ÍNDICE CONCEPTO / PRESCRIPCIÓN SEGURA / SEGURIDAD CONCEPTO REQUISITOS FUNDAMENTALES PARA LA PRESCRIPCIÓN REQUISITOS NO FUNDAMENTALES PARA LA PRESCRIPCIÓN (RECOMENDABLES) RECOMENDACIONES FRENTE A PROBLEMAS DE CUMPLIMIENTO Y EFECTOS ADVERSOS (ANEXO 2) VÍA ORAL / MANEJO DE OLVIDOS VÍA TRANSDÉRMICA VÍA VAGINAL ANEXO 1: CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD (OMS) ANEXO 2: EFECTOS SECUNDARIOS ANTICONCEPCIÓN HORMONAL EN LA PERIMENOPAUSIA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL EN LA ADOLESCENCIA BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL COMBINADA (AHC) ANTICONCEPCIÓN ANTICONCE PCIÓN ORAL SÓLO CON PROGESTINAS
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CONCEPTO Los anticonceptivos hormonales, administrados como píldoras, inyecciones, parches, anillo vaginal, endoceptivo o implante, cuentan con evidencia de eficacia y seguridad, pudiendo ser usados
por largos periodos de tiempo sin afectar la salud ni la fertilidad futura. Su correcto modo de prescripción asegurará su eficacia y perfil de seguridad, disminuyendo efectos no deseados que, aunque
mínimos, algunos podrían conllevar a efectos severos en la salud de la usuaria, y permitirá aprovechar efectos beneficiosos no anticonceptivos de estos productos.
PRESCRIPCIÓN SEGURA
SEGURIDAD
• Descartar embarazo. • Identificar factores de riesgo. • Elegir formulación más adecuada (más segura y que se adapte a la necesidad de su paciente). • Enseñar uso correcto y protección contra ETS. • Dar información adecuada de potenciales efectos no deseados (náuseas, vómitos, mastodinia, sangrado, edema, líbido, peso corporal, cefaleas, trombosis, etc.). • Supervisar detección detecc ión precoz de complic complicacion aciones es graves (Tromboembolia, accidente cerebrovascular, infarto al miocardio). • Recuerde que la adherencia al método depende de la “felicidad” de su paciente.
• No existe un método exento de algún riesgo. • Seleccionar el método más adecuado (considerar eficacia anticonceptiva, beneficios no anticonceptivos y riesgos potenciales). • Considerar el uso de progestinas orales solas, implante o SIU con levonorgestrel, l evonorgestrel, frente frente a contraindicación del uso de prepara preparados dos con estrógeno o alto riesgo de trombosis. t rombosis. • Sólo se requiere exámenes previos en mayores de 45 años o con factor de riesgo. • No se justifica j ustifica estudio trombofilia (sólo frente a antecedentes o sospecha fundada).
REQUISITOS FUNDAMENTALES PARA LA PRESCRIPCIÓN a) Anamnesis Dirigida: pilar fundamental realizando asesoría y consejería PERSONALIZADA Historia familiar familiar.. Historia personal. Síntomas y antecedentes médicos (factores de riesgo cardiovascular, cardiovascular, cefalea con aura). Historia gineco-obstétrica: • Característic Características as menstruales: ciclicidad, hiper-hipomenorrea, dismenorrea, dismenorrea, SPM, etc. • Historia sexual (conductas de riesgo). Grado de conocimientos en anticoncepción: • Anticoncepción anterior. • Aceptabilidad y motivación del método. • Expectativas. Potenciales contraindicaciones (criterios de elegibilidad). Hábitos: Tabaco Tabaco (desincentivar su consumo / contraindicación potencial). Uso de fármacos (interacción medicamentosa / posible contraindicación).
b) Tomar Presión arterial y calcular IMC La obesidad es un factor importante a la hora de valorar la prescripción de un ACH combinado. El riesgo relativo relativo de tromboembolia se duplica para IMC ≥30 kg/m2, siendo categoría 3 si es >35 y categoría 4 si es >40. No existe pérdida de la eficacia del método en función del peso de la mujer, a excepción del parche transdérmico (no debe usarse en mujeres con peso mayor a 90 kg).
