HeMolyticc Disease of New BoRn HeMolyti
Monday, April 14th, 2008 PENDAHULUAN
Hemolytic Disease of Ne w Born juga disebut Sedangkan menurut arti kata secara harfiahnya :
sebagai
erythroblastosis
fetalis.
Hemolytic berarti proses perusakan sel-sel darah merah. Erythroblastosis berarti proses pembentukan sel-sel darah merah muda. Fetalis mengarah ke fetus. Eritroblastosis fetalis terjadi akibat antibody aktif ibu melewati placenta dan melawan antigen sel darah merah bayi, yang menyebabkan kenaikan angka penghancuran sel eritrosit. Penyakit ini berlanjut menjadi penyebab penting anemia dan ikterus pada bayi baru lahir walaupun metode pencegahan isoimunisasi oleh ibu dengan antigen Rh telah dikembangkan. Walau telah diidentifikasi telah ada lebih dari 60 macam antigen sel darah merah yang mampu mendatangkan respons antibody pada resipien yang sesuai, penyakit yang berarti teru teruta tama ma dih dihubun ubungk gkan an deng dengan an anti antige gen n d grup rup Rh dan dan denga engan n ink inkompa ompati tib bilit ilitas as faktor ABO. Kadang-kadang penyakit hemolitik dapat disebabkan oleh antigen C atau E atau oleh antigen sel darah merah lainnya, seperti Cw, Cx, Du, K (Kell), m, Duffy, S, P, MNS, Xg, Lutheran, Diego, dan Kidd. Antibodi anti-lewis tidak menyebabkan penyakit hemolitik. Berbagai macam hal yang bersifat kompleks dibalik terjadinya Hemolitic disease of new Born inilah yang akan menjadi titik tangkap penulis dalam menyusun makalah ini. Pada makalah ini akan dibahas secara menyeluruh segala sesuatu yang berkaitan dengan HDN baik proses terjadinya sampai dengan cara pencegahannya. Dan untuk menangani kasus HDN HDN diper iperlu luk kan peng penget etah ahu uan mend mendal alam am men mengen genai tera terap pi- tera terap pi yang ang bias iasa dilaku dilakukan kan pada pada kasuskasus-kas kasus us yang yang menjad menjadii akibat akibat dari dari adanya adanya HDN sepert sepertii terapi pada hiperbilirubinemia - yang menjadi fokus pembahasan makalah ini-.
ISI
Penyakit Hemolitik Bayi baru Lahir (HDN) karena inkompatibilitas Rh Penentu (determinan) antigen Rh dipindahkan secara genetik dari setiap orang tua dan menentukan tipe Rh secara langsung memproduksi sejumlah faktor golongan darah ( C, c, D,
d, E, dan e ). Setiap faktor dapat mendatangkan respon antibodi spesifik pada keadaankeadaan yang sesuai; 90% adalah karena antigen D, sisanya karena antigen C atau E. Dan seperti diketahui bersama bahwa HDN adalah lewatnya antibodi IgG dari sirkulasi darah ibu melalui melalui placenta placenta ke dalam sirkulasi sirkulasi fetus dimana dimana antibodi antibodi tersebut bereaksi dengan eritrosit janin dan menyebabk menyebabkan an penghancura penghancurannya nnya oleh sistem sistem retikuloend retikuloendotelial otelial janin. janin. Sebelum Sebelum 1967, saat diperkenalkan penggunaan profilaksis IgG anti-D, HDN Rh anti D menyebabkan sekitar sekitar 800 kelahira kelahiran n mati mati dan kematian kematian neonat neonatus us tiap tiap tahun tahun di Inggri Inggriss Raya. Raya. Anti Anti D bertanggung jawab atas 94% HDN Rh; kasus-kasus lain biasanya disebabkan oleh anti C dan anti E, dengan rentang luas antibodi yang ditemukan pada beberapa kasus. Insidensi HDN Rh sekarang turun secara dramatis dan proporsi kasus–kasus yang disebabkanoleh anti C dan anti E sekarang banyak meningkat. Penyebab HDN yang tersering sekarang adalah antibodi imun sistem golongan darah ABO – yang terserin tersering g adalah adalah anti anti A yang yang dihasi dihasilka lkan n oleh oleh ibu bergol bergolong ongan an darah darah O terhad terhadap ap janin janin golongan darah A. Walaupun demikian, bentuk HDN ini biasanya ringan. Beberapa kasus HDN disebabkan oleh antibodi sistem golongan darah lain seperti anti-Kell. Patogenesis Penyakit hemolitik Isoimun dari antigen sekitar tiga kali lebih sering pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam. Bila darah Rh positf dimasukkan pada wanita Rh negatif karena kesalahan atau sejumlah kecil ( biasanya lebih dari 1 ml ) darah janin Rh positif yang mengandum mengandumg g antigen antigen d yang diwariskan diwariskan oleh ayah Rh positif masuk ke dalam sirkulasi sirkulasi ibu selama kehamilan, lewat abortus spontan atau buatan, atau pada persalinan, pembentukan anti antibo bodi di terh terhad adap ap anti antige gen n D dapa dapatt dipa dipacu cu pada pada ibu ibu resi resipi pien en Rh nega negati tiff yang yang belu belum m dise disens nsiti itisa sasi si.. Bila Bila