ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
TÉCNICAS KINÉSICAS DE TRATAMIENTO RESPIRATORIO
Klgo. Iván Rodríguez Núñez. Klga. Tania Contreras Guzmán. .
Introducción. La American College of chest Psysicians la definió en 1974, como "el arte de la práctica médica en la que se formula un programa multidisciplinario ajustado a cada enfermo, y a través de un tratamiento, soporte emocional y una educación, se estabilicen o corrijan los aspectos fisiopatológicos de las enfermedades pulmonares pretendiendo devolver al sujeto la máxima capacidad funcional posible". En los últimos años, la fisioterapia respiratoria ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios, no solo con un papel curativo, sino que también preventivos. Cuadros como la obstrucción bronquial y atelectasias, entre otras, son las más requirentes de Kinesiterapia, para los cuales existen técnicas tanto instrumentales como no instrumentales para su adecuado manejo. El principal objetivo de la kinesiterapia respiratoria, es equilibrar la ecuación de movimiento del sistema respiratorio, es decir, ante patologías restrictivas, debemos aumentar la compliance pulmonar; ante patología obstructiva, debemos mejorar la permeabilidad de la vía aérea; y ante disminución de la potencia muscular para vencer las resistencias, debemos reacondicionar la musculatura inspiratoria para un adecuado trabajo respiratorio. Esto nos permitirá tratar patologías y prevenir complicaciones, aspectos fundamentales en el manejo del paciente respiratorio. Existen dos corrientes de fisioterapia respiratoria: la instrumental, desarrollada principalmente en Norteamérica; y la no instrumental, desarrollada principalmente en Europa. En el año 1994 se realiza en Lyon (Francia) la “Conferencia de consenso de Fisioterapia Respiratoria” en donde se categorizan las principales técnicas no instrumentales de desobstrucción de vía aérea. En la presente guía, se hace una revisión los principales aspectos de las técnicas no instrumentales más usadas en clínica, clasificándolas en tres grandes grupos: técnicas desobtructivas y técnicas de re-expansión pulmonar.
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TECNICAS DESOBSTRUCTIVAS Las técnicas de desobstrucción bronquial o de aclaramiento mucociliar vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de la poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretores. Se presentaran la descripción de las técnicas revisadas en el consenso de Lyon, y también, las descritas por el grupo de estudio de Postiaux que se asocian al manejo pediátrico de la obstrucción bronquial.
ONDAS DE CHOQUE
VIBRACIÓN ‐ PERCUCIÓN
POSTURA DESOBSTRUCCION BRONQUIAL
TOS TECNICAS COMPRESION DE GAS
AFE o TEF ELTGOL
DRENAJE AUTOGENO
ESPIRACIÓN LENTA ESPIRACIÓN LENTA PROLONGADA
Consenso de Lyon, Francia. 1994
CLASIFICACIÓN •
POSTURAS: Las posturas cambian los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico, antes, se pensaba que por sí solas constituían un método de permeabilización de vía aérea, pero luego del consenso de Lyon, se estableció que constituyen un elemento coadyuvante para las técnicas de permeabilización, por lo que se deben integrar con ellas. El drenaje postural consiste en colocar al paciente en una posición capaz de facilitar el aflujo de las secreciones bronquiales desde las ramificaciones segmentarias a las ramificaciones lobares, de estas a los bronquios principales y a la tráquea y desde aquí al exterior. Después de colocar al paciente en la posición adecuada, se le indica que haga una respiración pausada con la espiración alargada, y durante la espiración, el Kinesiólogo aplica vibraciones, clapping o AFE sobre la zona del tórax que se está drenando. Existe una posición diferente para drenar cada segmento pulmonar. T.C.G/I.R.N
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TECNICAS: Dentro de las técnicas tenemos dos categorías: LAS ONDAS DE CHOQUE y LAS TECNICAS DE COMPRESIÓN DE GAS.
ONDAS DE CHOQUE: Se propagan dentro de un órgano hueco y están representadas por las vibraciones y las percusiones. -VIBRACIONES: Son un movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el tórax, con una frecuencia de aproximadamente movimiento 16 Hz, con el fin de modificar las características reológicas (Viscosidad, filancia y adhesividad) del moco bronquial. La vibración se produce principalmente por co-contracción de la musculatura agonista y antagonista del antebrazo trabajando en sinergia, con la mano aplicada sobre el tórax. Se recomienda aplicar la técnica al final de la fase espiratoria, con la mano perpendicular sobre el tórax. El efecto que se persigue con esta técnica es una modificación de las propiedades físicas del moco relacionadas con la disminución de la viscosidad. Se ha demostrado que las vibraciones son capaces, a ciertas frecuencias in vitro, de modificar la viscoelasticidad del moco bronquial y por lo tanto de facilitar sus evacuación cuando la viscosidad disminuye. Otro efecto teórico sería el de coincidir alrededor de los 13 Hz con la frecuencia de los cilios, para amplificar por concordancia de fase la amplitud de los movimientos ciliares. -PERCUSIONES TORACICAS (CLAPPING, CLAPPADE): Se definen como la aplicación sobre la pared torácica, en función de la zona a tratar, de percusiones cuyas modalidades son los “cacheteos”, percusiones digitales”, y “cubitales”. La eficacia seria proporcional a la energía inicial, dependerá de la fuerza de la maniobra y de la rigidez del tórax. Por otra parte un fenómeno vibratorio permitirá por resonancia el aumento de la amplitud de batida de los cilios. En efecto la gama de frecuencia ideal para el transporte del moco sería de 25 a 35 Hz, muy por encima de las capacidades manuales (1 a 8 Hz). Es importante considerar que las técnicas que provocan ondas de choque, deben usarse en complemento con la gran gamma de técnicas Kinésicas desobstructivas para tener efectos deseados, debido a que la evidencia existente sobre el uso exclusivo de cada una de estas técnicas es controversial.