c) Entrega de Información • Qué tipos de preparad preparados os y qué vías de administración hay disponibles y sus características. • Eficacia e importancia del cumplimiento y uso continuo. • Relación riesgos beneficios (categorías 2 y 3) y contraindicaciones (categoría 4). • Eliminar falsas fal sas creencias, dudas o preocupaciones: aumento de peso, fertilidad posterior, posterior, descansos, etc. • Modo de empleo del preparado seleccionado. • Efectos beneficiosos. • Informar sobre posibles efectos secundarios y qué hacer si se presentan alguno de los más frecuentes: sangrados, medicación asociada, mal cumplimiento, etc.; insistiendo en no abandonar sin consultar. • Consejo doble protección (preservativo) especialmente en adolescentes o prácticas sexuales de riesgo de ITS. • Necesidad de visitas de seguimiento: frecuencia y por qué. • Facilitar contacto para consultas, así facilitar el cumplimiento y evitar abandonos.
REQUISITOS NO FUNDAMENTALES PARA LA PRESCRIPCIÓN (RECOMENDABLES) a) Examen ginecológico (incluye mama) - Mandatorio para Sistema intrauterino (SIU) -. b) Papanicolau (de acuerdo a recomendación de salud general de la mujer). c) Laboratorio, cuando: • Mujer de 45 o más años sin factores de riesgo. cardiovascular. Solicitar perfil lipídico • Mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo cardiovascular. y perfil hepático. • Antecedentes en familiares TEV, TEV, en menores de 45 años o de localización atípica. Realizar estudio de trombofilia (previo a la prescripción).
SEGUIMIENTO Y CONTROL • Recomendable entre 3 – 6 meses tras la prescripción para detectar efectos no deseados y mejorar adherencia al método. • No son necesarios otros controles periódicos específicos.
RECOMENDACIONES FRENTE A PROBLEMAS DE RECOMENDACIONES CUMPLIMIENTO Y EFECTOS ADVERSOS (ANEXO 2) a) Sangrados intracíclicos (goteo o spotting) • No comprometen la eficacia ni la l a seguridad del método. • Si persisten en el tercer ciclo o aumentan en intensidad a lo largo de los primeros meses de uso: descartar patología (poco probable) o cambiar de preparado o vía de administración.
b) Menstruación silente (ausencia menstrual o amenorrea) • Tranquilizar Tranquilizar,, ya que es un efecto conocido de los AHC. Asegurarse de un buen cumplimiento. • Descartar un embarazo (frente a duda) y continuar con el uso normal del método. • Aumentar la dosis de estrógenos (preparados (preparados con muy baja dosis de estrógenos) en caso que la paciente lo solicite. No necesariamente resolverá el problema.
c) Náuseas, mareos, mastodinia, cefalea, alteraciones del ánimo u otros • Generalmente leves y tienden a desaparecer a partir del tercer mes. • Si genera mucha inquietud: consultar para objetivar. • Mastodinia es un fenómeno asociado a dosis de estrógeno (Etinilestradiol). Reducir la dosis ayuda. • Preparados con estradiol no están exentos del síntoma, pero es otra opción. • Si persisten en el tercer ciclo o aumentan en intensidad a lo largo de los primeros meses de uso: disminuir la dosis, cambie de preparado o vía de administración. En caso de cefalea con aura, suspenda el preparado inmediatamente.
No se justifica realizar periodos de descanso tras un tiempo de uso. La paciente asume nuevamente los riesgos del reinicio (TEV (TEV,, HTA, etc.) sin beneficiarse por la suspensión del método, sin mencionar la posibilidad de un embarazo.
d) Interacción farmacológica de eficacia • Antibióticos: No hay interacción con antibióticos de amplio espectro. • Rifampicina y rifabutina (cat. 3) y griseofulvina (cat.2). • Anticonvulsivantes: Fenobarbital, primidona, fenitoína, carbamazepina y etosuximida. (Lamotrigina no afecta al AH, pero este último disminuye la actividad acti vidad del anticonvulsivo. Cat. 4). • Hipnótico, sedantes: Clorpromazina. • Antifúngicos: Griseofulvina. • Hipoglicemiantes orales: Troglitazona. Troglitazona. • Antiretrovirales: Ritonavir y nelfinavir. • Hierba de San Juan.
