Guideline Penanganan Hipertensi Berdasarkan Jnc 7

GUIDELINE PENANGANAN HIPERTENSI BERDASARKAN JNC 7 Sejak lebih dari tiga dasawarsa, NHLBI (  National Heart, Lung, And Blood Institute) telah bekerja sama dengan NHBPEP (  National High Blood Pressure) dalam menyusun suatu guideline penanganan hipertensi secara global yang termaktub dalam JNC (  Joint National Commitee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure). Sejak tahun 2003, telah dipublikasikan JNC 7 yang merevisi JNC 6 (1997) dengan konten yang lebih sempurna, ringkas dan jelas. Selain itu, juga didukung oleh data-data terbaru (1997-2003) yang diambil dari hasil percobaan klinik serta observasi. Meskipun demikian, tanggung jawab dokter dalam pengambilan keputusan untuk menangani pasien hipertensi lebih penting. Oleh karena itu, paper ini merupakan paparan mengenai guideline penanganan hipertensi berdasarkan JNC 7. KLASIFIKASI TEKANAN DARAH Hipertensi merupakan pengukuran pengukuran tekanan darah di atas skala normal (120/80 mmHg). Menurut JNC 7, tekanan darah dibagi dalam tiga klasifikasi yakni normal, pre-hipertensi, hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2 (tabel 1). Klasifikasi ini berdasarkan pada nilai ratarata dari dua atau lebih pengukuran tekanan darah yang baik, yang pemeriksaannya dilakukan pada posisi duduk dalam setiap kunjungan berobat. Tabel 1. Klasifikasi Dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi Pada Orang Dewasa* Klasifikasi Tekanan Darah Normal PreHipertensi

TDS* mmHg

TDD* mmHg

Modifikasi Gaya Hidup

< 120 120-139

< 80 80-89

Anjuran Ya

Hipertensi Stage 1

140-159

90-99

Ya

Hipertensi Stage 2

>160

>100

Ya

Obat Awal Tanpa Dengan Indikasi Indikasi Tidak Perlu Gunakan obat menggunakan obat yang spesifik  antihipertensi dengan indikasi ‡ (resiko). Untuk semua kasus Gunakan obat gunakan diuretik  yang spesifik    jenis thiazide, dengan indikasi ‡ pertimbangkan (resiko). ACEi, ARB, BB, Kemudian CCB, atau tambahkan kombinasikan obat Gunakan kombinasi antihipertensi 2 obat (biasanya (diretik, ACEi, BB, diuretik jenis ARB, thiazide dan CCB) seperti ACEi/ARB/BB/CCB yang dibutuhkan

Keterangan: TDS, Tekanan Darah Sistolik; TDD, Tekanan Darah Diastolik  Kepanjangan Obat: ACEi, Angiotensin Converting Enzim Inhibitor; ARB, Angiotensin Reseptor Bloker; BB, Beta Bloker; CCB, Calcium Chanel Bloker * Pengobatan berdasarkan berdasarkan pada kategori hipertensi † Penggunaan obat kombinasi sebagai terapi awal harus digunakan secara hati-hati hati-hati oleh karena hipotensi ortostatik.

Medical Doctor | Minako Creation

1

‡ Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus mencapai nilai target tekanan darah sebesar <130/80 mmHg.

