ANTIDEPRESIVOS Mecanismo de acción: Incrementan la actividad de MONOAMINAS. Noradrenalina (NA)-Serotonina (5HT)-Dopamina (DA) No son euforizantes (salvo que el paciente tenga un trastorno bipolar y le provoquen un cambio de fase) y no producen tolerancia/dependencia Si el tratamiento es suspendido en los 6 primeros meses la tasa de recaída es de hasta un 75%. Depresión Refractaria: Antecedentes de respuesta insuficiente, antes de descartarlo, verificar si se usó por tiempo y dosis suficiente
ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN NO SELECTIVOS Tricíclicos: Bloquea principalmente la 5HT y NA. Tardan en ser titulado (es decir, en lograr llegar a rango terapéutico). Efecto se manifiesta recién a las 4 semanas de uso. La dosis terapéutica es muy cercana a dosis tóxica, aumentando presencia de RAM. Asociándose a letalidad en sobredosis. La población geriátrica tiene mayor predisposición a presentar delirium anticolinérgico o a caidas por hipotensión ortostática. Bajo costo económico Indicación IMIPRAMINA Comp: 25 mg
AMITRIPTILINA Comp: 25 mg
Tiene utilidad en pacientes con cefaleas y otros síntomas orgánicos, pero hay q titularlo a grandes dosis
Contraindicaciones No se aconseja en caso de: Sobrepeso, Antec. de retención urinaria y/o estreñimiento, Demencia, Convulsiones, Polifarmacia, Bipolaridad Contraindicaciones absolutas: Bloqueo AV, IAM reciente, I. Cardíaca congestiva
RAM
Bloqueo Colinérgico: Sequedad boca, Estreñimiento, Retención orina, Confusión Bloqueo histaminico: Sedación, Aumento de peso….
ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN SELECTIVOS ISRS Son de 1° línea Son mejor tolerados y más seguros. Por eso son útiles en personas con ideación suicida. Se empieza a titular con la mitad de la dosis mínima por 3 días. Luego se sube a dosis mínima. Se esperan resultados a los 14 días. Si no hay respuesta se sube la dosis. Si aún no hay respuesta se cambia por un ATD de la misma familia, y luego por otro de otra familia. Se dan 1 vez/día, en la mañana, a excepción de la Paroxetina (que se da en la noche) Además tienen perfil antiobsesivo, antipanicoso y antibulimia. Pero algunos son ansiogénicos durante la primera fase del tratamiento, por lo que se recomienda ascoiar BDZ en esta fase. Provocan Síndrome Serotoninérgico al asociarlos al IMAO
SERTRALINA 50 mg -100 mg Mín: 50 mg/día Máx.:200 mg/día Altruline, Eleval, FLUOXETINA 20mg Mín: 20 mg/día Máx.:60 mg/día PAROXETINA 20 mg Mín.: 20 mg/día Máx.:40 mg/día Posivyl, Traviata CITALOPRAM 20 mg, 40 mg Mín.: 20 mg/día Máx.:40 mg/día ESCITALOPRAM 10 mg, 20 mg Mín.: 10 mg/día Máx.: 20 mg/día
Indicación
Características
Anciano, o persona usarías de muchos fármacos.
Es el más potente. Buena tolerancia
Niños (los únicos sugerido en España)
Tiene acción anorexígena
Depresiones con mucha sintomatología ansiosa (crisis de pánico)
Único que provoca sedación. Es el que provoca mayor ↑ de peso entre ISRS “Pasó de moda” Mejor perfil hepático, Mínima interacción con cit450.
Depresión leve – moderada en pacientes que desarrollan muchas RAM con los otros
Es el mejor tolerado. Mínima interacción con cit450. Poco ↑peso. Provoca sedación en personas muy sensible.
RAM Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea: muy frecuentes, pero en general transitorios. Disfunciones sexuales (60%), es el más frecuente a largo plazo. Suelen persistir todo el tiempo del tratamiento.. (excepto dapoxetina, pero no esta en Chile) Inquietud, ansiedad, insomnio y síndrome de piernas inquietas: en general transitorios. Sintomas extrapiramidales (en pacientes predispuestos):temblor Sd Interrupción súbita: Síntomas físicos: mialgias, fatiga, calofríos, mareos, parestesias. Síntomas psicológicos: irritabilidad, ansiedad, agitación, labilidad emocional, hiperactividad, despersonalización, enlentecimiento. Síndrome Serotoninérgico Progresión a letargia, confusión, inquietud, diaforesis, temblor y mioclonías; Puede llegar a estado grave de hipertermia, hipertonía, rabdomiolisis, insuf. renal, y finalmente la muerte.