VÍA ORAL Las progestinas de tercera generación (gestodeno, desogestrel y norgestimato) tienen poco efecto en el metabolismo lipídico. No hay bases sólidas para no recomendarlos. No hay diferencias significativas ni en seguridad ni en efectos secundarios entre preparados. El mejor preparado en usuarias que solicitan reiniciar la toma es el que habían usado previamente con buena tolerancia.
No cambiar un preparado que es bien aceptado y tolerado (salvo ciproterona usada por más de 6 meses o como anticonceptivo). Iniciar toma del preparado el primer día del ciclo cicl o (primer día de sangrado menstrual) siendo efectivo desde ese momento. Puede comenzarse entre el primero y el quinto día del ciclo pero en este caso se debe usar durante 7 días de protección adicional. Existe posibilidad del “quick start”, esto es comenzar el mismo día del consejo contraceptivo estando seguros que no hay embarazo (protección después del 7° día de inicio) -Off Label-. Puede modificarse el momento de aparición de la regla usando ciclos cicl os extendidos fijos (Levonorgestrel + EE) (Dienogest + EE) o a voluntad de la usuaria (Flexibles con Drospirenona + EE) o adicionando bajas dosis de estrógenos en la semana de descanso. Situaciones como cefalea catamenial, algunas mastodinias y dismenorrea, se pueden manejar eliminando la semana de descanso (o la toma de píldoras de placebo) o mediante ciclos extendidos fijos o flexibles, o adicionando dosis bajas de estrógenos en la semana de descanso. Vómitos y diarreas pueden comprometer la eficacia del método (repetir toma si ocurren 2 a 3 hrs. después de la ingesta o si persisten usar método adicional al menos 7 días).
MANEJO DE OLVIDOS (ACO): a) Olvido de una píldora: Tomarla Tomarla inmediatamente y seguir tomando el resto sin uso de un método adicional. b) Dos o más olvidos: tomar inmediatamente última píldora y seguir tomando el resto y requiere método adicional por 7 días (preservativo). ACO: Anticonceptivo Combinado Oral
c) d) e) f)
Olvidos entre la 1ª y 7ª píldora: Considerar la anticoncepción de emergencia con Levonorgestr Levonorgestrel. el. Olvidos entre la 8ª y 14ª píldora: No requiere anticoncepción de emergencia. Olvidos entre la 15ª y 21ª píldora: Desechar ciclo y reiniciar otro con nuevo envase. Olvidos en tetrafásicos (DNG + E2Val) E2Val):: Atenerse a recomendacio recomendaciones nes de la Farmac Farmaceútica. eútica.
Síntomas relacionados con el efecto de los estrógenos pueden mejorarse disminuyendo dosis de éstos o cambiando el tipo de estrógeno: náuseas, vómitos, mastalgia, vértigos, tensión premenstrual, aumento del flujo vaginal, irritabilidad, aumento de peso premenstrual. Otros síntomas pueden requerir aumentar la dosis de estrógenos: sequedad vaginal, cambios desfavorables en la libido, hirsutismo, seborrea, etc.
VÍA TRANSDÉRMICA • Posible mejor cumplimiento que vía oral: evita evit a administración diaria. • Parches deben colocarse alternando diversos lugares del cuerpo: disminuye sensibilización al pegamento (evitar mucosas y mama). • Evitar utilización previa de cremas o hidratantes en el lugar de aplicación del parche (evita despegue). • Vómitos Vómitos y diarreas no afectan eficacia. • No se pierde eficacia si un parche se pierde o despega y han pasado menos de 24 horas (usar otro parche y considerar ese día como referencia para los cambios futuros).
