Hiperactivitate Cu Deficit de Atentie

UNIVERSITATEA DIN PITESTI FACULTATEA DE ŞTIINŢE SOCIO-UMANE

HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENTIE (ADHD) Psihodiagnosticul clinic al copilului si adolescentului Proiect

PROGRAM MASTER: PSIHOLOGIE CLINICĂ, AN II STUDENŢI: COJOCARU ELENA GRAMA CLAUDIA GEORGIANA POPESCU LILIANA CLAUDIA RADU GEORGIANA CAMELIA

1

Hiperactivitate cu deficit de atentie- ADHD Introducere ADHD - tulburare cu deficit de atenţie, hiperactivitate/impulsivitate este o afectiune comportamentala, de natura neurobiologica, destul de frecvent intalnita la copii si adolescenti fiind caracterizată de un set de manifestari implicand lipsa de atentie, agitaţia excesivă şi impulsivitatea. Un copil sare si topaie, lovindu-se de pereti, transformand sala de clasa sau propria casa intr-o arena. Un altul nu poate citi sau memora tabla inmultirii sau se rataceste adeseori pe coridoarele scolii pentru ca incurca stanga cu dreapta. Altul nu poate arunca sau prinde o minge si se impiedica la tot pasul,fiindu-i greu sa navigheze prin spatiul inconjurator. Apoi mai sunt si acei copii care au caderi nervoase si emotionale deoarece sunt cronic prea stimulati sau excitati de lumina si zgomot. Toti acesti copii sufera de ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), dyslexia (copilul are probleme de invatare: dificultate in recunoasterea si intelegerea limbajului scris) si dyspraxia (incoordonare musculara totala sau partiala). Un numar mare de copii scolari are probleme comportamentale, jumatate dintre ei prezentând probleme legate de hiperactivitate sau atentie. Deseori, medicii sunt rugati sa evalueze si sa trateze copii care merg mai greu la scoala, au relatii necorespunzatoare cu colegii sau sfideaza disciplina impusa de parinti. Conform unor statistici zonale, România are de două ori mai mulţi copii hiperactivi ( 12-19%), faţă de media internaţională ( 6-9% ). Dintre aceştia, 80% sunt băieţi, iar 20% fete. ADHD este o tulburare cronica tratabila mai eficient cu cat este depistata mai devreme. Nediagnosticata si netratata la timp poate avea consecinte grave asupra vietii copilului (rezultate scolare slabe, depresie, dificultati in a-si face prieteni, etc) dar si probleme in dezvoltarea sa ulterioara ca adolescent si ca adult . De asemenea impactul este puternic si asupra parintilor si fratilor, fiind uneori cauza aparitiei problemelor în familie. Un copil cu ADHD care nu este diagnosticat şi tratat la timp se va confrunta cu multe probleme acasă şi în societate.“ Din cauza comportamentului la şcoală va fi izolat de grup, va fi respins de colegi. Profesorul îl va certa pentru că nu e atent. Acasă, simţindu-se ei înşişi vinovaţi, părinţii îşi vor revărsa şi ei angoasele pe copil. Cu timpul, atât situaţia de la şcoală, cât şi cea de acasă vor înrăutăţi simptomele, iar în lipsa tratamentului, copiii cu ADHD devin agresivi, dezvoltând comportamente antisociale şi prezintă un risc crescut de consum de droguri. Lucrarea de faţă îşi propune să identifice o situaţie statistică la nivelul judeţului Constanţa privind numărul de copii identificaţi cu ADHD care se află în centre de asistenţă psihopedagogică, dacă au fost semnalate şi alte cazuri locale care nu au fost cuprinse în programul de recuperare al centrelor şi modalităţile prin care se poate face diagnosticarea cât mai corectă a subiecţiilor.

2

Istoric În 1902, doctorul britanic George H. Still descrie 43 de copii agresivi, sfidatori, emotivi, dezinhibati, care aveau o atentie limitata si tulburari de comportament. La acel moment, acest comportament s-a considerat a fi un defect la nivel moral (morbid failure of self-control), cu limitarea capacitatii individuale de autoreglare pe baza a ceea ce este corect, mentionând ca poate aparea la indivizi cu sau fara tulburari cognitive si afectiuni neurologice. Într-un fel, acest comportament era legat de deficitul de atentie si avea o baza neurologica. Kahu si Cohen descriu în 1934 copii si adolescenti cu istoric de encefalopatie dobândita dupa pandemia de encefalita Von Economo (encefalita letargica) care prezentau un sindrom comportamental postencefalitic caracterizat prin hiperactivitate, incoordonare, tulburari de învatare, impulsivitate si agresiune, reprezentând un sindrom de „agitatie organica“. Astfel, în anii ’30, accentul este pus pe relatia dintre simptome si afectarea cerebrala (infectii toxice, traumatisme craniene, hipoxie), inclusiv neonatala, facându-se asemanarea cu simptomele observate la animale sau oameni cu leziuni cerebrale la nivel frontal. În anii ’40-’50, Strauss si Lehtinen extind conceptul si includ si copiii fara afectare cerebrala, dar care prezentau impulsivitate si comportament hiperactiv. Ei descriu acesti copii ca având o leziune cerebrala minima, sugerând nu numai ca modelul comportamental este dovada directa a implicarii SNC, dar si ca numai semnele clinice, singure, sunt dovezi suficiente pentru a diagnostica o afectare cerebrala minima. Ulterior (anii ’60), termenul de „leziune cerebrala minima“ este înlocuit de „disfunctie cerebrala minima“ (minimal brain dysfunction, MBD), întrucât, în majoritatea cazurilor, nu exista dovada de leziune. Abia la sfârsitul anilor ’50 hiperactivitatea începe sa joace rolul central în ipotezele de diagnostic si etiologice. Tot acum sunt recunoscute si rolurile cortexului, talamusului si ganglionilor bazali în reglarea comportamentului motor. Începe sa se foloseasca termenul de „reactie hiperkinetica a copilului“ si, în absenţa patologiei organice, se iau în considerare mecanisme bazate pe factori neurologici, dar si de mediu. Medicatia stimulanta e recunoscuta ca benefica de la sfârsitul anilor ’30, dar utilitatea ei se extinde mai mult în anii 1960. Tot atunci se elaboreaza si sustine conceptul de tratament multimodal. În anii ’70 cercetatorii recunosc din nou rolul central al deficitului de atentie, care pâna atunci fusese considerat doar ca fenomen asociat si se schimba din nou denumirea în „tulburarea cu deficit de atentie“ (attention deficit disorder, ADD). Sunt recunoscute si alte trasaturi ale sindromului ca impulsivitatea, dificultat ile de modulare a comportamentului. În anii ’70, atentia s-a centralizat asupra separarii în subtipuri pe baza prezentei sau absentei impulsivitatii si hiperactivitatii.

DIAGNOSTIC Studiile recente arata ca ADHD reprezinta capatul extrem al unei distributii continue de comportamente similare, deci este un diagnostic dimensional si nu un diagnostic categoric discret. Diagnosticul ADHD trebuie gândit ca un diagnostic dimensional, ca HTA si cefaleea, la care nivelul severitatii si afectarii func- tionale acasa, la scoala sau în diverse situatii sociale determina cine este diagnosticat si tratat. Daca un pediatru îsi asuma provocarea evaluarii unui copil cu ADHD, este datoria lui de a educa familia cu privire la inutilitatea (deseori absenta) oricarui test de laborator pentru confirmare. În general, majoritatea copiilor cu ADHD pot fi diagnosticati cu precizie si tratati optim fara efectuarea vreunui test sau proceduri biomedicale.

3

Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc schema DSM-IV ca punct de plecare în abordarea diagnosticului. Aceasta considera tulburarea de atentie si hiperactivitatea/impulsivitatea ca dimensiuni centrale ale ADHD. Diagnosticul pus pe baza criteriilor DSM necesita ca: • debutul simptomelor sa aiba loc înainte de vârsta de 7 ani; • simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni de zile; • simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste în cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa); • frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari decât cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare; • simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational; • simptomele sa nu apara exclusiv în cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu afective, anxioase, de personalitate). Diagnosticul include o lista de comportamente si caracteristici operationale care par legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate. Tulburari de atentie: a. deseori esueaza în a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, în munca sau alte activitati; b. deseori are dificultati în sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca; c. deseori nu pare sa asculte când i se vorbeste direct; d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza în a-si termina temele la scoala, treburile sau îndatoririle la locul de munca (nedatorându-se unui comportament opozitional sau neîntelegerii instruct iunilor); e. deseori are dificultati în organizarea sarcinilor si activitatilor; f. deseori evita, nu îi place sau e refractar la angajarea în sarcini care necesita efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa); g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini si activitati (de exemplu jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte); h. deseori este usor de distras de stimuli externi; i. deseori este uituc în activitatile zilnice. 4

Hiperactivitate: a. deseori agita mâinile sau picioarele sau se rasuce ste pe scaun; b. deseori paraseste locul în clasa sau în alte situatii în care ar trebui sa stea asezat; c. deseori umbla dintr-un loc în altul (încoace si-ncolo) sau se catara excesiv în situatii în care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste); d. deseori are dificultati la joaca sau în angajarea în activitati libere în liniste; e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi împins de un motor; f. deseori vorbeste excesiv. Impulsivitate: a. deseori raspunde grabit, înainte de a se încheia întrebarea; b. deseori are dificultati în a-si astepta rândul; c. deseori întrerupe sau deranjeaza pe ceilalti (de exemplu se baga în conversatie sau jocuri). Desi cei mai multi pacienti au atât simptome de neatentie cât si de hiperactivitateimpulsivitate, exista unii indivizi la care predomina unul din acestea. Subtipul corespunzator trebuie indicat pe baza pattern-ului simptomatic predominant în ultimele 6 luni. Subcategoriile includ tipul ADHD predominant neatent (daca prezinta 6 sau mai multe simptome de neatentie), tipul predominant hiperactiv-impulsiv (daca întruneste 6 sau mai multe criterii din listele de hiperactivitate si impulsivitate), tipul combinat (cu 6 sau mai multe simptome în ambele categorii) si un ADHD fara alta specificatie (valabil la copiii cu probleme semnificative care nu întrunesc în întregime criteriile de diagnostic) în functie de modelul comportamental. Exista si o categorie ADHD în remisiune partiala (de obicei la adolescent sau adult) care poate sa nu întruneasca numarul de simptome cerut, dar care prezinta tulburari functionale semnificative. Diagnosticul ADHD trebuie sa raspunda la întrebarea pusa de critici: „Atâta timp cât numerosi copii normali prezinta unele dintre aceste caractere, cum pot specialistii sa puna diagnosticul de ADHD la un copil?“ Într-adevar, copilul cu un model comportamental foarte apropiat de diagnostic, dar care nu întruneste în întregime criteriile DSM, este foarte greu de diagnosticat. Acestia par mai apropiati de copiii de deasupra pragului, diagnosticati cu ADHD, din punct de vedere al situatiei psihosociale si afectarii functionale decât de cei fara simptome. De aceea, este important sa se evalueze în cadrul procesului de diagnostic si afectarea functionalitatii. Este esential sa se evidentieze ariile afectate de boala, pentru a se întelege impactul asupra copilului sau adolescentului. În felul acesta se previne supradiagnosticarea ADHD si se coboara prevalenta la valori reale. ADHD se pare ca afecteaza relatiile intrafamiliale, statusul între colegi si abilitatile sociale, achizitiile academice, parerea si perceptia despre sine si injuriile accidentale.

