BAB I PENDAHULUAN
Hipertensi adalah penyakit yang terjadi akibat peningkatan tekanandarah. Tekanan darah ditentukan oleh dua faktor utama yaitu curah jantung dan resistensi perifer. Curah jantung adalah hasil kali denyut jantung dan isi sekuncup. Besar isi sekuncup ditentukan oleh kekuatan kontraksi miokard dan alir balik vena. Resistensi perifer merupakan gabungan resistensi pada pembuluh darah (arteri dan arteriol) dan viskositas darah. Resistensi pembuluh darah ditentukan oleh tonus otot polos arteri dan arteriol dan elastisitas dinding pembuluh darah.1 Gambar 1. Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibedakan menjadi dua golongan yang terdiri dari :2 a. Hipertensi Primer atau Esensial Hipertensi yang tidak atau belum diketahui penyebabnya (terdapat sekitar 90% - 95% kasus). Penyebab hipertensi primer atau esensial adalah multifaktor, terdiri dari faktor genetik dan lingkungan. Faktor keturunan bersifat poligenik dan terlihat dari adanya riwayat penyakit kardiovaskuler dalam keluarga. Faktor predisposisi genetik ini dapat berupa sensitifitas terhadap natrium, kepekaan terhadap stress, peningkatan reaktivitas vaskuler (terhadap vasokonstriksi) dan resistensi insulin.
1
b. Hipertensi sekunder atau Renal Hipertensi yang disebabkan atau sebagai akibat dari adanya penyakit lain (terdapat sekitar 5% - 10% kasus) penyebabnya antara lain hipertensi akibat penyakit ginjal (hipertensi renal), hipertensi endokrin, kelainan saraf pusat, obat-obatan, dan lain-lain. Gambar 2. Autoregulasi Tekanan Darah
Disamping etiologi terdapat faktor risiko hipertensi yang dibedakan dalam 2 kelompok, yaitu kelompok yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi. Hal yang tidak dapat dimodifikasi adalah umur, jenis kelamin, riwayat hipertensi dan penyakit kardiovaskular dalam keluarga. Adapun hal yang dapat dimodifikasi antara lain riwayat pola makan (konsumsi garam berlebihan), konsumsi alkohol berlebihan, aktivitas fisik kurang, kebiasaan merokok, obesitas, dislipidemia, diabetes mellitus, psikososial, dan stres.2,3,4 Diagnosis hipertensi ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik. Akan tetapi tidak semua hipertensi menujukkan gejala bahkan ada yang tanpa gejala. Adapun gejala hipertensi antara lain sakit/nyeri kepala, gelisah, jantung berdebar-debar, pusing, leher kaku, penglihatan kabur, dan rasa sakit di dada. Sedangkan gejala tidak spesifik antara lain tidak nyaman kepala, mudah lelah, dan impotensi. Diagnosis tidak boleh ditegakkan hanya dalam 2
sekali pemeriksaan terutama pada kasus baru dan tanpa faktor risiko. Pengukuran pertama harus dikonfirmasi pada sedikitnya dua pengukuran ulang dalam waktu satu sampai dua minggu tergantung dari tingginya tekanan darah tersebut. Diagnosis hipertensi ditegakan bila dari pengukuran berulang-ulang tersebut diperoleh nilai rata-rata TDD ≥ 90 mmHg dan atau TDS ≥ 140 mmHg.2,3 Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut The Sevent Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7)3 Klasifikasi Normal Prehipertensi Hipertensi derajat I Hipertensi derajat II
TD Sistolik (mmHg) < 120 120 – 139 140 – 159 > 160
TD Diastolik (mmHg) < 80 80 – 89 90 – 99 > 100
Penatalaksanaan hipertensi bertujuan menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan mortalitas serta morbiditas yang berkaitan. Target terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik dibawah 140 mmHg dan tekanan diastolik dibawah 90 mmHg atau tekanan sistolik dibawah 130 mmHg dan tekanan diastolik dibawah 80mmHg pada individu dengan risiko tinggi serta mengontrol faktor risiko melalui modifikasi gaya hidup dan obat anti hipertensi jika modifikasi gaya hidup kurang berhasil. Modifikasi gaya hidup cukup efektif dan dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dengan biaya relatif murah. Tata laksana ini tetap dianjurkan meski disertai obat anti hipertensi karena dapat menentukan jumlah dan dosis obat untuk mencapai target secara optimal.2,3 Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup dalam Tata Laksana Hipertensi2 Modifikasi Penurunan berat badan Dietary Approach to Stop Hypertension (DASH) Pembatasan intake natrium