COMPRESIÓN DE GAS: Las técnicas de compresión de gas, son todas aquellas en donde es el flujo espiratorio el que permite la desobstrucción de la vía aérea, ya sea aumentando el tiempo y/o acelerando el flujo espiratorio, con o sin ayuda del Kinesiólogo. La presión de impulsión del aire espirado [PESP], es igual a la diferencia entre la presión alveolar con el alveolo lleno [PA], menos la presión atmosférica [PATM], esto sustenta que la presión espiratoria depende del volumen alveolar, en donde a mayor volumen alveolar, mas presión ejerce el alveolo pare expulsar el aire, y a menor volumen alveolar menor presión ejerce para expulsar el aire. Esto es debido a que si el alveolo contiene un mayor volumen, las fibras elásticas del tejido pulmonar se distienden al máximo, lo que incrementa la fuerza que tienen a vaciar el alveolo una vez que los músculos inspiratorios entran en reposo, ahora bien, si la elasticidad pulmonar se encuentra alterada (como en enfisema) se producirá un fenómeno de atrapamiento aéreo por T.C.G/I.R.N
incapacidad de expulsar el aire del alveolo, lo que hará necesaria la inclusión de la musculatura espiratoria para completar el ciclo. Lo mismo ocurre, si aumenta la resistencia de la vía aérea (Debido a secreciones y/o broncoespasmo), se deberá ejercer una mayor presión para expulsar el aire. Para apoyar a la retracción elástica, en su rol de ejercer la presión para expulsar el aire a altos flujo y así drenar secreciones y evitar la retención de aire y por consiguiente CO2, se puede utilizar la musculatura accesoria de la espiración, o una presión externa ejercida por el Kinesiólogo. Para estos cuadros surgen las técnicas de compresión de gas englobadas en dos tipos: técnica de Drenaje Autógeno (DA), y técnica de Aceleración de Flujo Espiratorio (AFE).
-DRENAJE AUTOGENO: Corresponde a una técnica activa de eliminación de secreciones, indicada en condiciones de broncoespasmo y de hipersecreción. Se recomienda cuando se requiere limpieza del árbol traqueo bronquial más de una vez en el día ya que lo puede realizar el paciente por sí solo, por lo que debe ser correctamente instruido acerca de la técnica correcta de ejecución. Esta técnica se basa en la modificación de la velocidad y las características del flujo espiratorio. Como no se aplican estímulos externos, la probabilidad a realizar broncoespasmo por estímulos externos sobre la caja torácica es baja, además se produce una menor compresión dinámica de las vías aéreas porque la presión transpulmonar se reduce durante su ejecución. El drenaje autógeno se realiza en tres fases: I: Desprendimiento de secreciones Fase periféricas, respirando a volúmenes o capacidades pulmonares bajas (Movimiento de aire lento) DRENAJE AUTOGENO Fase II: recolección de secreciones en vías aéreas centrales, respirando a volúmenes y capacidades pulmonares medias (movimiento de aire lento) Fase III: evacuación de secreciones de vías aéreas centrales, respirando a volúmenes y capacidades altas.
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La realización de la técnica consta de 7 pasos: 1. Paciente en sedestación, cuello levemente extendido. (también se puede realizar en decúbito. 2. El paciente realiza patrón diafragmático con manos en abdomen. 3. Inspiración nasal lenta evitando toser. 4. Pausa inspiratoria a volumen bajo, medio, alto, según fase en la que se encuentre. 5. Espiración lenta a través de la boca, abriendo glotis, garganta y boca. 6. Inspiración progresando en profundidad. 7. El tiempo de duración de los ejercicios depende de la cantidad y viscosidad de las secreciones. El tiempo de ejecución por día oscila entre 30 y 45 min. -ACELERACIÓN DE FLUJO ESPIRATORIO (AFE): La AFE utiliza el aumento del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde vías aéreas distales hasta la tráquea. Es una técnica activa-asistida, ejecutada por al Kinesiólogo. En relación a la técnica de ejecución, inicialmente el paciente realiza una inspiración lenta con patrón diafragmático, lo que permite igualar constantes de tiempo y ventilar zonas distales del pulmón, además esto provee un máximo estiramiento a los músculos accesorios de la espiración, aumenta la fuerza de retracción elástica y como aumenta la tracción radial sobre los bronquios, esto dilata los conductos y reduce la resistencia de la vía aérea durante la espiración subsiguiente. La técnica consiste en que el Kinesiólogo asiste la espiración ejerciendo una presión sobre el tórax y sobre el abdomen durante la fase espiratoria. Si se quiere remover secreciones distales, esta presión se ejerce al final de la fase espiratoria, y
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Si las secreciones se encuentran más bien proximales, la presión se ejerce al inicio de la espiración. La presión ejercida sobre el tórax se denomina PRESION-DESCOMPRESIÓN. Existen algunas variantes de estas técnica, que corresponde a las técnicas de espiración lenta , y se denominan “Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral” (ELTGOL) y “Espiración Lenta Prolongada” (ELPr). El ELTGOL fue propuesto por el grupo de estudios de Postiaux (2000) y mostrada también en el consenso de Lyon, en donde el paciente adopta una posición en decúbito lateral teniendo la zona a desobstruir en el plano del apoyo. Consiste en una espiración lenta desde CPT hasta VR asistida por el Kinesiólogo. La Espiración Lenta Prolongada (ELPr) que es una técnica pasiva de ayuda espiratoria, indicada más al paciente pediátrico, mediante una presión manual externa que comienza al final de la espiración y continua hasta el volumen residual (se considera la versión pediátrica del ELTGOL), esto permite extender el tiempo espiratorio.
