FUNDASABABE CURSO DE FISIOTERAPIA
GUIA DE CLASES PRATICAS KINESITERAPIA
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TEMA 1. Biomecánica. Mecánica de la posición. Fuerza de gravedad. Tipos de equilibrio. Mecánica del movimiento. Movimientos espaciales. Articulaciones. Ejes y planos. Palancas en el cuerpo humano. Angulo de tracción. Eficacia mecánica de un músculo. Movimientos espaciales, interacción con los ejes y planos de movimiento. En este Capítulo se estudiarán los factores mecánicos que actúan sobre el organismo, tanto para la ejecución de un movimiento, como su influencia directa o indirecta sobre el cuerpo humano. BIOMECANICA CONCEPTO: Parte de la Biología que estudia las fuerzas mecánicas que actúan sobre los organismos vivos. Antes de adentrarnos en estos estudios, debemos definir el significado y origen de la Kinesiología y la Kinesiterapia, términos que utilizaremos constantemente para definir la actividad humana y el modo terapéutico de corrección de las secuelas dejadas por las afecciones neurológicas, ortopédicas, traumáticas que generan la aparición de un defecto o deficiencia funcional que limita considerablemente las capacidades físicas, psíquicas o funcionales convirtiendo a aquella persona considerada normal en una persona limitada o discapacitada. La palabra Kinesiología proviene de dos vocablos griegos: (Kinein) significa movimiento y (logo) tratado o estudio. Por definición, Kinesiología es la Ciencia que estudia el movimiento y Kinesiterapia es el uso del movimiento con fines curativos y para ello, la misma se nutre de diversos métodos, desde el ejercicio pasivo, hasta las técnicas de aplicación de resistencia con o sin equipos mecánicos. Incluye en su campo el uso de la gimnasia, el deporte, los ejercicios Yoga, el masaje y muchas otras modalidades donde la acción individual a través de la actividad física logra uno o varios objetivos preconcebidos para mejorar la salud o el estado físico de una persona. La Kinesiología es una Ciencia que utiliza como fuentes para su desarrollo, los conocimientos de la Anatomía, la Biomecánica, la Neurología y la Fisiología. Datos históricos: La movilización terapéutica tiene sus antecedentes históricos en la práctica de ejercicios gimnásticos en las civilizaciones Egipcias, Asirias y otras en las que se encuentra la práctica empírica de masajes y ejercicios como prácticas semi-mágicas, para la curación de enfermedades y la lucha contra espíritus malignos. 200 años a. d. Nuestra era, en la China, se practicaba una serie de movimientos y posiciones de carácter mágico, recopilados con el nombre de Kong-Fu, prescritos por los sacerdotes para el alivio del dolor y de algunas enfermedades. La palabra gimnasia en griego significa desnudo siendo de capital importancia el deporte y fueron muy celebres sus Olimpiadas. En los escritos de Hipócrates se observa con frecuencia la palabra ejercicio por considerarlo de gran importancia para el fortalecimiento de los músculos débiles. Los romanos otorgan gran importancia a los ejercicios físicos y son practicados antes y después del baño. Celso orienta la práctica del ejercicio para los casos de hemiplejía y otros tipos de parálisis. El primer autor que publica un tratado sobre la movilización es un médico español llamado Cristóbal Méndez en la época del renacimiento, en 1553 se denomina “Libro del Exercicio”. Jerónimo Mercurialis, médico del emperador Maximiliano II, que se considera el precursor de la educación física moderna, por las correctas observaciones que realizó sobre los ejercicios y sus efectos en el organismo en la obra que publicara en 1573, “De arte gimnástica”. El capitán Valenciano Francisco Amorós, a principios del siglo XIX difundió por toda Europa sus métodos de gimnasia, publicando su “Tratado de Educación Física y Moral”. En 1840, Liedretchk y Georgi, publican “Los Fundamentos Generales de la Gimnasia, muy útil en la actividad física controlada. En 1945 es utilizada la palabra cinesiterapia o kinesiterapia, para definir la práctica de ejercicios con fines curativos, la que posteriormente es aceptada e incluida en la terminología médica. Ling (de origen sueco), sentando las bases de su método terapéutico en la Fisiología y la Anatomía, logra por primera vez dar un carácter científico a los ejercicios, alcanzando la sistematización de los mismos con el fin de mejorar la postura. Para ello utiliza la fuerza de la musculatura en puntos específicos. Por el desarrollo de su método científico Ling propone agrupar los ejercicios gimnásticos de la forma siguiente: -
Gimnasia Gimnasia Gimnasia Gimnasia
médica estética pedagógica militar
Este método por su variada gama de ejercicios, permite su aplicación a todas las personas, desde los niños hasta los ancianos, los débiles y los fuertes, los sanos y los enfermos y es denominado como “Gimnasia Sueca” En la actualidad la práctica del ejercicio como método en la rehabilitación de pacientes está difundida en todo el mundo y son muchos los investigadores que entregan sus conocimientos en beneficio de estas técnicas actualizándolas con los nuevos descubrimientos y avances de la medicina moderna. Principios mecánicos. 1.-Fuerza: Es la acción que altera o modifica el estado de reposo de un cuerpo al actuar sobre éste. Los elementos que conforman la fuerza son:
a)
Intensidad de la fuerza, que puede representarse en cualquier medida, bien en kilogramos o gráficamente, cuando se representan flechas de diferentes longitudes.
b)
Sentido. Se refiere a la dirección en que esta fuerza se traslada o transmite, generalmente se señala dibujando la punta de una saeta.
2
c)
Punto de aplicación de la fuerza, que se expresa señalando la cola de la saeta Las fuerzas que actúan sobre un cuerpo, pueden ser muy diversas y pueden originarse en el interior de un cuerpo o fuera de éste y se pueden definir como fuerzas simples o combinadas. Se considera una fuerza simple a la acción definida sobre cualquier punto de un cuerpo.
ejercida por el empuje de una energía determinada con una intensidad
Cuando una fuerza simple ejerce su energía sobre un punto de un cuerpo este se desplaza en el sentido de la fuerza aplicada (Fig. 1); pero cuando se utilizan dos fuerzas simples sobre un mismo punto de un cuerpo, en el mismo sentido, el cuerpo se desplazará en el sentido de las fuerzas y el desplazamiento será igual a la sumatoria de la intensidad de las fuerzas aplicadas (Fig. 2).
Fuerza
Figura 1.
Desplazamiento
Fza 1
Fza 2
Figura 2. Desplazamiento = Fza 1+ Fza 2 Si se aplican dos fuerzas iguales sobre un cuerpo, pero en sentido contrario, se considera que el cuerpo está en equilibrio. (Fig. 3) Fza 1
Fza 2
Fza 1 = Fza 2 Si una de ellas es mayor a la otra, entonces el cuerpo se desplazará en sentido de la mayor, y su desplazamiento será igual a la resultante de la diferencia entre las dos fuerzas suscitando un movimiento. Fza 1 Fza 2
Desplazamiento = Fza 1 – Fza 2 Para considerar que el hombre está en equilibrio estático, debemos comprender que las fuerzas que actúan sobre su cuerpo son en sentido diferente y de igual magnitud . El hombre está sujeto a la acción de fuerzas internas y externas, las fuerzas internas son reconocidas como la capacidad que tienen los músculos para generar tensión. 2-Tensión: Es un sistema de fuerzas que tienden a separar las partes del cuerpo combinadas con fuerzas iguales y opuestas que contribuyan a mantener la unión de las partes y la misma se mide en kilogramos. 3- Mecánica de la posición Gravedad: Es la fuerza mediante la cual todos los cuerpos son atraídos hacia la tierra. Newton, a través de sus experimentos y observaciones, llegó a la conclusión de que existía una fuerza de atracción entre todos los objetos materiales y que la intensidad de esta atracción era proporcional a la distancia entre ellos. La atracción de la gravedad de la tierra se dirige hacia su centro y la fuerza de gravedad, actúa sobre el cuerpo humano y si no se le opone otra fuerza, el cuerpo cae al suelo. Los efectos de la fuerza de gravedad sobre el hombre, se pueden compensar empleando una fuerza igual y de sentido opuesto, como por ejemplo, la acción de flotación en el agua o la contracción muscular estática. Sin embargo, si la gravedad se contrarresta con una fuerza de mayor intensidad, el movimiento se realiza en el sentido de esta última. La gravedad actúa sobre el equilibrio humano y está presente en todos sus movimientos. La misma puede ejercer una acción de ayuda al movimiento o de oposición a la realización del mismo, dependiendo, de la forma en que se ejecute el movimiento, si es en su sentido o sentido contrario. Centro de Gravedad: Línea de Gravedad. La gravedad ejerce su acción sobre el cuerpo humano y sobre cada segmento corporal en forma independiente lo que origina un centro de gravedad para la totalidad del cuerpo y otro para cada uno de sus segmentos.
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El centro de gravedad del hombre, condicionado por el peso, la talla y la morfología y el cambio en la actitud o el movimiento hace que su posición sea variable. Está situado normalmente, en la pelvis menor por encima de la línea que une las dos cabezas femorales y a la misma altura que el borde superior de la tercera vértebra sacra. Para tener una orientación a fin de la localización del centro de gravedad de una persona, podemos decir, que el mismo se encuentra a una distancia aproximada del suelo hasta el 66 por ciento de su talla. Para localizar el centro de gravedad de cada segmento del cuerpo humano puede realizarse mediante las reglas de Braunne y Fischer por la que el centro de gravedad de un segmento se localiza en el eje longitudinal que pasa por los puntos medios de las articulaciones proximal y distal de este segmento, estando siempre más cerca de la extremidad proximal, dividiendo al eje en dos partes desiguales, una proximal y otra distal, siendo la proximal 4/9 y la distal 5/9. Línea de Gravedad: Es una línea vertical con relación al centro de gravedad, cuando el cuerpo humano se halla en bipedestación, la línea de gravedad trazada a través del cuerpo de la segunda vértebra sacra, se extiende desde el vértice de la cabeza hasta un punto situado entre los pies al nivel de las articulaciones tarcianas transversas. La relación de las estructuras del cuerpo respecto a esta línea, está sometida a considerables variaciones según las diferencias individuales de postura y constitución anatómica. En términos generales, se admite que, cuando la postura es correcta, la línea pasa a través de las vértebras cervicales y lumbares medias y por delante de las vértebras dorsales. El oído externo y el vértice del hombro se hallan en el mismo plano frontal y por fuera de esta línea, mientras que el eje central de la rodilla y de las articulaciones de los tobillos se hallan situados en un plano postero-externo. Base de Sustentación: La base, referida a un cuerpo rígido, es la zona en la que éste se apoya. En el caso del cubo, la cara sobre la que se apoya, es la base, mientras que la base en una silla, puede considerarse como la zona delimitada por las líneas que unen sus patas. En la posición supina, la base del cuerpo está formada por toda la superficie posterior; en bipedestación, con las piernas separadas, la base corresponde a toda la superficie comprendida entre los bordes externos de los pies. Considerando lo anteriormente expuesto, la actitud normal, erecta, del hombre es una posición vecina del equilibrio estable, que pide pocos esfuerzos musculares. El equilibrio es mantenido por las acciones ligamentosas dirigidas y ayudadas por simples contracciones, pues han sido abandonados los viejos conceptos del mantenimiento del esqueleto en la posición vertical por las contracciones musculares. El hombre en posición erguida, de pie, descansa sobre el suelo por una base de forma variable llamada polígono de sustentación, que se presenta en forma de figura geométrica determinada por la posición de los pies. Cada cambio de esta posición produce variación en la forma y superficie del polígono de sustentación. Resaltan pues dos factores fundamentales en el estudio de la estática del organismo normal: • La posición del centro de gravedad y • El polígono de sustentación formado por los pies. Para que el cuerpo humano alcance su equilibrio perfecto, es necesario que la línea de gravedad se encuentre en el centro de la base de sustentación, precisamente en el punto que se halle equidistante de cualquier punto del borde de la misma, es decir, que al mirar la base de sustentación, de cualquiera de sus lados, esta línea mantenga la misma distancia. De este criterio se deduce que: al ampliar la base de sustentación en sus dimensiones, el equilibrio será más estable, lo que podemos lograr en el hombre, con solo orientarle que abra sus piernas, aunque esto conlleva la posibilidad de ejercer presiones inadecuadas sobre las articulaciones, lo que podría implicar daños en sus estructuras extrínsecas. También pueden provocarse tensiones sobre los músculos y los ligamentos que pueden perjudicar el trabajo de los mismos. Otro elemento de gran importancia es que, si el centro de gravedad se encuentra cercano a la base de sustentación, el equilibrio mejora substancialmente, por lo que al estudiar los factores que influyen en la postura o la posición se han de tener muy presente: la base de sustentación, el centro de gravedad y la línea de gravedad, que son los factores que inciden directamente en el equilibrio y sobre todo en el mayor o menor esfuerzo del trabajo muscular y ligamentoso, en su mantenimiento. Inercia: La misma tiene la responsabilidad de permitir que un cuerpo en reposo se mantenga indefinidamente en dicho estado, así como a un cuerpo en movimiento le garantiza también esta situación. De acuerdo a la presente definición se pueden considerar dos tipos de inercia, la de reposo y la de movimiento. Cuando tratamos de realizar un movimiento, lo primero que hay que vencer, es la inercia que en este caso sería la relativa al mantenimiento del estado de reposo del cuerpo o de un segmento del mismo, lo que sucede también cuando tratamos de frenar el movimiento del cuerpo o de una parte de este. La inercia se manifiesta también, cuando queremos vencer una resistencia o al querer variar la dirección de un determinado movimiento. En este último ejemplo, al tratar de frenar el movimiento, se vence la inercia del movimiento y al iniciar otro movimiento en sentido contrario, se vence la inercia de reposo. Cuando realizamos movimientos pendulares, la inercia ayuda a que este movimiento se realice sin interrupción, es decir facilita la consecución del movimiento. La inercia adquiere gran importancia en kinesiterapia, pues los músculos débiles pueden alcanzar cierta fuerza con el empleo de los ejercicios pendulares ya que al aplicar cierta ayuda inicial a estos ejercicios, el paciente puede repetir ininterrumpidamente el mismo. Cuando queremos vencer la acción de la inercia de inmovilidad, cuya acción se manifiesta en forma concéntrica y vertical, debemos ejercer una fuerza que actué de forma excéntrica, elevadora y también que contenga elementos extensores. Cuando hablamos de inercia de movimiento, nos referimos a una acción que actúa en todas direcciones y de forma excéntrica y si queremos eliminar su acción, es preciso realizar una fuerza opuesta al movimiento y que actúe concéntricamente. La inercia de movimiento actúa excéntricamente y en todas direcciones; para vencerla se necesita una acción motriz concéntrica en una dirección diametralmente opuesta.
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Equilibrio. Tipos Se logra el equilibrio cuando las fuerzas que actúan sobre un cuerpo se hallan perfectamente compensadas y el cuerpo permanece en reposo. Equilibrio Estable: Sí las fuerzas que actúan sobre un cuerpo en reposo tienden a devolverle su posición original después de haberlo desplazado, se dice que dicho cuerpo se halla en equilibrio estable. La condición de equilibrio es mucho más estable cuando el centro de gravedad se halla lo más bajo posible y la línea de gravedad cae cerca del centro de una base amplia. El equilibrio se convierte progresivamente menos estable a medida que el centro de gravedad se eleva y la línea de gravedad se aproxima al borde de la base. Equilibrio Inestable: Si a un cuerpo se le aplica un desplazamiento inicial, por pequeño que este sea, siempre que aumente el desplazamiento por la fuerza que está actuando sobre él, se dice que el cuerpo se halla en equilibrio inestable. Cuando el centro de gravedad se halla muy elevado y la base es pequeña, se producirá un equilibrio relativamente inestable, debido a que incluso desplazamientos muy pequeños, serán causa de que la línea de gravedad pase por fuera de la base y el cuerpo caerá al suelo. Equilibrio Neutro o Indiferente: Si a pesar del desplazamiento de un cuerpo, la altura y la posición de su centro de gravedad permanece invariable con relación a la base, se considera que existe un equilibrio indiferente o neutro, como sucede cuando una pelota se mueve en una superficie plana. La estabilidad del cuerpo humano es mayor en posición supina. Se convierte progresivamente menos estable a medida que se eleva el centro de gravedad y se reduce la base como sucede en la posición sentada y en la bipedestación. El equilibrio estático normal. Lo que asegura el equilibrio normal del cuerpo humano, es el estado de equilibrio de todas sus partes, así como la firmeza equilibrada de los elementos de sostén, (de sus huesos). Si observamos detenidamente el esqueleto humano, podemos apreciar en su parte anterior un predominio de superficie lisa, siendo todo lo contrario en la parte posterior, la que se nos muestra de forma rugosa, muy apropiada para la inserción de potentes apoyos musculares. La forma en que está diseñado el esqueleto humano, permite que su porción superior facilite la ligereza, mientras que la porción inferior garantice la fuerza, así como la parte posterior facilita la fuerza y la parte anterior la ligereza y flexibilidad. Para su mejor estudio dividiremos los segmentos del cuerpo en superior e inferior, destacando en el segmento inferior su capacidad para sostener y transportar grandes cargas y el superior, resulta ser oscilante, con gran flexibilidad y poco peso. La estática del cuerpo humano, así como el mantenimiento de su equilibrio, está basada en la superposición y equilibrio de los diferentes huesos del esqueleto, asegurados por un sistema potente de ligamentos articulares, envolturas aponeuróticas y grupos musculares. Partiendo de este criterio clasificamos los músculos en dos grupos: Músculos en los planos profundos, de función predominantemente estática o tono- estáticas monoarticulares y responsables de la erección del esqueleto. Músculos del plano superficial de función preferentemente cinética, biarticulares. Según Balland, la postura o actitud es la resultante del tono antagonista de los diferentes grupos musculares, cuya lucha constante asegura la erección de los segmentos y los mantiene. Equilibrios patológicos: De acuerdo a lo estudiado anteriormente, el equilibrio se manifiesta de forma patológica, cuando uno de los segmentos sufre una deformación o alteración, ya que esta influye en los equilibrios de los segmentos inferior y superior y la línea de gravedad no se ajusta a lo citado anteriormente. Actualmente el concepto de equilibrio se ha modificado, y se dice que el mismo es el resultado del trabajo coordinado de los grupos musculares antagonistas, lo que requiere de una acción refleja de diferentes grupos musculares y demuestra, que este equilibrio no es puramente estático, sino que es esencialmente oscilante, debido precisamente al carácter del trabajo muscular. Cuando existen desequilibrios de los segmentos corporales, éstos son corregidos invariablemente de la siguiente forma; si una persona presenta una cifosis dorsal, la compensación de este defecto se produce básicamente aumentando la lordosis lumbar y esta situación nos conduce a la conclusión de que las compensaciones suceden de arriba hacia abajo. Cuando el cuerpo se encuentra en equilibrio perfecto, el trabajo muscular es mínimo y alternante, lo que permite que los músculos se mantengan siempre en cierto estado de reposo facilitando que los más débiles alcancen siempre dicha condición de reposo. MECANICA DEL MOVIMIENTO Ejes y Planos del Movimiento Como eje podemos denominar a la línea imaginaria a través de la cual se realiza un movimiento articular, el mismo puede comprender el trabajo muscular de una o varias articulaciones, siempre que el movimiento sea en la misma dirección. Plano: es la superficie que se halla en ángulo recto con el eje y en la que se produce el movimiento. Estos términos se usan para facilitar la descripción del movimiento en su dirección, y se describen, tomando como referencia la posición anatómica del cuerpo humano. Los ejes se clasifican según su situación en: Eje sagital, eje frontal o transversal y eje vertical. Eje sagital: Se halla situado paralelamente a la sutura sagital del cráneo, es decir anteroposterior. El movimiento en este eje se halla en un plano frontal.
