Guia de Práctica 09 Del Curso de Farmacologia Clinica 2015 (1)

UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEMESTRE ACADEMICO 2015-I

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MÉDICA

GUIA DE PRÁCTICA DE FARMACOLOGIA CLINICA N° 09

1.- TEMA: FARMACOLOGIA DE LA SANGRE (EFECTOS DE LOS ANTIANEMICOS) 2.- OBJETIVOS: • El estudiante de Tecnología Médica aprend a a comprender los efectos principales de los Antianémicos.

El estudiante de Tecnología Médica deberá reconocer los principales mecanismos de acción de los principales Antianémicos, así como sus indicaciones y efectos adversos principales.

3.- REVISION BIBLIOGRAFICA DEL TEMA: Anemia: Anemia: Disminución de la masa de hemoglobina circulante. En la actualidad no es correcto el diagnóstico según el recuento de hematíes, debido a las variaciones de tamaño que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la anemia es un hecho clínico (signo) y no una entidad diagnóstica (enfermedad), por lo que siempre debemos buscar y tratar el hecho causal. Etiología: 1) Nutricionales: Deficiencia Deficiencia de Hierro, Anemia Megaloblástica 2) Pérdida aguda de sangre. 3) Enfermedades sistémicas crónicas. 4) Hemolisis. Diagnostico: Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general con cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar síntomas. - Cardiovasculares y respiratorios: Síntomas cardiológicos desde disnea de esfuerzo, taquicardia, hipotensión postural, angor e infarto de miocardio, claudicación, edemas, soplos sistólicos e incluso cuadros sincopales. - Neurológicos: Cefaleas, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración, astenia, menor tolerancia al frío. - Cutáneos, mucosas y faneras: Es típica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy pigmentados la observación de las conjuntivas, lechos ungueales y las líneas de la palma de la mano. La piel y mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y crecimiento por lo que podemos observar: Glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al adelgazamiento del epitelio, Rágades (estomatitis angular), Estenosis o membrana esofágica postcricoidea, Atrofia gástrica, También piel seca, uñas frágiles y caída del cabello. - Gastrointestinales: Anorexia, náuseas, estreñimiento o diarrea. - Genitourinarios: Puede presentar amenorrea. Perdida de la l ibido, e impotencia. - Otros: Pica (ingestión de hierro, tierra, almidón, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uñas en cuchara). DOCENTE: DR. PAULO C. GABRIEL RIVERO

CURSO DE FARMACOLOGIA CLINICA

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Debe realizarse con la anamnesis, examen físico y laboratorio de rutina de la embarazada, así como el orientado a la cinética del hierro. Masa Hemoglobina

de

•Hematocrito •Hemoglobina •Índices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), concentración media de Hb corpuscular

(CMHC) Transporte de hierro

Depósitos de hierro

•Frotis sanguíneo •Hierro sérico (80-180 ug%) •Transferrina (TIBC) 250-460 ug% •Saturación de transferrina (20-45%) •Ferritina sérica (15-200 ug/L) •Aspiración de médula ósea teñida con azul de Prusia (1 a 4 cruces)

