JNC 8 Español PDF (Salud, Hipertensión) Jueves, 19 de diciembre de 2013
PROCESO
El panel de miembros de la JNC 8 fue seleccionado de más de 400 médicos nominados en base a la experiencia sobre hipertensión (n=14), médicos de atención primaria (n=6), incluyendo geriatras (n=2), cardiólogos (n=2), nefrólogos (n=3), enfermeras (n=1), especialistas en farmacología (n=2), especialistas en ensayos clínicos (n=6), especialistas en medicina basada en evidencia (n=3), epidemiólogos (n=1), informáticos (n=4), y personal que desarrolló e implementó guías de práctica clínica en los sistemas de atención. El panel también incluye a un científico del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), un médico oficial del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), y un científico de la NHLBI, quien se retiró de la autoría antes de la publicación. Dos miembros abandonaron el grupo a principio del proceso antes de la revisión de la evidencia debido a nuevos compromisos de trabajo que les impidieron seguir con la realización del informe. Los miembros del panel declararon cualquier conflicto de interés incluyendo la evaluación de estudios en este informe y la relación con la industria. Aquellos con conflictos se les permitieron la participación en los debates, siempre y cuando hayan declarado sus relaciones, pero se abstuvieron de votar en los informes de evidencia y las recomendaciones respectivas a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros (24%) tenían relaciones con la industria o posibles conflictos de intereses pero fueron revelados al principio del proceso. En enero del 2013, las guías fueron presentadas a una revisión externa a cargo de 20 miembros del NHLBI, todos ellos con experiencia en hipertensión, y a 16 agencias federales. La revisión también tuvo expertos en cardiología, nefrología, médicos de atención primaria, expertos en farmacología, revisores (incluidos ensayos clínicos), bioestadísticas, y expertos en otros campos relacionados. 60 individuos revisaron y 5 agencias federales respondieron. Los comentarios sobre la revisiones fueron recolectadas, comparadas y anonimizados. Estos comentarios fueron revisados y discutidos por el panel sobre la marcha en junio del 2013 e incorporados dentro de los documentos revisados. (Los comentarios de los revisores y sugerencias, al igual que las respuestas y las disposiciones por parte del panel están disponibles a petición de los autores.)
PREGUNTAS CLAVES Esta guía basada en la evidencia se centra en 3 preguntas realizadas por el grupo elite en el manejo de PA identificadas a través de la técnica Delphi modificada. Se realizaron 9 recomendaciones para estas preguntas. Estas preguntas cubren las expectativas y los objetivos farmacológicos de tratamiento de hipertensión, y si determinados fármacos antihipertensivos o clases farmacológicas mejoran los resultados de salud importantes en comparación con otras clases de fármacos.
1. ¿En los adultos con hipertensión, no iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en los valores límite de PA mejora los resultados de Salud? 2. ¿En los adultos con hipertensión, el tratamiento con la terapia farmacológica antihipertensiva en un objetivo de PA específico conduce a un mejor resultado de Salud? 3. ¿En Adultos con hipertensión, dar varios antihipertensivos o fármacos de diferentes clases difiere en beneficios y daños sobre los resultados de Salud?
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
La revisión de la evidencia se enfoca en personas ≥ 18 años con hipertensión e incluye estudios con el seguimiento antes detallado en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad de arterias coronarias, enfermedad arterial periférica, falla cardiaca, antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad renal crónica (ERC), proteinuria, adultos ancianos, hombres y mujeres, raza, grupos étnicos, y fumadores. Se excluyeron a los estudios con una muestra menor a 100, al igual que los estudios con periodo de seguimiento menor a un año debido a que los estudios pequeños y de corta duración probablemente no aporten buena información para permitir adecuada interpretación de los efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisión solamente si reflejaban los efectos de las intervenciones en cualquiera de los resultados estudiados:
1. Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular (ECV), mortalidad relacionada a enfermedad renal crónica (ERC) 2. Infarto de miocardio, falla cardiaca, hospitalización por falla cardiaca, evento cerebrovascular
3. Revascularización coronaria (incluyendo cirugía de bypass coronario, angioplastia coronaria y colocación de stent coronario), otras revascularizaciones (incluyendo de carótida, arterias renales y arterias de extremidades inferiores) 4. Enfermedad renal crónica en estado terminal (ERCT) (ej: falla renal en diálisis o necesidad de trasplante), duplicación de los niveles de creatinina, disminución de la tasa de filtrado glomerular.
