HISTORIA CLINICA UNICA Nombre del hospital: Hospital de Guayaquil Área: Hospitalización Cama: 8 N° Historia Clínica: 187500-2 Apellidos y Nombres: Magdalena Inés Zambrano Hurtado Lugar de Nacimiento: Manabí Fecha de Nacimiento: 8 de febrero de 1992 Edad: 26 Raza: mestiza Sexo: Femenino Estado Civil: casada
N° de Hijos: 1
Instrucción: secundaria
Ocupación: Comerciante Lugar de procedencia: Manabí Ciudad: Chone Lugar de Residencia habitual: Provincia: Guayas
Cantón: Guayaquil
Parroquia: Mapasingue Dirección domiciliaria: Coop. Voluntad de Dios Mz 7 S 19 Fecha de Ingreso: 12-06-2018
MOTIVO DE LA CONSULTA: Astenia, adinamia, adinamia, anorexia y malestar malestar general. general.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL : La paciente refiere que hace 3 meses comenzó con astenia, perdida de peso, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies, presenta poliuria, respiración profunda y rápida, boca y piel seca, aliento con olor a fruta, náuseas y dolor de estómago.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: •Toxicológicos. Alcoholismo: no ha consumido bebidas alcohólicas. Tabaquismo: No fuma. Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica. •Quirúrgicos. Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica. •Traumatismos. No ha tenido ninguna referencia traumática. •Transfusionales. Nunca ha recibido ni donado sangre. •Alérgicos No padece ninguna alergia •Infectocontagiosos. No recuerda haber tenido parasitosis, ni algún otro tipo de enfermedad. Padeció sarampión y varicela a los 6 y 7 años de edad estas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sólo reposo. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Madre: refiere diabetes tipo2 Padre: no refiere Hermanos: no tiene
EXPLORACIÓN POR REGIONES • Inspección general. Buena postura, edad aparente:26 años; sexo aparente: femenino, estado nutritivo: bajo de peso. Constitución: pícnica- atlético. Integro. Bien Conformado Facies dolorosa. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio.
• Cabeza Cráneo mesocefálico, de tamaño normal forma simétrica y volumen adecuado. Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoración. Hay una pequeña cicatriz en la región temporal de 1cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantación del cabello, cejas y pestañas, no se encuentre seborrea. • Ojos. Pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad adecuada del globo ocular. • Oídos. Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas. Agudeza auditiva : Normal. Membrana timpánica. No se hallaron alteraciones. • Nariz. Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal. Presencia de irritación nasal sin detectarse secreciones. • Boca y faringe. Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Amígdalas con enrojecimiento e inflamación. Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodontistas. • Cuello. De Forma simétrica, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se detectan cicatrices ni otro hallazgo de importancia. • Tórax y pulmones. Inspección de tórax. La caja torácica es de forma regular, simétrica, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración en los espacios intercostales. Movimientos respiratorios simétricos, en cada inspiración ocurre un movimiento del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración ocurre lo inverso, movilidad adecuada y sincrónica de ambos hemitórax. Palpación: expansión costal simétrica, frémito táctil presente, normal.
Percusión: resonante de tono alto y de intensidad suave. Auscultación: con pausa entre los ciclos respiratorios. • Abdomen. Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices. Movimientos peristálticos aumentados. No se aprecian masas. Puntos dolorosos abdominales positivos. No se palpan masas abdominales. • Extremidades. Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones. • Dorso y columna vertebral. Movilidad adecuada sin anomalías.
PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE Se realizan los siguientes exámenes de sangre: Nivel de glucemia en ayunas Nivel de glucemia aleatoria (sin ayunar) Prueba de tolerancia a la glucosa oral Examen de hemoglobina A1c Un examen cetonas con una muestra de orina
OBSERVACION CLÍNICA: La entrevista no tuvo ningún inconveniente, la paciente fue bien colaborativa y bien orientada en tiempo y espacio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diabetes tipo 2: La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células, donde ésta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energía. Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hígado y las células musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el azúcar de
la sangre no entra en las células con el fin de ser almacenado para obtener energía. Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumulan niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. Diabetes tipo1: La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. La insulina es una hormona producida por células especiales, llamadas beta, en el páncreas, un órgano localizado en el área por detrás del estómago. La insulina se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) hasta las células, donde se almacena y se utiliza después para obtener energía. En la diabetes tipo 1, estas células producen poca o ninguna insulina. Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo en lugar de entrar en las células y el cuerpo es incapaz de usarla para obtener energía
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Diabetes tipo1: Es una enfermedad crónica (de por vida) en la cual hay altos niveles de azúcar (glucosa en la sangre).
DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Presenta astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies y también comienza a perder peso y con poliuria, respiración profunda y rápida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento con olor a fruta, náuseas y dolor de estómago, provocado por diabetes tipo 1.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO El paciente presenta diabetes tipo1.
APLICACIÓN DE LA PRUEBA PSICOLÓGICA A la aplicación de la prueba su puntuación fue de 6
Inventario de Depresión de Beck (BDI-2) Nombre: ……………………………Estado Civil: ……………… Edad: …………… Sexo: ...……. Ocupación ……………………… Educación: …………………Fecha: ……………
Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el que mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas, incluyendo el día de hoy. Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado elegido Si varios enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número más alto. Verifique que no haya elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16 (cambios en los hábitos de Sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito)
1. Tristeza
No me siento triste. Me siento triste gran parte del tiempo Me siento triste todo el tiempo. Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.