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Eje Frontal o Transversal: Se halla situado paralelamente a la sutura transversal del cráneo. Es también horizontal y se halla dispuesto en ángulo recto con el eje sagital. El movimiento en el eje frontal se realiza sobre un plano sagital. Eje Vertical: Situado paralelamente a la línea de gravedad y el movimiento se realiza en un plano horizontal. Es innegable que dejar estas definiciones a la interpretación imaginaria de cada individuo seria algo muy difícil de comprender, recordemos el Cuadrado de Rubik y situemos el mismo en una posición determinada, sin que la misma sea variada. Al observar este cubo, podemos explicar que los movimientos se realizan en tres posiciones, o planos y por tanto deben corresponder a tres ejes, sucede exactamente igual en el cuerpo humano, cada movimiento realizado en un plano, corresponde a un eje. Los movimientos del cuerpo humano se producen en las articulaciones y los ejes se encuentran precisamente a través de las mismas. Cuando realizamos un movimiento de rotación de hombro, éste se realiza en un plano horizontal y en un eje vertical. Los movimientos de aducción y abducción se realizan siempre en un eje sagital y en un plano frontal excepto el movimiento del dedo pulgar. La flexión y extensión excepto la del dedo pulgar, se realiza en un eje frontal y en un plano sagital. Planos de Movimiento y Gravedad: El movimiento en un plano horizontal se considera como libre de la acción gravitatoria cuando se desliza sobre un plano o superficie bien pulido o cuando está suspendido por una cuerda y estos movimientos son muy útiles en la rehabilitación del paciente debido a que se pueden fortalecer los músculos que se encuentren debilitados. Algunos autores los clasifican como antigravitacionales. Cuando el movimiento se realiza en un plano inclinado, el mismo puede dirigirse hacia arriba o hacia abajo. Cuando los músculos trabajan para producir un movimiento en la inclinación hacia abajo, la resistencia que tienen que vencer por la acción de la fuerza de gravedad se modifica y se reduce por la relación del plano. Esta última es mayor cuando la inclinación se acerca a la horizontal, y por tanto, la resistencia opuesta a los músculos es menor cuando la inclinación se aproxima a la vertical y aumenta cuando se acerca a la horizontal. El movimiento hacia abajo, se produce por la fuerza de gravedad, y la intensidad de esta fuerza aumenta a medida que la inclinación se aproxima a la vertical y disminuye la fricción del plano. El movimiento en plano vertical, cuando es hacia arriba, se ejecuta por la acción de una fuerza mayor a la intensidad de la fuerza de gravedad, ejemplo, la fuerza muscular. Cuando la contracción es superior a la resistencia de la acción gravitatoria el movimiento puede ejecutarse. El movimiento hacia abajo se produce por la acción de la fuerza de gravedad y se presenta con determinada rapidez, que puede ser modificada o regulada por la acción muscular. La gravedad tiene una importante acción sobre los movimientos por ser un componente de las resistencias. Los parámetros que determinan las resistencias pueden definirse fácilmente. Son el peso del o de los segmentos, la distancia del fulcro al punto de aplicación de la potencia, al de la resistencia (representada en este caso por el centro de gravedad) etc. En estas condiciones se observa que la acción máxima de la gravedad se manifiesta cuando el segmento está en posición horizontal, que es cuando el brazo de palanca es más largo, permaneciendo fijos los demás parámetros. MOVIMIENTO Flexión Extensión Abducción Aducción Lateralización Desviación radial Desviación cubital Inversión Eversión Rotación Pronación Supinación
EJE Frontal Frontal Sagital Sagital Sagital Sagital Sagital Sagital Sagital Vertical Vertical Vertical
PLANO Sagital Sagital Frontal Frontal Frontal Frontal Frontal Frontal Frontal Horizontal Horizontal Horizontal
Palancas. Géneros: Como palanca podemos definir a un tallo rígido, capaz de moverse alrededor de un punto denominado fulcro. La palanca se considera un conjunto mecánico que comprende una barra homogénea que báscula sobre un punto de apoyo y está sometida a la acción de dos fuerzas antagónicas: La resistencia y la potencia. El brazo de palanca es la porción de barra situada entre el punto de apoyo y el punto de aplicación de cada una de estas fuerzas, distinguiéndose por tanto el brazo de palanca de la potencia y el brazo de palanca de la resistencia. Los tres géneros de palanca están determinados por la posición respectiva de los tres elementos: Punto de apoyo, punto de aplicación de la resistencia y punto de aplicación de la potencia. Palanca de primer género o palanca de equilibrio. Aquí el punto de apoyo esta entre la potencia y la resistencia (RAP). R
A
P
Palanca de segundo género o palanca de fuerza. La resistencia se encuentra entre la potencia y el punto de apoyo. (PRA)
6
A
P R
Palanca de tercer género o palanca de velocidad. La potencia actúa entre el punto de apoyo y la resistencia. (APR). A
P
R
Palancas en el Cuerpo Humano: Palancas en Fisioterapia. En el hombre, el hueso es la barra homogénea. La articulación es el punto de apoyo (A). La inserción del músculo motor es el punto de aplicación de la potencia (P). El centro de gravedad del segmento movilizado o la extremidad de este segmento, si lleva un peso adicional, es el punto de aplicación de la resistencia (R). Palancas del primer género: Son muy numerosas en el organismo humano, citaremos algunas. Articulación occipitoatloidea, manteniendo en equilibrio la cabeza sobre la columna cervical; articulación coxofemoral, manteniendo en equilibrio la pelvis sobre las cabezas femorales; extensión libre del pie sobre la pierna. Palancas de segundo género: Bastante rara: Masticación sobre los últimos molares, articulación tibio-tarsiana, en el caso de elevación sobre las puntas de los pies. Palanca de tercer género: Casi todas las articulaciones de los miembros presentan esta clase de palanca y la misma es de velocidad, por lo que la perdida de fuerza se justifica, sobre todo si pensamos en los miembros, los que están expuestos a movimientos muy rápidos para mantener el equilibrio y realizar carreras o evitar golpes con un tiempo de duración relativamente corto. Otro aspecto a considerar es la amplitud del movimiento y según los estudios realizados, el hombre, desde su época primitiva ha sido muy beneficiado por este tipo de palanca. Cuando la palanca es el antebrazo, el fulcro o punto de apoyo se halla en la articulación del codo, y cuando el esfuerzo se realiza por el músculo bíceps y el peso es algún objeto sostenido en la mano, podrá observarse que una pequeña contracción muscular se traducirá en un movimiento mucho más extenso y rápido de la mano. La acción de los músculos posteriores del muslo al flexionar la rodilla, es otro ejemplo de este género de palanca. En la palanca de primer género se puede observar la estabilidad y el estado de equilibrio que puede lograrse con o sin ventajas mecánicas. Un ejemplo de este tipo de palanca se presenta durante el movimiento de la cabeza; el cráneo representa la palanca, la articulación occipitoatloidea el punto de apoyo, y el peso o resistencia se halla situado en la parte anterior, en la cara y el esfuerzo o fuerza, sería realizado por la contracción de los músculos posteriores del cuello con su inserción en el hueso occipital. Otro ejemplo, son los movimientos de inclinación de la pelvis sobre las cabezas femorales. La palanca de segundo género, se considera como la palanca de potencia, ya que siempre aporta una ventaja mecánica. En el miembro inferior puede observarse un ejemplo cuando se eleva los talones para mantenerse en puntas. Los huesos tarsianos y metatarsianos se estabilizan por la ación muscular para formar la palanca, el punto de apoyo se halla situado en la articulación metatarsofalángica, y el peso del cuerpo se transmite al astrágalo a través de la articulación del tobillo. El esfuerzo se aplica en la inserción del tendón de Aquiles por la contracción de los músculos de la pantorrilla. Angulo de tracción: El movimiento normal, supone realizar cambios de lugar de determinadas palancas óseas, valiéndose de contracciones musculares regulares y convenientemente coordinadas, bajo la dirección de un centro rector que gobierna el movimiento, el Sistema Nervioso Central. Así los huesos, articulaciones, ligamentos, músculos, se someten en la movilización a los esfuerzos de tracción, compresión, flexión y torsión. Los movimientos coordinados son la consecuencia de procesos anteriores de adquisición. Desde los primeros movimientos elementales del lactante a los movimientos complejos del adulto, se ha pasado un largo periodo de aprendizaje, en el que se ha realizado el proceso de adquisición. Después, cuando los movimientos se adaptan a una acción determinada o a circunstancias especiales, intervienen nuevos factores tales como el hábito, la atención, la destreza, la agilidad; que constituye el aprendizaje especial de cada actividad. Para lograr una mayor eficacia en el trabajo muscular es preciso estudiar el ángulo de tracción como la base fundamental de la actividad de las palancas del cuerpo humano. Cuando el ángulo de tracción es menor, la eficacia muscular disminuye, ya que gran parte de la fuerza ejercida por este músculo se pierde debido a que se utiliza para traccionar al hueso de inserción hacia la articulación que representa el fulcro o punto de apoyo. Esta aproximación de las superficies articulares ejercen un efecto estabilizador sobre la articulación, que es mayor cuando la dirección de la tracción del músculo es longitudinal, es decir, que el eje longitudinal del hueso de inserción se encuentra en el mismo plano que el eje del músculo. La eficacia mecánica se reduce también, cuando el ángulo de inserción se aproxima al ángulo recto. En este caso, la articulación se convierte en menos estable a medida que aumenta el ángulo.
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Considerando lo antes expuesto, se puede afirmar que el ángulo de tracción de mayor eficacia es cuando el músculo se halla en ángulo recto con relación a la palanca. Eficacia de una resistencia: La tracción efectiva de una fuerza que ofrece resistencia será también máxima cuando se aplique en ángulo recto con relación a la palanca, y disminuirá a medida que el ángulo de tracción se convierta en ángulo obtuso. Puede aplicarse una fuerza que ofrezca resistencia a alguna de las palancas del cuerpo mediante una cuerda o a través de la mano del fisioterapeuta. El efecto de esta fuerza de resistencia es máximo cuando se aplica en ángulo recto al hueso que debe moverse. Durante el curso de un movimiento, cuando es necesario variar el ángulo de tracción, se utiliza la tracción en ángulo recto en aquella parte en que se requiere la máxima resistencia. Esta coincide generalmente con la parte en que es más eficaz la tracción de los músculos en acción. TEMA 2. Postura. Concepto. Factores que actúan en el mecanismo postural: Elementos de sostén, maduración del sistema nervioso, coordinación del trabajo muscular. Desarrollo sensoperceptual, reflejos tónicos, posturales y de enderezamiento. Tipos de posturas: correcta e incorrecta. Causas generales de la postura incorrecta. Tipos de reflejos y su relación con el mecanismo postural. Cuando se habla o se piensa en la postura, todos inmediatamente nos reflejamos en nuestra mente, que la misma es el resultado de la sumatoria de la actividad muscular, tanto agonista como antagonista a través de la cadena cinemática. Es decir que suponemos que el esfuerzo muscular en su constante lucha contra la gravedad sería el único valor real para lograr la postura correcta. Mas en realidad, el desarrollo de las ciencias neurológicas ha demostrado que precisamente la postura es la resultante del desarrollo del programa biológico acompañado por los otros valores que constituyen la naturaleza del hombre; lo psíquico y lo social. El sistema nervioso central juega un papel de capital importancia para el logro de la postura y su evolución armónica a través de las diferentes etapas del desarrollo y de la maduración o mielinización, que constituyen la base de las posibilidades de todo individuo para alcanzar la bipedestación como postura fundamental del hombre. La interacción del hombre con el medio en las primeras etapas de la vida, cuando se es sólo un infante menor de un año, provoca el desarrollo de la psicomotricidad y con ella, avanza la maduración del sistema nervioso, conformándose los niveles de integración y uno de estos niveles está constituido por el Bulbo, la Protuberancia y el Cerebelo cuya responsabilidad es controlar el tono muscular, el equilibrio y recibir la información de retorno sobre la posición de los segmentos corporales, para compararlos y corregirlos. Por otra parte, la evolución del Sistema Auditivo y Visual, también contribuyen al mantenimiento postural, es decir, que para el logro de una postura no sólo es importante la participación del sistema osteomioarticular, sino que el trabajo combinado de este sistema con los mecanismos auditivos y visuales, controlados por el sistema nervioso; determinan dicha importancia. Para alcanzar una postura o posición y sobre todo para mantener ésta, es necesaria la coordinación del trabajo muscular de grupos musculares agonistas, sinergistas, antagonistas y fijadores, con el fin de lograr la estabilidad en las estructuras óseas y articulares y esta coordinación sólo se obtiene, a través del trabajo regulador del cerebelo y de la información constante que circula en forma de impulsos nerviosos por las vías cerebelosas. Sólo cuando la maduración neurológica es lo suficientemente estable, el niño logra ponerse de pie y esto quiere decir que los factores antes mencionados, como el nivel de integración a nivel del Encéfalo, el desarrollo de la motricidad y el desarrollo sensoperceptual están aptos para lograr el fin deseado. Toda postura requiere de un esfuerzo muscular tónico. Posteriormente veremos como se manifiesta en el hombre estos reflejos. Antes de analizar la mecánica postural, es preciso comparar algunos criterios de autores de reconocido prestigio internacional, para valorar nuestra posición con respecto a la postura como base de toda la actividad física y como fuente de salud o enfermedad. La postura es consustancial con el individuo y por eso Fick dice de ella “que es un asunto o negocio privado”. Se ha definido la postura de variadas maneras. Para Bize es el modo fundamental y general de reacción del organismo. Belluge habla de respuesta postural psicofisiológica hecha por el individuo a los estímulos del medio vital y susceptible de variaciones estructurales y funcionales del sujeto en contacto con su medio. Nosotros somos partidarios de la definición de Balland. La postura o la actitud es la resultante del tono antagonista de los diferentes grupos musculares, cuya lucha constante asegura la erección de los segmentos y su mantenimiento. El hombre se diferencia del resto de los animales precisamente por la bipedestación, y esta posibilidad le ha permitido que sus miembros superiores realicen otra actividad, pues la posición erecta ha liberado a los mismos de la marcha. Esto constituye una de las caracterizaciones del hombre y por supuesto del equilibrio particular del mismo. Cuando hablamos de equilibrio, también nos referimos a la postura, la que en su estado normal está sujeta a cambios o alteraciones del equilibrio, esto ocurre en determinadas situaciones sobre todo, cuando el cuerpo se encuentra en movimiento, donde la actividad influye directamente en las variaciones del equilibrio por la acción dinámica de los segmentos corporales y la contracción y relajación de los músculos que actúan en cada movimiento.
EQUILIBRIO ESTATICO El equilibrio del cuerpo humano requiere del equilibrio de todos los segmentos, lo que se obtiene precisamente por la acción de los músculos, ligamentos, y demás elementos que garantizan la firmeza de los huesos, considerados por algunos
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autores como los elementos de sostén. Analizando los criterios de Balland, el esqueleto humano es una determinada cantidad de huesos, que al organizarse presentan como características principales las siguientes, esa cantidad de huesos que constituyen el esqueleto han de estar organizados de la forma que a continuación exponemos: Los huesos del segmento inferior han de ser más fuertes que los del superior, por lo que serán de mayor volumen y masa. El cuerpo ha sido diseñado en correspondencia a las necesidades de la musculatura y del movimiento, por tanto, los huesos de la parte posterior se nos presentan con una superficie muy accidentada para permitir que los músculos logren una inserción eficaz, mientras que los de la cara anterior son generalmente lisos. Si consideramos lo expresado con relación al volumen de los huesos, se puede distinguir claramente que los más voluminosos están diseñados para la fuerza. En este caso, estamos haciendo referencia a los que ocuparían la parte inferior del cuerpo, mientras que los que se encuentran en la parte superior al tener menos masa y volumen, deben responder a otra necesidad humana, la ligereza. Debido a las características señaladas con relación a las caras del cuerpo y sus definiciones óseas, también se puede llegar a ciertas conclusiones; la posterior, precisamente por estar diseñada para la inserción de los músculos, garantizando cierta firmeza, tiene la responsabilidad de garantizar la fuerza, mientras que la anterior, por tener la condición de presentar modificaciones estructurales en los huesos, es decir al ser más lisa, permite que aquí se proceda a facilitar la ligereza y la elasticidad como condición que contribuya a la ejecución y amplitud de los movimientos. Valorando nuevamente lo expuesto sobre el volumen y masa de los huesos y la posición que ocupan para conformar el cuerpo humano, podemos explicar que el segmento inferior del esqueleto esta diseñado para soportar y transportar pesos, dada las características expuestas. Otra condición es que por ser la parte superior del esqueleto menos pesada, le está permitida la posibilidad de tener flexibilidad, con la condición de ser transportada y garantiza la variedad en los movimientos. Los músculos también presentan características que responden a las condiciones de la estructura ósea, sobre todo, cuando comparamos estos músculos en correspondencia con su ubicación, posterior o anterior. Las características de estos músculos también garantizan la función que deben desempeñar, que son totalmente diferentes. Los músculos posteriores son muy fuertes, monoarticulares y precisamente su función es garantizar el equilibrio, es decir, en gran medida tienen una función estática. Estos músculos se encuentran en los planos profundos y también se conocen con el nombre de músculos posturales y otro grupo de músculos que se encuentran en los planos superficiales, que tienen la condición de ser biarticulares y que se les atribuye una función dinámica. Cuando se hace referencia al equilibrio estable o postura normal, debemos pensar que el mismo se mantiene por el trabajo muscular coordinado armónicamente y fundamentalmente por la acción de los ligamentos. Por tanto los ligamentos han de ser potentes, pues el trabajo muscular sólo contribuye al mantenimiento de la tensión de los mismos, así como a la dirección de la acción ligamentosa. El análisis de lo expresado por Bailland, nos lleva a pensar que: el trabajo muscular antigravitatorio está descartado precisamente porque para garantizar este trabajo, lógicamente debería existir un gasto energético considerablemente elevado, e implicaría la posibilidad de la presencia de fatiga muscular con gran facilidad. En consecuencia podemos decir que, el equilibrio se obtiene por la acción del trabajo ligamentoso al que se agregan simples contracciones musculares, lo que se realiza con un consumo mínimo de energía y permite que el hombre pueda mantener durante gran parte del día una misma posición incluyendo la bipedestación, la que puede sostenerse varías horas. Según Merle, la verticalidad del ser humano es algo muy interesante, porque supone una lucha incesante contra la fuerza de gravedad El cerebelo vigila y ajusta las actividades motoras; recibe la información de las partes periféricas del cuerpo comparando el estado de las mismas con gran rapidez, controla el tono y el equilibrio.
COORDINACION La coordinación general necesita de una armonía de juego de tono muscular en reposo y en movimiento. La coordinación general no concluye su maduración o perfeccionamiento, hasta los quince años de vida y es por ello que las posibilidades de entrenamiento y estimulación son muy amplias. La coordinación general está referida al trabajo corporal tanto en una posición determinada y mantenida, como en las actividades dinámicas o de desplazamiento. Cuando la coordinación general actúa sobre el cuerpo en reposo se denomina coordinación general estática y si la misma actúa cuando el cuerpo tiene que realizar movimientos, entonces estamos ante la presencia de la coordinación dinámica general. La coordinación estática está dada por la interacción de los grupos musculares antagonistas, se establece en función del tono y permiten la conservación voluntaria de las actitudes o posturas. Ambos tipos de coordinación están regidas por las vías nerviosas cerebelosas. Relación entre la postura correcta y la línea de gravedad. La línea de gravedad es una línea vertical a través del centro de gravedad. Cuando el cuerpo humano se halla en bipedestación, la línea de gravedad trazada a través de la segunda vértebra sacra, se extiende desde el vértice de la cabeza hasta un punto situado entre los pies a nivel de las articulaciones tarsianas transversas. La relación de las estructuras del cuerpo respecto a esta línea, está sometida a considerables variaciones según las diferencias individuales de postura y constitución anatómica. En términos generales, se admite que cuando la postura es correcta, la línea pasa a través de las vértebras cervicales y lumbares medias y por delante de las vértebras dorsales. El oído externo y el vértice del hombro se hallan en el mismo
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plano frontal y por fuera de esta línea, mientras que el eje central de las rodillas y las articulaciones de los tobillos se hallan situado en un plano postero-externo. Base de sustentación: En la posición supina, la base está formada por la parte posterior del cuerpo en su totalidad, mientras que en bipedestación con los pies separados, la base es toda la superficie comprendida entre los bordes externos de los dos pies. Reflejo de Enderezamiento: Son los reflejos que se relacionan con el mantenimiento y restauración del equilibrio. Cuando una persona por medio de una fuerza externa pierde su posición de equilibrio, una serie de movimientos lo restauran para evitar la caída. Reflejos Posturales: Son una serie de reflejos que mantienen la posición erecta como respuesta eferente a un estímulo aferente. En el caso expuesto la respuesta eferente es de tipo motor y los órganos efectores son los músculos antigravitatorios. Los receptores situados en los músculos, ojos y oídos entre otros, originan los estímulos aferentes. Las elongaciones musculares producidas por tracciones sostenidas producen un aumento progresivo de la tensión de los músculos, aumento que es de índole refleja: Reflejo miotático o “Strech reflex”, expuestos por SHERRINGTON y LIDDELL. Aunque todos los músculos responden en cierto modo al estímulo de la tracción, el reflejo miotático es particularmente intenso en los músculos extensores. Los trabajos de Lloyd han demostrado que la vía eferente de este reflejo no solamente llega a las motoneuronas del músculo estriado afectado, sino junto a los de los músculos agonistas y antagonistas, para excitar a los primeros e inhibir a los segundos. De esta forma el reflejo miotático constituye un sistema de integración del tono de un grupo de músculos en función de la postura corporal. Los reflejos de estiramiento tienen una gran importancia funcional que se traduce por: • Contribución al mantenimiento de la postura y la posición normal. • Intervienen de manera significativa en la marcha y en la carrera. • Intervienen en la suavidad de los movimientos. TIPOS DE POSTURA: CORRECTA E INCORRECTA. Para considerar los diversos tipos de postura, es necesario hacer una valoración de las variantes posturales, puesto que se puede hablar de postura de pie firme y se puede pensar también en la postura de decúbito supino, lo que nos hace pensar en la posibilidad de diferentes posturas, sin olvidarnos de que podemos observar también la postura dinámica, es decir, cuando nos encontramos realizando un movimiento. Por tanto cuando hablamos de la postura correcta, debemos imaginarnos una actitud mantenida, donde los segmentos corporales se encuentren perfectamente alineados, que la misma mantenga una posición agradable a la vista y que la acción muscular que se requiera para la conservación de la misma sea la de menor consumo energético. Creemos importante destacar que dos personas no mantienen la misma postura, precisamente porque al ser diferentes en sus estructuras osteomioarticulares, será diferente también su actitud postural. POSTURA INCORRECTA. La postura es incorrecta, cuando la misma es ineficaz, es decir, cuando no sirve para el propósito que se requiere o cuando se necesita un gran esfuerzo muscular para lograr su mantenimiento. Si los diferentes segmentos corporales se encuentran alineados de forma incorrecta, será necesario un gran esfuerzo muscular para mantener el equilibrio. Es posible que se pueda mantener una postura incorrecta sin grandes consumos de energía muscular, pero entonces nos encontraremos ante correcciones basadas en distensiones ligamentosas que resultan tan perjudiciales como la presencia de grandes esfuerzos musculares. CAUSAS GENERALES DE LA POSTURA INCORRECTA. Son muchas y muy variadas las causas que pueden conducir a una postura incorrecta, en nuestro libro, sólo analizaremos algunas de ellas, por considerarlas las más importantes: En primer lugar mencionaremos los factores genéticos que provocan trastornos estructurales tanto en el esqueleto como en la resistencia de las fibras musculares. Debilidad generalizada: esta puede apreciarse después de haber sufrido una enfermedad que nos ha mantenido por mucho tiempo inactivos. Trabajos excesivos: sobre todo en aquellos trabajos donde la actividad es prolongada y extremadamente repetitiva, donde la fatiga muscular y el cansancio generalizado provocan los desequilibrios de las estructuras osteoarticulares dando origen al desequilibrio general del cuerpo. Actitud mental de la persona: es demostrable ante la presencia de vicios posturales que sin causa aparente se mantienen sobre todo en los adolescentes. Dolor Generalizado: es una de las causas más comunes en la persona de cierta edad, donde por la presencia de un dolor mantenido y prolongado se adoptan postura antálgicas que después resultan muy difíciles de corregir. Afecciones Neurológicas: las mismas pueden ser congénitas o adquiridas y actúan directamente sobre las estructuras del Sistema Nervioso Central, lo que origina trastornos posturales debido a la incoordinación del trabajo muscular y ligamentoso.
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TEMA -3. Posiciones fundamentales: de pie firme y arrodillado. Características. Efectos y uso de cada una de ellas. Posiciones derivadas: Ejemplos. Objetivos que persiguen las posiciones. Posición sentada y supina o tumbada. Características. Efectos y uso de cada una de ellas. Posiciones derivadas: Ejemplos. Objetivos que persiguen las posiciones. Posición de suspensión. Características. Efectos y usos. Posiciones derivadas: Ejemplos. Objetivos que persigue la posición. Posiciones fundamentales y derivadas Las posturas o posiciones desde las cuales se inician los movimientos, se denominan posiciones fundamentales y pueden ser de carácter activo o pasivo, existen cinco posiciones básicas o fundamentales y todas las demás son derivadas de estas. 1. Posición de Pie Firme De todas las posiciones fundamentales, esta es la más difícil de mantener ya que el cuerpo en conjunto debe equilibrarse, estabilizarse sobre una pequeña base por el trabajo coordinado de muchos grupos musculares, esta posición puede describirse de la forma siguiente: a) Talones situados sobre una misma línea, con la punta de los pies ligeramente separadas. b) Rodillas juntas y en extensión. c) Caderas en extensión y ligera rotación externa. d) Pelvis bien equilibrada sobre las cabezas femorales e) Columna vertebral en extensión, tratando de alcanzar la máxima longitud posible. f) El vértice occipital hacia arriba, las orejas en un mismo nivel y los ojos mirando hacia delante g) Los hombros dirigidos hacia abajo y atrás. h) Los brazos colgando a lo largo del cuerpo y las palmas de las manos dirigidas hacia adentro, en esta posición de los brazos no debe existir ningún tipo de contracción muscular, los mismos estarán en total libertad. Trabajo Muscular: El trabajo muscular necesario para mantener la posición, varía según las circunstancias. Se reduce considerablemente cuando los segmentos del cuerpo se hallan perfectamente alineados y perfectamente equilibrados, y se modifica, cuando los segmentos óseos no están correctamente alineados por la acción de fuerzas que tienden a modificar esa alineación o por defectos de los propios segmentos o los medios de unión entre ellos. El trabajo muscular en esta posición es muy potente, ya que la misma se obtiene por la acción refleja de muchos grupos musculares y si recordamos que el equilibrio humano es oscilante, podemos comprender que el mismo es la consecuencia de reflejos tónicos. Efectos y Uso: Como la base de sustentación es relativamente pequeña y el centro de gravedad se halla ligeramente elevado, el estado de equilibrio del cuerpo es menos estable que en cualquiera de las otras posiciones fundamentales. Por consiguiente, la posición de pie solamente es adecuada para la iniciación de determinados ejercicios, ejemplo, los ejercicios de columna. Posición derivada: Bipedestación con las manos en las caderas. Que se utiliza para la práctica de algunos ejercicios de tronco y en la deambulación. 2. Posición de Arrodillado: El cuerpo se apoya sobre las rodillas, que pueden estar juntas o ligeramente separadas, las piernas descansan sobre el suelo con los pies en flexión plantar. El resto del cuerpo se mantiene en posición erecta. Trabajo Muscular: Las piernas se hallan relajadas; el cuerpo debe ser estabilizado sobre las rodillas. El trabajo muscular del resto del cuerpo es el mismo que se realiza cuando nos encontramos en la posición de pie. Efectos y Uso: La posición de rodillas es incomoda para algunos individuos, pero tiene cierta ventaja en comparación con la posición de pie, ya que el centro de gravedad se encuentra más bajo que en esta última y brinda mayor estabilidad. Esta posición se utiliza fundamentalmente para la reeducación del equilibrio y en la preparación de los reflejos musculares para la posición de pie. Posición derivada: Arrodillado en pronación, se usa para realizar ejercicios de columna. 3. Posición de Sentado: Esta posición se adopta utilizando un banco o silla de un alto y ancho adecuado a la persona, teniendo en consideración que los muslos queden apoyados totalmente sobre la superficie de la silla o el banco, y que los pies se apoyen en el suelo, de forma tal, que las rodillas y las caderas queden flexionadas en un ángulo de 90 grado. Las rodillas han de permanecer lo suficientemente separadas a fin de que los muslos queden paralelos y los talones deben quedar en la misma línea vertical de las rodillas. Trabajo muscular: Para mantener la posición de las piernas, no se necesita trabajo muscular alguno, ya que las mismas se encuentran apoyadas sobre las superficies de la silla o banco y del suelo. Los flexores de las caderas y rodillas actúan para mantener el ángulo recto en estas articulaciones. El trabajo muscular del resto del cuerpo es igual que en la posición de pie.