El panel limito la revisión de evidencia a estudios con diseño ECAs, por estar sujetos a menos sesgos que otro tipo de diseños y representar a la mejor herramienta para determinar eficacia y efectividad. La evidencia fue obtenida de ECAs de publicación original. Estos estudios fueron utilizados para crear tablas de evidencia y tablas de resumen usadas para la discusión del panel (ver extras). Dado que el panel llevó a cabo su propia revisión sistemática mediante revisiones sistemáticas y meta análisis de publicaciones originales realizados por otros, no fueron incluidos en la revisión formal de evidencia. La búsqueda inicial de información para la revisión bibliográfica fue realizada desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre del 2009. La estrategia de búsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta está en los extras (ver extras). Para asegurarse de que no hay grandes estudios importantes publicados después del 2009, fueron consideradas 2 búsquedas independientes de Pubmed y CINAHL entre diciembre del 2009 y Agosto del 2013 que se llevaron a cabo con los mismo términos MeSH que la búsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El panel limitó los criterios de inclusión de la segunda búsqueda a (1) Importancia del estudio (ej.: ACCORD-BP, SPS3, sin embargo SPS3 no cumplía con los criterios de inclusión, ya que no incluía participantes sanos. SPS3 no describió las conclusiones y recomendaciones). (2) El estudio tenia al menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicéntrico. (4) El estudio cumplió con todos los demás criterios de inclusión y exclusión. El alto requerimiento de participantes (2000) se utilizó debido a la tasa de eventos bajos observados en ECAs recientes como por ejemplo ACCORD, que sugiere la necesidad de una población grande para obtener resultados interpretables. Además se pidió a los miembros del panel identificar estudios recién publicados para su consideración si estos cumplían con los criterios antes mencionados. Los estudios elegidos fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de evaluación estandarizada de NHLBI (ver Extras) y solo se incluyeron si su calificación fue buena o favorable. Un equipo externo de expertos en metodología realizo la revisión bibliográfica, resumió los datos de los artículos en tablas de evidencia y promociono un resumen de la evidencia. A partir de esta revisión, el panel elaboro sus afirmaciones y voto con acuerdo o desacuerdo por cada afirmación. Para aprobar
la evidencia, el panel voto en base a la calidad de la evidencia (Tabla 2). Una vez identificada todas las afirmaciones de la evidencia para cada pregunta clave, se revisó la clasificación de la evidencia para elaborar las recomendaciones clínicas, votar aquellas recomendaciones y establecer la fuerza de recomendación (Tabla 3). Se realizó un registro de votos de las afirmaciones y recomendaciones (en forma de "a favor", "en contra" o "abstención"). El panel trató de llegar a un consenso con el 100% de participación, siempre que sea posible, aunque una votación mayor a los 2/3 era aceptable, con la excepción de las recomendaciones basada en expertos, que requirió una votación mayor del 75% para ser aprobada
RESULTADOS (RECOMENDACIONES) Las siguientes recomendaciones están basadas en revisiones de ECA. Las Recomendaciones uno a cinco de las preguntas 1 y 2 corresponden a los valores umbrales de PA y a los objetivos en el tratamiento de PA. Las recomendaciones 6, 7 y 8 de las pregunta 3 corresponde a la selección de fármacos antihipertensivos. La recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinión de expertos para iniciar un tratamiento con antihipertensivos. La evidencia que respalda las recomendaciones está en los extras (Versión en Inglés).
Recomendación 1. En personas ≥ 60 años, se debe iniciar tratamiento farmacológico para controlar la PA sistólica (PAS) de ≥ 150 mmHg, o diastólica (PAD) de ≥ 90 mmHg y alcanzar la PAS de < 150 mmHg y de PAD de < 90mmHg. Nivel del Recomendación – Grado A Explicación. En las personas de 60 años o más, si el tratamiento farmacológico logra una PAS de valores bajos (por ejemplo <140mmHg) y el tratamiento no está asociado con efectos adversos o perjuicios en la calidad de vida, el tratamiento no necesita ajustarse. Opinión de Expertos – Grado E La recomendación 1 está basada en las afirmaciones 1-3 de la pregunta 2, en la cual hay evidencia de moderada a alta calidad proveniente de ECAs con participantes de ≥ 60 años tratados para alcanzar PA < 150/90 mmHg, reduciendo de esta manera los eventos cerebros vasculares, falla cardiaca y enfermedad de arterias coronarias (EAC). También hay evidencia (aunque de baja calidad) sobre
afirmación la 6, pregunta 2, que establece que en este grupo de edad el tratamiento con un objetivo de PAS <140 mmHg no provee beneficios adicionales comparando con el manejo de PAS de 140 a 160 mmHg o 140 a 149 mmHg. El corolario para la recomendación 1 basada en anteriores guías que evidencian que hay muchos tratamientos para pacientes hipertensos de ≥ 60 años en quienes la PAS es comúnmente < 140 mmHg. La opinión del panel es que esos pacientes no necesitan un ajuste en el tratamiento para evitar incremento de la PA. En dos de los ensayos que proporcionaron evidencia de apoyo para PAS < 150mmHg, el promedio de PAS fue de 143 a 144 mmHg. Muchos participantes en estos estudios lograron PAS < 140 mmHg con tratamientos farmacológicos que toleraron adecuadamente. Otros dos ensayos sugieren que no hubo beneficio con el manejo de PAS < 140 mmHg, pero los intervalos de confianza alrededor del tamaño de efectos fueron amplios y no excluyeron la posibilidad de un beneficio clínicamente importante. Por lo tanto el panel incluyo un corolario de recomendaciones basada en la opinión de expertos donde afirman que el tratamiento para la hipertensión no necesita ser ajustado si el tratamiento tiene como resultado una PAS < 140 mmHg y no tiene efectos secundarios o implicaciones en la salud del paciente. Mientras el panel llegaba a un acuerdo para catalogar a la evidencia para la recomendación 1 como de alta calidad, el panel fue incapaz de llegar a una decisión unánime para PAS <150 mmHg. Algunos miembros recomendaron continuar los objetivos de la JNC 7, donde la PAS es < 140 mmHg para personas mayores de 60 años basado en la opinión de expertos. Se concluyó que la evidencia fue insuficiente para aumentar el objetivo de PAS de < 140 a <150 mmHg en grupos de alto riesgo, tales como personas afro descendientes, con ECV (Enfermedad Cardiovascular) incluido evento cerebro vascular, y aquellas con múltiples factores de riesgo. El panel acordó que es necesario más revisión bibliográfica para identificar objetivos óptimos de PAS para pacientes con PA alta. Recomendación 2 Las personas < 60 años, deben iniciar el tratamiento farmacológico con PAD ≥ 90 mmHg para alcanzar una PAD <90 mmHg. Para edades de 30 a 59 años, Recomendación del Fuerza - Grado A Para edades de 18 a 29 años, Opinión de Expertos - Grado E
La recomendación 2 está basada en evidencia de alta calidad proveniente de 5 ensayos sobre PAD (HDFP, HIPERTENSION-STROKE COOPERATIVE, MRC, ANBP y VA COOPERATIVE) que demostraron mejorar los resultados en adultos de 30 a 69 años con HTA.
