HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL E INGUINAIS FINAL MODIF. 1

Serviço de Cirurgia Geral Cirurgia Abdominal HÉRNIAS HÉRNIA S DA PAREDE PAREDE ABDOMINAL ABDOMINAL PRECEPTOR: Dr. Sidiney Chalub RESIDENTES: Tainã Magalhães (R2)

Thiago Ibiapina (R1)

Daniele Ancântra (R2)

Thiago Padilha (R1)

Fábio Binda (R2)

Aluylson Ávila (R1)

Antônio Araújo’(R2))

Eleine Cristina (R1)

Carlo Valdivia (R2)

Tarick Leite (R1)

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

DEFINIÇÕES 

HÉRNIA ABAULAMENTO DECORRENTE DA SAÍDA DE UMA VÍSCERA OU ESTRUTURA DA CAVIDADE QUE AS CONTÉM, ATRAVÉS DE UM ORIFÍCIO NATURAL OU ADQUIRIDO.

TOWNSEND, TM, et al. SABISTON-Tratado de Cirurgia. As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 16 ed. Editora Elsever 2003.


CLASSIFICAÇÃO 

REDUTÍVEL 



IRREDUTÍVEL OU ENCARCERADA 



Quando seus conteúdos poderem ser reposicionados

Quando não puder ser reduzida

ESTRANGULADA 

Quando há comprometimento do suprimento sanguíneo


TIPOS 



HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 

INGUINAIS



FEMORAIS



UMBILICAIS



DESLIZAMENTO

HÉRNIAS INCOMUNS 

EPIGÁSTRICAS



RICHTER



LITTRÉ



SPIGEL


HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL HÉRNIAS ABDOMINAIS

INCIDÊNCIA

HÉRNIA INGUINAL

75%

HÉRNIA UMBILICAL

10%

HÉRNIA INCISIONAL

10%

HÉRNIA EPIGÁSTRICA

5%

HÉRNIA DE SPIGEL

5%


CARACTERÍSTICAS 

75% DAS HÉRNIAS OCORREM NA REGIÃO INGUINAL 2/3

SÃO INDIRETAS

1/3

É DIRETA



♂ 25X MAIS PROPENSOS A TER HERNIA INGUINAL



HÉRNIA INGUINAL INDIRETA (+ COMUM)



HÉRNIAS FEMORAIS SÀO COMUNS EM ♀



HÉRNIAS INDIRETAS E FEMORAIS

LADO DIREITO


ANATOMIA 

REGIÃO INGUINAL CANAL INGUINAL - LIMITES  ANTERIOR:

APONEUROSE DO OBLÍQUO EXTERNO

 POSTERIOR:  SUPERIOR:  INFERIOR:

F. TRANSVERSALIS E TENDÃO CONJUNTO

MOI E TRANSVERSO

LIG INGUINAL E LACUNAR


ANATOMIA 

REGIÃO INGUINAL


ANATOMIA 

REGIÃO INGUINAL   

PELE TCS MUCSULOS    

 

OBLIQ. EXT OBLIQ. INT. TRANSVERSO RETO DO ABDOME

PERITONEO FASCIA TRANSVERSALIS


ANATOMIA ESTRUTURAS ANATÔMICAS


ANATOMIA 1. OBLÍQUO EXTERNO Apon do oblíquo externo Apon bilaminar do oblíquo int Apon do transverso do abdome

Bainha do reto abdominal


ANATOMIA 1. OBLÍQUO EXTERNO Ligamento inguinal (Lig. de Poupart) Margem inf. do da aponeurose do obliquo ext Estende-se

da

espinha

ilíaca

ao

tubérculo

púbico

Ligamento lacunar Formado pela inserção do lig. Inguinal ao pubis

Tendão Conjunto Face medial da apon. do obliquo int. + apon. do transv. do abd.


ANATOMIA 2. OBLÍQUO INTERNO Tendão Conjunto Face medial da aponeurose do obliquo int Aponeurose do transverso do abdome


ANATOMIA 3. MÚSCULO TRANSVERSO 

Músculo profundo

Arco

aponeurótico Junção da margem inf do transv. do abd com o

músc. Obliquo int. 