Pasien dengan pre-hipertensi memiliki resiko dua kali lipat untuk berkembang menjadi hipertensi. Dimana berdasarkan dari tabel tersebut, diakui perlu adanya peningkatan edukasi pada tenaga kesehatan dan masyarakat mengenai modifikasi gaya hidup dalam rangka menurunkan dan mencegah perkembangan perkembangan tekanan darah ke arah hipertensi. Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu strategi dalam pencapaian tekanan darah target, mengingat hipertensi merupakan salah satu penyakit degeneratif yang disebabkan oleh perilaku gaya hidup yang salah. PENTINGNYA MENURUNKAN TEKANAN DARAH Percobaan klinik memperlihatkan bahwa penanganan tekanan darah dapat memberikan penurunan insidensi stroke dengan persentase sebesar 35-40%; infark mioakrd, 20-25%; gagal jantung, lebih dari 50%. Diperkirakan bahwa pada pasien dengan hipertensi stage 1 (TDS 140-159 mmHg dan TDD 90-99 mmHg) yang disertai dengan faktor resiko penyakit kardiovaskuler, jika dapat menurunkan tekanan darahnya sebesar 12 mmHg selama 10 tahun akan mencegah 1 kematian dari setiap 11 pasien yang diobati. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler kardiovaskuler atau at au kerusakan organ, hanya 9 pasien yang diketahui melakukan pengontrolan pengontrolan tekanan darah dalam mencegah kematian. Hipertensi merupakan diagnosis primer yang paling sering ditemukan di Amerika (35  juta di semua t empat praktek sebagai diagnosis primer). Kelajuan pengontrolan tekanan darah saat ini (TDS <140 mmHg, dan TDD <90 mmHg), dulunya meningkat, nilainya masih dibawah dari target pencapaian masyarakat sehat 2010 yakni sebesar 50%, 30% masih tidak  didiagnosis sebagai penderita hipertensi oleh karena pasien tidak menyadari menderita hipertensi. Pada pasien umunya, pengontrolan tekanan darah sistolik (TDS) merupakan hal yang lebih penting hubungannya dengan faktor resiko kardiovakuler dibandingkan tekanan darah diastolik (TDD) kecuali pada pasien lebih muda dari umur 50 tahun. Hal ini disebabkan oleh karena kesulitan pengontrolan TDS umumnya terjadi pada pasien yang berumur lebih tua. Percobaan klinik terbaru, memperlihatkan pengontrolan tekanan darah efektif dapat ditemukan pada hampir semua pasien hipertensi, namun kebanyakan mereka menggunakan dua atau lebih obat kombinasi. Namun ketika dokter gagal dengan modifikasi gaya hidup, dengan dosis obat-obat antihipertensi yang adekuat, atau dengan kombinasi obat yang sesuai, maka akan menghasilkan pengontrolan tekanan darah yang tidak adekuat. CARA PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH AKURAT Metode auskultasi pengukuran tekanan darah harus dilakukan dengan menggunakan alat yang memiliki kalibrasi dan validasi yang baik. Seseorang harus diperiksa dalam keadaan duduk tenang paling tidak selama 5 menit di kursi (lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan di meja), dengan kaki di atas lantai, dan lengan berada sejajar dengan jantung. Pemeriksaan tekanan darah dalam keadaan berdiri dapat dilakukan sewaktu-waktu, khususnya pada pasien dengan resiko hipotensi postural. Selain itu, juga membutuhkan ukuran manset yang sesuai (manset dilingkarkan dilingkark an paling tidak sebesar 80 % pada lengan) untuk memastikan keakuratan tekanan darah. Paling tidak dua kali pengukuran harus dapat Medical Doctor | Minako Creation