Tratamiento: 1. Dieta: Alimentos que permiten mayor absorción de fierro son carne de vacuno, pescado, pollo, hígado, riñones y embutidos de sangre. La absorción disminuye notoriamente con ingesta de tanatos del té y café, fitatos de los cereales, y calcio y fósforo de la leche. 2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/día de fierro elemental en los dos últimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacológicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, vía oral. El efecto colateral es constipación, diarrea, náusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposición. No ingerirlos con leche, té o c afé. 3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profiláctica por un período de 6 semanas. Se evalúa la respuesta con Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/día y Cu 2 mg/día por la disminución de su absorción con estas dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejoría buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalización para estudio de la cinética de hierro e investigación de hemorragia continua. El fierro parenteral está indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutrición parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La vía de administración puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyección, o EV, que implica tener un equipo de reanimación para manejar una eventual reacción anafiláctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías generalizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea. Tratamiento del déficit de Hierro: Los comprimidos de sulfato ferroso para tratar una anemia ferropénica se usaron por primera vez en el año 1852. Desde entonces, puede decirse que la ferroterapia oral no ha cambiado de forma llamativa. A lo largo de los años se han desarrollado diversas sales ferrosas en preparados de "liberación normal"; más tarde se intentó mejorar la tolerancia con los preparados de liberación sostenida, los preparados con cubierta entérica, los preparados proteicos de Fe+++ (ferritinas) y proteinsuccinilato de hierro. Desde un punto de vista práctico, las pautas terapéuticas act uales pueden resumirse como sigue: 1) Dosis diaria de hierro y duración del tratamiento: A pesar de que en los tratados de medicina o Hematología se aconseja una dosis diaria de hierro elemental de 150-180 mg, los conocimientos actuales sobre la generación de radicales libres (altamente tóxicos) en reacciones en las que interviene el hierro, junto con la toxicidad que supone la eliminación por tubo digestivo de grandes cantidades de hierro no absorbido y los problemas debidos a la tolerancia, han hecho que muchos grupos prefieran utilizar dosis medias y bajas de hierro, entre 50 y 100 mg diarios de hierro elemental, excepto cuando las pérdidas sean importantes y sea necesario utilizar dosis mayores. Aunque la absorción sea menor, es aconsejable que el preparado de hierro se administre después de la comida, lo que m ejora la tolerancia.

DOCENTE: DR. PAULO C. GABRIEL RIVERO


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La duración del tratamiento debe ser suficiente para que los depósitos de hierro se normalicen, lo que no suele suceder antes de los 4 a 6 meses. Si la causa que originó la ferropenia persiste, el tratamiento deberá prolongarse más tiempo; en ocasiones, durante años. A veces, tras la repleción de los depósitos, es necesario repetir el tratamiento varios meses al año para prevenir la recaída. 2) Elección del preparado: El hierro ha de liberarse en el jugo gástrico o duodenal a pH ácido o neutro y la absorción dependerá de su biodisponiblidad en los primeros tramos del duodeno. También se sabe que las sales ferrosas se absorben mejor. Los preparados de liberación normal (sulfato, glutamato y otros) reúnen las características idóneas en este sentido. En cuanto a los preparados de liberación sostenida, cabe la posibilidad de que la liberación del metal sea tardía y la absorción por ello, menor, aunque este problema se puede subsanar en parte troceando las gr ageas. En relación con la tolerancia al hierro oral no ha conseguido demostrarse, de forma estadísticamente significativa, que existan diferencias marcadas entre diversos preparados ni entre estos con un placebo. El aspecto económico debe ser tenido en cuenta. Es probable que en España existan alrededor de dos millones de personas que padecen algún tipo de déficit de hierro; ello convierte a la ferropenia en un problema sanitario de primera magnitud. Al elegir un preparado de hierro es evidente que hay que tener en cuenta el coste económico. El médico debe tener libertad de prescripción pero esta debe basarse, entre otras cosas, en el conocimiento científico y éste nos dice que no existen diferencias significativas en cuanto a absorción, tolerancia o eficacia entre los distintos preparados de hierro; esto nos permite elegir un buen preparado de hierro con un coste bajo. El precio de los preparados de liberación normal y de liberación sostenida es significativamente más bajo y parece adecuado considerarlos como la primera opción. Una vez diagnosticado el déficit de hierro es necesario iniciar la ferroterapia oral, mientras se realiza el diagnóstico etiológico. Si se emplean dosis medias o altas es conveniente realizar un escalonamiento progresivo de las mismas con el fin de mejorar la tolerancia. Cuando aparecen signos de intolerancia es útil suspender la ferroterapia durante unos días y reanudar el tratamiento con dosis menores. Sí a pesar de ello persisten los síntomas deberá sustituirse el preparado hasta encontrar uno que se tolere bien o cambiar a un preparado por vía parenteral. Como regla general, no deben emplearse preparados de hierro asociados a vitamina B12, ácido f ólico u otros. La ferroterapia parenteral debe considerarse como un procedimiento terapéutico excepcional. Su uso debe quedar limitado a algunas indicaciones puntuales como la intolerancia absoluta al hierro oral, las lesiones gastrointestinales en actividad como la ulcera gastroduodenal, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y otras enfermedades inflamatorias del tubo digestivo, las pérdidas excesivas no controlables con ferroterapia oral y, por último, el tratamiento del déficit de hierro en los pacientes en programa de hemodiálisis crónica. 3) Criterios de respuesta: Con una dosis suficiente de hierro oral, la cifra de hemoglobina debe elevarse, al menos, 1,5 gr. por encima de los valores basales. En caso de falta de respuesta, las causas pueden ser: a) abandono del tratamiento por parte del paciente, b) pérdidas hemorrágicas superiores al aporte oral de hierro, c) malabsorción severa, y d) diagnóstico incorrecto de anemia ferropénica. 4) Diagnóstico, tratamiento y prevención del déficit de hierro en poblaciones de riesgo: El déficit de hierro en la lactancia, niñez y adolescencia podría ser evitado si se conoce la existencia del mismo y si se toman las medidas oportunas de tipo alimentario. La adición de hierro a la leche, papillas y cereales, así como una dieta correcta en los adolescentes, podría constituir un camino adecuado para prevenir la aparición de ferropenia. La ferroterapia es indispensable durante el embarazo. El déficit de hierro puede incrementar la incidencia de partos prematuros y la incidencia de ferropenia es mayor en hijos de madres ferropénicas. La tolerancia al hierro durante la gestación puede ser mala; por ello es necesario ser prudente con la dosis y con la elección del preparado. Debe recordarse que las dosis bajas de hierro pueden no ser suficientes para cubrir las necesidades de este metal durante la gestación. La cuantificación de la ferritina sérica nos permitirá conocer en cada momento el estado de los depósitos.