Rekomendasi Jaga berat badan ideal (IMT = 18,5 – 22,9 kg/m2) Diet tinggi serat dan rendah lemak
Kurangi hingga < 100 mmol per hari ( 2,0 g natrium atau 6,5 g natrium klorida atau 1 sendok teh garam per hari ) Aktivitas fisik aerobik Aktivitas fisik aerobik yang teratur selama 20-30 menit dengan frekuensi 2-3 kali seminggu Pembatasan konsumsi Konsumsi alkohol maksimal 30 ml bagi laki laki alkohol dan maksimal 20 ml bagi perempuan atau orang yang lebih kurus. Pembatasan merokok
Rerata Penurunan TDS 5-20 mmHg/ 10 kg 8-14 mmHg
2-8 mmHg
4-9 mmHg 2-4 mmHg
3
Gambar 3. Algoritma Tata Laksana Hipertensi Menurut JNC 73
Pemberian obat anti hipertensi dilakukan jika dalam waktu 2 minggu atau 1 bulan pasca modifikasi gaya hidup target tekanan darah belum tercapai yang dilakukan dengan cara pemberian monoterapi pada kasus hipertensi derajat I dan kombinasi 2 obat hipertensi pada hipertensi derajat II serta sesuai indikasi pada pasien dengan indikasi khusus. Jenis-jenis obat anti hipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7 antara lain sebagai berikut2,3 a. Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Alelosterone Antagonist (Aldo Ant) b. Beta Blocker (BB) 4
c. Calcium Channel Blocker (CCB) d. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) e. Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) Tabel 4. Obat-obat Anti Hipertensi yang Dianjurkan JNC 73 Diuretik Beta Blocker Calcium Channel Blocker Thiazid Propanolol 10 mg 2 X I Verapamil 40, 80 mg 2 X I - Hidroklortiazid 12,5mg 1 X I Atenolol 50 mg 2 X I Amlodipin 5, 10 mg 1 X I Loop diuretik Bisoprolol 5 mg 1-2 X ½-1 Diltiazem 60 mg 2-3 X I - Furosemid 40mg 2 X I Nifedipin 5, 10 mg 1-3 X I Diuretik hemat kalium - Amilorid 5 mg 1 X I Antagonis aldosteron - Spironolakton 100mg 1 X I ACE Inhibitor Angiotensin II Receptor Blocker Kaptopril 12,5; 25mg 2 X I Losartan 50 mg 1 X I Lisinopril 5; 10mg 2 X I Valsartan 80 mg 1 X I Perindopril 4mg 2 X I Candesartan 8 mg 1 X I Silazapril 2,5mg 2 X I Telmisartan 40 mg 1 X I Ramipril 5mg 2 X I
Adapun kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien antara lain sebagai berikut3 a. Diuretika dan ACEI atau ARB b. CCB dan BB c. CCB dan ACEI atau ARB d. CCB dan diuretika e. ARB dan BB Tabel 5. Pilihan Obat Antihipertensi untuk Kondisi Tertentu2,3 Indikasi yang Memaksa Gagal Jantung Pasca Infrak Miokard Risiko Penyakit Pembuluh Darah Koroner Diabetes Penyakit Ginjal Kronis Pencegahan stroke berulang
Pilihan Terapi Awal Diuretik Thiaz, BB, ACEI, ARB. Aldo Ant BB, ACEI, Aldo Ant Diuretik Thiaz, BB, ACEI, CCB Diuretik Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB Diuretik Thiaz, ACEI
Dengan adanya klasifikasi hipertensi terbaru dari JNC 8 sejak Desember 2013 maka terdapat panduan baru pada manajemen hipertensi meliputi ambang pengobatan farmakologis, target terapi, dan pemilihan obat anti hipertensi sesuai algoritma sebagai berikut 5
Gambar 4. Algoritma Tata Laksana Hipertensi Menurut JNC 84
6