Duales Son de 2° línea Se empieza a titular con la mitad de la dosis mínima Más caros que ISRS
Inhibidor de la recaptación de NA (NARI)
VENLAFAXINA 50 mg -75 mg, 125 mg 75- 450 mg/día
DULOXETINA 30 mg - 60mg
REBOXETINA 4 mg
Indicación
Características
Depresión Grave, con mucha anergia
Se empieza a titular con 37,5 mgs. Acción dual >150mg Es el más potente de los duales. Es muy energizante Mínima interacción con cit450.
Beneficio en síntomas somáticos asociados. Pacientes c/Fibromialgia Neuropatia diabetica
Acción dual desde el inicio del tratamiento. Se empieza titular desde 30 mgs, sobre 60 mgs no hay beneficios. Buena tolerancia
RAM Síntomas por Retiro: Gran sintomatología por suspensión brusca, incluso por saltarse 1 toma. Riesgo de inducir ciclaje No usar en pacientes HTA: por riesgo de crisis hipertensiva
Cefalea, somnolencia
ANTIDEPRESIVOS: ATÍPICOS
Inhibidores de la Recaptación de DA
BUPROPIÓN 150 mg -300 mg Dosis 150 a 450 mg/día
Indicación Depresión leve en Varones, porque provoca menos disfunción sexual que los IRSS Manejo Sd. de abstinencia de nicotina Ludopatas
Características Antidepresivo débil No es sedante
Inhibidores y Bloqueadores de 5HT
TRAZODONA 25 mg - 100 mg
Depresión leve, con alteración del sueño. Para remplazar BZD (ya que no provoca dependencia como ellas)
Antidepresivo débil Mejora la arquitectura del sueño. Puede demorar hasta una semana en hacer efecto, pero mejora el sueño, no sólo lo provoca, como las BZD. No provoca dependencia Se puede usar a “pasto”
Bloqueadores receptores presináptico (NA, 5HT) NASSA
MIRTAZAPINA: 15 mg -30 mg
Es el más potente Paciente muy depresivo, con mucha ideación suicida. Se da en la noche
Aumenta liberación NA Acción dual Muy sedativo, es como la olanzapina en antidepresivos) Mínima interacción con cit450.
RAM Riesgo de convulsiones, dosis dependiente
↑↑↑ peso (15-20 kilos) Es el único antidepresivo con riesgo de Agranulocitosis
ANTIPSICÓTICOS A los EQZ se les debe realizar un control mtb cada 6-8 meses, por aumento de peso que predispone a Sd Metabólico. Típicos: Provocan Sd Neurolético Maligno Antagonizan receptores DA2, H1. No generan dependencia. Mayor inconveniente: efectos extrapiramidales Las RAM son dosis dependiente y las extrapiramidales ↑ con el uso de alcohol. El 70% de los pacientes tratados con antipsicóticos clásicos a dosis antipsicóticas desarrollarán algún signo de Parkinsonismo inducido en las primeras semanas y en 3 meses lo desarrollarán el 90%. Efecto en individuos sanos: ↓actividad psicomotora, indiferencia afectiva, ausencia de iniciativa, catalepsia. Atípicos: Pueden provocar Sd Neuroleptico Malignos, pero mucho menos probable. Se asocia a Trastornos metabólicos importantes. Baja afinidad por DA2 e interactúan con otros receptores. Mayor afinidad por DA4 y 5-HT2A Tienen efectos significativos en la disminución de los síntomas negativos de la EQZ y menor incidencia de efectos extrapiramidales
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS (NEUROLÉPTICOS) Mayor problema: ↑↑↑ RAM Indicación HALOPERIDOL (Haldol ®) Comp: 1 mg – 5mg Ampolla: 5mg/1ml CLORPROMAZINA Comp: 25mg Ampolla 25mg/2ml
FLUFENAZINA (Modecate ®) Ampolla: 25mg/1 ml 250mg/10 ml.
EQZ sin adherencia a tto o “botados” 0.5 a 1 ml I.M mensual.
Efecto Potencia: +++ Efecto sedante:+ Efecto antiemético ++
Características
Potencia: + Efecto sedante +++ Efecto antiemético ++ Efecto atropinico: +
Inicio del efecto: 30 min Duración efecto: 4 – 16 hrs Máximo efecto antipsicótico: entre 6 sem y 6 meses.