5

Relatiile intrafamiliale Parintii copiilor cu ADHD traiesc un stress mai mare, sunt epuizati si frustrati, se adapteaza mai greu la situatie, au un comportament rigid sau chiar primitiv fata de copil. Familia este deseori dezorganizata, cu mai multe probleme maritale decât familiile fara copii cu ADHD. Statusul între colegi si abilitatile sociale Copiii cu ADHD intra rapid în conflict cu colegii care îi dezaproba, fiind respinsi de acestia si exclusi din grup. Aceasta respingere este semnificativa pentru clinica si prognostic, putând prezice abandonul scolar, delincventa si problemele mentale din perioada de adult. Achizitiile teoretice Performantele teoretice ale acestor copii sunt mai scazute decât cele asteptate si decât ale colegilor lor, mai ales la cei cu ADHD subtipul neatent sau combinat. Ei au note mai slabe, repeta clasele, sunt suspendati sau chiar exmatriculati din scoala. De asemenea, acesti copii se vor folosi mult mai mult de resursele de educatie speciala. Parerea si perceptia despre sine Copilul hiperactiv, care face gafe, greseli, este obtuz din punct de vedere emotional, poate sa scada mult în propriii sai ochi din cauza modului în care simptomatologia lor îi afecteaza pe prieteni sau profesori. Astfel, au o slaba parere de sine. Ei tind sa minimalizeze problemele de comportament si conduita si sa exagereze capacitatile lor scolare. Injurii accidentale O serie de studii au aratat ca pacientii cu ADHD prezinta o rata mai mare de injurii accidentale decât ceilalti, când sunt copii, pentru ca în perioada de adolescent a si adult sa fie implicati în mai multe accidente de masina sau de conducere. Injuria fizica devine astfel arie relevanta, din punct de vedere clinic pentru tulburarea functionala. Totusi, exista si studii care nu au confirmat aceasta, aratând ca ADHD nu este factor de risc pentru expunerea la t1. 1.Istoricul medical Istoricul medical global este necesar pentru a identifica factorii de risc pentru ADHD sau alte afectiuni si pentru a exclude orice alta problema de sanatate care ar putea mima ADHD sau ar putea influenta comportamentul. Orice problema pre, peri sau postnatala care se poate însoti de afectare cerebrala poate constitui factor de risc pentru ADHD. Acestea nu se refera la scoruri Apar usor scazute, ci doar la acele evenimente perinatale care pot fi catalogate ca sindrom asfixic. S-a demonstrat ca prematuritatea, expunerea fetala la alcool, hemoragia cerebrala, traumatismele craniocerebrale severe (scor Glasgow 3-8), meningita, hidrocefalia, chirurgia cerebrala sau alte proceduri neurochirurgicale plaseaza copilul în categoria cu un risc crescut pentru ADHD. Studiile au demonstrat ADHD si tulburari de învatare la 10-20% dintre copiii cu greutate la nastere sub 1500 g. Riscul de afectare „minima“ este si mai mare pentru greutatea sub 750 g (37%), iar pentru hemoragie cerebrala intraventriculara este de 32%..

6

Deseori, o boala cronica (malformatie cardiaca congenitala, astmul bronsic, drepanocitoza, insuficienta renala cronica, distrofia musculara Duchenne, convulsiile) se însoteste de tulburari de comportament. Deficitul de auz neobservat se poate însoti de probleme de comportament care pot mima în parte ADHD. Alergiile sau un istoric de atopie sunt importante nu pentru ca ar determina ADHD, ci din cauza congestiei nazale cronice care poate duce la tulburari de somn, odihna proasta, slabind copilul si lasându-l cu prea putina energie pentru a compensa un deficit de comportament simultan. Medicamentele care determina sedare sau agitatie sunt decongestionantele, antihistaminicele, anticonvulsivantele, în special fenobarbitalul. Parintii copiilor prescolari hiperactivi raporteaza un procent mai mare de acuze fizice (respiratie dificila, obstructie nazala si rinoree, crampe ale musculaturii membrelor inferioare) fata de parintii copiilor fara ADHD. Copiii scolari, cu dificultati la scoala, pot sa se prezinte cu acuze somatice ca cefalee cronica/recurenta, dureri abdominale sau ale membrelor inferioare. Acestea sunt mai intense în zilele de scoala si dispar în vacant e. Deseori se întâlneste un istoric familial cu tulburari similare. Copiii cu ADHD dorm mai putin înca de la vârste mai mici. Ei nu se mai culca dupaamiaza, se duc târziu la culcare si se scoala mai devreme decât copiii normali. În timpul somnului sunt nelinistiti, se misca mult sau chiar cad din pat. Unii dintre ei sforaie sau au o respiratie pe cale orala. Totusi, Kaplan si colab nu au remarcat diferente în timpul total de somn sau în perioada de latenta a somnului la prescolarii agitati, desi exista o frecventa mai mare a trezirilor în cursul noptii la cei hiperactivi. Aceste treziri peste noapte tulbura somnul parintilor care pot raporta ca dorm mai putin. În mod surprinzator, copiii nu arata a fi obositi sau lipsiti de energie a doua zi. 2. Istoricul familial Uneori, obtinerea istoricului familial de ADHD si tulburari de învatare sau alte afectari minime asociate este foarte dificila. Deseori parintii se feresc sa dezvaluie aceste informatii. Acest lucru poate fi rezolvat daca s-a stabilit deja o legatura cu ocazia altor vizite la cabinetul medical. Un istoric pozitiv poate fi identificat la interviurile anterioare daca se noteaza o discrepanta semnificativa între nivelul de educatie al parintilor, istoricul serviciilor lor si cooperarea mamei la tratamentul copilului bolnav. Adultii cu probleme nediagnosticate legate de atentie si învatare par mai inteligenti si mai capabili decât o sugereaza gradul lor de scolarizare si ocupatia sau invers, pot atinge un nivel înalt de educatie, dar sunt incapabili sa aplice cu succes aceste lucruri la serviciu sau în viata de zi cu zi. Este nevoie de tact pentru a evita reactia defensiva a parintilor legata de admiterea unor experiente personale similare în perioada lor de copilarie. Uneori, întrebarea directa despre ADHD, hiperactivitate, tulburari de învatare nu este cea mai buna metoda; pot fi de folos întrebarile subtile despre servicii speciale de educare, medicatie, abilitatea de a citi si slaba coordonare motorie. Parintii trebuie încurajati sa stea de vorba cu rudele lor despre aceste probleme în cazul în care nu cunosc raspunsul la întrebarile legate de parintii lor sau alti membri din familie. Teoretic nu este posibil ca simptomatologia ADHD sa reflecte prin ea însasi asemenea schimbari în structura familiei. Stress-ul emotional nu determina niciodata doar deficit atentional, ci si tulburari de conduita, depresive, anxioase, de opozitie. În cazul în care hiperactivitatea si deficitul atentional, se instaleaza la vârsta scolara, la un copil fara factori de risc, trebuie banuit un eventual abuz asupra copilului, inclusiv sexual.

7

3. Istoricul dezvoltarii Majoritatea copiilor cu ADHD prezinta dezvoltare normala pe etape de vârsta. Exista însa diferente calitative ale etapelor de dezvoltare la acesti copii, care pot sa ridice suspiciunea de ADHD. Înca din perioada intrauterina, mamele amintesc de o marcata hiperactivitate a copilului în ultimul trimestru de sarcina, putând mentiona un adevarat disconfort. Ulterior, ca sugari, sunt foarte iritabili, agitatia si felul lor pretentios de a fi diferind de colicile sugarului. Acestia necesita în mod deosebit sa li se acorde aten- tie. Se spune ca numerosi copii hiperactivi încep sa fuga înainte de a merge. Exista cercetatori (Morgan, 1996), care sustin ca hipotonia la sugarul mic ar fi un semn precoce de afectare motorie, iar anomaliile tonusului muscular semne ale afectarii procesarii motorii. Hipotonia presupune modele anormale de dezvoltare cum ar fi imposibilitatea de a-si sustine capul, cap balant, abductia exagerata a coapselor si imposibilitatea de a-si sustine greutatea corpului în ortostatism. Un studiu de urmarire a sugarilor cu risc înalt (Morgan si Lee, 1992) a aratat o incidenta de 29% a ADHD la vârsta de 5-7 ani la copiii cu semne clinice de hipotonie în perioada de sugar. Autorii acestui studiu sustin ca urmarirea generala a coordonarii motorii si a abilitatilor atletice poate demonstra deficite motorii functionale. Inabilitatea de a sari pe loc la 5 ani sau peste un obstacol la 6 ani sau de a merge cu bicicleta fara roti suplimentare la 7 ani poate însemna o performant a motorie anormala pentru vârsta. O proba grafologica cu un scris de mâna extrem de putin lizibil ar fi de asemenea un semn de slaba coordonare motorie fina. Examenul fizic Desi examenul fizic complet nu este o componenta a criteriilor de diagnostic pentru un copil cu ADHD, este fara îndoiala o parte importanta a oricarei evaluari pediatrice. Examenul fizic trebuie sa excluda diagnostice care pot fi importante pentru tulburarea de comportament. De cele mai multe ori, examenul fizic poate evidentia rezultate surprinzatoare, afec- tiuni particulare asociate simptomatologiei ADHD – like. Examenul poate scoate în evidenta afectiuni cronice existente, dar neobservate. Parametrii cresterii reprezinta un marker sensibil pentru afectiunile asociate cu ADHD. Greutatea mica la nastere, care se reflecta ulterior printr-o crestere necorespunzatoare, poate sugera impactul negativ al unor factori intrauterini asupra dezvoltarii creierului fetal (alcool, sindroame genetice, insuficienta placentara, infectii intrauterine). Microcefalia, ca si macrocefalia sunt semne ale implicarii SNC. Statura mica poate reflecta efectul intrauterin al unui proces cronic cu impact negativ asupra necesarului energetic util dezvoltarii optime. Modalitatea de instalare a simptomelor ADHD orienteaza oarecum atitudinea medicala. La un debut acut, examenul fizic este necesar pentru a exclude patologia altor sisteme si organe. În cazul în care debutul e gradat (cel mai tipic), o data cu aparitia situatiilor ce solicita mai mult capacitat ile de adaptare ale copilului, în absenta altor semne, simptome sau afectiuni cronice, e putin probabil sa existe o alta cauza în afara implicarii SNC în mod static. ADHD nu apare în alte afectiuni din afara SNC cu exceptia celor care afecteaza si creierul, indirect. Exista boli cronice care scad energia copilului si dau manifestari de neatentie, dar cu siguranta se însotesc si de alte semne si simptome. Totusi, majoritatea copiilor cu ADHD nu prezinta RM si nici un sindrom genetic specific, ci anumite trasaturi dismorfice asa zis minore, evidentiate la examenul fizic, afectând parul, ochii, urechile, degetele, limba, pliurile palmare (tabelul 1).

8

Un numar mare de trasaturi dismorfice înseamna debut prenatal si risc pentru asociere cu tulburari de învatare. Doua dintre sindroamele cel mai frecvent asociate cu ADHD sunt sindromul X-fragil si sindromul alcoolic fetal. Amândoua prezinta RM si un spectru larg de deficite de dezvoltare. Identificarea sindroamelor genetice care pot fi acompaniate de ADHD are rareori impact asupra tratamentului. Importanta sa vine din imposibilitatea de a acorda sfat genetic si a recunoaste anomaliile fizice si de dezvoltare asociate, cu risc pentru copil. Se stie ca anumite afectiuni genetice care se însotesc cu ADHD au probabilitate mai mare de a asocia alte afectiuni neurocomportamentale. Înca nu este clar daca copilul cu afectiune genetica specifica pentru ADHD difera ca raspuns la tratamentul cu stimulante sau de alt gen. Evaluarea paraclinica Cel mai des, parintii se plâng de faptul ca evaluarea copilului lor este superficiala si prea sumara pentru a sta la baza unui diagnostic de ADHD si pentru a începe tratamentul medicamentos. Nu exista o evaluare biomedicala de rutina a copilului cu ADHD. Acest sindrom în sine nu este un argument pentru a solicita investigatii serologice, radiologice,