Dalam JNC 8 beta blocker tidak lagi digunakan dan direkomendasikan 4 kelas obat tertentu berdasarkan penelaahan bukti untuk subkelompok ras, gagal ginjal kronis, dan diabetes dimana panelis membuat tabel obat dan dosis yang digunakan berdasarkan hasil uji coba. Berdasarkan rekomendasi di atas baik JNC 7 maupun JNC 8 tidak dikenal penggunaan reserpine sebagai obat anti hipertensi sehingga reserpine sebaiknya tidak lagi digunakan dalam tata laksana hipertensi.2,3,4 Pada kasus krisis hipertensi yaitu tekanan darah lebih dari 180/110 mmHg perlu dibedakan antara hipertensi urgency (tanpa kerusakan organ tubuh) dan hipertensi emergency (dengan kerusakan organ tubuh). Hipertensi urgency dapat diobati secara rawat jalan dengan terapi anti hipertensi oral, dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah secara perlahan dalam 24 - 48 jam. Obat yang dianjurkan adalah captopril 50 mg sublingual atau oral. Pemberian nifedipine sublingual atau oral tidak lagi direkomendasikan untuk hipertensi urgency karena dapat menyebabkan hipotensi berat dan iskemia organ. Hipertensi emergency memerlukan penanganan cepat, termasuk perawatan ICU. Pemeriksaan tekanan darah harus diperiksa di kedua lengan menggunakan teknik pemeriksaan yang benar. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan tujuan mencari adanya kerusakan organ target, sedangkan pemeriksaan laboratorium harus mencakup kimia klinik, urinalisis, darah lengkap, dan toksikologi. Terapi dengan obat anti hipertensi secara intravena sangat disarankan dalam kondisi ini. Pemilihan obat harus didasarkan karakteristik obat yang spesifik (efek samping). Penurunan tekanan darah harus terkontrol untuk menghindari hipoperfusi organ dan iskemia atau infark. Obat-obatan yang biasa dipakai adalah labetalol, esmolol, nitrogliceryn, sodium nitroprusside, clevidipine, trimetaphan, dan pentholamine
7
BAB II ILUSTRASI KASUS PASIEN
IDENTITAS Nama
: Tn. H.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tanggal Lahir/ Usia : 09 Oktober 1970/ 44 tahun Pekerjaan
: PNS
Agama
: Islam
Alamat
: Komplek Pemda Cisalam, Rangkasbitung, Lebak
DATA DASAR Keluhan Utama Nyeri kepala bagian belakang ± 4 hari
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan pada kedua sisi kepala bagian belakang seolah-olah ada yang menjerat dan menjalar dari bahu menuju kepala bagian belakang. Nyeri muncul secara mendadak, hilang timbul, semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung hampir sepanjang hari. Pasien juga mengaku bahwa ia merasa gelisah sehingga mengalami kesulitan untuk tidur, pandangannya menjadi ganda, dan lehernya terasa kaku. Keluahan ini sudah sering terjadi pada pasien sejak ± 3 tahun yang lalu dan membaik setelah mengkonsumsi obat.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengalami hipertensi sejak ± 3 tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat anti hipertensi amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta berobat jika ada keluhan sakit kepala atau ketika tekanan darahnya naik.
8
Riwayat Penyakit Keluarga Ibu dan kakak laki-laki pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal, diabetes mellitus dan alergi dalam keluarga disangkal
Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai PNS dan menjabat sebagai kepala seksi di tempat kerjanya. Pasien sering bekerja lembur terutama menjelang akhir bulan akibat tuntutan pekerjaan yang membuatnya kelelahan dan merasa stres.
Gaya Hidup dan Kondisi Lingkungan Sosial Pasien mengaku dalam 3 tahun terakhir sangat jarang berolahraga karena kesibukannya bekerja dan lokasi lingkungan rumahnya yang kurang mendukung untuk berolahraga. Disamping itu pasien terbiasa mengkonsumsi makanan berlemak seperti “nasi padang” dan “goreng-gorengan” serta sedikit mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien tidak merokok dan tidak
pernah
mengkonsumsi alkohol serta hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat di lingkungan kerja dan tempat tinggal sangat baik.
