Resumo de Anatomia - Parede / Cavidade Abdominal e Aparelho Digestorio

Parede e Cavidade Abdominal

R e s u m ão A n a to m i a I I – 2 0 0 9 / 1 Parede e cavidade abdominal  Conhecer os músculos que formam a parede abdominal Parede abdominal ântero-lateral Existem cinco músculos no grupo ântero-lateral de músculos da parede abdominal: — Três músculos planos cujas fibras começam póstero-lateralmente, passam anteriormente e são substituídos por uma aponeurose quando o músculo continua em direção a linha mediana, são eles: oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. — Oblíquo externo – É o mais superficial dos três músculos planos, é imediatamente profundo à fáscia superficial. Suas fibras musculares posicionadas lateralmente passam numa direção ínfero-medial, enquanto a sua aponeurose recobre a parede anterior da parede abdominal até a linha mediana. Ao se aproximar da linha mediana, as aponeuroses ficam entrelaçadas formando a linha alba que se estende a partir do processo xifóide até a sínfise pública. A extremidade inferior de sua aponeurose forma os ligamentos inguinais. — Oblíquo interno – É o segundo dos três músculos planos, e é menor e mais delgado que o oblíquo externo, com a maioria de suas fibras musculares passando numa direção súperomedial. Os seus componentes musculares laterais terminam anteriormente como uma aponeurose que se funde na linha alba da linha mediana. — Transverso do abdome – É assim chamado devido a direção da maior parte de suas fibras musculares. Ele termina em uma aponeurose anterior a qual se funde com a linha alba na linha mediana.

— Dois músculos verticais próximos à linha mediana, os quais estão confinados dentro da bainha tendínea formada pelas aponeuroses dos músculos planos, são eles: reto abdominal e piramidal. — Reto abdominal – É um longo músculo que se estende por todo o comprimento da parede abdominal anterior. Ele é um músculo par, separado na linha mediana pela linha alba, alarga-se e fica mais delgado na medida em que segue superiormente a partir da sínfise púbica

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Parede e Cavidade Abdominal até a margem costal. Ao longo deste trajeto, ele é intersectado por três ou quatro bandas fibrosas ou intersecções tendíneas. — Piramidal – É um pequeno músculo triangular, que pode ser ausente, é anterior ao reto do abdome, tem a sua base no púbis e seu ápice é fixado superiormente e medialmente à linha alba. Músculo Oblíquo externo

Oblíquo interno Transverso do abdome

Inervação Ramos anteriores dos seis últimos nervos torácicos espinhais (T7 a T12) Ramos anteriores dos seis últimos nervos torácicos espinhais (T7 a T12) e L1

Reto do Abdome

Ramos anteriores dos seis últimos nervos torácicos espinhais (T7 a T12)

Piramidal

Ramo anterior de T12

Função Comprime e sustenta o conteúdo abdominal; flexiona e roda o tronco Comprime e sustenta o conteúdo abdominal Comprime o conteúdo abdominal; flexiona a coluna vertebral; tensiona a parede abdominal estabilizando e controlando a inclinação da pelve (antilordose) Tensiona a linha alba

Cada um desses cinco músculos tem ações específicas, porém em conjunto são críticos para a manutenção de muitas funções fisiológicas normais. Devido ao seu posicionamento, eles formam uma firme, porém flexível, parede que mantém as vísceras abdominais dentro da cavidade abdominal, protege-as de lesões e ajuda na manutenção da posição das mesmas na postura ereta contra a ação da gravidade. Ainda, a contração destes músculos ajuda tanto na expiração normal quanto na forçada, empurrando as vísceras superiormente (o que ajuda a empurrar o diafragma relaxado para dentro da cavidade torácica) e ainda durante a tosse e vômitos. Todos estes músculos estão também envolvidos em qualquer ação que aumente a pressão intraabdominal, incluindo o parto, a micção e defecção (expulsão de fezes pelo reto). Parede abdominal posterior Os músculos formam os limites medial, lateral, inferior e superior da região abdominal posterior preenchendo o esqueleto ósseo da parede abdominal posterior. Medialmente existem os músculos psoas maior e menor, lateralmente o músculo quadrado do lombo, inferiormente o músculo ilíaco e superiormente o diafragma. — Psoas maior – Reveste, medialmente, a face ântero-lateral dos corpos das vértebras lombares, preenchendo os espaços entre os corpos das vértebras e os processos transversos. Cada um desses músculos aparece dos corpos das vértebras TXII e de todas as vértebras lombares. Passando inferiormente ao longo da margem pélvica, cada músculo continua para o interior da parte anterior da coxa, inferiormente ao ligamento inguinal, para se inserir no trocanter menor do fêmur. — Psoas menor – Está situado na superfície do mús50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Parede e Cavidade Abdominal culo psoas maior, quando presente, esse delgado músculo aparece das vértebras TXII a L1 e preenche os discos intervertebrais. Seu longo tendão se insere na linha pectínea do osso do quadril e na eminência iliopúbica. — Quadrado do lombo – Preenche o espaço entre as costelas XII e a crista ilíaca em ambos os lados da coluna vertebral. É recoberto medialmente pelo músculo psoas maior. Ao longo de suas margens laterais estão os músculos transversos do abdome. Ele aparece a partir dos processos transversos da vértebra LV, ligamento iliolombar e parte adjacente da crista ilíaca. Os músculos se inserem superiormente ao processo transverso das quatro primeiras vértebras lombares e margem inferior da costela XII. — Ilíaco – Preenche, inferiormente, a fossa ilíaca de cada lado. Dessa ampla origem que reveste a fossa ilíaca o músculo passa inferiormente e se une com o músculo psoas maior, inserindo-se no trocanter menor do fêmur. Ao passar para o interior da coxa, esses músculos unidos são denominados como músculo Íliopsoas. Músculo Psoas maior

Inervação Ramos anteriores de L1 a L3

Psoas menor

Ramo anterior de L1

Quadrado do lombo

Ramos anteriores de T12 e L1 a L4

Ilíaco

Nervo femoral (L2 a L4)

Função Flexão da coxa e articulação do quadril Flexão sutil da coluna vertebral lombar Depressão e estabilização da costela XII e flexão lateral do tronco Flexão da coxa e articulação do quadril

 Definir o que vem a ser linha alba A linha alba é uma estrutura fibrosa que segue verticalmente pela linha média do abdome, correndo por toda a extensão da parede abdominal anterior. Ela é formada pela fusão/entrelaçamento das aponeuroses dos músculos laterais do abdome (oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome) e separa as bainhas do reto bilateralmente. Ela estreita-se inferiormente ao umbigo até a largura da sínfise púbica e alarga-se superiormente até a largura do processo xifóide. Seu nome significa linha branca e ela realmente é uma linha branca, sendo composta principalmente de colágeno. A linha alba dá passagem a pequenos vasos e nervos para pele. Em sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, que é um defeito na linha alba através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta. Todas as lâminas da parede abdominal ântero-lateral fundem-se no umbigo. À medida que a gordura se acumula no tecido subcutâneo no período pós-natal, a pele torna-se elevada ao redor do anel umbilical e o umbigo torna-se deprimido. Isso ocorre 7-14 dias após o nascimento, quando o cordão umbilical atrófico “cai”.

 Conhecer as aponeuroses que formam a bainha anterior e posterior do reto abdominal A bainha do músculo reto é o compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do abdome e piramidal. Também são encontrados na bainha do reto as artérias e veias epigástricas superiores e inferiores, os vasos linfáticos e as partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos espinais T7T12). A bainha é formada pela decussação e pelo entrelaça50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Parede e Cavidade Abdominal mento das aponeuroses dos músculos planos do abdome. A aponeurose do músculo oblíquo externo contribui para a parede anterior da bainha em toda a sua extensão. Os dois terços superiores da aponeurose do músculo oblíquo interno dividem-se em duas camadas, ou lâminas, na margem lateral do reto do abdome; com uma lâmina passando anteriormente ao músculo e a outra passando posteriormente. A lâmina anterior une-se à aponeurose do músculo oblíquo externo para formar a lâmina anterior da bainha do músculo reto. A lâmina posterior se une à aponeurose do músculo transverso do abdome para formar a lâmina posterior da bainha do reto (A). Começando a aproximadamente um terço de distância do umbigo até a crista púbica, as aponeuroses dos três músculos planos passam anteriormente ao músculo reto do abdome para formar a lâmina anterior da bainha do reto, deixando apenas a fáscia transversal relativamente fina para cobrir o músculo reto do abdome posteriormente (B). Uma linha em crescente, denominada linha arqueada, demarca a transição entre a parede posterior aponeurórica da bainha que reveste os três quartos superiores do reto e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior. Em toda a extensão da bainha, as fibras das lâminas anterior e posterior entrelaçam-se na linha mediana anterior para formar a complexa linha alba. A lâmina posterior da bainha do músculo reto também é deficiente superiormente à margem costal, porque o músculo transverso do abdome segue internamente às cartilagens costais e o músculo oblíquo interno fixa-se à margem costal. Portanto, superiormente à margem costal, o músculo reto do abdome situase diretamente sobre a parede torácica.

 Conhecer os limites do canal inguinal e seu conteúdo no homem e mulher O canal inguinal é uma passagem que se estende em uma direção inferior e medial, logo acima e paralelo à metade inferior do ligamento inguinal. Ele começa no anel inguinal profundo e continua por aproximadamente 4 cm, terminando no anel inguinal superficial. O conteúdo do canal é o funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres (o canal inguinal feminino tende a ser mais estreito que o masculino, e as hérnias menos freqüentes). Adicionalmente, em ambos os sexos o nervo ílioinguinal passa através de parte do canal saindo pelo anel inguinal superficial, juntamente com as outras estruturas (vasos sanguíneos e linfáticos).

— Anel inguinal profundo (interno) é o começo do canal inguinal e está localizado num ponto médio entre a espinha ilíaca ântero-superior e sínfise púbica. Ele está localizado logo acima do ligamento inguinal e é imediatamente lateral aos vasos epigástricos inferiores. Apesar de algumas vezes ser chamado de um defeito ou abertura na fáscia transversal, ele é na verdade o início da evaginação tubular da fáscia transversal que forma um dos revestimentos (a fáscia espermática interna) do funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero em mulheres. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Parede e Cavidade Abdominal — Anel inguinal superficial (externo) é o final do canal inguinal sendo superior ao tubérculo púbico. Ele é uma abertura em forma de triângulo na aponeurose do músculo oblíquo externo, com seu ápice apontando súpero-lateralmente e sua base sendo formada pela crista ilíaca. Os dois lados remanescentes do triângulo (pilares medial e lateral) estão unidos a sínfise púbica e ao tubérculo púbico, respectivamente. No ápice do triângulo as duas pilares são mantidas unidas cruzando as suas fibras (intercrurais) as quais pró nem a dilatação do anel superficial. Da mesma maneira do anel inguinal profundo, o anel inguinal superficial é na verdade o início da evaginação tubular da aponeurose do músculo oblíquo externo sobre as estruturas que estão atravessando o canal inguinal e que emergem a partir do anel inguinal superficial. Esta continuação do tecido sobre o funículo espermático é a fáscia espermática externa. Os limites do canal inguinal são: — Anteriormente: Aponeurose do músculo oblíquo externo. — Posteriormente: Fáscia transversal. — Superiormente: Músculos transverso do abdome e oblíquo interno. — Inferiormente: Borda superior do ligamento inguinal (próximo ao púbis).

 Definir Triângulo de Hesselbach e sua importância na diferenciação de hérnia inguinal direta e indireta Descrito por Hesselbach, é uma região triangular localizada na parede posterior do abdome, delimitada: — Medialmente pela borda lateral do reto abdominal — Lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores (artéria epigástrica inferior) — Inferiormente pelo ligamento inguinal, Essa é a região de maior fraqueza da fáscia transversal e por isso vulnerável à formação de hérnias. As hérnias que se desenvolvem dentro do triângulo de Hesselbach são consideradas hérnias inguinais diretas, enquanto as hérnias laterais ao triângulo são hérnias inguinais indiretas (ou congênitas), pois estas correm dentro do canal inguinal. A artéria epigástrica inferior é importante na diferenciação das hérnias, porque se a hérnia estiver lateral a ela, é denominada hérnia indireta, e se estiver medial a ela, direta.

 Definir hérnia inguinal direta e indireta (não tem nos objetivos) Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou passagem de um saco peritoneal, com ou sem conteúdo abdominal, através de uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha. Ela ocorre devido a penetração do saco peritoneal no canal inguinal: — Indiretamente, através do anel inguinal profundo; — Diretamente, através da parede posterior do canal inguinal (triângulo de Hessealbach) Em alguns pacientes, hérnias inguinais estão presentes desde o nascimento (congênitas) e são causadas pela persistência do processo vaginal e pela passagem das vísceras através do canal inguinal (indireta). Hérnias adquiridas ocorrem em pacientes mais velhos e suas causas influem pressão intra-abdominal aumentada (por exemplo, devido a tosse repetitiva associada a doença pulmonar), danificação de nervos da


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Parede e Cavidade Abdominal parede abdominal anterior (ex: devido a incisões abdominais cirúrgicas) e ao enfraquecimento das paredes do canal inguinal. Um dos problemas em potencial em relação às hérnias é que o intestino e gordura podem ficar presos no saco hernial. Isto causa muita dor e obstrução intestinal, sendo necessária intervenção cirúrgica de urgência. Outro risco em potencial é o estrangulamento da hérnia, no qual o suprimento sanguíneo para o intestino é cortado no colo do saco inguinal, deixando o intestino isquêmico e suscetível a perfuração.