9

electrofiziologice sau alte proceduri de laborator. Daca sunt necesare, indicatiile sunt acelea si ca la copilul fara ADHD. Sindromul este un marker în plus pentru afectarea neurologica. În ADHD nu exista nici screening genetic de rutina, în ciuda descoperirii unor anumite gene si situsuri specifice. Indicatiile efectuarii studiilor cromozomiale se bazeaza pe dismorfii, istoric familial pozitiv pentru sindroame specifice sau alti factori de risc. La fel, screening-ul pentru boli de metabolism necesita indicatii clinice (varsaturi recurente, convulsii cu debut brusc). Niciscreening-ul tiroidian nu se recomanda de rutina, în ciuda asocierii ADHD cu GRTH, în afara unui istoric familial, a unor semne obiective de hipotiroidism (crestere în greutate, încetinirea cresterii în înaltime, piele uscata si rece, bradicardie, hiporeflexie, intoleranta la rece, constipatie si bradipsihie, care poate fi gresit interpretata ca neatentie) sau hipertiroidism (scadere în greutate, tahicardie, intoleranta la caldura, nervozitate, anxietate, tremor, care pot fi gresit interpretate ca hiperactivitate). Accardo Pasquale (1999) sustine ca aparitia simptomelor tulburarilor afective, cum ar fi depresia sau anxietatea copilului, fara istoric familial sau alte evenimente precipitante, indiferent de prezenta ADHD, poate fi considerata ca indicatie de efectuare a unui screening tiroidian. Hormonii tiroidieni nu sunt utili în tratamentul ADHD fara GRTH. Acelasi autor considera ca cel mai sensibil indicator pentru efectuarea testelor tiroidiene ar fi probabil un set de curbe de evaluare a cresterii. Evaluarea comportamentului Problemele de comportament reprezinta principalul motiv de prezentare la medic. Cuantificarea si caracterizarea tipului de comportament se fac folosind istoricul, observatia si scalele de evaluare. Istoricul noteaza de obicei momentul de debut, caracteristicile de baza (comportamentul ADHD este legat mai mult de neatentie si slabul control al impulsurilor decât de noncomplianta sau rea intentie) si situatiile în care se manifesta. De obicei, se noteaza un comportament alert care deseori debuteaza precoce, o data cu achizitia mersului. Copiii care se încadreaza în subtipul predominant cu tulburari de atentie (de obicei fete) pot sa se prezinte mai târziu la cabinet pentru ca ei nu sunt în mod tipic „împras- tiati“ si rareori atrag atentia asupra lor. Chestionarele de obtinere a datelor legate de comportament se bazeaza pe criteriile DSM-IV si ghideaza clinicianul în problemele care necesita clarificari suplimentare. Cea mai buna si utila metoda de evaluare a copilului este observarea. Copilul îsi poate controla comportamentul într-o situatie „unu la unu“, în cabinet sau într-un mediu structurat, organizat, nefamiliar. Interviul cu copilul poate fi cel mai frustrant si mai dificil, pentru ca numerosi copii neaga sau minimalizeaza problemele lor si par neinteresati de dificultat ile pe care le creeaza altora. Modul în care e structurata sedinta depinde de vârsta copilului; la un copil foarte mic, parintele trebuie sa stea în camera probabil pe toata perioada, în timp ce, la copiii de vârsta scolara, poate fi util sa iasa parintele o perioada de timp, ocazie cu care se testeaza si anxietatea de separare. Acest lucru poate permite copilului sa descrie agitatia de acasa sau carentele în cresterea lui de catre parinti, lucruri pe care parintele ar putea evita sa le recunoasca. Conversatia cu copilul, pentru a obtine o proba de limbaj este de real ajutor pentru a aprecia capacitatea de comunicare. Tulburarile de limbaj, reprezinta un important diagnostic diferential în prezenta simptomelor legate de atentie. O tehnica de intervievare mai

10

lenta, înceata, în mod deliberat, poate de asemenea scoate la iveala nelinistea si distractibilitatea copilului, ca si provocarea copilului printr-o sarcina. Aceasta este mai putin importanta decât modul în care copilul o abordeaza. Frecvent, copiii cu ADHD se grabesc sa o îndeplineasca pentru a termina mai repede, facând o treaba proasta sau cu greseli din neglijenta. În mod uzual, copilul este pus sa deseneze ceva: casa, pomi, persoana, în general familia sa facând ceva (kinetic family drawing), apoi este rugat sa spuna o poveste despre desen. Avantajele unei astfel de sarcini sunt atât reducerea stress-ului vizitei la medic (copilul deseneaza în timp ce medicul continua discutia cu parintii), cât si evaluarea abilitatilor motorii fine si a celor vizual-perceptive. De asemenea, aduce date despre sentimentele copilului sau grijile sale. Totusi, desenele nu trebuie suprainterpretate, ele fiind folosite cel mai bine drept sursa alternativa pentru comunicare. La copiii mai mari se pot folosi de asemenea chestionare standard de autoevaluare, pentru obtinerea în mod eficient a unor informatii. Întrebarile vizeaza date despre familie si problemele acesteia, despre scoala, despre ce îl face sa se simta vesel, fericit, îngrijorat sau suparat, despre prieteni si relatiile lui cu ei. Deseori, acestea pot fi mai sugestive decât încecarea de a stabili o conversatie. Profesorii – scoala Deoarece în criteriile de diagnostic e inclusa condi- tia ca simptomele sa se manifeste în 2 sau mai multe locuri diferite, datele directe de la scoala sunt esentiale. Desi parintii pot sa asigure o parte importanta din istoricul scolar, este necesara validarea de catre profesori sau obtinerea de date din registrele scolii. Observa- tiile profesorilor nu trebuie obtinute în întregime filtrate prin perceptia parintilor. Deseori, copilul vine la medic însotit de parintii care spun: „profesorul copilului meu crede ca ar putea fi hipekinetic“. Cel mai important moment de prezentare a copilului la medic este în perioada primilor ani de scoala (4-11 ani). Frecvent, profesorul este cel care pune prima oara parintilor problema, din cauza ca elevul are dificultati la axarea pe o tema sau pur si simplu deranjeaza clasa. Performantele academice ale acestor copii sunt de obicei mai scazute decât cele asteptate. Desi copilul nu pare a fi îngrijorat de situatia aceasta, parintii însa sunt. Majoritatea copiilor sunt foarte dificili în clasa, de aceea profesorii sunt bucurosi sa coopereze cu parintii pentru a ajuta copilul. Acest lucru este usor în cazul în care copilul este în scoala primara, când are 1 sau 2 profesori principali. O strategie obisnuita, dar mai complicata, pentru copiii din clasele mai mari este aceea de a cere informatii de la 2-3 profesori unul dintre ei fiind de la specialitatea la care copilul se descurca destul de bine. Aceasta abordare aduce o imagine de perspectiva asupra comportamentului copilului, deoarece deseori ei raspund destul de diferit la profesori si stiluri de predare diferite. Chiar daca un profesor este considerat „rau“ de catre parinti, poate fi de folos sa aflam cum se descurca copilul la aceste ore. Parerea copiilor cu ADHD despre profesorii rigizi si severi este în general nefavorabila. La fel si despre cei inconsecventi si slab organizati. Informatiile obtinute de la profesori sunt utile nu numai pentru ca întregesc observatia comportamentului copilului, ci si pentru evaluarea nivelului cognitiv al acestuia. Desi

11

afectarea procesului de învatare este cel mai bun indicator al disfunctiei cognitive, pot fi prezente si alte semne. La început, aceasta poate fi evidenta ca o întârziere în dezvoltarea limbajului, care se rezolva de obicei cu timpul, dar pot persista probleme de articulare, fonologie si care afecteaza semnificativ comunicarea, putând prin ea însasi sa determine comportament tipic de ADHD sau prin frustrarea legata de comunicare sau afectarea procesului auditiv. Daca se constata o discrepanta evidenta si semnificativa între nivelul scolar (clasa) al copilului si performant ele academice, acest lucru sugereaza un grad de disfunctie cognitiva. Diagnosticul oficial al tulburarii de învatare trebuie totusi lasat în seama psihologului care utilizeaza teste specifice. Acestea sunt prea complicate si necesita prea mult timp pentru a fi efectuate la cabinet de catre pediatru. Uneori, copiii nu prezinta o afectare curenta a proceselor de învatare, dar profilul lor psihometric aduce dovezi asupra unei prelucrari cognitive neomogene. Autorii anglosaxoni (Morgan) recomanda folosirea scalelor Wechsler ca teste psihometrice pe care le considera standardul de aur (gold standard). Pe baza acestor scale se obtine un QI verbal (de limbaj), un QI de performanta (care evalueaza perceptia vizuala) si un QI complet (de compozit ie). Primele doua scale (verbala si de performant a) contin 10 subteste separate, fiecare cu scoruri de la 1 la 19. Ele reflecta diferite aspecte ale limbajului si abilitatii perceptuale. Morgan considera ca aceste teste trebuie cerute neaparat, întrucât ele pot lipsi din raportarile obisnuite ale profesorilor. O diferenta de 15 puncte între scale si alterarea semnificativa a subtestelor comparativ cu scorul mediu confirma o tulburare a procesarii cognitive, dar nu e o dovada a afectarii procesului de învatare. Aceste sugestii sunt numai directii orientative si nu trebuie utilizate sub nici o forma drept criterii de diagnostic pentru afec- tiuni specifice, dar permit medicului sa interpreteze neoficial testele psihometrice. Analiza oficiala este pe larg efectuata de un examinator cu experienta. Problema tulburarilor de învatare întâlnite la copiii cu ADHD va fi pe larg dezbatuta la capitolul comorbiditati. Scalele de evaluare Responsabilitatea diagnosticului de ADHD îi revine tot clinicianului, dar scalele de evaluare pot ajuta la realizarea unei abordari bazate pe date concrete care sa întruneasca toate cele 5 criterii aditionale ale DSMIV. Enormele diferente care exista în diagnosticarea practica a sindromului si controversele cu privire la exactitatea si acuratetea diagnosticului de ADHD se datoreaza cu siguranta indicatiilor prea generale ale DSM-IV. De fapt, ADHD poate fi corect diagnosticat daca se aplica cu rigurozitate criteriile de diagnostic si daca se folosesc date cantitative pentru suplimentarea interviului de diagnostic al clinicianului si sintetizarea generala a informatiilor. Scalele de evaluare pot servi ca ajutor important în aceasta sarcina, întrucât metodologia lor precisa respecta standardele riguroase ale testelor paraclinice. Scalele de evaluare au început cu trasaturi, simptome, comportamente, care au alcatuit o simpla lista de bifat cu acuzele pacientilor, aparute cu ocazia unor consulturi psihiatrice ambulatorii. S-a dovedit ca metodele stiintifice de concretizare a acestor acuze, precise si valide, ecologice, dar si costisitoare si consumatoare de timp, care nu surprind decât evenimente fara sa tina cont si de contextul în care au loc, se coreleaza slab cu clinica, întrucât ele masoara de fapt lucruri diferite. Asa cum afirma Bayley, multe dintre masuratorile sau testele folosite sunt de mica utilitate fata de ce se obtine de la interviul cu parintii sau profesorii si câteva scale de evaluare a comportamentului la copil.

12

Exista pe piata variate tipuri de scale de evaluare, cu mici diferente între ele din punct de vedere al con- tinutului sau metodologiei (Scale de evaluare Connors pentru parinti, profesori sau de autoevaluare a copilului; Scala de evaluare comprehensiva Teacher’s – Ullmann si colab; Lista de verificare a comportamentului copilului – Achenbach si Edlebrock; Scala de evaluare a deficitului de atentie – McCarney; Scala de evaluare ADHD – Du Paul; Scala de evaluare pentru problemele de atentie – Edelbroch si altele). Scalele de evaluare aduc informatii cu cost relativ mic si au valoare deosebita mai ales în pediatrie unde numarul pacientilor e mare, iar timpul acordat stabilirii diagnosticului e limitat. Folosite adecvat, ele împiedica excesele de diagnostic ale sindromului ADHD ca si controversele. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE 1.

Anamneza.

Se va utiliza o formă adaptată a Inteviului clinic pentru pacienţii copii hiperactivi realizat de un grup de specialişti de la Centrul Medical al Universităţii din Massachusetts. Acesta este destinat intervievării părinţilor copiilor hiperactivi. Interviul conţine întrebări ce acoperă 7 domenii: 1) factori ai dezvoltării (istoria prenatală, istoria perinatală, perioada postnatală şi infantilă, repere ale dezvoltării); 2) istoria medicală; 3) istoricul tratamentului; 4) istoricul şcolar; 5) istoricul social; 6) probleme comportamentale curente; 7) istoricul familiei. 2. Interviul clinic semistructurat pentru copii 3. Scala de evaluare a hiperactivităţii cu deficit de atenţie completată de învăţător aplicată pretratament şi posttratament. Se calculează următoarele scoruri: 1. Numărul simptomelor prezente - prin adunarea numărului de itemi cotaţi cu 2 sau cu 3. Scorul egal sau mai mare de 8 simptome reprezintă limita pentru diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenţie (după D.S.M. III-R).