OLVIDO CAMBIO PARCHE: • Inicio del ciclo: Poner un nuevo parche (considerar éste como el nuevo día de cambio semanal). • Segundo o Tercer parche: Cambiar parche, no es necesario tomar medidas adicionales con intervalo transcurrido menor a 2 días (48 h). • Olvido de cambio por más de 2 días (48 h): Cambiar y utilizar otro método anticonceptivo adicional durante 7 días y considerar nuevo día de cambio semanal.
VÍA VAGINAL • Informar que no es un método de barrera (ubicación vaginal es insuficiente). • Puede colocarse el primer anillo entre el 1° y 5° día de menstruación (uso método adicional por 7 días, si no ocurrió el primer día). • Eficacia del método no se ve comprometida si se retrasa retiro del anillo hasta 7 días. • Si el anillo se cae o se sale puede lavarse con agua tibia y volver a colocar. • Sangrados por deprivación: acortando o aumentando hasta 7 días período de descanso. Puede conseguirse ausencia menstrual sin descansar y colocar de forma inmediata otro anillo.
ANEXO 1 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD (OMS) Puede descargar descargar aplicación para teléfono teléfono móvil “i -Contraception” (español). (español). Los anticonceptivos hormonales combinados están contraindicados en las siguientes situaciones (categoría 4): Lactancia materna en las primeras 6 semanas. Tabaquismo de más de 15 cigarrillos al día en mayores de 35 años. Obesidad >40 IMC. Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, hipertensión, perímetro cintura >88 cm.). Hipertensión arterial no controlada: Sistólica mayor de 160 mm Hg o diastólica mayor de 100 mm de Hg. Antecedentes personales de trombosis t rombosis venosa profunda (TEV) o embolismo pulmonar (TEP). TEV/TEP actual. Cirugía mayor con inmovilidad prolongada. Trombofilia familiar diagnosticada: Situaciones en las que existen mutaciones de genes con carácter trombogénico. Cardiopatía isquémica. Accidente vascular isquémico. Valvulopatía Valvulop atía complicada con hipertensión pulmonar, pulmonar, fibrilación auricular, historia de endocarditis o prótesis metálicas.
Diabetes Mellitus de más de 20 años de evolución o asociada con vasculopatía, neuropatía o nefropatía. Cefaleas migrañosas con aura. Migraña sin aura en mayores de 35 años. Historia actual de cáncer de mama (últimos 5 años). Hepatitis viral activa. Cirrosis descompensada. Adenoma hepático o hepatocarcinom hepatocarcinoma. a.
Considerar uso aunque los riesgos superen los beneficios sólo cuando no hay otras opciones disponibles o éstas no son aceptadas (categoría 3): Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses. Puerperio sin lactancia después de las 3 primeras semanas. Tabaquismo de menos de 15 cigarrillos/día en mayores de 35 años. Edad mayor de 35 años y sin fumar menos de un año. Obesidad con IMC de 35-39. Hipertensión no controlada sistólica de 140-159 mm Hg o diastólica de 90-99 mm Hg. Inmovilidad no relacionada con la cirugía. Sospecha de trombofilia por antecedente personal, antecedente familiar de primer grado < 45 años o localización atípica. IMC: Índice de Masa Corporal
Accidente vascular hemorrágico. Hipertrigliceridemia con otros factores de riesgo. Migraña sin aura en menores de 35 años continuadoras. Migraña sin aura en mayores de 35 años iniciadoras. ini ciadoras. Antecedente o estado actual de cáncer de mama. Enfermedad vesicular activa actual y/o en tratamiento médico. Historia de colestasia asociada a toma previa de anticonceptivos (en el embarazo sólo suspender si reaparece sintomatología). Cirrosis hepática compensada. Uso rifampicina o anticonvulsivos.