Hérnia inguinal indireta É a mais comum dos dois tipos de hérnia inguinal sendo muito mais comum em homens do que em mulheres. Ela ocorre porque alguma parte, ou todo, do remanescente embrionário do processo vaginal permanece aberto ou evidente. Por isso é referida como sendo de origem congênita. O saco peritoneal protruído penetra o canal inguinal passando através do anel inguinal profundo, imediatamente lateral aos vasos epigástricos inferiores. A extensão de sua trajetória inferior no canal inguinal depende da quantidade do processo vaginal que permaneceu evidente. Caso todo o processo vaginal permaneça evidente, o saco peritoneal pode atravessar a extensão do canal saindo pelo anel inguinal superficial e continuando para o interior do escroto em homens ou lábios maiores em mulheres. Neste caso o saco, peritoneal protruído adquire os mesmos revestimentos que aqueles associados ao funículo espermático em homens ou ligamento redondo do útero em mulheres. Hérnia inguinal direta Um saco peritoneal que penetra a extremidade medial do canal inguinal diretamente através de uma parede posterior fragilizada é uma hérnia inguinal direta. Ela é normalmente descrita como adquirida por desenvolver-se quando a musculatura abdominal foi fragilizada, sendo comum em homens mais velhos. Es50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Parede e Cavidade Abdominal ta protuberância ocorre medialmente aos vasos epigástricos inferiores no trígono inguinal (triângulo de Hesselbach). Internamente, um espessamento da fáscia transversal (o trato iliopúbico), segue o trajeto do ligamento inguinal. Este tipo de hérnia inguinal não atravessa a extensão total do canal inguinal, mas pode sair através do anel inguinal superficial. Quando isto ocorre, o saco peritoneal adquire uma camada da fáscia espermática externa e pode estender-se, como uma hérnia indireta, para o interior do escroto.

 Conhecer a vascularização, drenagem venosa e inervação da parede abdominal Vascularização Numerosos vasos sanguíneos suprem a parede abdominal ântero-lateral, que são: Superficialmente: — Artéria musculofrênica (ramo da art. torácica interna) – Supre a parte superior da parede abdominal. — Artéria epigástrica superficial (medial) e Artéria ilíaca circunflexa profunda (lateral) – (ramos da art. femoral) – Suprem a parte inferior da parede abdominal. Profundamente: — Artéria epigástrica superior (ramo terminal da art. torácica interna) – Supre a parte superior da parede abdominal. — 10ª /11ª Artérias intercostais e Artéria subcostal – Suprem a parte lateral da parede abdominal. — Artéria epigástrica inferior (medial) e Artéria ilíaca circunflexa profunda (lateral) – (ramos da art. ilíaca externa) – Suprem a parte inferior da parede abdominal. Obs: Ambas as artérias epigástricas superior e inferior penetram a bainha do reto. Elas são posteriores ao músculo reto do abdome ao longo de seu trajeto, e anastomosam-se uma com a outra. Drenagem venosa A pele e o tecido subcutâneo da parede abdominal Inversão do fluxo venoso e vias colaterais das veias superfidrenam superiormente (finalmente para o sistema da ciais do abdome Quando há obstrução do fluxo nas veias cavas suveia cava superior) através da veia torácica interna (meperior ou inferior, anastomoses entre as tributárias destas dialmente) e da veia torácica lateral (lateralmente), e veias sistêmicas, como a veia toracoepigástrica, podem ofereinferiormente (terminando no sistema da veia cava infecer vias colaterais para evitar a obstrução, permitindo que o sangue retorne para o coração. Pequenas veias cutâneas rior) através das veias epigástricas superficial e inferior. (sistêmicas) que circundam o umbigo também se anastomoAs veias cutâneas que circundam o umbigo anastomosam com as veias paraumbilicais (tributárias da veia porta), que seguem com a veia umbilical obliterada (ligamento resam-se com pequenas tributárias da veia porta. A dondo do fígado). Durante a obstrução da veia cava ou veia distribuição dos vasos sanguíneos abdominais profundos porta, estas veias que se anastomosam também podem ser reflete a organização dos músculos: um padrão circunfedistendidas, causando a aparência de cabeça de medusa. rencial oblíquo (semelhante aos vasos intercostais acima) sobre a parede ântero-Iateral do abdome e um padrão vertical anteriormente. Os vasos circunferenciais da parede ântero-Iateral são continuações dos 11os vasos intercostais posteriores, dos vasos subcostais e dos vasos circunflexos ilíacos profundos. Uma anastomose dos vasos epigástricos superiores e inferiores na bainha do reto inclui os vasos verticais. Um canal anastomótico superficial, a veia toracoepigástrica, e a via mediaI profunda entre as veias epigástricas inferior e superior proporcionam circulação colateral durante a obstrução de uma das veias cavas.


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Parede e Cavidade Abdominal Inervação Os músculos ântero-laterais do abdome recebem inervação multissegmentar através dos ramos anteriores dos nervos espinais torácicos inferiores (T7-T12) e L1. Os ramos seguem separadamente até os músculos (isto é, sem unirem-se aos nervos periféricos multissegmentares, como ocorre nos membros) como cinco nervos toracoabdominais (T7-T11), um nervo subcostal (T12) e nervos ílio-hipogástricos e ilioinguinal (L1), que seguem em um plano entre a segunda e terceira camadas. Os ramos cutâneos laterais suprem a pele abdominal sobrejacente lateral à LMC. Exceto por L1, os mapas dos dermátodos abdominais e dos nervos periféricos são idênticos. Os dermátodos que servem como referência são o dermátodo T10, que inclui o umbigo, e o dermátodo L1, que inclui a prega inguinal.

 Conhecer a cavidade abdominal, seus limites, regiões e quadrantes (não tem nos objetivos) Cavidade abdominal A cavidade abdominal forma a parte superior e principal da cavidade abdominopélvica, a cavidade contínua que se estende entre o diafragma e o diafragma da pelve. A cavidade abdominal não tem assoalho próprio porque é contínua com a cavidade pélvica. O plano da abertura superior da pelve (entrada da pelve) separa arbitrariamente, mas não fisicamente, as cavidades abdominal e pélvica. A cavidade abdominal estende-se superiormente na caixa torácica osteocartilagínea até o 4º espaço intercostal. Conseqüentemente, os órgãos abdominais mais altos (baço, fígado, parte dos rins e estômago) são protegidos pela caixa torácica. A pelve maior (parte expandida da pelve superior à abertura superior) sustenta e protege parcialmente as vísceras abdominais inferiores (parte do íleo, ceco e colo sigmóide). Limites da cavidade abdominal A cavidade abdominal é limitada superiormente pelo diafragma (músculo plano que a separa da cavidade torácica), inferiormente pela pelve (plano imaginário, pois ela é contínua com a cavidade pélvica), anteriormente e lateralmente pelas paredes abdominais anterior e laterais, enquanto que posteriormente está protegida pela coluna vertebral e, na parte mais alta, pelas costelas inferiores.


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Parede e Cavidade Abdominal Regiões abdominais Os clínicos referem-se às nove regiões da cavidade abdominal para descrever a localização dos órgãos, dores ou patologias abdominais. As nove regiões são definidas por quatro planos: dois sagitais (verticais) e dois transversos (horizontais). Os dois planos sagitais geralmente são os planos medioclaviculares que seguem do ponto médio das clavículas (aproximadamente 9 cm da linha mediana) até os pontos medioinguinais, pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e a margem superior da sínfise púbica de cada lado. Quadrantes do abdome Para se fazer descrições clínicas mais gerais, são definidos quatro quadrantes da cavidade abdominal (quadrantes superior e inferior, direito e esquerdo) por dois planos facilmente definidos: (1) o plano transumbilical, que atravessa o umbigo (e o disco intervertebral [IV] entre as vértebras L3 e L4), dividindo-o em metades superior e inferior, e (2) o plano mediano vertical, que atravessa o corpo longitudinalmente, dividindo-o em metades direita e esquerda. É importante saber quais os órgãos localizados em cada região ou quadrante abdominal, de forma que se saiba onde auscultá-los, percuti-los e palpá-los. O conhecimento da localização dos órgãos é essencial para registrar os achados do exame físico. QSE (↖)

QSD (↗)

QIE (↙)

QID (↘)

Fígado: lobo esquerdo

Fígado: lobo direito

Ceco

Baço

Vesícula biliar

Estômago

Estômago: piloro

Colo sigmóide Colo descendente: parte inferior Ovário esquerdo

Jejuno e íleo proximal

Duodeno: partes 1-3

Tuba uterina esquerda

Pâncreas: corpo e cauda

Pâncreas: cabeça

Rim esquerdo

Glândula supra-renal direita

Ureter esquerdo: parte abdominal Funículo espermático esquerdo: parte abdominal

Rim direito

Útero (se aumentado)

Glândula supra-renal esquerda Flexura cólica esquerda (esplênica)

Flexura cólica direita (hepática)

Colo transverso: metade esquerda

Colo ascendente: parte superior

Colo descendente: parte superior

Colo transverso: metade direita

Bexiga urinária (se muito cheia)

Apêndice vermiforme Maior parte do íleo Colo ascendente: parte inferior Ovário direito Tuba uterina direita Ureter direito: parte abdominal Funículo espermático direito: parte abdominal Útero (se aumentado) Bexiga urinária (se muito cheia)

 Conhecer o peritônio parietal e visceral O peritônio é uma membrana serosa contínua que reveste a cavidade abdominopélvica (peritônio parietal) e as vísceras contidas (peritônio visceral). As duas lâminas de peritônio consistem em mesotélio, uma lâmina de epitélio pavimentoso simples. — O peritônio parietal possui a mesma rede vascular e linfática e a mesma inervação somática que a região da parede que reveste. Como a pele sobrejacente, o peritônio que reveste o interior da parede do corpo é sensível à pressão, à dor, ao calor e ao frio, e à laceração. A dor no peritônio parietal geralmente é bem localizada, exceto na face inferior da parte central do diafragma, que é inervada pelo nervo frênico; a irritação aqui freqüente é referida aos dermátomos C3-C5 sobre o ombro. — O peritônio visceral e os órgãos que cobre, possuem as mesmas vascularizações sanguínea e linfática e inervação visceral. O peritônio visceral é insensível ao toque, calor e frio, e à laceração; é estimulado basicamente por distensão e irritação química. A dor produzida é mal localizada, sendo referida nos


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Parede e Cavidade Abdominal dermátomos dos gânglios vertebrais que emitem as fibras sensitivas, particularmente para as partes medianas desses dermátomos. Conseqüentemente, a dor oriunda de derivados do intestino anterior geralmente é sentida no epigástrio; a dor proveniente de derivados do intestino médio, na região umbilical; e aquela originada em derivados do intestino posterior, na região púbica. Entre as camadas parietal e visceral do peritônio existe um espaço virtual (a cavidade peritoneal). As vísceras abdominais ou são suspensas na cavidade peritoneal por dobras do peritônio (mesentérios) ou estão fora da cavidade peritoneal. Os órgãos suspensos na cavidade são chamados de intraperitoneais; os órgãos fora da cavidade peritoneal, com apenas uma superfície ou parte de uma superfície recoberta pelo peritânio são retroperitoneais.

 Conhecer a bolsa omental A bolsa omental é uma cavidade extensa semelhante a um saco, situada posteriormente ao estômago, ao omento menor e a estruturas adjacentes. A bolsa omental possui um recesso superior, limitado superiormente pelo diafragma e pelas camadas posteriores do ligamento coronário do fígado, e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas do omento maior. A bolsa omental permite o livre movimento do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores a ela porque as paredes anterior e posterior da bolsa omental deslizam suavemente uma sobre a outra. A maior parte do recesso inferior da bolsa é separada da parte principal posterior ao estômago após aderência das lâminas anterior e posterior do omento maior Líquido na bolsa omental A perfuração da parede posterior do estômago resulta na passagem de seu conteúdo líquido para a bolsa omental. A inflamação ou lesão do pâncreas também pode permitir a passagem de líquido pancreático para a bolsa, formando um pseudocisto pancreático.

 Conhecer o forame omental (forame epiplóico ou forame de winslow) O forame omental (ou forame epiplóico) é uma abertura situada posteriormente à margem livre do omento menor (ligamento hepatoduodenal). O forame omental pode estar localizado passando-se um dedo ao longo da vesícula biliar até a margem livre do omento menor. O forame omental geralmente admite dois dedos. Os limites do forame omental são: — Anteriormente: o ligamento hepatoduodenal (margem livre do omento menor), contendo a veia porta, a artéria hepática e o ducto colédoco. — Posteriormente: a veia cava inferior e o pilar direito do diafragma, cobertos anteriormente pelo peritônio parietal.


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Parede e Cavidade Abdominal — Superiormente: o fígado, coberto por peritônio visceral. — lnferiormente: a parte superior ou primeira parte do duodeno. Em procedimentos cirúrgicos, o cirurgião pode passar o dedo através do forame omental para atingir a bolsa omental. Assim, pode-se comprimir a artéria hepática que está na tríade portal e controlar uma possível hemorragia, permitindo que o cirurgião identifique a artéria que está sangrando para que possa clampeá-la. Como no caso de uma colecistectomia (retirada da vesícula biliar) mal desenvolvida, quando acidentalmente é seccionada a artéria cística antes de ser clampeada. Intestino na bolsa omental Embora seja raro, uma alça de intestino delgado pode atravessar o forame omental e ser estrangulada pelas margens do forame. Como não se pode fazer incisão em nenhum dos limites do forame, porque todos contém vasos sanguíneos, o intestino edemaciado deve ser descomprimido utilizando uma agulha, de forma que possa ser recolocado no saco peritoneal através do forame omental.