imun imunis isas asii tela telah h terj terjad adii dosi dosiss anti antige gen n yang yang jauh jauh lebi lebih h keci kecill dapa dapatt merangsang kenaikan titer antibodi. Pada mulanya terjadi kenaikan antibodi pada fraksi gama Globulin Globulin 19S, yang kemudian kemudian digantikan digantikan denagn antibodi antibodi 7S ( IgG), yang terakhir terakhir dengan mudah dapat melewati placenta dan menyebabkan manifestasi hemolitik. Penyakit hemolitik jarang terjadi pada kehamilan pertama, karena transfusi darah janin yang Rh positif ke dalam ibu yang Rh negatif cenderung terjadi dekat waktu persalinan, dan sudah telambat bagi ibu untuk menjadi tersensitisasi serta memindahkan antibodinya kepada kepada bayi sebelum sebelum persalinan. persalinan. Kenyataanya Kenyataanya 55% ayah Rh positif adalah Heterozygo Heterozygott (D/d) dan dapat mempunyai anak Rh negatif, dan hanya 50% kehamilan yang mengalami tranfusi tranfusi janin-ibu janin-ibu sehingga sehingga mengurang mengurangii peluang peluang sensitisasi sensitisasi;; seperti seperti pada keluarga kecil, kesempatan terjadinya hal ini adalah kecil. Akhirnya, kapasitas wanita Rh negatif untuk membentuk antibodi beragam, beberapa wanita menghasilkan titer yang rendah walaupun sudah kemasukkan antigen yang adekuat. Jadi, keseluruhan insidens isoimunisasi ibu Rh negatif yang beresiko adalah rendah, dengan antibodi terhadap antigen D yang terdeteksi kurang dari 10% dari mereka yang diteliti, bahkan sesudah lima kehamilan atau lebih hanya sekitar 5% yang pernah mempunyai bayi dengan penyakit hemolitik.
Bila ibu dan ajnin juga tidak cocok, berkenaan dengan golongan A atau B, ibu sebagian diproteksi terhadap sensitisasi dengan jalan menyingkirkan sel-sel rh positif secara cepat dari sirkulasi ibu yaitu melalui anti-A atau anti-Bnya, yang merupakan antibodi IgM dan tidak melewati placenta. Bial ibu telah tersentisisasi bayi mungkin menderita penyakit hemolitik, ada kecenderunagn bahwa tingkat keparahan penyakit Rh menjadi lebih jelek dengan adanya kehamilan yang berturut-turut. Adanya kemungkinan bahwa bayi pertama yang terkena sesudah sensitisasi dapat menjadi pertanda terakhir bagi ibu untuk dapat melahirkan bayi Rh positif , telah menghasilkan usulan untuk segera melakukan pencegahan sensitisasi apabila hal ini memungkinkan. Pencegahan demikian terdiri atas injeksi gama globulin anti-D (RhoGam) pada ibu segera sesudah persalinan setiap bayi dengan Rh positif. Manifestasi Klinis Spektrum penyakit hemolitik yang luas terdapat pada bayi yang terkena dan dilahirkan dari ibu yang tersensitisasi, bergantung pada sifat respons imun setiap bayi. Keparahan penyakit dapat berkisar dari adanya bulkti hemolisis ringan secara laboratoris saja (15% kasus) sampai anemia berat dengan hiperplasia kompensatoir jaringan eritropoetik yang menyebabkan pembesaran masif pada hati dan limpa. Bila kapasitas kompensatoir sistem hematopoetik dilebihi, anemia berat menyebabkan pucat, tanda-tanda dekompensasi jantung ( kardiomegali, kegawatan pernapasan), anasarka masif dan kolaps sirkulasi. Gambaran klinis ini disebut Hidrops foetalis, dan sering mengakibatkan kematian dalam lahir atu segera sesudah lahir; hal inimjuga dapat diakibatkan penyebab nonimun lainnya (tabel 1) Tabel 1. Etiologi Hidrops fetalis
Hematologi
Inkompatibilitas Rh dan gol.darah lainnya,* ta=halessemia,transfusi kembar-ke-kembar ,perdarahan fetomaternal
Infeksi
Parvovirus, sifilis, sitomegalovirus, toksoplasmosis, penyakit Chagas, leptospirosis
Ka rdiovaskular
Takikardia supraventrikuler, gagal jamtung, malformasi arteriovenosa, trombosis vena umbilikalis, blokade jatung kongenital, penyakit jantung kongenital nerat, rabdomioma
Paru-paru
Malformasi
adenomatoid
kistik
hernia
diafragmatika, limfangiektasia, hipoplasia
Tumor
Neuroblastoma korioangioma plasenta, teratoma, hemangioma
Hati
Hepatitis, fibrosis, sirosis
Gimjal
Nefrosis, uretra
sindrom
Saluran Cerna
Atresia, fibrosis kistik
volvulus,
Metabolik
Penyakit gaucher, diabetes melitus ibu, akondroplasia.\, penyakit penyimpana makromolekular lain
Sindrom Malformasi
Artrogiposis, cebol tanatoforik, sindrom Noonan, sindrom meckeli, pita-pita amnion
Sindrom Kromosom Kromosom Idiopatik triploid
kongenital,
Prune-Belly,
katup
ascites
kilosa,
XO,trisomi
-13,-18,-21,