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Efectos y Uso: Es una posición cómoda, natural y muy estable, particularmente útil para aquellos individuos a quienes falta la necesaria fuerza muscular para mantener una posición más difícil. En esta posición pueden hacerse ejercicios de lateralidad de la columna, ejercicios de rodilla y de pie. Posición derivada: Sentado con inclinación hacia delante. Uso: aplicación de masajes en la espalda. 4. Posición Acostado o Supina: Es la posición más fácil de todas las posiciones fundamentales y por tal motivo, es la más utilizada debido a que el cuerpo tiene una base de sustentación mayor y por tanto es una posición muy estable no sólo por esta razón, sino también, porque el centro de gravedad se halla muy bajo. Trabajo Muscular: El trabajo muscular es mínimo y sólo intervienen en forma muy discreta los siguientes músculos: a) Los rotadores de la cabeza de ambos lados, los que actúan recíprocamente, para mantener la posición de la misma. b) Los extensores de las caderas y los flexores de la columna lumbar, actúan para limitar la tendencia a la lordosis. c) Los rotadores internos de las caderas, actúan para mantener las piernas en posición neutra, por lo que las rodillas y los bordes internos de los pies se mantienen juntos. Efectos y Uso: Como el tronco se encuentra relajado y sostenido por su propio peso, la misma es utilizable en muchos tipos de ejercicios. Ejemplo: Ejercicios de Relajación General y trabajo de brazos y de piernas. Posición derivada: Decúbito Lateral, Decúbito Prono. Uso: ejercicios de cadera, de rodilla, etc. 5. Posición de Suspensión: El cuerpo se suspende, agarrándose de una barra horizontal a través de la presión de sus manos, con los antebrazos en pronación, los brazos hacia arriba y una ligera supinación de los hombros. La cabeza se mantiene en extensión, las escápulas juntas y dirigidas hacia abajo, de forma que el cuello aparezca en su máxima longitud. El tronco y las piernas cuelgan en línea recta, con los tobillos juntos y en flexión plantar. Trabajo Muscular: a) Los flexores de los dedos de la mano actúan con gran fuerza para sostenerse agarrado de la barra. b) Los músculos que actúan sobre la muñeca se contraen fuertemente para combatir la distensión de las articulaciones y actúan como sinérgicos y fijadores para los flexores de los dedos. c) Los flexores de los codos actúan para impedir la distensión de esta articulación. d) Los aductores de los hombros actúan con gran fuerza para elevar el cuerpo sobre los brazos. e) Los músculos escapulares actúan intensamente. f) Los músculos para vertebrales y posteriores del cuello actúan recíprocamente. g) Los flexores de la columna y los extensores de las caderas actúan recíprocamente para corregir las curvaturas de la espalda. h) Los aductores de las caderas actúan para mantener juntos los miembros inferiores. i) Los extensores de las rodillas actúan para mantener la extensión de las mismas. j) Los flexores plantares actúan para dirigir las puntas de los pies hacia abajo. Efectos y Uso: Debido a que el trabajo muscular de los brazos hombros y toda la parte superior del cuerpo es muy potente, esta posición es adecuada en aquellos individuos en que la fuerza muscular y el peso corporal se corresponden. Como no se carga el peso de los hombros sobre la columna vertebral, esta se estirará. Este efecto se reduce algo por la acción del músculo dorsal ancho. Esta posición se utiliza para corregir las curvaturas vertebrales patológicas. Esta posición no es adecuada en pacientes débiles o en los afectados de procesos cardíacos o respiratorios. Posición derivada: El cuerpo se sostiene en posición oblicua por los brazos, que se sujetan a una barra horizontal, y por los pies que descansan en el suelo, (cuerpo inclinado y extendido). TEMA - 4. Clasificación de las articulaciones según su movilidad y ejes de movimiento. Amplitud articular. Concepto. Desplazamiento en grados de cada movimiento articular. Movilidad articular. Concepto. Factores que limitan la movilidad articular. Contracción muscular: Propiedades de los músculos. Trofismo muscular: Concepto. Atrofia e hipertrofia: Conceptos. Causas de la atrofia Tipos de contracciones musculares: Efectos. Indicaciones. Características. Amplitud del trabajo muscular: Acción conjunta de los músculos (agonistas, antagonistas, fijadores y sinergistas). Movilidad articular. Tipos de contracciones musculares y acción conjunta de los músculos. El esqueleto de los vertebrados está constituido por piezas óseas resistentes, que se unen articuladas entre sí. Esta unión de dos o más huesos se denomina articulación. La articulación es el punto de apoyo sobre el que se mueven los huesos bajo la acción de los músculos. La función articular está íntimamente relacionada con la orientación y formas de las superficies articulares así como la solidez y disposición de los ligamentos correspondientes, según expresa la ley general biológica del movimiento. Estos hechos interesan no sólo al morfólogo, sino también al fisiólogo, ortopédico, fisiatra y kinesiólogo, dado el importante papel que juegan las articulaciones en la biomecánica. Al igual que en los movimientos de las máquinas, la realización satisfactoria del movimiento articular necesita la integridad del juego articular y la seguridad en la ejecución de sus
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movimientos. Estas dos características, integridad y seguridad, aseguran la movilidad del organismo, representada por sus articulaciones. La integridad necesaria para realizar el movimiento articular, está en función de: • Un contacto íntimo entre las superficies articulares. • Las superficies de los cartílagos articulares deben estar bien lisas. • La articulación debe tener una lubricación correcta y suficiente; de ello se encarga la sinovia. La seguridad o solidez de la articulación depende de: • La cápsula articular, que forma un manguito fibroso inextensible. • Los ligamentos extraarticulares. • Los ligamentos intraarticulares. • Los músculos y tendones musculares (tendones activos). • La presión atmosférica De los componentes de la articulación, merece especial consideración el cartílago articular. Las articulaciones según su función respectiva, las podemos clasificar en tres grandes grupos:
1)
Sinartrosis, articulaciones llamadas inmóviles, las que podemos encontrar en la unión de los huesos del cráneo entre sí. Estas articulaciones se conocen también como articulaciones fibrosas atendiendo al tipo de tejido. Otro ejemplo sería el de las articulaciones tibioperonea distal.
2)
Anfiartrosis, semimóviles, cuyo tipo se encuentra a nivel de los cuerpos vertebrales o también a nivel de las articulaciones sacroilíacas y en las sínfisis púbica. Según el tipo de tejido se clasifican como cartilaginosas.
3)
Otras por fin son móviles, con diversos grados: son estas las Diartrosis, que se encuentran especialmente a nivel de los miembros (articulaciones de los diferentes segmentos entre sí, del miembro superior y del inferior), o bien a nivel del arco posterior de la columna vertebral (articulaciones de las apófisis vertebrales entre sí, de las articulaciones temporo-maxilares o de las articulaciones del cráneo con la parte superior de la columna vertebral cervical).
Estas diartrosis pertenecen al eje raquídeo, a los miembros o a las cinturas (a las que estas últimas están unidas) son las que interesan esencialmente a la vida de relación, es decir, movilidad. Según el tipo de tejido, se clasifican como sinoviales. Cuando ocurre alguna lesión en alguna de ellas o sobre varias a la vez, determinan invalidez la cual es siempre importante y variable según su grado, su unicidad o pluralidad y su asiento. Estas diartrosis, que hemos mencionado se subdividen en: a) Enartrosis, (articulación del hombro y cadera que representan el tipo más perfecto de las diartrosis; son las más móviles cuyas superficies articulares están formadas, de un lado por una cabeza y del otro por una cavidad. b) Articulaciones condileas o condilartrosis, (articulación húmero-radial) sus superficies articulares están representadas, de un lado por una cabeza más o menos elongada y del otro por una cavidad glenoidea. Se parecen a las enartrosis y tienen casi sus movimientos. c) Articulación por encaje recíproco (articulación Trapecio Metacarpiana del Pulgar). Sus superficies articulares son inversamente convexas y cóncavas en dos planos, orientados perpendicularmente entre sí. d) Articulaciones trocleares o trocleoartrosis, (articulación Húmero-Cubital). Sus superficies articulares están representadas de un lado por una polea llamada troclea y del otro por dos pequeñas cavidades articulares, un poco deprimidas o separadas por una cresta que corresponde a la garganta de la polea. Los movimientos son esencialmente los de flexión y extensión. e) Articulaciones trocoides, (Radio-Cubital anterior). Las superficies articulares están constituidas por un cilindro óseo girando sobre su eje. La rotación es el único movimiento posible. f) Artroideas, (huesos del Carpo o del Tarso anterior). Son las menos móviles de las diartrosis; las superficies articulares son planas. Según el desplazamiento en los ejes: Las articulaciones se pueden clasificar en: Uniaxiales: son las articulaciones que tienen la posibilidad de realizar su movimiento en una dirección, ejecutándose la acción sobre un plano y un eje. Biaxiales: Son las articulaciones que tienen la posibilidad de realizar el movimiento en dos direcciones diferentes, por lo que su acción se ejecuta sobre dos planos y dos ejes. Poliaxiales: Son aquellas articulaciones que realizan sus movimientos sobre diferentes planos y varios ejes, por lo que su acción es muy amplia. En el primer caso podemos señalar las articulaciones interfalángicas. En el segundo caso, podemos citar las articulaciones de las muñecas. En el tercer caso, podemos mencionar las articulaciones de las caderas y los hombros. AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR: Como amplitud del movimiento articular, distinguimos el desplazamiento de una articulación a través del arco articular. Este desplazamiento es medible en grados y cuando la amplitud articular es completa, el movimiento se realiza en todo el recorrido del arco articular, pero esta amplitud puede ser limitada por diversos motivos, en este caso, estamos en presencia de una amplitud articular reducida.
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Desde el punto de vista funcional, una articulación se considera en toda su amplitud, cuando cumple el o los recorridos normales de los arcos articulares para los que ha sido creada. La articulación del codo por ejemplo, se puede considerar desde el punto de vista funcional, cuando cumple el recorrido articular en los movimientos de flexión y extensión en todo sus arcos, pero para considerar funcional la articulación del hombro, debemos valorar todos los movimientos que la misma puede realizar, es decir, que debemos valorar los movimientos en los ejes que la misma los ejecuta. DESPLAZAMIENTO EN GRADOS DE CADA MOVIMIENTO ARTICULAR. Articulación
Movimiento
Flexión Hombro
Codo Antebrazo Muñeca
Cadera
Rodilla Tobillo Pie
Extensión Aducción Abducción Rotación interna
Grados de movimiento 180
Rotación externa
45 40 180 90 90
Flexión Pronación
145 80
Supinación
80
Flexión Extensión Abducción Aducción Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación interna Rotación externa Flexión Flexión
80 70 20 45 125 10 45 30 45 45 140 45
Extensión
20
Inversión
40
Eversión
20
FACTORES QUE LIMITAN LA MOVILIDAD ARTICULAR 1) Alteraciones de elementos cápsulo-ligamentosos de la articulación donde se está produciendo el movimiento. Ejemplo: capsulitis retráctil. También es muy importante la presencia de adherencias articulares que aparecen cuando hay una inmovilización prolongada. 2) Alteraciones del músculo agonista: músculos cuya actividad realiza el movimiento. Cualquier lesión limita la movilidad bien sea: - Atrofias musculares. - Roturas musculares. - Contracturas. - Cualquier alteración de la capacidad contráctil del músculo. 3) Alteraciones de los músculos antagonistas: realizan la reacción contraria a la que estudiamos. Cualquier alteración que limite la capacidad de estiramiento del músculo antagonista limita la amplitud del movimiento. 4) Aparición de dolor (B.A.) a lo largo de la realización del balance articular. La aparición de dolor movilizaciones defensivas: - Maniobras suaves y cómodas. - Muchos y diversos motivos.
da lugar a
5) Topes óseos: contacto entre los huesos antes del final del movimiento. Puede suceder por dos motivos: - De forma congénita o de nacimiento por la aparición de alguna malformación ósea. - Por un traumatismo directo y la aparición de callos exuberantes que hace que choque con otros huesos. En ocasiones se pueden encontrar fragmentos sueltos por el desprendimiento óseo del hueso subcontral o cartílago articular. 6) Contacto entre partes blandas:
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- Zonas musculadas: se produce en gente con la musculatura muy pronunciada (más en hombres que mujeres). - Zonas con exceso de tejido adiposo: cuanto más obeso más limitado está el movimiento. 7) Presencia de desviaciones axiales: relacionado con los topes óseos. Pérdida de la alineación correcta de los distintos elementos óseos que forman esa articulación. Puede ser de dos formas: congénita o patológica (degenerativo). Ejemplo: artrosis. 8) Control de posibles compensaciones: siempre que hay una falta de movimiento el cuerpo lo intenta compensar con otro movimiento. Hay que evitarlas para que el balance articular esté bien hecho. 9) Cicatrices en pliegues articulares: los pliegues articulares son líneas que señalan que debajo hay una articulación móvil. Una cicatriz en esa zona limita el movimiento. 10) Derrames e inflamaciones de tipo articular: los derrames son exceso de líquido y se miden en grados. Los de grado 2+ ó 3, es decir, grandes derrames que afectan a la movilidad. 11) Diferencias entre sexos: las mujeres tienen casi siempre mayor laxitud articular (mayor flexibilidad). Suelen tener más grados articulares. 12) Edad: durante el proceso de envejecimiento se van articulaciones.
perdiendo paulatinamente grados de amplitud en las
CONTRACCIÓN MUSCULAR. El músculo es el principal protagonista del movimiento. La importancia de la contracción muscular radica en que todo lo que hace el hombre conlleva a la ejecución de movimiento y para ello el único medio posible es a través de la contracción muscular. Según Paillard, la actividad contráctil de la musculatura estriada condiciona tres grandes manifestaciones: El estado de consistencia y tensión de los músculos, (el tono muscular). Posiciones respectivas de las piezas esqueléticas y el mantenimiento de estas posiciones, (la postura). Variaciones de estas posiciones (el movimiento). Para que la realización de la actividad muscular conduzca al movimiento deseado es preciso que la misma sea eficaz y coordinada y para ello requiere de la acción combinada de: • • •
Un Sistema Nervioso intacto. La tracción muscular. La utilización adecuada de las palancas óseas.
El sistema Nervioso proporciona la orden voluntaria para que el músculo realice la contracción. Esta necesita para producirse que el músculo se encuentre en condiciones idóneas y que actúe sobre un sistema óseo-articular capaz de solidarizarse con el movimiento deseado. Las propiedades fundamentales del músculo son tres: elasticidad, contractilidad y tono. Todos los músculos tienen estas propiedades, pero no en la misma proporción y esta diferencia es la que condiciona la adaptación del músculo a su función. Podemos considerar dos categorías de músculos, según el predominio de la función elasticidad-contractilidad o de la función tono. En líneas generales, estas dos clases de músculos son los del movimiento y los músculos del sostén. Los músculos del movimiento son los que están más adaptados para ejecutar una actividad rápida de gran amplitud, pequeña intensidad y corta duración. Los de sostén sirven mejor para los movimientos lentos, de pequeña amplitud, gran intensidad y larga duración. En resumen, los músculos de movimiento se caracterizan además por: •
Poco tono, muy contráctiles, muy elásticos, coloración rojo pálida, cronaxia débil, largos y delgados, poco resistentes a la fatiga. Y los músculos de Sostén: •
Mucho tono, poco contráctiles, poco elásticos, color rojo fuerte, cronaxia fuerte, cortos y gruesos y muy resistentes a la fatiga.
Tipos de contracciones musculares: La contracción muscular se inicia por estímulos del Sistema Nervioso Central, lo que supone un aumento de la tensión intramuscular. La misma puede manifestarse de dos formas: Isométrica: En este tipo de contracción se aumenta la tensión intramuscular, pero sin ninguna variación en la longitud del músculo. (Ejemplo: Contracción Isométrica de los Cuadriceps). Isotónica: Consiste en un aumento de la tensión intramuscular, acompañada del acortamiento de las fibras del músculo. Ejemplo: Contracción Isotónica del Cuadriceps. Trabajo muscular. Los tipos de trabajo muscular que regulan y mueven las palancas del cuerpo humano son de tres clases:
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1)
Trabajo muscular estático: La longitud del músculo permanece invariable todo el tiempo de la contracción y no se produce movimiento. Las fibras musculares se contraen isométricamente para equilibrar fuerzas opuestas y mantener la estabilidad ante la acción de estas dos fuerzas antagónicas. Por ejemplo: La contracción estática de los músculos flexores y extensores de la columna para mantener el equilibrio.
2)
Trabajo muscular concéntrico: Las fibras musculares se contraen isotónicamente en un acortamiento de la longitud del músculo para producir un movimiento. Ambas inserciones del músculo se aproximan (concéntrico hacia el centro). El paciente que realiza un trabajo muscular concéntrico ejecuta un movimiento que vence la acción de la gravedad. Ejemplo: La flexión del codo (ambos extremos de inserción del Bíceps se acortan y se acercan).
3)
Trabajo muscular excéntrico: Los músculos que trabajan excéntricamente se alargan y adelgazan, ya que de esta forma permite que se separen sus inserciones por la fuerza que produce el movimiento y aquí los favorece la acción de la gravedad. En esta forma de trabajo muscular, los músculos pasan de la forma de contracción completa a la posición de máxima extensión (la extensión del codo por el trabajo excéntrico del Bíceps).
Amplitud del trabajo muscular: La amplitud del trabajo muscular, es la extensión de la contracción muscular que produce un movimiento articular. Amplitud Total: La articulación se mueve desde la posición en que los músculos se hallan completamente estirados hasta de totalmente contraídos o viceversa. En condiciones normales los músculos nunca trabajan en su total amplitud, es decir, en las actividades esenciales de la vida diaria el hombre jamás realiza un movimiento en toda la amplitud del trabajo muscular, ya que la acción no lo requiere. En terapéutica los ejercicios activos de amplitud total se usan para mantener la movilidad articular, mejorar la circulación y para garantizar la reserva de potencia y amplitud articular. Amplitud Interna: El músculo trabaja a partir de una posición en que se halla parcialmente contraído (aproximadamente a mitad de camino entre los límites de amplitud completa), hasta una posición de contracción total, o viceversa si trabaja excéntricamente. El ejercicio de amplitud interna se usa para aumentar o mantener el movimiento de una articulación en la dirección de la tracción muscular y para ejercitar algunos músculos extensores, necesarios para la estabilización de las articulaciones. Amplitud Externa: Los músculos trabajan concéntricamente desde una posición en que se hallan completamente estirados hasta en la que se encuentran parcialmente (la mitad) contraídos o viceversa si trabajan excéntricamente. La amplitud externa del trabajo muscular se aplica extensamente en la reeducación muscular, ya que la contracción se inicia más fácilmente cuando los músculos están totalmente estirados, debido a la importancia de los estímulos propioceptivos provenientes de la información de los órganos sensitivos del propio músculo. Amplitud Media: Los músculos no se hallan nunca completamente estirados ni completamente contraídos. Esta es la amplitud utilizada por los músculos en todos los actos de la vida, y en la cual, en términos generales, son más eficaces. Los ejercicios en esta amplitud, mantienen el tono muscular y la potencia normal, pero nunca se consigue el movimiento articular completo. Acción conjunta de los Músculos: Los músculos no trabajan aisladamente, sino en conjunto en correspondencia con la acción que realizan y del trabajo armónico de varios grupos se produce el movimiento coordinado.
1) 2)
Los agonistas o principales, son los grupos de músculos que por su contracción conjunta inician el movimiento.
3)
Los sinergistas: Estos actúan para modificar la acción de los agonistas y alteran la dirección en que se desarrolla la potencia o fijan en la posición más ventajosa una articulación que no sea necesaria para el movimiento fundamental. (Ayudantes).
4)
Fijadores: Son los que estabilizan las articulaciones proximales, podríamos decir que su misión es asegurar los huesos donde se insertan los músculos agonistas y los sinergistas.
Los antagonistas: Constituyen el o los grupos opuestos y se alargan y relajan progresivamente, de forma que regulan el movimiento, pero no lo impiden.
Aclararemos los conceptos anteriores con un ejemplo. El movimiento de flexión de los dedos para cerrar el puño, requiere del trabajo agonista de los músculos flexores de los dedos; se relajan progresivamente los músculos extensores de los dedos que constituyen los antagonistas; los extensores de la muñeca obran como sinergistas, para que los flexores de los dedos no flexionen también la articulación de la muñeca y esta no se desvíe, y a su vez, los músculos de la cintura escapular actúan como fijadores para asegurar los puntos de inserción de los agonistas, lo que conduce a una mayor eficacia del movimiento. Como vemos, para que los movimientos puedan realizarse con precisión y suavidad, se requiere una correlación entre los músculos que intervienen en el movimiento. A esto se le denomina coordinación del trabajo muscular y que sólo se puede lograr a través del trabajo activo de los centros nerviosos de integración. Para concluir nuestro estudio sobre el trabajo muscular, debemos explicar las leyes que lo rigen y a pesar de que la Ley de la Contracción lo explica todo, es conveniente, respecto a las acciones musculares operativas, la puntualidad de dos leyes:
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1)
Ley de Aproximación: Cuando un músculo se contrae, tienden a aproximarse lo más posible su origen y su inserción.
2)
Ley de la Detorsión: Todo músculo al contraerse tiende a colocar su origen e inserción en un mismo plano, aboliendo o disminuyendo cualquier torsión o espiral a lo largo del conjunto de sus fibras.
Trofismo muscular. Cuando hablamos de trofismo muscular, nos estamos refiriendo al estado nutricional del o de los músculos, es decir, si el trofismo es bueno, se infiere que estamos dejando establecido que la nutrición de la musculatura es buena. La atrofia muscular tiene un significado muy importante, porque estamos dejando sentado que el músculo ha perdido peso por existir un defecto en la nutrición del mismo. El músculo atrofiado presenta una disminución del volumen por pérdida de sus fibras que conllevan también la disminución de la fuerza. Como causas de la atrofia muscular podemos mencionar: la atrofia por desuso, la atrofia por problemas o parálisis neurológicas y la atrofia por trastornos metabólicos. Estas son las causas más comunes. Hipertrofia muscular: es el desarrollo exagerado de los elementos anatómicos de éste, sin alteración de la estructura, dando por resultado el aumento de peso y volumen.
TEMA - 5. Movilizaciones pasivas. Concepto. Clasificación (PASIVAS RELAJADAS Y FORZADAS). Efectos terapéuticos. Indicaciones. Técnica de aplicación. Movilizaciones activas. Concepto. Clasificación (ACTIVAS LIBRES y ASISTIDAS). Movilizaciones activas. (RESISTIDAS y ASISTIDAS-RESISTIDAS). Efectos terapéuticos. Indicaciones. Técnica de aplicación. Tipos de resistencia (MANUAL, AUTORESISTIDA y MECANICA). Ventajas y desventajas. Variante sobre la dosificación de las cargas y las repeticiones en el ejercicio físico (METODO DELORMEWATLKINS). Voces de mando. Importancia. La Kinesiología tiene sus técnicas aplicadas para la rehabilitación de un paciente. Las técnicas de tratamiento tienen sus propias características y por tanto, pertenecen a un estilo terapéutico cuyo nombre es kinesiterapia o cinesiterapia. Existen muchas y muy variadas técnicas, incluso nos atrevemos a especular diciendo que muchas de estas técnicas son muy personales y aún no están descritas en ninguna literatura. A continuación explicaremos las técnicas que más repercusión han tenido en el mundo y dentro de ellas tenemos las movilizaciones que realiza el paciente con la ayuda o no del técnico. Los movimientos, teniendo de base de partida su ejecución, se pueden clasificar como movimientos pasivos y movimientos activos, siendo su origen en ciertas condiciones que se cumplen en el momento de su práctica o realización. MOVIMIENTOS PASIVOS: Son los movimientos que se producen por una fuerza externa, durante la inactividad muscular. Se caracterizan por la no participación consiente del paciente, es decir: La voluntad del paciente no actúa y por tanto, en la práctica de estos movimientos el mismo no brinda ningún tipo de ayuda; pero a su vez, tampoco ofrece ningún tipo de resistencia.