 Conhecer e definir órgãos intraperitoneais e retroperitoneais O peritônio e as vísceras estão na cavidade abdominopélvica. E suas relações são as seguintes: — Órgãos intraperitoneais: são quase completamente cobertos com peritônio visceral (ex: estômago e baço). Intraperitoneal neste caso não significa dentro da cavidade peritoneal (embora o termo seja usado clinicamente para substâncias injetadas na cavidade). Órgãos intraperitoneais foram conceituadamente, se não literalmente, invaginados para o saco fechado, como pressionando seu punho para dentro de um balão inflado. — Órgãos retroperitoneais, extraperitoneais e subperitoneais: também estão do lado de fora da cavidade peritoneal – externamente, posteriormente ou inferiormente ao peritônio parietal – e são apenas parcialmente cobertos com peritônio (geralmente sobre apenas uma superfície). Órgãos como os rins estão entre o peritônio parietal e a parede abdominal posterior, e têm peritônio parietal apenas nas suas faces anteriores (exceto se houver gordura interposta). Da mesma forma, a bexiga só tem peritônio parietal sobre sua face superior.

 Definir mesentério, omento e ligamento peritoneal Por toda cavidade peritoneal numerosas dobras do peritônio fixam os órgãos uns aos outros ou à parede abdominal. Estas dobras (omentos, mesentérios e ligamentos) desenvolvem-se a partir dos mesentérios primordiais dorsal e ventral, os quais suspendem o trato gastrointestinal na cavidade celômica embrionária. Mesentério Mesentérios são dobras peritoneais que unem vísceras à parede abdominal posterior. Eles permitem algum movimento e promovem um conduto para que vasos, nervos e linfáticos cheguem às vísceras e incluem: — Mesentério (associado a parte do intestino delgado) – É uma dobra peritoneal dupla, larga e em forma de leque que conecta o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome. Sua conexão superior fica ao nível da junção duodenojejunal, imediatamente à esquerda da parte lombar superior da coluna vertebral. Ele passa obliquamente no sentido inferior e para a direita, terminando na junção 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Parede e Cavidade Abdominal ileocecal próximo a margem superior da articulação sacroilíaca direita. No tecido adiposo entre as duas camadas peritoneais do mesentério estão localizadas as artérias, veias, nervos e linfáticos que suprem os intestinos. — Mesocolo transverso (associado ao colo transverso) – É uma dobra do peritônio que conecta o colo transverso à parede abdominal posterior. Suas duas camadas peritoneais deixam a parede posterior através da superfície anterior da cabeça e corpo do pâncreas e passam externamente envolvendo o colo transverso. — Mesocolo sigmóide (associado ao colo sigmóide) – É uma dobra peritoneal invertida em forma de “V”, que une o colo sigmóide à parede abdominal. O ápice do “V” localiza-se próximo à divisão da artéria ilíaca comum esquerda em seus ramos interno e externo, com o “braço” esquerdo seguindo inferiormente ao longo da margem medial do músculo psoas maior, e o “braço” direito seguindo inferiormente para o interior da pelve para terminar no nível da vértebra S3. Os vasos retal superior e sigmóide, juntamente com os nervos e linfáticos associados ao colo sigmóide passam através dessa dobra peritoneal. Omentos Os omentos consistem em duas camadas de peritônio que seguem a partir do estômago e da primeira parte do duodeno para outras vísceras. São eles: — Omento maior (derivado do mesentério dorsal) – É uma grande dobra peritoneal em forma de avental que se prende à curvatura maior do estômago e primeira parte do duodeno. E que, após descer, se dobra, voltando-se posteriormente e subindo para associar-se à superfície anterior do colo transverso e seu mesentério. — Omento menor (derivado do mesentério ventral) – É uma dobra peritoneal que se estende a partir da curvatura menor do estômago e primeira parte do duodeno até a face visceral do fígado. Pode ser dividido em: ligamento hepatoduodenal (lateral) e hepatogástrico (medial). Funções do omento maior O omento maior, grande e cheio de gordura, impede a aderência do peritônio visceral ao parietal. Possui considerável mobilidade e desloca-se ao redor da cavidade peritoneal com movimentos peristálticos das vísceras. Freqüentemente forma aderências adjacentes a um órgão inflamado, como o apêndice, algumas vezes isolando-o e assim protegendo outras vísceras. Portanto, é comum ao penetrar na cavidade abdominal, na dissecção ou cirurgia, encontrar o omento maior muito deslocado da posição “normal”, na qual é quase sempre representado em ilustrações anatômicas. O omento maior também protege os órgãos abdominais contra lesão e forma isolamento contra a perda de calor corporal. Ligamentos peritoneais Um ligamento peritoneal consiste em uma lâmina dupla de peritônio que liga um órgão com outro órgão ou com a parede abdominal. O fígado está conectado: — À parede abdominal anterior por meio do ligamento falciforme. — Ao estômago por meio do ligamento hepatogástrico (porção membranosa do omento menor). — Ao duodeno por meio do ligamento hepatoduodenal (margem livre espessada do omento menor que conduz a tríade portal: veia porta do fígado, artéria hepática e ducto colédoco). O estômago está ligado: — À face inferior do diafragma pelo ligamento gastrofrênico. — Ao baço pelo ligamento gastroesplênico, que se reflete para o hilo do baço. — Ao colo transverso pelo ligamento gastrocólico (parte semelhante a um avental do omento maior).


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Parede e Cavidade Abdominal Obs: Os ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal são partes contínuas do omento menor e são separadas apenas para conveniência descritiva.

 Definir prega peritoneal e recesso peritoneal Prega peritoneal É uma reflexão de peritônio elevada da parede do corpo por vasos sanguíneos, ductos e vasos fetais obliterados subjacentes (ex: as pregas umbilicais mediais e laterais na superfície interna da parede ânterolateral do abdome). Algumas pregas peritoneais contêm vasos sanguíneos e sangram quando seccionadas, como as pregas umbilicais laterais, que contêm as artérias epigástricas inferiores. Recesso peritoneal (melhor explicado no próximo objetivo) É uma bolsa de peritônio formada por uma prega peritoneal.

 Conhecer os recessos (escavações) peritoneais e sua importância clínica O peritônio que reveste a cavidade abdominal continua para a cavidade pélvica, refletindo-se sobre as faces superiores da maioria das vísceras pélvicas. Assim, o peritônio cria várias pregas e fossas. Como o peritônio não está firmemente ligado à parede abdominal suprapúbica, a bexiga é capaz de se expandir entre o peritônio e a parede anterior do abdome enquanto se enche, elevando as fossas supravesicais. O recesso reto vesical e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões mais inferiores da cavidade peritoneal em homens. Em mulheres, o útero está localizado entre a bexiga e o reto, criando os recessos uterovesical e retouterino (fundo de saco de Douglas). As extensões laterais da prega peritoneal envolvendo o fundo do útero formam o ligamento largo, uma duplicação transversa do peritônio que separa as fossas paravesical e pararretal. O recesso retouterino e suas extensões laterais, as fossas pararretais, são as extensões mais inferiores da cavidade peritoneal em mulheres. Estes recessos são os locais onde se tem acúmulo de líquidos dentro cavidade peritoneal quando há um aumento dele por algum motivo (ex: processo inflamatório: apendicite). Sua importância, na clínica, está associada à disseminação de líquidos patológicos como o pus, resultado da inflamação. Os recessos determinam a extensão e a direção da difusão de líquidos que podem entrar na cavidade peritoneal quando um órgão está doente ou é lesado. [Pouco explorado aqui, olhar no Moore, 5ed. p. 344-346 e Gray’s para estudantes, 1ed. p. 416-419]

 Definir peritonite e ascite Quando há contaminação bacteriana durante laparotomia ou quando há perfuração traumática ou ruptura do intestino em virtude de infecção e inflamação (como na apendicite), permitindo a entrada de gás, material fecal e bactérias na cavidade peritoneal, a conseqüência é a infecção e a inflamação do peritônio, denominada peritonite. Há exsudação de soro, fibrina, células e pus na cavidade peritoneal, acompanhada por dor na pele sobrejacente e aumento do tônus dos músculos ântero-laterais do abdome. Devido à extensão das superfícies peritoneais e à rápida absorção de material, incluindo toxinas bacterianas, da cavidade peritoneal, quando uma peritonite torna-se generalizada (disseminada na cavidade peritoneal), o distúrbio é perigoso e talvez letal. Além da forte dor abdominal, há dor à palpação, náusea e/ou vômito, febre e constipação. A peritonite generalizada ocorre não apenas em virtude de infecção, mas também quando uma úlcera perfura a parede do estômago ou duodeno, com saída de conteúdo ácido para a cavidade peritoneal. O líquido em excesso na cavidade peritoneal é denominado líquido ascítico. O distúrbio clínico no qual uma pessoa tem líquido ascítico é denominado ascite. A ascite também pode ser decorrente de lesão mecânica (que também pode causar hemorragia interna) ou de outras doenças, como hipertensão porta (congestão venosa), metástase disseminada de células cancerosas para as vísceras abdominais e inanição (quando há 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Parede e Cavidade Abdominal deficiência da produção de proteínas plasmáticas, alterando os gradientes de concentração e produzindo protuberância paradoxal do abdome). Em todos esses casos, a cavidade peritoneal pode ser distendida com vários litros de líquido anormal, interferindo com movimentos das vísceras. Os movimentos rítmicos da parede ântero-lateral do abdome normalmente acompanham as respirações. Se o abdome é retraído enquanto o tórax se expande (ritmo abdominotorácico paradoxal e há rigidez muscular, pode haver peritonite ou pneumonite (inflamação dos pulmões). Como a dor intensa agravasse com o movimento, as pessoas com peritonite costumam deitar-se com os joelhos fletidos, para relaxar os músculos ântero-laterais do abdome, e respiram superficialmente (e, portanto, mais rapidamente), reduzindo a pressão intra-abdominal e a dor.


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Aparelho Digestório

Aparelho Digestório Estômago O estômago é a parte mais dilatada do trato gastrointestinal e, na maioria das pessoas, possui o formato da letra “J”, isto porque pode variar dependendo do biótipo da pessoa e até mesmo em virtude dos movimentos diafragmáticos durante a respiração, do conteúdo gástrico e da posição da pessoa. Posicionado entre a parte abdominal do esôfago e o intestino delgado, o estômago está localizado nas regiões epigástrica, umbilical e hipocôndrio esquerdo do abdome. O estômago mistura os alimentos da dieta e atua como reservatório, tendo como principal função a digestão enzimática. O suco gástrico converte gradualmente uma massa de alimento em uma mistura semilíquida, o quimo, que passa rapidamente para o duodeno.  Conhecer as divisões, curvaturas e incisuras do estômago O estômago pode ser dividido em quatro partes/regiões: — Cárdia: é a parte que se localiza ao redor da abertura do esôfago no estômago (óstio cárdico). — Fundo: é a área que está acima do nível do óstio cárdico. Pode ser dilatado por gás, líquido, alimento ou qualquer combinação destes. — Corpo: é a maior e principal parte do estômago, entre o fundo e o antro pilórico. — Parte Pilórica: é a região afunilada de saída do estômago; sua parte larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, sua parte estreita. O piloro, a região esfincteriana distal da parte pilórica, é um espessamento acentuado da lâmina circular de músculo liso, que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico para o duodeno.

O estômago também possui duas curvaturas e duas incisuras: — Curvatura menor: forma a margem côncava mais curta do estômago, é o ponto de fixação do omento menor. — Curvatura maior: forma a borda convexa mais longa do estômago, é o ponto de fixação do ligamento gastrofrênico e do omento maior. — Incisura cárdica: é o ângulo superior criado quando o esôfago chega ao estômago. — Incisura angular: é uma dobra na curvatura menor. A saída do estômago (óstio pilórico) é marcada na superfície do órgão pela constrição pilórica e rodeado por um anel espesso de musculatura gástrica circular (o esfíncter pilórico). O óstio pilórico está


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Aparelho Digestório localizado à direita da linha mediana em um plano que passa através da margem inferior da vértebra L1 (o plano transpilórico).  Conhecer a posição anatômica e relação anatômica do estômago O estômago está situado assimetricamente na cavidade abdominal, à esquerda da linha mediana e geralmente no quadrante superior esquerdo e região epigástrica (sua maior parte). É um órgão coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos sanguíneos ao longo de suas curvaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico. Tornando-o assim, um órgão intraperitoneal, com o omento menor (revestindo as anastomoses entre os vasos gástricos direito e esquerdo) fixado à sua curvatura menor, e o omento maior (revestindo as anastomoses entre os vasos gastromentais direito e esquerdo) fixado a sua curvatura maior.