Keparahan hidrops dihubungkan dengan kadar anemia dan derajat penurunan bilirubin serum (tekanan onkotik) yang sebagian disebabkan oleh disfungsi hati. Cara lain, gagal jantung dapat meningkatkan tekanan jantung kanan dengan berkembangnya edema dan asites. Kegagalan untuk memulai ventilasi efektif spontan akibat adanya edema paru atau efusi pleura bilateral menimbulkan asfiksia lahir; kegawatan pernapasan yang berat dapat terjadi pasca-resusitasi yang berhasil. Petekie, purpur, dan trombositopenia juga dapat ditemui pada kasus yang berat, menggambarkan penurunan produksi trombosit atau adanya koagulasi intravaskular tersebar (inseminata) ayng bersaman.ikterus biasanya tidak ada pada saat lahir karena pembersihan plasenta dari bilirubin tak terkonjugasi tetapi pada kasus-kasus yang berat, pigmen bilirubin mewaranaicairan amnion, tali pusat, dan verniks kaseosa menjadi kuning. Ikterus biasanya jelas pada usia satu hari karena bayi mengkonjugasi
bilirubin dan sistem ekskresi tidak mampu mengatasi beban dari hemolisis yang masif. Karenanya, bilirubin yang bereaksi indirek terakumulasi pascalahir dan dapat dengan cepat mencapai kadar tinggi, menunjukkan risiko Encephalopathy bilirubin yang berarti. Ikterus neonatorum yang berat dan tidak ditata laksana dengan benar dapat menimbulkan komplikasi ensefalopati bilirubin. Hal ini terjadi akibat terikatnya asam bilirubin bebas dengan lipid dinding sel neuron di ganglia basal, batang otak dan serebelum yang menyebabkan kematian sel. Pada bayi dengan sepsis, hipoksia dan asfiksia bisa menyebabkan kerusakan pada sawar darah otak. Dengan adanya ikterus, bilirubin yang terikat ke albumin plasma bisa masuk ke dalam cairan ekstraselular. Sejauh ini hubungan antara peningkatan kadar bilirubin serum dengan ensefalopati bilirubin telah diketahui. Tetapi belum ada studi yang mendapatkan nilai spesifik bilirubin total serum pada bayi cukup bulan dengan hiperbilirubinemia non hemolitik yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada kecerdasan atau kerusakan neurologik yang disebabkannya. Faktor yang mempengaruhi toksisitas bilirubin pada sel otak bayi baru lahir sangat kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Faktor tersebut antara lain: konsentrasi albumin serum, ikatan albumin dengan bilirubin, penetrasi albumin ke dalam otak, dan kerawanan sel otak menghadapi efek toksik bilirubin. Bagaimanapun juga, keadaan ini adalah peristiwa yang tidak biasa ditemukan sekalipun pada bayi prematur dan kadar albumin serum yang sebelumnya diperkirakan dapat menempatkan bayi prematur berisiko untuk terkena ensefalopati bilirubin. Bayi yang selamat setelah mengalami ensefalopati bilirubin akan mengalami kerusakan otak permanen dengan manifestasi berupa serebral palsy, epilepsi dan keterbelakangan mental atau hanya cacat minor seperti gangguan belajar dan perceptual motor disorder . Mungkin ada risiko yang lebih besar dengan berkembangnya kernikterus dari penyakit hemolitik daripada hiperbilirubinemia nonhemolitik yang sebanding, walaupun risiko pada seseorang penderita dapat hanya merupakan fungsi dari keparahan penayakit (anoksia, asidosis, dan sebagainya). Hipoglikemia sering terjadi pada bayi dengan penyakit hemolitik isoimun yang berat dan dapat terkait dengan hiperinsulinisme dan hipertrofi sel-sel pulau pankreas pada bayi ini. Perhatian utama pada hiperbilirubinemia adalah potensinya dalam menimbulkan kerusakan sel-sel saraf, meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi. Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA. Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf. 3 Kerusakan jaringan otak yang terjadi seringkali tidak sebanding dengan konsentrasi bilirubin serum. Hal ini disebabkan kerusakan jaringan otak yang terjadi ditentukan oleh konsentrasi dan lama paparan bilirubin terhadap jaringan. Untuk mendalami dan mencegah kemunkinan-kemungkinan buruk yang terjadi pada hiperbilirubinemia diperlukan pemahaman yan menyeluruh tentan hiperbilirubinemia pada kasus HDN yang ditandai dengan adanya ikterus. Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit
dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL. 2 Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL. 2 , untuk dapat menangani kasus hiperbilirubinemia dan dapat mendeteksi secara pasti bahwa neonatus itu mengalami ikterus fisiologis atau patologis pada neonatus yang mengalami hemolytic disease dan dapat mengakibatkan kelainan-kelainan yang fatal diperlukan terapi yang tepat dan pengetahuan yang mendalam untuk hiperbilirubinemia ini.
Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali: 1. Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan 2.
Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL
3. Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam 4. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL 5. Ikterus menetap pada usia >2 minggu 6. Terdapat faktor risiko Efek toksik bilirubin ialah neurotoksik dan kerusakan sel secara umum. Bilirubin dapat masuk ke jaringan otak. Ensefalopati bilirubin adalah terdapatnya tanda-tanda klinis akibat deposit bilirubin dalam sel otak. Kelainan ini dapat terjadi dalam bentuk akut atau kronik. Bentuk akut terdiri atas 3 tahap; tahap 1 (1-2 hari pertama): refleks isap lemah, hipotonia, kejang; tahap 2 (pertengahan minggu pertama): tangis melengking, hipertonia, epistotonus; tahap 3 (setelah minggu pertama): hipertoni. Bentuk kronik: pada tahun pertama: hipotoni, motorik terlambat. Sedang setelah tahun pertama didapati gangguan gerakan, kehilangan pendengaran sensorial. 3 B. Epidemiologi
Di Amerika Serikat, dari 4 juta bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65% mengalami ikterus. Sensus yang dilakukan pemerintah Malaysia pada tahun 1998 menemukan sekitar 75% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama. Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. 4 RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL. 5 Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 dan 5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan
hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6% bayi cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia. Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1%. Didapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar 12,0% dan bayi kurang bulan 22,8%. 6 Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus berdasarkan metode visual. Etiologi dan Faktor Risiko
Ikterus 1. Etiologi Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena: 2 •
Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek.
•
Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) ◊ penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.
•
Sirkulus enterohepatikus meningkat karena glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.
masih
berfungsinya
enzim
β
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan:2 •
Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat.
•
Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin.
•
Polisitemia
•
Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir
•
Ibu diabetes
•
Asidosis
•
Hipoksia/asfiksia
•
Sumbatan traktus enterohepatik
digestif
yang
mengakibatkan
peningkatan
sirkulasi
Patofisiologi Ikterus
Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu. 1. Ikterus fisiologis Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL. 1 Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik. E. Penegakan Diagnosis
Metode visual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit berwarna, karena besarnya bias penilaian. Secara evidence pemeriksaan metode visual tidak direkomendasikan, namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positif segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut. WHO dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut: 7
•
Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.
•
Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui warna di bawah kulit dan jaringan subkutan.
•
Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. (tabel 1)
2. Bilirubin Serum Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil ) Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu. 3. Bilirubinometer Transkutan Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa. Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. 3 Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis. Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi >34 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum >14.4 mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total Serum Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang bermakna (n=303, r=0.76, p<0.0001), namun interval prediksi cukup besar, sehingga TcB tidak dapat digunakan untuk mengukur TSB. Namun disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan TcB dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan TSB.8 Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan skrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004) menyatakan bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan skrining sebelum bayi
dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.9 4. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.10 Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin. 3 Tabel 1. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus
Usia
Kuning pada:
Hari 1
Bagian manapuna
Hari 2
Lengan Tungkaia
Hari 3 seterusnya
terlihat Tingkat Ikterus
Keparahan
tubuh Berat
dan
dan Tangan dan Kaki
a. Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar . F. Tata laksana 1. Ikterus Fisiologis
Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:2 •
Minum ASI dini dan sering
•
Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO
•
Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).
Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar. Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum 7 (WHO) •
Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat pada tabel 1.
•
Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir <2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis
•
Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs: o
o
o
•
Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar. Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.
Tentukan diagnosis banding
2. Tata laksana Hiperbilirubinemia Hemolitik
Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun penyebabnya. 7 •
Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar, lakukan terapi sinar .
•
Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan:
o
o
o
Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar (tabel 4), kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera rujuk bayi. Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%). Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar:
•
Persiapkan transfer Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar Kirim contoh darah ibu dan bayi Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi.
Nasihati ibu: o
o
Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus, pastikan ibu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan dengan kehamilan berikutnya. Bila bayi memiliki defisiensi G6PD, informasikan kepada ibu untuk menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi (contoh: obat antimalaria, obat-obatan golongan sulfa, aspirin, kamfer/mothballs , favabeans).
•
Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%), berikan transfusi darah.
•
Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan 37 minggu), terapi sebagai ikterus berkepanjangan ( prolonged jaundice).
•
Follow up setelah kepulangan, periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%), berikan transfusi darah.
Ikterus Berkepanjangan ( Prolonged Jaundice) •
Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan.
•
Terapi sinar penyebab.
dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari
•
Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan.
•
Bila tes sifilis pada ibu positif, terapi sebagai sifilis kongenital
Indikasi: Tabel 2. Indikasi Terapi sinar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum
Usia
Bayi Cukup Bulan Sehat
Dengan Faktor Risikoa
mg/dL
mg/dL
µmol/l
µmol/l
Hari ke-1
Kuning terlihat pada bagian tubuh manapun b
Hari ke-2
15
260
13
220
Hari ke-3
18
310
16
270
Hari ke-4 dan seterusnya
20
340
17
290
a. faktor risiko meliputi: bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan berusia 37 minggu), hemolisis dan sepsis. b. Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat parah dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar . Tabel 3. Indikasi Terapi Sinar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah 11
Berat Badan (gr)
Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000
Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama
1000 – 1500
7–9
1500 – 2000
10 – 12
2000 – 2500
13 – 15
TERAPI SINAR Mekanisme kerja
Bilirubin tidak larut dalam air. Cara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin. Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitunisomerisasi. Juga terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimiamlainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu. Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisamdiekskresikan lewat urin. Terapi sinar konvensional
Menggunakan panjang gelombang 425-475 nm. Intensitas cahaya yang biasa digunakan adalah 6-12 µ watt/cm2 per nm. Cahaya diberikan pada jarak 35-50 cm di atas bayi. Jumlah bola lampu yang digunakan berkisar antara 6-8 buah, terdiri dari biru (F20T12), cahaya biru khusus (F20T12/BB) atau daylight fluorescent tubes . Cahaya biru khusus memiliki kerugian karena dapat membuat bayi terlihat biru, walaupun pada bayi yang sehat, hal ini secara umum tidak mengkhawatirkan. Untuk mengurangi efek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping unit. Teknik terapi sinar : Persiapan Unit Terapi sinar •
Hangatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bila perlu, sehingga suhu di bawah lampu antara 38 0C sampai 30 0C.