Posterior à fáscia íleo pectínea



Posterior ao lig. inguinal



Anterior aos vasos femorais e epigástricos


ANATOMIA 

CANAL INGUINAL

-

LIGAMENTO REDONDO ♀

-

FUNÍCULO ESPERMÁTICO ♂ - M. CREMÁSTER - DUCTO DEFERENTE - ART. E VEIA ESPERMÁTICA EXT. - CONDUTO PERITONIOVAGINAL - PLEXO PAMPINIFORME - RAMO GENITAL DO N. GENITOFEMORAL

NETTER, Frank. H. Atlas de anatomia humana. Porto Alegre: ARTMED, 2000.


ANATOMIA 

CANAL INGUINAL - LIMITES – Anterior : Apon. do oblíquo ext – Superior : Músc oblíquo int e transv – Posterior : Fascia transv e tendão conj – Inferior : Ligamentos inguinal e lacunar



ANATOMIA 

FUNÍCULO ESPÉRMÁTICO 

Cordão espermático 

Ducto deferente



Artéria espermática



Plexo pampiniforme



Músculo cremáster



Gordura



Ducto peritoneo vaginal



ANATOMIA 

TRIÂNGULO DE HASSELBACH 

Vasos epigástricos



Bainha do reto abdominal (face medial)



Lig ing. (margem inf)



CAUSAS – FATORES DESENCADEANTES - IDADE - TABAGISMO - BAIXO

PESO E PREMATURIDADE

- ESFORÇO FÍSICO - ↓ DA

HIDROXIPROLINA

- ESFORÇO PARA URINAR E DEFECAR - TOSSE

CRÔNICA

- GRAVIDEZ - DEFEITOS CONGÊNITOS OU ADQUIRIDOS


AVALIAÇÃO - SINAIS E SINTOMAS - ASSINTOMÁTICA -

DOR MAL DEFINIDA – ASSOCIADA AOS ESFORÇOS

-

SENSAÇÃO DE PESO

-

MASSA PALPÁVEL EM REGIÃO INGUINAL

- AUMENTA À MANOBRA DE VALSALVA -

REDUTÍVEL OU NÃO

-

SINAIS FLOGÍSTICOS

SPERANZINI, MB; DEUSTSCH, CR. Tratamento cirúrgico das hérnias das regiões inguinal e crural: estado atual. Ed. Atheneu: São Paulo, 2001.


DIAGNÓSTICO - EXAME CLÍNICO + EXAME FÍSICO

IMPORTANTE 

OBSERVAR CAUSAS DE MASSAS ABDOMINAIS E INGUINAIS



CASOS DE HÉRNIA NÃO PALPÁVEIS, PORÉM RELATADAS 

IMAGEAMENTO POR USG, RNM OU TC


EXAME FÍSICO

SPERANZINI, MB

MANOBRA DE VALSALVA

VIEIRA, OM

EXAME DO ANEL INGUINAL SUPERFICIAL


EXAME FÍSICO - SITUAÇÕES CLÍNICAS HÉRNIA DIRETA?

PROTUSÃO SENTIDA NO DEDO A PARTIR DO ASSOALHO DO CI HÉRNIA

INDIRETA?

PROTUSÃO QUE VEM DE ENCONTRO AO DEDO HÉRNIA

REDUTÍVEL?

HÉRNIA

ENCARCEREDA?

HÉRNIA ESTRANGULADA?