* Fígado retirado

Suas relações anatômicas são as seguintes: — Anteriormente, o estômago está relacionado com parte do diafragma, o lobo esquerdo do fígado e a parede anterior do abdome. — Posteriormente, o estômago está relacionado com a bolsa omental e o pâncreas; a superfície posterior do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental. — Medialmente, a parte superior do duodeno e o fígado. — Lateralmente, o baço. — Superiormente, o músculo diafragma. — Inferiormente, o omento maior e colo transverso.  Conhecer a vascularização e inervação do estômago Vascularização O estômago possui um suprimento arterial rico, originado no tronco celíaco e em seus ramos. A maior parte do sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e esquerda, e ao longo da curvatura pelas artérias gastromentais direita e esquerda. O fundo e a parte superior do corpo recebem sangue das artérias curtas e posteriores.


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Drenagem venosa As veias gástricas acompanham as artérias em relação à posição e ao trajeto. As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta; as veias gástricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia esplênica, que se une à veia mesentérica superior para formar a veia porta. A veia gastromental direita drena para a veia mesentérica superior. A veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica direita. Como esta veia é óbvia em pessoas vivas, os cirurgiões a utilizam para identificação do piloro.

Inervação O estômago é inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas, as quais: — Inervação parassimpática do estômago: provém dos troncos vagais anterior e posterior e de seus ramos, que entram no abdome através do hiato esofágico. o Tronco vagal anterior: é derivado principalmente do nervo vago esquerdo [NC X], geralmente entra no abdome como um ramo isolado situado na superfície anterior do esôfago. Segue em direção à curvatura menor do estômago, onde emite ramos hepáticos e duodenais, que deixam o estômago no ligamento hepatoduodenal. O restante do tronco vagal anterior continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos anteriores.


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Aparelho Digestório o

Tronco vagal posterior: é maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no abdome na superfície posterior do esôfago e segue em direção à curvatura menor do estômago. O tronco vagal posterior envia ramos para as superfícies anterior e posterior do estômago. Emite um ramo celíaco, que segue para o plexo celíaco e depois continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos posteriores. — Inervação simpática do estômago: proveniente dos segmentos T6 a T9 da medula espinal segue para o plexo celíaco através do nervo esplâncnico maior e é distribuída através dos plexos ao redor das artérias gástricas e gastromentais.  Conhecer o tronco celíaco O tronco celíaco é o ramo anterior da aorta abdominal que irriga o tubo digestório anterior. Ele inicia-se da parte abdominal inicial da aorta descendente logo abaixo do hiato aórtico do diafragma, anteriormente à parte superior da vértebra L1, e se divide imediatamente em artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum. Logo abaixo dela encontramos também a artéria mesentérica superior (não faz parte). Seus ramos são responsáveis por suprir: — Estômago — Baço — Pâncreas — Parte superior do duodeno — Vesícula biliar e fígado  Conhecer a drenagem linfática e sua importância no tratamento do câncer gástrico Os vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo das curvaturas maior e menor do estômago. Eles drenam linfa de suas superfícies anterior e posterior em direção às suas curvaturas, onde estão localizados os linfonodos gástricos e gastromentais. Os vasos eferentes destes linfonodos acompanham as grandes artérias até os linfonodos celíacos. Resumidamente, a drenagem linfática do estômago ocorre da seguinte forma: — A linfa dos dois terços superiores do estômago drena ao longo dos vasos gástricos direito e esquerdo para os linfonodos gástricos; a linfa do fundo e da parte superior do corpo do estômago também drena ao longo das artérias gástricas curtas e dos vasos gastromentais esquerdos para os linfonodos pancreaticoesplênicos. — A linfa dos dois terços direitos do terço inferior do estômago drena ao longo dos vasos gastromentais direitos até os linfonodos pilóricos. — A linfa do terço esquerdo da curvatura maior drena ao longo dos vasos gástricos esquerdos e esplênicos para os linfonodos pancreaticoduodenais.


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Intestino Delgado O intestino delgado, parte mais longa do trato gastrointestinal, é formado pelo duodeno, jejuno e íleo. É o local primário para absorção de nutrientes de materiais ingeridos, e estende-se do piloro (óstio pilórico) até a junção ileocecal onde o íleo se une ao ceco (a primeira parte do intestino grosso). A parte pilórica do estômago esvazia-se no duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro.  Conhecer as divisões do duodeno A primeira parte do intestino delgado é o duodeno. Esta estrutura em forma de “C”, adjacente à cabeça do pâncreas, possui 20-25 cm de comprimento e esta acima do nível do umbigo; sua luz é a maior de todo o intestino delgado. É um órgão retroperitoneal, exceto no seu começo que é conectado ao fígado pelo ligamento hepatoduodenal, que é parte do omento menor.

Ele pode ser dividido em quatro partes: — Parte superior (1ª porção) – Estende-se do óstio pilórico do estômago até o colo da vesícula biliar, está logo acima do corpo da vértebra L1 e passa anteriormente ao ducto biliar, artéria gastroduodenal, veia porta e veia cava inferior (clinicamente, o início desta parte do duodeno é chamada de ampola ou cápsula do duodeno, sendo que a maioria das úlceras duodenais ocorre nesta parte do duodeno. — Parte descendente (2ª porção) – Localiza-se logo à direita da linha mediana e estende-se do colo da vesícula biliar até a margem inferior da vértebra L3 – sua face anterior é cruzada pelo colo transverso, posterior a ela está o rim direito e medialmente está a cabeça do pâncreas – esta parte do duodeno contém a papila duodenal maior, que é a entrada comum para os ductos colédoco e pancreáticos, e a papila duodenal menor, que é a entrada para o ducto pancreático acessório ainda sendo a junção do tubo digestório anterior com o tubo digestório médio logo abaixo da papila duodenal maior. — Parte inferior (3ª porção) – É sua região mais longa, passando pela veia cava inferior, a aorta e a coluna vertebral – é cruzada anteriormente pela artéria e veia mesentérica superior. — Parte ascendente (4ª porção) – Segue no sentido ínfero-superior, sobre ou à esquerda da artéria aorta aproximadamente até a margem superior da vértebra L2, terminando no nível da flexura duodenojejunal. Obs: A flexura duodenojejunal é rodeada por uma dobra de peritônio contendo fibras musculares chamada de músculo (ligamento) suspensor do duodeno (ligamento de Treitz). Nesse ponto, exatamente no ângulo formado por esta flexura, temos o chamado ângulo de Treitz (ou ângulo 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório duodenojejunal / junção duodeno jejunal), que é um ponto importantíssimo para a identificação do f inal do duodeno e início do jejuno.  Conhecer as relações anatômicas do duodeno (ilustração no objetivo anterior) As relações anatômicas do duodeno são divididas pelos segmentos do mesmo, que são: — Parte superior o Anteriormente: Peritônio, vesícula biliar, lobo quadrado do fígado. o Posteriormente: Ducto colédoco, art. gastroduodenal, veia porta, VCI. o Superiormente: Colo da vesícula biliar. o Inferiormente: Colo do pâncreas. — Parte descendente o Anteriormente: Colo transverso, mesocolo transverso, alças do intestino delgado. o Posteriormente: Hilo do rim direito, vasos renais, ureter, m. psoas maior. o Medialmente: Cabeça do pâncreas, ducto pancreático, ducto colédoco. — Parte inferior o Anteriormente: AMS, VMS, alças do intestino delgado. o Posteriormente: m. psoas maior direito, VCI, aorta, ureter direito. o Superiormente: Cabeça e processo uncinado do pâncreas, vasos mesentéricos superiores. — Parte ascendente o Anteriormente: Início da raiz do mesentério, alças do jejuno. o Posteriormente: m. psoas maior esquerdo, margem esquerda da aorta. o Medialmente: Cabeça do pâncreas. o Superiormente: Corpo do pâncreas.  Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do duodeno Vascularização As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior. — Tronco celíaco, através da artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal superior, supre o duodeno proximal à entrada do ducto colédoco até a parte descendente do duodeno. — Artéria mesentérica superior, através de seu ramo, a artéria pancreaticoduodenal inferior, supre o duodeno distal à entrada do ducto colédoco. As artérias pancreaticoduodenais situam-se na curva entre o duodeno e a cabeça do pâncreas e irrigam as duas estruturas. A anastomose das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior, que ocorre aproximadamente no nível da entrada do ducto colédoco, é formada entre as artérias celíaca e mesentérica superior. Drenagem venosa As veias do duodeno seguem as artérias e drenam para a veia porta, algumas diretamente e outras indiretamente, através da veia mesentérica superior e esplênica. Inervação Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e dos nervos esplâncnicos (abdominopélvicos) maior e menor através dos plexos celíaco e mesentérico superior, de onde são conduzidos para o duodeno através dos plexos periarteriais, que se estendem até as artérias pancreaticoduodenais.


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Aparelho Digestório Drenagem linfática Os vasos linfáticos do duodeno seguem as artérias. — Os vasos linfáticos anteriores do duodeno drenam para os linfonodos pancreaticoduodenais, localizados ao longo das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior, e para os linfonodos pilóricos, situados ao longo da artéria gastroduodenal. — Os vasos linfáticos posteriores seguem posteriormente à cabeça do pâncreas e drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos duodenais drenam para os linfonodos celíacos. Úlceras Duodenais As úlceras duodenais (pépticas) são erosões inflamatórias da mucosa duodenal. A maioria (65%) das úlceras duodenais ocorre na parede posterior da parte superior do duodeno, a 3 cm do piloro. Ocasionalmente, uma úlcera perfura a parede duodenal, permitindo a entrada do conteúdo na cavidade peritoneal e causando peritonite. Como a parte superior do duodeno está intimamente relacionada a fígado, vesícula biliar e pâncreas, qualquer uma dessas estruturas pode aderir ao duodeno inflamado e também sofrer ulceração enquanto a lesão continua para o tecido que a circunda. Embora freqüentemente haja sangramento nas úlceras gástricas ou duodenais, a erosão da artéria gastroduodenal (uma relação posterior da parte superior do duodeno) por uma úlcera duodenal resulta em hemorragia grave para a cavidade peritoneal e subseqüente peritonite.  Conhecer a ampola hépato-pancreática e sua importância clínica Na parte inferior da cabeça do pâncreas, o ducto pancreático principal e o ducto colédoco. A união dessas duas estruturas forma a ampola hepato-pancreática (ampola de Vater), a qual penetra na parte descendente do duodeno (2ª porção) na papila duodenal maior. Envolvendo esta ampola existe o esfíncter da ampola (esfíncter de Oddi), formado por músculo liso. Como o ducto pancreático se une ao ducto colédoco para formar a ampola hepatopancreática e perfura a parede duodenal, um cálculo biliar que segue pelas vias biliares extrahepáticas pode alojarse na extremidade distal contraída da ampola, onde ela se abre no cume da papila maior do duodeno. Nesse caso, os sistemas de ductos colédoco e pancreático são obstruídos e não há entrada de bile nem de suco pancreático no duodeno. Entretanto, a bile pode refluir e entrar no ducto pancreático, geralmente resultando em pancreatite (inflamação do pâncreas). Um refluxo semelhante de bile algumas vezes é causado por espasmos do esfíncter da hepatopancreática. Normalmente, o esfíncter do ducto pancreático impede o refluxo de bile para o ducto pancreático; entretanto, se houver obstrução da ampola hepatopancreática, o fraco esfíncter do ducto pancreático pode ser incapaz de resistir à pressão excessiva da bile na ampola hepatopancreática. Se o ducto pancreático acessório estiver conectado ao ducto pancreático e se abrir no duodeno, pode compensar a obstrução do ducto pancreático ou o espasmo do esfíncter da ampola hepatopancreática.


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Aparelho Digestório  Conhecer o jejuno e íleo A segunda parte do intestino delgado, o jejuno, começa na flexura duodenojejunal onde o trato alimentar reassume um trajeto intra-peritoneal. A terceira parte do intestino delgado, o íleo, termina na junção ileocecal, a união do íleo terminal e do ceco. Juntos, o jejuno e o íleo têm 6-7 m de compri-mento; o jejuno representa aproximadamente dois quintos e o íleo aproximadamente três quintos da parte intraperitoneal do intestino delgado. A maior parte do jejuno está situada no quadrante superior esquerdo do compartimento infracólico, enquanto a maior parte do íleo está no quadrante inferior direito. O íleo terminal geralmente está na pelve de onde ascende, terminando na face medial do ceco. Embora não haja linha clara de demarcação entre o jejuno e o íleo, eles possuem características distintas que são cirurgicamente importantes.  Conhecer as características diferenciais entre jejuno e íleo Características

Jejuno

Íleo

Cor Calibre Parede Vascularização Vasos retos Arcos Gordura no mesentério Pregas circulares Nódulos linfóides (placas de peyer) Capacidade de absorção

Vermelho-vivo 2-4 cm Espessa e pesada Maior Longos Algumas alças grandes Menor Grandes, altas e bem próximas Poucos Maior

Rosa-claro 2-3 cm Fina e leve Menor Curtos Muitas alças curtas (+ ramificado) Maior Baixas e espessas; ausentes no fim Muitos Menor

 Definir mesentério O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome. A raiz (origem) do mesentério (aproximadamente 15 cm de comprimento) é direcionada obliquamente, inferiormente e para a direita. Estende-se da junção duodenojejunal no lado esquerdo da vértebra L2 até a junção ileocólica e a articulação sacroilíaca direita. A largura média do mesentério, desde sua raiz até a margem do intestino, é de 20 cm. A raiz do mesentério cruza (sucessivamente) a parte ascendente e horizontal do duodeno, parte abdominal da aorta, VCI, ureter direito, psoas maior direito e vasos testiculares ou ováricos direitos. Entre as duas camadas do mese n50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório tério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, uma quantidade variável de gordura e ne rvos autônomos.  Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do intestino delgado Vascularização A artéria mesentérica superior supre o jejuno e o íleo. A AMS geralmente origina-se da parte abdominal da aorta, no nível da vértebra L1, aproximadamente 1 cm abaixo do tronco celíaco e, após enviar seu primeiro ramo (artéria pancreaticoduodenal inferior), a AMS envia as artérias jejunais e ileais para a esquerda, seguindo entre as camadas do mesentério, derivando de 15-18 ramos para o jejuno e o íleo. As artérias se unem para formar alças ou arcos, denominados arcos arteriais, que dão origem a artérias retas, denominadas vasos retos. As ramificações originadas do lado direito do tronco principal da AMS são três – as artérias cólica média, cólica direita e ileocólica – que irrigam a parte distal do íleo, o ceco, colo ascendente e dois terços do colo transverso.