•
Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik.
•
Ganti tabung/lampu fluoresens yang telah rusak atau berkelip-kelip ( flickering) : o
Catat tanggal penggantian tabung dan lama penggunaan tabung tersebut.
o
•
Ganti tabung setelah 2000 jam penggunaan atau setelah 3 bulan, walaupun tabung masih bisa berfungsi.
Gunakan linen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi.
Pemberian Terapi sinar •
Tempatkan bayi di bawah sinar terapi sinar. (Gambar 3) o
o
o
Bila berat bayi 2 kg atau lebih , tempatkan bayi dalam keadaan telanjang pada basinet. Tempatkan bayi yang lebih kecil dalam inkubator. Letakkan bayi sesuai petunjuk pemakaian alat dari pabrik. Tutupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan lubang hidung bayi tidak ikut tertutup. Jangan tempelkan penutupmmata dengan menggunakan selotip.
o
Balikkan bayi setiap 3 jam
o
Pastikan bayi diberi makan
o
o
o
o
o
Motivasi ibu untuk menyusui bayinya dengan ASI ad libitum, paling kurang setiap 3 jam Selama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan lepaskan penutup mata Pemberian suplemen atau mengganti ASI dengan makanan atau cairan lain (contoh: pengganti ASI, air, air gula, dll) tidak ada gunanya. Bila bayi menerima cairan per IV atau ASI yang telah dipompa (ASI perah), tingkatkan volume cairan atau ASI sebanyak 10% volume total per hari (tabel 3) selama bayi masih diterapi sinar . Bila bayi menerima cairan per IV atau makanan melalui NGT, jangan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar .
Perhatikan: selama menjalani terapi sinar, konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan berwarna kuning. Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus. Teruskan terapi dan tes lain yang telah ditetapkan:
o
o
•
•
Pindahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk melakukan prosedur yang tidak bisa dilakukan di dalam unit terapi sinar . Bila bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi mengalami sianosis sentral (lidah dan bibir biru)
Ukur suhu bayi dan suhu udara di bawah sinar terapi sinar setiap 3 jam. Bila suhu bayi lebih dari 37,5 0C, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara 36,5 0C - 37,5 0C. Ukur kadar bilirubin serum setiap 24 jam, kecuali kasus-kasus khusus: o
o
Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin < 13mg/dL Bila kadar bilirubin serum mendekati jumlah indikasi transfusi tukar (tabel 4), persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar. Sertakan contoh darah ibu dan bayi.
•
Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar setelah 3 hari.
•
Setelah terapi sinar dihentikan: o
o
•
•
Observasi bayi selama 24 jam dan ulangi pemeriksaan bilirubin serum bila memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode klinis. (tabel 1) Bila ikterus kembali ditemukan atau bilirubin serum berada di atas nilai untuk memulai terapi sinar , ulangi terapi sinar seperti yang telah dilakukan. Ulangi langkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bilirubin serum dari hasil pemeriksaan atau perkiraan melalui metode klinis berada di bawah nilai untuk memulai terapi sinar.
Bila terapi sinar sudah tidak diperlukan lagi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masalah lain selama perawatan, pulangkan bayi. Ajarkan ibu untuk menilai ikterus dan beri nasihat untuk membawa kembali bayi bila bayi bertambah kuning.