2

dilakukan. TDS adalah nilai yang ditentukan berdasarkan bunyi pertama atau kedua yang terdengar (fase 1), dan TDD merupakan nilai dimana bunyi terakhir yang terdengar sebelum bunyi tersebut menghilang (fase 5). Dalam set iap pemeriksaan, dokter harus memberitahukan kepada pasien baik secara verbal maupun tulisan mengenai nilai tekanan darah yang didapatkan dan tekanan darah target yang harus dicapai. Metode pemeriksaan kedua adalah monitoring tekanan darah dengan menggunakan ambulatori yang menyediakan informasi mengenai pengukuran tekanan darah harian saat beraktivitas dan tidur. Pemeriksaan dengan metode ini, menjamin evaluasi sindrom hipertensi ―Jas―Jas-Putih‖ tanpa adanya kerusakan target organ. Pemeriksaan ini juga membantu mengetahui pasien dengan resistensi obat, gejala hipotensi oleh karena pengobatan antihipertensi, hipertensi episodik, dan disfungsi autonom. Nilai dari pemeriksaan ambulatori biasanya lebih rendah dari pemeriksaan klinik. Pada saat bangun, seseorang akan memiliki tekanan darah rata-rata lebih dari 135/85 mmHg dan tekanan darah sewaktu tidur sebesar 120/75 mmHg. Kadar pengukuran tekanan darah yang menggunakan ambulatori lebih baik   jika dibandingkan dengan pengukuran di klinik dengan kerusakan organ target. Pemeriksaan ini juga memperlihatkan persentase pembacaan tekanan darah yang meningkat, secara keseluruhan peningkatan tekanan darah dan secara luas penurunan tekanan darah selama tidur. Pada sebagian besar orang, tekanan darah menurun sebanyak 10-20% pada waktu malam, dimana tekanan darah yang menurun tidak akan terjadi pada orang-orang yang memiliki resiko penyakit kardiovaskuler yang tinggi. Metode pemeriksaan yang terakhir adalah dengan pemeriksaan tekanan darah secara mandiri yang bermanfaat untuk mengetahui respon obat antihipertensi, meningkatkan kedisiplinan pasien dalam pengobatan, dan dapat menilai hipertensi ole h karena ―Jas-P ―Jas-Putih‖. utih‖. Seseorang dengan tingkat rata-rata tekanan darah sebesar lebih dari 135/85 mmHg yang diukur di rumah, secara umum dipertimbangkan masuk dalam kategori hipertensi. Alat pemeriksaan tekanan darah di rumah, harus dapat diperiksa keakuratannya secara teratur. t eratur. PENGONTROLAN TEKANAN DARAH Penilaian pasien dengan hipertensi memiliki tiga sasaran: (1) untuk mengetahui gaya hidup dan mengidentifikasi faktor resiko penyakit kardiovaskuler atau penyakit lainnya yang bersamaan yang dapat mempengaruhi prognosis dan pedoman penanganan; (2) untuk  mengidentifikasi penyebab tingginya tekanan darah; dan (3) untuk mengetahui ada atau tidaknya kerusakan organ target dan penyakit kardiovakuler. Data yang dibutuhkan berupa anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, dan prosedur diagnostik lainnya. Pemeriksaan fisis termasuk pengukuran tekanan darah yang sesuai, dengan verifikasi pada kontralateral lengan; pemeriksaan pada fundus optik, kalkulasi indeks massa tubuh (IMT: dengan pemeriksaan lingkar pinggang juga cukup berguna); auskultasi bruit arteri karotid, abdominal, dan femoral; palpasi kelenjar tiroid; pemeriksaan teliti pada jantung dan paruparu; pemeriksaan pada abdomen untuk pembesaran ginjal, massa dan pulsasi aorta abnormal; palpasi pada ekstremitas bawah untuk edema dan pulsasi, dan pemeriksaan neurologi. Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebelum pengobatan awal termasuk  pemeriksaan EKG, urinalisis, glukosa darah dan hematokrit, kadam natrium serum, kreatinin (atau pemeriksaan laju filtrasi glomerulus (GFR)), kalsium, profil lipid, setelah 9-12 jam Medical Doctor | Minako Creation