El inicio del tratamiento antihipertensivo es con PAD ≥ 90 mmHg para alcanzar PAD <90 mmHg con el fin de reducir eventos cerebro vascular, falla cardiaca, y mortalidad (pregunta 1, afirmaciones 10, 11, 13; pregunta 2, afirmaciones 10). Adicionalmente el panel encontró evidencia para apoyar la PAD <90 mmHg, debido a que no hay beneficios con una PAD ≤ 80 mmHg, o ≤85 mmHg comparado con una presión ≤ 90 mmHg, información basada en el estudio HOT, donde los pacientes fueron aleatorizados para 3 grupos sin una diferencia estadísticamente significativa entre resultados primarios y secundarios (pregunta 2, afirmación 14) En adultos < 30 años, no hay ECAs de buena o mala calidad que evalúen los beneficios de tratar PAD elevada (pregunta 1, afirmación 14). En ausencia del tal evidencia, la opinión del panel fue que en adultos <30 años, los objetivos de la PAS debe ser similares a las objetivos en la personas de 30 a 59 años Recomendación 3 Las personas <60 años, deben iniciar el tratamiento farmacológico con PAS ≥ 140 mmHg, para lograr PAS <140 mmHg
Opinión de expertos - Grado E La recomendación 3 está basada en la opinión de expertos. Mientras hay evidencia de alta calidad que apoya los objetivos de PAS en personas ≥ 60 años (Ver la recomendación 1), el panel encontró poca evidencia de ECAs de buena o mala calidad para lograr objetivos de PAS en personas menores de 60 años. En ausencia de tal evidencia, la recomendaciones del panel sobre el tratamiento de PAS ≥ 140 mmHg para lograr una PAS <140 mmHg está basado en varios factores. Primero, en ausencia de ECAs que comparen la actual PAS estándar de 140 mmHg con cualquier valor mayor o menor en este mismo grupo, no hubo razón de fuerza para modificar la actual recomendación. Segundo, en estudios de PAD que demostraron un beneficio de PAD <90 mmHg, muchos de estos estudios en los que, los participantes mejoraron los valores de PAD <90 mmHg probablemente tuvieron mejoras en la PAD <90 mmHg con tratamiento. No es posible determinar si los beneficios en estos ensayos fueron debidos a PAD o PAS o ambos. Tercero, dada la meta recomendada de PAS < 140 mmHg en adultos con diabetes o enfermedad renal crónica (recomendaciones 4 y 5), un objetivo de PAS similar para las personas menores de 60 años puede facilitar la implementación de esta guía.
Recomendación
4
En personas ≥ 18 años con ERC, se debe iniciar el tratamiento farmacológico con una PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg.