Bilirubin di kulit cepat menghilang selama terapi sinar. Warna kulit tidak bisadijadikan acuan untuk menentukan kadar bilirubin serum selama bayi masih dalam terapi sinar dan dalam 24 jam setelah penghentian terapi sinar . Komplikasi Terapi Sinar
Komplikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat jarang terjadi dan reversibel. Tabel 4. Komplikasi terapi sinar
Kelainan
Mekanisme yang mungkin terjadi
Bronze baby syndrome
Berkurangnya ekskresi penyinaran bilirubin
Diare
Bilirubin indirek menghambat laktase
Hemolisis
Fotosensitivitas eritrosit
Dehidrasi
Bertambahnya Insensible Water Loss (30100%) karena menyerap energi foton
Ruam kulit
Gangguan fotosensitasi terhadap sel mast kulit dengan pelepasan histamin
hepatik
mengganggu
hasil
sirkulasi
Faktor-faktor yang mempengaruhi efektifitas terapi sinar: Intensitas radiasi, kurva spektrum emisi dan luas tubuh bayi yang terpapar. Intensitas cahaya yang diperlukan 6-12 nm. Terdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bilirubin sampai dosis saturasi tercapai. Hal ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan kulit secara maksimum dari 40 µ W/cm2 per nm cahaya yang sesuai. Di atas titik saturasi, peningkatan intensitas tidak memberikan efek tambahan apa-apa. Efikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin, tetapi tidak efektif untuk menurunkan konsentrasi bilirubin di bawah 100 µ mol/l. Penurunan sebanyak 50% dapat dicapai dalam 24 jam dengan kadar bilirubin >15 mg/dL menggunakan cahaya biru yang memiliki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bilirubin. Faktor lain adalah usia bayi, umur gestasi, berat badan dan etiologi ikterus. Terapi sinar paling efektif untuk bayi prematur yang sangat kecil dan paling tidak efektif untuk bayi matur yang sangat kecil (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit. Selain itu, makin tinggi kadar bilirubin pada saat memulai fototerapi, makin efektif. Faktor yang mengurangi efikasi terapi sinar adalah paparan kulit yang tidak adekuat, sumber cahaya terlalu jauh dari bayi (radiasi menurun secara terbalik dengan kuadrat jarak), lampu fluoresens yang terlalu panas menyebabkan perusakan fosfor secara cepat dan emisi
spektrum dari lampu yang tidak tepat. Idealnya, semua ruang perawatan perinatologi memiliki peralatan untuk melakukan terapi sinar intensif. TRANFUSI TUKAR
Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah kecil darah yang dilanjutkan dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Friel, 1982). Pada hiperbilirubinemia, tindakan ini bertujuan mencegah terjadinya ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin indirek dari sirkulasi. Pada bayi dengan isoimunisasi, transfusi tukar memiliki manfaat tambahan, karena membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi bayi. Sehingga mencegah hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki anemia. Darah Donor Untuk Tranfusi Tukar
1. Darah yang digunakan golongan O. 2.
Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood . Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar.
3.
Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan O dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga crossmatched terhadap bayi.
4.
Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan O, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. C rossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul.
5.
Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu.
6.
Pada hiperbilirubinemia yang nonimun, darah donor di tiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasien/bayi.
7.
Tranfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange ) - 160 mL/kgBB, sehingga diperoleh darah baru sekitar 87%.
Teknik Transfusi Tukar 1.
SIMPLE DOUBLE VOLUME. Push-Pull tehnique : jarum infus dipasang melalui kateter vena umbilikalis/ vena saphena magna. Darah dikeluarkan dan dimasukkan bergantian.
2.
ISOVOLUMETRIC . Darah secara bersamaan dan simultan dikeluarkan melalui arteri umbilikalis dan dimasukkan melalui vena umbilikalis dalam jumlah yang sama.
3.
PARTIAL EXCHANGE TRANFUSION . Tranfusi tukar sebagian, dilakukan biasanya pada bayi dengan polisitemia.
Di Indonesia, untuk kedaruratan, transfusi tukar pertama menggunakan golongan darah O rhesus positif. Pelaksanaan tranfusi tukar: 1.
Personel . Seorang dokter dan minimal 2 orang perawat untuk membantu persiapan, pelaksanaan dan pencatatan serta pengawasan penderita.
2.
Lokasi. Sebaiknya dilakukan di ruang NICU atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat, alat monitor dan resusitasi yang lengkap serta terjaga sterilitasnya.
3.
Persiapan Alat.
4. Alat dan obat-obatan resusitasi lengkap
1. Lampu pemanas dan alat monitor 2. Perlengkapan vena steril
seksi
dengan
sarung
tangan
dan
kain
penutup
3. Masker, tutup kepala dan gaun steril 4.
Nier bekken (2 buah) dan botol kosong, penampung darah
5. Set tranfusi 2 buah 6. Kateter umbilikus ukuran 4, 5, 6 F sesuai berat lahir bayi atau abbocath 7.
Three way stopcock semprit masing-masing 2 buah
1
mL,
5
mL,
10
mL,
8. Selang pembuangan 9. Larutan Calsium glukonas 10 %, CaCl2 10 % dan NaCl fisiologis 10. Meja tindakan
20
mL,
Indikasi
Hingga kini belum ada kesepakatan global mengenai kapan melakukan transfusi tukar pada hiperbilirubinemia. Indikasi transfusi tukar berdasarkan keputusan WHO tercantum dalam tabel 5. Tabel 5. Indikasi Transfusi Tukar Berdasarkan Kadar Bilirubin Serum
Usia
Bayi Cukup Bulan Sehat
Dengan Risiko
mg/dL
mg/dL
Hari ke-1
15
13
Hari ke-2
25
15
Hari ke-3
30
20
Hari ke-4 dan seterusnya
30
20
Faktor
Bila transfusi tukar memungkinkan untuk dilaksanakan di tempat atau bayi bisa dirujuk secara cepat dan aman ke fasilitas lain, dan kadar bilirubin bayi telah mencapai kadar di atas, sertakan contoh darah ibu dan bayi. Tabel 6. Indikasi Transfusi Tukar Pada Bayi Berat Badan Lahir Rendah
Berat Badan (gram)
Kadar Bilirubin (mg/dL)
< 1000
10 – 12
1000 – 1500
12 – 15
1500 – 2000
15 – 18
2000 – 2500
18 – 20
Keterangan:
Pada penyakit hemolitik segera dilakukan tranfusi tukar apabila ada indikasi: 1. Kadar bilirubin tali pusat > 4,5 mg/dL dan kadar Hb < 11 gr/dL 2.
