Joint National Committee 8 Pendahuluan
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang yang tampak pada pelayanan pelayanan kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infraction, stroke, renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi harus memiliki standart penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk untuk tujuan tujuan terapi terapi serta serta obat obat yang yang berper berperan an dalam dalam proses proses pengob pengobata atan), n), karena karena terapi terapi hipertensi dapat mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk. Joint Joint Nation National al ommit ommittee tee atau atau JN ! menyu menyusun sun sebuah sebuah pandua panduan n penatal penatalaks aksana anaan an hipertensi untuk orang de"asa. #uideline yang diajukan oleh JN ! merupakan sebuah guidel guideline ine yang yang meleng melengkap kapii dari dari JN $ yang yang telah telah dikelu dikeluark arkan an sebelu sebelumny mnya. a. %ihara %iharapka pkan n deng dengan an guid guidel elin inee ini ini dapa dapatt memb memberi erika kan n pedo pedoma man n pena penata talak laksan sanaa aan n hipe hiperte rtens nsii dala dalam m menangani masalah tekanan darah tinggi pada orang de"asa. %alam proses penyusunan JN ! terlibat lebih dari &'' orang ahli dibidang dibidang hipertensi. hipertensi. Para ahli tersebut terdiri dari bidang bidang pelayanan kesehatan primer, geriatri, kardiologi, nefrologi, pera"at, ahli farmasi, ahli eidencebased medicine, ahli clinicaltrial, dan ahli surailance. *etodologi yang digunakan dalam JN ! adalah metodologi penelitian jenis eidance reie"s reie"s yang mengarah ke +. +. *etode tersebut tersebut diharapkan diharapkan dapat mengurang mengurangii bias dalam proses pembuatan guideline tersebut sehingga hasil penelitian tersebut cukup representatif untuk mengambarkan gold standart dari efikasi dan efektiitas terapi.
Perbedaan antara JNC 7 dan JNC 8
opik *etodologi
JN $ -iteratur reie" yang tidak sistematis dari para ahli (epert commit committee) tee) termasuk termasuk batasan batasan dari desain penelitiannya.
JN ! ritic ritical al /uestio /uestions ns dan reie" reie" criteri criteriaa didefiniskan oleh para ahli dari berbagai instan instansi si peneli penelitian tian (eper (epertt panel) panel) dan digabungkan oleh team metodologi. injauan sistematis a"al dilakukan oleh ahli ahli meto metodo dolo logi gi terb terbat atas as pada pada + + eidance Peninjauan kembali dari + eidance dan rekomendasi dari setiap panel akan
%efinisi
disesuaikan dengan protokol standart yang berlaku. idak menetapkan prehipertensi dan hipertensi namun lebih menetapkan thresholds pemberian terapi farmakologi *enetapkan tujuan terapi yang sama untuk semua populasi kecuali jika terdapat bukti yang kuat untuk menerapkan terapi yang berbeda pada subpopulasi tertentu
*enetapkan hipertensi ke dalam kriteria prehipertensi dan hipertensi ujuan terapi *enetapkan tujuan terapi secara terpisah yaitu untuk terapi hipertensi tanpa komplikasi dan hipertensi disertai dengan penyakit komorbid +ekomendasi +ekomendasi yang diberikan +ekomendasi yang diberikan #aya Hidup berdasarkan literature reie" berdasarkan pada rekomendasi yang dan pendapat ahli telah didukung sejumlah bukti penelitian dari -ifestyle 0ork #roup erapi *erekomendasikan 1 kelas obat +ekomendasi berupa pilihan obat yang farmakologi yang dapat dipertimbangkan terdiri dari & kelas obat antihipertensi dalam terapi a"al tetapi terapi spesifik (567 atau 5+2, 2 atau yang paling direkomendasikan diuretik), dan dosis obat berdasarkan untuk hipertensi tanpa penelitian +. komplikasi adalah thiazideobat +ekomendasi obat untuk kondisi ras type diuretik dibandingkan tertentu, 3% dan %* berdasarkan kelas obat yang lain. bukti penelitian + 2eberapa terapi hipertensi yang Panel terapi obat yang dibuat dalam spesifik di indikasikan khusus tabel merupakan hasil dari clinical trial pada hipertensi dengan pada penderita hipertensi dan sudah komplikasi seperti %*, 3%, terbuti