EXAME FÍSICO - SITUAÇÕES CLÍNICAS 

HÉRNIA DIRETA 

Persistência do conduto peritôneo vaginal



Persistência do ducto de Nück



Saco herniário ântero medial



EXAME FÍSICO - SITUAÇÕES CLÍNICAS 

HÉRNIA INDIRETA – Aumento crônico da pressão intra-abdominal – Fragilidade da parede – Inserção alta do tendão conjunto – Saco herniário posterior



HÉRNIA INGUINAL - FREQÜENTES NO SEXO ♂ (9:1) - MAIOR INCIDÊNCIA À DIREITA (75%)

- ADQUIRIDAS OU CONGÊNITAS - DEFORMIDADES PÉLVICAS - POSIÇÃO BÍPIDE

LIMA, M

- PRESSÃO ABDOMINAL - DESGASTE DA MUSCULATURA ABDOMINAL - REDUÇÃO NO CONTEÚDO DE HIDROXIPROLINA



HÉRNIA INGUINAL – MECANISMO DE FORMAÇÃO 

DIRETAS -

SÃO ADQUIRIDAS

-

ENFRAQUECIMENTO DA MUS-

CULATURA DA PAREDE POST. CANAL INGUINAL -

TRIÂNGULO. DE HESSELBACH SEGMENTO

FRÁGIL DA F. TRANS-

VERSALIS




INDIRETAS -

SÃO CONGÊNITAS

-

DECORRENTES DO NÃO FECHAMENTO DO CONDUTO PERITO-

NEOVAGINAL -

GERALMENTE ESSE CONDUTO É OBLITERADO TOTALMENTE



HÉRNIAS INGUINAIS – DIRETA vs INDIRETA HÉRNIA INDIRETA

HÉRNIA DIRETA



CONGÊNITA



ADQUIRIDA



CRIANÇA E HOMEM JOVEM



HOMEM IDOSO



APARECE LENTAMENTE



APARECE BRUSCAMENTE



CHEGAR À BOLSA ESCROTAL



RARAMENTE CHEGA



PODE ESTRANGULAR



RARO ESTRANGULAMENTO



REDUÇÃO DIFÍCIL



REDUÇÃO FÁCIL



HÉRNIA FEMORAL

LIGAMENTO INGUINAL

- 3% DAS HÉRNIAS INGUINAIS - MAIS FREQÜENTE EM ♀ - DIÂMETRO DO ANEL FEMORAL - FATOR DESENCADEANTE

PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL

SPERANZINI, MB



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 

HÉRNIA FEMORAL



LIPOMA



HIDROCELE



ABSCESSO DO PSOAS



LINFADENOPATIA



LINFOMA



VARICOCELE



TORÇÃO DE TÉSTÍCULO



HEMATOMA RESIDUAL



CISTO SEBÁCEO



TESTÍCULO ECTÓPICO



HIDRADENITE DE GL. APÓ-CRINAS INGUINAIS

VIEIRA, OM, et al. Clínica cirúrgica. Ed. Atheneu: São Paulo. V. 1, 2002.


CLASSIFICAÇÃO 

NYHUS -

TIPO I (HÉRNIA INDIRETA COM ANEL INGUINAL PROFUNDO NORMAL)

-

TIPO II (HÉRNIA INDIRETA COM DO ANEL INT. ALARGADO COM PAREDE POST. PRE-SERVADA)

-

TIPO III (DEFEITO NA PAREDE POST.) A. HÉRNIA DIRETA B. HÉRNIA INDIRETA COM ALARGAMENTO IMPORTANTE DO ANEL INT. E DESTRUIÇÃO DA PAREDE POST. C. HÉRNIA MISTA