CLASIFICACIÓN 1. 2. a) b) 3.-
Movimientos pasivos relajados: Partiendo del estado de relajación del paciente la articulación se moviliza en toda su amplitud y dentro de los límites libres del dolor. Movimientos pasivos forzados: cuando se halla limitado el movimiento de una articulación, estos movimientos más allá de la amplitud libre existen con el objetivo de restaurar la amplitud normal por: La aplicación brusca, pero regulada de una fuerza hasta el límite de la amplitud existente. Un estiramiento pasivo, firme y sostenido de las estructuras acortadas. Manipulaciones: Son movimientos forzados practicados por el médico.
TÉCNICA PARA LOS MOVIMIENTOS RELAJADOS. Se le dará al paciente una breve explicación de lo que se pretende alcanzar y se le enseña a relajarse voluntariamente, excepto en los casos en que existe una parálisis flácida. La selección de la posición adecuada asegura la comodidad y el apoyo. Como es esencial que la relajación se mantenga mediante el movimiento la velocidad debe ser uniforme y rítmica. El número de veces que debe realizarse el movimiento dependerá de varios factores, por regla general se realizan tres veces al día hasta un número de 30 repeticiones intercalándose reposo. Muchas articulaciones permiten que las superficies articulares se mantengan separadas por la tracción y esto permite facilitar el movimiento el reducir la fricción interarticular. Estos ejercicios se realizan provocando el estiramiento de las fibras musculares, para ejercer un efecto sobre los órganos propioceptivos del mismo y de este modo, facilitar la contracción voluntaria de las fibras musculares a través de este estímulo. El terapeuta debe poseer un gran dominio de si mismo y un perfecto conocimiento de la anatomía de las articulaciones para poder realizar con destreza los movimientos convenientes al paciente.
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EFECTOS: 1.- Impedir la formación de adherencias y mantener la completa amplitud de los movimientos; 2.- Mantener o contribuir a conservar el recuerdo de los tipos de movimientos por el estímulo de las sensaciones cinestésicas. 3.- Mantener la extensibilidad de las fibras musculares, impidiendo su acortamiento de adaptación. 4.- Ayudar al retorno venoso y linfático por la presión mecánica y el estiramiento de las delgadas paredes de los vasos que pasan a través de la articulación que se moviliza. 5.- Estimular la memoria motriz: a través del ejercicio pasivo relajado, el estiramiento de las estructuras musculares y sobre todo de los órganos propioceptivos, actúa directamente sobre la memoria motriz, lo que facilita la aparición del movimiento voluntario y sobre todo, su ejecución lo más cercano posible al movimiento normal.
MOVIMIENTOS PASIVOS FORZADOS. Estos movimientos contribuyen al aumento de la amplitud articular mediante la liberación de adherencias o por estiramientos de las estructuras que limitan la actividad. La técnica es semejante a la descrita anteriormente, pero difiere de ella, en la amplitud y velocidad. El aumento de la amplitud puede conseguirse de dos formas, en ambas son de gran importancia la fijación y la exactitud del movimiento. La resistencia de las estructuras que limitan el movimiento puede vencerse mediante una presión forzada y brusca más allá del límite del movimiento sin sobrepasar el límite fisiológico, es decir tratando de reducir el límite patológico. Debe procurarse que el paciente permanezca relajado porque el estiramiento brusco y el dolor desencadenan inevitablemente el espasmo, y al liberarse las adherencias puede presentarse cierto grado de exudación. Mediante la tracción sostenida sobre los músculos y ligamentos acortados, podemos conseguir su alargamiento sin que se produzcan traumatismos. Las adherencias recientemente formadas pueden liberarse mediante la acción forzada ejercida, aumentando de esta forma la amplitud del movimiento. El estiramiento pasivo, lento y prolongado puede vencer la resistencia de los ligamentos, fascias y ramas fibrosas de los músculos acortados. Manipulaciones: estas son realizadas por el médico, con el paciente bajo la acción de un anestésico general o local que elimina el dolor y el espasmo y le permite la aplicación de una fuerza más intensa. Con ello puede llegar a romperse las adherencias sólidamente establecidas. Después de la manipulación debe hacerse por parte del paciente y del propio terapeuta el máximo esfuerzo para mantener la amplitud del movimiento logrado. Existe otro tipo de manipulación que son aquellas que sin pasar el límite fisiológico, facilitan la movilidad articular, sobre todo las que se realizan dirigidas a las articulaciones de la columna vertebral. Estas manipulaciones son conocidas con el nombre de Quiropraxia. Resumiendo podemos decir que: Los movimientos pasivos constituyen la base de la actividad primaria después que un paciente ha sufrido un trauma o lesión, pero sus indicaciones más precisas están fundamentalmente en: pacientes con tales dificultades que el médico haya orientado no realizar otras actividades. En pacientes cuya debilidad muscular no les permita realizar otro tipo de ejercicios. En pacientes con parálisis flácidas, precisamente por ser esta la única posibilidad de tratamiento inicial. MOVIMIENTOS ACTIVOS. Se realizan voluntariamente, es decir, que se inician por un proceso mental consciente son practicados o regulados por la acción voluntaria sobre los músculos. Suponen la integración de todos los sistemas orgánicos (cerebro, médula, nervios motores y sensitivos). FINALIDAD DE LOS MOVIMIENTOS ACTIVOS. 123456-
Recuperación o aumento del tono muscular (tono muscular es una contracción muscular sostenida del músculo, de origen reflejo). Aumento de la potencia muscular: La disminución de la potencia muscular, cualquiera que sea su origen (por desuso) se puede recuperar con ejercicios activos. Aumento de la resistencia: El aumento de la resistencia muscular consigue alargar el tiempo de la aparición de la fatiga. El aumento de la potencia no se acompaña siempre de aumento de resistencia. La mejoría de la resistencia se debe a una mejor calidad del trabajo muscular y se obtiene con el entrenamiento. Aumento de la amplitud del movimiento muscular articular: Los movimientos activos sirven para obtener íntegra la movilidad de los músculos y articulaciones o para ir aumentando su movilidad perdida. Las articulaciones de las regiones lesionadas han de moverse diariamente, activamente y en toda la extensión de su recorrido. Mejoría de la coordinación: La coordinación muscular es un proceso de lenta adquisición cuando existen lesiones. Aumento de la destreza y velocidad de los movimientos: Se obtienen mediante la ejecución repetida y detenida de los movimientos activos durante cortas sesiones. Se realizan en fases avanzadas de la rehabilitación.
PRINCIPIOS GENERALES EN LA PRÁCTICA DE LOS EJERCIOS ACTIVOS. a) b) c)
Procurar que el individuo comprenda lo mejor posible el motivo del ejercicio y modo de realizarlo. Obtener la cooperación total, física y psíquica del individuo. Realizar los ejercicios en un ambiente apropiado (tranquilo) en una posición cómoda.
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d) e) f) g)
Evitar los movimientos innecesarios o perjudiciales (inmovilizando o estabilizando las articulaciones que no han de intervenir en el ejercicio específico). Preparación previa de la región para su movimiento (termoterapia). Evitar la fatiga (que se traduce en disminución de la movilidad articular o en disminución de la potencia muscular). Los efectos conseguidos (por la realización de los ejercicios) deben ser revisados periódicamente, mediante balances musculares, goneometrías articulares, etc.
CLASIFICACION DE EJERCICIOS ACTIVOS. Los ejercicios activos se dividen en: 1. -- Libres. 2. -- Asistidos. 3. -- Resistidos. MOVIMIENTOS ACTIVOS LIBRES. Los movimientos activos libres consisten en contracciones musculares realizadas sin ayuda ni resistencia. Los movimientos practicados correctamente en los sistemas de gimnasia para el desarrollo muscular general y para la corrección postural. En el tratamiento de paresias musculares supone un estudio intermedio entre los movimientos asistidos y los únicos que podrá realizar el paciente al iniciar el tratamiento. Los movimientos activos libres de repetición mejoran la resistencia del músculo a la fatiga
MOVIMIENTOS ACTIVOS ASISTIDOS. Los movimientos asistidos son los que se realizan con la ayuda del fisioterapeuta, por medios mecánicos que disminuyen la acción de la gravedad o el roce del segmento en movimiento. Permiten que el paciente realice movimientos que no podrían realizar sin ayuda; suplementan pues el esfuerzo voluntario cuando hay un déficit de potencia muscular. Muchas veces serán los únicos movimientos activos posibles a causa de la debilidad muscular existente. La asistencia puede realizarse en todo el arco de movimiento o sólo en una parte del mismo. Se ha de vigilar cuidadosamente la mejoría, aumentándose el arco de movimiento y pasando gradualmente a otros tipos de ejercicios. El sistema más preciso para realizar los ejercicios asistidos, es la ayuda manual del fisioterapeuta, quien puede graduar en todo momento la asistencia requerida y vigilar la acción de los músculos. Puede realizarse también sistema que eliminen la gravedad o que disminuyen el roce. 1. - Sistema de poleas: En este sistema de poleas pueden conseguirse movimientos auto-asistidos, realizándose por el paciente. La contracción de los músculos más potentes de un lado del cuerpo, ayuda a los más débiles del otro lado. Estos ejercicios pueden realizarse de forma repetitiva con poca fatiga y requerirá bastante coordinación para llevarlos a cabo suavemente y mantener tirante el circuito; los ejercicios son siempre bilaterales. Debe comprobarse de modo muy particular que la totalidad del cuerpo se mantenga en buena posición. Son útiles también para la movilidad de la articulación con limitaciones en la movilidad; con movimientos rítmicos de arco pequeño al principio y se va aumentando gradualmente, se obtiene una relajación e inhibición de las contracturas defensivas (el control del propio individuo evita que se pase del límite de tolerancia). 2. - Plano deslizante. Los ejercicios activos asistidos en un plano deslizante, se deben realizar aplicando talco encima del plano, para disminuir la resistencia que puede oponer el roce al movimiento. Los movimientos activos asistidos se conocen también como movimientos antigravitacionales, debido a que la misma se elimina para su ejecución.
MOVIMIENTO CONTRA RESISTENCIA. Son aquellos en que se opone una resistencia al movimiento. La resistencia puede evitar el movimiento articular, por tanto, la contracción muscular contra resistencia puede hacerse con acortamiento de las fibras del músculo (isotónicas) o sin acortamiento (isométricas) Efecto de los movimientos contra resistencia: La resistencia permite graduar el trabajo que se desea de los músculos. Para aumentar la potencia muscular, las contracciones han de realizarse contra una resistencia progresiva mayor, Los movimientos contra resistencia producirán una verdadera hipertrofia de las fibras musculares. Aplicación de la resistencia: La fuerza que resiste un movimiento es más eficaz cuando se aplica formando un ángulo recto con el brazo de palanca que se mueve, o sea, paralela al movimiento. Por ello, al realizar ejercicios contra resistencia, éste debe aplicarse lo más paralelamente posible a la línea del movimiento. La máxima debe ejecutarse al alcanzar el centro del músculo. La resistencia puede realizarse de cuatro formas diferentes: 1. - Por la acción de la gravedad: la mayor parte de los ejercicios se pueden realizar contra la resistencia que ofrece el peso del segmento distal de la articulación que se mueve. Esta es la forma más simple de ejercicios contra resistencia. En condiciones normales, el peso de los diversos segmentos del cuerpo no ofrece una resistencia importante al movimiento, ésta puede ser considerada sin embargo, cuando existe un déficit motor llegando a constituir una resistencia máxima.
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2. - Manualmente: Es el sistema que permite ejercer en cada momento del movimiento la resistencia más adecuada. Los ejercicios contra resistencia han de tener en cuenta la Ley de Schwann, según la cual la fuerza de un músculo está en relación directa a su estado de contracción o a su longitud. Por tanto, la resistencia deberá ser diferente en los distintos momentos del movimiento, siendo mínima al principio y al final, y mayor en el tercio medio del movimiento (fase óptima). Si la resistencia es lo suficientemente grande impide el movimiento y la contracción es de tipo isométrica. 3. - Contracción estática de agonistas y de los antagonistas: (es el trabajo muscular sin movimiento de la articulación). Sin embargo, el músculo se endurece, sus inserciones se ponen tirantes y aumenta el volumen del vientre muscular. Para evitar el movimiento de la articulación se contraen simultáneamente los músculos agonistas y antagonistas. Por ejemplo, los músculos del brazo se pueden hipertrofiar por contracción simultánea y equilibrada del bíceps y el tríceps. Otra forma de contracción estática es la realizada cuando la articulación ha llegado al final del movimiento (contra la resistencia manual) y se oponen las estructuras que normalmente lo limitan, por ejemplo, las contracciones del cuádriceps con la rodilla en extensión completa. Las contracciones estáticas se utilizan para mantener el tono muscular y evitar la atrofia muscular, cuando no es posible el movimiento de la articulación, como ocurre en los pacientes inmovilizados con yeso, en las infecciones articulares que no conviene la movilidad articular.
4. - Pesos y aparatos: El uso de poleas y pesos, muelles, resortes y otros aparatos para ejercer la resistencia (bicicletas, etc.) permite graduar la resistencia y economizar energías y personal en la práctica de Fisioterapia. Con este sistema se puede conseguir que varios pacientes con procesos similares realicen ejercicios en grupos. Los ejercicios con pesos permiten la totalidad del arco de movilidad posible, el peso ofrece una resistencia uniforme y conocida y se puede realizar una valoración del trabajo total realizado. Frecuencia de ejercicios a realizar: Cuando un ejercicio se ejecuta repetidamente, se llega a la fatiga de las fibras musculares, cuya capacidad contráctil comienza a disminuir. La repetición del ejercicio obliga al músculo a poner en actividad fibras musculares que estaban en reposo (inactivas). Cuando los ejercicios se realizan en esta forma, repetidos durante varios días, se reduce el umbral de fatiga, las fibras se hacen más resistentes y realizan su trabajo con mayor economía de esfuerzo. Este proceso se llama ENTRENAMIENTO. Los ejercicios musculares contra resistencia pueden realizarse según dos modalidades diferentes: 1. Ejercicios contra una resistencia considerable, aproximadamente la mitad de la fuerza máxima que son capaces de realizar, se produce fatiga a los pocos minutos. Se realizan en serie de 8-12, después de cada serie es necesario intercalar un período de descanso, repitiendo los ejercicios en otra serie pero sin llegar a una fatiga excesiva. A medida que aumenta la fuerza del músculo se aumenta en proporción la resistencia, pero se mantiene el número de movimientos. Estos ejercicios mejoran la potencia del músculo. 2.
Ejercicios contra una resistencia bastante inferior, (aproximadamente la décima parte de la máxima), que es capaz de vencer el músculo. Los ejercicios se realizan en series de 50-100. Se repiten las series intercalando períodos de descanso, y a medida que se entrena el músculo se aumenta el número de ejercicios, pero se mantiene la misma resistencia. En este caso, el entrenamiento aumenta la capacidad del músculo para realizar un mayor número de movimientos sin fatigarse (aumento de la resistencia).
Método de Delorme-Watkins:
Este tipo de técnica se desarrolló a finales de los 50 y también se le conoce como ejercicio de resistencias progresivas. Es un método claramente potenciador para potencia del cuadriceps aunque también se usa para otros músculos. Para llevarlo a cabo se usa la bota de Delorme que se aplica en la parte distal de la pierna compuesta por una bota de sujeción, una barra transversal y una serie de pesos que deben estar colocados simétricamente a ambos lados de la bota.
Consta de tres series de levantamientos, cada una de ellas yendo de la serie de menor resistencia a la de mayor resistencia. Se le conoce también como un método de potenciación creciente. Antes de empezar a hacer el método tenemos que hallar el RM dinámico del paciente y el 10RM dinámico de ese paciente. +RM DINÁMICO: resistencia máxima que es capaz de levantar el paciente en un solo levantamiento dinámico y en toda la amplitud de ese movimiento.
+10RM DINÁMICO: se halla haciendo la siguiente fórmula: 10RM=3/4.RM (para otros autores es otro). Consiste en la capacidad de un músculo o grupo muscular para realizar diez levantamientos con una resistencia que valga tres cuartas partes del RM y también en toda la amplitud articular.
SERIES:
1) Son diez levantamientos con una resistencia 1/2.10 RM 2) Son diez levantamientos con una resistencia 3/4.10 RM 3) Son diez levantamientos con una resistencia 10 RM
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De estas series la única que es claramente potenciadora es la tercera. La primera es de calentamiento mientras que la segunda es una potenciación moderada.
Ejemplo: si RM = 16 Kg. 10 RM= 3/4.RM 10 RM = 12Kg 1ª SERIE 1/2.RM = 6 Kg. Calentamiento. 2ª SERIE 3/4.10RM = 9Kg. Potenciación leve. 3ª SERIE 10 RM = 12 Kg. Potenciación. La realización de estas series se hace en 5 minutos. 1 minuto cada serie de diez levantamientos y 1 minuto de descanso entre cada serie. Suele haber 6 segundos para la actuación de cada levantamiento que se distribuyen de la siguiente forma: 1 segundo para el levantamiento, 3 ó 4 segundos de mantenimiento y 1 segundo de bajada. Cada siete o diez días se tiene que halla su nuevo RM dinámico. De esta forma como se produce mejoría hay que cambiar las resistencias. El objetivo es la activación del mayor número de fibras musculares posibles. VENTAJAS DE ESTE MÉTODO: 1) Método relativamente barato. 2) Fácil manejo tanto por parte del fisioterapeuta como del paciente. 3) Permite la realización de valoraciones evolutivas ya que cuando hayamos cada diez días el RM dinámico nuevo podemos saber si se potencia o no. 4) Estimula la acción del paciente. 5) Fiabilidad en los datos ya que trabajamos con algo que es objetivo y mensurable. 6) Podemos trabajar los tres tipos de contracciones musculares que conocemos: *Elevación concéntrica. *Mantenimiento isométrica o estática. *Bajada excéntrica. INCONVENIENTES: 1) Las aplicaciones directas tienen u ofrecen siempre mayor resistencia cuando el músculo se encuentra en acortamiento. 2) Las resistencias que se colocan son invariables en todo el arco del recorrido articular no se ajusta al momento motor muscular del cuadriceps. Esta característica es típica de ejercicios tanto con cargas directas como indirectas de la cinesiterapia activa resistida. 3) Los pesos o resistencias se colocan a nivel distal. Cuando se utilizan en sedestación hay riesgo de que se produzcan tracciones excesivas de la articulación de la rodilla. Si se trabaja en sedestación al bajar el pie éste debe contactar con el suelo. A veces se usa con el paciente en sedestación en una colchoneta, con las rodillas en semiflexión con una cuña debajo del muslo. En esta posición las tracciones no existen y se utiliza sobre todo el vasto interno.
OTROS MÉTODOS DE POTENCIACIÓN DINÁMICOS: •
Los parámetros que se utilizan son: -RM dinámico: máxima resistencia que es capaz de levantar un músculo en una sola contracción muscular de tipo dinámico y durante toda la amplitud del recorrido articular. -10 RM dinámico: máxima resistencia que es capaz de levantar un músculo o grupo muscular durante 10 contracciones dinámicas consecutivas y realizadas en toda la amplitud articular del movimiento. 10 RM = ¾ RM (según Delorme) ó 4/5 RM (según Dotte).
•
Método de Max Gobern y Luscombe: método de potenciación decreciente (serie más potente a la serie menos potente). No es de los más utilizados ya que se utiliza más en la vida diaria los métodos crecientes que los decrecientes. Copian el método de Delorme pero al revés: 1ª serie: 10 RM 10 repeticiones. 2ª serie: ¾ 10 RM 10 repeticiones. 3ª serie: ½ 10 RM 10 repeticiones. Los métodos decrecientes se adaptan mejor a la fatiga muscular.
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Método de Dotte: Dotte estudió muy a fondo el método de Delorme e introdujo una serie de cambios, pero sigue utilizando la bota de Delorme para su realización. Es un método de potenciación creciente. Para realizarlo halla el RM dinámico directamente, no halla el 10 RM dinámico. Consiste en la realización de 3 series de 10 repeticiones cada una: 1ª serie: 10 repeticiones con 2/5 RM. 2ª serie: 10 repeticiones con 3/5 RM. 3ª serie: 10 repeticiones con 4/5 RM. (=10 RM). Es algo más fuerte que el método de Delorme porque en la 3ª serie utiliza 4/5 RM. El tiempo de duración es de 5 minutos en total (1minuto por serie y 1 minuto para los descansos), pero cambia el tiempo de reposo. El ascenso se realiza en 1s, retorno 1s, y reposo de 3s hasta el siguiente levantamiento. Método de Mac. Queen: es uno de los más fuertes. Solo se utiliza en las últimas fases de una supuesta potenciación muscular. Es más utilizado a nivel deportivo que a nivel hospitalario. Es un método de potenciación creciente pero utiliza parámetros o valores estáticos para llevar a cabo su técnica, los valores correspondientes a RM estáticos ya que opina que estos son más objetivos. No hay un número fijo de series, sino que las calcula el fisio dependiendo de los Kg. que levante el paciente. Las únicas series fijas son la 1ª y la última, las intermedias dependen de los Kg. que levante el paciente. 10 RM = ¾ RM La 1ª serie: 10 repeticiones dinámicas con la resistencia del 10 RM estático. Según avanzamos en las series, disminuimos el número de repeticiones y aumentamos progresivamente los Kg. de la resistencia, así hasta la última serie donde sería 1 repetición dinámica con el valor del RM estático (no del 10 RM estático). Ejemplo: RM estático = 20kg. ¾ RM ---- 10 RM = 15kg. 1ª serie: 10 repeticiones con 15kg. 2ª serie: 8 repeticiones con 16kg. 3ª serie: 6 repeticiones con 17kg. 4ª serie: 4 repeticiones con 18kg. 5ª serie: 2 repeticiones con 19kg. 6ª serie: 1 repetición con 20kg. Se intenta mantener 1 minuto de reposo.
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Método de Zinovieff: método de potenciación decreciente que consiste en La realización de 10 series de 10 repeticiones. Halla el RM dinámico y luego el 10 RM dinámico utilizando como 10 RM las ¾ RM. 1ª serie: 10 repeticiones con 10 RM Kg. 2ª serie: 10 repeticiones con 90% 10 RM Kg. 3ª serie: 10 repeticiones con 80% 10 RM Kg. Así sucesivamente hasta la última serie que e: 10 repeticiones con 10% 10 RM Kg. -Características: en su 1ª serie es claramente potenciador pero en el transcurso del método se puede decir que es más apropiado para ganar resistencia muscular que potencia muscular porque es un método aeróbico y no anaeróbico, como todos los métodos de potenciación.
MÉTODOS MIXTOS DE POTENCIACIÓN: han aparecido más tarde que los estáticos y los dinámicos. Cada vez son más utilizados ya que producen una potenciación más completa a nivel muscular. Combinan contracciones estáticas con contracciones dinámicas trabajando el músculo en todos los sentidos. •
•
Método de Curtet. Método de Clausse: se divide en dos fases. La 1ª fase es de calentamiento muscular caracterizada por la realización de levantamientos dinámicos de forma creciente pero sin llegar a la resistencia máxima. En la 2ª fase que es la realmente potenciadora, se alternan levantamientos dinámicos con levantamientos estáticos con resistencias máximas, pudiéndose realizar también todos los días de la semana. PUNTOS A TENER EN CUENTA EN LOS TRATAMIENTOS DE TIPO POTENCIADOR:
1.) Todos los métodos que buscan la potenciación muscular son métodos anaeróbicos, ya que se realizan pocas repeticiones con resistencias máximas. Es decir, cualquier persona es capaz de recuperarse de un esfuerzo anaeróbico hasta en 24h con lo que estos métodos se pueden realizar todos los días de la semana. Pero los métodos de potenciación que son más adecuados para trabajar la resistencia muscular (métodos de mayor duración que trabajan con resistencias submáximas como por ejemplo el Troisier y el Zinovieff) son más bien aeróbicos, y en las personas normales se requieren mínimo 48h de recuperación y se tienen que realizar en días alternativos (L, X, V). 2.) Hacer un calentamiento previo de la musculatura que vamos a trabajar (bicicleta, termoterapia, masaje, etc.), así evitaremos lesiones musculares (roturas fibrilares, contracturas por sobreesfuerzo en frío, etc.). 3.) Normalmente se realizan estos métodos en la rodilla y en el cuadriceps porque es la articulación con mayor número de lesiones y porque el músculo cuadriceps es el que más se atrofia. El concepto de cualquier método se puede utilizar para cualquier músculo.