3

puasa, yang termasuk kadar kolesterol lipoprotein densitas tinggi dan densitas rendah, serta pemeriksaan trigeliserida. Pemeriksaan pilihan termasuk pengukuran ekskresi albumin urin atau rasio albumin/creatinin. Pemeriksaan lebih luas untuk mengetahui penyebab hipertensi tidak diindikasikan secara umum kecuali tekanan darah target tidak bisa dicapai. PENANGANAN Sasaran dari publikasi pengobatan antihipertensi adalah untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovakuler dan ginjal. Sejak sebagian besar orang dengan hipertensi, khususnya yang berumur > 50 tahun, fokus utama adalah pencapaian TDS target. Tekanan darah target adalah <140/90 mmHg yang berhubungan dengan penurunan komplikasi penyakit kardiovaskuler. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau panyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Untuk pencapaian tekanan darah target di atas, secara umum dapat dilakukan dengan dua cara sebagai berikut: 1. Modifikasi Gaya Hidup Modifikasi gaya hidup yang sehat oleh semua pasien hipertensi merupakan suatu cara pencegahan tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang tidak terabaikan dalam penanganan pasien tersebut. Modifikasi gaya hidup memperlihatkan dapat menurunkan tekanan darah yang meliputi penurunan berat badan pada pasien dengan overweight atau obesitas. Berdasarkan pada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), perencanaan diet yang dilakukan berupa makanan yang tinggi kalium dan kalsium, rendah natrium, olahraga, dan mengurangi konsumsi alkohol. Modifikasi gaya hidup dapat menurunkan tekanan darah, mempertinggi khasiat obat antihipertensi, dan menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler. Contohnya, konsumsi1600 mg natrium memiliki efek yang sama dengan pengobatan tunggal. Kombinasi dua atau lebih modifikasi gaya hidup dapat memberikan hasil yang lebih baik. Berikut adalah uraian modifikasi gaya hidup dalam rangka penanganan hipertensi. * Tabel 2. Modifikasi Gaya Hidup Dalam Penanganan Hipertensi † Modifikasi

Rekomendasi

Menurunkan Berat Badan Melakukan pola diet berdasarkan DASH Diet Rendah Natrium

Memelihara Berat Badan Normal (Indeks Massa Tubuh 18.5 – 24.9 24.9 kg/m2). Mengkonsumsi makanan yang kaya dengan buah-buahan, sayuran, produk makanan yang rendah lemak, dengan kadar lemak  total dan saturasi yang rendah. Menurunkan Intake Garam sebesar sebesar 2-8 2- 8 mmHg tidak lebih dari 100 mmol per-hari (2.4 gr Natrium atau 6 gr garam). Melakukan Kegiatan Aerobik fisik secara teratur, seperti jalan cepat (paling t idak 30 menit per-hari, setiap hari dalam seminggu). Membatasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 2 gelas ( 1 oz atau 30 ml ethanol;

Olahraga

Membatasi Penggunaan

Perkiraan Penurunan Tekanan Darah Sistolik (Skala) 5-20 mmHg/ 10 kg penurunan Berat Badan 8 – 14  – 14 mmHg