ANEXO 2 EFECTOS SECUNDARIOS A) Efectos adversos menores: En general no reflejan riesgo, pero si causal de abandono del método y ansiedad en la usuaria. • Náuseas y vómitos: Principalmente por dosis de estrógenos del preparado, preparado, tiende a desaparecer con el uso continuado. Advertir posibilidad de pérdida de eficacia y repetir la t oma si se vomita el comprimido en las 2 primeras horas tras la ingesta. i ngesta. No ocurre con otras vías de administración. • Aumento de peso: No existe una evidencia de ganancia de peso con preparad preparados os de baja dosis. Puede ocurrir una respuesta anabólica a los esteroides pero es muy poco frecuente, se atribuye a
retención hídrica. Progestinas con actividad antimineralocorticoide pueden reducir su incidencia. • Cefaleas: No está clara la asociación entre el tratamiento hormonal combinado y las cefaleas. Algunas mejoran con el uso de anticonceptivos anti conceptivos hormonales combinados. Las cefaleas catameniales cíclicas, responden con la supresión de la semana de descanso. La relación entre migrañas y uso de anticonceptivos hormonales combinados con accidente vascular isquémico es controvertida. En migrañas de larga evolución es prudente recomendar suspender su uso y valorar en todos los casos si puede estar contraindicado el tratamiento en función de sus características y de la edad de la usuaria (como ocurre en el caso de la aparición de aura migrañosa: categoría 4 a partir de 35 años y categoría 3 si hay más crisis y/o mayor intensidad).
• Mastodinia: Efecto estrogénico sobre áreas de hiperplasia focal o por retención hídrica dada por la interrupción brusca de la progestina en la semana de descanso (o de comprimidos placebo). Se aconseja uso de preparados de dosis bajas con efecto progestino dominante y evitar o reducir los intervalos int ervalos libres de tomas; descansar sólo 4 (pauta 24 + 4) días en cada ciclo o 7 días cada 3-4 meses (Esquemas continuos). Uso de preparados con efecto antimineralocorticoide no han demostrado superioridad. • Cloasma: Aparece en aproximadamente un 5% de las usuarias. Es de desarrollo lento y tiene relación con el efecto combinado del tratamiento y exposición solar prolongada. Muy poco frecuente si se usan preparados preparad os con dosis bajas de estrógenos o preparados con estradiol. El uso de progestinas solas puede ser una opción. • Acné: Puede ocurrir por la utilización util ización de progestinas con actividad androgénica. Los preparados de baja dosis de estrógenos y los l os que contienen progestinas más antiandrogénicas (Dienogest, Drospirenona, Clormadinona) disminuyen o eliminan este efecto y pueden mejorar el acné existente previamente. • Depresión / Síntomas depresivos: Es más frecuente en pacientes con historia previa. La mayoría de
las veces tiene una base psicológica, pero puede deberse a efectos neuroendocrinos por la acción de la progestina en el SNC. • Alteración del deseo sexual: Descartar factores psicológicos, de relación de pareja, de estrés, carga de trabajo, etc. Evaluar posible rechazo del método, valorar otros preparados preparados o vías de administración, comprobarr mejoría si se suspende el tratamiento y recomendar si persiste terapia sexual o consulta comproba psicológica. • Infecciones urinarias: Se describe aumento de la tasa de infecciones del tracto urinario, después de algunos meses de uso. • Sangrado disfuncional: Los sangrados intracíclicos se presentan con mayor frecuencia en los primeros ciclos. Es necesario advertir a la usuaria para evitar abandonos. En general y para la vía oral son más frecuentes cuanto más baja es la dosis de estrógenos del prepar preparado. ado. Para las otras vías de administración a pesar de las bajas dosis de estrógenos se reporta un buen control del ciclo. • Amenorrea o menstruación silente: Generalmente es consecuencia de la escasa proliferación endometrial cuando hay un predominio de la acción progestativa sobre la estrogénica. Se produce produce en un 1% de los ciclos en el primer año de uso y entre un 2 -10% tras varios años de uso. Podemos recomendar aumentar las dosis de estrógenos, sea en preparados fásicos o monofásicos. • Amenorrea post píldora: aparece tras suspender la toma de preparados hormonales combinados. Su incidencia es de aproximadamente 1% (más o menos como la incidencia de amenorrea secundaria en no usuarias de preparados hormonales combinados). Si Si aparece, se debe descartar un embarazo y si persiste más de 3 meses hacer estudio de amenorrea secundaria (asumiendo que, el tratamiento hormonal ha podido enmascarar alguna otra causa de amenorrea). • Colelitiasis: Los estrógenos poseen propiedades litogénicas, incrementando la secreción biliar de colesterol, que pueden contribuir a su desarrollo. • Colestasia: Puede ocurrir en el transcurso de los primeros meses de uso y se manifiesta por prurito e hiperbilirrubinemia conjugada, lo que es excepcional con dosis bajas de estrógenos.