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum sedang Kesadaran compos mentis Tekanan darah : 160/ 100 mmHg Nadi
: 80 kali/ menit, regular, isi cukup
Pernafasan
: 20 kali / menit, regular
Tinggi badan : 170 cm Berat badan
: 80 kg
IMT
: 27,68 kg/ m2
Jantung Auskultasi Lain-lain
: BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-) : tidak ada kelainan
9
RINGKASAN Pasien pria usia 44 tahun mengeluh nyeri kepala bagian belakang sejak 4 hari yang lalu. Nyeri seperti rasa terjerat dan menjalar dari kepala belakang menuju leher, muncul mendadak, hilang timbul, semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung sepanjang hari, merasa gelisah sehingga mengalami kesulitan untuk tidur, serta diplopia, dan leher kaku. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan mengkonsumsi amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta ada anggota keluarga yang memilik riwayat hipertensi. Pasien sering mengalami stres akibat pekerjaannya, jarang berolahraga, dan sering mengkonsumsi makanan berlemak. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 160/ 100 mmHg dan IMT 27,68 kg/ m2. Hasil pemeriksaan fisik lain tidak menunjukkan ada kelainan.
DAFTAR MASALAH 1. Hipertensi derajat II 2. Obesitas derajat I
PENGKAJIAN Hipertensi derajat II Pasien didiagnosis mengalami hipertensi berdasarkan gejala klinis berupa nyeri kepala, gelisah, diplopia, dan leher kaku. Riwayat penyakit terdahulu menunjukkan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi tak terkontrol sejak + 3 tahun dan riwayat penyakit keluaraga menunjukkan ada anggota keluarga pasien yang memilki riwayat hipertensi. Pasien juga memiliki faktor risiko hipertensi lain seperti stres, obesitas, jarang melakukan aktivitas fisik, dan diet tinggi lemak. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/ 100 mmHg dimana berdasarkan klasifikasi hipertensi menurut JNC 7 termasuk ke dalam hipertensi derajat II.
Obesitas derajat I Diagnosis obesitas derajat I didasarkan pada penghitungan IMT = 27,68 yang menurut klasifikasi WHO tergolong ke dalam obesitas derajat I ditunjang dengan gaya hidup yang jarang berolahraga dan diet tinggi lemak
10
RENCANA TATALAKSANA Rencana tata laksana terdiri dari pemberian kombinasi 2 obat anti hipertensi dan modifikasi gaya hidup. Obat anti hipertensi yang diberikan adalah amlodipine 1 X 10 mg (penghambat kanal kalsium) dan captopril 2 x 12,5 mg (penghambat ACE). Modifikikasi gaya hidup terdiri dari aktivitas fisik aerobik dan diet rendah garam serta diet rendah lemak. Aktivitas fisik yang disarankan terdiri dari salah satu antara jogging, bersepeda, atau berenang selama 20-30 menit dengan frekuensi 2-3 kali seminggu. Diet rendah garam yang dimaksudkan adalah pembatasan konsumsi garam kurang dari 6,5 gram atau kurang dari 1 sendok teh garam per hari, sedangkan diet rendah lemak yang dimaksud adalah mengkonsumsi makanan dengan jumlah lemak total dan lemak jenuh rendah. Target tata laksana adalah sampai dengan tekanan darah kurang dari 140/ 90 mm Hg.