[CONSIDERACIONES SOBRE LATERAL:
EL LA
DECUBITO POSICION
EN
DECUBITO LATERAL HOMOLATERAL, ACENTÚA LA MOVILIDAD DEL DIAFRAGMA DEL LADO DEL APOYO. RESULTANDO UNA OPTIMIZACIÓN DE LA RESPIRACIÓN ABDOMINO – DIAFRAGMATICA. SIGIENDO ESTE PRINCIPIO, EN ESTA POSICIÓN SE FACILITA LA ACELERACIÓN DE LOS FLUJOS ESPIRATORIOS (TANTO DE MANERA ACTIVA COMO PASIVA) DEBIDO A QUE LA MASA VISCERAL HOMOLATERAL, PERMITE UNA MAYOR ESCURSIÓN DEL DIAFRAGMA, GRACIAS A UNA MAYOR ELEVACIÓN DE LA CUPULA DIAFRAGMATICA DEL LADO DEL
Como Podemos concluir, de todas estas técnicas, que más importante que conocer la nomenclatura de cada una de ellas, es interpretar el APOYO. (LYON 1994)] propósito y el mecanismo que ellas poseen para permeabilizar, para así elegir la mejor herramienta fisioterapéutica según las necesidades que el paciente posea. Además debemos tener claro que todos estos métodos se reducen en dos principios base de toda técnica de permeabilización, aumento de flujo y aumento de tiempo espiratorio. Y el que sea activo o pasivo, depende de las necesidades de cada paciente. Se recomienda que se inicien las técnicas desobstructivas con técnicas de espiración lenta: DA, ELTGOL y ELPr, que permiten arrastrar secreciones desde vía aérea periférica a vía aérea central, para luego aplicar técnicas de espiración forzadas (con la técnica de presión descompresión) para arrastrar secreciones de vía aérea central. El objetivo fisiopatologico de las técnicas de permeabilización, es arrastrar las secreciones a las zonas de tos efectiva 5-7 generaciones, para luego mediante el mecanismo de la tos, eliminarlas de la vía aérea -LA TOS: Ya es sabida la definición, y las fases que componen este mecanismo de defensa, por lo que no nos referiremos a ese aspecto en esta guía. Sí, nos referiremos al concepto de “TOS DIRIGIDA O CONTROLADA”, que se refiere al aprendizaje de la tos voluntaria, el que puede ser de grandes volúmenes (desde CPT), y/o de pequeños volúmenes (desde CRF), bien sea por sacudida única o tren de toses. Debemos identificar también la tos irritativa, que es una tos seca, poco o no T.C.G/I.R.N
Como principio, debemos saber que las técnicas que gatillan bajos flujos espiratorios a partir de volúmenes cercanos a CRF, logran arrastrar secreciones desde vías aéreas mas periféricas, en cambio, las que gatillan grandes flujos espiratorios a partir de volúmenes cercanos a CPT, logran arrastrar secreciones desde vías aéreas mas centrales.
productiva, la que se debe evitar por generar irritación de la vía aérea superior; en cambio la tos productiva, que es una tos efectiva (que arrastra secreciones), es la que se debe educar con la tos dirigida. En muchas ocasiones, los pacientes tienen alterada la fase de expulsión (ya sea debido a cirugía o a atrofia de faja abdominal), por lo que se hace necesario otorgar apoyo a esta fase ya sea con presiones manuales externas (por el Kinesiólogo) o por el mismo paciente, para permitir un flujo espiratorio adecuado en esta fase. La tos es la técnica más eficaz para drenar de las 5 a 6 primeras generaciones bronquiales, y el volumen expectorado depende de la duración de la tos y del número sucesivo de toses. También para drenar vía aérea periférica la tos debe estimularse a volúmenes cercanos a CRF, y vía aérea
central desde CPT Siempre debe estimularse la tos (ya sea voluntaria o por estimulo externo), al final de cualquier técnica desobstructiva, para eliminar las secreciones de la vía aérea superior, y concluir con el objetivo de la permeabilización. -RESPIRACIÓN CON LABIOS FRUNCIDOS: La respiración con los labios fruncidos (RLF) es una maniobra utilizada frecuentemente en los programas de rehabilitación respiratoria, con el objetivo de mejorar la eficacia de la respiración y proporcionar un mejor control de la disnea durante la realización de las actividades de la vida diaria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta técnica se realiza pidiéndole al paciente que espire con labios fruncidos o semicerrados como “soplando”, esto presuriza la vía aérea y aleja el punto de isopresión y evitando el cierre precoz de la vía aérea pequeña. Se ha detectado una reducción significativa del volumen pulmonar al final de la espiración, tanto más marcada cuanto más intensa era la obstrucción, definida por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y volumen residual lo que representa un aumento de la retracción elástica del tórax y una energía potencialmente adicional para la inspiración que puede ocurrir pasivamente a través de la energía potencial de la caja torácica al final de la espiración también se ha evidenciado un incremento
Efecto de la RLF sobre la función pulmonar y los gases arteriales:
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significativo de la presión arterial y saturación de oxígeno, así como una disminución significativa de la presión arterial de dióxido de carbono. Efecto de la RLF sobre el patrón respiratorio: Se ha detectado una baja significativa de la frecuencia respiratoria y el aumento del volumen corriente durante el reposo, lo que indicaría que este tipo de respiración ofrece un patrón respiratorio más efectivo que la respiración espontánea en pacientes con EPOC. También se describe que permite disminución significativa del índice fracción del tiempo de la inspiración/tiempo total y en el índice tiempo/tensión del diafragma en pacientes con EPOC, además un aumento del tiempo espiratorio, lo que permitiría disminuir el trabajo respiratorio.
Efecto de la RLF sobre los músculos respiratorios: En
los pacientes con EPOC, observa una disminución significativa de las presiones gástrica y pleural durante la fase inspiratoria, además de una disminución significativa del índice tensión/tiempo del músculo diafragma.
Schmit et al fueron los primeros autores que hipotetizaron sobre el impacto de la RLF en la disnea de los pacientes con enfisema, los cuales realizan la RLF de forma espontánea. A partir de sus resultados los autores apuntaban que la disminución de la disnea en estos pacientes se producía por la reducción en la variación de los flujos espiratorios, lo que ocasiona una disminución del efecto Bernoulli creado por el flujo de aire, con lo cual disminuye la tendencia al colapso de las vías aéreas. Sin embargo, Breslin et al evaluaron la disnea a través de la escala de Borg en pacientes con EPOC, comparando la respiración espontánea con la RLF, y observaron que con ésta no se reducía el grado de disnea, e incluso podría incrementarse significativamente en algunos pacientes, a pesar de que se conseguía un aumento de la ventilación. Roa et al constataron estos resultado en pacientes con EPOC y Ugalde et al en pacientes con distrofia muscular miotónica y en individuos sanos. Estos últimos autores pudieron además evidenciar que la fatiga y el esfuerzo respiratorio, cuantificados también por la escala de Borg, estaban aumentados con la RLF. Finalmente, Spahija et al estudiaron los efectos de la RLF durante ejercicio submáximo en la EPOC. En condiciones basales ninguno de sus pacientes presentaba disnea, pero durante el ejercicio la disnea fue más intensa en los pacientes que realizaban la RLF que en los que no la utilizaban. A partir de estos estudios podemos decir que en la EPOC y en la distrofia muscular miotónica el efecto de la RLF sobre la disnea todavía no está claro. A pesar de que algunos pacientes se sienten aliviados, los resultados publicados hasta ahora contradicen este hecho. Wardlaw et al observaron, durante una maniobra de broncoconstricción inducida por la hiperventilación, que la mayoría de los pacientes no presentaban broncoconstricción (medida por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo) cuando utilizaban la RLF. Esta observación les llevó a plantear que la realización de RLF podría ser beneficiosa en los pacientes con asma inducida por el ejercicio. Jones et al analizaron el consumo de oxígeno y las implicaciones clínicas de la aplicación de ejercicios respiratorios (entre ellos la RLF) en pacientes con EPOC. En comparación con la respiración espontánea, el consumo de oxígeno estaba