Drenagem venosa A veia mesentérica superior drena o jejuno e o íleo. Situa-se anteriormente e à direita da AMS na raiz do mesentério. A VMS termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a veia porta. Inervação A AMS e seus ramos são circundados por um plexo nervoso perivascular através do qual os nervos são conduzidos para as partes do intestino supridas por essa artéria. As fibras simpáticas nos nervos para o jejuno e o íleo originam-se nos segmentos T8-T10 da medula espinal e chegam ao plexo mesentérico superior através dos troncos simpático e nervos esplâncnicos torácicos abdominopélvicos (maior, menor e imo). As fibras simpáticas pré-sinápticas fazem sinapse nos corpos celulares dos neurônios simpáticos pós-sinápticos nos gânglios celíaco e mesentérico superior (pré-vertebral). As fibras parassimpáticas nos nervos para o jejuno e íleo provêm dos troncos vagais posteriores. As fibras pa50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório rassimpáticas pré-sinápticas fazem sinapse com os neurônios parassimpáticos pós-sinápticos nos plexos mioentérico e submucoso na parede intestinal. Em geral, a estimulação simpática reduz a motilidade e a secreção do intestino e atua como um vasoconstritor, reduzindo ou interrompendo a digestão e disponibilizando sangue (e energia) para "fugir ou lutar". A estimulação parassimpática aumenta a motilidade e a secreção do intestino, re staurando a atividade digestória após uma reação simpática. O intestino delgado também possui fibras sensoriais (aferentes viscerais). O intestino é insensível à maioria dos estímulos dolorosos, incluindo incisão e queimadura; entretanto, é sensível à distensão que é percebida como cólica (dores abdom inais espasmódicas). Drenagem linfática Os vasos linfáticos especializados nas vilosidades intestinais (pequenas projeções da mucosa) que absorvem gordura são denominados lactíferos. Eles drenam seu líquido leitoso para os plexos linfáticos nas paredes do jejuno e do íleo. Estes, por sua vez, drenam para os vasos linfáticos entre as camadas do mesentério. No mesentério, a linfa segue seqüencialmente através de três grupos de linfonodos: — Linfonodos justaintestinais: localizados perto da parede intestinal. — Linfonodos mesentéricos: dispersos entre os arcos arteriais. — Linfonodos centrais superiores: localizados ao longo da parte proximal da AMS. Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos mesentéricos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores. Os vasos linfáticos do íleo terminal seguem o ramo ileal da artéria ileocólica até os linfonodos ileocólicos.  O que vem a ser divertículo de Meckel O divertículo ileal (de Meckel) é uma anomalia congênita que ocorre em 1-2% da população. Um remanescente da parte proximal do pedículo vitelino embrionário, o divertículo geralmente apresenta-se como uma bolsa digitiforme. É sempre no local de fixação do pedículo vitelino na borda antimesentérica (borda oposta à fixação mesentérica) do íleo. Um divertículo ileal pode inflamar e causar dor semelhante àquela produzida por apendicite. Se o tecido gástrico for incluído, pode haver uma úlcera péptica.


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Intestino Grosso O intestino grosso é o local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido, co nvertendo-o em fezes semi-sólidas que são temporariamente armazenadas e que se acumulam até que haja defecação.  Conhecer as divisões do intestino grosso Iniciando na região da virilha como ceco, com o apêndice vermiforme associado, o intestino grosso segue superiormente como colo ascendente, através do flanco direito e para o hipocôndrio direito. Logo abaixo do fígado, ele dobra-se para a esquerda, formando a flexura cólica direita (flexura hepática) e cruza o abdome como colo transverso até o hipocôndrio esquerdo. Nesta posição, logo abaixo do baço, o intestino grosso dobra-se inferiormente formando a flexura cólica esquerda (flexura esplênica) e continua como colo descendente através do flanco esquerdo e para o interior da virilha esquerda. E penetra a parte superior da cavidade pélvica como colo sigmóide, continua na parede posterior da cavidade como reto e termina como canal anal.

 Conhecer as principais diferenças entre o IG e ID (ilustração no objetivo anterior) O intestino grosso pode ser distinguido do delgado por: — Apêndices omentais do colo (apêndices epiplóicos): Projeções pequenas, adiposas, semelhantes ao omento. — Três tênias do colo: o Mesocólica, à qual se fixam os mesocolos transverso e sigmóide. o Omental, à qual se fixam os apêndices omentais. o Livre, à qual não estão fixados mesocolos nem apêndices omentais. — Haustros do colo (saculações): Saculações da parede do colo entre as tênias. — Um calibre (diâmetro interno) muito maior.


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 Conhecer a válvula ileocecal e sua importância clínica No intestino delgado, o íleo terminal entra na musculatura do ceco e forma uma válvula, chamada de válvula ileocecal. Esta válvula possui algumas funções como prevenção do refluxo bacteriano, impedindo que toxinas e outros materiais que são liberados pelo apêndice entrem no intestino delgado. Adicionalmente, a válvula ileocecal ajuda na regulação do trânsito intestinal, mantendo o material digerido no intestino delgado até que todos os nutrientes estejam absorvidos. Quando o resíduo do alimento está pronto para a eliminação, o intestino delgado os libera sistematicamente através da válvula ileocecal no intestino grosso em forma de secreção fecalóide. Este processo impede uma sobrecarga do material no intestino para que o corpo elimine.  Conhecer o apêndice cecal e seu ponto de localização no abdome (Ponto de Mcburney) O apêndice (tradicionalmente, o apêndice vermiforme) é um divertículo intestinal cego (6 -10 cm de comprimento) que contém massas de tecido linfóide. Origina-se na face póstero-medial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O apêndice possui um mesentério triangular curto, o mesoapêndice, originado da face posterior do mesentério do íleo terminal. O mesoapêndice fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice. A posição do apêndice é v ariável, mas geralmente é retrocecal. Ele é irrigado pela artéria apendicular, ramo da artéria ileocólica. E sua drenagem venosa é feita pela veia íleocólica, ramo da VMS. A projeção superficial da base do apêndice está na junção dos terços medial e lateral de uma linha que segue da espinha ilíaca ântero-superior até o umbigo, área conhecido como ponto de McBurney. Apendicite Apendicite aguda é uma emergência abdominal. Ela geralmente ocorre quando o apêndice é obstruído ou por um fecalito (comum em pessoas idosas) ou por hiperplasia (aumento) dos nódulos linfáticos (comum em jovens). No interior do apêndice obstruído, ocorre proliferação bacteriana e estas invadem a parede do apêndice, que é danificada pela necrose de pressão, distendendo o peritônio visceral. Em alguns casos, isto pode resolver-se espontaneamente; em outros casos, a alteração inflamatória continua e a perfuração segue, a qual pode levar a uma peritonite local ou generalizada. A maioria dos pacientes com apendicite aguda apresenta-se como uma dor suave localizada na virilha direita. Inicialmente, a dor começa semelhante a uma cólica periumbilical central, a qual tende a oscilar. Após 6-10 horas, a dor tende a localizar-se na fossa ilíaca direita e tornar-se constante. Os pacientes podem manifestar febre, náuseas e vômitos. O tratamento para apendicite é a apendectomia (retirada do apêndice inflamado).  Conhecer a vascularização do intestino grosso Vascularização O intestino grosso é irrigado por diferentes ramos da artéria mesentérica superior e inferior. — Artéria mesentérica superior – É o ramo da aorta abdominal que irriga o tubo digestório médio. Inicia-se da aorta abdominal logo abaixo do tronco celíaco. As ramificações originadas do lado direito do tronco principal da AMS são três – as artérias cólica média (colo transverso), cólica direita (colo ascendente) e ileocólica (íleo, ceco e colo ascendente). O apêndice é irrigado pela artéria apendicular – que é ramo da artéria ileocólica.


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Aparelho Digestório — Artéria mesentérica inferior – É o ramo anterior da aorta abdominal que irriga o tubo digestório posterior. Inicialmente, a AMI desce anteriormente à aorta e então passa para a esquerda continuando inferiormente. Seus ramos incluem a artéria cólica esquerda (colo descendente), várias artérias sigmóideas (colo descendente e sigmóide) e artéria retal superior (parte proximal do reto).

Drenagem venosa O intestino grosso é drenado por diferentes tributárias da veia mesentérica superior (VMS) e inferior (VMI). Quando a VMI se unir com a veia esplênica, irá formar, em conjunto com a VMS, a veia porta. — Veia mesentérica superior – A veia mesentérica superior drena o sangue do intestino delgado, ceco, colo ascendente e colo transverso. Inicia-se na fossa ilíaca direita como uma veia drenando a parte distal do íleo, ceco e apêndice vermiforme, ascendendo no mesentério à direita da artéria mesentérica superior. Os nomes de suas tributárias correspondem ao nome das artérias que acompanham. — Veia mesentérica inferior – A veia mesentérica inferior drena o reto, colo sigmóide, colo descendente e a flexur esplenica. Inicia-se na veia retal superior e ascende, recebendo tributárias das veias sigmóideas e veia cólica esquerda. Todas essas veias acompanham artérias com o mesmo nome. Continuando a ascender, a veia mesentérica inferior passa posteriormente ao corpo do pâncreas e normalmente se une a veia esplênica para terminar na veia porta. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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 Definir arcada marginal de Drummond e Riolan Na vascularização do intestino grosso, temos a formação de uma arcada marginal que liga a artéria cólica média a artéria cólica esquerda, que se chama arco de Riolan, que promove anastomose entre a artéria mesentérica superior e inferior. E uma arcada que vem em torno de todo o cólon, a artéria marginal, que é chamada de arcada de Drummond. [retirado de aula] Arterioscleroses podem ocorrer através da aorta abdominal nas aberturas das artérias celíaca, mesentérica superior e mesentérica inferior. Freqüentemente a artéria mesentérica inferior torna -se obstruída. Interessantemente, a maioria dos pacientes não sofre qualquer complicação devido às anastomoses entre as artérias cólicas direita, média e esquerda que gradualmente aumentam e formam a artéria marginal. A grade intestinal distal torna-se irrigada pelo arco justacólico (artéria marginal de Drummond), que repõe a irrigação da artéria mesentérica inferior. Resumo Arcada de Drummond são as anastomoses entre a artéria ileocólica, cólica direita, cólica média, cólica esquerda e artérias sigmóideas (arco de riolan é a parte deste arco entre a artéria cólica média e cólica esquerda).  Conhecer a inervação e drenagem linfática do intestino grosso Inervação As fibras simpáticas pré-sinápticas do nível T10 a L2 da medula espinal seguem através dos nervos esplâncnicos torácicos e lombares até neurônios pós-sinápticos nos gânglios (pré-vertebrais). As fibras simpáticas pós-sinápticas seguem ao longo das artérias cólicas para chegar ao intestino grosso. As fibras parassimpáticas pré-sinápticas dos nervos vagos (NC X) também passam ao longo das artérias cólicas até o ceco, colo ascendente e à maior parte do colo transverso. As fibras parassimpáticas pré-sinápticas entre os níveis S2 e S4 da medula espinal atravessam os nervos esplâncnicos pélvicos até os plexos hipogástricos inferiores (pélvicos) e continuam através dos nervos que ascendem dos plexos direito e esquerdo para chegar ao colo sigmóide, colo descendente e à maior parte do colo transverso distal. As fibras de dor da maior parte do intestino grosso seguem as fibras simpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos dos nervos espinais T10-L2; as fibras de dor do colo sigmóide distal e reto seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2S4. Drenagem linfática De qualquer parte do intestino grosso, a Iinfa flui seqüencialmente para (1) linfonodos epicólicos, diretamente no intestino; (2) linfonodos paracólicos, ao longo da margem mesentérica; (3) linfonodos (meso)cólicos intermediários, ao longo das artérias cólicas (ileocólica, direita, média e esquerda); e, depois (4), para os linfonodos mesentéricos superiores ou inferiores, que geralmente drenam por troncos intestinais para a cisterna do quilo. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório  Conhecer os mecanismos da Doença de Hirschprung A doença de Hirschprung ou megacólon agangliónico congênito resulta de uma inervação anormal do intestino (aganglionose), que começa no nível do ânus e se estende pelo intestino num grau variável. É causado pela ausência de células nervosas (chamadas de células ganglionares) no intestino grosso, que estimulam a contração rítmica que propele o bolo fecal ao longo do intestino (peristaltismo). Essas células ganglionares podem estar ausentes em um pequeno segmento do intestino grosso ou em todo o intestino grosso. Os segmentos sem peristaltismo não impulsionarão o bolo fecal adia nte. O resultado é que o intestino, embora aberto, não pode propelir o bolo fecal e ocorre obstrução. O acúmulo do bolo fecal acima da obstrução causa distensão intestinal e abdominal. Se a doença for grave, podem ocorrer sintomas nos recém-nascidos com incapacidade de excretar o mecônio ou fezes, distensão abdominal e vômitos. Os casos mais leves podem passar despercebidos até uma idade mais avançada. Em crianças maiores, a doença caracteriza-se por constipação crônica, distensão abdominal e uma taxa de crescimento reduzida. A doença de Hirschsprung responde por um quarto de todos os casos de obstrução intestinal em recém-nascidos, mas a doença pode ser diagnosticada apenas em uma fase mais tardia da infância. Sua freqüência é cinco vezes maior em homens do que em mulheres. A doença de Hirs chsprung está associada, algumas vezes, a outras doenças herdadas ou congênitas, como a síndrome de Down.  Definir mesocólon transverso e mesocólon sigmóide [Objetivo repetido, pode ser encontrado na p. 12 ]  Conhecer as válvulas anais (válvulas de Houston) O reto é caracterizado por três grandes projeções de sua parede em direção à luz do órgão, constituídas por mucosa, submucosa e parte da muscular própria, conhecidas por válvulas de Houston e habitualmente em número de três. A válvula média de Houston corresponde à reflexão peritoneal na face anterior do reto. A muscular própria do reto é constituída por uma camada interna ou circular e uma camada externa que não exibe condensação na forma de tênias musculares como nos outros segmentos cólicos. Tampouco o reto exibe apêndices epiplóicos.  Conhecer a importância da ampola retal A parte terminal dilatada do reto, situada diretamente superior (e sustentada) ao diafr agma da pelve (músculo levantador do ânus) e corpo anococcígeo, é a ampola do reto. A ampola recebe e retém uma massa fecal que se acumula até que seja expelida durante a defecação. A capacidade de relaxamento da ampola para acomodar as chegadas inicial e subseqüente de material fecal, é outro elemento essencial de manutenção da continência fecal.  Conhecer a linha pectínea (ou pectinada) O limite inferior das válvulas anais, semelhante a um pente, forma a linha irregular (a linha pectínea), que indica a junção da parte superior do canal anal (visceral; derivada do intestino posterior embrionário) com a parte inferior (somática; derivada do proctodeu embrionário).