2-8 mmHg

 – 9 mmHg 4 – 9

2 -4 mmHg

Medical Doctor | Minako Creation

4

Alkohol

misalnya 24 oz bir, 10 oz anggur, atau 3 0z 80 whiski) per-hari pada sebagian besar laki-laki dan tidak lebih dari 1 gelas per-hari pada wanita dan laki-laki yang lebih kurus. DASH, Pendekatan Diet Untuk Menghentikan Menghentikan Hipertensi * Untuk semua penurunan resiko kardiovaskuler, berhenti merokok  † Efek implementasi dari modifikasi di atas bergantung pada dosis dan waktu, dan lebih baik  pada beberapa orang. 2. Terapi Farmakologi Farmakologi Terdapat beberapa data hasil percobaan klinik yang membuktikan bahwa semua kelas obat antihipertensi, seperti angiotensin converting enzim inhibitor (ACEI), angiotensin reseptor bloker (ARB), beta-bloker (BB), kalsium chanel bloker (CCB), dan diuretik jenis tiazide, dapat menurunkan komplikasi hipertensi yang berupa kerusakan organ target. Diuretik jenis tiazide telah t elah menjadi dasar pengobatan antihipertensi pada hampir semua hasil percobaan. Percobaan-percobaan tersebut sesuai dengan percobaan yang telah dipublikasikan baru-baru ini oleh ALLHAT (Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment  to Prevent Heart Attack Trial), yang juga memperlihatkan bahwa diuretik tidak dapat dibandingkan dengan kelas antihipertensi lainnya dalam pencegahan komplikasi kardiovaskuler. Selain itu, diuretik meningkatkan khasiat penggunaan regimen obat antihipertensi kombinasi, yang dapat digunakan dalam mencapai tekanan darah target, dan lebih bermanfaat jika dibandingkan dengan agen obat antihipertensi lainnya. Meskipun demikian, sebuah pengecualian didapatkan pada percobaan yang telah d ilakukan oleh Second    Australian National Blood Pressure yang melaporkan hasil penggunaan obat awal ACEI sedikit lebih baik pada laki-laki berkulit putih dibandingkan pada pasien yang memulai pengobatannya dengan diuretik. Obat diuretik jenis tiazide harus digunakan sebagai pengobatan awal pada semua pasien dengan hipertensi, baik penggunaan secara tunggal maupun secara kombinasi dengan satu kelas antihipertensi lainnya (ACEI, ARB, BB, CCB) yang memperlihatkan manfaat penggunaannya pada hasil percobaan random terkontrol. Daftar faktor resiko yang disertai dengan jenis obat antihipertensi sebagai pengobatan awal dapat dilihat pada tabel 4. Jika salah satu obat tidak dapat ditoleransi atau kontraindikasi, sedangkan kelas lainnya memperlihatkan khasiat dapat menurunkan resiko kardiovaskuler, obat yang ditoleransi tersebut harus diganti dengan jenis obat dari kelas berkhasiat berkhasiat tersebu t ersebutt . Sebagian besar pasien yang mengidap hipertensi akan membutuhkan dua atau lebih obat antihipertensi untuk mendapatkan sasaran tekanan darah yang seharusnya. Penambahan obat kedua dari kelas yang berbeda harus dilakukan ketika penggunaan obat tunggal dengan dosis adekuat gagal mencapai tekanan darah target. Ketika tekanan darah lebih dari 20/10 mmHg di atas tekanan darah target, harus dipertimbangkan pemberian terapi dengan dua kelas obat, keduanya bisa dengan resep yang berbeda atau dalam dosis kombinasi yang telah disatukan (tabel 3). Pemberian obat dengan lebih dari satu kelas obat dapat meningkatkan kemungkinan kemungkinan pencapaian tekanan darah target pada beberapa waktu yang tepat, na mun harus tetap memperhatikan resiko hipotensi ortostatik utamanya pada pasien dengan diabetes, disfungsi autonom, dan pada beberapa orang yang berumur lebih tua. Penggunaan obat-obat generik harus dipertimbangkan untuk mengurangi biaya pengobatan. Medical Doctor | Minako Creation

5

Tabel 3. Obat-Obat Oral Antihipertensi Kelas

Diuretik Tiazide

Loop Diuretik Diureti k

Diuretik Hemat Kalium Aldosteron Reseptor Bloker Beta bloker bloker

Beta bloker aktivitas simpatomimetik  intrinsik  Kombinasi Alpha dan Beta Bloker ACEI

Angiotensin II Antagonis

CCB –  CCB – Non Non Dihidropiridin

*

Obat (Nama Dagang)

Klorotiazide (Diuril) Klortalidone (generik) Hidroklorotiazide (Mikrozide, HidroDIURIL †) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol †) Metalazone (Mykrox) Metalazone (Zaroxolyn) Bumetanide Bumetani de (Bumex†) Furosemide (Lasix†) Torsemid (Demadex†) Amiloride Amiloride (Midamo (Midamorr ) Triamterene (Dyrenium) Eplerenone (Inspra) Spironolakton (Aldactone†) Atenolol (Tenormin (Tenormin ) Betaxolol (Kerione†) † Bisoprolol (Zebeta ) Metaprolol (Lopressor †) Metoprolol Extended Release (Toprol XL) Nadolod (Corgard†) Propanolol (Indera †l) Propanolol Long acting (Inderal LA †) Timolol (Blocadren†) Acebuto Acebutolol lol (Sectral (Sectral ) Penbutolol (Levatol) Pindolol (Generik) Carvedilol (Coreg) Labetolol (Normodyne, Trandate†) Benazepril (Lotensin†) Captopril (Capoten†) Enalapril (Vasotec†) Fosinopril (Monopril) lisinopril (Prinivil, Zestril†) moexipril (Univasc) perindopril (Aceon) quinapril (Accupril) ramipril (Altace) trandolapril (Mavik) candesartan (Atacand) eprosartan (Teveten) irbesartan (Avapro) losartan (Cozaar) olmesartan (Benicar) telmisartan (Micardis) (Micardis) valsartan (Diovan) Diltiazem extended release (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac†) diltiazem extended release (Cardizem LA) verapamil immediate release (Calan, Isoptin†) verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR†)  — Coer, verapamil —  Coer, Covera HS, Verelan PM)