Efectos clínicos de la RLF (EVIDENCIAS):
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reducido significativamente en todos los patrones respiratorios estudiados: ventilación diafragmática, RLF o la combinación de la ventilación diafragmática con RLF. Esta última demostró producir el consumo de oxígeno más bajo, seguido de la ventilación diafragmática y de la asociación de la RLF con la ventilación diafragmática. A partir de estos resultados los autores plantearon que convendría educar a los pacientes con EPOC para que adoptaran patrones respiratorios con un menor consumo de oxígeno, con el objetivo de minimizar la demanda metabólica de la respiración. En conclusión la RLF proporciona un beneficio sobre la función respiratoria en pacientes con patologías respiratorias primarias o secundarias a otras enfermedades. La RLF se acompaña de un tipo de patrón respiratorio que produce una ventilación más fisiológica y eficiente. La resistencia espiratoria aplicada por los labios determina un importante cambio en las variables temporales del patrón ventilatorio y en el reclutamiento muscular respiratorio. En consecuencia, se observan un aumento del volumen corriente, un mejor intercambio gaseoso y una disminución en el consumo de oxígeno. Sin embargo, no existen evidencias del impacto de la RLF sobre la disnea. En algunos pacientes parece disminuir con la RLF pero, cuando se cuantifica, hay evidencia de que se incrementa en otros muchos. Es posible que la RLF aumente esta sensación, al existir una mayor utilización de los músculos accesorios de la respiración, menos resistentes a la fatiga. Desde nuestro punto de vista, y a pesar de las discrepancias entre los escasos estudios que hay sobre el efecto de la RLF, consideramos que la inclusión de la técnica de los labios fruncidos en los programas de fisioterapia respiratoria puede ser una estrategia más para conseguir mejorar la eficiencia de la respiración en los pacientes con EPOC, asma y enfermedades neuromusculares con participación respiratoria, como la distrofia muscular miotónica.
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TECNICAS DESOBSTRUCTIVAS EN EL NIÑO (Postiaux 2001) •
Técnicas Espiratorias Lentas: Acá se considera: la Espiración Lenta Prolongada (ELPr), Espiración Total con Glotis Abierta en Infralateral (ELTGOL), Drenaje Autógeno (DA) y el Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE). Estas técnicas ejercen su principal efecto en la vía aérea pequeña (Zonas distales de tos inefectiva), por eso es que preceden, cronológicamente hablando, a las técnicas de espiración forzada, que ejercen su acción en la vía aérea proximal principalmente. Espiración Lenta Prolongada: Se
obtiene mediante una presión manual TORACO-ABDOMINAL lenta que se inicia al final de una espiración espontanea y continua hasta VR. Su propósito es aumentar el tiempo espiratorio del bebé. Esta técnica busca TECNICA DE ELPr mejorar la desinsuflación pulmonar lo que es posible gracias a un tiempo espiratorio prolongado evitando la aparición de un estrechamiento bronquial, y la depuración de la periferia broncopulmonar.
Maniobra de arrastre de las secreciones realizada por medio de una presión deslizada del pulgar a lo largo de la tráquea extratoracica, en el niño situado en decúbito dorsal declive, con el cuello en hiperextensión. Postiaux plantea que esta técnica se emplea en ausencia de efectividad del reflejo tusíjeno gatillado por estimulación traqueal o directa en orofaringe. Esta técnica permite arrastrar las secreciones de la vía respiratoria extratoracica, gracias al desplazamiento ascendente del pulgar desde la horquilla esternal hasta el cartílago cricoides, ayudado por la compresión abdominal que permite acelerar el flujo espiratorio. Bombeo traqueal espiratorio:
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Drenaje Autógeno: Descrito anteriormente.
Espiración lenta comenzada en CRF y continuada hasta VR; el Kinesiólogo ubica al paciente con la región a permeabilizar, del lado del apoyo (infralateral). Esta técnica se basa en la existencia de una movilización contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decúbito lateral, principalmente la región infralateral (Revisar el apartado anterior sobre consideraciones del decúbito lateral), lo que permite una depuración efectiva de las secreciones que ocupan el árbol respiratorio distal y periférico por medio de las técnicas de espiración lenta. El ELTGOL es una técnica activa, o activa-pasiva, donde el Kinesiólogo situado detrás de él ejerce una presión abdominal infralateral con una mano y una presión de contra-apoyo a nivel de la parrilla costal y supralateral con la otra mano. Esta técnica también la puede realizar el paciente de forma autónoma, por supuesto que con un sólido conocimiento, aportado por la educación previa dada por el Kinesiólogo.
Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral:
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Técnicas Espiratorias Forzadas: Las técnicas espiratorias forzadas sustituyen a las técnicas espiratorias lentas, cuando las secreciones han migrado a zonas proximales o a aéreas de tos efectiva del árbol traqueobronquial, ya que es en estas zonas donde poseen efecto. Dentro de estas técnicas se describe: la Técnica de Espiración Forzada (TEF), Tos Provocada (TP) y la Tos Dirigida (TD) Consiste en una espiración activa o pasiva, realizada a altos, medios y bajos volúmenes pulmonares. Su propósito es el aumento del flujo espiratorio. En el niño mayor se puede realizar activamente, es decir, por el propio paciente; en cambio en el niño pequeño, la técnica, la realiza el Kinesiólogo. Es adecuado combinar esta técnica a vibraciones y posiciones de drenajes para mejorar la efectividad de los efectos sobre el árbol traqueobronquial. Técnica de espiración forzada:
Debido a que la tos dirigida se trató anteriormente, solo nos referiremos a aspectos esenciales de la tos provocada. Primero que todo debemos considerar que la tos constituye un mecanismo de defensa que responde ante la estimulación producida por un cuerpo extraño o secreciones en la vía aérea. En el manejo de los cuadros respiratorios en los niños pequeños, la tos juega un rol Tos provocada:
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esencial, ya que es lo que va a permitir eliminar las secreciones de la vía aérea, por lo que al final de toda técnica de permeabilización, se debe provocar la tos. Existen dos formas de provocar la tos: mediante estimulo traqueal y mediante estimulo de la oro faringe mediante un bajalenguas. En el niño la tos se puede dirigir y asistir con presiones manuales localizadas en el abdomen, para aumentar el flujo espiratorio en la fase de expulsión.