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4.) La potenciación muscular es una técnica que no se utiliza en fases iniciales del tratamiento, sino en sus fases finales. Cuando haya patologías que conlleven una limitación de la amplitud articular se suele aconsejar que primero se realicen todas las técnicas posibles para ganar el arco normal de movilidad, y al mismo tiempo o paralelamente se deben ir tonificando suavemente los músculos, a base de ejercicios con resistencias manuales (resistencias leves). Cuando se haya ganado casi toda la amplitud articular e cuando se pueden empezar los ejercicios de potenciación más a fondo. 5.) Es muy importante realizar un seguimiento diario de las articulaciones con las que trabajamos con un método de potenciación. Esto nos sirve para evaluar cómo acepta esa articulación un trabajo tan fuerte. De esta forma nos tenemos que fijar en 3 factores principales: • • •
Aparición de cualquier tipo de calentamiento o enrojecimiento externo de la articulación, lo que supone un aumento de la inflamación. Aumento o no del dolor articular. Control de la posible aparición de derrames articulares.
La aparición de cualquiera de estos signos quiere decir que no se ha adaptado bien a la técnica esa articulación por cualquier causa. Así tenemos dos opciones: o bien bajar la intensidad del método, o directamente suspender el método.
6.) Es muy importante valorar cada 10 días ó 2 semanas los nuevos RM tanto estáticos como dinámicos, hallarlos de nuevo para trabajar siempre al máximo nivel de ese músculo.
TEMA 6. Ejercicios de Williams y Charriere. Objetivos. Principios. Esquema de tratamiento. Medidas higiénico-sanitarias. Ejercicios correctores para deformidades angulares de columna vertebral y de miembros inferiores. Objetivos. Técnica de aplicación Los ejercicios de Williams y de Charriere, son técnicas de tratamiento rehabilitador para la columna vertebral, pero es necesario establecer una gran diferencia entre ellos. Los de Williams están dirigidos únicamente a tratar las afecciones lumbares de la columna vertebral, mientras que la técnica de Charriere tiene como objetivo fundamental atender a todos los problemas dolorosos de las diversas regiones de la columna vertebral. En el tratamiento con la técnica de Williams, son tres los objetivos que se manifiestan, el primero es la flexibilización de la región lumbar, el segundo objetivo es el fortalecimiento de esta región empleando técnicas fortalecedoras, tanto para los músculos lumbares, como para los glúteos y abdominales, tratando de alcanzar el equilibrio entre estos grupos musculares para evitar el desequilibrio pélvico que es la causa principal de los dolores lumbares. El tercer objetivo consiste en la práctica de ejercicios correctores, estos ejercicios pretenden modificar la acción muscular para mejorar la estabilidad pélvica así como alcanzar una rectificación de la lordosis lumbar con el fin de evitar una lordosis pronunciada que provocaría desequilibrios mecánicos, inestabilidad en toda la región lumbar debido a la compresión de los nervios por la presencia de procesos artrósicos o cualquier otro proceso degenerativo que pudiera ocurrir en esta región. En algunos casos estos ejercicios son ampliados para brindar atención a la región dorsal, con el objetivo de flexibilizarla para contribuir a la relación biomecánica de la columna vertebral, favoreciendo la elasticidad en los ligamentos. Los ejercicios detallados en la técnica de Charriere, son extremadamente complejos y muy difíciles de dominar totalmente porque no están dirigidos exclusivamente a la región lumbar, sino que estos ejercicios incluyen en el procedimiento técnico, la atención a todas las regiones de la columna vertebral. Estos procedimientos técnicos incluso tienen y establecen diferencias en la propia región lumbar, considerando la misma en dos porciones diferentes, aunque desde el punto de vista biomecánico se encuentran estrechamente ligadas. Este autor establece diferencias de procedimientos para el tratamiento de la lumbalgia alta y la baja, así como para la dorsal y también realiza una serie de ejercicios bien dirigidos a la región cervical. En la técnica de Charriere se pueden distinguir cuatro objetivos fundamentales, el primero es al igual que en la técnica de Williams, la flexibilización, el segundo objetivo es el fortalecimiento, el tercero los ejercicios correctores y el cuarto, los ejercicios de reeducación postural. En ambas técnicas estos objetivos son los generales, puesto que en cada caso, tanto Williams como Charriere tienen objetivos específicos en el proceder. Para explicar su técnica, Charriere desarrolló algunos principios que a su vez, sirven como base para el método de tratamiento. Estos principios son la sustentación teórica del proceder terapéutico y los mismos se enmarcan en 3 consideraciones fundamentales: PRINCIPIOS DIRECTORES DEL TRATAMIENTO EN LAS ALGIAS VERTEBRALES.
1.
Liberar las articulaciones dolorosas por enderezamiento de la curva vertebral de la región, localizando selectivamente el nivel álgico.
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2. Estando esta región inmovilizada en posición antiálgica, reforzar todos los medios de unión que permiten fijar la reeducación postural: Musculación estática en el sentido antiálgico a este nivel. 3. Completar la reeducación postural y cinética general a manera profiláctica, por la corrección de defectos suprayacentes y subyacentes, si hay lugar a ello, y por la rehabilitación cinética. Como medidas higiénicos-sanitarias se pueden señalar aquellas que corresponden a los cuidados de la vida diaria, es decir, los señalamientos que contribuyen a evitar la repetición de las crisis dolorosas al ejecutar las medidas dirigidas a: como cargar objetos, cómo mantener la postura correcta, los cuidados al realizar la rotación del tronco, al sentarse y otros. LUMBALGIAS BAJAS Esquema de la Primera Sesión. Fines: Conocer al paciente. Brindarle las indicaciones para evitar las posturas y los gestos dolorosos. Enseñarle la corrección local, insistiendo sobre las posiciones de reposo no dolorosas.
Plan Esquemático de la Sesión. 1. Conocimiento del enfermo.
a) b) c)
Historia clínica; órdenes del médico llevada sobre la hoja de tratamiento. Tomar todas las medidas útiles. En particular: talla; peso; medidas ortopédicas; trastornos sensitivos y motores si los hay. Hacer el balance actual de los dolores.
¿El enfermo sufre, sobre todo acostado, de pie, sentado, al levantarse, antes o después de levantarse, por la tarde, cuando se fatiga, en determinadas posiciones? ¿Hay gestos dolorosos o momentos dolorosos en ciertos gestos? ¿Particularmente al sentarse? ¿Al acostarse? ¿Al levantarse? ¿Al volverse? ¿Al inclinarse hacia delante? (Anotar, si es necesario, la distancia de los dedos al suelo.) ¿Al inclinarse lateralmente?
2. En función de los datos, enseñar la corrección local tipo, e indicar las correcciones posturales habituales.
a)
Reeducación postural, ejercicio No. 1. Decúbito dorsal con los miembros inferiores flexionados, los pies elevados y apoyados contra una pared; situación correcta de la pelvis.
Hacer que el enfermo conozca las contracciones musculares y los movimientos de los puntos óseos de referencia.
Partiendo de esta corrección, enseñar enseguida la posición del sueño, sobre todo si el enfermo sufre por la noche. b)
Flexibilización No. 1: flexionar las rodillas sobre el pecho con las manos partiendo de la posición corregida precedente.
Hacer reconocer el contacto de la región lumbar sobre el suelo (y no la elevación). Hacer sentir la elongación de las masas lumbares.
Partiendo de este ejercicio, enseñar al enfermo a acostarse y a levantarse sin dolor. c) Reeducación postural de pie contra la pared (ejercicio No. 3). 2. Hacer entender bien al enfermo que estos ejercicios y posiciones tienen su fundamento en la posición no dolorosa de la región lumbar y su mantenimiento durante toda la duración de los movimientos que son así indoloros. a) Pedirle que piense en ello sin cesar. b) Darle todos los consejos de prudencia. c) Hacer repetir los tres ejercicios aprendidos; aportar todas las correcciones en sus menores detalles; pedirle que repita en casa lo que ha comprendido y sentido correctamente.
Esquema de la Segunda Sesión
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Es la repetición de la primera. El paciente debe “recitar su lección” con exactitud; reaprender todos los puntos y detalles olvidados o descuidados. En función de la fatiga (curvaturas locales o no), de su memoria cinestésica, introducir, si es necesario, el o los primeros ejercicios abdominales. No cargar de ejercicios las sesiones de comienzo. El enfermo debe concentrar toda su atención sobre sus correcciones posturales.
PROGRESIÓN-TIPO. Primera Parte.
Seis a diez sesiones, al ritmo de tres por semana. Fines: aliviar los dolores por la Reeducación Postural. Flexibilizar si es necesario; comenzar la musculación. Consejos previos: 1. Desde las primeras sesiones, dar todas las indicaciones para evitar las posiciones y los gestos dolorosos. 2. Con el aprendizaje de las correcciones locales, según el caso, dar todas las indicaciones sobre: Las posiciones de sueño y de reposo. Las posiciones sentada y de pie habituales. Saber acostarse, sentarse, levantarse, y otros.
3. Convencer al enfermo de la necesidad de la sesión diaria de los ejercicios y de la práctica continua de los consejos que se le brindan. Al comienzo de cada sesión, verificar la ejecución correcta de todos estos puntos.
Reeducación Postural: situación correcta de la pelvis en diferentes posiciones.
EJERCICIOS TIPOS
Basculación de la pelvis. 1. Decúbito dorsal: a). Pies contra la pared (desde la primera sesión). b). Progresivamente, los pies descienden hasta el suelo.
2. De pie contra una pared (un ángulo de la pared, un poste).
3. De pie libremente (el conocimiento de la corrección en esta posición marca el final de la primera fase del tratamiento.)
EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN EL CASO: BASCULACIÓN DE LA PELVIS. En posición cuadrupédica. A vientre plano en el borde de una mesa En suspensión facial en la espaldera o en la escalera inclinada (poner una gran cuña ventral). En semi-suspensión dorsal.
Flexibilizaciones. Estiramientos. Siempre en el sentido de la hipercorrección postural. Los ejercicios en suspensión precedentes pueden ser también considerados como estiramientos antiálgicos.
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1. 2.
Decúbito dorsal, pies en la pared: flexión de los muslos sobre el tronco con las manos. De rodillas, sentado: Deslizar las manos en el suelo para estiramiento lumbar.
EJERCICIOS COMPLEMENTARIOS SEGÚN EL CASO. Decúbito dorsal, pies en la pared, flexión de los miembros inferiores extendidos sobre el tronco por tracción de los brazos. Sentado en posición de cortador, flexión hacia delante del tronco recto. Musculación: Comenzar por los ejercicios abdominales. No comenzar los ejercicios por las masas comunes, sino en el caso de que no haya dolor lumbar.
Decúbito dorsal, pies contra la pared, flexión de las rodillas sobre el tórax (vigilar al comienzo y al retorno que no hay formación lordótica). Ejercicios complementarios si es posible.
CERVICALGIAS BAJAS. Primera sesión Fines. Conocer al sujeto. Enseñarle la corrección local insistiendo sobre las posiciones no dolorosas.
I. CONOCIMIENTO DEL SUJETO: a) Historia Clínica: Tomar nota de las indicaciones. Hacerle relatar su historia. Antecedentes: ¿Ha tenido usted crisis precedentes? -Fecha de la más antigua. -¿Ha tenido usted otros dolores vertebrales (dorsales, lumbares)? -¿Qué ha hecho usted para tratar sus diferentes crisis precedentes? Esta crisis: ¿Comienzo (causa)?. -¿Dónde le duele a usted? -¿Cuándo sufre usted? -¿Cómo sufre usted? b) Examen del sujeto: Mensuración general y trazados ortopédicos. Anotar los trastornos sensitivos y motores. Buscar los puntos dolorosos, los movimientos dolorosos.
II. LA SESIÓN DE GIMNASIA. Para poder localizar el trabajo en la región cervical, se necesita bloquear el resto de la columna en posición corregida. Hecho esto, enseñar la corrección postural local para situar al sujeto en posición no dolorosa.
a)
Ejercicios Posturales Locales (dos). 1. Puesta en corrección previa a toda localización cervical: fijación lumbar y dorsal. Posición Inicial.- Decúbito dorsal, pies en la pared, brazos a lo largo del cuerpo. Movimiento. Basculación de la pelvis para aplanar la región lumbar. Ejecución: 5 ó 6 veces en forma de ejercicio (normal-basculada). Mantenimiento de la posición (se mantendrá durante todos los ejercicios en decúbito). 2. Corrección no dolorosa de la columna cervical: Extensión axial del cuello, cabeza en doble mentón. Posición Inicial.- como precedentemente, más pelvis basculada Movimiento. Extensión de la nuca, doble mentón.
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Ejecución: Hacer sentir la elongación de la nuca extendiéndose hasta la región dorsal alta y elevación del tórax. Asociar la respiración. b) Flexibilizaciones (una). Posición Inicial.- Como para el ejercicio 2, pelvis basculada, más cabeza en doble mentón. Movimiento. Rotación de la cabeza a la derecha, rodando el occipital sobre el suelo con uno o dos tiempos de resorte en posición límite, después ídem a la izquierda. Ejecución: Rodar
bien, manteniendo el mentón contra el cuello, intentar sobrepasar la clavícula si no es doloroso.
Señalar las limitaciones (anotarlas si hay lugar a ello) y los dolores que les acompañen. c) Ejercicios Posturales Enderezados (que preparan para las correcciones de las posturas habituales). Posición Inicial.- Sentado contra la pared, pelvis, región lumbar y dorso, aplanados, piernas en gancho, manos en las rodillas. Movimiento. Extensión axial cervical, doble mentón. Ejecución: Las mismas notas que para el ejercicio en decúbito.
c)
Repetición de los cuatro ejercicios para controlar y dar consejos. Bien comprendidos los cuatro ejercicios, verificarlos “como si estuviera sólo en su casa” y en el curso de la repetición dar todos los consejos.
III. CONSEJOS. a) Repetir todos los días en su casa (mañana y tarde, si es posible, todos los ejercicios aprendidos). b) Acostarse sin almohada ni cabecera: si no se puede dormir plano, poner una almohada bajo el colchón, que realizará así un plano inclinado continuo sobre el que instalará la cabeza en doble mentón (si es necesario, cojín bajo las rodillas) c) Evitar: las posiciones inclinadas hacia delante mantenidas durante largo tiempo (escribir, hacer punto, coser; incluso en algunos sujetos las posiciones habituales). Mirar hacia arriba. Avanzar el mentón hacia delante o al volver la cabeza (si es necesario, volverse en bloque).
d)
Saber reposar. Sentado: butaca con cabecera; acostado; cabeza plana ligeramente elevada sobre un plano continuo.
IV. PARA TERMINAR, HACER: a) Movilizaciones suaves. Sujeto en decúbito dorsal sobre una mesa, cabeza en doble mentón contra el vientre del kinesiterapeuta. Tracciones en el eje o en ligera flexión hacia delante, combinada con rotaciones. Buscar una completa relajación.
b) Pequeño masaje local. En la misma posición. Rozamiento superficiale yendo desde la base del cuello hacia la nuca a lo largo de los canales, a continuación presiones deslizadas cada vez más profundas. Presiones vibratorias sobre puntos dolorosos y terminar luego por deslizamientos superficiales y relajación. Las abreviaturas empleadas se traducen de la siguiente forma: P.I. (posición Inicial) Mvt (movimiento). Tanto los ejercicios de Williams, como los de Charriere, pueden ser utilizados en combinación con diferentes agentes físicos, los que serán seleccionados por el Especialista en Terapia o Medicina Física. En el presente capítulo, hemos descrito dos primeras sesiones de los ejercicios de Charriere en las dos regiones tipo, la lumbar baja y la cervical baja, cumpliendo lo previsto en el programa de esta asignatura, pero los alumnos deberán realizar el trabajo en estas técnicas, a través del programa de Educación en el Trabajo. A continuación, describiremos los ejercicios básicos dentro de la técnica de Williams, mas debemos señalar que en las áreas prácticas generalmente el método que se emplea, es una combinación de ambos procedimientos técnicos.
EJERCICIOS DE WILLIAMS. 1. 2. 3. 4. 5.
Acostado boca Acostado boca Acostado boca movimiento. Acostado boca Acostado boca
arriba, realizar contracciones de glúteos y abdomen. arriba, realizar contracciones de glúteos y abdomen llevando los brazos atrás. arriba, brazos a los lados del cuerpo, llevar un brazo arriba y atrás estirándolo fuerte, alternando el arriba, brazo derecho atrás y punteo fuerte abajo del pie izquierdo, alternando el movimiento. arriba, estirar los dos brazos con ambos pies al unísono.
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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Acostado boca arriba, llevar una rodilla, con ayuda de las manos, y tratar de llevarla al pecho, alternando el movimiento. El mismo ejercicio pero con ambas piernas. Acostado boca arriba levantar los brazos del colchón y llevar una rodilla a la frente flexionando la cabeza, alternando el movimiento. Acostado boca arriba, entrelazar las manos en la nuca y tratar de llevar el codo a la rodilla contraria, alternando el movimiento. Acostado boca arriba, brazos cruzados en el pecho, hacer como si fuera a sentarse. Acostado boca arriba, brazos a los lados del cuerpo, girar las caderas a los lados con el mismo impulso, con las piernas flexionadas. Acostado boca abajo, con la frente apoyada en el colchón, llevar los brazos al frente, estirar un brazo primero y después otro. Acostado boca abajo, sujetándole los pies al paciente, estirar los brazos llevándolos arriba despegando el tronco, sostener la posición y regresar. Acostado boca abajo, con los brazos estirados al frente, llevarlos arriba, atrás y delante nuevamente. Acostado boca abajo, estirar los brazos, llevarlos debajo de la barbilla y nuevamente hacia delante. Acostado boca abajo, estirar un brazo, llevarlo hacia fuera y seguirlo con la vista, con el otro brazo con la mano en la cintura. Acostado boca abajo, llevar los brazos a la nuca y elevar el tronco con los codos levantados. Bicicleta.
EJERCICIOS CORRECTORES PARA DEFORMIDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y DE MIEMBROS INFERIORES.
Uno de los problemas que más preocupa a las personas, son las deformidades de la columna vertebral, porque las mismas inciden en su presencia y porte personal. Las deformidades de la columna vertebral son responsables de los trastornos posturales que si bien afectan la presencia, también originan otros trastornos, que pueden convertirse en verdaderos daños funcionales.
Cuando nos enfrentamos a la inclinación lateral del raquis, es decir, a una escoliosis, no sólo debemos pensar en la deformidad, sino también en los posibles efectos biofisiológicos que la misma puede conllevar. Es por ello que cuando nos encontramos ante un paciente con esta deficiencia, tenemos que ser muy claros y sensibles ante la misma, para realizar un buen examen físico inicial que nos demuestre todos los problemas a los que debemos brindar solución Entre ellos podemos encontrar, desequilibrio de la musculatura, acortamiento de algunos músculos mientras otros se encuentran elongados o básicamente debilitados, asimetrías y desde el punto de vista funcional, un desbalance entre los músculos largos y los cortos, lo que puede conducir a trastornos respiratorios, lo que será objeto de nuestra preocupación, pues no lograremos una recuperación correcta si no resolvemos en el posible tratamiento a ejecutar, aquellos problemas que forman parte de todo el daño funcional, con esto queremos hacer énfasis en que no sólo se puede pensar en realizar los ejercicios flexibilizadores, correctores y otros sin atender a cualquier otra deficiencia funcional que se pueda detectar en el transcurso del examen físico inicial, por lo que ha de ser necesaria la rigurosidad al examinar a un paciente que se presente en el departamento de fisioterapia con una desviación del raquis.
Objetivos del Tratamiento. El objetivo general del programa de ejercicios consiste en utilizar los principios cinesiológicos para corregir cualquier defecto de la alineación corporal que afecta la función o pueda conducir a una determinada incapacidad.
Objetivos Específicos.
1. 2. 3. 4.
Desarrollar el sentido cinestésico de buena alineación. Relajar la musculatura de uso innecesario para permitir una movilización eficaz, coordinada y uniforme. Aumentar suficientemente la fuerza muscular para obtener y mantener una buena alineación y función. Conseguir una flexibilidad dentro de los límites normales según las posibilidades de cambio del individuo.
Métodos: El paciente y su instructor disponen de tres métodos para lograr los objetivos fijados.
1. 2. 3.
Ejercicios para desarrollar el sentido cinestésico, la coordinación y la fuerza. Métodos de relajación para la tensión muscular anormal. Técnicas de movilización para corregir la distribución disminuida de la movilidad.
Los ejercicios de movilización general procuran combinar dichos tres elementos. Por ejemplo, el hacer círculos con la cabeza y los hombros, a la vez que requiere contracción muscular, ayuda a relajar los músculos que se oponen a cada fase
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del movimiento; al mismo tiempo contribuye a recobrar los límites normales de movilidad que podrían encontrarse disminuidos como consecuencia de enfermedades, traumatismos o malos hábitos posturales.
Requieren consideración especial el alivio del dolor y las tensiones (de cualquier causa) que necesitan relajación.
Dolor: Con frecuencia el factor limitante del ejercicio está constituido por el dolor. Esto se aplica sobre todo al paciente geriátrico. Es difícil precisar el grado en que el dolor debe considerarse como contraindicación, para el ejercicio, ya que ello depende del nivel personal de temor y tensión, así como al problema específico para el que se ha prescrito el programa de ejercicios.
Relajación: A algunos sujetos puede resultarles más difícil adquirir la capacidad de relajarse que hacer los ejercicios. La atención a los siguientes aspectos del programa de ejercicios puede contribuir a que el paciente se relaje.
En primer lugar, es de suma importancia la relajación después de cada ejercicio, lo mismo que entre diferentes grupos de ejercicios sobre todo si el sujeto presenta cierto grado de tensión muscular en la región del cuerpo tratada.
En segundo lugar, la relajación consciente juega un papel primordial, por lo que el terapeuta podrá aplicar cualquiera de las técnicas conocidas para el entrenamiento del paciente.
Existen muchas técnicas para el tratamiento de la escoliosis, en nuestro país se utiliza la que tiene como procedimientos básicos los ejercicios flexibilizadores, fortalecedores, correctores y respiratorios. No obstante, tenemos autores de técnicas que emplean otros procedimientos y métodos que resultan también interesantes desde el punto de vista terapéutico.
En Europa, desde los años 70, se viene desarrollando un método que ha resultado muy novedoso y el mismo se conoce como “Rehabilitación Postural Global” y su fundamento teórico está basado en la necesidad de relajar los músculos posteriores que son los responsables de los trastornos posturales precisamente por la elevada tensión que poseen y para ello se emplea la técnica conocida con el mecanismo de las tres escuadras. En la actualidad esta técnica ha llegado a la América y se emplea fundamentalmente en Argentina, donde existe una sociedad de Rehabilitación Postural Global, que es la encargada de impartir los cursos al respecto.
EJERCICIOS CORRECTORES PARA LA ESCOLIOSIS. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
Paciente decúbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar un brazo atrás y después el otro. Paciente decúbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar los dos brazos atrás al mismo tiempo. Paciente decúbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, puntear un pie primero y el otro después. Paciente decúbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, puntear los dos pies al mismo tiempo. Paciente decúbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar un brazo atrás y puntear con el pie contrario alternando el movimiento. Paciente decúbito supino (boca arriba), brazos a los lados del cuerpo, llevar los dos brazos atrás y puntear los dos pies al mismo tiempo. Paciente decúbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchón; estirar una mano al frente primero y otra después. Paciente decúbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchón; estirar las dos manos al frente al mismo tiempo. Paciente decúbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchón; levantar el tronco manteniendo los brazos al frente. Paciente decúbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchón; levantar el tronco, llevar las manos a la barbilla, regresar al frente y descansar. Paciente decúbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchón; extender el tronco, llevar las manos a la nuca, regresar al frente y descansar. Paciente decúbito prono (boca abajo), con la frente y las manos apoyadas en el colchón; llevar los brazos atrás y regresar. Paciente sentado (Posición Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, elevar un hombro primero y otro después. Paciente sentado (Posición Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, elevar los dos hombros al mismo tiempo. Paciente sentado (Posición Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, flexionar el brazo derecho hasta lo máximo y después el otro. Paciente sentado (Posición Buda), con la espalda pegada a la pared, manos en la cintura, flexionar ambos brazos estirándolos al máximo. Paciente sentado (Posición Buda), con la espalda despegada de la pared, manos en la cintura, llevar los codos hacia atrás y sacar el pecho hacia delante.