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Aparelho Digestório Resumindo, a linha pectínea representa o epitélio de transição entre o distalmente escamoso revestimento do canal anal e o proximal representado pela mucosa do reto.  Conhecer o diafragma pélvico O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, que tem forma de tigela ou funil com duas aberturas (sexo masculino, com ânus e uretra) ou com três (sexo feminino, com ânus, vagina e uretra), é formado de ambos os lados pelos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e pelas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. Ele está fixado aos corpos do púbis, aos músculos obturadores internos, às espinhas isquiáticas e ao sacro. O diafragma separa a cavidade pélvica do períneo na pelve menor. O diafragma pélvico, em particular o músculo levantador do ânus, exerce um importante papel na contenção visceral, se contraindo quando há aumento das pressões abdominal e pélvica e dando sustentação às vísceras da pelve, impedindo que ocorra seu prolapso. Atua na expiração forçada. Além disto, age como esfíncter vaginal e participa, de forma significativa, do controle voluntário da micção e da defecação.  Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do reto e ânus Vascularização A artéria retal superior, que é continuação da artéria mesentérica inferior, supre a parte proximal do reto até o canal anal, acima da linha pectinada. As artérias retais médias, geralmente originadas das artérias vesicais inferiores, suprem as partes média e inferior do reto. As artérias retais inferiores, originadas das artérias pudendas internas, suprem a junção anorretal e a parte inferior do canal anal, bem como os músculos adjacentes e a pele perianal. As artérias retais médias auxiliam no suprimento sanguíneo do canal anal, formando anastomoses com as artérias retais superior e inferior. Drenagem venosa Na cavidade pélvica, extensos plexos venosos interconectados associam-se às superfícies das vísceras (bexiga, reto, próstata, útero e vagina). Em conjunto, estes plexos formam o plexo pélvico de veias. A parte do plexo venoso em torno do reto e do canal anal drena através das veias retais superiores (tributárias das veias mesentéricas inferiores) e entra no sistema porta hepático e, através das veias retais média e inferior, entra no sistema das veias cavas. Este plexo pélvico é uma importante derivação portocava quando o sistema porta hepático fica bloqueado. A parte inferior do plexo retal em torno do canal anal tem duas partes, uma interna e uma externa. O plexo retal interno está no tecido conjuntivo entre o esfíncter anal interno e o epitélio que reveste o canal. Este plexo liga-se superiormente com ramos da veia retal superior dispostos longitudinalmente e que se situam em cada coluna anal. Quando aumentados, estes ramos formam hemorróidas internas, as quais se originam acima da linha pectínea e são cobertas por mucosa do colo. O plexo retal externo circunda o esfíncter externo do ânus e é subcutâneo. O aumento de volume dos vasos no plexo retal externo resulta em hemorróidas externas. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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[ Aula gravada – Dois plexos venosos diferentes, um superficial e outro profundo formam um plexo hemorroidário que conduz o sangue venoso da parte inferior do reto e do canal anal para as artérias ilíacas internas. ] Inervação — Inervação do Reto: A inervação do reto provém dos sistemas simpático e parassimpático. A inervação simpática provém da medula espinal lombar, conduzida através dos nervos esplâncnicos lombares e dos plexos hipogástricos/pélvicos e através do plexo periarterial das artérias mesentérica inferior e retal superior. A inervação parassimpática provém do nível S2-S4 da medula espinal, seguindo através dos nervos esplâncnicos pélvicos e dos plexos hipogástricos inferiores esquerdo e direito até o plexo retal (pélvico). Como o reto situa-se abaixo (distal) da linha de dor pélvica, todas as fibras aferentes viscerais seguem as fibras parassimpáticas retrogradamente até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4. — Inervação do Canal Anal: A inervação do canal anal superiormente à linha pectinada é a inervação visceral do plexo hipogástrico inferior, envolvendo fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais. As fibras simpáticas mantêm o tônus do músculo esfíncter interno do ânus. As fibras parassimpáticas inibem o tônus do músculo esfíncter interno do ânus e provocam contração peristáltica para defecação. A parte superior do canal anal, como o reto superior a ela, situa-se abaixo da linha de dor pélvica; todas as fibras aferentes viscerais seguem com as fibras parassimpáticas até os gânglios sensitivos dos nervos espinais S2-S4. Superiormente à linha pectinada, o canal anal é sensível apenas à distensão, o que provoca sensações nos níveis consciente e incon sciente (reflexo). Por exemplo, a distensão da ampola retal inibe (relaxa) o tônus do esfíncter interno. A inervação do canal anal inferior à linha pectinada é a inervação somática derivada dos nervos anais (retais) inferiores, ramos do nervo pudendo. Portanto, essa parte do c anal anal é sensível à dor, ao toque e à temperatura. As fibras eferentes somáticas estimulam a contração do músculo esfíncter externo do ânus voluntário. Drenagem linfática Os vasos linfáticos da metade superior do reto seguem até os linfonodos pararretais (localizados diretamente na lâmina muscular do reto) e depois ascendem até os linfonodos mesentéricos inf eriores, seja através dos linfonodos sacrais ou mais diretamente atravessando linfonodos ao longo dos vasos retais superiores. Os linfonodos mesentéricos inferiores drenam para os linfonodos lombares (cavais/aórticos). Os vasos linfáticos da metade inferior do reto drenam diretamente para os linfonodos sacrais ou, especialmente da ampola distal, seguem os vasos retais médios para drenarem nos linfonodos ilíacos internos. Acima da linha pectinada, os vasos linfáticos drenam profundamente para os linfonodos ilíacos internos e através deles para os 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório linfonodos ilíacos e lombares. Abaixo da linha pectinada, os vasos linfáticos drenam superficialmente para os linfonodos inguinais superficiais, assim como para a maior parte do períneo.  Definir hemorróida e as veias que as originam Hemorróidas internas são prolapsos da mucosa retal contendo as veias normalmente dilatadas do plexo venoso retal interno. Acredita-se que as hemorróidas internas resultem de uma ruptura da muscular da mucosa, uma camada de músculo liso profundamente à mucosa. As hemorróidas internas que apresentam prolapso através do canal anal freqüentemente são comprimidas pelos esfíncteres contraídos, impedindo o fluxo sangüíneo. Conseqüentemente, tendem a estrangular e ulcerar. As hemorróidas externas são tromboses nas veias do plexo venoso retal externo e são cobertas por pele. Os fatores predisponentes são gravidez, constipação crônica e permanência prolongada no banheiro, esforço e qualquer distúrbio que impeça o retorno venoso, incluindo o aumento da pressão intra abdominal. Em relação à dor das hemorróidas e ao seu tratamento, é importante notar que o canal anal s uperior à linha pectinada é visceral; assim, é inervado por fibras de dor aferentes viscerais, de forma que a incisão ou inserção de agulha nessa região é indolor. As hemorróidas internas não são dolorosas e podem ser tratadas sem anestesia. Entretanto, abaixo da linha pectinada, o canal anal é somático, suprido pelos nervos anais (retais) inferiores contendo fibras sensitivas somáticas. Portanto, é sensível a estímulos dolorosos. As hemorróidas externas podem ser dolorosas, mas freqüentemente se resolvem em poucos dias.

Fígado O fígado é o maior órgão visceral do corpo e está principalmente posicionado no hipocôndrio direito e região epigástrica, estendendo-se para o hipocôndrio esquerdo (ou no quadrante superior direito, estendendo-se para o quadrante superior esquerdo).  Conhecer a topografia hepática O fígado possui uma face diafragmática convexa (anterior, superior, e posterior) e uma face visceral relativamente plana, ou mesmo côncava (póstero-inferior), que são separadas anteriormente por sua margem inferior aguda. — Face diafragmática: É lisa e em forma de cúpula, posiciona-se em contato com a superfície inferior do diafragma. Está associada aos recessos subfrênico e hepatorrenal. o Recesso subfrênico: Separa a face diafragmática do fígado do diafragma e é dividido em áreas direita e esquerda pelo ligamento falciforme, que é uma estrutura derivada do mesentério ventral do embrião. o Recesso hepatorrenal: É uma parte da cavidade peritoneal do lado direito entre o fígado e o rim direito e glândula supra-renal direita. — Face visceral: É recoberta pelo peritônio visceral, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado (abertura que serve para entrada e saída da artéria hepática, veia porta, ductos hepáticos, vasos linfáticos e plexos nervosos).  Conhecer as funções do fígado Com exceção da gordura, todos os nutrientes absorvidos pelo trato gastrointestinal são inicialmente levados para o fígado pelo sistema venoso porta. Além de suas muitas atividades metabólicas, o fígado armazena glicogênio e secreta bile. A bile passa através dos ductos biliares – ductos hepáticos direito e esquerdo, que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. O fígado produz bile continuamente; entretanto, entre as refeições esta se acumula e é armazenada na vesícula biliar, que também concentra a bile por meio da absorção de 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório água e sais. Quando o alimento chega ao duodeno, a vesícula biliar envia a bile concentrada através do ducto colédoco até o duodeno. O fígado é basicamente repleto de sangue, o que nós chamamos de órgão parenquimatoso (esponjoso). Atuando como um reservatório de sangue, ou seja, quando o indivíduo esta em choque a cápsula do fígado se contrai, o faz com que esse órgão libere maior quantidade de sangue para o organismo. Ele também atua no sistema imune filtrando o sangue, recolhendo bactérias, etc. Obs: No feto, o fígado também serve como órgão hematopoiético.  Conhecer os meios de fixação do fígado O fígado está fixado à parede anterior abdominal pelo ligamento falciforme, excet o por uma pequena área em contato direto com o diafragma (área nua), encontra-se quase completamente revestido pelo peritônio visceral. Folhetos adicionais do peritônio unem o fígado ao estômago (lig amento hepatogástrico), ao duodeno (ligamento hepatoduodenal) e ao diafragma (ligamentos triangulares direito e esquerdo, e ligamentos coronários anterior e posterior).