FOLLOW UP Follow Up I ( 3 hari ) S: Tidak ada keluhan O: Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis-apatis Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 84x/ menit, regular, isi cukup Respirasi : 20x/ menit, regular Suhu : afebris BB : 80 kg: TB : 170 cm → IMT : 27,68 kg/m2 Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal A: - Hipertensi derajat II belum terkontrol - Obesitas derajat I P: Diagnostik - Cek tekanan darah 4 hari kemudian - Cek total kolesterol → hasil 198 mg/ dL Terapeutik - Amlodipine 1 X 10 mg - Captopril 2 X 12,5 mg - Aktivitas fisik aerobik 20-30 menit frekuensi 2-3 kali seminggu - Diet rendah garam dan rendah lemak - Turunkan berat badan bertahap, target IMT 18,5 – 22,9 atau BB = 63 kg
Follow Up II ( 7 hari ) S: Tidak ada keluhan O : Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 80x/ menit, regular, isi cukup Respirasi : 20x/ menit, regular Suhu : afebris BB : 79 kg: TB : 170 cm → IMT : 27,33 kg/m2 Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal A : - Hipertensi derajat II terkontrol - Obesitas derajat I P: Diagnostik - Cek tekanan darah maksimal setiap 2 minggu dan minimal setiap 1 bulan - Cek tanda-tanda komplikasi hipertensi minimal setiap 1 tahun Terapeutik - Amlodipine 1 X 10 mg - Captopril 2 X 12,5 mg - Aktivitas fisik aerobik 20-30 menit frekuensi 2-3 kali seminggu - Diet rendah garam dan rendah lemak - Turunkan berat badan bertahap, target IMT 18,5 – 22,9 atau BB = 63 kg
KESAN UMUM Ringkasan Pasien pria usia 44 tahun mengeluh nyeri kepala bagian belakang sejak 4 hari yang lalu. Nyeri seperti rasa terjerat dan menjalar dari kepala belakang menuju leher, muncul mendadak, hilang timbul, semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung sepanjang hari, merasa gelisah sehingga mengalami kesulitan untuk tidur, serta diplopia, dan leher kaku. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun 11
yang lalu dan mengkonsumsi amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta ada anggota keluarga yang memilik riwayat hipertensi. Pasien sering mengalami stres akibat pekerjaannya, jarang berolahraga, dan sering mengkonsumsi makanan berlemak. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 160/ 100 mmHg dan IMT 27,68 kg/ m2. Hasil pemeriksaan fisik lain tidak menunjukkan ada kelainan.
Diagnosis 1. Hipertensi derajat II 2. Obesitas derajat I
Tatalaksana -
Amlodipine 1 X 10 mg
-
Captopril 2 X 12,5 mg
-
Aktivitas fisik aerobik 20-30 menit frekuensi 2-3 kali seminggu
-
Diet rendah garam dan rendah lemak
-
Turunkan berat badan bertahap, target IMT 18,5 – 22,9 atau BB = 63 kg
Prognosis -
Quo ad vitam : bonam
-
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
-
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
12
BAB III PENUTUP
Telah dilaporkan pasien laki-laki usia 44 tahun dengan keluhan nyeri kepala bagian belakang seperti rasa terjerat dan menjalar dari kepala belakang menuju leher, muncul mendadak, hilang timbul, semakin lama semakin nyeri, dan berlangsung sepanjang hari, merasa gelisah sehingga mengalami kesulitan untuk tidur, serta diplopia, dan leher kaku. Riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu dan mengkonsumsi amlodipine 10 mg 1 kali sehari tetapi tidak teratur serta ada anggota keluarga yang memilik riwayat hipertensi. Pasien sering mengalami stres akibat pekerjaannya, jarang berolahraga, dan sering mengkonsumsi makanan berlemak. Pasien didiagnosis mengalami hipertensi derajat II dan obesitas derajat I. Pada pasien dilakukan terapi kombinasi 2 obat anti hipertensi dan modifikasi gaya hidup dengan target tekanan darah kurang dari 140/90 mmHg. Prognosis ad vitam adalah bonam, sedangkan prognosis ad sanatoinam dan fungtionam adalah dubia ad bonam.
13
DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C., John E. Hall, alih bahasa: Irawati dkk., editor bahasa Indonesia: Luqman Yanuar Rachman, 2007, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ed. 11, Jakarta: EGC Kemenkes RI, 2013, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer ed 1, Jakarta: Kemenkes RI 236-243. JNC 7, 2003, The Seventh Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure diunduh tanggal 10 Desember 2014 JNC 8, 2013, The Eighth Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure diunduh tanggal 10 Desember 2014
14