13

2. Scorul total – suma numărului total de puncte pentru toţi cei 14 itemi. Dacă scorul depăşeşte 1.5, abaterea standard peste medie pentru vârstă şi sex se consideră că este semnificativ clinic. 3. Factorul I: Neatenţie – Hiperactivitate – suma scorurilor la itemii: - 1-3, 6-8, 12, 13 pentru scala completată de profesor; - 1-3, 6-8, 12-14 pentru scala completată de părinte. Dacă scorul depăşeşte 1.5, abaterea standard peste medie pentru vârstă şi sex se consideră că este semnificativ clinic. 4. Factorul II: Impulsivitate – Hiperactivitate - suma scorurilor la itemii: –1, 2, 4, 5, 9-11, 14 atât pentru scala completată de profesor, cât şi pentru scala completată de părinte. Dacă scorul depăşeşte 1.5, abaterea standard peste medie pentru vârstă şi sex se consideră că este semnificativ clinic. 4. Fişa de observaţie comportamentală în timpul lecţiei (adaptare după Barkley, op.cit.), aplicată pretratament şi posttratament. Această fişă este proiectată pentru a observa şi înregistra simptomele hiperactivităţii cu deficit de atenţie în timpul muncii individuale în bancă. Copilul se observă în sala de clasă, atunci când i s-a dat muncă independentă în bancă, timp de 15-20 minute, în comparaţie cu un copil de nivel mediu din clasă. Notarea comportamentelor observate se face în intervale de 30 secunde, marcându-se pe fişa de observaţie comportamentele pe care copilul le manifestă. Fişa de observaţie cuprinde cinci categorii comportamentale: 1. Susţinerea atenţiei la sarcină; 2. Agitaţia psihomotorie; 3. Vorbitul excesiv în timpul lecţiei; 4. Jocul cu obiecte în timpul lecţiei; 5. Capacitatea de a rămâne aşezat în timpul lecţiei. ( Adaptare după Kestenbaum, C., Williams, D., Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents, New York University Press, U.S.A., 1988). 5. Matrici Progresive Raven Color, probă aplicată cu scopul măsurării nivelului intelectual al copiilor cuprinşi în studiu.

14

6. Testul Bender-Santucci, forma prescurtată (cu cinci desene). Reuşita la această probă depinde foarte mult de nivelul de dezvoltare a funcţiei perceptiv-motorii, adică de aptitudinea de a percepe cu exactitate configuraţii spaţiale şi de a le compara între ele. Proba va constiui un instrument de diagnostic bun pentru copiii cu tulburari psihice şi in special cu leziuni cerebrale. 7. Desenul omuleţului, probă proiectivă utilizată cu scopul cunoaşterii imaginii de sine a copiilor cuprinşi în studiu. 8. Desenul familiei, probă proiectivă utilizată cu scopul cunoaşterii relaţiilor pe care copiii le au cu membrii familiei şi cu persoanele semnificative din viaţa lor.

. Model de psihodiagnostic si evaluare clinică a ADHD

15

Ca orice model de diagnostic nosologic, modelul de psihodiagnostic si evaluare clinică a ADHD prezentat în continuare vizează (David, 2006): Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau ICD (identificarea criteriilor diagnostice si diagnostic diferential); Particularizarea, detalierea si sintetizarea datelor culese anterior pentru a întelege mai bine dinamica fiecărui individ respectiv implicatiile pentru interventie, dincolo de categoria nosologică în care a fost încadrat tabloul său clinic. Încadrarea tabloului clinic al copilului într-una din categoriile nosologice DSM sau ICD vizează: 1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate stiintific a criteriilor diagnostice stipulate în sistemele de clasificare. Acest lucru impune: a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele centrale, specifice si persiste ale unei tulburări. În cazul ADHD acestea sunt: inatentie, impulsivitate, hiperactivitate; b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei tulburări au aceeasi etiologie ca si cele primare, însă nu sunt definitorii pentru tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul agresiv, însă agresivitatea nu este o caracteristică definitorie (simptom primar în ADHD). c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt consecinTe ale simptomelor primare si a celor asociate; în ADHD aceste ar fi: problemele de integrare socială, dificultăti de adaptare scolară, etc. 2. Diagnosticul diferential; ADHD trebuie delimitată de următoarele conditii si tablouri clinice (Doepfner si colab., 2000b): 1. Paternuri comportamentale specifice vârstei la copiii activi. În special în copilăria mică poate fi dificil de diferentiat între simptomele tulburării hiperchinetice si paternu-rile comportamentale specifice vârstei (de exemplu plimbatul prin încăpere, gălăgia). 2. Simptome hiperchinetice în cazul suprasolicitării scolare. Simptome de inatentie se înregistrează deseori la copiii care frecventează o scoală ce nu corespunde abilitătilor intelectuale pe care le au. 3. Simptome hiperchinetice în cazul stimulării scolare insuficiente. În cadrul orelor de curs, poate apărea neatentia si la copiii cu abilităti intelectuale ridicate în cazul unui mediu scolar nestimulativ. 4. Simptome hiperchinetice în cazul deficientei mentale. Simptome de deficite atentionale, dar si de agitatie crescută si impulsivitate se întâlnesc în general la copiii cu retard mental. În principiu si acesti copii se pot diagnostica cu tulburare hiperchinetică când simptomele sunt mai pregnante decât s-ar putea astepta pe baza retardului mental sau a deficientei mentale. 5. Simptome hiperchinetice ca si consecintă a conditiilor psihosociale deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezintă dificultăti în comportamentul directionat. În orice caz, aceste simptome se atenuează relativ repede atunci când copilul trăieste pentru o perioadă mai mare de timp într-un mediu bine structurat. 6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburări de comportament de tip opozant se pot împotrivi realizării anumitor sarcini sau lectii care presupun efort si atentie din partea lor, deoarece nu se conformează solicitărilor celorlalti. Comportamentele de evitare a realizării temelor scolare în cazul copiilor cu tulburări de comportament de tip opozant sunt greu de diferentiat de simptomele asemănătoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv hiperchinetică. Diagnosticul diferential este îngreunat si de faptul că alături de tulburarea hiperchinetică se dezvoltă în plan secundar paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburări de comportament de tip opozant nu manifestă celelalte simptome tipice deficitului atentional si

16

agitatiei motorii pregnante. 7. Excitatie psihomotorie si tulburări de concentrare în cazul tulburărilor afective si a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de diferentiat de hiperactivitate si de tulburările de atentie din cadrul unei tulburări hiperchinetice. Diferentierea poate fi realizată tinând cont de evolutie: tulburările hiperchinetice au o evolutie continuă cu debut la vârsta prescolară, iar tulburările afective apar în general mai târziu si au o evolutie mai fluctuantă. 8. Dacă simptomele de inatentie încep să se manifeste după vârsta de 7 ani si tulburarea nu evoluează relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare hiperchinetică, ci mai degrabă de o tulburare afectivă, de una anxioasă, disociativă, de personalitate sau de o tulburare indusă medicamentos (de exemplu prin bronhospasmolitice). Psihodiagnosticul clinic al ADHD se realizează prin procesul de evaluare clinică în care se utilizează metode diverse. Cele mai frecvente proceduri de evaluare psihologică sunt: interviul clinic, scalele de evaluare comportamentală, testele psihologice; procesul de evaluare se finalizează cu redactarea raportului psihologic. Pentru un diagnostic si o evaluare clinică validate stiintific nu ne interesează decât acele probe psihologice care măsoară factori psihologici care în literatura de specialitate au fost identificati ca făcând parte din relatia tablou clinic/sănătate pozitivă – mecanism etiopatogenetic/de sanogeneză (David, 2006). 3. Interviul clinic Cele mai frecvent întâlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice. Interviul clinic în ADHD implică atât părintii cât si copilul, iar ideal si educatoarea/ învătătoarea sau dirigintele; informatiile obtinute astfel din surse multiple pot fi comparate si integrate de clinician în vederea stabilirii diagnosticului. Interviul clinic urmăreste următoarele aspecte (Iftene, 2008): Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului si manierei de debut si a evolutiei problemelor; Identificarea antecedentelor personale ale copilului si antecedentele heredocolaterale: - Câti membri din familie sunt afectati - relevant pentru determinismul genetic; - Istoricul sarcinii si al nasterii (cresterea fetală, toxemia, sângerări sau infectii severe în timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mamă, alte boli materne sau traumatisme, starea de nutritie a mamei), consumul de medicamente, tutun, alcool sau droguri la mamă, vârsta gestatională, complicatiile la nastere, greutatea copilului la nastere; - Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, atasament, problemele de alimentatie si somn); - Informatii legate de temperamentul copilului; - Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri, tratamentele urmate (în special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice, steroizi), iar dacă este adolescent, istoricul de psihoze este important. Informatii despre climatul familiei (conflicte între părinti, mediu ostil familial, carente afective, educative, stil parental etc.) 3.1. Tipuri de interviuri clinice În functie de gradul de structurare a întrebărilor, interviurile pot fi: libere, semistructurate sau structurate. Interviul clinic liber este orientat spre subiect si are la bază întrebări care să verifice prezenta sau absenta unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declară. În cazul adultilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview Schedule) (Robins, 1989), iar în cazul copiilor sau adolescentilor există interviul numit DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezentei simptomelor DSM. Când s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat că aprecierile

17

copiilor despre simptomele pe care ei le declară nu corelează cu evaluarea clinică sau cu date obtinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al, 1995), s-a evidentiat de asemenea că ele nu au o fidelitate test-retest adecvată, si că adesea copiii nu înteleg natura întrebărilor formulate, mai ales când acestea vizează timpul aparitiei si duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995). Interviurile clinice semistucturate si cele structurate sunt orientate spre date si constituie o alternativă la cele orientate spre subiect. Ele au la bază protocoale structurate, care solicită (1) analiza modului în care persoana intervievată a înteles natura întrebărilor; (2) informatii relevante asociate fiecărui simptom; (3) evaluarea severitătii fiecărui simptom pe baza unui protocol specificat. Interviurile clinice semistructurate oferă clinicianului posibilitatea de a utiliza judecata clinică pentru a decide prezenta sau absenta unui simptom. Este important de mentionat că judecata/discernământul clinic joacă un rol semnificativ în a stabili dacă aceste criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, în cazul unui copil care prezintă o dispozitie afectivă depresivă (tristete) evidentă, criteriul tristete va fi cotat ca „adevărat”, chiar dacă el sau ea neagă că s-ar simti trist/ă. Interviurile clinice structurate au avantajul că pot fi aplicate de orice persoană, fără a avea un training clinic deoarece structura si succesiunea întrebărilor este una fixă (exactă), evaluatorul neavând permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt utilizate în principal în studii care necesită diagnostic clinic la un număr mare de subiecTi (ex. studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind mai scăzut dacă evaluarea se realizează de către persoane care nu au o formare clinică. Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate fată de cele structurate tine de faptul că evaluatorul poate să audă un „da” ca răspuns, dar să îl respingă dacă el consideră acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe când interviurile complet structurate sunt obligate să accepte un „da”. Aceasta înseamnă că ele vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, si prea multi falsi pozitivi. În cadrul unui interviu semistructurat, judecata clinică permite clinicianului să respingă diagnosticele care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzează o deteriorare semnificativă. Multi copii se pot teme de persoane vârstnice, dar clinicianul poate decide că acestia nu prezintă o problemă. Cele mai frecvent întâlnite interviuri clinice în diagnosticul tulburărilor copilului si adolescentului sunt sumarizate în tabelul 3.1: Tabelul 3.1. Interviuri clinice utilizate în diagnosticul tulburărilor copilului si adolescentului Interviu Tip Durata aplicării Vârsta Surse KID-SCID Semistructurat 1-2 ore 6-18 ani Părinte si copil

(Matzner et. al., 2007 SCICA

Semistructurat

1-1.5 ore

(McConaughy & Achenbach, 2001) DISCIV(

Semistructurat

1-2 ore

6-17 ani

Părinte si copil

Shaffer et al., 2000) CAPA (Angold

Semistructurat

40 de min

6-17 ani

Părinte si copil

et al., 1995) ADIS-IV

Semistructurat

3 ore

7-17 ani

18

6-18 ani

Părinte si copil

Părinte si copil separat

(Brown, Di Nardo, & Barlow, 1994) DICA-IV (Reich Semistructurat et.al., 1997) KSADS-IV Semistructurat (geller et. al., ISCA (Kovacs , Semistructurat 1997)