Por su forma posología, IM/mensual es de elección en pacientes que no podrán llevar control de medicamentos
Hipotensión ortostática , Temblores, Rigidez muscular, Dificultad para tragar, Somnolencia, Confusión Hipotermia, Arritmia cardiaca, Sialorrea, ↑ de peso, Neutropenia, ↓ Umbral convulsivo, Hiperprolactinemia, Disminución de libido Extrapiramidales: Parkinsonismo (>75%), Distonías agudas (2%), Temblor perioral, Disfagia, Acatisia (20%) S. Neuroléptico Maligno(<1%) Rigidez, hipertermia, hipertensión, coma. Mortalidad: 20%
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS QUETIAPINA 25 mg – 100 mg 200mg
RISPERIDONA 1 mg – 2 mg – 3mg
Indicación Sirve para potenciar antidepresivos (300600 mg/día) Estabilizador de ánimo (desde los 400 mg) Útil en pacientes con policonsumo de OH (para evitar uso de BZD)
Primera opción en 1° episodios EQZ Máx: 6 mg
Efecto 4°lugar de potencia entre los antipsicóticos atípicos Efecto sedante:+, pero sólo por 1 mes, después deja de hacer efecto. Efecto antiemético ++ 2°lugar de potencia entre los antipsicóticos atípicos Existe de deposito: pero no en el HHHA
Características Desde los 400 mg es útil como estabilizador del ánimo Muestra una mayor afinidad con los receptores de serotonina (5HT2) que con los de DA No posee afinidad por los receptores colinérgicos.
Igual se utiliza como estabilizador de ánimo, pero se prefiere la olanzapina, Antipsicotico OLANZAPINA 5 mg -10 mg
ARIPIPRAZOL (3ª generación) 10 mg -15 mg
Es útil como estabilizador del ánimo. Se titula en 1-2 días Mejor sobre síntomas negativos.
3°lugar de potencia entre los antipsicóticos atipicos Efecto sedante:+++
↑↑↑ peso
5°lugar de potencia entre los antipsicóticos atipicos Efecto sedante:+ Función antagonista: en condiciones de hiperactividad DA (control de los síntomas +) Función agonista : en hipoactividad DA (control de síntomas -)
Es el fármaco inteligente Con menos efectos secundarios. Mínimo efecto en secreción de Prolactina
CLOZAPINA 25 mg -100 mg
Resistencia a otros antipsicóticos. Intolerancia a otros Antipsicóticos
Antipsicótico Atípico más potente. Parece típicos, porque actúa sobre muchos receptores. Se puede titular hasta 900 mg Sialorrea (frecuente) Agranulocitosis (poco frecuente pero grave)
Es engorroso su uso, pues debe entrar en el Protocolo de Clozapina, por el riesgo de Agranulocitosis Se titula durante 18 semanas con hemograma semanal. Después hemograma mensual. Criterio farmacológico de resistencia: Falta de mejoría clínica satisfactoria a pesar del uso de dosis adecuadas (1000 mg de Clorpromazina o equivalente) de por lo menos dos Antipsicóticos de distinto grupo clínico durante un tiempo adecuado (6 semanas cada uno).
En el caso de la esquizofrenia, se ha descrito una expectativa de vida reducida en 20% comparado con la población general. En esta mayor mortalidad destaca la evidencia de que 2/3 de la población que presenta esquizofrenia fallece por enfermedad coronaria, esto último asociado a un aumento de la prevalencia de patologías como obesidad, diabetes mellitus (DM) y dislipidemia Se plantea que los fármacos que tienen unamayor potencia antispicótica tendrían un mayor efecto sobre el peso. La clozapina y olanzapina, muestran la mayor elevación de colesterol-LDL, disminución de colesterol-HDL y aumento de triglicéridos. Parkinsonismo leve Trastornos metabólicos: ↑de peso, ↑ colesterol y triglicéridos, Diabetes Mellitus II, Riesgo cardiovascular Trastornos hematológicos
ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Litio Tiene una latencia de acción de entre 7 y 10 días, por lo que en el tratamiento del episodio maníaco grave hay que dar inicialmente antipsicóticos hasta que el litio comience a ser efectivo, ya que siempre existe riesgo de cambio de fase con estos fármacos. El paciente debe cumplir mínimas precauciones para evitar intoxicación: Tomar en su dieta una cantidad normal de agua y de sal ingiere poca, pueden aumentar los niveles plasmáticos, y si mucha, disminuirlos) y Tiene que evitar aquellos fármacos que interfieren c o n eliminación renal del litio (sobre todo diuréticos tiazídicos AINEs).