TECNICAS VENTILATORIAS Las técnicas ventilatorias dirigen a mejorar el intercambio gaseoso, para disminuir la hipoxemia y mejorar la oxigenación de los pacientes. Son de principal elección en pacientes restrictivos, en donde se ve mermada la capacidad residual funcional y favorecida el shunt, bases fisiopatologías de la hipoxemia. Dentro de las técnicas ventilatorias se encuentran las activas (re-entrenamiento respiratorio), activas-asistidas (técnicas de expansión pulmonar) y las pasivas (posiciones V/Q, bloqueos). •
RE-ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO
La importancia de una regular y eficaz función respiratoria ha sido siempre universalmente reconocida. Según la cultura oriental, mediante el control de la respiración el hombre no solo alcanza un mayor dominio sobre el cuerpo y las emociones si no que está en condiciones de concentrar la energía vital, utilizable por cualquier parte del cuerpo cuando esta lo necesita. Para la cultura occidental, mediante la respiración se alcanza y se mantiene el equilibrio psicofísico. Se ha demostrado que entre vida psicoafectiva y respiración hay una estrecha correlación, tanto que en algunas manifestaciones asmáticas se han atribuido a la inseguridad emotiva y al miedo al abandono. En efecto, la respiración oral y superficial, síntoma de ansiedad, es un fenómeno que se da en aquellos individuos con una inestabilidad psicomotora. La relación entre respiración y atención interiorizada es evidente y se cree que la debilidad atentiva es consecuencia de la escasa capacidad respiratoria y de la dificultad de una respiración rítmica y regular. La existencia de relaciones funcionales entre el centro respiratorio y algunas partes corticales y subcorticales del cerebro se ha demostrado sobradamente (Picq-Vayer) ya que una respiración dificultosa está en relación con diversos aspectos de la ansiedad, siendo además incompatible con el establecimiento de la atención que implica saber contener y controlar la respiración. Bajo este alero es que la educación respiratoria puede utilizarse para conseguir un mayor control corporal lo que permite una mejor mecánica respiratoria. El concepto de educación respiratoria ha sido introducido por Invernici, teniendo en mente la incidencia de los componentes bio-psico-comportamentales sobre la respiración, es decir, que podemos comprender que el fenómeno respiratorio se produce en integración de todos los componentes del cuerpo humano. T.C.G/I.R.N
También debemos considerar que la compleja acción muscular que provoca la respiración es un fenómeno de naturaleza refleja, a la que se superponen, no obstante, una inervación de naturaleza voluntaria. Por lo tanto los esquemas de una respiración errónea pueden variar en el momento en que los movimientos respiratorios, influenciados por la voluntad, pueden ser regulados en frecuencia y profundidad. El tipo de intervención para modificar el esquema de la respiración erróneo es el aprendizaje de una correcta y apropiada educación respiratoria de naturaleza psicomotora, en la que prevalece el aspecto neuromotor sobre el muscular. En relación al patrón respiratorio debemos considerar que nunca se verifica de forma pura, es decir, solo costal o solo abdominal cuando se toma una posición correcta y relajada. La respiración fisiológica tranquila de un individuo sano es siempre abdominal. La respiración abdominal” es por lo tanto, propia de la especie humana. Cuando se afirma que un niño tiene una respiración costal inferior y la mujer torácica, debe pensarse en una técnica respiratoria modificada o innatural. No existe, por consiguiente, ninguna diferencia entre la respiración del niño, de la mujer, y del hombre. Ante cualquier tipo de entrenamiento respiratorio “idealmente” siempre debe realizarse tecnicas de relajación, ya que tienen como objetivo hacer desaparecer las contracturas musculares voluntarias, corregir las posturas anómalas y preparar al paciente para que realice conscientemente los ejercicios de fisioterapia respiratoria. Re-educación del ciclo respiratorio: El
ciclo respiratorio está compuesto por una fase inspiratoria y espiratoria, la cual, su relación es 1:2 aprox. La manera de reeducar el ciclo, es dirigiendo los tiempos de inspiración y espiración. También podemos modificar el ciclo respiratorio, ya sea para favorecer la inspiración (patología restrictiva) o favorecer la espiración (patología obstructiva).
esta técnica se emplea cuando queremos que una zona determinada del pulmón aumente su ventilación. El Kinesiólogo coloca su mano sobre la zona del tórax que se va a tratar. El paciente inspira lentamente por la nariz dirigiendo el aire hacia la zona donde está la mano del terapeuta; en este acto se “localiza”, el lugar donde se quiere dirigir el aire dentro del pulmón. Pero también podemos, en la fase espiratoria, asistir el acto aumentando la presión dentro de la zona para favorecer la salida del aire, técnica que en combinación con la localización se denomina “ventilación dirigida o directed breathing”. A través de esta técnica también podemos educar el ciclo respiratorio, ya sea hacia una respiración abdominal (ubicando las manos en el abdomen), o torácica superior o inferior (ubicando las manos en los lugares correspondientes)
Ventilación dirigida y localizaciones:
Ejercicios
respiratorios: Como principio debemos considerar, el ejercicio
respiratorio nunca debe ser pasivo, pues ello iría en contra de la dinámica fisiológica de la ventilación; también es importante conocer con certeza el estado contráctil de los músculos respiratorias, por eso y en la medida que se pueda, es importante una buena evaluación de esta musculatura; los musculos respiratorios responden a programas de entrenamiento especifo de manera similar a los otros musculos esqueléticos, puesto que también pueden fatigarse y la debilidad y fatiga severa T.C.G/I.R.N
requieren reposo; también el ejercicio terapéutico debe obedecer a los principios básicos de entrenamiento: sobrecarga, especificidad, reversibilidad, etc. También debemos considerar aspectos fisiológicos intrínsecos de la fisiología de la célula muscular estriada, es decir, el diafragma tiene una proporción de fibras tipo I del 55 % y 45% de fibras tipo II. Las tipos I actúan durante la ventilación tranquila y las tipo II durante grandes esfuerzos ventilatorios. La cantidad de fuerza que desarrolla el diafragma depende del número de unidades motoras que son reclutadas en respuesta a su activación, es decir, la fuerza es dependiente del reclutamiento de fibras. No obstante, como usualmente los requerimientos de entrenamiento del diafragma se orientan mas al mejoramiento de la capacidad de trabajo y al incremento en la resistencia a la fatiga, los ejercicios respiratorios deben orientarse hacia estrategias en las que estén de manera presente en dos fases: -Fase I: Ejercicios en los que la repetición del movimiento, más que el incremento mas que el incremento de la carga, promueva la modificación de las fibras musculares, es decir, de fibras tipo II se produzca el traspaso a fibras tipo I, lo que puede ocurrir luego de un entrenamiento prolongado. -Fase II: Ejercicios de la fase I combinados con sobrecarga para optimizar el funcionamiento de las fibras tipo I adquiridas en la primera fase.