memiliki efikasi dan gagal jantung, myocardial efektiitasnya infraction, stroke, dan resiko tinggi 4%(termasuk tabel komprehensif yang terdiri dari nama obat dan ukuran dosis obat yang biasa digunakan) +uang lingkup *enunjukan kepada berbagai 8lasan bukti + ditujukan untuk topic yang masalah yaitu metode menja"ab beberapa pertanyaan yang dibahas pengukuran tekanan darah, menjadi perioritas utama panel komponen ealuasi pasien, hipertensi sekunder, kepatuhan terhadap regimen, resistent hipertensi, dan hipertensi pada populasi khusus, berdasarkan literature reie" dan pendapat ahli. Proses ulasan %i ulas oleh National High %iulas oleh para ahli yang terdiri sampai 2lood Pressure 6ducation profesional, masyarakat, dan lembaga terpublikasi Program oordinating federal dan tidak memiliki sponsor. ommittee, sebuah koalisi dari 9: orang profesional, masyarakat, dan organisasi
sukarela dan $ lembaga federal Manajemen Hipertensi JNC 8
;. +ekomendasi ; Pada usia < =' tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (%) pada systolic blood pressure (>2P) < ;1' mmHg, atau diastolic blood pressure (%2P) < :' mmHg dan diturunkan sampai >2P
? ;1' mmHg dan %2P ? :' mmHg.
(+ekomendasi 3uat#rade 5) @. orollary +ecommendation Pada populasi umum usia < =' tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan tekanan darah >2P lebih rendah dari target (>2P
? ;&' mmHg) dan terapi dapat
ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian ( Pendapat 5hli#rade 6) 9. +ekomendasi @ Pada populasi umum dengan usia A =' tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan % pada %2P < :' mmHg dan diturunkan sampai tekanan %2P ? :' mmHg. (untuk usia 9'1: tahun, +ekomendasi 3uat #rade 5B untuk usia ;!@: tahun, pendapat ahli#rade 6) &. +ekomendasi 9 Pada populasi umum dengan usia A =' tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurukan % pada >2P < ;&' mmHg dan diturunkan sampai tekanan >2P A ;&' mmHg. (Pendapat 5hli#rade 6) 1. +ekomendasi & Pada populasi umum usia < ;! tahun dengan hronic 3idney %isease (3%), inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan % pada >2P < ;&' mmHg atau %2P < :' mmHg dan target menurunkan sampai >2P A ;&' mmHg dan %2P A :' mmHg.(Pendapat 5hli #rade 6) =. +ekomendasi 1 Pada populasi umum usia < ;! tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan % pada >2P < ;&' mmHg atau %2P < :' mmHg dan target menurunkan sampai >2P A ;&' mmHg dan %2P A :' mmHg.(Pendapat 5hli#rade 6) $. +ekomendasi = Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (2), angiostensinconerting enzym inhibitor (567) atau angiostensin receptor blocker (5+2). (+ekomendasi C >edang#rade 2) !. +ekomendasi $ Pada populasi kulit hitam, termasuk orangorang dengan diabetes, initiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel
blocker (2) (8ntuk orang kulit hitam rekomendasi sedanggrade 2B untuk orang kulit hitam dengan diabetes rekomendasi lemah D grade ) :. +ekomendasi ! Pada populasi umum usia < ;! tahun dengan 3%, inisiasi terapi farmakologi antihipertensi harus mencakup obat 567 atau 5+2 untuk meningkatkan fungsi ginjal (+ekomendasi >edang#rade 2) ;'. +ekomendasi : ujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi yang diinginkan dalam "aktu ; bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada rekomendasi = (diuretik tipe thiazide, 2, 567 atau 5+2). %okter harus terus menilai perkembangan % dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai % yang diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan @ jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 9 dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah mengunakan obat 567 dan 5+2 secara bersamaan pada ; orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai mengunakan terapi obat pada rekomendasi = karena ada kontraindikasi obat atau membutuhkan lebih dari 9 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya dapat digunakan. +ujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen komplikasi pada pasien.