Dosis Penggunaan (Mg/hari) 125-500 12,5-25 12,5-50 2-4 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 0,5-2 20-80 2,5-10 5-10 50-100 50-100 25-50 25-100 5-20 2,5-10 50-100 50-100 40-120 40-160 60-180 20-40 200-800 10-40 10-40 12,5-50 200-800 10-40 25-100 5-40 10-40 10-40 7.5-30 4-8 10-80 2.5-20 1-4 8-32 400-800 150-300 25-100 20-40 20-80 80-320 180-420

Frekuensi Penggunaan/hari

120-540 80-320 120-480 120-360

1 2 1-2 1

1-2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1-2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1-2 1 1 1 1 1 1 1 1 1-2 1 1-2 1 1 1-2 1

Medical Doctor | Minako Creation

6

Tabel 3. Obat-Obat Oral Antihipertensi Kelas

CCBDihidropiridin

*

OBAT (Nama Dagang)

Dosis Penggunaan (Mg/hari) 2,5-10 2,5-20 2,5-10 60-120 30-60

Frekuensi Penggunaan/hari

amlodipine (Norvasc) 1 felodipine (Plendil) 1 isradipine (Dynacirc CR) 2 nicardipine sustained release (Cardene SR) 2 nifedipine long-acting 1 (Adalat CC, Procardia XL) nisoldipine (Sular) 10-40 1 Alpha 1 Bloker doxazosin (Cardura) 1-16 1  prazosin (Minipress†) 2-20 2-3 terazosin (Hytrin) 1-20 1-2 clonidine (Catapres†) Alpha 2 agonis 0,1-0,8 2 sentral dan obat clonidine patch (Catapres-TTS) 0,1-0,3 1 Minggu lainnya yang 250-1000 2 methyldopa methyldopa (Aldomet†) bekerja sentral reserpine (generic) 0,1-0,25 1 0,5-2 1 guanfacine (Tenex†) Vasodilator hydralazine (Apresoline†) 25-100 2 Langsung 2,5-80 1-2 minoxidil (Loniten†) * Pada Beberapa pasien yang diterapi sekali sehari, efek obat antihipertensi kemungkinan berkurang ke arah dosis interval akhir (efek sebelumnya). Tekanan darah harus diukur terlebih dahulu untuk menentukan dosis  jika pengontrolan tekanan darah target tercapai. † Sekarang telah tersedia dalam bentuk generik atau dalam proses pembuatan ke bentuk generik 