-

TIPO IV (HÉRNIA RECIDIVADA) A. DIRETA; B. INDIRETA; C. FEMORAL; MISTA



TRATAMENTO 

SEMPRE CIRÚRGICO

 VIAS

DE ACESSO

SPERANZINI, MB


TRATAMENTO  VIA

DE ACESSO



PELE



TCS



APONEUROSE DO MOE



INCISÃO DO MOE

* CAMPER * SCARPA * INOMINADA

SPERANZINI, MB

IMPORTANTE CUIDADO COM OS NERVOS ILIOINGUINAL E ÍLIO-HIPOGÁSTRICO


TRATAMENTO - CIRÚRGICO 

TÉCNICA DE BASSINI

- INCISÃO CEFÁLICA DO CANAL INGUINAL - MOBILIZ. DO CORDÃO ESPERM. AO NÍVEL DO TUBÉRC. - DISSECÇÃO

PÚBICO

DO M. CREMÁSTER COM POSTERIOR IDENTIFICA-

ÇÃO DO SACO HERNIÁRIO - ABERTURA,

REDUÇÃO, FECHAMENTO E POSTERIOR SUTURA EM

BOLSA DE TABACO DO SACO HERNIÁRIO



TÉCNICA DE BASSINI

- APROXIMA-SE

O TENDÃO CONJUNTO E A BORDA DO MOI E MT

AO LIGAMENTO INGUINAL - A SUTURA INICIA-SE NO PUBIS E TERMINA NO ANEL INTERNO - TTO DE HÉRNIA INGUINAL INDIRETA OU DIRETA

PÉLISSIER E et Marre P. Traitement chirurgical des hernies crurales. Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales, 40-107, 2000. PÉLISSIER E. Trait chirurgical des hernies inguinale oie inguinale Encycl Méd Chir, Techniques chirurgicales, 40-110, 2000



TÉCNICA DE BASSINI



TÉCNICA DE MACVAY

- SECÇÃO DA PAREDE POST. DA FÁSCIA TRANSVERSALIS – DESDE O

CANAL INGUINAL INT. ATÉ O TUBÉCULO PÚBICO - DISSECÇÃO DO LIGAMENTO DE COOPER - DISSECÇÃO DO M. CREMÁSTER - ABERTURA, REDUÇÃO, FECHAMENTO E POSTERIOR SUTURA EM BOLSA

DE TABACO DO SACO HERNIÁRIO



TÉCNICA DE MACVAY

- SUTURA DO TENDÃO CONJUNTO E DO LÁBIO SUP. DA FÁSCIA

TRANSVERSALIS AO LIGAMENTO DE COOPER - CASO HAJA TENSÃO NA SUTURA

FAZER INCISÃO DE RELAXAMENTO

NO MUSC. RETO ANTERIOR DO ABD.

OBS. 