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18. Paciente sentado(Posición Buda), con la espalda despegada de la pared, manos en la cintura, manos entrecruzadas en la nuca, tratar de hacer tocar los codos al frente y después llevarlos atrás sacando el pecho. 19. Paciente en la espaldera, frente al técnico, colgarse por un tiempo y soltarse. 20. Paciente en la espaldera, frente al técnico, colgarse elevando las piernas al frente tratando de hacer una L. 21. Paciente en la espaldera, frente al técnico, colgarse, abrir las piernas, cerrarlas y soltarse de las espalderas. 22. Paciente en la espaldera, de espaldas al técnico, colgarse y echar los pies hacia atrás. 23. Paciente de pie con los brazos en la cintura, caminar en la punta de los pies. 24. Paciente de pie con los brazos en la cintura, caminar recto. DEFORMIDADES DE LA RODILLA.
Para explicar los ejercicios de rodilla y su importancia, debemos remitirnos nuevamente a uno de los aspectos más importante en la vida del hombre, el equilibrio. En el capítulo referente al equilibrio se detalló aquellos elementos que hablan sobre el equilibrio general y el equilibrio segmentario, es decir, que el cuerpo humano posee un equilibrio general que es la suma del equilibrio de los distintos segmentos corporales entre sí, cuando existe una deficiencia en las rodillas, la misma infiere sobre todo el equilibrio del cuerpo, puesto que una mala alineación de los segmentos que conforman la articulación de la rodilla, generan una realineación adaptativa de todos los segmentos corporales, lo que puede originar trastornos o deformidades en la columna vertebral, es por ello, que las afecciones en las articulaciones de las rodillas, son de capital importancia y su tratamiento ha de ser impostergable sobre todo, cuando estas deformidades aparecen en los primeros años de vida o son de origen congénito
OBJETIVOS Genu Valgum y Varum.
Estos objetivos dependen de la edad del paciente y de las posibilidades de reductibilidad de la deformidad.
1. 2. 3. 4.
Corregir la deformidad mediante la realización de ejercicios pasivos forzados y activos asistidos de los miembros inferiores. Fortalecimiento de toda la musculatura de los miembros inferiores. Evitar la progresión de la deformidad mediante una pauta de tratamiento para el hogar. Fortalecimiento para los músculos abductores de cadera
Para el genu recurvatum se cumplen los primeros tres objetivos, excepto el cuarto, que sería: Fortalecer los flexores de rodilla.
DEFORMIDADES DEL PIE.
Una de las estructuras que tiene gran importancia en el ser humano, es el pie, precisamente porque este segmento corporal recibe una gran carga, en él se deposita todo el peso del cuerpo y de sus deficiencias, se pueden producir infinidad de trastornos en la biomecánica del cuerpo e incluso, con las nuevas teoría sobre la reflexología, se puede inferir que pudieran presentarse trastorno en diferentes órganos de los sistemas funcionales que conforman la unidad biopsicosocial conocida como hombre.
En las deformidades del pie, podemos considerar dos aspectos esenciales, las mismas pueden ser consecuencia de otras afecciones o lesiones, lo que las haría de carácter secundarias.
primarias o como
Objetivos de los ejercicios para las deformidades del pie.
1. 2. 3. 4.
Fortalecer la musculatura de los miembros inferiores. Corregir las deformidades mediante ejercicios pasivos y activos. Evitar las deformidades mediante una pauta de tratamiento para el hogar. Realizar ejercicios de estiramiento muscular.
Después de analizados los objetivos de los tratamientos para las deformidades de la rodilla y del pie, sólo nos resta hacer mención a las condiciones fundamentales para la práctica de las técnicas de tratamiento. En el tratamiento para las deformidades del pie, el sujeto ha de estar descalzo, para de este modo, facilitar la atención del paciente por la acción del peso del cuerpo sobre los mecanismos propioceptivos. En el caso de niños, se debe trabajar
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sobre una alfombra, y es necesario que la madre o persona que le acompaña interiorice que estos ejercicios deben ser repetidos en casa por lo menos dos veces al día con el fin de mejorar la concientización de los movimientos y mejorar la capacidad funcional del paciente.
Es importante destacar que, para la práctica de los ejercicios correctores de las deformidades de la rodilla y del pie, el análisis de los objetivos nos permite elaborar sin dificultad alguna la forma de proceder con estos pacientes. TEMA 7. Mecanoterapia: Concepto. Movilizaciones antigravitacionales: Concepto. Jaula de Rocher. Elementos que la integran. Puntos de anclaje o fijación y de apoyo o agarre: Conceptos. Tipos de suspensiones: Técnica de aplicación, Efectos fisiológicos y terapéuticos. Efectos y usos de: poleas, pesos, rueda de hombro, pronosupinador, bicicleta terapéutica, flexo-extensor de tobillo, escalera digital, banco de cuadriceps, remo, mesa universal, tracción cervical y lumbar. MECANOTERAPIA
Es un tipo de terapia que se aplica mediante la utilización de aparatos mecánicos que faciliten la acción músculoesquelética de forma repetitiva.
MOVILIZACIONES ANTIGRAVITACIONALES: Parte de la cinesiterapia activa donde se facilita la ejecución de un gesto o movimiento por parte del paciente en todo el recorrido articular o bien en alguna parte de ese movimiento. El paciente sigue realizando de forma activa y voluntaria el movimiento pero no tiene fuerza para realizarlo completamente en contra de la gravedad y por ello facilitamos de forma externa tanto manual como instrumentalmente la realización del movimiento de forma completa. En la clasificación de Daniels el paciente como mucho llegaría a un grado 2 ó 2+. Dentro de la cinesiterapia son técnicas que se realizan en fases iniciales y antes de la activa libre. Sólo se lleva a cabo en pacientes con grave deterioro muscular por periodos de inmovilizaciones prolongadas.
Factores a tener en cuenta:
-Esta cinesiterapia no tiene que ser substitutiva, el fisioterapeuta debe ayudar al paciente sólo momentos en los que no pueda luchar contra la gravedad intentando que el paciente trabaje al máximo de sus posibilidades. Si no cumplimos esto la cinesiterapia activa asistida se convierte en una cinesiterapia pasiva puesto que el paciente se relaja y termina realizando todo movimiento el fisioterapeuta. - La función en este tipo de cinesiterapia es desgravitar el segmento inmovilizado por el paciente y para ello sujetamos el segmento para quitarle peso. -Para lograr todo esto se necesita la cooperación total del paciente y para ello debemos explicar previamente la técnica que se va a realizar.
Efectos de la cinesiterapia activa asistida:
1.) Produce un aumento del tono y un ligero aumento de la hipertrofia muscular
progresiva.
2.) Recuperación y mejora de la coordinación muscular y neuromuscular (también ocurre en la cinesiterapia activa libre).
3.) Si se hace bien produce una gran confianza en el fisioterapeuta y en la técnica y tratamiento utilizado.
•
Tipos de cinesiterapia activa asistida: hay dos tipos o formas en función de lo que utilicemos para asistir el movimiento del paciente:
A.) Manual: es el propio fisioterapeuta con alguna parte de su cuerpo el que va a asistir el movimiento del paciente bien en todo el recorrido articular o en parte del recorrido. El fisioterapeuta busca desgravitar el miembro que se va a movilizar. Este tipo de cinesiterapia activa asistida permite el control absoluto por parte del fisioterapeuta de lo que hace el paciente con lo que la precisión es mayor. B.)Mecánica o instrumental: Nos vamos a ayudar de una serie de instrumentos o mecanismos para asistir a la movilización del segmento del cuerpo del paciente. El fisioterapeuta controla que todo funcione bien pero no interviene manualmente. Hay varias formas de conseguir la cinesiterapia activa asistida de tipo mecánica:
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-PLANOS DE DESLIZAMIENTO: superficies lisas paralelas al suelo donde el paciente apoya el segmento a movilizar realizando movimiento a ras del plano. -SUSPENSIONES: entran en el concepto de suspensionterapia. -HIDROCINESITERAPIA ASISTIDA: utilización de una serie de factores físicos y propiedades del agua a la hora de asistir los movimientos. Utilizaremos dos factores físicos: flotación y empuje del agua para la movilización del segmento corporal. -MECANOTERAPIA ASISTIDA: se engloba cualquier tipo de instrumento para asistir el movimiento. Para muchos autores la suspensionterapia es una parte de la mecanoterapia asistida.
•Suspensionterapia:
es una forma de cinesiterapia activa asistida que consiste en hacer flotar o suspender una extremidad o segmento corporal en el espacio ayudándonos de un sistema de sostén. Nos valemos de sistemas de suspensiones para obtener una desgravitación de un segmento corporal. Para realizar este tipo de técnica el paciente ha de estar relajado y cómodo. Estas posiciones pueden ser o bien en decúbito lateral o supino o en sedestación. El hecho usar una posición u otra va a depender de que el movimiento del paciente al que queramos asistir se realice siempre en un plano paralelo al suelo respetando los planos y ejes del movimiento y sin producir desviaciones mecánicas de las articulaciones. Se realiza en jaulas de Rocher.
•Jaula
de Rocher: está formada por cuatro planos en cuyo interior colocamos una camilla donde se pone al paciente. También tenemos que contar con una serie de instrumentos para hacer las suspensiones: -
Muelles o resortes.
- Ganchos en S y mosquetones: sirven para enganchar los extremos de la suspensión tanto a la jaula como al paciente. - Cuerdas o eslingas: vienen acompañadas de unos pequeños para ajustar la longitud de la suspensión.
instrumentos de madera llamados tensores que sirven
- Hamacas o cinchas: rodean el segmento corporal que se va a suspender. En algunos casos reciben nombres especiales por ser específicas. Ejemplo: taloneras, etc. - Poleas y pesas: no pertenecen a la cinesiterapia activa asistida y no se usan en suspensiones se usan en la poleoterapia. Pertenece a la cinesiterapia activa resistida. TIPOS DE SUSPENSIONES: Todos estos grupos de suspensiones tienen un punto de la suspensión que se lleva a la propia jaula el cual lo vamos a denominar punto de anclaje mientras que el extremo que va al cuerpo del paciente lo llamamos punto de agarre. Hay cuatro grupos principales: A.) Suspensiones pendulares: en todas las suspensiones pendulares como normalmente se utilizan para trabajar el movimiento de la articulación de la cadera o del hombro esto hace que casi siempre exista una articulación intermedia suspendida en el aire y sin que nadie la sujete. Si alguna vez el paciente recibe dolores en las articulaciones intermedias como consecuencia del efecto del peso de la gravedad en esta zona del cuerpo estarían contraindicadas las suspensiones pendulares. -SIMPLE O CONCÉNTRICA: Está junto con la distal son las más usadas. *PUNTO DE ANCLAJE: a nivel del techo de la jaula. Es vertical a la articulación distal de la extremidad suspendida. *PUNTO DE AGARRE: va a la misma articulación distal de la extremidad suspendida. Con este tipo de suspensiones la trayectoria descrita por la extremidad suspendida es curvilínea. El desplazamiento no es excesivamente amplio. Requieren muy poco esfuerzo para el paciente. Es un movimiento que se ayuda mucho de la inercia. Con un grado dos es suficiente para poder desarrollar este tipo de suspensiones. -DISTALES: *PUNTO DE ANCLAJE: se encuentra en el techo de la jaula siguiendo la prolongación distal de la extremidad suspendida. *PUNTO DE AGARRE: la articulación distal de la extremidad. Este tipo de suspensiones da lugar a trayectorias curvilíneas más cerradas y de menor amplitud. Cuanto más alejado se coloque el punto de anclaje la amplitud que recorrerá el segmento suspendido será menor. Este tipo de suspensiones producen una ligera descompresión de las superficies articulares con lo cual se deben realizar en patologías donde nos convenga producir esa descompresión articular. *PUNTO DE ANCLAJE: en el mismo plano a la articulación distal de la extremidad suspendida. En ningún momento recaerá verticalmente a la articulación distal de la extremidad suspendida, siempre estará lateralizado hacia uno de los lados de esa extremidad. *PUNTO DE AGARRE: en la articulación distal de la extremidad suspendida.
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Normalmente en este tipo de suspensiones se va a favorecer el movimiento de la extremidad suspendida en dirección a donde se encuentra el punto de anclaje y lo dificultamos hacia la posición de partida o de inicio. La trayectoria descrita es también de tipo circular parecida a la de las suspensiones pendulares simples o concéntricas. B.) Suspensiones axiales: son las más importantes y las más utilizadas. Hay tres grupos: -CONCÉNTRICAS O SIMPLES: Es la más utilizada dentro de la fisioterapia. Este tipo de suspensiones son las que suelen acompañar a los distintos tipos de poleoterapia. Se utilizan porque dan lugar a un movimiento muy puro donde siempre se va a respetar el plano paralelo al suelo. Van a dar lugar a un mayor desplazamiento que cualquier otro tipo de suspensión. *PUNTO DE ANCLAJE: en el techo de la jaula y perpendicular a la articulación que es inicio del movimiento de la extremidad suspendida. *PUNTO DE AGARRE: articulación distal de la extremidad suspendida pero partiendo de donde coloquemos el punto de anclaje. En esta suspensión se puede evitar que haya algún tipo de movimiento en articulaciones intermedias y de esta forma si vemos que hay algún tipo de dolencia suele llevar un segundo sistema de suspensión. Utilizará el mismo punto de anclaje mientras que el punto de agarre iría a la articulación intermedia sin variar que el movimiento sea paralelo al suelo. Esto se puede utilizar en el resto de suspensiones a partir de aquí. -LATERALES O EXCÉNTRICAS: Es parecida en cuanto al concepto a las pendulares de centrada pero más usadas. Este tipo de suspensiones van a dar lugar a movimientos en la extremidad suspendida en un plano oblicuo. Más oblicuo será el movimiento cuanto más excéntrica sea el punto de anclaje de siendo siempre en el mismo plano de la articulación del inicio de movimiento. *PUNTO DE ANCLAJE: dentro del mismo plano de la articulación que crea o es inicio del movimiento pero no recae verticalmente porque sería entonces concéntrica sino que estará descentrada hacia cualquier lado. *PUNTO DE AGARRE: articulación distal del segmento suspendido (también en las intermedias se puede colocar si trabajamos con extremidades con articulaciones intermedias y queremos que no se muevan). Este tipo de sistema se utiliza también para favorecer la acción de determinados grupos musculares pero perjudicamos la acción de su antagonista. De esta forma favorecemos los grupos musculares que trabajan en la dirección a la excentricidad y lo dificultaremos a los que realicen la vuelta a la posición de inicio. Los músculos que van a la posición de inicio tienen que tener por lo menos un grado tres. -PROXIMALES: son las menos utilizadas. *PUNTO DE ANCLAJE: se encuentra en la prolongación proximal de la extremidad suspendida o a movilizar. *PUNTO DE AGARRE: en la articulación distal de la extremidad suspendida. Si se quiere también se puede colocar un doble sistema de suspensiones hacia la articulación intermedia si la hay. Los movimientos son de menor amplitud que el resto de suspensiones axiales y tienen una trayectoria de tipo circular. Este tipo de suspensiones en patologías donde haya cualquier tipo de degeneración articular no se deben utilizar porque aumenta la comprensión articular. C.) Suspensiones indiferentes: todas aquellas suspensiones que no cumplan ningún tipo de regla, es decir, que ni el punto de agarre ni anclaje están determinados. Dependen de la imaginación del fisioterapeuta. La única norma que deben respetar es el no producir alteraciones mecánicas a nivel de la fisiología de cada articulación. D.) Suspensiones elásticas o con muelles: se la conoce también como resorte-terapia o spring-terapia ya que es en América donde más se usan estas técnicas. Existen gran variedad de muelles ya que consiste en cambiar la cuerda o eslinga por un muelle o resorte. Encontramos muelles donde varían el tamaño, la elasticidad, o el grosor. -TIPOS: Ejercicios de suspensiones axiales con resorte. Ejercicios de suspensiones pendulares con resorte. Ejercicios de contra-resorte: con este tipo de muelles también podemos realizar ejercicios que no pertenecen a la cinesiterapia activa asistida. Pertenece a la cinesiterapia activa resistida los ejercicios que consisten en realizar contracciones musculares en contra de muelles totalmente inelástico. -MOVIMIENTOS: no se realizan en planos de movimientos ya que van acompañados de pequeñas oscilaciones de mayor o menor tamaño, eso es debido a que va a ver un efecto de flotación (movimiento ondulatorio es mayor cuanto más elásticos sean los muelles). -APLICACIONES: *Para obtener un efecto general de relajación muscular. *Gran sensación de libertad. *UTILIZACIÓN DE POLEAS Y PESAS:
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Para la realización de movimientos contra resistencia, dentro de una jaula de Rocher. Todo sistema de poleas y de pesas está dividido en tres partes: +1ª PARTE: un medio de fijación (cinchas o hamacas como tobilleras, brazales) colocado directamente sobre el segmento a movilizar. +2ª PARTE: cuerda o eslinga que sirve para unir la parte del cuerpo con la resistencia vencer, ayudado siempre por un sistema de poleas. +3ª PARTE: resistencia peso. Lo más normal es que casi todas las técnicas de poleoterapia se acompañen de una suspensión, y en este caso que sea una suspensión axial concéntrica ya que dejan hacer un movimiento con mayor amplitud articular. El hecho de que se acompañen con esto es para desgravitar el segmento o extremidad con el que vamos a trabajar, y así, trabajar analítica o específicamente con los grupos musculares que queremos potenciar. Normalmente cuando son con movimientos de cadera u hombro (articulaciones proximales), es seguro que vamos a colocar un sistema de suspensiones (axial concéntrica), mientras que cuando trabajemos con una articulación intermedia (codo, rodilla) no ocurre lo mismo.
El hecho de colocar una suspensión o no dependerá del fisioterapeuta (no es del todo obligatorio). En general la poleoterapia es una serie de técnicas características para músculos con grado 4 ó 4+ y es importante que las poleas y cuerdas se encuentren en el mejor estado de conservación posible. Si están deterioradas dejan de ser objetivas y ofrecen más resistencia al paciente.
*POLEAS: rueda acanalada en su circunferencia que gira alrededor de un eje fijo, gracias a la acción de una cuerda que a su vez se desliza por estos canales. En función de donde se coloque la polea existen dos poleas diferentes: +FIJAS: se utilizan en la mayoría de los sistemas de poleoterapia, ancladas directamente al techo y paredes de la jaula. No cambian la magnitud de la resistencia que colocamos. Su función es cambiar la dirección con la aplicación de la fuerza dentro de este sistema de poleas. 1.) Sobre la resistencia: se llama ventaja mecánica, el esfuerzo del paciente es menor.
2.) Sobre el segmento corporal: se llama desventaja mecánica, el paciente realiza el doble de esfuerzo.
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PRINCIPIOS DE MONTAJE DE LOS CIRCUITOS DE POLEAS:
Normalmente todas las poleas son siempre fijas al no ser que se especifique ya que la mayor parte van a ir siempre colocadas sobre alguna parte de la jaula de Rocher. El número de poleas que vamos a usar varía en función del fisioterapeuta, de la parte del cuerpo sobre la cual vamos a colocar el sistema de poleoterapia y de la longitud del circuito. Es difícil ver un sistema con más de tres poleas fijas, lo más normal es 1 ó 2 ó 3. La colocación de las poleas es sobre todo muy importante en la primera polea del sistema y ésta polea se llama polea de tracción que es la más cercana al cuerpo del paciente. De la colocación de esta polea va a depender la colocación del resto poleas.
Esta polea debe cumplir la siguiente regla: "La polea de tracción debe estar dentro del mismo plano del movimiento que vamos a trabajar" como el movimiento tiene que ser paralelo al suelo la polea de tracción suele estar sobre alguna de las tres paredes de la jaula. El resto de poleas fijas en un sistema recibe el nombre de poleas de transmisión. La colocación de estas poleas no requiere tanta importancia.
+POLEA DE TRACCIÓN: se muestran en la mayor parte de los libros dos tipos de posicionamiento según la parte del movimiento que se quiera trabajar.
1º) Polea de tracción perpendicular al brazo de palanca: al inicio del movimiento. Esta forma la vamos a utilizar siempre que queramos poner mayor resistencia al inicio del movimiento. Ejemplo: Colson
Abducción de 0º a 90º
a los 90º el MR sería máximo.
En este tipo de ejemplos la resistencia va disminuyendo conforme se va realizando movimiento para ser casi nula al final de este.
2º) Polea de tracción perpendicular a la bisectriz del ángulo que recorremos: la bisectriz es la mitad del ángulo recorrido. La máxima resistencia la encuentra el paciente justamente cuando pasa por la mitad del movimiento. En este tipo de sistemas en la primera parte del movimiento suele haber menor resistencia, en la bisectriz son resistencias mayores y al final es otra vez menor.
En muchas ocasiones se achaca a este tipo de colocaciones que ninguno de los dos sistemas anteriores ofrece gran resistencia al movimiento en sus últimos grados sobre todo cuando la polea de tracción es perpendicular al brazo de palanca al inicio del movimiento. En ocasiones se colocan sistemas mixtos donde se usan a la vez dos sistemas de poleoterapia, una perpendicular al brazo de palanca al inicio del movimiento y otro perpendicular al brazo de palanca al final del movimiento con ello se busca que la resistencia a lo largo de todo el recorrido articular no tenga grandes variaciones pero no se usa por su complejidad.
+POLEAS DE TRANSMISIÓN: tienen menor importancia su colocación. Tenemos que intentar que la primera polea de transmisión o la segunda polea fija esté colocada de tal forma que la cuerda al pasar por la polea tracción forma un ángulo recto. La última polea de transmisión o última polea fija del sistema de poleoterapia debe ir colocada siempre al techo de la jaula de Rocher para así poder colocar el peso sin que se produzca ningún roce con las paredes de la jaula.
*PRINCIPIOS DE POLEOTERAPIA: 1º) Si no conocemos el paciente es necesario hacer un previo balance articular y muscular para observar la fuerza exacta que tiene ese músculo para así colocar el sistema de poleoterapia más adecuado.
2º) La polea de tracción siempre debe estar dentro del plano del movimiento que vamos a trabajar.
3º) Es fundamental hacer una fijación de los segmentos corporales que se encuentren proximales a la articulación que vamos a trabajar.
4º) El cabo de enganche del circuito de poleas sobre paciente deberá ir siempre hacia la parte distal del segmento que vamos a trabajar y no al extremo distal de la extremidad donde vamos a trabajar. Cuando nos referimos a segmento que vamos a trabajar nos a referimos al segmento donde se encuentra la inserción del músculo que vamos a trabajar. Se debe cumplir esta regla siempre que se pueda y se va a usar para evitar alteraciones mecánicas en articulaciones intermedias (cuando trabajemos en codo y hombro). De esta forma trabajamos de forma más analítica y más específica. Si el fisioterapeuta opina que el paciente en sus articulaciones intermedias no tiene ningún tipo de alteración se puede colocar en la parte distal de la extremidad.
5º) La resistencia ha de estar colocada a nivel del techo de tal forma que sea visible para paciente. Este punto sólo vale como estímulo positivo para el paciente. TRACCIONES ARTICULARES: son muy importantes por la frecuencia de su utilización. Consisten en la realización de esfuerzos de tracción sobre los segmentos articulares con el objetivo de buscar la disminución de las presiones articulares de tipo compresivo, pero respetando siempre la fisiología de esa articulación. Se utiliza en todas las articulaciones, sobre todo en las de miembro superior e inferior y también en las articulaciones intervertebrales.