1-2 ore

6-18 ani

Părinte si copil

1,5 ore

6-18 ani

Părinte si copil separat

8-17 ani

Părinte si copil

45 min – 2.5 ore

separat Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007) a fost adaptat în limba română; coordonarea acestui proces s-a realizat de către David, D. (2007), instrumentul fiind disponibil în limba română. Mai multe detalii despre acest lucru se găsesc la adresa www.rtscluj.ro. 3.2.Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KIDSCID) Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID) (Matzner et. al., 2007), este un instrument semistructurat proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform DSM-IV. Având la bază versiunea pentru adulti a SCID, KIDSCID este împărtit în mai multe module, fiecare modul evaluând o anumită clasă de tulburări., acestea fiind: Tulburările de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective si Psihotice, Tulburările Afective si Psihotice, Tulburările Anxioase, Tulburările în Legătură cu Alcoolul si Substantele si Tulburările de Adaptare. KID-SCID este destinat spre a fi administrat de către clinicieni specializati în sănătate mintală si permite diagnosticarea unor tulburări psihiatrice generale si pediatrice în conformitate cu Manualul de Diagnostic si Statistică, editia a IV-a. 3.2.1. Recomandări privind utilizarea KID-SCID Prezentăm în continuare câteva recomandări de care evaluatorii trebuie să tină cont în administrarea interviului clinic (Matzner et. al., 2007): Instrumentul este un suport în realizarea unei evaluări clinice obisnuite. Există pericolul de a cădea în capcana tratării KID-SCID ca pe un chestionar, codând pur si simplu răspunsurile pacientului. Acest lucru este incorect. Întrebările amorsă constituie doar directii generale pentru stabilirea gradului de satisfacere a criteriilor. În realitate evaluatorul nu pune întrebări, ci stabileste dacă sunt prezente criteriile. Astfel el ar trebui întotdeauna să se oprească si să citească mai întâi coloana centrală pentru a întelege ce trebuie să afle, iar apoi să abordeze întrebările amorsă din acea perspectivă. Tabelul de codare/evaluare arată astfel: ?1 2 3 COP PAR ALT OPT „?” înseamnă „informatie insuficientă”, „1” înseamnă „fals”, „2” înseamnă „sub prag” (acordati atentie acestei rubrici; majoritatea situatiilor de fidelitate scăzută apar atunci când un pacient este cu putin sub sau putin deasupra limitei), iar 3 înseamnă „adevărat cu sigurantă”. Mai precis: Rândul „COP” din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, si include toate sursele de informatie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, asa cum am arătat mai sus, observatiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani în sus, un copil poate răspunde de obicei la întrebările amorsă. Cu cât copilul este mai mic, cu atât vă veti baza mai mult pe observatii pentru a stabili satisfacerea criteriilor. Rândul „PAR” este pentru interviul cu părintele. Din nou, bazati-vă pe judecata/discernământul clinic, nu doar pe un „da” sau „nu” din partea părintelui. Mai ales în cazul copiilor mici, este recomandabil să intervievati părintele si copilul împreună. Puneti întrebări părintelui si codati pe linia „PAR”, în timp ce observati copilul si codati pe linia

19

„COP”. „ALT” se referă la TOATE celelalte sursele de informatie, ca de exemplu, fise medicale vechi, rapoarte ale profesorilor, prieteni, membrii ai familiei, etc. La rubrica „OPT” clinicianul sintetizează toată informatia adunată. Dacă apar contradictii, rămâne la latitudinea acestuia să decidă în ce măsură copilul satisface cu adevărat criteriile. Exact ca în orice interviu clinic obisnuit? Deoarece nimeni nu detine un algoritm pentru a combina informatiile obtinute de la părinti, profesori si copil, acest lucru depinde de dumneavoastră.Tineti minte că atât părintii cât si profesorii identifică aproximativ 10% dintre copii ca având probleme, dar este vorba de două esantioane de 10% diferite! Fără suprapuneri! Rubrica „optim” este cea care se utilizează pentru a stabili dacă pacientul prezintă tulburarea. Încercati să realizati un interviu cât mai natural posibil. Citirea întrebărilor amorsă într-un mod rigid ca si cum ar fi un sondaj de opinie va plictisi repede. Utilizati Sectiunea Imagine de Ansamblu pentru a cunoaste copilul mai bine, astfel că si încercati să o parcurge ca pe o simplă discutie. Nu puneti o întrebare al cărei răspuns îl stiti deja. Adesea părintele sau copilul vă va oferi si alte informatii atunci când răspunde la o întrebare (de ex., la întrebările despre cosmaruri răspunde că nu doarme bine). De asemenea, în cazul întrebării pentru Opozitionismului Provocator privind blamarea celorlalti, copilul poate oferi singur informatia că nu minte niciodată. Prin urmare, nu va mai fi nevoie să puneti întrebarea referitoare la minciună din sectiunea pentru Tulburarea de Conduită. Acordati o atentie deosebită instructiunilor din subsolul rubricii de codare. Dacă obtineti un „1” într-un punct cheie, puteti sări peste restul modulului. La începutul anumitor module se poate bifa „nu” si trece peste modul în întregime. Modulul referitor la consumul de substante / alcool (G) reclamă, de asemenea, o atentie deosebită. Codarea se face diferit, fiind prezentată la capăt. Această sectiune este complicată, iar clinicianul trebuie să se asigure că stie ce face. Desi KID-SCID-ul complet este foarte lung, se întâmplă rar ca un interviu să dureze mai mult de saizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi usor de tolerat de către copii. Întrebările sunt naturale si există posibilitatea de a sări peste unele sectiuni pentru a scurta lungimea interviului. De exemplu, dacă un copil neagă orice consum de substante sau alcool, aceste sectiuni sunt complet ignorate. 3.2.2. Caracteristici psihometrice ale KID-SCID În procesul de elaborare KID-SCID au fost generate date pilot pentru a determina dacă fidelitatea interevaluatori e adecvată. Ca prelucrare statistică pentru fidelitate s-a folosit ICC 2,1. Datele au indicat o fidelitate interevaluatori excelentă în cazul modulului Comportament Disruptiv, obtinându-se un coeficient de 0.84 pentru Tulburarea Opozitionismului Provocator si Tulburarea de Conduită, respectiv de 1.0 pentru ADHD. În cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelitătii test-retest pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv si Anxietate într-o populatie clinică. (Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obtinut următorii coeficienti kappa: Tulburări de Comportament Disruptiv: Tulburarea de Hiperactivitate si Deficit Atentional: 0.84; Tulburarea de conduită: 0.84; Tulburarea Opozitionismului Provocator: 0.63. Tulburări anxioase: Fobie Socială: 1.0; Tulburare de Anxietate de Separare: 0.66, si Tulburare de Stres Posttraumatic: 0.44. Pe baza datelor existe, putem spune că acest instrument poate fi utilizat în practica clinică 4. Scalele de evaluare comportamentală Scalele de evaluare comportamentală constituie instrumentul necesar în orice proces de evaluare al ADHD. Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important în construirea clasificărilor psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De asemenea ele au reprezentat multă vreme modalitatea de a analiza relatia dintre diferite corelate academice si problemele sociale sau comportamentale (Elliot & Gresham, 1989, Frentz, Gresham & Elliot, 1991). Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamentală (SEC) sunt utilizate în principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a unei interventii;

20

c) de asemenea, o serie de studii mentionează utilitatea practică a acestor instrumente pe baza faptului că adesea, cea mai rapidă reactie pe care o poate avea un psiholog scolar sau clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca urmare a cerintei unui educator sau părinte de a evalua un copil (Elliot, Busse & Gresham, 1993); în această situatie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiză a cazului. McConaughy & Skiba (1993) identifică încă două avantaje ale utilizării scalelor: a) majoritatea cuprind un număr substantial de itemi care acoperă o arie largă de probleme potential relevante si astfel extind contextul întelegerii cazului; b) agregarea itemilor în scale derivate empiric facilitează adesea evaluarea si analiza sindroamelor care tind să fie comorbide. Frecventa utilizare a acestor instrumente are la bază următoarele argumente: a) standardizarea – formatul de prezentare al itemilor este unul standard, si permite astfel compararea comportamentelor diferitilor copii; b) au la bază (cele acreditate) studii de fidelitate si validitate care atestă valoarea lor psihometrică; c) oferă norme bazate pe esantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate performantele unei persoane evaluate; d) au un format similar pentru diferiti evaluatori – părinti, educatori – astfel se poate realiza comparativ analiza comportamentului copilului în diverse medii; e) economia – sunt usor de completat de părinti sau educatori; În afara avantajelor prezentate anterior, SEC au câteva limite pe care trebuie să le avem în vedere atunci când utilizăm aceste scale: SEC constituie măsuri ale functionării actuale ale unei persoane, însă ele sunt descriptive, nu oferă informatii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate; SEC reflectă perceptii ale problemelor mai degrabă decât măsuri „obiective” ale acestora. Deoarece aceste scale cer diferitilor evaluatori să prezinte măsura în care apare un anumit comportament, cel mai adesea asteptările lor, perceptia despre o anumită tulburare pe care o are copilul, diferite prejudecăti pot influenta modul în care comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informatiile cu aceste scale trebuie preluate din mai multe surse pentru a confrunta măsura în care evaluările ar putea fi distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informatii din alte surse de evaluare. 4.1. Caracteristici ale SEC Calitatea unei scale de evaluare are la bază mai multe caracteristici pe care le vom discuta în continuare. La o primă vedere, cele mai multe SEC oferă o impresie de simplitate datorită în principal usurintei cu care ele pot fi administrate si cotate. În termenii caracteristicilor psihometrice si a interpretării rezultatelor SEC sunt instrumente complexe; astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea si fidelitatea care sunt analizate în cadrul instrumentelor de evaluare cognitivă trebuie prezentate si în cazul SEC. Vom discuta în continuare câteva aspecte fundamentale care trebuie avute în vedere atunci când utilizăm SEC. Analiza modului în care evaluatorii interpretează frecventa unui comportament. Dacă analizăm unul dintre comportamentele incluse într-o SEC, de ex. Nu respectă regulile, un elev poate să aibă acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dată pe zi; cei doi elevi se comportă diferit, însă un educator , atunci când i se cere să evalueze acest comportament pe o scală de la 0 la 2 (0=niciodată, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua ambii elevi ca având 1. Un al treilea elev care manifestă acest comportament de 6 ori pe zi va fi evaluat cu 2, educatorul considerând comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate spune că precizia evaluării cu SEC nu este exactă, este mai degrabă relativă, iar ea trebuie sustinută de metode mai directe. Astfel, unele SEC explică semnificatia valorilor de pe scală. De exemplu, 0 poate însemna apariTia comportamentului de 2 sau 3 pe săptămână, 1 poate însemna aparitia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate însemna aparitia comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi. Evaluările comportamentale sunt judecăti care pot fi influentate de mediu sau de standardele comportamentale ale celui care realizează evaluarea. Este cunoscut faptul că anumite comportamente se pot manifesta diferit în functie de mediul în care se găseste individul. Această variabilitate individuală accentuează rolul pe care îl ar mediul în determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercetători să caracterizeze diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, si deci ele nu constituie

