis4 mucosa oal 5idatada4 5idatada4 sin uso de )ótesis )ótesis dental4 no se o&se3a /in/i3oea4 /in/i3oea4 len/ua len/ua sa&ual4 sin alteaciones en mo3imientos de la len/ua4 >3ula cental simtica sin 5i)eemia4 eleEo nauseoso )esente. Hi)etoia de am;/dalas /ado @ simtico4 sin )esencia )esencia de cicatices4 cicatices4 manc5as ni in/u/itació in/u/itación n yu/ula4 yu/ula4 no se Cuello: simtico4 )al)an /an/lios ni masas.

Tórax: a la ins) ins)ecc ecció ión n simt simtic ica4 a4 e=)a e=)ansi nsi&i &ililidad dad to!c to!cic ica a e/ul e/ula a44 no se em)l em)lea ean n m>sculos accesoios4 sin )esencia de cicatices" a la )al)ación sin dolo ni masas" sin zonas de matidez a la )ecusión" a la auscultación mumullo 3esicula nomal en am&os )ulmones4 no se escuc5an oncus estetoes ni si&ilancias4 no 5ay )ectoilo7uia aona. Corazón: no se o&se3an a&om&amientos4 c5o7ue de )unta no 3isi&le ni )al)a&le4 a la auscultación <1 y <2  de itmo nomal de intensidad disminuida4 no 5ay so)los4 ni aitmias4 <, y <0 no est!n )esentes.

Abdomen: Glo&oso 4 con dolo 4 a la )al)ación4 se le encontó esistencia muscula en C(B.. (in )esenc C(B )esencia ia cicat cicatiz iz 4no 5ay cicu ciculac lación ión colate colateal al 3isi& 3isi&le4 le4 no se o&se3a o&se3an n )ete7uias4 cicatiz um&ilical )esente4 no se o&se3a acti3idad aotica a&dominal4 se auscultan 6 uidos intestinales )o minuto4 minuto4 no se )al)a masas4 masas4 sin 5e)aes)lenome/alia Geni"ale%# o e=)loadas Ex"remidade%: superiores" simticas4 csin )esencia de e7uimosis4 sin deomaciones ni cicatices. Inferiores" sim simt tic icas as44 no 5ay 5ay masa masas4 s4 ni cica cicat tic ices es44 no 5ay 5ay

edem edema a )et )eti& i&ia ial4 l4

descamación y tinte ictico

$iel y fanera%#  no 5ay escoiaciones4 ni eitema4 no se o&se3an nódulos su&cut!neos4 coloación )!lida4 )iliicación adecuada.4 tinte ictico /enealizado

E:A*EN NE,ROL.GICO La"eralidad manual# diesta Conienia (e encuenta en estado aleta4 no se encontó encontó nin/>n ti)o de alteación alteación del estado de conciencia. Glas/oK 1-?1- ocula: 04 3e&al: -4 motoa: 6. Comentario: al momento de la ente3ista se encuenta lucida y consciente. o 5ay

em&otamiento4 conusión ni o&nu&ilación.

Orien"aión Tiem(o# econoce el d;a de la semana y el mes y el año en 7ue estamos. econo noce ce dond donde e est! est!44 en 7ue 7ue ciud ciudad ad44 de)a de)at tam amen ento to y )a;s )a;s se E%(a E%(ai io# o# eco encuenta en este momento. al/unas alteaciones alteaciones es)ecto a la 5istoia $er%ona# sa&e 7uin es el4 su edad4 al/unas de su enemedad4 enemedad4 3aia&a en el tiem)o de e3olucion. e3olucion.
*emoria Memoia a la/o y coto )lazo4 e inmediata conse3adas: ecueda la ec5a de su cum)leaños4 sa&e 7uin es el )esidente actual y menciono tes anteioes4 y se le solicito 7ue e)itiea 04 248 des)us de - minutos los ecodó )eectamente.

;uiio Ca)ac Ca)acid idad ad de a&st a&stac acci ción ón y Euic Euicio io conse conse3a 3adas das:: se le )idi )idió ó 7ue 7ue )aa )aa ella ella 7ue 7ue si/niica&a Lde tal )alo tal astilla y contesto: &ueno 7ue los 5iEos se!n i/ual 7ue sus )ades o )o lo menos a)ende!n las mismas mañas.