Dosis Obat Hipertensi JNC 8 Obat Antihipertensi
56 inhibitors ;. aptopril @. 6nalapril 9. -isinopril 5ngiostensi receptor blockers (5+2) ;. 6prosartan @. andesartan 9. -osartan &. 4alsartan 1. 7rbesartan
Inisial Dosis Harian, mg
Dosis arget !C, mg
Jumlah Obat " Hari
1' 1 ;'
;1'@'' @' &'
@ ;@ ;
&'' & 1' &'!' $1
=''!'' ;@9@ ;'' ;='9@' 9''
;@ ; ;@ ; ;
E2lockers ;. 5tenolol @. *etoprolol alcium hannel 2lockers ;. 5mlodipine @. %iltiazem etended release 9. Nitredipine hiazidetype diuretics ;. 2endroflumethiazide @. hlorthalidone 9. Hydrochlorothiazide &. 7ndapamide
@11' 1'
;'' ;''@''
; ;@
@,1 ;@';!'
;' 9='
; ;
;'
@'
;@
1 ;@,1 ;@,1@1 ;,@1
;' ;@,1@1 @1;'' ;,@1@,1
; ; ;@ ;
%e"asa < ;! tahun G Hipertensi
Pengaturan -ifestyle (terus berlangsung sepanjang terapi)
*engatur tekanan darah sesuai target dan memulai terapi obat sesuai dengan usia, diabtes, 3%
Algorithma Penatala#sanaan Hipertensi JNC 8 Pilih strategi terapi titrasi obat %osis maksimum obat pertama sebelum tambahkan obat kedua atau >emua umur G ambahakan obat kedua sebelum mengunakan obat pertama>emua pada dosis atau umurmaksimum G =' tahun 3% 8mur < =' tahundengan @8mur *ulai kelasAobat terpisah atau mengunakan kombinasi %*dosis tanpatetap dengantanpa %* 3% a 5pakah tujuan % tercapai I arget % arget % arget % arget % idak >2P A ;&' mmHg >2P A ;&' mmHg >2P A ;&' mmHg >2P A ;1' mmHg %2P A :' mmHg *emperkuat%2P terapi danmmHg mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai A :' %2P A :' mmHg %2P A :' mmHg 8ntuk strategi 5 dan 2 tambahakan dan titrasi thiazidetype atau 567 atau 5+2 atau Populasi 3% diuretic F %* Populasi 8mum 2 (gunakan terapi kelas obat yang tidak di gunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara tanpa 3% F %* 3ulit Hitam Non 3ulit Hitam >emua 3asus 567 dan 5+2). 8ntuk strategi , dosis dititrasi dan inisiasi medikasi sampai maksimum
7nisiasi thiazidetype diuretic atau 567 atau 5+2 atau 2, sendiri atau kombinasi
idak 7nisiasi thiazidetype diuretic atau 2, sendiri 5pakah tujuan % tercapai Iatau kombinasi idak
567 atau 5+2, sendiri atau kombinasi dengan a obat golongan lain
*emperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai ambahkan obat dan titrasi thiazidetype diuretic atau 567 atau 5+2 atau 2 (gunakan terapi kelas obat yang tidak digunakan sebelumnya dan hidari kombinasi antara 567 dan 5+2).
5pakah tujuan % tercapai I
a
idak
*emperkuat terapi dan mengatur agar pola lifestyle tetap sesuai ambahkan obat golongan lain ( Kblocker, aldosterone antagonist atau yang lainnya) dan rujuk pasien ke dokter spesialist atau ahli di bidang hipertensi
idak
5pakah tujuan % tercapai I
a
-anjutkan terapi dan monitoring