21

trăsături (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaugă influentei mediului constituie standardele de comportament pe care le consideră importante cei care realizează evaluarea. Dat fiind faptul că evaluările pe baza SEC pot fi rezultatul diferentelor situationale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizează evaluarea, este recomandată întotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. părinti, educatori) respectiv evaluarea comportamentului în mai multe contexte (ex. acasă, scoală). Corelatia între evaluările făcute de evaluatori diferiti asupra comportamentului aceluiasi copil poate fi adesea moderată (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare datorită influentei a) faptului că o serie dintre comportamentele considerate problematice sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de măsurare, mai precis orice măsurare a unui comportament nu este perfectă, are o eroare asociată; c) tipului de evaluare utilizat - majoritatea SEC vizează frecvente ale unui comportament, însă adesea sunt importante în afara frecventei si durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui acord perfect între diferiti evaluatori nu trebuie a fi considerată o limită a utilizării SEC, ci mai degrabă o recomandare în a utiliza evaluări complementare tocmai pentru a surprinde variabilitatea comportamentală. Modul de exprimare a trăsăturilor unei persoane este dependent de factori diversi, însă sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabilă demnă de luat în seamă. Cercetările care analizează competenta socială a unui copil sau functionarea sa social-emotională au identificat că o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial si sexul pot influenta modul în care diferiti evaluatori apreciază frecventa unor comportamente în SEC (Halle, 1985; Hops & Finch, 1985). Dintre toate aceste variabile însă, sexul persoanei evaluate este cel care apare sistematic ca variabilă moderatoare; din această cauză interpretarea performantelor la SEC trebuie să aibă norme care să tină cont de sexul persoanei evaluate. 4.2. Standarde de evaluare ale SEC Calitatea unui instrument de evaluare psihologică depinde de mai multe caracteristici. Pornind de la standardele impuse de Asociatia Psihologilor Americani (APA) precum si de studiile de specialitate din domeniu (Edelbrock, 1983; McCloskey, 1990; Wilson & Bullock, 1989) vom discuta în continuare principalele caracteristici pe care trebuie să le îndeplinească un instrument (în particular SEC), si anume: a) fidelitatea; b) validitatea; c) utilitatea. Fidelitatea unui instrument reprezintă în sens larg gradul în care acesta este lipsit de erori de măsură (Anastasi, 1976). Cel mai adesea, fidelitatea este analizată pe baza coeficientilor de corelatie. Consistenta internă se referă la fidelitatea din cadrul testului; estimarea acesteia este necesară pentru SEC derivate teoretic, dar nu si pentru cele derivate empiric asa cum sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistentei interne pentru SEC mai mare decât 0.90 este considerată excelentă (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare cuprinsă între 0.80 si 0.90 poate fi considerată satisfăcătoare. În cazul analizei fidelitătii test - retest ne interesează stabilitatea în timp a unei măsurători. Altfel spus se analizează modul în care corelează performantele la o SEC obtinute la două evaluări diferite si reprezintă una dintre elementele de bază ale calitătii unei SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o SEC, indicând o bună stabilitate în timp a măsurătorilor, iar un coeficient de fidelitate testretest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni. Corelatia interevaluatori se referă la consistenta evaluărilor realizate de mai multi evaluatori, acest aspect al fidelitătii putând varia între 0.25 si 0.75 în functie de contextul în care este evaluat comportamentul respectiv în functie de perceptia persoanei care realizează evaluarea. Validitatea este definită ca fiind calitatea inferentelor pe care le putem realiza pe baza performantelor obtinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea, în cazul SEC sunt analizate următoarele aspecte ale validitătii: Validitatea de continut este analizată cel mai adesea pe baza analizei de către experti a semnificatiei itemilor care alcătuiesc o SEC. Validitatea de construct este analizată cel mai adesea pe baza analizei factoriale.

22

Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validitătii predictive respectiv a validitătii concurente. Prima exprimă măsura în care pe baza performantei la o SEC se pot realiza predictii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua reflectă măsura în care rezultatele la SEC (predictor) corelează cu rezultatele la un criteriu, atât predictorul cât si criteriul fiind măsurati concomitent. Utilitatea se referă cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completării ei, nivelul de dezvoltare al abilitătilor lingvistice pe care trebuie să le posede un evaluator pentru a putea completa scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare si interpretare a rezultatelor la scală. Pentru a atinge parametri adecvati prezentati anterior, evaluarea psihopatologiei copilului si implicit a ADHD trebuie să utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care să se bazeze pe date normative relevante; (3). Care să poată permite compararea rezultatelor din surse multiple. 4.3. Problematica surselor de evaluare Evaluările realizate de persoane diferite cum ar fi părintii, educatorii sau autoevaluările (în cazul adolescentilor) au avantajul că oferă informatii despre aceleasi comportamente, însă analizate în contexte diferite. Cu toate acestea, datorită acestei variabilităti a conditiilor în care diversi evaluatori cunosc copilul, adesea evaluările acestora nu se suprapun (Achenbach et. al., 1987). Rolul păritilor în evaluarea ADHD Studiile epidemiologice recente indică faptul că aproximativ 17-22% dintre copiii si tinerii de vârsta sub 18 ani, prezintă probleme comportamentale, emotionale sau de dezvoltare. Copiii reprezintă cel mai larg segment din populatie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emotionale si comportamentale. Principale argumente care sustin acest fapt sunt următoarele: 1. Baza reală a celor mai multe probleme în copilărie. Majoritatea problemelor copilăriei încep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare si devin problematice când persistă mai mult decât este de asteptat. (ex. insomniile devin tulburări de somn, activitatea excesivă poate fi recunoscută ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal, 1988; Ronen, 1997). 2. Schimbările spontane ale dezvoltării. Copiii prezintă o serie de schimbări rapide din punct de vedere motric, emotional si al abilitătilor cognitive. Această instabilitate poate sta la baza tulburărilor comportamentale si emotionale ale copilului (ex. Tulburările de dispozitie si furia în adolescentă). 3. Dependenta si vulnerabilitatea copilului fată de persoana care-l îngrijeste. Aditional, dorinta de manifestare a independentei (în copilărie) duce la necesitatea interventiei datorită dificultătilor de interactiune si relationare pe care le au copiii, în special cu adultii. Această situatie devine mai acută când aceeasi adulti care ar trebui să protejeze copilul sunt responsabili pentru stările lui de distres. Pornind de la faptul că deficitele reale din copilărie reprezintă adesea un bun predictor pentru persistenta lor la vârsta adultă (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu si interventia precoce devin esentiale. O sursă importantă de informatii o reprezintă părintii copilului care trebuie implicati de fiecare dată în evaluare. Wolfendale (1998) arată că părinTii au un rol important în evaluarea copilului deoarece ei : 1. Realizează observarea constantă si evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziTiilor, preferintelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum si relatia cu prietenii. 2. Cunosc reactiile copilului fată de o serie de persoane si evenimente. 3. Au competenta de a descrie copilul psihologului scolii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucrează copilul. Prin urmare părintii pot transforma „sarcinile de rutină” în acte de evaluare, care trebuie incluse în evaluarea completă a copilului. Datele din literatură, pornind de la un program de interventie timpurie din Marea Britanie pentru părintii copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugerează faptul că obiectivitatea

23

informatiilor obtinute de la părinti poate fi comparată cu datele de la specialisti (dacă urmează un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al părintilor în mediul familiar poate duce la cresterea calitătii elaborării profilului psihologic al copilului (Iftene, 2003). Rolul educatorilor în evaluarea ADHD Una dintre sursele de informatii în evaluarea ADHD o constituie investigarea mediului scolar1. Deoarece ne interesează ca simptomele caracteristice deficitului să fie transsituationale, profesorii constituie o sursă de informatie relevantă, iar acestia pot oferi informatii utile în diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham & Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la bază următoarele: a). Copiii stau la grădinită si apoi la scoală în medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe săptămână, 36 de săptămâni pe an. Dacă analizăm numărul de ore pe care educatorii îl au la dispozitie pentru a cunoaste copilul observăm că este vorba de un interval de timp semnificativ. b). De asemenea, avantajul educatorilor în evaluarea copiilor, în comparatie cu părintii este acela că primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil cu cele ale altor copii de aceeasi vârstă si gender. c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales în jurul vârstei de 7, 8 ani, o dată cu integrarea copilului la scoală este acela că aici se confruntă cu sarcini structurate, în care trebuie să îsi aloce resursele, iar educatorii pot evalua calitatea alocării acestora în mod eficient (Campbell, 1985). d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul în situatii diverse – sarcini structurate, joc liber, în interactiune cu colegii, toate aceste constituind situatii naturale de manifestare a comportamentului Într-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul că o treime din timpul profesorilor este alocat evaluării elevilor; iar 50% activitatea psihologilor scolari este saturată în evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza acestor date se poate observa faptul că educatorii sunt implicati consecvent în proceduri de evaluare, astfel ei pot constitui o sursă relevantă de date despre comportamentul copiilor. Este important să mentionăm faptul că evaluările realizate de educatori trebuie integrate într-un sistem comprehensiv care să cuprindă si alte informatii despre functionarea copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazându-ne pe datele oferite de educatori. Se stie faptul că mai ales copiii indisciplinati, sau cei care nu se supun regulilor pot fi adesea evaluati de educatori ca hiperactivi sau neatenti (Schachar, Sandberg & Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evaluărilor realizate de educatori sunt coroborate cu informatii obtinute din alte surse. În concluzie, putem spune că o combinare a surselor de evaluare este necesară în cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu atât mai mult cu cât acesta este invocat în toate studiile care abordează evaluarea ADHD. Ceea ce ne interesează atunci când realizăm această coroborare a datelor provenite din diverse surse este măsura în care simptomele sunt stabile, că apar sistematic, indiferent de mediul în care se manifestă, chiar dacă prezintă modalităti diferite de manifestare. Când vorbim de mediul scolar ne referim aici atât la grădinită cât si la scoală

4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamentală În functie de domeniile pe care le evaluează, literatura de specialitate oferă în general două tipuri de scale de evaluare: scale de evaluare comportamentală globale, respectiv scale de evaluare comportamentală specifice. SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple; ele sunt utile pentru a restrânge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea copilul. Dacă ne confruntăm cu un caz despre care nu avem informatii initiale, utilizarea unei SEC globale, va restrânge de la început ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul că includ itemi variati, ele pot fi utilizate atunci când dorim evaluarea comorbiditătii unor probleme. SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme comportamentale specifice; ele vizează în general unul sau două sindroame. Utilitatea acestor scale rezidă în faptul că realizează o evaluare mai detaliată a problemelor adresate, oferind mai multe informatii

24

despre dificultătile specifice pe care le are o persoană. Miles (2000) indică faptul că scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai utilizate instrumente de evaluare în ADHD. Ele sunt o parte vitală a evaluării ADHD, deoarece oferă date normative despre nivelul simptomatologiei în contexte multiple (ex. acasă, la scoală). Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am identificat existenta următoarelor instrumente: a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani) b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani) c. Chestionarul Swanson, Nolan si Pelham - SNAP– IV (Swanson, 1992) (5-11 ani) d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani) e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) – (7-12 ani) f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) – ADHD RS-IV (5-18 ani) g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani) h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani) i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani) j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani) k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani) Toate aceste scale au informatii legate de proprietătile lor psihometrice precum si norme pentru diferite populatii. Deoarece în limba română nu există studii care să realizeze o adaptare a unor scale de evaluare comportamentală a ADHD, instrumente necesare în procesul de evaluare, vom prezenta în continuare două scale de evaluare comportamentală adaptare de noi pe populatia românească: a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001); b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) Optiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza următoarelor argumente: a. să prezinte indicatori psihometrici adecvati; b. să existe studii teoretice sau empirice care să ateste utilitatea acestor scale în procesul de evaluare a ADHD; c. să fie recent publicate; d. să aibă forme paralele pentru evaluarea simptomelor în medii diferite; e. să fie economice în privinta timpului de aplicare sau a informatiilor obtinute privind diagnosticul (ex. să ofere pe baza acelorasi informatii date despre comorbiditate). Atât scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) cât si chestionarul ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997) respectă fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt scale globale care evaluează si alte sindroame în afara ADHD, facilitând astfel analiza comorbiditătii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evaluează simptomele ADHD conform structurii DSM-IV.

SUMAR Deficitiul de atentie si hiperactivitate, cu toate că este o tulburare destul de recent diagnosticată la copii, a fost suficient investigată pentru a se putea stabili un protocol clar de evaluare, diagnostic si interventie. Elementul esential al diagnosticului este dat de colaborarea între specialist, părinte si educator / profesor, astfel încât să poată fi surprinse caracteristicile esentiale ale copilului si medii diferite si în situatii diferite.

Chestionar 25

Nume Prenume

•

Ignoră detaliile; greşeşte din neglijenţă.

•

îşi menţine cu greutate concentrarea la lucru sau la joacă.

•

pare să nu asculte atunci când cineva i se adresează direct.

•

nu respectă instrucţiunile; nu termină ceea ce a început.

•

are dificultăţi în a-şi organiza sarcinile şi activităţile.

•

evită activităţile care necesită efort intelectual susţinut.

•

pierde lucruri de care are nevoie.

•

este distras de zgomote exterioare.

•

este uituc în activităţile cotidiene.

•

se agită sau se foieşte.

•

trebuie să se ridice de pe scaun.

•

aleargă sau se caţără atunci când nu ar trebui.

•

are dificultăţi în desfăşurarea activităţilor de timp liber nezgomotoase.

•

este în mişcare, parcă ar fi animat de un motor.

•

vorbeşte excesiv.

•

răspunde înainte ca întrebările să fie complete.

•

are dificultăţi în a-şi aştepta rândul.

•

întrerupe sau deranjează alte persoane.

Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des Foarte des

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Des

Rar

Prezentare generala a Testului Aperceptiei pentru copii TAC-UL este testul Aperceptiei pentru copii, versiunea specifica varstelor cuprinse intre 3 si 10 ani a cunoscutului TAT( Thematic Apperception Test), de H. Murray. Acest test vizeaza investigarea personalitatii prin intermediul semnificatiilor psihodinamice ce provin din interpretarea unor stimuli perceptivi standardizati.

26

Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar Foarte rar

Aplicarea: Se foloseste utilizand 10 planse in care sunt ilustrate diferite animale antropormofizate, in diferite situatii. Subiectii carora li se aplica testul sunt rugati ca privind ilustratiile sa construiasca pe baza acestora mici povestiri. Interpretarea: Testul face referire la 10 aspecte ale structurii de personalitate ce au fost stabilite de autor ca fiind relevante pentru aceste varste. O parte dintre acestea sunt: - Principalele nevoi si pulsiuni; - Conceptia despre mediul (lumea) din jur; - Relatii obiectale interpersonale; - Conflicte semnificative; - Natura anxietatilor; - Principalele defense împotriva conflictelor si temerilor; - Adecvarea supraeului; - Integrarea eului. Tac-ul nu face aspecte doar la structura personalitatii, el permitand si o evaluare a 12 mecanisme adaptative utilizate, cum ar fi: - Formatiunea reactionala; - Anularea si ambivalenta; - Izolarea; - Refularea si denegarea; - Prefacatoria; - Simbolizarea; - Introiectia si proiectia; Alte functii ce sunt apreciate sunt functiile eu-lui, ce sunt in numar de 14, acestea manifestandu-se pe durata evaluarii: - Testarea realitatii; - Judecata; - Simtul realitatii; - Organizarea si controlul pulsiunilor, afectelor si tendintelor; - Relatii obiectale; - Procesele gândirii; - Regresia adaptativa în serviciul eu-lui; - Functionarea defensiva; - Bariera pentru stimuli; - Functionarea autonoma; - Functionarea sintetic-integrativa; - Stapânire – competenta; - Supraeu; - Pulsiuni. Testul poate fi utilizat intr-o gama foarte variata de domenii, printre care: A: Domeniul educational, pentru investigarea unor aspecte precum: - maturizarea generala si afectiva; - gradul de sociabilitate (estimare empirica non-cantitativa); - gradul de integrare a relatiilor cu ceilalti si natura acestor relatii; - bogatia si complexitatea afectiva; - capacitatile adaptative; - tipurile de identificare ale subiectului; - aspiratiile subiectului, dorintele si nevoile sale; - modalitatile de identificare ale subiectului; - problemele de adaptare (agresivitate, enurezis, mitomanie, tendinte depresive sau maniacale); - decalajul între nivelul de dezvoltare mintala si rezultatele scolare; - existenta unor traumatisme afective (recente sau trecute). B: Domeniul clinic si al sanatatii, pentru depistarea si cercetarea mai amanuntita în ce priveste: - organizarea/dezorganizarea personalitatii; - conflictele aferente problematicii oedipiene (rivalitate, dependenta, fixatii, ambivalenta); - maturizarea/imaturitatea afectiva si atitudinala; - raportul dintre instantele personalitatii (Sine-Eu si Supraeu) si mecanismele de aparare utilizate în cazul unui dezechilibru existent între acestea; - eventuale puncte de fixatie ale subiectului; - trasaturile nevrotice: anxietate, depresie, nervozitate, agresivitate, imaturitate, aspecte regresive, problematici sexuale, tendinte obsesionale, ambivalenta; - tendintele psihotice si indicii de toxicomanie; - tulburarile de personalitate; - elementele de psihosomatica.

Testul Persoanei Precum limbajul si jocul, desenul este o modalitate pentru un copil de a comunica sau de a povesti. El exprima o adevarata viziune din lumea in care unui copil ii este mai usor sa se identifice. Atunci cand un copil ne vorbeste, incearca sa vorbeasca pe limba noastra, incercand sa se adapteze logicii noastre; este foarte important de a intelege ca limbajul copilului, datorita efortului lui de a fi cat mai aproape de logica unui adult, pierde o parte din spontaneitate. “Desenul unui copil ca toate celelalte forme de exprimare releva bogatiile celui care stie sa adopte o atitudine naiva si prudenta. Trebuie luat desenul ca atare, nimic altceva decat o imagine dar in acelasi timp sa fim constienti ca aceasta imagine este o scriere complexa. O analiza complexa ne va ajuta sa intelegem semnificatia desenului” (Widlocher 1971). Prin intermediul desenului copilul isi exprima trairile si emotiile. Pentru a "citi" desenul trebuie sa-l interpretam tinand cont de obiectele prezentate si relatia dintre ele, particularitatile stilistice (culoarea, forma obiectelor), ele fiind indicatorii modului de gandire al copilului. Interpretarea simbolica ne duce in miezul problemei de functionare al gandirii si inconstientului copilului. Cum spunea D. Vasse (1974): “amplasarea in spatiu a desenului unui copil abuzat este atat de specific astfel incat este imposibil de asemanat cu al altui copil. Astfel desenul devine scris si scrisul tradeaza ceva din incostientul copilului. In acest desen gasim folosit stilul specific al subiectului.” Evolutia desenului si reprezentarea umana. Desenul copilului evolueaza in functie de varsta sa. Iata diferite etape: - mazgalituri (incepand de la 1 an); Activitatea este aici o intentie reprezentativa. Placerea exercitiului (a gestului) cu cea a unei pete lasate pe hartie; - reprezentarea (intre 2 – 3 ani): intentia este arbitrara si des efectuata de copil din prima incercare; - stadiul logicii (de la 4 ani): copilul devine capabil sa subordoneze desenul sau unui anumit model; - stadiul realismului vizual (varsta variabila): copiere, reprezentarea, adaptarea la realitate. In jurul varstei de 8 – 10 ani copilul incepe sa se dezintereseze progresiv pentru desenul spontan. Astfel in desen apare o saracire a subiectului desenului, in schimb reprezentarea umana este mai evoluata. Dupa Fr. Dolto, la fiecare stadiu al dezvoltarii libidoului exista o imagine caracteristica a corpului rezultata din doua imagini: cea a corpului in repaus tonic ce corespunde sentimentului de siguranta si cea a corpului in miscare ce corespunde eliberarii tensiunii. La inceput copilul poate sa distinga omul (dar poate

27

deveni pe parcurs altceva: o casa sau un copac, etc). Apoi la stadiul oral apare fata care reprezinta nucleul comunicarii. La stadiul anal (3 – 4 ani) apare “ omul” cu cap si membre inferioare, fiind etapa in care copilul constientizeaza faptul ca devine stapan pe miscarile sale. Pe la 5 – 6 ani, in perioada complexului Oedipian in desen apar trunchiul, membrele superioare si detalii ale fetei. Imaginea corpului desenata este astfel completata cu o distinctie sexuala. In cele din urma, in perioada de latenta a sexualitatii (8 – 9 ani) personajul reprezentat devine din ce in ce mai bine conturat. Detaliile vestimentare sunt mult mai precise. Desenul: instrument de diagnosticare Desenul poate fi utilizat fie ca test de inteligenta fie ca test de personalitate: 1. Ca test de inteligenta, testul omului, detaliile anatomice si vestimentare calculeaza varsta mentala a copilului. Testul omului arata expresia de sine sau a corpului. 2. Test de personalitate, desenul este luat drept oglinda si reflexie a personalitatii. De fapt, copilul deseneaza spontan, ce este important pentru el pozitv si negativ. Desenul exprimă un fel de proiecţie a existenţei sale. Persoana desenata este oarecum copilul insusi caruia ii dă de multe ori de propria vârstă şi propriul sex. Diferente semnificative pot indica tendinţe regresive sau dorinţa de a creşte. Persoana desenata reprezinta expresia de sine si imaginea corpului cu emotiile traite de copil. Modul în care acesta il reprezintă depinde de modul în care organismul se pare, se referă la cele mai profunde dorinte sau îşi exprimă defectele. Prin acest proces de proiectie, copilul poate sa-si prezinte problemele sale, sentimentul de sine, anxietatea şi mecanismele sale de reacţie sau mecanismele de aparare. Said – 7 ani – desenul familiei sub forma animalelor Pe mama sa a desenat-o ca fiind o pisica iar tatal sau un soarece, la inceput fiind indecis in ce animal sa-l reprezinte: intre un leu sau un soarece. Said a asistat la violenta dintre tatal asupra mamei sale. El evoca de exemplu, sangele mamei pe peretii camerei sau interventia politiei. In desenul sau, el se plaseaza la mijloc ca si cum ar vrea s-o apere pe mama sa si sa-l domine pe tata. Fara maini, semn al neputintei sale atunci cand mama sa s-ar baza pe el pentru a o apara. Simte nevoia sa o ajute, sa o apere de tatal sau ca acesta sa nu-i mai faca rau, sa nu o mai bata dar nu poate. Analiza formala a desenului Pe langa interpretarea desenului, citirea continutului ne aduce in aceeasi masura o idee a personalitatii, a afectivitatii si a vietii imaginare a copilului. Desenul pune în aplicare, numai un aspect partial şi schimbător al personalitatii. Prin urmare, el nu poate fi utilizat ca singura cale de a cunoaşte copilul. Povestea lui şi ce spune el sunt primordiale, dar şi obsevarea comportamentul lui, a felului sau de a fi în contact cu adulţii şi colegii ca si eventualele rezultate ale testelor (IQ, teste emoţionale). Interpretarea desenului depinde de o serie de factori: - maturitatea intelectuala, perceptiva si vizuala a copilului; - locatia unde este realizat (acasa, la scoala, la spital, in cabinetul psihologului); - relatia care se stabileste; - momentul cand este realizat; - aspectul adaptativ (Cum accepta copilul sarcina ? Raspunde spontan ? Pune intrebari inainte sa inceapa ? Cererea a fost simtita ca fiind frustranta?). Se tine seama de urmatoarele elemente: 1. Alegerea copilului. 2. Identificarea obiectelor si scena pe care le reprezinta pentru a realiza o poveste. 3. Reactiile sale afective. In tema aleasa sunt ganduri agreabile sau dezagreabile? 4. Lizibilitate pentru a descoperi existenţa oricărei probleme, psihomotorii sau anomalii perceptive. 5. Aspectul motor, timpul de executie. Daca este rapid putem sa ne gandim la excitatie, daca este lent la depresie. 6. Intelectul,importanta detaliilor. Munca este data peste cap sau nu ? 7. Calitatea semnului care este rezultatul descarcarii tensiunii musculare (desenele 4 si 5). O urma impulsiva, apasata, care strica hartia reprezinta o tensiune mare sau agresivitate. Linii vagi exprima anxietate, o lipsa de incredere in sine. 8. Elementele stilistice precum folosirea hainelor sau folosirea exclusiva a anumitor culori. De exemplu, rosul reprezinta agresivitate, verde - opunerea impotriva unei discipline prea riguroase, albastru - control de sine, negru - frica, anxietate, inhibitie. Absenta culorilor poate ascunde un gol afectiv. 9. Particularitati ale formelor precum: talia, forma personajelor, a animalelor. De exemplu, un copil desenat foarte mic poate corespunde unui copil inhibat, lipsit de securitate si care tinde sa se izoleze. 10. Expresia fetei ce reflecta starea de spirit generala, pozitia (fata, spate profil), pozitia bratelor (departate, pe langa corp) si a mainilor (in buzunar, etc). 11. Pozitia in spatiu, localizarea personajelor, locul pe care copilul il atribuie in relatia cu ceilalti. 12. Impresiile de ansamblu ale examinatorului. Un desen poate sa lase o impresie de veselie si echilibru, un altul poate displace prin tragismul sau sa creeze un disconfort prin bizareriile sale sau tema morbida. Eric – 6 ani. A suferit atingeri sexuale din partea tatalui sau in timpul vizitelor. Tremuraturile sale sunt legate de faptul ca a dezvaluit secretul si crede ca are o mare vina ca l-a trimis pe tatal sau la inchisoare si teama de a nu ajunge acolo din cauza vinei sale. Un robot adica imaginea unui corp agresat, manipulat ca un robot. Particularitatile desenului la copilul abuzat Asa cum am mai spus desenul reprezinta pentru copil o descarcare emotionala, un fel de a-si spune povestea pe care o deseneaza spontan asa cum este. Copilul, plin de teama, grija, de agresivitate sau vinovatie poate avea dificultati in a verbaliza sentimentele sale fata de maltratare, dificultate in a utiliza un vocabular de adult.