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Como ya se ha mencionado en apartados previos, las pérdidas hemorrágicas menstruales son, en gran parte, responsables de la alta incidencia de ferropenia en las mujeres en edad fértil. Con una gran frecuencia, atendemos en nuestras consultas pacientes con este problema que no presentan alteraciones hormonales, ni lesiones anatómicas susceptibles de ser tratadas quirúrgicamente. En estos casos resulta a menudo imposible, ante la desesperación de la paciente y del médico responsable, replecionar los depósitos marciales. Una posibilidad terapéutica, además de la ferroterapia, es la administración de ácido tranexámico, un antifibrinolítico cuya utilidad se ha demostrado hace tiempo. La pauta terapéutica consiste en la administración de 1 a 2 gramos cada 8 horas, por vía oral, durante los dos o tres primeros días de la regla. La administración de antifibrinolíticos está formalmente contraindicada si existen antecedentes de enfermedad tromboembólica.

4.- MATERIAL POR EQUIPO: 

Vademécum de medicamentos, Textos de Farmacología.

• Medicamentos Antianémicos: Sulfato ferroso (tableta y jarabe), Hierro Polimaltosado (Jarabe y tableta: Maltofer,

Cheltin, Confer, etc). 

Agua mineral y vaso.

• 1 silla. 

1 Cronometro o reloj.

5.- METODOLOGÍA: 1) Los integrantes de cada grupo procederán a reunir los materiales e insumos para la práctica. Deberán conseguir al menos 2 medicamentos de los mencionados ya sea genérico o comercial en las presentaciones señaladas, con fecha de vencimiento vigente para ser utilizados en la práctica. 2) Se procederá a obtener datos referentes a la Farmacocinética del medicamento a utilizar, según el siguiente cuadro: PARAMETROS FARMACOCINETICOS NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL FORMA FARMACEUTICA VÍAS DE ADMINISTRACION BIODISPONIBILIDAD (%) TIEMPO DE VIDA MEDIA (HRS.) UNION A PROTEINAS PLASMATICAS (%) VÍA METABOLICA PRINCIPAL PRINCIPALES METABOLITOS VÍAS DE EXCRECION PRINCIPAL