Kadar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam walaupun sedang mendapatkan terapi sinar
3.
Selama terapi sinar bilirubin meningkat > 6 mg/dL/12jam dan kadar Hb 11 – 13 gr/dL
4.
Didapatkan anemia yang progresif walaupun kadar bilirubin dapat dikontrol secara adekuat dengan terapi sinar
Transfusi tukar harus dihentikan apabila terjadi: •
Emboli (emboli, bekuan darah), trombosis
•
Hiperkalemia, hipernatremia, hipokalsemia, asidosis, hipoglikemia
•
Gangguan pembekuan karena pemakaian heparin
•
Perforasi pembuluh darah
Komplikasi tranfusi tukar •
Vaskular: emboli udara atau trombus, trombosis
•
Kelainan jantung: aritmia, overload , henti jantung
•
Gangguan elektrolit: hipo/hiperkalsemia, hipernatremia, asidosis
•
Koagulasi: trombositopenia, heparinisasi berlebih
•
Infeksi: bakteremia, hepatitis virus, sitomegalik, enterokolitis nekrotikan
•
Lain-lain: hipotermia, hipoglikemia
Perawatan pasca tranfusi tukar •
Lanjutkan dengan terapi sinar
•
Awasi ketat kemungkinan terjadinya komplikasi
Persiapan Tindakan Tranfusi Tukar : 1.
Berikan penjelasan tentang tujuan dan risiko tindakan, mintakan persetujuan tertulis dari orang tua penderita
2.
Bayi jangan diberi minum 3 – 4 jam sebelum tindakan. Bila tranfusi harus segera dilakukan isi lambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya
3.
Pasang infus dengan tetesan rumatan dan bila tali pusat telah mengering kompres dengan NaCl fisiologis
4.
Bila memungkinkan 2 jam sebelumnya berikan infus albumin terutama jika kadar albumin < 2,5 gr/dL. Diharapkan kapasitas ikatan albumin-bilirubin di dalam darah meningkat sebelum tranfusi tukar sehingga resiko kernikterus menurun, kecuali ada kontra indikasi atau tranfusi tukar harus segera dilakukan
5.
Pemeriksaan laboratorium pra tranfusi tukar antara lain semua elektrolit, dekstrostik, Hb, hematokrit, retikulosit, trombosit, kadar bilirubin indirek, albumin, golongan darah, rhesus, uji coombs direk dan indirek, kadar G6PD dan enzim eritrosit lainnya serta kultur darah
6.
Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebelum memulai tranfusi tukar
7.
Periksa ulang apakah donor yang diminta telah sesuai dengan permintaan (cek label darah)
Jumlah Darah Donor yang Dipakai Jika darah donor yang diberikan berturut-turut 50 mL/kgBB, 100 mL/kgBB, 150 mL/kgBB dan 200 mL/kgBB maka darah bayi yang terganti berturut-turut adalah sebagai berikut: 45%, 70%, 85-85% dan 90%. Pemasangan Kateter Vena Umbilikalis/Abbocath 1.
Bayi diletakkan dalam posisi terlentang. Fiksasi lengan dan tungkai, dijaga agar tidak banyak bergerak (diikat longgar)
2.
Pasang alat monitor yang dibutuhkan ( neonatal monitoring ) . Suhu bayi dipertahankan pada suhu optimal atau jika ada meja resusitasi bayi diletakkan di bawah lampu pemanas/sorot dengan jarak 2 meter
3.
Semua tindakan harus dilaksanakan secara aseptik dan antiseptik, personil yang terlibat langsung harus memakai gaun, sarung tangan, dan masker steril
4.
Bersihkan daerah sekitar tali pusat atau tempat lain yang akan dipasang abbocath dengan cairan antiseptik, tutup dengan kain steril yang berlubang ditengahnya sehingga tampak tali pusat/daerah yang akan dipasangkan abbocath
5.
Jika dilakukan melalui vena umbilikalis, bersihkan dengan betadine 10%, tali pusat dipotong kurang lebih 1 cm di atas dasar/kulit abdomen dengan skalpel/pisau steril
6.
Jika tali pusat kering, lunakkan dengan kompres NaCl fisiologis selama ½ - 1 jam
7.
Vena umbilikalis dicari dan masukkan kateter vena sesuai ukuran bayi, diisi NaCl fisiologis. Kateter dimasukkan sampai (1) tampak ada darah mengalir dari tubuh bayi atau (2) pada posisi aman, yaitu ujung kateter sedikit di atas diafragma dan di dalam vena cava inferior (ukuran sekitar panjang dari bahu kiri/kanan ke tali pusat kemudian diukur ke diagram khusus ukuran kateter tali pusat). Kateter harus diisi cairan untuk mencegah emboli udara
8.
Setelah kateter vena umbilikalis terpasang dilakukan fiksasi dengan jahitan melingkari kulit/tali pusat diameter 1,5 cm dengan benang sutra steril
9.
