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HISTORIA CLINICA Fecha de elaboración: elaboración: 11/10/2016 Nombre: E. Nombre: E. G. G. Fecha de nacimiento: nacimiento: 13/09/1984 Etado civil: Casada civil: Casada
Hora de elaboración: 09:30 elaboración: 09:30 am Servicio: Consulta Servicio: Consulta externa Edad: 32 Edad: 32
Género: Femenino Género: Femenino
Oc!"ación: Ama Oc!"ación: Ama de casa
Interro#atorio: irecto Interro#atorio: irecto
L!#ar de reidencia: Ciudad reidencia: Ciudad de
L!#ar de ori#en: ori#en: Ciudad de !"xico Ecolaridad: #ecundaria Ecolaridad: #ecundaria terminada
Reli#ión: Cat$lica Reli#ión: Cat$lica
!"xico Telé$ono: %02%3614
ANTECE%ENTES HERE%O FA&ILIARES: FA&ILIARES: A&uelo A&ueloss mater maternos nos a'are a'arente ntemen mente te sanos sanos(( )nados )nados en 1990 1990 'or accid accident ente e automo*il+stico. A&uelo 'aterno )nado a los %0 a,os 'or -A!( a&uela 'aterna *i*a de %4 a,os( dia&"tica desde los 60( actualmente en tratamiento. adre a'arentemente sano( )nado a los 6 a,os 'or omicidio en 2008. !adre de 62 a,os *i*a( a'arentemente sana. erma er mano no *i*o *i*o de 24 a,os a,os con con dia dian$ n$st stic ico o de #+nd #+ndrrome ome de on on.. os os ermanas de 3 38 a,os a'arentemente sanas. ANTECE%ENTES 'ERSONALES NO 'ATOL(GICOS: a&ita en casa 'ro'ia( construida de materiales 'erdura&les en 5ona ur&ana( &uena iluminaci$n *entilaci$n( cuenta con drenae( aua( lu5( as &a,o intra intradom domici icilia liario rio(( recol recolecc ecci$n i$n de &asur &asura a cada cada tercer tercer d+a( d+a( coa& coa&ita ita con 3 'ersonas( niea con*i*encia con animales( &a,o diario con cam&io de ro'a interior exterior( la*ado de manos antes de comer des'u"s de ir al &a,o( la*ado dental dos *eces al d+a( re)ere es7uema de *acunaci$n com'leto sin 'resentar cartilla( toxoide tetnico e inuen5a en 201( reali5a 1 comida al d+a 'redominando 'ur" aua( mala en calidad cantidad( no reali5a acti*idad +sica( +sica( aua a'roximad a'roximadamen amente te 00 ml al d+a( $ranos $ranos dentarios dentarios com'letos com'letos(( desconoce ru'o sanu+neo ;. ANTECE%ENTES 'ERSONALES 'ATOL(GICOS Alerias( Alerias( inectocontaiosos( inectocontaiosos( cr$nico deenerati*os( deenerati*os( transusionales( transusionales( trauma( C
ANTECE%ENTES GINECO ) O*ST+TRICOS !enarca a los 13 a,os de edad( ciclo reular de 29x( eca de ultima menstruaci$n 26/Aosto/2016( inicio de *ida sexual acti*a a los 1% a,os( una 'area eterosexual( G3 0 C3 A0( utili5$ -> !irena desde 2010 asta el 2014( ?ltima citolo+a cer*ical ace 3 meses sin anormalidades( ultrasonido mamario en 201 sin anormalidades. 'A%ECI&IENTO ACT,AL Comien5a ace un mes con disaia a s$lidos( acom'a,ada de reuritaci$n de alimentos no dieridos( 'irosis( a&undante sali*a &lan7uecina es'esa( i'o 'ersistente dolor ti'o c$lico( retroesternal en e'iastrio( intensidad %/10( sin irradiaciones( 1 ora de duraci$n de 'redominio 'os'randial. !oti*o 'or el cual acude con acultati*o 7uien da dian$stico de Enermedad 'or ;euo Gastroesoico( da tratamiento con
T: 36.4B
TA: 110/%0
'ESO: 46.@
TALLA: 164cm
Habit! e0terior: aciente emenino de edad a'arente acorde a la cronol$ica( ectom$r)ca( intera( sim"trica( actitud li&remente eleida( acie ca7u"xica( con 'iel teumentos 'lidos( desidrataci$n enerali5ada de 'iel mucosas( sin mo*imientos anormales( marca sin anormalidades( consiente( coo'erador( orientado en las tres eseras. Cabe5a: Crneo normoc"alo( sin exostosis o endostosis( im'lantaci$n de ca&ello adecuada( 'a&ellones auriculares &ien im'lantados( 'u'ilas isoc$ricas( reeo otomotor( oculomotor consensual 'resentes( narinas 'ermea&les( ca*idad oral con mucosa oral lenua desidratada( arine am+dalas sin anormalidades. E*idente disminuci$n del 'an+culo adi'oso( relie*e $seo resaltado. C!ello: Cil+ndrico( tr7uea central( mo*i&le( 'ulsos carotideos sincr$nicos( sin so'los( no se 'al'a aumento de *olumen en rei$n anterior( sin adenomealias. Tóra0: A la ins'ecci$n mo*imientos res'iratorios 'resentes sim"tricos( am'lexi$n am'lexaci$n sin anormalidades( *i&raciones *ocales 'resentes normales( a la 'ercusi$n claro 'ulmonar( a la auscultaci$n ruidos cardiacos 'resentes con adecuada recuencia( tono e intensidad( cam'os 'ulmonares con adecuada entrada salida de aire( sin ruidos areados. Abdomen: Exca*ado( de'resi&le( 'eristalsis disminuida( sin i'erestesia ni i'er&aralesia( dolor a la 'al'aci$n 'rounda en e'iastrio( sin e'atomealia ni es'lenomealia( a la 'ercusi$n mate en rea e'tica tim'nica en resto del a&domen. Giordano neati*o. Genitale: Acordes a edad sexo. Tacto va#inal: ierido. Tacto rectal: m'ula rectal *ac+a( no doloroso( no indurado( emorroides rado -( uante del ex'lorador sin rastros de excremento o sanre. E0tremidade: -nteras( sim"tricas( con '"rdida de teido adi'oso masa muscular( uer5a 4/ en escala de aniels( arcos de mo*ilidad reeos osteotendinosos sin alteraciones( 'ulsos radiales( 'o'l+teos 'edios 'resentes( llenado ca'ilar normal. E0"loración ne!roló#ica: Glaso 1/1 Et!dio de laboratorio6 #abinete / otro: Do cuenta con estudios 'aracl+nicos. %ia#nótico: #+ndrome consunti*o rastorno 'rimario de la motilidad esoica & Acalasia Tratamiento:
Diedi'ino 20 m cada 8 oras. initrato de isosor&ide su&linual m cada 8 oras. 'lan: #e solicita &iometr+a emtica( 7u+mica sanu+nea de 6 elementos( electrol+tos s"ricos( esoaorama con medio de contraste( manometr+a e interconsulta a astroenterolo+a. 'ronótico: ;eser*ado a e*oluci$n. !- GA;CA A !-G>E ADGE