Ejercicios diafragmáticos: El principal objetivo es reeducar el patrón diafragmático para recuperar su funcionalidad fisiológica. Se recomienda ejecutar este ejercicio en bipedestación y sedestación, con el objetivo de facilitar la acción del musculo por efecto de la fuerza de gravedad. Se debe realizar respiración abdominal para preservar la funcionalidad de la vía aérea superior y entregar a los pulmones gas de adecuadas características de temperatura y humidificación; el abdomen debe proyectarse hacia afuera en espiración y hacia adentro en inspiración (se recomienda la RLF, para presurizar la vía aérea). Se recomienda en primera instancia realizar el ejercicio en bipedestación (si es posible), y en segunda instancia en sedestación, ya que la sedestación puede ser una progresión del ejercicio, debido a la carga que significa el descenso de la cúpula diafragmática contra el contenido abdominal con las caderas en flexión. Posteriormente se puede continuar con el ejercicio en posición supino, acá eliminamos el factor facilitador que proporcionaba la gravedad, y aparece el fenómeno de sobrecarga impuesto por la masa visceral T.C.G/I.R.N
sobre el diafragma, al oponerse al descenso de la cúpula. Finalmente se realiza el ejercicio en la deambulación, y con más sobrecarga sobre el abdomen. Se suele utilizar una faja, o se le pide al paciente que sople un globo, etc.
Ejercicios respiratorios no específicos: Acá también participan músculos espiratorios y accesorios de la inspiración. Es importante conocer los efectos sobre la ventilación pulmonar de cada postura adoptada, por ejemplo, cualquier postura en extensión de tronco produce aumento de los volúmenes pulmonares, y cualquier postura en flexión, lo inverso. Lo mismo ocurre en la inflexión lateral, si esta se produce hacia el lado derecho, se expande el pulmón izquierdo y se favorece su ventilación, esto podemos aplicarlo si el paciente tiene una atelectasia en el lóbulo derecho, durante los ejercicios le indicamos que se acueste en decúbito lateral izquierdo, para favorecer la expansión del pulmón derecho. Como se dijo anteriormente es importante considerar el efecto del decúbito supino, que anula el efecto de la gravedad sobre la masa visceral abdominal, lo que hace que se desplace hacia arriba y lleve a la cúpula diafragmática hacia la ascensión. También debemos conocer la musculatura que relaciona la parrilla costal con las palancas óseas, de manera que la movilización de las palancas óseas, va a ejercer efectos en la parrilla costal debido a la tracción de la musculatura que la une con las palancas.
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Ejercicios para la musculatura accesoria de la espiración: La importancia de fortalecer esta musculatura radica en la optimización del principal mecanismo de generación de fuerza durante la tos, la necesidad de suplir el retroceso elástico del pulmón cuando este se encuentra notablemente disminuido, la necesidad de vaciar el pulmón en el tiempo adecuado durante una obstrucción bronquial y la necesidad de movilizar grandes volúmenes durante la espiración.
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EVALUACIÓN DE MUSCULATURA INSPIRATORIA Si bien es cierto esta guía va orientada al tratamiento respiratorio, no podemos dejar de lado la evaluación, ya que no existe tratamiento sin una buena cuantificación y cualificación de la disfunción. Existen variados métodos para valorar el estado de la musculatura inspiratoria, nosotros mostraremos dos métodos, que por su sencillez y bajo costo de emplear, es importante conocer. •
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Método funcional: Como dijimos anteriormente, la musculatura inspiratoria corresponde a musculatura esquelética estriada, por lo que posee las mismas características. Pero es difícil de cuantificar de la misma manera, a como hemos aprendido a evaluar la musculatura estriada. Daniels, plantea en relación a la evaluación de la musculatura inspiratoria que en primer lugar debemos realizar una exploración preliminar, en donde la elevación epigástrica y el abombamiento del reborde costal durante la respiración indican que el diafragma eta actuando. La elevación a ambos lados de la línea alba deben ser simétricos. Durante la inspiración tranquila la elevación epigástrica refleja el movimiento descendente del diafragma sobre un espacio intercostal, cuando existe aun mayor esfuerzo inspiratorio el diafragma se desplaza 3 o más espacios intercostales. Una elevación y expansión lateral de las costillas es indicativa de actividad intercostal durante la inspiración. La expansión torácica de esfuerzo es de 5 a 6 centímetros. Se considera un diafragma con puntuación 5 cuando el paciente ejecuta la inspiración y se mantiene frente a la máxima resistencia, ubicada en el epigastrio. Se dice que un diafragma grado 5 soporta una elevada resistencia, del orden de los 20 Kg. Un diafragma grado 4, el paciente ejecuta la inspiración máxima, pero cede frente a resistencias fuertes; grado 3 el paciente ejecuta la inspiración máxima, pero no soporta la resistencia manual; grado 2 se observa una elevación epigástrica, sin poder completar la expansión inspiratoria máxima; grado 1, es posible la palpación de cierta actividad contráctil bajo el reborde costal. (Para ser más precisos del escaso movimiento contráctil se le puede solicitar al paciente que “olfatee” con la boca cerrada) Método instrumental: Existe un método instrumental para la medición de la presión total espiratoria y total inspiratoria, es decir, evalúa la acción de todos los músculos que funcionan en cada una de las fases del ciclo respiratorio. Esto se realiza a través de un dispositivo denominado PIMOMETRO.
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La presion ejercida por la musculatura depende del grado de distensión de las fibras muscular, ya que como sabemos, según la ley de Frank Starling, un musculo tendrá más fuerza para contraerse, mientras mas elongado se encuentre. Aplicando ese principio a la musculatura inspiratoria, esta ejercerá mayor presión (PIM) mientras el volumen pulmonar se VOLUMEN PULMONAR PRESIÓN PIM PEM
VR
CRF
CPT
VT
‐130
‐115
0
‐40
0
200
240
50
encuentre más cercano al volumen residual (VR), esto es debido a que la musculatura a este volumen se encuentra más pre-elongada para la posterior contracción. En relación a la musculatura espiratoria, ocurre lo mismo pero de forma inversa, es decir, mayor será la presión espiratoria (PEM), mientras más cercano a capacidad pulmonar (CPT) total se encuentre la paciente, por el mismo principio antes mencionado pero aplicado a la musculatura espiratoria.