la (si es la y
Dado que no produce dependencia ni síndrome de abstinencia, se puede suspender el tratamiento bruscamente en caso de necesidad. Anticonvulsivantes Mecanismo de acción general: Potenciación del GABA, Inhibición de canales de Na +, Inhibición del Ac. Glutámico (NMDA) e Inhibición de canales de Ca+2
EUTIMIZANTES Indicación /Contraindicación LITIO 300 mg (RETARD 400 mg) Rango terapéutico esta dado por Litemia, no por mg/día Rango aceptable durante manía aguda: 0,8 -1,2 Rango aceptable durante tratamiento profiláctico: 0,6 -0,8 >1.5 transcurridos 12 horas tras la dosis, riesgo de intoxicación (según Lab HHHA)
1° elección en T.Bipolar (2°elección: Ac.Valproico) (3° Clozapina, Risperidona…) Único capaz de reducir riesgo de suicidio (incluso en dosis baja) Contraindicación Absoluta: Insuficiencia Renal, Embarazo
Características
Interacciones
RAM
Eficacia indiscutible
Aumentan la LITEMIA: Tiazidas, Disminuye la LITEMIA: AINES
Principal Toxicidad esta dada en riñón, tiroide y corazón.
Se debe realizar Litemia periódica, asociada a creatinina, TSH, EKG (generalmente cada 3 meses) Se da en 2 tomas. Y se titulan lentamente. Inicialmente 300/noche, luego 300 /mañana +300/noche, luego 300/mañana +600/noche, siempre ir ↑ en la toma de la noche. Al llegar a los 900 mg, independiente del estado clínico, realizar litemia. Litemia en paciente estable se controla cada 3 meses, en pacientes hospitalizados semanal.
Asociado a: ADP tricíclicos: ↑ incidencia temblores. Betabloqueantes: enmascaramiento del temblor de la intoxicación con Li ++ . Carbamezapina: neurotoxicidad Diazepam: Hipotermia. IMAO: Hipercinesia y discinesia tardía. Neurotoxicidad.
Neurológicas: temblor, mioclonías, debilidad muscular, agrava la Miastenia Cardiovasculares: aplanamiento onda T, agrava arritmias Endocrinas: Impide la captación de yodo (bocio) hipotiroideo(5-15%) SIHAD – polidipsia Aumento de peso Hematológicas leucocitosis Renales: nefritis intersticial, retención K +, Retención de Ca ++ Digestivas: – náuseas, diarrea Dermatológicas: – Acné severo, agrava psoriasis, alopecia Embarazo – Malformaciones (?)
ANTICONVULSIVANTES CLÁSICOS
ACIDO VALPROICO 250 mg – 500 mg VO, VR, EV
CARBAMACEPINA 200 mg
Indicación Estabilizador del ánimo Se usa en caso de que RAM del Litio no sean tolerables Seria más eficaz que el Litio en: Manías Disfóricas, en episodios mixtos y cicladores rápidos. Estabilizador del ánimo Antineurálgico
Características Valpronemia normal: 50-100 µg/ml (ref. HHHA) Antes de iniciarlo se debe pedir Ez Hepáticas
Bueno en pacientes con problemas orgánicos. Útil en pacientes con Retardo mental, Autistas…
Mec.Acción /interacciones Inhibe GABATransaminasa, canales de Na +, y de Ca +2 ↑↑ la actividad depresora del alcohol y BZD. Inhibe canales de Na + y liberación de NA
RAM
Dispepsia, náuseas Aumento de peso Alopecía Hepatotoxicidad Teratogenico
Somnolencia, mareos, Diplopía, ataxia Malestar epigástrico Hiponatremia Alt. Transaminasas Anemia aplástica
ANTICONVULSIVANTES NUEVOS Indicación LAMOTRIGINA 25 mg - 50 mg - 100 mg
OXACARBAMACEPINA 300 mg – 600 mg
PREGABALINA 75 mg – 150 mg
Útil en bipolares tipo II, por mejor efecto antidepresivo.
Estabilizador del ánimo
Características
Mec.Acción /Interacciones
RAM
Su titulación es super lenta, se va aumentando 25 mg c/11 días, por riesgo de Sd Steven Johnson. Se prefiere en mujeres en edad fertil
Inhibe canales Na +, disminuye liberación de Ac.Glutámico y Ac. Aspártico
Somnolencia, mareos, vómitos, dermatitis Sd Steven Johnson (1%)
No requiere titulación No requiere de monitoreo de Ez hepáticas ni parámetros hematológicos. Pero se usa “re-poco” en adulto No esta en el hospital.