HÁ RISCO DE LESÃO OU ESTREITAMENTO DA VEIA FEMORAL



TÉCNICA EFICAZ PARA TRATAR HÉRNIAS INGUINAIS E FEMORAIS



TÉCNICA DE MACVAY



TÉCNICA DE SHOULDICE

- DISSECÇÃO DA PAREDE POST. DA FÁSCIA TRANSVERSALIS - SUTURADA “EM JAQUETÃO” POR 2 PLANOS DE SUTURA - 1ª - 2ª

FIXA A BORDA INF DA FT À FACE POST DO FOLHETO SUP A BORDA INF DO FOLHETO SUP DA FÁSCIA É FIXA AO

LIGAMENTO INGUINAL - UM

2º REFORÇO É FEITO PELA APROXIMAÇÃO DO TENDÃO

CONJUNTO, DA BORDA INF DO MOI E TRANSVERSO, AO LIGAMENTO INGUINAL






TÉCNICA DE LICHTENSTEIN


CORREÇÃO PRÉ-PERITONEAL COM TELA DE MARLEX

SPERANZINI, MB



SPERANZINI, MB

SPERANZINI, MB



SPERANZINI, MB SPERANZINI, MB



SPERANZINI, MB

SPERANZINI, MB



SPERANZINI, MB

TÉCNICA DE STOPPA

SPERANZINI, MB


HÉRNIA UMBILICAIS - DEFEITO NO FECHAMENTO DA CICATRIZ UMBILICAL - ENFREQUECIMENTO

GRADUAL DO TECIDO CICATRICIAL QUE FE-

CHA O ANEL - CONGÊNITO OU ADQUIRIDO - MAIOR INCIDÊNCIA NAS ♀ - FATOR PREDISPON PREDISPONENTE ENTE

DEFEITO NA LINHA ALBA


HÉRNIA UMBILICAIS 

ETIOPATOGENIA OBESIDADE GESTAÇÕES FRAQUEZA



LOCAL POR ATROFIA ATROFIA MUSCULAR MU SCULAR

SINTOMAS ABAULAMENTO DOR

PRESENTE OU AUSENTE

REDUTÍVEL HÉRNIA



UMBILICAL

OU NÃO

QUE DIMINUI COM O REPOUSO

SINAIS ABAULAMENTO PALPA-SE SE

UMBILICAL

ANEL FIBRÓTICO

GRANDE, PALP ALPA-SE A-SE AS ALÇAS INTESTIN INTESTINAIS AIS


HÉRNIA UMBILICAIS

LEITE, TO

LEITE, TO


HÉRNIA UMBILICAIS 

TRATAMENTO – TÉCNICA DE MAYO

- FECHAMENTO SIMPLES DO DEFEITO - SUTURA NO SENTIDO TRANSVERSAL OU VERTICAL - FIO INABSORVÍVEL

LEITE, TO

LEITE, TO

LEITE, TO

LEITE, TO


HÉRNIA EPIGÁSTRICA 

HÉRNIA EPIGÁSTRICAS - ACOMETEM A LINHA MÉDIA DO ABDOME -

MAIS COMUM ACIMA DA CICATRIZ UMBILICAL

-

BAIXO ÍNDICE DE RECIDIVA


HÉRNIA EPIGÁSTRICA 

ETIOPATOGENIA PRESENÇA

DE ORIFÍCIOS PARA VASOS E NERVOS

FRACOS GESTAÇÕES

MÚTIPLAS

DEFICIÊNCIA

DE VITAMINA

PONTOS


HÉRNIA EPIGÁSTRICA SINTOMAS/SINAIS ASSINTOMÁTICOS DOR

EPIGÁSTRICA QUE PIORA COM TOSSE, ESFORÇO

PRESENÇA ÀS

(50 A 60%)

DE NÓDULO NA LINHA MÉDIA

VEZES REDUTÍVEL

PALPA-SE ORIFÍCIO

APONEURÓTICO PODE

SER ENCARCERADA OU ESTRANGULADA


HÉRNIA DE RICHTER A BORDA ANTIMESENTÉRICA DO INTESTINO PRECISA FAZER PROTUSÃO PARA O SACO HERNIÁRIO. 

PODE OCORRER EM QUALQUER TIPO DE HÉRNIA DA PAREDE ABDOMINAL (+ COMUMENTE ENCONTRADA NA FEMORAL). 

SINTOMAS/SINAIS MASSA

DOLOROSA

VÔMITOS DISTENSÃO

ABDOMINAL


HÉRNIA DE LITTRÉ 

DESCRITA PELO CIRURGIÃO FRANCÊS ALÉXIS LITTRÉ EM 1700



É UM ACHADO EXTREMAMENTE RARO



CARACTERIZA-SE PELA PRESENÇA DE DIVERTÍCULO DE

MECKEL NO INTERIOR DO SACO HERNIÁRIO


HÉRNIA DE LITTRÉ O DIVERTÍCULO DE MECKEL DECORRE DA OBLITERAÇÃO INCOMPLETA DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO, DURANTE O 

DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO



LOCALIZA-SE NA BORDA ANTIMESENTÉRICA (80 CM DA VÁLVULA

ÍLEO-CECAL) O DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO É MUITO RARO E DIFÍCIL (INTRA-OPERATÓRIO) 


HÉRNIA DE SPIGEL CORRESPONDE A HÉRNIA QUE OCORRE AO LONGO DA BORDA LATERAL DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL 

OCORREM MAIS COMUMENTO ABAIXO DA LINHA SEMICIRCULAR DE DOUGLAS 

FATORES PREDISPONENTES

-A

AUSÊNCIA DA FÁSCIA POSTERIOR DO M. RETO ABD. ABAIXO DA LINHA DE DOUGLAS

- OBESIDADE


COMPLICAÇÕES RECIDIVA HEMATOMA EQUIMOSES REJEIÇÃO

DE MATERIAL SINTÉTICO

LESÃO

DO DUCTO DEFERENTE

LESÃO

DE NERVOS PERIFÉRICOS

LIMA, M

LINFOCELE LESÃO

DE VASOS ESPERMÁTICOS LIMA, M

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL E INGUINAIS FINAL MODIF. 1

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