Opinión de Expertos - Grado E Basado en los criterios de inclusión usados en la revisión de ECAs, esta recomendación se aplica para personas menores de 70 años con un estimación de TFG (Tasa de Filtrado Glomerular) o medidas de TFG menores 60 mL/min/1.73m2 y en cualquier edad con albuminuria definida como albumina/g de creatinina mayor de 30 mg en cualquier valor de TFG. La revisión 4 está basada en las afirmaciones 14 y 17 de la pregunta 2. En adultos menores de 70 años con ERC, la evidencia es insuficiente para determinar si hay un beneficio en la mortalidad, en la salud cardiovascular o en la salud cerebrovascular con antihipertensivos para lograr una PA baja (por ejemplo, <130/80 mmHg) comparados con objetivos de PA menores de 140/90 mmHg (pregunta 2, afirmación 15). Hay evidencia de calidad moderada que no muestran beneficios desacelerando la progresión de la enfermedad renal tratando la PA con objetivos bajos (por ejemplo <130/80 mmHg) comparado con objetivos de PA menores a 140/90 mmHg (pregunta 2, afirmación 16). Tres de los ensayos que cumplieron con los criterios de inclusión abordan los efectos de la terapia antihipertensiva para modificar la TFG o el tiempo para desarrollar ERT (enfermedad renal estadio terminal), pero solo uno de los ensayos abordo los puntos importantes de la enfermedad cardiovascular. Las diferencias de los objetivos de PA en dos estudios (AASK y MDRD) fue la utilización de una presión arterial media y objetivo diferente para cada edad. Y utilizar solamente los valores de PAD (Estudio REIN). Ninguno de los ensayos mostró que el tratamiento con un objetivo más bajo de la PA (por ejemplo, <130/80) redujera significativamente la condiciones de enfermedad renal o cardiovascular comparado con los objetivos de PA menores a 140/90 mmHg. Los pacientes con proteinuria (<3g/24 horas) en el posterior análisis del estudio MDRD evidencio beneficios en el tratamiento de PA <130/80 mmHg, y está relacionado solamente con efectos renales. Aunque el análisis posterior de información de estos y otros estudios sugiere beneficios con objetivos de PA bajos relacionando niveles bajos de proteinuria, este resultado no fue visto en análisis principal de AASK o REIN-2 (pregunta 2, afirmación 17). Basada en la evidencia disponible el panel no realizo una recomendación para PA en personas de 70 años o más con TFG <60mL/min/1.73m2. La ecuación de
estimación de TFG comúnmente utilizada no fue desarrollada en un número importante de personas mayores de 70 años y no han sido validadas en adultos mayores. Ningún resultado en los ensayos revisados por el panel incluyó un número importante de pacientes mayores de 70 años con ERC. Además los criterios de diagnóstico para ERC no consideran la relación de la edad con la función renal como un componente de estimación de TFG. Por lo tanto, a la hora de sopesar riesgos y beneficios de un objetivo bajo para las personas de ≤70 años con TFG inferior a 60mL/min/1.73m2, el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, teniendo en cuenta factores tales como fragilidad, comorbilidad, y albuminuria. Recomendación
5
En las personas ≥ 18 años con diabetes, se debe iniciar el tratamiento farmacológico con PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg para lograr una PAS < 140 mmHg y una PAD < 90 mmHg
Opinión de expertos - Grado E La recomendación 5 está basada en las afirmaciones 18-21 de la pregunta 2, que están dirigidos a los objetivos de PA en adultos con diabetes e hipertensión. Hay evidencia de calidad moderada de 3 ensayos (SHEP, SYST-Eur, y UKPDS) que el tratamiento para una PAS <150 mmHg mejora la salud cardiovascular y cerebrovascular, y disminuye la mortalidad (ver pregunta 2, afirmación 18) en adultos con diabetes e hipertensión. No hay ECAs que comparen el tratamiento con objetivo de PAD menor de 140 mmHg comparado con un objetivo mayor (por ejemplo, <150 mmHg) para mejora el estado de salud con diabetes e hipertensión. En ausencia de evidencia, el panel recomienda un objetivo de PAS <140 mmHg y una PAD <90 mmHg basada en la opinión de expertos, acorde con los objetivos de la recomendación 3 para las personas menores de 60 años con hipertensión. Lograr los objetivos de la PA en la personas menores de 60 años y en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementación de guías. Esta recomendación para una PAS <140 mmHg en pacientes con diabetes es también apoyado por en el ensayo ACCORD-BP, en donde el grupo de control tiene efectos similares comparando objetivos bajos. El panel reconoce que el ensayo ADVANCE prueba los efectos del tratamiento para lograr una PA baja en eventos micro vasculares y macro vasculares en adultos con diabetes quienes fueron incrementando el riesgo de ECV, pero el estudio no cumplió con los criterios de inclusión porque los participantes fueron elegidos independientemente de PA, y no hubo una aleatorización del tratamiento con objetivos de PA. El panel también reconoció que el objetivo de PAS <130 mmHg es comúnmente recomendado para adultos con diabetes e hipertensión. Sin embargo este objetivo