A área nua do fígado é uma parte na face diafragmática onde não existe peritônio entre o fígado e o diafragma. O limite anterior é determinado por uma reflexão do peritônio – o ligamento coronário anterior. O limite posterior é determinado por uma reflexão do peritônio – o ligamento coronário posterior. Onde os ligamentos coronários se encontram lateralmente determinam a formação dos ligamentos triangulares direito e esquerdo.  Conhecer as relações anatômicas A face diafragmática através do diafragma tem relações com: — Gradil costal — Lobo inferior do pulmão direito — Coluna vertebral A face visceral do fígado tem relações com: — Lado direito da face anterior do estômago (as áreas gástrica e pilórica) — Parte superior do duodeno (área duodenal) — Omento menor (estende-se até a fissura do ligamento venoso) — Vesícula biliar (fossa da vesícula biliar) — Flexura direita do colo e colo transverso direito (a área cólica) — Rim e supra-renal direitos (as áreas renal e supra-renal)


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Aparelho Digestório  Conhecer a divisão morfológica em lobos Lobos anatômicos do fígado Externamente, o fígado é dividido em dois lobos topográficos (anatômicos) e dois lobos acessórios pelas reflexões de peritônio da sua superfície, fissuras formadas em relação àquelas reflexões e vasos que servem ao fígado e à vesícula biliar. Estes "lobos" superficiais não são lobos verdadeiros, como o termo geralmente é usado em relação às glândulas, e possuem apenas relação secundária com a arquitetura interna do fígado. O plano essencialmente mediano definido pela fixação do ligamento falciforme e fissura sagital esquerda separa um lobo direito grande de um lobo esquerdo muito menor. Na face visceral inclinada, as fissuras sagitais, direita e esquerda, circundam e a porta do fígado transversa demarca dois lobos acessórios (partes do lobo direito anatômico): o lobo quadrado anterior e inferiormente, e o lobo caudado posterior e superiormente. — Lobo quadrado: É visível na parte superior da face visceral do fígado e é limitado à esquerda pela fissura do ligamento redondo e à direita pela fossa da vesícula biliar. — Lobo caudado: É visível na parte inferior da face visceral do fígado e é limitado à esquerda pela fissura do ligamento venoso e à direita pelo sulco da veia cava inferior. Obs: O lobo caudado é assim denominado não devido à sua posição caudal (não é), mas porque freqüentemente dá origem a uma "cauda" na forma de um processo papilar alongado. O processo caudado estende-se para a direita, entre a VCI e a veia porta do fígado, unindo os lobos caudado e direito. Subdivisão Funcional do Fígado Embora não seja distintamente demarcado internamente, onde o parênquima apresenta-se contínuo, o fígado possui fígados direito e esquerdo (partes ou lobos portas) funcionalmente independentes, que têm tamanhos muito mais semelhantes do que os lobos anatômicos; entretanto, o fígado direito ainda é um pouco maior. Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática própria e veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático. Na verdade, o lobo caudado pode ser considerado um terceiro fígado; sua vascularização é independente da bifurcação da tríade portal (recebe vasos de ambos os feixes) e é drenado por uma ou duas pequenas veias hepáticas, que entram diretamente na VCI distal às veias hepáticas principais. O fígado pode ser ainda subdividido


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Aparelho Digestório em quatro divisões e depois em oito segmentos hepáticos cirurgicamente ressecáveis, cada um servido independentemente por um ramo secundário ou terciário da tríade portal.  Conhecer a segmentação do fígado (não tem nos objetivos) A segmentação do fígado está baseada nas divisões principais da artéria hepática e veia porta e ductos biliares acompanhantes. Cada segmento do fígado é suprido por um ramo da artéria hepática e veia porta, e drenado por um ramo do ducto bilífero. Veias hepáticas intersegmentares passam entre os segmentos no seu caminho para a veia cava inferior. O segmento 1 corresponde ao lobo caudado. O segmento 1 ele é atípico, pois ele possui uma irrigação e drenagem biliar exclusiva dele. O segmento 2 e 3 corresponde ao lobo esquerdo, eles se encontram a esquerda do ligamento falciforme. O se gmento 2 é superior e o segmento 3 é inferior. Ao lado da vesícula biliar, à sua es querda nós temos o segmento 4, que é dividido em superior e inferior. À direita da vesícula biliar nós temos o segmento 5. O segmento 6 é o mais lateral, é inferior e encontra-se ao lado do segmento 5. Superior ao segmento 6 nós temos o segmento 7 que também é lateral. Acima do segmento 5, entre o segmento 4 e 7 nós temos o segmento 8. Obs: A contagem desses segmentos é feita no sentido horário.

 Conhecer a vascularização do fígado (objetivo modificado) O fígado, como os pulmões, tem um suprimento sanguíneo duplo (vasos aferentes): uma fonte venosa dominante e uma arterial menor. A veia porta traz 75-80% do sangue para o fígado. O sangue porta, contendo aproximadamente 40% mais oxigênio do que o sangue que retorna para o coração pelo circuito sistêmico, sustenta o parênquima hepático (células hepáticas ou hepatócitos). A veia porta leva praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar (exceto lipídios, que se desviam do fígado no sistema linfático) para os sinusóides hepáticos (grandes capilares). O sangue arterial da artéria hepática, que representa apenas 20-25% do sangue recebido pelo fígado, é distribuído inicialmente para estruturas não-parenquimatosas, particularmente os ductos biliares intra-hepáticos. A veia porta, uma veia curta e larga, é formada pelas veias mesentérica superior e esplênica posteriores ao colo do pâncreas e ascende anterior à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal. A artéria hepática comum, um ramo do tronco celíaco, vai do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal, passando a ser denominada artéria hepática própria, da origem da artéria gastroduodenal até a sua bifurcação. Na porta do fígado, ou perto dela, a artéria hepática 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório própria e a veia porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo; esses ramos primários suprem os fígados direito e esquerdo, respectivamente. Em cada parte, as ramificações secundárias simultâneas da veia porta e da artéria hepática própria (pedículos portais) são suficientemente constantes para suprir as divisões medial e lateral do fígado direito e esquerdo, com três dos quatro ramos secundários sofrendo ramificações adicionais (terciárias) para suprirem independentemente sete dos oito segmentos hepáticos. Entre as divisões estão as veias hepáticas direita, intermédia e esquerda, que são intersegmentares em sua distribuição e função, drenando partes dos segmentos adjacentes. As veias hepáticas, formadas pela união das veias coletoras, que, por sua vez, drenam as veias centrais do parênquima hepático, se abrem na VCI logo abaixo do diafragma. A fixação dessas veias à VCI ajuda a manter o fígado em posição. Resumo Pela parte inferior do fígado, através de um sulco denominado hilo hepático, penetram no órgão dois grandes vasos: a artéria hepática e a veia porta, que transporta o sangue vindo do tubo digestivo e do baço. Estes vasos ramificam-se repetidamente no interior do fígado, formando uma rede extremamente complexa de capilares sanguíneos, que entram em contacto com cada uma das células hepáticas, com as quais mantêm um abundante intercâmbio de substâncias para, finalmente, confluir e constituir as veias hepáticas – estas emergem na parte superior do órgão e trazem o sangue vindo do fígado para a veia cava inferior.  Conhecer e definir o sistema porta do fígado, formação e tributárias O sistema porta é a via final comum de transporte do sangue venoso proveniente do baço, pâ ncreas, vesícula biliar e parte abdominal do trato gastrointestinal. É formado pela união da veia esplênica e veia mesentérica superior posteriormente ao colo do pâncreas ao nível da vértebra L2. Ascendendo ao lado do fígado, o sistema porta passa posteriormente à parte superior do duod eno e penetra na margem direita do omento menor. Ao passar por essa parte do omento, está anterior ao forame omental e posterior ao ducto colédoco, que está levemente para a direita e a artéria hepática própria, que está levemente para a esquerda. Ao aproximar-se do fígado, a veia porta divide-se em ramos direito e esquerdo que penetram no parênquima hepático. As veias tributárias da veia porta incluem: — Veias gástricas (direita e esquerda) drenando a curvatura maior do estômago e esôfago abdominal. — Veias císticas da vesícula biliar. — Veias paraumbilicais, que estão associadas a veia umbilical obliterada e conectadas às veias da parede abdominal anterior. Resumo A drenagem do baço, pâncreas, vesícula biliar e parte abdominal do trato gastrointestinal, exceto pela parte inferior do reto, ocorre através do sistema porta, que envia sangue dessas estruturas para o fígado. Uma vez passando os sinusóides hepáticos, passa através das veias cada vez maiores em c alibre, que retornam o sangue venoso para a veia cava inferior (VCI) logo abaixo do diafragma.

 Conhecer o mecanismo de anastomoses portossistêmicas (não tem nos objetivos) O sistema portal hepático drena o sangue das vísceras abdominais para o fígado e, em pacientes normais, 100% do fluxo sanguíneo venoso portal pode ser recuperado das veias hepáticas, enquanto que em pacientes com elevada pressão portal (ex: cirrose) ocorre uma diminuição significativa do flu-


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Aparelho Digestório xo sanguíneo para o fígado. O restante do sangue penetra por vasos colaterais, que drenam para a circulação sistêmica através de pontos específicos. A maioria desses vasos colaterais ocorre: (A) Na junção gastroesofágica próximo à região da cárdia do estômago – onde a veia gástrica esquerda e suas tributárias formam uma anastomose portossistêmica com tributárias para o sistema ázigo de veias do sistema cava. (B) No ânus – a veia retal superior do sistema porta se anastomosa com as veias retais inferior e média do sistema venoso sistêmico. (C) Na parede abdominal anterior próxima ao umbigo – as veias paraumbilicais se anastomosam com as da parede abdominal anterior.

Veia mesentérica superior

Quando a pressão da veia porta aumenta, o aumento do calibre das veias (varizes) tende a ocorrer próximo a regiões de anastomoses portossistêmicas e esses aumentos são denominados: — Hemorróida na junção anorretal. — Varizes esofágicas na junção gastroesofágica. — Cabeça de medusa no umbigo.  Conhecer a anatomia da artéria hepática e variações A artéria hepática comum é o ramo médio do tronco celíaco que se torna à direita e divide-se em dois ramos terminais, a artéria hepática própria e a artéria gastroduodenal. A artéria hepática própria ascende em direção ao fígado na margem livre do omento menor. Torna-se à esquerda do ducto colédoco e anterior a veia porta, e divide-se em artérias hepáticas direita e esquerda próximo à porta do fígado. A artéria hepática direita, ao aproximar-se do fígado, envia a artéria cística para a vesícula biliar.


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Aparelho Digestório Variações nas relações das artérias hepáticas Na maioria das pessoas, a artéria hepática direita cruza anteriormente a veia porta; entretanto, em algumas pessoas a artéria cruza posteriormente a veia porta. Na maioria das pessoas, a artéria hepática direita segue posteriormente ao ducto hepático comum. Em alguns indivíduos, a artéria hepática direita cruza anteriormente ao ducto hepático comum, ou a artéria hepática direita origina -se da AMS e, assim, não cruza o ducto hepático comum.  Conhecer a circulação fetal e seus remanescentes As três estruturas vasculares mais importantes na circulação fetal são o ducto venoso, o forame oval e o ducto arterial. O sangue altamente oxigenado e rico em nutrientes sai da placenta pela veia umbilical. Ao se aproximar do fígado, cerca de metade do sangue passa para o ducto venoso, uma veia que comunica a veia umbilical à VCI. Metade do sangue é, portanto, desviado do fígado, enquanto a outra metade chega à veia cava inferior pelas veias hepáticas. Da VCI, o sangue segue para o coração. Ao nascimento, ocorrem importantes ajustes circulatórios quando cessa a circulação do sangue fetal através da placenta e os pulmões do bebê se expandem e começam a funcionar. Logo que o bebê nasce, o forame oval, o ducto arterial, o ducto venoso e os vasos umbilicais não são mais necessários. O esfíncter do ducto venoso se contrai de modo que todo sangue que entra no fígado passa através dos sinusóides hepáticos (grandes capilares). Além disso, o ducto arterial e as artérias umbilicais se contraem no nascimento, garantindo melhor oxigenação e circulação do sangue. As artérias umbilicais distais formam o ligamento redondo do fígado. Resumo O ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical, que conduziu sangue bem oxigenado e rico em nutrientes da placenta para o feto; o ligamento redondo e as pequenas veias paraumbilicais seguem na margem livre do ligamento falciforme. O ligamento venoso é o remane scente fibroso do ducto venoso fetal, que desviava sangue da veia umbilical para a VCI, evitando o fígado.  Conhecer o mecanismo das varizes de esôfago [Objetivo repetido, pode ser encontrado no resumo de esôfago - AVD1 ]  Conhecer a manobra de Pringle A manobra de Pringle é um procedimento cirúrgico no qual o cirurgião coloca o seu dedo indicador através do forame omental e o seu polegar sobre a face anterior do ligamento hepatoduodenal. Entre seus dedos está o referido ligamento, o qual contém a veia porta, artéria hepática e ducto col édoco. Comprimindo-se estas estruturas é fechado o suprimento sanguíneo para o fígado e a hemorragia, permitindo ao cirurgião obter controle hemostático. Obs: O ducto colédoco está mais a direita do pedículo hepático, e essa via é muito sensível à isquemia. Então não se pode comprimir diretamente essa via, pois essa compressão promove uma isquemia que leva a estenose biliar, impedindo que a bile passe por essa via. Então geralmente quando o cirurgião vai comprimir a via biliar com uma pinça, manobra de Pringle, ele tem que fazer a compressão da esquerda para a direita para não comprimir o ducto colédoco.