28

Laurence 6 ani – desen liber (dupa 2 saptamani de spitalizare). A suferit atingeri sexuale de la un prieten al mamei sale. Aceasta i-a prins. Nu vroia sa vorbeasca si se simtea vinovat ca a comis o asemenea prostie. De asemenea si pentru ca a trimis abuzatorul (tata a 2 copii) la inchisoare. Faptul de a propune copilului sa deseneze are mai multe obiective : - sa-l reconsidere copil; - sa-i permita sa creeze; - sa-i dea dreptul sa se descarce; - sa se indeparteze de o experienta traumatizanta prematură, fără a recurge la strategii din lumea adulţilor; - permite copilului abuzat sexual, mai ales daca ii este frica sa vorbeasca, sa arate examinatorului care parte din corp a fost abuzata, persoana care la abuzat sau locul unde s-a intamplat. In general, se foloseste petru evaluarea copiilor in varsta de pana la 12 ani, majoritatea adoloscentilor neplacandu-le sa deseneze. Particularitatile desenului portretului Copiii abuzati sexual nu deseneaza neaparat organele genitale. Prezenta lor poate fi un indicator de abuz sexual, dar, cu siguranţă, nu este o dovada. Ba chiar poate fi o noua preocupare pentru sexualitate. In mod contrar, absenta sa poate fi cauza unui mecanism de negat a acestei zone si nu exclude posibilitatea unui abuz. Unii copii maltratati se deseneaza foarte mici indicand probabil o slaba stima de sine, o slaba imagine a corpului. Altii uita sa deseneze mainile indicand sentimentul de delasare sau de neputinta. Altii pot sa aiba o identitate sexuala putin determinata. Desenul familiei: Copilul poate fi izolat de familie sau uita sa se reprezinte. In cazul abuzului sexual, el poate sa se puna intr-un rol mai putin obisnuit. Faptul, de exemplu, de a se desena mai mare decat adultul sau decat mama sa poate sa indice ca are locul sau. Desenul agresorului: Acesta poate fi identificat cu un monstru sau cineva neutru sau cineva mic pentru a-l controla mai bine. Uneori copilul refuza sa-l deseneze de frica. Unii copii reprezintă jurul elementelor figurative din o incintă, un cerc ca o roata într-o încercare, poate, de a se feri o lume exterioara amenintatoare sau deranjant sau în pericol de a restrânge. Antonio (7 ani) deseneaza de ce ii este mai tare frica. Dracula, il incercuieste cu un cerc mare ca si cum ar vrea sa se apere. A suferit atingeri sexuale de la bunicul sau. Concluzii: Desenul propriu zis nu poate fi luat in consideratie. El trebuie analizat cu celelalte informatii obtinute prilivind copilul si familia sa. Desenul nu este suficient pentru a diagnostica un abuz. Insa, acesta se dovedeste a fi interesant ca : - indicator al reactiei emotionale; - indicator al identitatii sexuale; - indicator al imaginii corpului indicator al stimei de sine; - expresie a sentimentelor sale; - posibilitatea de a usura verbalizarea sentimentelor sale fata de abuz; - posibilitatea de a obtine informatii de la copil privind abuzul, posibilitatea de evaluare a nivelului de dezvoltare si maturitate si de a repera indicii psihopatologici.

Testul "Familia mea" este folosit pentru aflarea relatiilor pe care copilul le are cu membrii familiei, relatiile existente intre acestia, precum si sentimentele reale pe care acesta le simte fata de cei apropiati. De asemenea desenul mai arata si modul in care copilul este afectat de relatiile dintre ceilalti membrii ai familiei. Pentru a putea efectua acest test, copilului i se vor da creioane, o foaie de hartie si va fi rugat sa deseneze membrii familiei. Nu va fi grabit pentru terminarea desenului, din contra va anunta el singur cand acesta este gata. Important este ca sa numeasca fiecare membru al familiei pe care l-a desenat. In functie de pozitionarea lui fata de ceilalti se va putea interpreta importanta fiecaruia in viata sa, sentimentele lui fata de acestia, starea sa in preajma acestora. Distanta dintre membrii desenati poate arata stadiul de relationare ai membrilor familiei. Sunt cazuri in care anumiti membrii nu sunt desenati de catre copil. De ce? Copilul nu prezinta sentimente placute fata de acesta, considerandu-l ca nefacand parte din cei apropiati lui. Apropierea afectiva fata de o anumita persoana este data prin detaliile desenate de copil unui anumit personaj. Testul "Familia mea" impreuna cu Testul arborelui si Testul omuletului sunt foarte importante in observarea relatiilor intrafamiliale si pot evalua personalitatea copilului.

Testul Arborelui Ca orice proba de personalitate, testul Arborelui a fost apreciat ca instrument de sondare a sferei afective/emotionale, putand decela si eventuale intarzieri si regrese in acest domeniu. Testul are un instructaj clar: o foaie de hartie A4, un creion, se cere sa se deseneze un copac care sa nu fie brad. Nu exista copaci frumosi sau urati. Acest test are la baza proiectia (o oglinda). Arborele reprezinta una dintre cele mai raspandite teme simbolice, care se activeaza arhetipal la nivelul inconstientului colectiv si personal. Prin proiectii, caracteristicile desenului arborelui devin indicatori de analiza si interpretare a particularitatilor constructelorde personalitate. In interpretarea acestei probe se merge dupa urmatoarea schema: radacina, trunchiul, exteriorul coroanei, extremitati, coroana, linia solului, etc.

Testul Raven

29

Testul Raven este cel mai celebru test folosit pentru masurarea inteligentei, masurand factorul G, adica inteligenta generala, nivelul de dezvoltare mentala. Acesta cuprinde mai multe variante: Matricile Progresive Standard care contin 60 itemi; Matricile Progresive Avansate, contin 48 itemi; - Raven colorat ce contine 36 itemi. Aceasta varianta este special conceputa pentru lucrul cu copiii. Testul Raven este ca un joc de puzzle. Fiecarui desen din pagina ii lipseste o parte iar persoana caruia i se aplica testul trebuie sa gaseasca figura ce se potriveste in pagina respectiva. Testul se poate folosi in toate domeniile psihologiei si este o proba ce are limita de timp. Matrici Progresive Standard (SPM) a fost construit pentru evaluarea inteligenţei persoanelor cu vârsta cuprinsă între 6 şi 80 de ani. Testul a fost adaptat în peste 60 de culturi şi are indiactori psihometrici care atestă valoarea sa în evaluarea inteligenţei. Permite o măsurare acurată a proceselor intelectuale ale copiilor şi adulţilor. Testul este alcătuit din 5 serii a câte 12 itemi, care cresc progresiv‚ în dificultate. Testul este alcătuit din cinci seturi sau serii de imagini/diagrame lacunare în care apar modificări seriale simultan în două dimensiuni. Fiecare diagramă are o parte lipsă, iar persoana testată trebuie să o identifice între alternativele de răspuns care îi sunt oferite. Testul Standard este alcătuit din 60 de itemi organizaţi pe cinci serii (A, B, C, D şi E) a câte 12 probleme. În cadrul fiecărei serii soluţia primei probleme este cât se poate de evidentă. Soluţiile la problemele care urmează se bazează pe strategiile care au condus la găsirea soluţiilor precedente şi devin din ce în ce mai dificile. Ordinea itemilor oferă antrenamentul necesar înţelegerii metodei de lucru. Cele cinci serii oferă cinci oportunităţi de a deprinde strategia necesară rezolvării problemelor şi cinci evaluări progresive ale aptitudinilor intelectuale ale individului. Pentru menţinerea interesului şi evitarea oboselii, fiecare problemă este prezentată într-o manieră clară şi pe cât posibil aspectuoasă. SPM poate fi administrat şi persoanelor care nu vorbesc limba română sau care au deficienţe auditive. Deoarece este necesar ca toate persoanele să înţeleagă ceea ce au de făcut, testul poate fi administrat doar individual sau în grupuri de maximum 5 persoane.

30

Bibliografie: 1. Accardo P – A rational approach to the medical assessment of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 845-856; 2. Albu, M. - Construirea şi utilizarea testelor psihologice, Editura Clusium. 1998; 3. Allport, D.A. -Visual attention. In M.I. Posner Foundations of cognitive neuroscience. Cambridge MA:MIT Press, 631-682. 1989; 4. American Psychiatric Association – Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed Revised, Washington DC, American Psychiatric Association; 5. Anitei M.-Psihologie experimentala, Ed. Polirom, Iasi, 2007;

31

6. Baars, B. A cognitive theory of consciousness. Academic Press, 78-98, 137-145. 1988 7. Baddeley, A.D., & Hitch, G.J. Developments in the concept of working memory. In Neuropsychology , 14, 485-493. 1994, 8. Baddley, A. & Weiskrantz, L. Attention: selection, Awareness and control; A Tribute to Donald Broadbent. Claredon Press, Oxford, 111-134. 1993; 9. Barkley R.A. -Attention Deficit Hyperactivity disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. Guilford Press, New-York. 1990, 10. Barkley, R.A. - Behavioral Inhibition, Sustained Attention, And Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD In Psychological Bulletin nr. 1, vol 121,65-86. 1997, 11. Barrickman L – Disruptive behavioural disorders. Pediatr Clin North Am, 2003, 50, 1005-1011; 12. Barkley, Russell A. - Taking Charge of ADHD New York: Guilford Press, 2000; 13. Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC et al – Growth deficits and attentiondeficit/hyperactivity disorder Revisted: impact of gender, development and treatment. Pediatrics, 2003, 111, 554-563; 14. Blondis TA – Motor disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 899-913; 15. Bower, A.M. / Hayes, A, 1998 – Mothering in families and without a child ith disability, International journal of disability and education, 1998, 45; 313-322; 16. Broadbent, D.E. - Stimulus set and response set: two kinds of selective attention. In Mostofsky, D. Attention: Contemporary Theory and Analysis. Meredith Corporation, 94-135. 1970; 17. Chervin RD, Hedger Archbold K, Dillon JE et al – Inattention, hyperactivity and Conners CK – Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 857-870; 18. Cramond B. - The Coincidence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Creativity. 2006. www.borntoexplore.org; 19. Cucu-Ciuhan, G. - Psihoterapia copilului hiperactiv - o abordare experientiala, Ed. Sylvi, Bucuresti, 2001; 20. David, D. - Psihologie clinică şi psihoterapie. Editura Polirom, Iaşi. 2006; 21. David, D. - Tratat de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale. Editura Polirom Iaşi, 2006; 22. DeSocio, Janiece E. - Accessing Self-development through Narrative Approaches in Child and Adolescent Psychotherapy în , Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, (2005) Apr.-Iun. 23. Dobrescu I. - Copilul neascultator, agitat si neatent, Editura Almateea, , Bucureşti, 2005; 24. Dolan, M. - Relationship between 5-HT function and impulsivity and aggression in male offenders with personality disorders, in The Bristish Journal of Psychiatry, 178, 2001, p. 352-359; 25. Dragos Carneci - Demascarea Secolului -; Ce face Creierul din noi?”, 2004; 26. D.S.M - IV -; TR” (Manual de diagnostica si statistica a tulburarilor mentale), Ed. Asociatiei Psihiatrilor Liberi din Romania, 2000; 27. Dumitru, Al. I. – Consilierea Psihopedagogica. Bazele teoretice si sugestii practice, Ed. Polirom, Iaşi, 2008; 28. Egan K. - Educatia elevilor hiperactivi si cu deficit de atentie Editura Didactic Press, 2008,

32

29. Egeth & Yantis - Visual attention: Control, Representation and Time course. In Psichological Review , vol. 48,269-279. 1997; 30. Epston David, White Michael - Termination as a Rite of Passage: Questioning Strategies for a Therapy of Inclusion" în "Constructivism in Psychotherapy", vol. editat de Neimeyer Robert A. si Mahoney Michael J. 1999; 31. Epston D., Lobovitz D, Freeeman J. - ANNALS OF THE NEW DAVE: Status: abled, disabled, or weirdly abled", articol în arhiva Dulwich Centre 1997 http://www.narrativeapproaches.com, 32. Fletcher JM, Shaywitz SE, Shaywitz BA – Comorbidity of learning and attention disorders. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, 885-897; 33. symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics, 2001, 108, 883-892;

33