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Efectos: dependen de la fuerza con la que realicemos la técnica y de la laxitud o estado de tensión de los elementos capsulo-ligamentosos. Así tenemos 2 efectos diferentes: - Descompresión articular: disminución de las presiones de tipo compresivo. Para conseguir este efecto no se necesitan grandes esfuerzos por parte del fisioterapeuta, sino de tipo medio. - Decoaptación articular: no solo se produce una descompresión sino también una separación física y real de los segmentos articulares. Se requieren mayores esfuerzos. Es la misma técnica que la anterior pero de mayor fuerza.
Tipos de tracciones según el eje de tracción:
-Siguen el eje longitudinal o diafisiario del hueso: son la mayoría de las tracciones que realizamos. -Siguen el cuello anatómico óseo (solo en gleno-humeral y coxo-femoral). La diferencia entre ambas es la colocación, de las tomas y las contra-tomas. En las longitudinales la contra-toma se coloca en el hueso o segmento proximal y la toma en el segmento distal. En las que siguen el cuello anatómico óseo tanto la contra-toma como la toma se colocan a nivel del segmento distal ya que la fijación del tronco la realiza el propio peso del cuerpo del paciente.
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Objetivos e indicaciones de las tracciones articulares:
1.) Descompresión o decoaptación articular, este es el objetivo más perseguido. Para obtener este efecto la articulación con la que vamos a trabajar se tiene que colocar previamente en una posición donde los elementos capsulo-ligamentosos estén lo más relajados posible. Esto sucede en semiflexión o en posiciones intermedias y no en flexión o extensión máximas (no en posiciones extremas).
2.) Poner en tensión las estructuras capsulo-ligamentosas (que son estructuras semielásticas que con la inmovilización se vuelven rígidas). Para llevar a cabo esta acción la articulación se tiene que colocar previamente en la posición donde las estructuras capsulo-ligamentosas se encuentren en mayor tensión (se coloca la articulación en posiciones extremas, casi siempre en extensión). Una vez tensas, tiramos o traccionamos.
3.) Favorecer la nutrición o trofismo de la articulación. El hecho de que se produzca compresión o descompresión en una articulación favorece la nutrición sobre todo del cartílago articular.
4.) Disminución del dolor articular por compresión articular (ciáticas).
5.) Favorecer la realización de técnicas de movilización pasiva realizadas posteriormente. El aumento de la compresión intra-articular da lugar a una disminución de los movimientos normales. Al realizar las tracciones favorecemos la elasticidad capsulo-ligamentosa y descomprime las articulaciones. Se mejora la realización de las movilizaciones analíticas específicas y éstas favorecen las movilizaciones analíticas simples. Es como un ciclo.
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Principios generales:
1.) Respeto del no dolor.
2.) No intercalar articulaciones intermedias. Hacer técnicas de tipo analítico. Si las técnicas se realizan de forma manual por el propio fisioterapeuta son todas de tipo analítico, pero si se realiza de forma instrumental serán de tipo global.
3.) Correcta colocación de la toma y la contra-toma (toma = agarre; contra-toma = contra-agarre). La contra-toma tiene una labor de fijación y condiciona la calidad de la toma. Si el segmento es voluminoso podemos utilizar cinchas. La toma es importante que se realice sobre relieves anatómicos óseos concretos. No se deben realizar nunca sobre partes blandas muy vascularizadas o con importantes componentes nerviosos para evitar trastornos circulatorios o del propio nervio.
4.) Previamente a la realización de la tracción hay que conocer el objetivo real de esa tracción (descompresión, decoaptación, aumento de la laxitud ligamentosa, etc.) porque de ello depende la colocación de la articulación.
5.) Dosificación de la técnica: la fuerza que se requiere es bastante grande en general, pero depende del tipo de articulación a traccionar (muñeca, hombro, etc.). el inicio y el final de la tracción se deben realizar lentamente para no provocar ningún tipo de alteración mecánica. En cuanto al tiempo de realización de estas técnicas tienen una fase de mantenimiento superior, sobre todo cuando se realiza de forma manual y mucho mayor cuando se utilizan medios instrumentales.
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Clasificación de las tracciones según el medio que utilice para realizarse: hay 2 formas:
-Tracciones manuales: se realizan por el propio fisioterapeuta, se utilizan más en articulaciones pequeñas o de tamaño medio, ya que en general son tracciones bastante fatigosas para el fisioterapeuta puesto que se tienen que mantener durante determinado tiempo. Son más precisas que las instrumentales porque son controladas por el propio fisioterapeuta.
-Tracciones instrumentales: nos ayudamos de algún aparato o instrumento para llevarlas a cabo. No hay acción directa por parte del fisioterapeuta. Los aparatos son de 2 tipos: mecánicos o electromecánicos. *ELECTROMECÁNICOS: Mesa de elongación vertebral: tracciones lumbares. De tracciones cervicales. Lo bueno es que permiten hacer tracciones continuas o intermitentes. *MECÁNICOS: se realizan con sistemas de poleas y pesas donde el propio peso hace la tracción. Aquí solo obtenemos tracciones continuas. 1.- Tracciones continuas mediante sistemas de poleas y pesas: A.- Tracciones cervicales mecánicas. B.- Tracciones lumbares mecánicas (casi no se utilizan).
2.- Dedil japonés: tracciones interfalángicas. 3.- Tracciones continúas para miembro inferior asociadas a sistemas de suspensionterapia. Éstos se realizan en la jaula de Rocher. 4.- Tracciones muelles y resortes dentro de la jaula de Rocher). 5.- Aplicaciones de cargas directas a nivel de los miembros superiores. • Tracciones vertebrales: normalmente se hacen para la zona cervical o lumbar porque la dorsal ofrece muy pocas lesiones. Se realizan o bien manualmente por parte del propio fisioterapeuta, siendo éstas más normales en la zona cervical, o también instrumentalmente con aparatos electromecánicos o aparatos mecánicos. 1.) Aparatos electromecánicos: A.- Tracciones lumbares se usa la mesa de elongación vertebral. B.- Tracciones cervicales se usan aparatos electromecánicos de tipo cervical. 2.) Aparatos mecánicos: todos por medio de poleas y pesas. Actualmente solo se utilizan para tracciones cervicales. Los mecánicos funcionan por medio de pesas y sistemas de poleas. Hoy en día solo existen los que se utilizan para la tracción cervical. Los electromecánicos permiten tracciones continuas o intermitentes siendo más usados para tracciones intermedias mientras que las tracciones mecánicas sirven solo para tracciones continuas. -Tracciones cervicales: lo más importante es la posición en la que coloquemos al paciente. Se realiza siempre con el paciente en sedestación. Debe cumplir una serie de normas: 1.) Paciente con el cuerpo recto y mirando siempre al frente. 2.) Los 2 pies apoyados totalmente en el suelo. 3.) Prohibido hablar. 4.) La cuerda, dependiendo de con qué angulación llegue a la cabeza del paciente moviliza unas vértebras u otras. Si llega vertical a la cabeza traccionamos la zona cervical alta. Si queremos traccionar la zona cervical baja debe recaer con una angulación de unos 20-25º hacia delante. 5.) El elemento que sirve para sujetar la tracción al mentón y a la zona occipital se llama mentonera, que debe estar siempre perfectamente colocada y de forma simétrica en ambos lados. 6.) Los pesos dependen del tipo de tracción que coloquemos, continua o intermitente. En las continuas utilizamos pesos de 5 Kg., pudiendo llegar a los 10 Kg. En las intermitentes se pueden aguantar más peso porque hay tiempos de reposo, la media es de 10 Kg. llegando incluso hasta 15-20 Kg. Estos datos dependen de la edad, sexo y patología del paciente. -Tracciones lumbares: Se hacen de forma intermitente siempre. El paciente se coloca en sedestación con caderas y rodillas flexionadas 90º pero en reposo. Se colocan 2 cinchas, una de sujeción a nivel pélvico tirando hacia abajo, y otra también de sujeción en la zona costal baja tirando hacia arriba. Es muy importante que estén bien colocadas y que no resbalen. Los pesos van hasta la mitad del peso corporal de ese paciente aunque no se llega casi nunca a estos pesos sino menos. En las tracciones cervicales y lumbares se utilizan técnicas en periodos de 10 sesiones y una duración de 10-15 minutos por sesión. Siempre comenzaremos las primeras sesiones con menos pesos y aumentamos el peso según avanzamos en las sesiones y siempre y cuando no se produzca ninguna contraindicación. -Indicaciones de las tracciones vertebrales: *Cuando haya compresiones o alteraciones discales (hernia discal). *Compresión de las raíces nerviosas periféricas (ciáticas). *Espasmos musculares o contracciones musculares pero que no se encuentren en una fase aguda sino crónica. Siempre empezar con poco peso y ver cómo reacciona ese músculo a la colocación de tracciones. -Contraindicaciones: *Alteraciones musculares en fase muy aguda porque normalmente ese músculo tiende a defenderse en contra de ese estiramiento. *Mareos o vértigos a la colocación de tracciones. RUEDA DE HOMBRO: Es una rueda de alrededor de un metro de diámetro, con una empuñadura para hacerla girar libremente o venciendo una resistencia, que se coloca central o periféricamente. En ella se realiza la circunducción de hombro, lo que fortalece los músculos y mejora la movilidad articular. BICICLETA CINETICA: Para ejercicios de miembros inferiores, con resistencias añadidas que se van graduando convenientemente. Las más modernas se conocen como bicicleta ergométrica, porque miden otros parámetros. PEDAL CINETICO: Para ejercicios de tobillo. MESA DE MANO: En la que hay variados mecanismos para realizar ejercicios convenientes de cada movimiento especial de la mano.
ESPALDERAS: En forma de escalera vertical, de travesaños cilíndricos de madera que se utiliza preferentemente para ejercicios de músculos vertebrales. EMPUÑADURAS O PRONOSUPINADOR: El mismo sirve para realizar ejercicios de prono-supinación del antebrazo. BANCO DE CUADRICEPS: Aparato para fortalecer el músculo cuádriceps. Cuando se sitúa al paciente en decúbito prono permite trabajar sobre los grupos musculares que realizan la flexión de rodilla. Para utilizar este equipo, el paciente debe haber obtenido una nota muscular superior a 3. Está contraindicado en la espasticidad y la incoordinación. ESCALERA DIGITAL: Indicada para aumentar amplitud articular en hombro cuando existe dolor en la articulación asociado a bursitis, tendinitis contusiones etc.
TEMA 8. Masaje Terapéutico. Concepto de Masaje Terapéutico. Efectos fisiológicos del masaje sobre: la piel, la sangre, el sistema linfático, músculo esquelético, sistema nervioso, el tejido graso y el sistema circulatorio. Técnica general del masaje. Condiciones del local, del fisioterapeuta y del paciente. Duración y orden de las maniobras del masaje. Concepto de cada maniobra del masaje. Características. Efectos sobre el organismo del: roce, fricción, amasamiento, percusión, vibración y deslizamiento de la piel. Masajes especiales: FACIAL, CRANEAL, DEL MUÑON, EVACUATIVO y CICATRIZAL. Objetivos. Técnica de aplicación. Masaje: es un conjunto de manipulaciones que debidamente dosificadas ejercen una acción mecánica y refleja sobre los tejidos y órganos. Uno de los métodos de terapia más antiguos del mundo es el masaje. Los brujos de las tribus, los que aplicaban la medicina con cierto respeto por los miembros de las comunidades, utilizaban las manipulaciones sobre las partes del cuerpo que se encontraban adoloridas. Las informaciones precisas y que más autoridad tienen, son aquellas que se refieren al masaje aplicado por los antiguos pueblos del Imperio Chino, los cuales se conocen con el nombre de Tui-Na. En la actualidad se ha comprobado su existencia a través de las traducciones realizadas que describen las técnicas empleadas para lograr el alivio del dolor y la curación de trastornos y enfermedades. La división del Imperio debido a las guerras, tuvo gran importancia en el desarrollo de las ciencias chinas y a pesar de mantener las tradiciones ocurrieron deformaciones del Tui-Na y surgieron nuevos métodos de masaje dentro de la propia China, Viet-Nam, Corea, Japón y otros pueblos desarrollaron también sus propios métodos de masajes y la medicina moderna los ha tomado para que cada país adopte las técnicas que crea más oportuna o eficaz. Lo común en todos los métodos asiáticos establecidos como terapéuticas es que tienen el mismo fundamento: controlar la energía que circula a través del cuerpo humano y, de este modo, establecer el equilibrio de tal forma que la enfermedad no pueda producirse. En caso de existir un proceso dañino a la salud, establecer el equilibrio energético para contribuir con el proceso curativo de la persona, es el segundo aspecto a considerar dentro de estas técnicas. El desarrollo de la ciencia en el mundo conocido como Occidental, tomó las experiencias terapéuticas del masaje chino y comenzó a desarrollar nuevas teorías, siendo las más conocidas, la Neurológica, la Humoral y la de influencia a través del flujo sanguíneo. El masaje sueco tuvo gran aceptación por la medicina contemporánea, pero la Escuela de masaje de Francia alcanzó un gran prestigio en la Europa de la Edad Media y se abre paso finalmente en los países americanos, aunque en la actualidad existen muchas técnicas de aplicación de masaje debido a la presencia de distintas escuelas, sobre todo, la Alemana, la Rusa, y la Americana. Otro elemento que ha influido en la aparición de distintos métodos de aplicación del mensaje, es la posibilidad de la escritura universal. Son muchas las editoras que se han dedicado a la publicación de libros relacionados con la medicina y esto ha permitido que muchos especialistas hayan utilizado un método creado por ellos, como variantes de lo ya conocido e inmediatamente lo publiquen como un mensaje de nuevo tipo. En este capítulo explicaremos algunos masajes o métodos de masaje que han alcanzado cierto prestigio internacional, con el objetivo de que nuestros alumnos puedan elevar sus conocimientos teóricos, siempre previendo que no apliquen dichos procedimientos sin antes tener la certeza de que dominan las manipulaciones de cada uno de ellos, pues en muchas ocasiones, a pesar de tratar de mejorar las molestias a una persona y de tener las mejores intenciones para lograrlo, el resultado es totalmente contrario a nuestros deseos. Eso significa que no estamos lo suficientemente preparados para utilizar dicho método o procedimiento. Creemos que lo más importante es dominar con seguridad la técnica, para alcanzar el fin deseado sin correr riesgo alguno, puesto que nosotros trabajamos con seres humanos, que sufren y sienten. Los masajes más conocidos en la actualidad son: el Masaje Clásico, el Masaje en las Zonas Reflejas o del Tejido Conjuntivo, el Masaje de Segmento, la Digitopuntura, el Shiatsu, el Tui-Na, el Masaje Deportivo, el Masaje Estético y el Automasaje. El Masaje Clásico es uno de los más aceptados por la Medicina, debido precisamente a que la misma trata de brindar sus explicaciones fisiológicas y biológicas fundamentalmente en los estudios y conocimientos de la Anatomía, la Fisiología, la Neurología y las características individuales del paciente, al cual se enfrenta el fisioterapeuta, rehabilitador o el kinesiólogo. Este masaje se basa en el principio básico de lograr la relajación de las partes blandas del Sistema Osteomioarticular y provocar una reacción refleja en el organismo a través de la formulación de estímulos, los cuales deben producir una respuesta ya concebida y deseada previamente. Para lograr ese principio existen manipulaciones estudiadas y comprobadas por investigaciones de muchos años, lo que brinda cierto aval de confiabilidad en las mismas.
El Masaje Clásico tiene su origen en la escuela francesa; por ello, en muchas ocasiones, cuando estudiamos algún libro editado en el extranjero, podemos encontrarnos vocablos en francés; mas nosotros en nuestro capítulo pretendemos darles nombres a las diferentes manipulaciones en Lengua Española y puede ser que debido a la traducción que hacen algunos autores nos encontremos que la misma manipulación tenga otro nombre, pero que su ejecución nos sea familiar. Esto no debe representar ninguna dificultad, pues el lector podrá comprender con facilidad esa variación de nombre así como las causas que originan la misma. Efectos fisiológicos generales del masaje clásico. Para la medicina actual es de gran importancia que los especialistas que apliquen el masaje, sepan el por qué lo aplican, así como cuáles son los resultados que deben alcanzar; por ello, el dominio de los efectos fisiológicos adquiere una importancia capital. Al aplicar cualquiera de las maniobras del masaje, estamos provocando la excitabilidad del tejido nervioso, que puede dar sensaciones agradables o desagradables y, por tanto, el organismo brindará una respuesta a dicho estímulo. Si ese estímulo se realiza en la forma adecuada, el paciente brindará la respuesta deseada, pero si se produce lo contrario, entonces la respuesta ha de ser de rechazo, de no aceptación. Las respuestas fisiológicas que el masaje debe producir son las siguientes: Influencias del masaje sobre la piel. La piel tiene entre sus funciones relacionar al organismo interno con el medio externo, a través de la gran cantidad de receptores que se encuentran debajo de ella y su adaptación a las transformaciones que en él ocurren. La piel realiza varias funciones, dentro de las que podemos señalar: sirve de defensa al organismo de las acciones químicas, físicas y mecánicas provenientes del medio exterior; crea una barrera segura contra los microorganismos infecciosos; participa en la regulación del proceso de intercambio acuoso salino, en el proceso de intercambio de gases y en la termorregulación, se estima que alrededor del 80% de la pérdida de calor se produce a través de la piel. La piel está constituida por tres capas fundamentales como son:
a)
Epidermis: es la mas superficial, compuesta de varias capas de un epitelio liso, una mas externa (córnea) compuesta por células epiteliales endurecidas que con el masaje se van separando y son sustituidas por otras células jóvenes que emergen desde las capas profundas de la epidermis, en esas capas profundas o de renovación de la epidermis las células se multiplican activamente y sustituyen a las a las endurecidas y muertas. En esta misma capa se encuentran los melanocitos, encargados de la síntesis de melanina que es la sustancia que interviene en la pigmentación cutánea. Mientras mayor es la concentración de melanina, más oscura será la piel y más resistente a la aplicación de diferentes sustancias que producen estímulos químicos como son los distintos analgésicos, ungüentos y linimentos así como a la acción mecánica que se obtiene del masaje. Por otra parte podemos decir que la misma acción frecuente del masaje puede actuar sobre los melanocitos aumentando la elaboración de melanina, lo cual permite a su vez el aumento de las funciones de defensa de la piel.
b)
Dermis: se encuentra situada inmediatamente debajo de la epidermis, es la piel propiamente dicha, está formada de tejido conjuntivo que es muy rico en fibras elásticas, colágenas, musculares lisas y reticulares, la capa mas superficial de la epidermis se le denomina capa papilar en la cual nacen los haces de las células de los músculos lisos (músculos horripiladores) que se encuentran en los bulbos capilares. La capa reticular de la dermis contiene gran número de fibras de colágeno y fibras elásticas, estas últimas le proporcionan a la piel su elasticidad, mientras que durante la acción de defensa mecánica del organismo, el papel de las fibras de colágenos es muy importante ya que son alrededor de 40 veces mas resistentes que las fibras elásticas, por eso en las partes del cuerpo que están sometidas al masaje frecuente, las fibras de colágeno se vuelven mas finas y la piel se hace mas elástica.
c)
Hipodermis: es un tejido celular subcutáneo que contiene la capa reticular. Este es un tejido adiposo de diferentes grosores y que con la sistematicidad del masaje, puede disminuir considerablemente. Esta capa conjuntamente con la capa dura de la epidermis y el tejido conjuntivo de la capa papilar, ejercen importante resistencia a las presiones disminuyendo las diferentes acciones mecánicas que se producen sobre la piel
La influencia del masaje sobre la piel es diversa, por lo que podemos señalar que gracias al masaje podemos eliminar células muertas de la epidermis, aumentar el flujo sanguíneo, etc. La piel es la parte del organismo que primero responde a las acciones que se ejercen con las distintas técnicas del masaje. El efecto de la acción del masaje puede ser directo, como cuando se produce la acción mecánica de nuestras manos, pero generalmente la reacción o respuesta depende de un complejo mecanismo reflejo que actúa mediante el Sistema Nervioso sobre todo el organismo.
En el Tejido Nervioso: El Sistema Nervioso (S.N.) del hombre se encuentra dividido en Sistema Nervioso Central (S.N.C.) y Sistema Nervioso Periférico (S.N.P.). El S.N.C. comprende al encéfalo y la medula espinal, mientras que el S.N.P. está formado por los centros nerviosos y los nervios. También podemos decir que el S.N. se divide en somático (inerva la piel, aparato locomotor y órganos sensoriales) y vegetativo que inerva los órganos internos y el sistema vascular. Dentro del Sistema Nervioso Vegetativo, se pueden diferenciar las cadenas Simpáticas y Parasimpàticas.