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Vias Biliares As vias biliares tem por função conduzir a bile do fígado para o duodeno. A bile é produzida cont inuamente pelo fígado e armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera intermitentemente quando a gordura entra no duodeno. A bile emulsifica a gordura, de forma que possa ser absorvida no intestino distal.  Conhecer a anatomia das vias biliares O sistema bilífero para passagem da bile se estende a partir do fígado, conecta-se com a vesícula biliar e esvazia-se na parte descendente do duodeno. A coalescência dos ductos inicia-se no parênquima hepático e continua até a formação dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Eles drenam seus respectivos lobos hepáticos. Os dois ductos hepáticos se unem para formar o ducto hepático comum, que percorre, próximo ao fígado, com a artéria hepática própria e a veia porta na margem livre do omento menor. Assim como o ducto hepático comum continua a descer, ele une-se ao ducto cístico proveniente da vesícula biliar. Com isso, forma-se o ducto colédoco. Nesse ponto, o ducto colédoco posiciona-se à direita da artéria hepática própria e normalmente à direita e anterior à veia porta na margem livre do omento menor. O forame omental é posterior a essas estruturas nesse ponto. O ducto colédoco continua descendo, passando posteriormente à parte superior do duodeno antes da união com o ducto pancreático para penetrar na parte descendente na papila duodenal maior.  Conhecer a tríade portal A tríade portal consiste no conjunto de vasos que entram e saem na porta do fígado, são eles: a veia porta, a artéria hepática própria e o ducto colédoco.  Conhecer a vesícula biliar, suas divisões e relações anatômicas A vesícula biliar (7-10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. Esta fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. A relação entre vesícula biliar e duodeno é tão íntima que a parte superior do duodeno no cadáver geralmente é tingida de bile. Como o fígado e a vesícula biliar devem ser retraídos para cima a fim de expor a vesícula biliar durante um acesso anterior (e os atlas freqüentemente a representam nessa posição), é fácil esquecer que em sua posição natural o corpo da vesícula biliar situa-se anterior ao duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno.


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Aparelho Digestório A vesícula biliar piriforme pode armazenar até 50 ml de bile. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e liga seu corpo e colo ao fígado. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado pelo tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado. A vesícula biliar possui três partes: — Fundo: a extremidade larga do órgão, projeta-se da margem inferior do fígado e geralmente está localizada na extremidade da 9ª cartilagem costal distal na LMC. — Corpo: toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno. — Colo: estreito e afilado; voltado para a porta do fígado; faz uma curva em forma de S e une-se ao ducto cístico.  Conhecer o trígono hépato-cístico O trígono hepato-cístico (Triângulo de Calot) é o ângulo formado entre o ducto cístico e ducto hepático comum limitado pela face visceral da parte direita do fígado. Onde, comumente, a artéria cística origina-se da artéria hepática direita.  Conhecer a vascularização, drenagem linfática e inervação das vias bilares Vascularização A artéria cística, que irriga a vesícula biliar e o ducto cístico, comumente origina-se da artéria hepática direita no ângulo entre o ducto hepático comum e o ducto cístico (trígono cistohepático/Calot). Há variações na origem e no trajeto da artéria cística.

Drenagem venosa As veias císticas, que drenam o colo da vesícula biliar e do ducto cístico, entram no fígado diretamente ou drenam através da veia porta para o fígado, após se unirem às veias que drenam os ductos hepáticos e a parte superior do ducto colédoco. As veias do fundo e do corpo da vesícula biliar seguem diretamente até a face visceral do fígado e drenam para os sinusóides hepáticos. Como esta é a dr enagem de um leito capilar (sinusoidal) para outro, constitui um sistema porta adicional (paralelo). Drenagem linfática A drenagem linfática da vesícula biliar se faz para os linfonodos hepáticos, freqüentemente através dos linfonodos císticos localizados perto do colo da vesícula biliar. Os vasos linfáticos eferentes desses linfonodos seguem até os linfonodos celíacos.


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Aparelho Digestório Inervação Os nervos para a vesícula biliar e o ducto cístico seguem ao longo da artéria cística a partir do plexo nervoso celíaco (fibras [de dor] aferentes viscerais e simpáticas), nervo vago (paras-simpático) e nervo frênico direito (na verdade, fibras aferentes somá-ticas). A estimulação parassimpática causa contrações da vesícula biliar e relaxamento dos esfíncteres na ampola hepatopancreática. Entretanto, essas respostas geralmente são estimuladas pelo hormônio colecistocinina (CCK), produzido pelas p aredes duode-nais (em resposta à chegada de uma refeição gordurosa) e que circula através da corrente sanguínea.  Conhecer a ampola hépato-pancreática [Objetivo repetido, pode ser encontrado na p. 21 ]  Conhecer o mecanismo de cálculos biliares (não tem nos objetivos) Um cálculo biliar é uma concreção na vesícula biliar, no ducto cístico ou ducto colédoco formada principalmente por cristais de colesterol. Os cálculos biliares são muito mais comuns em mulheres, e a incidência aumenta com a idade. Entretanto, em aproximadamente 50% das pessoas, os cálculos biliares são "silenciosos" (assintomáticos). Durante um período de 20 anos, dois terços das pessoas assintomáticas com cálculos biliares permanecem assintomáticas. Quanto mais tempo os cálculos permanecem latentes, menor é a probabilidade de surgimento de sintomas. Para que os cálculos biliares causem sintomas clínicos, devem obter um tamanho suficiente para produzir lesão mecânica da vesícula biliar ou obstrução do trato biliar. A extremidade distal da ampola hepatopancreática é a parte mais estreita das vias bi liares e é o local comum de impactação dos cálculos biliares. O infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann) é outro local comum de impactação. Os cálculos biliares também podem se alojar nos ductos hepát icos e císticos. Um cálculo alojado no ducto cístico causa cólica biliar (dor intensa e espasmódica). Quando a vesícula biliar relaxa, o cálculo pode voltar para o seu interior. Se o cálculo obstruir o ducto cístico, há colecistite (inflamação da vesícula biliar) devido ao acúmulo de bile, causando aumento da vesícula biliar. A dor surge na região epigástrica e depois desloca-se para o hipocôndrio direito na junção da 9ª cartilagem costal com a margem lateral da bainha do músculo reto do abdome, indicada pela linha semilunar. A inflamação da vesícula biliar pode causar dor na parede posterior do tórax ou no ombro direito devido à irritação do diafragma. Se a bile não puder sair da vesícula biliar, entra no sangue e causa icterícia.

Pâncreas O pâncreas é uma glândula acessória da digestão, alongada, de localização retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome, posterior ao estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda. O mesocolo transverso fixa-o à sua margem anterior  Conhecer as divisões do pâncreas Para fins descritivos, o pâncreas é dividido em quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. — A cabeça do pâncreas é a parte expandida da glândula que é circundada pela curva em forma de C do duodeno, à direita dos vasos mesentéricos superiores. Está firmemente fixada à face medial das partes descendente e horizontal do duodeno. O processo uncinado, uma projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, estende-se medialmente para a esquerda, posterior à AMS. A cabeça do pâncreas está apoiada posteriormente na VCI, artéria e veia renais direitas, e veia renal esquerda. Em seu trajeto para se abrir na parte descendente do duodeno, o ducto colédoco situa-se em um sulco na face póstero-superior da cabeça ou está incrustado em sua substância. 50ª Turma - Luiz Felipe Pitzer

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Aparelho Digestório — O colo do pâncreas é curto (1,5-2 cm) e está situado sobre os vasos mesentéricos superiores, que formam um sulco em sua face posterior. A face anterior do colo, coberta por peritônio, está situada adjacente ao piloro do estômago. A VMS une-se à veia esplênica, posteriormente ao colo, para formar a veia porta. — O corpo do pâncreas continua a partir do colo e situa-se à esquerda dos vasos mesentéricos superiores, passando sobre a aorta e a vértebra L2, posteriormente à bolsa omental. A face anterior do corpo do pâncreas é coberta por peritônio, está situada no assoalho da bolsa omental e forma parte do leito do estômago. A face posterior do corpo do pâncreas é desprovida de peritônio e está em contato com a aorta, AMS, supra-renal esquerda e o rim e os vasos renais esquerdos. — A cauda do pâncreas situa-se anteriormente ao rim esquerdo, onde está intimamente relacionada ao hilo esplênico e à flexura cólica esquerda. A cauda é relativamente móvel e passa entre as camadas do ligamento esplenorrenal com os vasos esplênicos. A extremidade da cauda geralmente é romba e voltada para cima.  Conhecer as funções exócrinas e endócrinas do pâncreas O pâncreas produz: — Uma secreção exócrina (suco pancreático de células acinares) que entra no duodeno através dos ductos pancreáticos principal e acessório para digestão. — Secreções endócrinas (glucagon e insulina das ilhotas pancreáticas [de Langherans]) que são liberados como hormônios no sangue.  Conhecer topografia e relações anatômicas do pâncreas O pâncreas tem forma alongada, de localização retroperitoneal e transversa na parede posterior do abdome, posterior ao estômago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda.  Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática Vascularização As artérias pancreáticas são provenientes principalmente dos ramos da artéria esplênica muito tortuosa, que forma vários arcos com ramos pancreáticos das artérias gastroduodenal e mesentérica superior. Até 10 ramos da artéria esplênica suprem o corpo e a cauda do pâncreas. As artérias pancreaticoduodenais superior anterior e superior posterior, ramos da artéria gastroduodenal, e as artérias pancreaticoduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da AMS, suprem a cabeça. Drenagem venosa As veias pancreáticas correspondentes são tributárias das partes esplênica e mesentérica superior da veia porta; entretanto, a maioria delas drena para a veia esplênica.


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Inervação Os nervos do pâncreas são derivados dos nervos vago e esplâncnicos abdominopélvicos que atravessam o diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas chegam ao pâncreas passando ao longo das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior. Além das fibras simpáticas que seguem para os vasos sanguíneos, as fibras simpáticas e parassimpáticas são distribuídas para as células ac inares e ilhotas pancreáticas. As fibras parassimpáticas são secretomotoras, mas a secreção pancreática é mediada principalmente pela secretina e colecistocinina, hormônios formados pelas células epiteliais do duodeno e parte superior da mucosa intestinal, sob o estímulo do conteúdo ácido do estômago. Drenagem linfática Os vasos linfáticos pancreáticos acompanham os vasos sanguíneos. A maioria dos vasos termina nos linfonodos pancreáticos e esplênicos, situados ao longo da artéria esplênica. Alguns vasos terminam nos linfonodos pilóricos. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam para os linfonodos mesentéricos superiores ou para os linfonodos celíacos através dos linfonodos hepáticos.  Conhecer o mecanismo da dor em barra pancreática A pancreatite faz com que surja uma dor em barra que se espalha pela região intercostal devido à inervação simpática da região.  Conhecer a manobra de Warren e Kocher As manobras de Warren e Kocher são utilizadas nas cirurgias. A manobra de Warren é um mecanismo em que se solta a porta do pâncreas. Na manobra de Kocher, levanta-se o duodeno e a cabeça do pâncreas para ver a parte posterior do pâncreas.


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Aparelho Urinário

Aparelho Urinário Rins         

Conhecer a posição anatômica do rim Conhecer a fáscia renal e gordura perirrenal e sua importância clínica Conhecer as relações anatômicas do rim Conhecer o nefron Conhecer o sistema pielocalicial Conhecer o trajeto do ureter e suas relações anatômicas Conhecer as constrições do ureter. Conhecer a vascularização do rim Conhecer a inervação do rim e entender a dor referida do cálculo ureteral

Bexiga       

Conhecer as relações anatômicas da bexiga Conhecer as divisões e estrutura da bexiga Conhecer o trígono vesical Conhecer os músculos da bexiga Conhecer o mecanismo da micção Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática da bexiga Conhecer a glândula adrenal, sua função e posição anatômica


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Aparelho Genital Masculino

Aparelho Genital Masculino                       

Conhecer o diafragma pélvico e urogenital Conhecer o mecanismo de migração do testículo Conhecer as camadas da bolsa escrotal Conhecer a morfologia do testículo Conhecer o trajeto do ducto deferente Conhecer a vascularização do testículo Conhecer a drenagem linfática e inervação do testículo Definir varicocele e o mecanismo de seu surgimento Conhecer o funículo espermático Conhecer a posição anatômica da próstata, vesícula seminal e suas funções Conhecer a relação anatômica da próstata e vesícula seminal Conhecer o ducto ejaculatório Conhecer e definir o líquido seminal Conhecer a repercussão clínica do aumento da próstata Conhecer a vascularização, vascularização e inervação da próstata Conhecer o motivo da perda da função sexual após prostatectomia Conhecer as estruturas que formam o pênis Conhecer a raiz e o corpo do pênis Conhecer os músculos que revestem a raiz do pênis Conhecer o prepúcio e sua importância clínica (fimose) Conhecer a inervação responsável pela ereção e ejaculação Conhecer as divisões da uretra Conhecer a glândula bulbouretral e sua função


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Aparelho Genital Feminino

Aparelho Genital Feminino        

Conhecer as estruturas que formam a genitália externa feminina Conhecer a cavidade vaginal e sua função Conhecer aposição anatômica do útero e suas relações anatômicas Conhecer os ligamentos de fixação do útero Conhecer as divisões do útero e da trompa Conhecer onde ocorre preferencialmente a fecundação Conhecer a vascularização, inervação e drenagem linfática do útero e ovário Conhecer episiotomia e os músculos a serem seccionados.


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Referências  Gray’s anatomia clínica para estudantes / Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell; [tradução Vilma Ribeiro de Souza Varga... et al.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2005.

 Gray’s anatomy 39th edition / Susan Standring... et al; Philadelphia – USA, Elsevier, 2005.

 Anatomia orientada para a clínica / Keith L. Moore, Arthur F. Dalley; [tradução Cláudia Lúcia Caetano de Araújo]. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2007.  Grant’s Dynamic Human Anatomy / Arthur F. Dalley, Douglas J. Gould; Lippincott Williams & Wilkins, 2005.  Primal Interactive Complete Human Anatomy / Stan Lennard et al; Primal Pictures, 2003.  Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9ed. / Gerald J. Tortora; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.  auladeanatomia.com.br / Jonas Edison Wecker.


Resumo de Anatomia - Parede / Cavidade Abdominal e Aparelho Digestorio

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