MEDICAMENTO 1

MEDICAMENTO 2

MEDICAMENTO 3

MEDICAMENTO 4

3) Se procederá a seleccionar a 2 voluntarios de cada grupo, a quienes se administraran 2 medicamentos de diferente principio activo y/o diferente presentación. 4) Se procederá a describir las características Organolépticas de los fármacos a ser administrados, según el siguiente cuadro:



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CARACTERÍSTICAS ORGANOLEPTICAS FORMA

FARMACO 1


FARMACO 2

FARMACO 3

TAMAÑO CONSISTENCIA COLOR TEXTURA OLOR SABOR

5) Se procederá a medir los tiempos desde la administración hasta la aparición de los efectos inmediatos del fármaco (efectos secundarios o indeseables), considerando la valoración en el tiempo determinado en los siguientes horarios: 15 min, 30 min y 1 hora. Debiendo anotar los hallazgos en el siguiente cuadro: EFECTOS SECUNDARIOS FARMACO N° 01

15 MIN

30 MIN

1 HORA

FARMACO N° 02 FARMACO N° 03

6) Elaborar el informe escrito grupal con las actividades de la práctica, deberá alinearse a los parámetros del modelo de informe y las observaciones del docente, debiendo presentarlo antes de iniciar la siguiente practica . 6.- CUESTIONARIO DE PRÁCTICA: 1) ¿Cuáles son las principales características Farmacocinéticas de las Sales de Hierro, principalmente el Sulfato Ferroso (Elabore un cuadro indicando los principales parámetros Farmacocinéticos en general de estos fármacos)? 2) ¿Cuáles son las principales características Farmacocinéticas de la Vitamina B12 o Cianocobalamina (Elabore un cuadro indicando los principales parámetros Farmacocinéticos en general de estos fármacos)? 3) ¿Cuáles son las principales características Farmacocinéticas del Acido Fólico (Elabore un cuadro indicando los principales parámetros Farmacocinéticos en general de estos fármacos) ? 4) ¿Cual es el Mecanismo de acción de la Piridoxina en el tratamiento de la Anemia? 5) ¿Cuál es el Mecanismo de acción de las Sales de Cobre en el tratamiento de la Anemia?

7.- ACTIVIDADES DE ANALISIS: 1) ¿Cuáles es el fundamento de la administración de las sales de hierro en ayunas y con bebidas cítricas (limón, naranja, etc), fundamente su respuesta? 2) ¿Por qué no se pueden ingerir las Sales de Hierro conjuntamente con Alimentos, antiácidos o Vegetales (Fitatos), fundamente su respuesta? 3) ¿Cuánto se eleva la Hemoglobina y en que tiempo se recuperan los depósitos medulares de Hierro con las diferentes presentaciones de Sales de Hierro (Elabore un cuadro comparativo de los diferentes fármacos), sustente su respuesta? DOCENTE: DR. PAULO C. GABRIEL RIVERO


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4) ¿Cuáles son los exámenes de laboratorio necesarios para el estudio de la Anemia Ferropénica (Elabore un cuadro con los exámenes de laboratorio, mencionando sus ventajas y desventajas)? 5) ¿Investigue acerca de los alimentos ricos en Hierro, mencione los principales (Elabore un cuadro mencionando la cantidad de hierro de los principales alimentos)? 8.- BIBLIOGRAFÍA: • Bertram G. Katzung (2010) Farmacología Básica y Clínica. 11ava Ed. McGraw-Hill. 

Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 10 ed. México; Mc Graw-Hill. 2003.

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Litter, Manuel (1983) Farmacología. Editorial el Ateneo.

• Richardson, LI., Richardson, JK Jr. Cálculo de soluciones y fármacos. Aplicaciones clínicas. 3ª edición. México. McGraw-

Hill. 1993. • Simonsen, T. y cols. Farmacología para licenciados en enfermería. México. Manual Moderno. 2009. • Velasco, A., Lorenzo P. Farmacología de Velázquez México: Interamericana -Mc Graw-Hill; 1993.



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