INSPIRACIÓN MAXIMA SOSTENIDA Inspirar lentamente con un esfuerzo inspiratorio máximo, a través de la nariz y a CPT sostener por tres segundos en inspiración máxima (pausa del ciclo espiratorio). En relación a los efectos fisiológicos de esta técnica, debemos referirnos al concepto de constante de tiempo. Las costantes de tiempo corresponden al tiempo necesario para el vaciamiento pulmonar, y depende del equilibrio entre el sistema de retroceso elástico, resistencia y el final de la espiración. Cada unidad alveolar su constante de tiempo determinada. En presencia de patologías restrictivas, se produce una alteración en las constantes de tiempo de los alveolos comprometidos, lo que hace que los alveolos comprometidos tengan constantes de tiempo mayores. Esto hace que en la fase inspiratoria, los alveolos indemnes se llenen más rápido y se genere sobredistencion de ellos, en cambio, los alveolos alterados, tienen mayores constantes de tiempo, es decir, se demoran mas en llenarse de aire. Este fenómeno genera un desequilibrio en la uniformidad de las aéreas de ventilación del pulmón, lo que fomenta el shunt y la posterior hipoxemia. Entonces esta técnica, al aumentar el tiempo de permanencia del aire en el parénquima pulmonar, iguala las constantes de tiempo (en palabras simples, esto da tiempo para que los alveolos con constantes de tiempo menores se llenen) mejorando así la capacidad residual funcional, disminuyendo el shunt y por consiguiente disminuyendo la hipoxemia. T.C.G/I.R.N
TECNICAS DE EXPANSIÓN PULMONAR Existe controversia para la nomenclatura de esta técnica, en la poca evidencia existente en el universo de estudios en neumología. Conceptos como “Técnicas de reclutamiento alveolar”, “re-expansión pulmonar”, “estabilización alveolar”, etc., se refieren a un mismo principio, la expansión pulmonar. Lo que pretende esta técnica es expandir alveolos de una zona pulmonar colapsada, a través de la generación de diferencias importantes de presión, ejercida sobre la pared torácica. En el momento en que el paciente se encuentra en fase espiratoria, el Kinesiólogo comprime la pared torácica (ubicando la mano en la zona a expandir), para aumentar volumen espirado, flujo espiratorio y para generar elongación de la musculatura inspiratoria, para que cuando se inicie esta fase, y junto al cese súbito de la presión sobre el tórax por parte del terapeuta, se genere el ingreso de un volumen mayor de aire a un alto flujo hacia la zona a expandir, lo que reclutará las unidades alveolares colapsadas.
TECNICAS DE BLOQUEO El bloqueo es una técnica ventilatoria que consiste en “bloquear” (lo que aumenta la resistencia al flujo aéreo), un hemitorax, para favorecer la redistribución del volumen y flujo hacia el pulmón contralataeral. También se utiliza para expandir las bases, bloqueando los lóbulos superiores del pulmón. El objetivo es redistribuir los volúmenes y flujos de aire a zonas poco expandidas o atelectasiadas. La presión sobre la pared del tórax se ejerce en dos o más ciclos respiratorios, especial consideración se debe tener en la realización de esta técnica sobre niños pequeños, ya que debido a las características morfo funcionales de su sistema respiratorio, presiones excesivas o por muchos ciclos respiratorios, predispone a la formación de atelectasias. También es usado y recomendado que al final de la ejecución de las técnicas de bloqueo, se realice técnicas de expansión.
POSICIONES V/Q -Relación V/Q en el adulto: La relación V/Q, corresponde a la relación entre ventilación alveolar y flujo sanguíneo capilar en cualquier parte del pulmón (Stedman, 25th ed Year introduced: 1970).
Esta relación es desigual en distintas partes del pulmón debido al efecto gravitatorio de dos fluidos que se relacionan y que presentan distintas densidades. Razón por la que el pulmón se divide en tres zonas, denominadas zonas de West. T.C.G/I.R.N
En la parte más alta del pulmón (zona 1) puede existir una región en la cual la presión arterial pulmonar disminuye por debajo de la presión alveolar (normalmente cercana a la presión atmosférica). Si esto ocurre, los capilares se encuentran colapsados y no puede haber flujo. Esta zona 1 no existe en condiciones normales ya que la presión arterial pulmonar es suficiente para elevar la sangre justo hasta el vértice del pulmón (o si no habría colapso alveolar), pero puede estar presente en caso de hipovolemia (hemorragia) o aumento excesivo de la presión alveolar (ventilación con PEEP). Más abajo en el pulmón (zona 2), la presión arterial pulmonar aumenta por el efecto hidrostático y supera ahora a la presión alveolar, sin embargo, la presión venosa es aún muy baja y es menor que la presión alveolar, lo cual lleva a unas características de presión/flujo destacables. En estas condiciones, el flujo sanguíneo eta determinado por las diferencias entre la presión arterial y la alveolar (no la diferencia habitual de presión arteriovenosa). En efecto, la presión venosa no tiene influencia sobre el flujo a menos que sea mayor que la presión alveolar. En la zona 3, la presión venosa supera ahora a la presión alveolar, y el flujo esta determinado habitualmente por la diferencia de presión arteriovenosa. El incremento del flujo sanguíneo en esta región del pulmón sería causado principalmente por la distensión de los capilares. Esta presión arterial aumentada en las bases pulmonares, hace que el alveolo permanezca menos expandido (menos reclutado). Además debemos considerar que los adultos tienen una mayor masa visceral y mayor tono muscular abdominal, lo que permite tener una cúpula diafragmática mas ascendida, y que existan zonas de aposición. Esto hace que en las zonas pulmonares dependientes de gravedad (zona 3 o hemitorax infralateral en decúbito lateral), exista una mayor presión pleural; acentuando la disminución del diámetro alveolar. Gracias esto, se produce una mayor diferencia de diámetros alveolares entre espiración e inspiración, permitiendo que durante la fase inspiratoria se favorezca el aumento de flujo y volumen de aire hacia las zonas dependientes de gravedad. Por este motivo el adulto ventila y perfunde en las zonas dependientes del pulmón. -Relación V/Q en el niño: Si
bien es cierto, en el niño también se describen las 3 zonas de West, y los mismos fenómenos de flujo sanguíneo y calibre alveolar descritos
EFECTOS DE LA POSICIÓN PRONA SOBRE LA RELACIÓN V/Q. En pacientes con injuria pulmonar aguda o SDRA, la V/Q es mejor en posición prona. En
la posición supina, las regiones dependientes del pulmón (base pulmonar) tienen una mayor predisposición a generar atelectasias (por efecto de la presión arterial pulmonar y presión pleural). La gravedad favorece el aumento de la perfusión de la zona colapsada favoreciendo condiciones de shunt. En cambio, en la posición prono, la compresión pulmonar disminuye; la pared torácica y la mecánica respiratoria, crean presiones trasnpulmonares mas uniformes, lo que disminuye notablemente la predisposición al colapso en las bases (que son las mayores zonas de intercambio). Además en prono la perfusión pulmonar es más
homogénea, lo que aminora el shunt y mejora la oxigenación.