Saat obat antihipertensi telah diberikan, pasien diharuskan kembali untuk follow follow paling pal ing tidak dalam interval sebulan sekali sampai tekanan darah target tercapai. Kunjungan yang lebih sering dibutuhkan untuk pasien dengan kategori hipertensi stage 2 atau jika disertai dengan komplikasi penyakit penyerta. Pemeriksaan kadar serum kalium dan kreatinin harus dilakukan paling tidak sebanyak 1-2 kali per-tahun. Setelah tekanan darah mencapai target dan stabil, follow up dan kunjungan harus dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Penyakit penyerta seperti gagal jantung, dan diabetes dapat mempengaruhi frekuensi jumlah kunjungan. Faktor resiko penyakit kardiovaskuler lainnya harus diobati untuk mendapatkan nilai tekanan darah target, dan penghindaran penggunaan tembakau harus dilakukan. Penggunaan aspirin dosis rendah dilakukan hanya ketika tekanan darah terkontrol, oleh karena resiko stroke hemoragik yang meningkat pada pasien dengan hipertensi tidak  terkontrol. PENYAKIT PENYERTA PADA HIPERTENSI Hipertensi merupakan penyakit primer yang memerlukan penanganan yang tepat sebelum berkomplikasi ke penyakit lainnya seperti gagal jantung, infark miokard, penyakit   jantung koroner, dan penyakit ginjal yang akhirnya dapat berakhir pada kerusakan organ. Keadaan hipertensi yang disertai dengan penyakit penyerta ini membutuhkan obat antihipertensi yang tepat yang berdasarkan pada beragam hasil percobaan klinis. Penanganan dengan kombinasi obat kemungkinan dibutuhkan. Penentuannya disesuaikan dengan penilaian pengobatan sebelumnya, tolerabilitas obat serta tekanan darah target yang harus dicapai. Rangkuman penggunaan penggunaan obat-obat hipertensi pada beberapa penyakit penyakit penyerta dapat dilihat pada tabel berikut:

Medical Doctor | Minako Creation

7

Tabel 4. Pedoman Penggunaan Beragam Obat Antihipertensi Pada Pasien Dengan Faktor Resiko (Penyakit Yang Menyertai) REKOMENDASI †

FAKTOR RESIKO

OBAT

INDIKASI (PENYAKIT YANG MENYERTAI)

*

Gagal Jantung

   K    I    T    E    R    U    I    D

√

Infark Post-miokard

   T    N    I    B    B    B    E    R    C    A    O    C    B    A    A    C    D    L

√

√

√

√

√

√

√

Diabetes

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Pencegahan Stroke Berulang

‡

KLINIK

   A

Resiko Tinggi PJK

Gagal Ginjal Kronik 

DASAR PERCOBAAN

√ √

ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NFK Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS

* Faktor resiko yang menjadi indikasi penggunaan obat antihipertensi berdasarkan pada keuntungan yang didapatkan dari penelitian atau pedoman klinik yang ada; faktor resiko ini dikelola sejalan dengan tekanan darah. † Kepanjangan Obat : ACEI, angiotensin konverting konverting enzim inhibitor; ARB, angiotensin reseptor bloker; Aldo ANT, aldosterone antagonis; BB, beta-bloker; CCB, calcium channel blocker. ‡ Keadaan dari setiap percobaan klinik memperlihatkan keutungan spesifik dari setiap kelas obat-obat obat-obat antihipertensi.

KESIMPULAN Penanganan hipertensi dimulai dengan penentuan klasifikasi pasien berdasarkan nilai tekanan darah yang didapatkan pada waktu pemeriksaan pemeriksaan berlangsung. Pemeriksaan dilakukan dalam kondisi duduk dengan lengan sejajar jantung serta diverifikasi kembali dengan lengan yang sebelahnya. Seperti yang telah ditentukan pada tabel 1 sebelumnya, jika pasien termasuk dalam kategori pre-hipertensi, penanganan yang harus diberikan adalah modifikasi gaya hidup yang meliputi penurunkan berat badan, diet berdasarkan aturan DASH, diet rendah garam, garam, olahraga yang teratur, teratur, serta pembatasan pembatasan konsumsi alkohol alkohol (tabel 2). Kategori pre-hipertensi tidak memerlukan penatalaksanaan farmakologi. Namun, oleh karena resiko perkembangan pre-hipertensi menjadi hipertensi cukup tinggi, maka dianjurkan untuk selalu melaksanakan pemeriksaan tekanan darah secara berkala. Paling tidak dapat melakukan pemeriksaan setiap dua minggu sekali. Medical Doctor | Minako Creation