bajo de PAS no es apoyado por ningún ECA que haya aleatorizado a los participantes en dos 2 grupos en los cuales el tratamiento haya sido iniciado con PAS < 140 mmHg o en grupo de tratamiento donde el objetivo de PAS fuera menor de 140 mmHg y que la evaluación de los efectos de PAS baja tenga importantes resultados. Solo un ensayo comparo un tratamiento de PAS <140 mmHg con objetivos más bajos y la posterior evaluación de los efectos, este es el estudio ACCORD-PP que comparo el tratamiento con una PAS <120 mmHg y una PAS <140 mmHg. No hubo diferencias en los resultados primarios tales como: muerte cardiovascular, infarto de miocardio que no produjo muerte y evento cerebrovascular que no produjo muerte. También no hubo diferencias en cualquiera de los resultados secundarios excepto en la reducción de evento cerebrovascular. Sin embargo, la incidencia de evento cerebrovascular en el grupo tratado con PA <140 mmHg no fue más bajo de lo esperado, así la diferencia entre evento cerebrovascular que produjo muerte y la que no en los dos grupos fue solamente de 0.21% por año. El panel concluye que los resultados de ACCORD-BP no proporciona evidencia para recomendar un objetivo de PAS <120 mmHg en adultos con diabetes e hipertensión. De la misma forma el panel recomienda objetivos de PAD en adultos con diabetes igual que los objetivos del resto de la población (<90 mmHg). A pesar de que existen recomendaciones a favor de que adultos con diabetes e hipertensión deben ser tratados para lograr una PAD < 80mmHg, el panel no encontró suficiente evidencia para apoyar esta recomendación. Por ejemplo, no hay ECAs de buena o mala calidad con resultados primarios o secundarios de mortalidad pre-especificados que compare el objetivo terapéutico ≤90mmHg con un objetivo menor que este (afirmación 21). En el estudio HOT, frecuentemente citado para apoyar objetivos de PAD menores, los investigadores compararon un objetivo de PAD ≤90mmHg versus objetivos ≤80mmHg. El objetivo menor fue asociado con una reducción en los resultados de ECV (pregunta 2, afirmación 20), pero esto fue un análisis post hoc de un subgrupo pequeño (8%) de la población de estudio que no fue anteriormente especificada. Como resultado, la evidencia fue calificada como de baja calidad. Otro estudio comúnmente citado para apoyar objetivos de PAS baja es el estudio UKPDS, que tuvo un objetivo de PA ≤150/85 mmHg en un grupo de tratamiento más intenso comparado con objetivos ≤180/105mmHg en un grupo con tratamiento menos intenso. En el estudio UKPDS no se vio que el grupo con objetivos de PA baja estuviese asociado con una tasa poco significativo de evento cerebrovascular, falla cardiaca, diabetes relacionada con estos puntos mencionados y muerte por diabetes. Sin embargo, la comparación en el estudio UKPDS fue un objetivo de PAD < 85mmHg versus <105 mmHg; Además, no es posible determinar si el tratamiento para objetivos de PAD <85 mmHg mejoren los resultados comparado con el tratamiento en PAS <90mmHg. Adicionalmente, UKPDS combino objetivos de PA diastólico y sistólica (combinando PAD con
PAS), de esta manera no se pudo determinar si el beneficio fue debido a una PAS baja, PAD baja o ambas. Recomendación 6 En las personas no afros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial antihipertensivo debe incluir diuréticos tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio (BCC), inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) Recomendación moderada – Grado B Para esta recomendación, solamente fueron revisados ECAs que compararon una clase de medicación antihipertensiva con otra clase de medicamentos antihipertensivos y posteriormente evaluaron los efectos. Los ECAs controlados con placebo no fueron incluidos. Sin embargo, la evidencia revisada fue aportada por los principales ensayos de hipertensión controlados con placebo, incluyendo 3 ensayos financiados por el gobierno federal. (VA Cooperative Trial, HDFP, and SHEP) que fueron esenciales para demostrar