Jika kateter gagal dipasang di vena umbilikalis, tranfusi dapat dilakukan di vena saphena magna atau abbocath dihubungkan dengan three way stopcock , bagian depan dengan selang infus donor dan bagian belakang dengan selang infus pembuangan yang telah dihubungkan dengan botol kosong di bawah botol tindakan
10. Kateter
Pelaksanaan Tranfusi Tukar 1.
Mula-mula darah bayi dihisap sebanyak 10 – 20 mL atau tergantung berat badan bayi, jangan melebihi 10 % dari perkiraan volume darah bayi
2.
Darah dibuang melalui pipa pembuangan dengan mengatur klep pada three way stopcock . Jika ada pemeriksaan yang belum lengkap dapat memakai darah ini karena belum bercampur dengan darah donor
3.
Masukkan darah donor dengan jumlah yang sama secara perlahan-lahan. Kecepatan menghisap dan mengeluarkan darah sekitar 2 mL/kgBB/menit
4.
Setelah darah masuk ke tubuh ditunggu selama 20 detik, agar beredar dalam sirkulasi
5.
Hisap dan masukkan darah berulang kali dengan cara yang sama sampai target transfusi tukar selesai
6.
Catat setiap kali darah yang dikeluarkan dan yang masuk pada lembaran observasi transfusi tukar
7.
Jika memakai darah dengan pengawet asam sitrat atau stearat fosfat (ACD/PCD) setiap tranfusi 100 mL diberikan 1 mL kalcium glukonas 10 % intra vena perlahanlahan. Pemberian tersebut terutama bila kadar kalsium sebelum tranfusi < 7,5 mg/dL. Bila kadarnya di atas normal maka kalsium glukonas tidak perlu diberikan. Pemberian larutan kalsium glukonas harus dilakukan secara perlahan-lahan karena bila terlalu
cepat dapat mengakibatkan timbulnya bradikardi/ cardiac arest . Beberapa peneliti menganjurkan untuk tidak memberikan kalsium kecuali pada pemeriksaan fisik dan elektrokardiografi menunjukkan adanya tanda-tanda hipokalsemia 8.
Selama tindakan semua tanda-tanda vital harus diawasi dengan neonatal monitoring
9.
Setelah transfusi tukar selesai, darah bayi diambil untuk pemeriksaan pasca transfusi tukar tidak diperlukan transfusi tukar ulang, lakukan jahitan silk purse string atau ikatan kantung melingkari vena umbilikalis. Ketika kateter dicabut jahitan yang mengelilingi tali pusat dikencangkan
10. Jika
Diharapkan dengan adanya terapi yang tepat, bayi akan dapat terselamatkan dari berbagai macam kemungkinan buruk atau komplikasi serius ke arah yang prognosisnya lebih buruk. Selain itu, dalam kasus HDN diperlukan adanya pencegahan Sensitisasi Rh. Seperti kita ketahui bersama bahwa risiko sensitivitas awal ibu dengan Rh negatif menurun dari antara 10-20% hingga kurang dari 1% dengan dilakukannya injeksi intramuskular 300 g anti D globulin manusia (1 ml RhoGAM) dalam 72 jam post persalinan atau aborsi. Jumlah ini cukup mengeliminasi sekitar 10 ml sel janin yang mungkin bersifat antigenik dari sirkulasi darah ibu. Pemindahan darah dari janin-ke-ibu yang besar mungkin memerlukan RhoGAM yang lebih proporsional. RhoGAM diberikan pada 28 sampai 32 minggu kehamilan dan juga pada saat lahir (40 minggu), dapat lebih efekti dari dosis tunggal. Penggunaan teknik ini, digabung dengan metode sensitisasi ibu yang diperbaiki dan nenghitung besarnya transfusi janin-ke-ibu, ditambah penggunaan prosedur obstetrik n yang lebih sedikit yang dapat menambah resiko perdarahan janin-keibu dan selanjutnya akan mengurangi Eriroblastosis fetalis atau HDN PENUTUP
Dengan pemahaman yang benar dan menyeluruh tentang HDN, dapat diketahui keadaankeadaan yang dapat terjadi pada HDN sendiri dan setelah kita mengetahiui gejala klinis yang dapat menyertai HDN seperti pada makalah ini seperti salah satu contohnya yang penulis tekankan disini adalah masalah hiperbilirubinemia. Setelah membahas secara detail mengenai hiperbilirubinemia dan penanganannya yang tepat semoga kita dapat menangani dengan baik pasien HDN dengan hiperbilirubinemia melalui terapi yang tepat dan memperkecil kemungkinan kegagalan. Selain itu, pencegahan faktor-faktor yang mempengaruhi juga mutlak diperlukan sebagai pencegah munculnya keadaan yang lebih parah. Terapi Transfusi Tukar untuk Hiperbilirubinemia pada HDN Disusun untuk melengkapi Refrat Laboratorium Patologi Klinik
DAFTAR PUSTAKA : 1.
Hoffbrand,A.V., 2005, Kapita Selekta Hematologi, edisi 4 , EGC.
2.
Arvin, B.K. , 2000, Ilmu Kesehatan Anak, e disi 15, EGC.
3.
Murray Robert K, MD.PhD, 2001, Biokimia Harper ( Eds.25), EGC,
Jakarta.