8

Strategi penanganan hipertensi dengan modifikasi gaya hidup tidak hanya dilakukan untuk kategori pre-hipertensi. Hal ini juga dilakukan untuk kategori tingkat lanjut yakni hipertensi stage 1 dan hipertensi stage 2, oleh karena hipertensi merupakan penyakit degeneratif yang muncul akibat perilaku gaya hidup yang salah. Saat seseorang yang telah melakukan modifikasi gaya hidup namun tekanan darahnya tidak sesuai dengan tekanan darah target (<140/90 mmHg, untuk yang rentan dengan penyakit kardiovaskuler; dan <130/80 mmHg, untuk yang rentan dengan diabetes, dan penyakit ginjal), maka sudah seharusnya dipertimbangkan pemberian terapi farmakologi. Ketentuannya adalah untuk  pasien dengan kategori hipertensi stage 1 (140-159/90-99 mmHg) yang tanpa penyakit penyerta, diberikan obat tunggal diuretik jenis tiazide dengan dosis awal yang paling rendah (tabel 3). Namun, jika sampai pada dosis maksimal tidak terdapat perubahan, maka harus dipertimbangkan pemberian kombinasi obat antihipertensi dari kelas lainnya (ACEI, BB, ARB, CCB, dan Aldo Ant). Selanjutnya untuk pasien dengan hipertensi stage 2 (>160/100 mmHg) tanpa penyakit penyerta, harus diberikan dua obat kombinasi sebagai obat awal, dimana diuretik jenis tiazide tetap sebagai obat dasar yang ditambahkan dengan obat antihipertensi dari kelas lainnya. Ketentuan berbeda juga berlaku pada pasien hipertensi dengan penyakit penyerta. Untuk penanganannya tergantung pada jenis penyakit penyerta yang diderita. Deskripsi pilihan obat yang tepat untuk penyakit penyakit penyerta spesifik dapat dilihat pada tabel 4. Pengobatan hipertensi dilakukan dengan tujuan untuk mencapai tekanan darah target. Sekali obat antihipertensi digunakan, selanjutnya sangat diperlukan pemeriksaan rutin untuk  menilai perkembangan pengobatan yang dilakukan. Pemeriksaan rutin d ilakukan paling tidak  sebulan sekali, dan kunjungan akan lebih sering pada pasien dengan hipertensi stage 2 atau pasien dengan penyakit penyerta. Jika pasien telah mencapai tekanan darah target, follow up dapat dilakukan dalam interval 3-6 bulan sekali. Namun, jika tekanan darah target tidak t idak dapat tercapai dengan penggunaan obat dosis optimal dan kombinasi beberapa obat yang sesuai, dipertimbangkan untuk berkonsultasi dengan spesialis.

9

Medical Doctor | Minako Creation

Diagram 1: ALGORITME PENANGANAN HIPERTENSI

MODIFIKASI GAYA HIDUP

Tidak Pada Tekanan Darah Target (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg Untuk Pasien dengan Diabetes dan Gagal Ginjal Kronik)

PILIHAN OBAT AWAL

TANPA FAKTOR RESIKO

Hipertensi Stage 1 (TDS 140-159 mmHg atau TDD 90-99 mmHg)

Diuretik Jenis Tiazid untuk  semua pasien. Dapat dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB, atau kombinasi.

DENGAN FAKTOR RESIKO

Hipertensi Stage 2 (TDS ≥160 ≥160 mmHg atau TDD ≥100 mmHg)

Dua obat kombinasi untuk  semua pasien (biasanya Diuretik jenis Tiazid dan ACEI atau ARB atau BB atau CCB).

Obat-obat untuk Pasien dengan Faktor Resiko (Lihat Tabel 4)

Obat-obat antihipertensi lainnya (Diuretik, ACEI, ARB, BB, CCB) yang diperlukan .

SASARAN TEKANAN DARAH TIDAK TERCAPAI

Optimalkan dosis atau tambah ta mbahkan kan obat-obat tambahan sampai tekanan darah sasaran tercapai. Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis.

10

TDS: Tekanan Darah Sistolik, TDD: Tekanan Darah Diastolik  Kepanjangan Obat: ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, betablocker; CCB, calcium channel blocker. Medical Doctor | Minako Creation