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anteriormente. Ellos tienen una diferencia mecánica importante en comparación con el adulto, lo que parece ser determinante para la relación V/Q. El niño posee un bajo tono abdominal y poca masa visceral, lo que hace que el efecto de elevación de la cúpula diafragmática, y presencia de zonas de aposición no exista en el niño, permitiendo que la presión pleural en las bases sea similar a la de las zonas altas del pulmón, resultando en una menor diferencia de diámetros alveolares entre inspiración y espiración es decir una menor ventilación alveolar (por ausencia de zonas de aposición y poca excursión diafragmática). Por este motivo, no se favorece el ingreso de aire a las zonas dependientes de gravedad, y por presentar mayor resistencia al flujo (por zonas de West), el aire se distribuye en zonas independientes de gravedad, y zonas altas del pulmón, que presentan menor presión arterial pulmonar y por ende un alveolo más expandido. Razón por lo que el niño ventila en zonas independientes y perfunde en zonas dependientes.
ESPIROMETRIA INCENTIVADORA La espirometría incentivadora, no es una de esas técnicas con la que podemos Comenzar diciendo “como su nombre lo dice”, ya que para cumplir con esta frase tendría que llamarse Inspirometría incentivadora, y que esto sí es exactamente lo que es, un incentivo para que el paciente inspire profundamente, de una forma controlada y progresiva. La necesidad de hacer que el paciente inspirara profundamente varias veces durante el día, con el fin de evitar atelectasias y otras complicaciones, motivó la fabricación de dispositivos, que no solo eran capaces de representar un estímulo para el paciente de hacer inspiraciones cada vez más profundas, sino que también podían dar una idea del estado y evolución del flujo inspiratorio del mismo. Existen diferentes espirómetros incentivadores en el mercado, el más conocido de ellos posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, la cual sube según el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar en la clasificación de Flujo dependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la tercera a uno de 1200cc/seg. Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de referencia y reto para futuros intentos. T.C.G/I.R.N
También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente a inspirar mas profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo, por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de paciente a paciente. Al final todos los dispositivos cumplen con dos objetivos fundamentales; la posibilidad de realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y la oferta de metas o retos que el paciente debe tratar de superar (incentivo). En la práctica la espirometría incentivadora es una maravillosa excusa para conversar, dar apoyo emocional, aclarar dudas, evaluar y supervisar constantemente al paciente y de una forma más subjetiva nos brinda datos importantes acerca de su estado de ánimo, crucial para la celeridad de su recuperación. -Evidencia en el uso de espirometría incentivadora: Los equipos y se han utilizando con éxito en pacientes traqueostomizados e ingresados en la unidad de cuidados intensivos como técnica de la expansión pulmonar 13 . La espirometría incentivadora es uno de los métodos más efectivos para prevenir complicaciones respiratorias post-cirugía abdominal 14 . La espirometría incentivadora es relativamente buena para medir la función pulmonar y evaluar la recuperación de la función respiratoria en los días después de la cirugía torácica. La fisioterapia con o sin espirometria incentivadora reduce la incidencia de complicaciones post-operatorias y mejora la función pulmonar, pero no existe evidencia actual que la espirometría incentivadora por si sola sustituya la labor del fisioterapeuta, razón por lo que los médicos deben ser consientes que mientras la espirometría incentivadora puede proporcionar una valoración de la recuperación pulmonar, la fisioterapia sigue siendo el mecanismo más eficaz para aumentar la recuperación de los pacientes y evitar las complicaciones respiratorias 15 .
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REFERENCIAS 1. Cristancho, W. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. Manual Moderno S.A. 2 edición 2008. 2. Postiaux, G. Fisioterapia respiratoria en el niño. McGraw Hill Interamericana S.A. 1 edición, Reimpresión 2001. 3. GA de F Fregonezi, VR Resqueti, R Güell Rous. La respiración con los labios fruncidos. Arch Bronconeumol 2004; 40: 279 – 282
4. Conferencia de consenso en fisioterapia respiratoria, Lyon 1995. [Extraído de http://www.fisiobronquial.com/?p=80 , el 1 de mayo de 2009] 5. Marisé Mercado Rus. Manual de Fisioterapia Respiratoria. Ediciones Ergon S.A 2edición 2003. 6. Francesco Tribastone. Compendio de gimnasia correctiva. Editorial paidotribo 3 edición. 7. Alison K. Stubbings, Alastair J. Moore, Michael Dumset and Cols. Physiological properties of human diaphragm muscle fibres and the effect of chronic obstructive pulmonary disease. J. Physiol. 2008;586;2637-2650
8. Daniels-Worthingham´s. Pruebas funcionales musculares, técnicas de exploración manual. Marban libros S.L 6 edición 1999. 9. Fabio Andrés Varón, Abraham Alí. Ventilación mecánica no invasiva. Editorial Distribuna 2008 10. John B. West. Fisiología respiratoria. Editorial médica panamericana, 7 edición 2007. 11. Sud, S. Sud, M. Et al. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008; 178(9):1153-61 12. Lopez, J. Morant, P. Fisioterapia respiratoria, indicaciones y técnicas. An Pediatr Contin 2004;2(5):303-6
13. Malhotra, N. Malhotra, P. Et al. Incentive Spirometry in Tracheostomized Patients. J Anesth Clin Pharmacology 2007; 23(1): 77-78
14. Hall, J. Tarala, R. Et al. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ. 1996 January 20; 312(7024): 148–153. 15. Agostin, P. Calvert, R. Et al. Is incentive spirometry effective following thoracic surgery?. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 7 (2008) 297–300
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