el tratamiento de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos en eventos cardiovasculares o cerebrovasculares y/o morbilidad en general. Todos estos ensayos usaron diuréticos tipo tiazida comparados con placebo o usaron cuidados generales como terapia básica. La evidencia adicional sobre la reducción de riesgo por disminución de la PA proviene de ensayos que compararon β-bloqueantes versus placebo y BCC (Bloqueador de los canales de Calcio) vs placebo. Cada una de las 4 clases de medicamentos propuestas por el panel en la recomendación 6 produjo efectos comparables con mortalidad cardiovascular, mortalidad cerebrovascular y mortalidad en general, y los resultados renales con una excepción: la insuficiencia cardíaca. Inicialmente el tratamiento con diuréticos tipo tiazida fue más efectivo que el tratamiento con BCC o IECAs (pregunta 3, afirmación 14 y 15), y el IECA fue más efectivo que un BCC (pregunta 3, afirmación 1) para mejorar los resultados de falla cardiaca. El panel reconoce que mejorar los resultados de falla cardiaca fue un importante hallazgo que debe ser considerado cuando se seleccione el fármaco como terapia inicial. El panel también admitió que la evidencia apoya el control de la PA, en lugar de un agente específico para mejorar el control de PA, como la información más relevante para esta recomendación. El panel no recomendó β-bloqueantes para el tratamiento inicial de la hipertensión porque en uno de los estudios el uso de β-bloqueantes resulto en una alta tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, o evento cerebrovascular comparando con el uso de un ARA, un hallazgo que fue impulsado en gran medida por un aumento en los accidentes cerebrovasculares (pregunta 3, afirmación 22). En el otro estudio se comparó un β-bloqueador con los fármacos
de la recomendación 4, los β-bloqueadores actuaron de forma similar a los otros fármacos (pregunta 3, afirmación 8), la evidencia fue insuficiente para una resolución. Los α-bloqueadores no fueron recomendados como fármacos de primera línea porque en un estudio sobre el tratamiento inicial con un α-bloqueador tuvo un peor resultado cerebrovascular, resultado cardiovascular y falla cardiaca en comparación con tratamiento inicial con un diurético (pregunta 3, afirmación 13). No hubo ECAs de buena o mala calidad que compare el seguimiento de las cuatro clases recomendadas: agentes con bloqueadores α1-β (ej: carvedilol), vasodilatores β-bloqueadores (ej, nebivolol), agonistas centrales α2–adrenérgicos (ej, clonidina), vasodilatores directos (ej, hidralazine), antagonistas de los receptores de aldosterona (ej, espironolactona), agentes que agotan los receptores adrenérgicos neuronales (reserpina), y diurético de asa (ej, furosemida) (pregunta 3, afirmación 30). Por lo tanto, esas clases de fármaco no son recomendados como terapias de primera línea. Además, no se identificaron ECA elegibles que comparen un diurético versus ARA, o un IECA versus un ARA. El estudio ONTARGET no fue elegible por que la hipertensión no fue requerida para la elección del estudio. Similar a la recomendación para población general, esta recomendación aplica a otras personas con diabetes por que los ensayos incluyen participantes con diabetes que no muestran diferencias en los principales resultados cardiovasculares o cerebrovasculares de los de la población general (pregunta 3, afirmación 36 a la 48). Los siguientes puntos importantes deben tenerse en cuenta. Primero, mucha gente va a requerir un tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para lograr el control de la PA. Si bien esta recomendación solo se basa en la elección del fármaco para el tratamiento inicial, el panel sugiere que cualquiera de estas 4 clases es buenas como agentes complementarios (recomendación 9). Segundo, esta recomendación es específica para los diuréticos tipo tiazida: clortalidona y indapamina; esto no incluyen a los diuréticos de asa o a los diuréticos ahorradores de potasio. Tercero, es importante que los medicamentos sean dosificados adecuadamente para mejorar los resultados similares a los vistos en los ECAs (Tabla 4). Cuarto, los ECAs que fueron limitados a especificar población sin hipertensión, tales como aquellos con enfermedad de la arteria coronaria o la insuficiencia cardiaca no fueron revisados para esta recomendación. Por lo tanto la recomendación 6 debe ser aplicada con precaución en estas poblaciones. Las recomendaciones para las personas con enfermedad renal crónica son tratados en la recomendación 8.