B) Efectos adversos mayores • Tromboembolismo Venoso (TEV): El riesgo relativo (RR) de TEV en las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados es de 3 a 4,5 según la composición hormonal del preparado. Este riesgo es mayor durante el primer año de uso (estabilizándose posteriormente en todos los preparados) y ligeramente mayor para preparados preparados que contienen progestinas de 3ª generación (gestodeno o desogestrel) así como progestinas antiandrogénicas (dienogest y drospirenona). El riesgo sería menor con levonorgestrel, noretisterona y norelgestromin. La relevancia clínica de estas diferencias debe valorarse teniendo en cuenta la baja incidencia de eventos tromboemb tromboembólicos ólicos en mujeres sanas en edad fértil. Debido a que, la acción de la progestina puede potenciarse en función de la dosis estrogénica del preparado, preparado, se recomienda utilizar anticonceptivos con bajas dosis de estrógenos (EE < 35 mcg) para reducir el riesgo relativo de TEV. TEV. Preparados con estradiol pudieran tener un menor riesgo. La evidencia respecto al impacto de la vía de administración sobre el riesgo de TEV no es concluyente. • Hipertensión arterial: Poco frecuente, afecta al 5% de las usuarias independientemente del tipo de preparad preparados. os. Se ha explicado por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y suele ocurrir en los primeros 6 meses de uso. Los estados hipertensivos del embarazo no son predictores de riesgo, ni las mujeres que desarrollan hipertensión por el tratamiento tienen más riesgo de preeclampsia. • Riesgo absoluto de tromboembolismo con el uso de anticonceptivos combinados en pacientes sanas sin antecedentes es bajo. • Riesgo relativo es algo mayor con progestinas como gestodeno, desosgestrel, dienogest y drospirenona al compararlas con levonorgestrel, mayor durante durante el primer año de uso y con niveles estrogénicos > 35 mcg. • La evidencia, respecto al impacto de la vía de administración, no es concluyente. anti conceptivos hormonales combinados. • Toma de presión arterial antes de la prescripción de anticonceptivos
La historia de hipertensión controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo, ni antecedentes de contraindicación ión para la toma de enfermedad cardiovascular cardiovascular y el estricto seguimiento de la misma no es una contraindicac anticonceptivos hormonales orales de baja dosis. Sería categoría 3 para la AHC. Y dependiendo de los valores de presión arterial, podría ser categoría 4.
• Infarto Agudo de Miocardio (IAM): El tabaco es uno de los mayores factores de riesgo para sufrir infarto. Antes de la prescripción es necesario estudiar otros factores de riesgo como: hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus e historia familiar familiar.. Las mujeres que no fuman y no tienen otros factores de riesgo ri esgo como hipertensión, no tienen aumentado el riesgo de padecer IAM.
• Accidente Vascular Encefálico (AVE): El factor de riesgo más importante para el AVE es la hipertensión. Las fumadoras tienen el doble de riesgo de padecer AVE, AVE, siendo este riesgo dosis dependiente. Los estudios apoyan la hipótesis de que es la presencia de otros factores de riesgo, lo que modifica el riesgo entre usuarias de anticonceptivos hormonales combinados. Existe aumento significativo del riesgo de IAM y AVE con la asociación de AHC, tabaquismo e hipertensión arterial. La relación entre migraña, uso de anticonceptivos hormonales combinados y AVE es controvertida; no existe contraindicación para el uso en migrañas sin aura, sin otros factores de riesgo, pero en migrañas de larga evolución se debe descartar periódicamente la presencia de otros factores de riesgo adicionales, estando contraindicado en mayores de 35 años.