$are% raneale% Nervio olfatorio (I):  distin/ue &ien 3aiedad de oloes en cada osa nasal. Nervio óptico (II):  Agudeza visual : el )aciente no alcanza 3e la leta muy )e7ueña de ceca ni de leEos. Visión a colores: nomal en am&os oEos4 econoció el colo ca4 oEo4

3ede4 osado4 ne/o y amaillo. Campos visuales: sin alteación Fondo de ojo: o ealizado

Motor ocular común (III), pattico (I!) " motor ocular externo (!I : no 5ay )tosis

)al)e& )al)e&al al44 )u)ila )u)ilass isocoi isocoicas cas44 sin alteac alteacione ioness en mo3imi mo3imient entos os oculae oculaes. s. sculos de

la masticación sin alteaciones.
nomal sin diicultad )aa a&i y cea los oEos4 sil&a4 saca la len/ua4 au/a la ente4 )eci&e sa&oes en el tecio anteio de la len/ua. !estíbulococlear !estíbulococlear (!III): )ue&a de
)o7ue )esenta&a a&undante ceumen en am&os o;dos. &losofar &losofarín$e ín$eo o (I'): (I'): ele eleEo Eo naus nauseo eoso so )es )esent ente4 e4 )ece )ece)ci )ción ón /usta /ustatiti3a 3a del del tec tecio io

)osteio de la len/ua nomal. !a$o ('):  adecuada tonalidad de la 3oz4 motilidad y simet;a del 3elo del )alada 

nomal. spinal spinal accesor accesorio io ('I): ('I): ta)ecios ta)ecios y estenocleido estenocleidomasto mastoideos ideos simeticos. le3a los

5om&os conta esistencia sin diicultad4 mo3imientos de la ca&eza 5acia un lado lue/o 5acia el oto sin )o&lemas. ipo$loso ('II):  no 5ay des3iaciones de la len/ua4 ni alteaciones de mo3imientos

ai&a4 a&aEo4 lados de la len/ua.

)uerza mu%ular Tono: &uen tono de masas musculaes. Refle/ Refle/o%# o%# )oundos &ici)ital4 tici)ital4 otuliano4 estilo adial4 )atela4 maseteino y su)eiciales naso)al)e&al4 coneal4 a&dominal y )lanta nomales4 si/no de &a&insIi ne/ati3o.

Coordinaión y mar!a l )aciente )udo toca con el dedo ;ndice la naiz4 alten!ndolo con cada mano. Mac5a no e3aluada ya 7ue el )aciente le duele el miem&o ineio deec5o cuando camina.

Signo% men0ngeo%# no 5ay i/idez de nuca4 enin/ ni udzinsIy.

*ARCHA DIAGNOSTICA 1. Punto de Patida: Patida: Bolo a&dominal. a&dominal. Post+CP< Post+CP< 2. Besaollo: Besaollo: Histoia Histoia cl;nica cl;nica y =amen F;sico F;sico ,. 3ol 3oluc ució ión: n: '/u '/uda da 0. Caact Caacte; e;sti sticas cas del Punto Punto Be Patid Patida: a: Bolo Bolo en e)i/ast e)i/astio io )enet )enetant ante e (i/nos (i/nos y s;ntomas acom)añantes: 3omitos -. 'ntecedentes 'ntecedentes:: aicel aicela a y )aotiditis )aotiditis 6. Posi&le Posi&le dia/nósti dia/nóstico co : Panceatiti Panceatitiss a/uda a/uda secundaio secundaio a CP< CP< 4 se )o)one )o  la caacte;stica del dolo 4y 7ue la e=)loación con colan/io)anceato/a;a eto/ada endocó)ica al se in3asi3a conlle3a ies/o de )anceatitis a/uda. *. Bia/no Bia/nosti stico co etioló etioló/ic /ico o: •

•

 $lcea duodenal : se )o)one )o la )esencia del dolo en e)i/astio 43omitos4 se )esenta en las >lceas y tam&in 7ue se )esenta en )esonas Eó3enes. 'un7ue la caacte;stica del dolo no coincide con una >lcea. Gastitis a/uda.: se )o)one )o el dolo y los 3omitos4 se descata )o7ue el dolo 7ue )esenta es )enetante 47ue no es caacte;stico de las /astitis.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DRA. KAREN ORELLANA

HISTORIA CLINICA

PRESENTADO POR:

Wilmer Misael López

TEGUCIGALP TEGUCIGAL PA M.D.C

26 DE AGOSTO DEL 2015