Recomendación 7 En la población afro, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o BCC Para la población afro: Recomendación moderara – Grado B Para los pacientes afro con diabetes: Recomendación débil – Grado C Recomendación 7 está basada en la afirmación de la pregunta 3. En los casos en los que la evidencia para la población afro era la misma que para población en general, las recomendaciones para la población en general se aplicaron para las personas afro. Sim embargo, hay algunos casos en los que la población afro tuvo resultados diferentes a la población general (pregunta 3, afirmación 2, 10 y 17). En estos casos, se desarrollaron recomendaciones diferentes. Estas recomendaciones se derivan de análisis de un predefinido subgrupo de datos de un único ensayo grande (ALLHAT) que tuvo una buena calificación. En ese estudio, un diurético tipo tiazida mostró ser más eficaz en mejorar los resultados cardiovasculares, cerebrovasculares o ambos comparando a los subgrupos tratados con IECAs en los pacientes afros, que incluyo un número importante de participantes diabéticos y no diabéticos. (Pregunta 3, afirmaciones 10, 15 y 17). Por lo tanto, es recomendable un diurético tipo tiazida más que un IECAs en pacientes afros. Aunque los BCC fueron poco efectivos comparado con los diuréticos en la prevención de falla cardiaca en el subgrupo afro (Pregunta 3, afirmación 6, 8, 11, 18 y 19). Por lo tanto los diuréticos tipo tiazida y los BCC son recomendados como terapia de primera línea para la hipertensión en pacientes afros. El panel recomienda un BCC más que los IECA como tratamiento de primera línea en pacientes afros porque había un riesgo mayor del 51% (riesgo relativo, 1.51; 95% IC, 1.22-1.86) de accidente cerebrovascular en el estudio ALLHAT con el uso de un IECA en la terapia inicial versus un BCC (pregunta 3, afirmación 2). Los IECAS también fueron poco efectivos en la reducción de PA en pacientes afros comparado con los BCC (pregunta 3, afirmación 2). No hubo resultados en los estudios que cumplieran con los criterios de elegibilidad al comparar los diuréticos o los BCC versus un β-bloqueador, ARA, u otros inhibidores del sistema renina-angiotensina en los pacientes afros. La recomendación para pacientes afros con diabetes es más débil que la recomendación para la población general por que los resultados de la comparación entre el uso inicial de un BCC con el uso inicial de un IECA en personas afros con diabetes no fue reportada en cualquiera de los estudios elegibles para la revisión de la evidencia. Por lo tanto, esta evidencia fue extrapolada para los pacientes afros del estudio ALLHAT con 46% de participantes con diabetes. El apoyo adicional proviene de un análisis post hoc de
los participantes afros en el estudio ALLHAT que cumplieron con los criterios del síndrome metabólico, el 68% de los cuales tenían diabetes. Sin embargo ese estudio no cumplía con los criterios para esta revisión, ya que fue un análisis post hoc. Esta recomendación no cubre tampoco a los personas afros con ERC (Enfermedad Renal Crónica), que se abordan en la recomendación 8. Recomendación 8 En las personas de ≥18 años de edad con ERC e hipertensión de inicio (o de posterior aparición) el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los pacientes con ERC e hipertensión independientemente de la raza o el estado de diabetes. Recomendación Moderada – Grado B La evidencia es moderada (pregunta 3, afirmación 31-32) y señala que el tratamiento con un IECA o ARA mejora los resultados renales para pacientes con ERC. Esta recomendación aplica para pacientes con ERC con o sin proteinuria. Los estudios utilizaron IECAs y ARA y mostraron resultados de mejoras renales en ambos grupos. Esta recomendación está basada principalmente en los resultados renales porque hay poca evidencia a favor de los IECA o ARA para resultados cardiovasculares en pacientes con enfermedad renal crónica. Ni los IECAS ni los ARA mejoran los resultados cardiovasculares en los pacientes con ERC en comparación con un βbloqueador o BCC (pregunta 3, afirmación 22-34). Uno de los ensayos (IDNT) no demostró mejoras en los resultados de falla cardiaca con un ARA comparado con los BCC, pero este estudio se limitó a población con nefropatía diabética y proteinuria (pregunta 3, afirmación 5). No hay un ECA en la revisión de la evidencia que compare directamente los IECAs con ARA para cualquier resultado cardiovascular. Sin embargo, ambos son inhibidores del sistema renina angiotensina y han demostrado tener efectos similares en los efectos renales. (Pregunta 3, afirmación 31-32) La recomendación 8 se dirige específicamente a las personas con enfermedad renal crónica e hipertensión y se ocupa de los posibles beneficios de los mecanismos específicos sobre los resultados renales. El estudio AASK observo beneficios de un IECA en los resultados renales en paciente afros con ERC y provee evidencia adicional que apoya el uso de IECA en esta población. Además estudios que apoyan el beneficio de las terapias IECAS o ARA no cumplen los criterios de inclusión ya que no se limitó a pacientes con hipertensión. Los inhibidores directos de la renina no están incluidos en las recomendaciones porque no hubo estudios que demuestren beneficios en los resultados renales y cardiovasculares. El panel señalo los potenciales conflictos de interés entre esta recomendación para el uso de IECAS o ARA en personas afros con ERC e hipertensión y las
recomendaciones para el uso diuréticos o BCC (recomendación 7) ¿Qué pasa si la persona es afro y tiene ERC? Para contestar esta pregunta el panel se basó en la opinión de expertos. En los pacientes afros con ERC y proteinuria, un IECA o ARA está recomendado como terapia inicial debido a la mayor probabilidad de progresión a enfermedad renal terminal. En pacientes afros con ERC pero sin proteinuria la terapia inicial de elección es poco clara e incluye un diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA. Si un IECA o ARA no es usado como fármaco inicial, posteriormente puede añadirse un IECA o un ARA como fármaco de segunda línea. Debido a que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión requerirán más de un medicamento para lograr una buena PA, se prevé que un IECA o un RA se utilicen, ya sea como tratamiento inicial o como de segunda línea, además de un diurético o un BCC en pacientes afros con ERC. La recomendación 8 se aplica a los adultos de ≥ 18 años con ERC, pero no hay evidencia para apoyar el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina en aquellas personas con más de 75 años. Aunque el tratamiento con IECA o ARA puede ser beneficioso en personas mayores de 75 años, el uso de una tiazida o BCC es también una opción para personas con ERC en este grupo de edad. El uso de un IECA o un ARA aumentara el nivel de creatinina sérica y puede producir otros efectos metabólicos así como hipercalemia particularmente en pacientes con disminución de la función renal. Aunque el incremento en los niveles de potasio y creatinina no siempre requiere ajuste del medicamento, el uso de inhibidores del sistema renina angiotensina en las personas con ERC, y en algunos casos, puede requerir una reducción en la dosis o suspensión por razones seguridad. Recomendación 9 El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la presión arterial en valores óptimos. Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, es necesario aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases de la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, CCB , IECA o AR) . El médico debe continuar evaluando la PA y debe ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos, añadir un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial, pueden ser utilizados antihipertensivos de otras clases. La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede
alcanzarse mediante la estrategia recién mencionada o si el manejo del paciente es complicado y requiere consulta adicional. La recomendaciones 9 fue desarrollado por el panel en respuesta a una necesidad de una mayor orientación para la aplicación de las recomendaciones 1 a 8. La recomendación 9 se basa en las estrategias utilizadas en los ECA que demostraron mejores resultados en los pacientes, los conocimientos de expertos, y la experiencia clínica de los miembros del panel. Esta recomendación se diferencia de las demás recomendaciones por que no fue desarrollada para responder alguna de las 3 preguntas. En la figura esta un algoritmo que resume las recomendaciones. Sin embargo, este algoritmo no ha sido validado sobre la base de resultados de mejora en los pacientes.