• Cáncer de mama: Estudios recientes no muestran aumento de riesgo ri esgo global para cáncer de mama. No existen evidencias de que los riesgos sean diferentes para usuarias con antecedentes familiares de cáncer de mama o portadoras de mutaciones genéticas que condicionan mayor incidencia de cáncer de mama, donde además existe clara protección del riesgo de cáncer de ovario • Cáncer de cérvix: Mínimo riesgo absoluto de desarrollo de cáncer en usuarias. El aumento de riesgo existiría sólo en mujeres con infección persistente por el Virus Papiloma Humano (VPH). La evidencia actual sugiere que los anticonceptivos hormonales podrían actuar como facilitadores en la carcinogénesis en presencia de infección VPH. No existe contraindicación para el uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres que tuvieron una neoplasia intraepitelial cervical o conización.
ANTICONCEPCIÓN HORMONAL EN LA PERIMENOPAUSIA Recomendaciones: Realizar una anamnesis y exploración básicas para decidir el mejor método. Escuchar,, informar y transmitir adecuadamente la información sobre las distintas opciones existentes. Escuchar Tener en cuenta las prioridades de la usuaria porque la demanda en la perimenopausia puede ser mayor. mayor. Contemplar no solamente la anticoncepción, sino también la solución de otras necesidades como bochornos o las alteraciones de ciclo.
Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC): La edad no es motivo de desaconsejar su uso o indicación. Los beneficios de la anticoncepción hormonal superan a los riesgos en mujeres sanas de cualquier edad. A excepción del tabaquismo, las limitaciones del uso de la AHC en las mayores de 40 serían similares a las de las más jóvenes y se relacionarían especialmente con el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Informar en la consejería el contexto de cada usuaria, calculando su perfil individual de riesgos, en contraste con los beneficios contraceptivos y no contraceptivos del tratamiento hormonal combinado.
Recomendaciones en Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC) a) Informar los beneficios del uso de anticonceptivos de la AHC: Preserva la densidad mineral ósea (DMO). Reduce volumen y duración del sangrado, dismenorrea y síntomas del S. Premenstrual. Efecto protector para cáncer de ovario y endometrio que persiste más de 15 años desde cese. También También del cáncer de colon. Menor incidencia de patología benigna de la mama. Mejora los síntomas climatéricos y aquellas que siguen con síntomas a pesar de la toma de AHC pueden intentar una pauta prolongada.
b) Advertir riesgos: En mayores de 35 años y fumadoras, los riesgos de la utilización de AHC en general son más elevados que los beneficios. Puede existir un muy leve aumento del riesgo de cáncer de mama y cérvix con algunas formulaciones y que desaparece a los 10 años de dejar el anticonceptivo.
Puede existir un leve aumento del riesgo de accidente cerebro cerebrovascular vascular isquémico con el uso de AHC. No usar en mujeres con enfermedad cardiovascular, cardiovascular, accidente cerebrovascular o migraña con aura. La hipertensión puede aumentar el riesgo de AVE e IAM en usuarias de AHC. Controlar la PA antes del ini cio y en los controles, en mujeres mayores de 40 años. Las combinaciones de anticonceptivos orales tienen ti enen un riesgo relativo diferente de TEV pero la relevancia clínica de estas diferencias tiene que valorarse teniendo en cuenta la baja incidencia de eventos de TEV en mujeres sanas de edad fértil. Preferible usar dosis bajas de estrógenos est rógenos o formulaciones con estradiol para reducir el riesgo de TEV. TEV. No es concluyente la información sobre el impacto de la vía en el riesgo de TEV. No es recomendable AHC en mujeres con un IMC superior a 35Kg/m2.
ANTICONCEPCION HORMONAL EN LA ADOLESCENCIA Recomendaciones: No retrase el inicio del método. Asegure la confidencialidad a la paciente, en Chile sobre los 14 años puede solicitar anticonceptivos sin consentimiento de los padres. Los métodos reversibles de duración prolongada (LARC) como el SIU de levonorgestrel y el implante son altamente recomendables en adolescentes. Los métodos de uso trimestral, mensual o semanal también son una buena opción ya que mejorarían adherencia. Siempre se debe aconsejar el uso de doble método a la adolecente: AHC + condón La ausencia de efectos no deseados o la presencia de efectos beneficiosos no anticonceptivos mejoran la continuidad en el uso.
