HISTORIA CLINICA Nº 05 ANAMNESIS: 1. FILIACION: Nombre: J.V.C. Edad: 21 años Nacimiento: Lima
Sexo: Ocupación: Procedencia:
Femenino Estudiante Lima Estado Civil: Soltera
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Desde hace aproximadamente 20 días, tiene sensación de alza térmica, que remite con antipiréticos, además tos seca, exigente a veces y desde hace una semana con expectoración amarillenta que con el paso de los días se torna herrumbrosa, principalmente en las mañanas. Desde hace dos días presente dolor en hemotórax izquierdo, que se acentúa con la inspiración profunda y con la tos, acompañado de sudoración vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente. 3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito : Heces:
Disminuido Estreñimiento (3 d)
Sed: Aumentada Orina: Amarillo oscuro Sueño: Insomnio (por tos y dolor) Peso: Bajo 4 Kg.
4. ANTECEDENTES:
Personales: Estudiante universitaria de enfermería (4º año). Vive en Comas en casa a medio construir, con tres habitaciones y un baño, con 06 personas más. Familiares: Un hermano de 15 años en tratamiento por TBC pulmonar. EXAMEN CLINICO: 1. CONTROLES VITALES: Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Frecuencia Respiratoria: 30 x’;
Temperatura: 39.5ºC; Pulso: P. A.: 120/80 mm Hg.
100 x’;
2. EXAMEN GENERAL:
Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lúcida y orientada, hidratada, colaboradora con el interrogatorio. Piel pálida y caliente. Ligera cianosis labial y de los lechos ungueales. Cabeza, ojos, oídos, boca y cuello normales. Tórax: Simétrico, móvil con la respiración; hemitórax derecho dentro de límites normales; hemitórax izquierdo con amplexación, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal. EXAMENES AUXILIARES: 1. LABORATORIO CLINICO: HEMOGRAMA.Hematíes: 3.7 x 106 cel x mm3 Hemoglobina: 12 gr% Hematocrito: 37% Morfología: Normocítico – Normocrómico V.S.G.: 50 mm hora (Wintrobe) Leucocitos: 15.6 x 106 cel x mm3 BIOQUIMICA: Glucosa: 105 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Creatinina: 1.1 mg/dl; (0.6 – 1.2 mg/dl ) EXAMEN DE ORINA:
Abastonados: Segmentados: Eosinófilos: Basófilos: Monocitos: Linfocitos:
10% 72% 0% 4% 4% 14%
Urea: 50 mg/dl; (20 - 40 mg/dl )
Físico: Volumen: 100 cc; aspecto: ligeramente turbio; color: Amarillo oscuro; olor: Sui generis; densidad: 1030; pH: 6.0. Químico: Glucosa: Negativo; Proteínas: 50 mg/dl. Microscópico: Células epiteliales: Escasas; Leucocitos: 5 – 7 x campo; Hematíes: 1 – 2 x campo; Cilindros: Hialinos numerosos; Cristales: Oxalato de calcio (++) EXAMEN DE GASES ARTERIALES (respirando aire ambiental – pO2: 150 mm Hg) pCO2: 30 mm Hg Valor Referencial: 35 – 45 mmHg pO2: 55 mm Hg Valor Referencial: 80 – 100 mmHg pH: 7.48 Valor Referencial: 7.35 – 7.45 HCO3: 28 mEq/L Valor Referencial: 22 – 26 mEq/L Saturación O2: 83% Valor Referencial: 95 – 99 % 2. RADIOLOGIA:
Rx. de tórax frente y perfil: Obturación del seno costo diafragmático derecho. En el lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. Ápices de ambos campos pulmonares radiolúcidos. EVOLUCION Y TRATAMIENTO.Como parte del diagnóstico se practica una toracocentesis, obteniéndose 20 cc. de líquido el cual es enviado al laboratorio para su análisis clínico. ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.Examen físico – Color: Amarillo oscuro; Aspecto: Turbio purulento; pH: Alcalino; Sedimento: Abundante coágulos Examen químico – Glucosa: 40 mg/dl; Albúmina: 0.25 gr% Examen microscópico – Leucocitos: > 100 x campo (PMN: 95%); Hematíes: 8 a 10 x campo Cultivo – Germen: Streptococcus pneumoniae (Antibiograma: Sensible a Oxacilina, eritromicina, cefuroxima y vancomicina; Resistente a Cotrimoxazol, cloranfenicol y tetraciclina. Cultivo en Medio Ogawa – Negativo a los 45 días para BAAR. EXAMEN DE ESPUTO.Examen físico – Aspecto: Muco purulento; Color: Amarillento Examen microscópico – Células epiteliales: > 10 x campo; Leucocitos: > 30 x campo; Hematíes: No se aprecia; Parásitos: No se aprecia; Bacterias: Flora bacteriana mixta; Hongos: No se aprecia; BK directo: Negativo Cultivo: Negativo a gérmenes patógenos; BK: Negativo a los 45 días en medio de cultivo de Ogawa BIOQUIMICA.(Al día siguiente y en ayunas) Glucosa: 85 mg/dl; (70 – 110 mg/dl ) Creatinina: 1.05 mg/dl; (0.6 – 1.2 mg/dl )
Urea: 38 mg/dl; (20 - 40 mg/dl ) DHL: 1050 UI/L, (200 – 500 UI/L)
CUESTIONARIO 1. ¿Cuáles son los principales síndromes que presenta la paciente? 2. Derrame pleural: Causas. 3. ¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria presenta la paciente: oxigenante o hipoventilante? ¿Por
qué? 4. ¿Requiere la paciente oxigenoterapia? ¿Por que? 5. Formule un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los exámenes de laboratorio.
6. ¿Cuál es la relación entre la glicemia y su valor en líquido pleural? Variaciones de la glucosa en
liq. pleural en procesos infecciosos e inflamatorios. 7. ¿Es importante el examen de esputo en el presente caso clínico? ¿Por qué? 8. Señale las principales causas de derrame pleural en nuestro medio. 9. Describa la clasificación semi cuantitativa en los exámenes baciloscópicos de BK 10. ¿ La VSG y BK en esputo, sirven para monitorizar tratamiento ?