¿Cómo deben los médicos valorar y combinar los fármacos recomendados en este informe? No hay ECAs (Ensayos controlados aleatorios) y por lo tanto el panel se basó en la opinión de expertos. Tres estrategias (Tabla 5) se han utilizado en los ECA sobre el tratamiento de la PA, pero no se compararon los fármacos entre cada uno de los grupos. Basándose en la evidencia revisada para responder las preguntas 1 a la 3, no se conoce si una de las estrategias tiene mejor resultado cardiovascular, cerebrovascular, renal o mortalidad por todas las causas en comparación con estrategias alternativas. Es probable que no haya ECAs bien diseñados que comparen estas estrategias con efectos favorables en la salud. Puede haber evidencia de diferentes estrategias que logren una PA adecuada o la mejora de la adherencia, pero esos resultados intermedios no se incluyeron en la revisión de la evidencia. Por lo tanto, cada estrategia es una estrategia de tratamiento farmacológico aceptada que se puede adaptar sobre la base de las circunstancias individuales, las preferencias del médico y del paciente, y la tolerancia de fármaco. Con cada estrategia, los médicos deben evaluar periódicamente la PA, fomentar los cambios de estilos de vida (si amerita) y la adherencia a las intervenciones basadas en la evidencia, y ajustar el tratamiento hasta lograr el objetivo de PA y mantenerlo. En la mayoría de los casos, ajustar el tratamiento significa la intensificación de la terapia mediante el aumento de la dosis de fármaco o mediante la adición de fármacos al régimen. Para evitar la complejidad innecesaria en el presente informe, el algoritmo de manejo de la hipertensión (Figura) no define explícitamente todas las posibles estrategias de tratamiento de drogas. Por último, los miembros del panel señalan que en situaciones específicas, un fármaco antihipertensivo puede ser reemplazado con otro si se percibe que no es eficaz o si hay efectos adversos. LIMITACIONES La evidencia basada en guías para el manejo de la HTA en adultos no es una guía completa y tiene un alcance limitado debido a la revisión de la evidencia
enfocada en abordar las 3 preguntas específicas (Tabla 1). Los clínicos a menudo atienden a pacientes con numerosas comorbilidades u otros temas relacionados con la HTA, pero la decisión debe centrarse en las 3 preguntas que se consideran relevantes para los médicos y los pacientes. Se pensaba que la adherencia al tratamiento y los costos del tratamiento iban más allá de esta revisión pero el panel reconoce la importancia de ambos temas. La revisión de la evidencia no incluyo estudios observacionales, revisiones sistemáticas o meta-análisis y el panel no llevó a cabo su propia meta-análisis basado en los criterios de inclusión especificados previamente. Por lo tanto, la información de este tipo de estudios no se incorporó en las afirmaciones o recomendaciones. Aunque esto puede ser considerado como una limitación, el panel decidió centrarse solamente en los ECA, ya que representan la mejora evidencia científica y porque hay un gran número de estudios que incluyeron un gran número de pacientes encontrados con los criterios de inclusión. Fueron excluidos ECAs que incluían participantes con PA normal. En los casos en que no estaban disponibles ensayos de alta calidad o la evidencia era débil o inexistente, el panel se basó en ensayos de calidad media, conocimientos de literatura de los miembros del panel más allá de los ECA revisados, y la experiencia personal para hacer recomendaciones. La duración del proceso de desarrollo de esta guía una vez terminada la búsqueda sistemática pudo haber conducido a perder estudios publicados después de la revisión. Sin embargo se realizó una búsqueda puente hasta agosto del 2013, y el panel encontró información extra que pudo haber generado cambios en las recomendaciones. Muchos de los estudios se realizaron cuando el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular fue mayor que el actual, por lo tanto, el tamaño del efecto puedo haber sido sobreestimado. Además se excluyeron los ECAs que incluyeron a participantes pre-hipertensos o sin hipertensión. Muchos estudios se centraron en PAD, mientras los participantes también tenían elevada la PAS por lo que no fue posible determinar si el beneficio de los ensayos se estableció por una reducción del PAD o PAS o ambas. Además, se vio limitada la capacidad de comparar estudios de diferentes periodos de tiempo por las diferencias en el diseño o las técnicas de análisis. Mientras que los clínicos utilizan el costo, la adherencia y los datos de observación para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones se deben basar siempre en los beneficios de los pacientes. Los ECA son el Gold estándar para esta evaluación y por lo tanto son la base para la elaboración de estas recomendaciones clínicas. DISCUCIÓN Las recomendaciones basadas en ECAs de esta guía difieren de las recomendaciones de otras guías que se utilizan actualmente (Tabla 6). Por ejemplo, la JNC 7 y otras guías recomiendan el tratamiento para reducir la PA en pacientes con diabetes y ERC basados en estudios observacionales.
Recientemente varios documentos de apoyo como los de la Asociación Americana de Diabetes han planteado los objetivos de presión arterial sistólica a los valores que resultan ser similares a las recomendaciones de esta guía basadas en ECAs. Otras guías como la de la Sociedad Europea de Hipertensión o Europea de Cardiología también recomiendan un objetivo de PA <150 mm Hg, pero no está claro la edad corte donde se aplique este objetivo de PA específicamente. Este panorama modificable es comprensible dada una clara evidencia de ECA en muchas situaciones clínicas. Es importante tener en cuenta que esta guía no ha vuelto a establecer la definición de HTA. El panel cree que es razonable la definición basada en una PA de 140/90 mmHg establecida en la JNC7. La ocurrencia casual y el riesgo de PA tienen una relación lineal, pero no se ha establecido el beneficio de tratar niveles bajos de PA con fármacos antihipertensivos. Para todas las personas con hipertensión, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de peso, y el ejercicio regular no se puede subestimar. Estos cambios de estilos de vida tienen el potencial de mejorar el control de la PA e incluso reducir la necesidad de medicamentos. Aunque los autores de esta guía no llevaron a cabo una revisión de evidencia sobre los estilos de vida en los pacientes que tomaban y no tomaban medicamentos antihipertensivos. Apoyamos las recomendaciones del grupo de trabajo del 2013 sobre los estilos de vida. El panel ofrece recomendaciones a los médicos basándose un análisis de lo que se sabe y no acerca de los límites máximos de la PA, los objetivos de tratamiento y las estrategias de tratamiento farmacológico, para lograr las recomendaciones basadas en ECAs. Sin embargo, estas recomendaciones no son un sustituto del criterio clínico, y las decisiones sobre el cuidado se deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y las circunstancias para cada paciente de forma individual. Esperamos con el algoritmo facilitar la aplicación médica de estas recomendaciones. La base sólida de la evidencia debe informar las medidas de calidad para
tratamiento de pacientes con hipertensión.