Inhibe canales Na +, ↑ conductancia canales K +, Modulación canales de Ca ++
Efecto anticonvulsivante, ansiolítico, analgésico
Análogo de GABA que no tiene afinidad por el receptor GABA. ↓ la liberación de Glutamato
BENZODIACEPINA Actúan a nivel de los receptores GABA-A, en el sitio benzodiacepinico, por eso permite que tenga Antagonista (Flumazenilo) Otros GABA-A/agonistas, además de las BZD son los barbitúricos y progesterona. Sus principales funciones son: Ansiolítica, Hipnótica, Miorelajante y Anticonvulsivante (dependiendo en que subunidad del sitio BZD actua). Tienen amplio margen terapéutico, y bajo riesgo de depresión respiratoriala mayoría son metabolizadas en el hígado, excepto Lorazepam
BENZODIACEPINAS Características Mayor potencia: Hipnótica ↑↑↑ Sólo utilizados como inductores Requiere mayor número de tomas. No se acumula su efecto. Menor posibilidad de sedación diurna al usarlas como hipnótico.
TRIAZOLAM
Indicaciones Insomnio VO: 7,5 mg Anticonvulsivante EV: bolo 2-5 mg (0,025-0,15 mg/kg), infusión continua a 1-15 µg/kg/min Premedicación VO. Adultos: 20-40 mg VO. Niños: 0,25-0,5 mg/kg, máx 20 mg IM: 2,5-10 mg (0,05-0,2 mg/kg) Insomnio
ALPRAZOLAM
VO: 0,5 – 6 mg
Mayor potencia: Ansiolítica ↑↑ Inicio de acción rápida Dosificación: c/6hrs
Ansiolítico 2-6 mg/día, repartidos en 2-3 tomas Insomnio 1-2 mg antes de acostarse Premedicación anestésica IV-IM: 1-4 mg (0,02-0,08 mg/kg) Antiemético VO: 1-2 mg, 2-3 veces al día EV: 0.5-1 mg (0.01-0.02 mg/kg)
Inicio de acción rápida
Acción Corta (<6hrs)
MIDAZOLAM Comprimidos: 7,5 - 15 mg Ampolla: 5mg/5ml y 5mg/1ml
Acción Intermedia
Comprimidos 0,25 y 0,5 mg LORAZEPAM Comprimidos: 1 y 2 mg. Ampollas: 4mg/1ml.
RAM Producen síndrome de abstinencia. Pueden producir ansiedad e insomnio de rebote.
Acción larga (>24 hrs)
CLONAZEPAM VO Comprimidos 0,25, 0.5 y 2 mg. Ampolla 1mg/1ml.
Trastorno de Angustia (con o sin agorafobia) Dosis habitual:0,5 – 4 mg. Cada 12 horas o en la noche
DIAZEPAM VO, IM, EV Comprimidos 5 y 10 mg. Ampolla 10mg/2ml. Clordiazepóxido Dosis eq: 10 mg
Oral dosis habitual: 2,5 – 40 mg.
Mayor potencia: Ansiolítica↑↑ Se produce acumulación con dosis múltiples. Menor posibilidad de producir Sd de abstinencia. No producen ansiedad e insomnio de rebote. Mayor potencia: Ansiolítica ↑↑ Inicio de acción rápida
Sedación diurna cuando se usan como hipnótico.
Mayor potencia: Ansiolítica
El uso de BZD no debe prolongarse por más de 7-10 días, sin un estudio detallado de la causa. Dependencia: Las BZD se acción corta y alta potencia se asocian a mayor riesgo de abuso. Ya que no se acumula el fármaco, provocando Síndrome de abstinencia de forma más precoz y más intenso Producen dependencia: Psicológica y Física (S. de abstinencia: Insomnio, anorexia, temblor, sudoración, pánico, mialgias, convulsiones) En caso de dependencia se recomienda hacer traslape con Quetiapina. Interacciones Medicamentosas: ↓ mtb BZD: macrólidos, disulfiram, antidepresivos Tricíclicos, Omeprazol. ↑ efecto sedante: Alcohol, Antihistamínicos, – Neurolépticos Antidoto Flumazenilo: Antagonista competitivo 0,3 mg c/30 seg EV
OPCIONES PARA EVITAR BZD:
Como ansiolítico: antidepresivo /betabloq/gabapentina/pregabalina, antipscotico atípico Como hiponotico: zolpiden (actúan en el mismo lugar de acción a las BZD, vida media 2 horas), antihistamínicos Como mioreljanate; ciclobenzaprina Como anticonvulsivante: ninguno
HIPNÓTICOS N O – BZD Indicación ZOLPIDEM 10 mg, 12.5 mg
Inductor del sueño
ZOPICLONA 7,5 mg
Inductor del sueño
Características
RAM
Compilado realizado por: Valentina Mansilla Vera Desde exposición Dra Barrios, ppt Dr Caire, Vademecum