2. Pesimismo
No estoy desalentado respecto del mi futuro. Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía estarlo. No espero que las cosas funcionen para mí. Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.
3. Fracaso
No me siento como un fracasado. He fracasado más de lo que hubiera debido. Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos. Siento que como persona soy un fracaso total.
4. Pérdida de Placer
Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto. No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo. Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar. No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.
5. Sentimientos de Culpa
No me siento particularmente culpable. Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber hecho. Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo. Me siento culpable todo el tiempo.
6. Sentimientos de Castigo
No siento que este siendo castigado Siento que tal vez pueda ser castigado. Espero ser castigado. Siento que estoy siendo castigado.
7. Disconformidad con uno mismo.
Siento acerca de mi lo mismo que siempre. He perdido la confianza en mí mismo. Estoy decepcionado conmigo mismo. No me gusto a mí mismo.
8. Autocrítica
No me critico ni me culpo más de lo habitual Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo Me critico a mí mismo por todos mis errores Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.
9. Pensamientos o Deseos Suicidas
No tengo ningún pensamiento de matarme. He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría Querría matarme Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.
10. Llanto
No lloro más de lo que solía hacerlo. Lloro más de lo que solía hacerlo Lloro por cualquier pequeñez. Siento ganas de llorar, pero no puedo.
11. Agitación
No estoy más inquieto o tenso que lo habitual. Me siento más inquieto o tenso que lo habitual. Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o haciendo algo.
12. Pérdida de Interés
No he perdido el interés en otras actividades o personas. Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas. He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas. Me es difícil interesarme por algo.
13. Indecisión
Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre. Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.
Tengo problemas para tomar cualquier decisión.
14. Desvalorización
No siento que yo no sea valioso No me considero a mí mismo tan valioso y útil como solía considerarme Me siento menos valioso cuando me comparo con otros. Siento que no valgo nada.
15. Pérdida de Energía
Tengo tanta energía como siempre. Tengo menos energía que la que solía tener. No tengo suficiente energía para hacer demasiado No tengo energía suficiente para hacer nada.
16. Cambios en los Hábitos de Sueño
No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño. Duermo un poco más que lo habitual. Duermo un poco menos que lo habitual. Duermo mucho más que lo habitual. Duermo mucho menos que lo habitual Duermo la mayor parte del día Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme
17. Irritabilidad
No estoy tan irritable que lo habitual. Estoy más irritable que lo habitual. Estoy mucho más irritable que lo habitual. Estoy irritable todo el tiempo.
18. Cambios en el Apetito
No he experimentado ningún cambio en mi apetito. Mi apetito es un poco menor que lo habitual. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual. Mi apetito es mucho menor que antes. Mi apetito es mucho mayor que lo habitual No tengo apetito en absoluto. Quiero comer todo el día.
19. Dificultad de Concentración
Puedo concentrarme tan bien como siempre. No puedo concentrarme tan bien como habitualmente Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo. Encuentro que no puedo concentrarme en nada.
20. Cansancio o Fatiga
No estoy más cansado o fatigado que lo habitual. Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.
Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía hacer. Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que solía
21. Pérdida de Interés en el Sexo
No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo. Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo. Estoy mucho menos interesado en el sexo. He perdido completamente el interés en el sexo.
Puntaje total: 6
INTERPRETACION DEL TEST HTP
1. Primer dibujo: la persona: representa el autoconcepto El dibujo es claro y nítido simboliza objetividad, claridad de ideas. Se puede observar una figura frontal en el punto medio de la hoja con trazos firmes y cabeza normal con respecto al cuerpo lo que significa el equilibrio entre el pensamiento y la acción, entre la razón y los sentimientos. Los rasgos de la cara marcados, necesidad imperiosa de destacar el Yo social, familiar o profesional. Incluso las pestañas marcadas lo que indica coquetería, seducción e intención de cautivar a los demás. Boca cóncava lo que simboliza infantilismo, inmadurez, dependencia. Brazos hacia la cintura: personas cerradas en si mismas, egocéntricos. Piernas cortas con respecto al tronco: dificultad para tomar decisiones y aplicar el propio criterio. 2. Segundo dibujo: el complemento el dibujo tuvo una secuencia normal empezando desde a cabeza hasta los pies lo que simboliza el yo como el centro del pensamiento, tiene movimiento lo que representa actividad, dinamismo, flexibilidad, es nítido. Hay cierta desproporción en el cuerpo que puede deberse a inmadurez emocional. 3. Tercer dibujo: la casa Es una casa sencilla de pared recta: pretende que su casa sea un refugio para ella y su familia, preserva su sencillez. Tiene tejas curvas relacionada con la amabilidad, cordialidad. Sin chimenea: persona poco demostrativa. Ventanas con contorno simple, refleja poca observación y poca capacidad de análisis. Sin camino: introversión, ella no facilita el acceso a su casa 4. Cuarto dibujo: el árbol, representa lo mas profundo de la personalidad. El tronco es firme y nítido: fortaleza, estabilidad. Sin raíces; calidez, emotividad. Suelo ondulado: adaptación. Ramas hacia arriba: extraversión, idealismo, optimismo. Copa ondulada: sociabilidad, vivacidad, adaptación Todos los dibujos están en la zona central lo que representa equilibrio emocional y buena adaptación. Tienen tamaño normal lo que interpreta vitalidad y autoestima normal, trazos largos y continuos, son claros se entiende lo que el dibujo representa no hay borrones ni confusiones simboliza objetividad, claridad de ideas.