Beneficios no anticonceptivos de la Anticoncepción Hormonal Combinada (AHC) A medida que la ciencia avanza, han aparecido diversos tipos de hormonas y diversas formulaciones que además de las propiedades anticonceptivas, tienen otras características que pueden ser beneficiosas para las mujeres que las usan, entre ellos: act ividades • Disminución del flujo menstrual: En mujeres con hipermenorrea, que por exigencias de sus actividades diarias o, simplemente por gusto, desean menstruaciones de menor intensidad o con menor frecuencia, se debería preferir progestinas con alta potencia progestacional como el levonorgestrel, dienogest, nomegestrol o desogestrel y esquemas extendidos, 24/4 o el SIU con levonorgestrel. l evonorgestrel. • Disminución del dolor menstrual: En mujeres con dismenorrea estarían especialmente indicadas progestinas como el dienogest (que tiene efecto demostrado en endometriosis) y la clormadinona. Los esquemas extendidos, el SIU levonorgestrel también estarían especialmente indicados. • Efecto antiandrogénico (disminución de acné, hirsutismo y seborrea): La progestina con el mejor efecto antiandrogénico es ciproterona, sin embargo su uso está aprobado sólo por 6 meses y no como anticonceptivo. Otras progestinas antiandrogénicas son dienogest, drospirenona, clormadinona o combinación EE+desogestrel. • Efecto positivo sobre el síndrome premenstrual (SPM): Los esquemas 24/4, esquemas con estradiol o etinil estradiol al final del ciclo (trifásicos), ciclos extendidos estarían indicados en estos casos. • Efecto positivo en cefalea catamenial: al igual que en el SPM, el tipo de hormona y el esquema de administración puede aliviar la cefalea catamenial.
ANTICONCEPCIÓN ANTICONCEPCI ÓN ORAL SÓLO CON PROGESTINAS • Son píldoras que contienen sólo una progestina (levonorgestrel, desogestrel, linestrenol). • No contienen estrógeno y, por tanto, se pueden utilizar durante la lactancia y pueden usarse cuando no es posible emplear métodos con estrógeno, aún en ausencia de lactancia. l actancia. • Se conocen como “minipíldoras” o anticonceptivos orales de progestinas solas (AOP). • Son altamente eficaces, aún en ausencia de lactancia. suspender. • Rápida recuperación de fertilidad al suspender.
EFECTOS SECUNDARIOS: Cambios en los patrones de sangrado: • En lactancia, retardo mayor en la aparición de menstruación después del parto (amenorrea posparto prolongada). • Sangrado frecuente. • Sangrado irregula irregularr. • Sangrado infrecuente. • Sangrado prolongado. • Amenorrea. La lactancia también afecta los patrones de sangrado de la mujer mujer.. • Otros: Cefaleas, mareos, cambios de humor humor,, mastodinia, dolor abdominal y náuseas. Otros cambios posibles: • En ausencia de lactancia se puede observar aumento de tamaño folicular ovárico.
GLOSARIO ACH/AHC: ACO: AH: AIH: AOP: ETS: HTA : IMC: ITS: SIU: SNC: SPM: TEV: VPH:
Anticonceptivo Combinado Hormonal Anticonceptivo Combinado Oral Anticoncepciónn Hormonal Anticoncepció Anticonceptivo Inyectable Hormonal Anticonceptivo Oral Progestinas solas Enfermedadess de Transmisión Sexual Enfermedade Hipertensión Arterial Índice de Masa Corporal Infección Transmisión Sexual Sistema Intrauterino Sistema Nervioso Central Síndrome Premenstrual Tromboembolismo Venoso Virus Papiloma Humano
Autores: Drs. Patricio Patricio Barriga P. P. / Paula Vanhauwaert Vanhauwaert S.