Los nervios que salen de la médula espinal cumplen con la función de inervar la piel, los músculos y otros órganos. La medula constituye una importante vía de comunicación, pues por sus vías ascendentes las señales que surgen en la piel, los músculos, tendones, órganos internos y vasos sanguíneos, suben hasta el encéfalo, mientras que por las vías descendentes bajan las órdenes desde el encéfalo. En algunas ocasiones se producen excitaciones en los receptores como puede suceder cuando tocamos la piel y se produce una acción térmica que provoca un impulso nervioso, éste corre por las fibras nerviosas sensitivas, mediante las raíces posteriores, penetra en la medula espinal y se transmite de inmediato a las neuronas de asociación del cuerno posterior, de donde pasa a la neurona asociativa del cuerno anterior. Una vez analizado el estímulo el impulso sale de la medula espinal por las fibras motoras para llegar al músculo, provocando su contracción. Esa respuesta que aparece dada por un estimulo se denomina reflejo, que en este caso se refiere a un reflejo simple incondicionado que ha sido la medula espinal la encargada de resolver la situación sin que exista participación directa del encéfalo. El masaje influye tanto en el Sistema Nervioso Central como en el Sistema Nervioso Periférico. Cuando las excitaciones provocadas en los exteroceptores, llegan a la corteza cerebral, dan sensaciones claras. Las excitaciones interoceptivas y propioceptivas, no suelen llegar al córtex del encéfalo, son subcorticales y pueden producir sensación de frescura y viveza o por el contrario sensaciones de inquietud y depresión. La influencia del masaje sobre el S. N. es muy variada y está en dependencias del grado de excitación de los órganos receptores, del carácter de las técnicas que se aplican durante el masaje, de la duración y de las particularidades individuales de la persona que recibe el masaje. Por esas razones el masaje puede relajar y tranquilizar a la persona, pero también puede llegar a excitarla. Es muy importante también la acción refleja del masaje, así como su acción inmediata en los conductores nerviosos. Esa acción es de gran utilidad en la práctica clínica cuando es necesario disminuir la conductibilidad de los nervios sensoriales y motores. El masaje puede disminuir notablemente las sensaciones dolorosas, lo que le da gran importancia en el tratamiento de diferentes lesiones y en casos de diversas enfermedades. Con la ayuda del masaje y particularmente con las vibraciones, es posible activar los nervios que regulan la actividad de secreción de las glándulas internas, pues por ejemplo, las vibraciones en la zona del estomago, intensifican la actividad de la eliminación del jugo gástrico, en la zona del hígado facilitan la eliminación de la bilis, además, las sacudidas en la zona de la región precordial, disminuyen y tranquilizan la actividad cardiaca, mediante la acción refleja en la rama del nervio vago que regula esa actividad. El masaje ejerce acción refleja sobre la parte muscular que se encuentra en las paredes de los vasos sanguíneos, ayudando a la redistribución de la sangre y la normalización de la presión arterial. En la mayoría de los casos la excitación de los receptores cutáneos se produce mediante un estímulo mecánico que provoca la deformación de la membrana del receptor, aumentando su permeabilidad para los iones, apareciendo una corriente de iones que provoca la aparición de un potencial de receptores, y según la fuerza del estímulo varía la frecuencia de los impulsos que circulan por la fibra hasta el Sistema Nervioso Central. Así vemos que los receptores cutáneos son capaces de convertir el estímulo mecánico en impulsos nerviosos capaces de regular los distintos órganos y sistemas del organismo. Sensación agradable, lo que conlleva a que el paciente comience a sentir una relajación en toda la estructura masajeada y, en ocasiones, esta sensación se trasmite a todo el organismo provocando un estado de relajación general; la disminución de las tensiones provocadas por el exceso de trabajo, por el estrés, por situaciones afectivas que inciden directamente sobre nuestro Sistema Nervioso, también comienzan a desaparecer y como este sistema influye sobre la actividad de todos nuestros órganos y sistemas a través de la acción refleja, se producen variaciones circulatorias y de otro tipo. Resumiendo, debido a las características y las funciones del Sistema Nervioso, podemos asegurar que se produce una doble acción. La primera está dada precisamente por los resultados que se obtienen sobre el propio sistema o tejido nervioso y la segunda, por la acción refleja en los sistemas y tejidos que constituyen el cuerpo humano. En el Tejido Muscular: Los ligamentos conjuntamente con los músculos y las articulaciones forman el sistema locomotor. Los huesos ejercen una función defensiva para muchos órganos, internos, como cuando aplicamos el masaje indirecto al corazón o a los pulmones etc. Que las costillas impiden que se realice una presión excesivamente fuerte sobre dichos órganos. Además participan en el intercambio de sustancias sobretodo minerales, como cuando se acelera mediante el masaje la formación del callo óseo en el tratamiento de las fracturas. Mediante el masaje también podemos estimular la actividad vital normal del aparato locomotor, convirtiéndola prácticamente en el factor más importante para la profilaxis de las transformaciones patológicas del tejido óseo, sobre todo las alteraciones debido a la edad. La influencia del masaje en las articulaciones y ligamentos se manifiesta con una mayor elasticidad de los tejados, lo que está relacionado con el acondicionamiento (calentamiento) de la parte donde se realiza el masaje, la intensificación de la circulación sanguínea y la activación de la formación de líquido sinovial, influyendo por tanto en el aumento de la movilidad articular y la protección de las posibles lesiones y contracturas. Las contracturas aparecen en las lesiones deportivas siempre que los procesos patológicos no permiten desarrollar los movimientos en su totalidad. Las contracturas pueden aparecer por inactividad de articulaciones sanas a causa de la inmovilidad de otras articulaciones, no es posible realizar los movimientos en toda su amplitud (ver masaje terapéutico). Al aumentar la elasticidad de los tejidos, el masaje ayuda a realizar algunos ejercicios que exigen una amplitud de movimientos extremos, lo que implica la necesidad del masaje en las articulaciones, específicamente antes de la
competencia en condiciones de baja temperatura en el medio exterior, por lo que el masajista debe conocer la amplitud posible y el eje donde se mueve cada articulación, lo que resulta de gran importancia para los movimientos pasivos que casi siempre se incluyen dentro de la sesión de masaje. Los músculos esqueléticos constituyen alrededor del 40% del peso corporal en el individuo no deportista, mientras que en los deportistas puede llegar a alcanzar más del 50% del peso corporal. Esos músculos mantienen las diferentes posturas de nuestro cuerpo, permitiendo además el desplazamiento en el espacio, los movimientos respiratorios, oculares, mímicos etc. Estos músculos conjuntamente con el sistema nervioso, constituyen la parte activa del aparato locomotor, pues a diferencia de la musculatura lisa y del miocardio, los músculos esqueléticos sólo se contraen cuando les llega alguna señal del sistema nervioso. En cualquier reacción de tipo motora participan músculos por lo que el masajista debe conocer su composición, su forma, el origen, la inserción, la palanca que forman y la dirección de sus fibras. En la práctica deportiva y terapéutica se acostumbra a utilizar el masaje para proporcionar un aumento en el flujo de sangre arterial a los distintos músculos, lo que ayuda a eliminar la fatiga muscular, a activar los procesos de recuperación en los músculos y a restablecer su capacidad de trabajo. Se ha podido demostrar que el masaje de los músculos fatigados, provocan una sensación de reanimación, disminuyendo la fatiga y acondiciona los músculos en funcionamiento. Además el masaje elimina la sensación de dolor que aparece en los músculos fatigados producto de la acumulación de ácido láctico, lo que disminuye su elasticidad y contribuye a la aparición de lesiones deportivas. El masaje también reblandece los músculos, los hace más elásticos y restablece su capacidad de trabajo. También el masaje permite como una forma especifica para entrenar a los músculos, mejorar los procesos plásticos y energéticos e incrementar las posibilidades funcionales (aumentar la fuerza, resistencia etc). El incremento de la fuerza muscular está dado por un importante aumento de las mío fibrillas como elemento de contracción muscular en aquellos músculos en donde se realiza el masaje, mientras disminuyen los espacios zarco plasmáticos. En este caso el aumento de la fuerza muscular bajo el efecto del masaje produce un aumento relativamente poco importante del volumen de los músculos y una disminución del ancho de la capa dérmica que se encuentra debajo de ellos. Ese es un efecto del entrenamiento físico que permite utilizar también ese método de masaje como gimnasia de mantenimiento en personas de la tercera edad. Este es uno de los que mayores beneficios obtiene al recibir una sesión de masaje, debido a que los estímulos que sufre por la acción mecánica y la acción refleja son muy útiles para la conservación de sus propiedades, características y funciones. Los músculos tienen la propiedad de contraerse y de relajarse alternativamente cuando su funcionamiento es normal, pero estas propiedades pueden sufrir modificaciones en presencia de una enfermedad o trastorno, como sucede, por ejemplo, cuando una persona padece de tétano, la musculatura de la espalda se manifiesta en una espasticidad tal, que muchos autores la denominan tetanizante, es decir, que la caracterizan con la forma de manifestarse la enfermedad. Cuando la persona ha tenido un accidente, y es necesaria la inmovilización, si la misma es muy prolongada, el paciente tiene manifestaciones de atrofia que no sólo representa la pérdida de volumen muscular, sino también la posibilidad de realizar contracciones completas. Ambas situaciones se traducen en la pérdida de la capacidad funcional, a pesar de ser estados diferentes de la pérdida de sus propiedades. El masaje tiene la posibilidad de contribuir, por su acción mecánica, directamente sobre la musculatura en la eliminación de espasmos musculares, contracciones contracturas que limitarían la capacidad contráctil del músculo. El hecho de provocar el cambio de posición en la fibras musculares a través del desplazamiento de las mismas, estimulando el acortamiento o estiramiento de ellas, hace que el músculo reciba la influencia del aumento de la circulación, pues con estas pequeñas oscilaciones de las fibras, la sangre se mueve y provoca una ligera vasodilatación, que se refuerza precisamente por la acción refleja del Sistema Nervioso influyendo de forma indirecta en el reflejo vasodilatador del tejido sanguíneo. La disminución del tono muscular en los casos donde exista una contractura, una espasticidad o una contracción, estimula precisamente la capacidad de movimiento y, a su vez, disminuye la presión ejercida sobre las articulaciones, y todas las estructuras de las mismas, tanto intrínsecas como extrínsecas. La vasodilatación antes mencionada contribuye a que la nutrición celular de la musculatura mejore, sea más acelerada y por tanto, se puede alcanzar por la continuidad del trabajo del masajista, técnico de fisioterapia o kinesiólogo la normalidad en las estructuras musculares y la posibilidad del restablecimiento de las funciones de este tejido. En el Sistema Circulatorio: El Sistema Circulatorio o Vascular del hombre está compuesto por el Sistema sanguíneo y el Sistema Linfático. El primero representado por la circulación mayor o arterial y la circulación menor o venosa (circulación de retorno), las cuales constituyen dos circuitos cerrados que se inician y terminan en el corazón. A través del sistema sanguíneo la sangre arterial es distribuida por todos los tejidos y órganos de nuestro cuerpo, al salir del corazón, regresando por mediación de las venas. Todas las arterias importantes se ramifican en su camino hacia los órganos, disminuyendo su calibre convirtiéndose en arterias medianas, pequeñas, arteriolas, precapilares y terminan en los capilares. Una vez que penetran en el órgano se establece la red capilar, apareciendo entonces los postcapilares que dan continuidad a las venulas, a partir de las cuales se forman las venas pequeñas y luego las grandes. Teniendo en cuenta la topografía de los vasos sanguíneos, se hace posible aumentar o disminuir el flujo sanguíneo hacia una u otra zona. Esa es una particularidad importante cuando tenemos que aumentar el flujo de sangre arterial hacia un órgano enfermo o un músculo agotado por el trabajo físico o aumentar el flujo de sangre venosa como ocurre en los casos de lesiones, al aplicar el masaje de reabsorción (ver masaje terapéutico).
La frecuencia cardiaca no varía por la influencia del masaje de manera sustancial en aquellas personas que no presentan agotamiento, pero es necesario señalar que algunas manipulaciones enérgicas pueden provocar pequeñas aceleraciones de las palpitaciones cardiacas debido a la excitación de los ganglios del cuello del conducto simpático que se encuentran en una zona determinada. Cuando por el contrario aplicamos manipulaciones tranquilizadoras, la frecuencia cardiaca disminuye, quizás por aumentar el volumen sistólico, aumentar el tono del nervio vago e intensificarse el flujo sanguíneo hacia el corazón, produciéndose una distribución de la sangre. El flujo de sangre venosa se acelera bajo la influencias del masaje, sobre todo cuando aplicamos manipulaciones como amasamientos y movimientos pasivos, facilitando el trabajo del miocardio y así mejora la circulación sanguínea en todo el organismo. La sangre redistribuida provoca un incremento de la temperatura local, calienta los tejidos y transforma su estado físico y químico, así mejora su elasticidad. Gracias a las reacciones de los receptores también aumenta la temperatura en otras zonas alejadas del lugar en que se efectúan las manipulaciones. El sistema linfático está formado por capilares linfáticos, vasos, conductos y ganglios linfáticos. Los capilares linfáticos se encuentran recorriendo casi todo el organismo, sólo faltan en el encéfalo, la médula espinal, el bazo, los cartílagos, la córnea cristalina del ojo, las mucosas y el epitelio que forma la piel. El intercambio entre los capilares y el tejido circundante es mas activo que a través de los capilares sanguíneos, pues la membrana de las capilares linfáticos es muy fina ya que carece de membrana basal y eso hace que su endotelio se encuentre directamente en contacto con el tejido que le rodea. Los capilares linfáticos se fusionan y dan origen a los vasos linfáticos que forman los ganglios linfáticos y luego desembocan en el torrente sanguíneo. Todos los ganglios linfáticos se encuentran unidos por los vasos linfáticos que junto al sistema venoso recoge el agua sobrante, absorbe las disoluciones coloidales de proteínas, emulsiones, grasas y de otras partículas que han penetrado en el organismo y que no se han absorbido. En los ganglios linfáticos se forman los linfocitos y las células plasmáticas (inmunocompetentes), que sirven de defensa al organismo contra las infecciones y la acción de sustancias ajenas. A partir de los ganglios linfáticos la linfa fluye desde una zona determinada del organismo, arrastrando consigo virus, bacterias, células cancerosas sencillas etc. El masaje acelera la circulación linfática, pues como la membrana de los vasos linfáticos es tan fina y los vasos linfáticos nacen tan superficialmente, eso permite que las manipulaciones mas superficiales sean capaces de estimular la circulación linfática y su efecto de drenaje (ver drenaje linfático). Las funciones del sistema linfático son muy varadas, entre las que podemos destacar: la función purificadora, de barrera, de evacuación, de depósito y evacuación. La aplicación del masaje influye tanto en el sistema circulatorio provocando la intensificación del flujo y reflujo sanguíneo y linfático. Durante la aplicación del masaje el masajista debe tener presente la ubicación de los ganglios linfáticos de modo que el movimiento de sus manos sigan el curso de la linfa. Debemos señalar que existen tres aspectos a tener presentes como son: la posición o ubicación de las fibras musculares, ubicación de los ganglios linfáticos más cercanos a la terminación de la manipulación y la circulación venosa y linfática. En éste las ventajas del masaje son altamente beneficiosas para el organismo en sentido general y, en particular, para la zona o región que recibe el tratamiento. Por la acción refleja a través del Sistema Nervioso, los vasos sanguíneos comienzan a dilatarse, es decir, se produce un aumento de la luz arterial y venosa lo que facilita la circulación de retorno, así como la circulación proveniente del corazón. Esta acción se refleja en la disminución de la tensión arterial, la nutrición del o de los tejidos, la absorción de los desechos del metabolismo, la relajación de los tejidos, preferentemente el tejido muscular, la disminución del esfuerzo cardíaco, la eliminación de grasas y colesterol contenida en las arterias, así como aquellos productos minerales que provocan la artereoesclerosis. Otro factor a considerar es la posibilidad de eliminar con mayor rapidez los líquidos contenidos en el espacio intersticial, pues al aumentar la vasodilatación, facilita la ósmosis y con ella la reabsorción de los líquidos (efecto anti-edematoso). Algunos autores expresan la mejoría del cuadro sanguíneo cuando se hace referencia al aumento de la hemoglobina o al aumento de los leucocitos, propiciando elevar las posibilidades inmunológicas del paciente. Esto aún se encuentra en fase de investigación. El propiciar la vasodilatación contribuye en gran medida a evitar las enfermedades y trastornos vasculares, sobre todo, en las extremidades, por la actividad refleja de vasocontricción y vasodilatación. Al igual que en el tejido circulatorio, la acción del masaje en la linfa depende mucho de la reacción de los vasos linfáticos, los cuales tienen las mismas posibilidades fisiológicas de constricción y dilatación y por definición, al existir una vasodilatación, la linfa circulará con mayor rapidez, pudiendo combatir cualquier proceso infeccioso que se esté engendrando. Otro de los aspectos que se plantea en la literatura escrita sobre el masaje es la posibilidad de mejorar el cuadro linfático, lo que hace que nuestro cuerpo esté en condiciones de defendernos de la acción viral o bacteriana. En el Tejido Graso: La acción del masaje sobre el tejido graso, aún es tema de gran discusión; no obstante, nosotros consideraremos aquellos elementos que de acuerdo a la acción del masaje sobre diferentes tejidos pueden establecerse como ciertas. La movilización de las grasas que se encuentran situadas en el tejido muscular es innegable, pero esto sucede cuando las mismas no están encapsuladas y el masaje contribuye a su asimilación por el tejido sanguíneo a través de la ósmosis. Aunque las moléculas grasas son muy densas, siempre se logra que algunas de estas moléculas sean arrastradas por la sangre.
Un masaje que pudiera tener algún significado sobre la acción conjunta en el tejido graso y el circulatorio, es el conocido masaje anticelulítico, desarrollado por algunos autores como la solución ideal para esta problemática; sin embargo, existen otras teorías que fundamentan la presencia de la celulitis como un trastorno en el tejido conjuntivo, lo que hasta el presente no ha encontrado solución, sino a través de grandes cantidades de líquido, masajes, dietas y ejercicios. Nosotros a pesar de tener criterios al igual que los autores que plantean los trastornos en el tejido conjuntivo, no negamos la posibilidad de que una buena sesión de masajes, con la correcta selección de manipulaciones muy específicas, pueda contribuir a la solución de este problema, siempre que esté acompañada de otras terapéuticas dirigidas a las dificultades que este trastorno nos muestra en los estudios realizados.
Mecanismo de acción del masaje sobre el organismo. Para hablar del mecanismo de acción del masaje sobre el organismo hay que tener siempre presente los factores fundamentales que intervienen, para que ese mecanismo se lleve a cabo, entre los cuales tenemos: a) b) c)
Factor Mecánico Factor Nervioso Factor humoral
Realmente en la práctica dichos factores no se encuentran indisolublemente aislados sino que por el contrario todos se encuentran estrechamente relacionados y por estar el Sistema Nervioso Central involucrado como parte sumamente importante en la dirección de todas las actividades de nuestro organismo, hace que se convierta en un todo único, pero nosotros trataremos de explicar de alguna manera que aparentemente nos da la idea que pueden por algún momento encontrarse separados. Cuando con las manos o con algún aparato especializado u objeto comenzamos a aplicar una sesión de masajes, el primer contacto sucede sobre la superficie cutánea, debajo de la cual se encuentran miles de terminaciones nerviosas que pueden estar a diferentes niveles (Epidermis, Dermis e Hipodermis), las cuales se especializan en distintos estímulos, así encontramos unas que determinan los cambios de temperaturas, eso es , calor o frío (Corpúsculos de Ruffini y Corpúsculos de Krause), otros que se encuentran especializados en los cambios de presiones (Corpúsculos de Pacini), los que se encuentran especializados en el tacto (Discos de Merkel y Corpúsculos de Meisner), además de las Terminaciones Nerviosas Libres y los Organos Tendinosos de Golgi que se encuentran especializados en las sensaciones de dolor y la tracción respectivamente. Las manos del masajista o cualquier aparato que utilicemos para el masaje ejercen una acción mecánica que provocan un estímulo sobre la superficie de la piel del sujeto que recibe el masaje, de esa forma se establece inmediatamente una relación sumamente estrecha con el Sistema Nervioso Central que es quien conduce ese estímulo mediante los nervios espinales hacia la Médula Espinal, donde puede ser analizado o continuar hacia otros centros nerviosos ubicados en estructuras superiores, pero de cualquier manera va a existir una información a la corteza cerebral para informar de lo que está ocurriendo. Una vez elaborada la respuesta en el Centro Nervioso, entonces el organismo recibe la orden de ejecución en los diferentes órganos y sistemas relacionados, pero para muchos de esos órganos es imprescindible que llegue a ellos una sustancia estimuladora para su funcionamiento, veamos un ejemplo de la manera más sencilla posible: Durante la aplicación de una sesión de masajes, la acción fisiológica de las manipulaciones sobre el organismo puede causar por un mecanismo de acción refleja una descarga de acetilcolina sobre los husos musculares, lo cual es indispensable para que se efectúe el proceso de contracción muscular, que al verificarse entonces tenemos como resultado el movimiento o la acción. En otras palabras diríamos que las pequeñas contracciones que se producen y que generalmente son imperceptibles, produces un aumento del tono muscular, lo que permitirá al sujeto mejorar sus posibilidades funcionales mío articulares. Es conocido que al aumentar la temperatura en los tejidos contribuye acelerar las reacciones químicas e intensificar los procesos metabólicos, disociándose la oxihemoglobina (separación del oxígeno y la hemoglobina), lo que acelera la utilización del oxígeno en los tejidos. El aumento de 1°C, en las células, hace que los procesos metabólicos se incrementen en un 13% y la velocidad de difusión del oxígeno en un 20%, lo que permite mejorar el intercambio de sustancias en los tejidos. El masaje es capaz de aumentar la temperatura local a mas de 3 grados, lo que beneficia entonces que al producirse una información a través de los angiorreceptores, se produce una dilatación de los vasos sanguíneos, aumentando el flujo de sangre hacia los diferentes tejidos como puede ser el muscular, entre otros, eso garantiza un mayor flujo de oxígeno. L. A. Komarov, pudo determinar que con la aplicación del Amasamiento de los músculos aumenta el Vol x min. en un 24,2% y el VO² en un 33%, por lo que se puede utilizar en el masaje previo al calentamiento, contribuyendo a acortar el tiempo del mismo. Según investigaciones realizadas por G:N:Kassil, nos dice que el masaje aumenta el contenido de ciertas hormonas mediadoras, mientras disminuye el contenido de otras. Varía la correlación de Catecolamina, sobretodo la histamina que interviene en la contracción de la musculatura lisa, la adrenalina que tanta importancia tiene en los procesos de la contracción músculo esquelético, así como las corticoesteroides (cortisol) producida por la corteza suprarrenal y que influyen en la recuperación de las funciones alteradas y normalización de la tendencia al equilibrio o estabilidad del organismo en conservar las constantes fisiológicas (homeostasis) Principios higiénicos del masaje.
Para llevar a cabo el masaje debemos tener en cuenta desde el punto de vista higiénico algunos principios necesarios, tanto para el masajista, el paciente, el mobiliario y el local. ∗ Masajista: este debe poseer las uñas cortas y durante el masaje no ha de permanecer con anillos, pulsos, relojes, etc, ya que puede dañar la piel del sujeto que se somete al tratamiento. El masajista debe lavarse las manos antes de la sesión y una vez concluida está, pues las manos deberán encontrarse limpias para manipular la piel y así no convertirse en un elemento posible de trasmitir cualquier enfermedad transmisible. Además una vez culminada la sesión, el masajista debe cuidar su higiene mediante el lavado correcto de sus manos, ya que todas las sustancias de deshechos que expulsa el organismo de la persona que recibe el masaje y que se depositan sobre la superficie cutánea, llegan a las manos del masajista. El masajista también debe usar una bata ligera, sobre todo que sea de algodón y de color blanco, lo que evita incomodidades al maniobrar y no permite la excesiva sudoración. El masajista ha de poseer una buena preparación física y buen estado de salud, puesto que con una buena preparación física éste será capaz de actuar enérgicamente siempre que sea necesario sin llegar fácilmente al agotamiento, claro que es bueno que sepa distribuir sus esfuerzos en cada momento. Es necesario que el masajista tenga conocimientos de Anatomía, que sepa dónde se originan e insertan los músculos, cuales son los movimientos que permiten, cómo está constituida cada articulación, cómo son sus movimientos, etc. También ha de conocer de Fisiología, pues eso le permite saber cómo funciona el organismo, en qué dirección circula la sangre, y lo que reviste gran importancia, conocer las influencias fisiológicas de cada manipulación, lo que le permite entre otras cosas, escoger cada una de ellas de acuerdo con los objetivos y las tareas que tenga que cumplir durante la sesión. Ciertas dotes psicológicas. Lavarse las manos antes y después de cada masaje (jabón de glicerina)
Condiciones del paciente.
•Piel seca y limpia. •Región a tratar y próxima a ella desnuda. •Colocarse en posición cómoda, con los músculos a tratar relajados. •Confianza y fe en el terapeuta. Condiciones del local.
∗ ∗ ∗ ∗ ∗
Debe ser amplio, cómodo, limpio, iluminado y con privacidad para aplicar el masaje. Paredes de color agradable (verde claro). Temperatura agradable (24° C). Mesa cómoda, preferiblemente de altura regulable. Música relajante.
Materiales y accesorios. • • • •
Cojines, rodillos y cuñas para colocar cómodamente al paciente. Aceites o cremas deslizantes, preferiblemente a base de aceite mineral. Sábanas para cubrir la camilla. Lámpara de infrarrojos.
La Escuela Cubana de Masaje. Antes de 1968, sólo se aplicaba el masaje por los libros que hablaban sobre la Rehabilitación en Ortopedia y Traumatología, pero no existía la enseñanza de esa técnica terapéutica. Cuando se inician los primeros cursos de formación de personal fisioterapéutico, con una calificación de auxiliares técnicos de fisioterapia, se incluye en un plan de estudio, el masaje como una asignatura más. Esta situación permite que se comiencen a implantar en todo el país de forma tácita, la filosofía y las técnicas de la escuela francesa de masaje. No obstante, es bueno señalar que en estas técnicas no se aplicaron absolutamente las manipulaciones de dicha escuela, sino que hubo cierta influencia de la escuela alemana y rusa, lo que influye también en la escuela del masaje deportivo. En la formación de los profesionales que atienden el área deportiva, la escuela rusa tuvo un papel muy decisivo para la preparación de dichos especialistas, que adoptaron las técnicas de aplicación del masaje fundamentado en dicha escuela. No obstante, es bueno destacar que las diferencias existentes en la aplicación del masaje terapéutico y el masaje deportivo son más de nomenclatura que de procedimientos y que los alumnos de las Instituciones Docentes de Salud Pública no han tenido que estudiar o pasar algún curso para realizar dichas técnicas del masaje deportivo.
En la escuela cubana de formación del Técnico de Terapia Física, se ha utilizado la fundamentación teórica de la escuela francesa y las manipulaciones son precisamente de esa misma filosofía técnica, aunque hay cierta tendencia a las exigencias de la escuela alemana, la que se manifiesta básicamente en el hecho de la traducción para la nomenclatura de las manipulaciones, puesto que son precisamente el producto de la traducción del alemán, lo que puede originar algunas diferencias. Por ejemplo; la definición de roce, al hacer la traducción de la escuela rusa, ellos utilizan el término frotación; sin embargo, la manipulación es la misma en su descripción técnica y su forma de utilización, así como en los efectos fisiológicos descritos. La escuela cubana de masaje terapéutico utiliza 6 manipulaciones básicas para lograr el restablecimiento de las personas: Roce, Fricción, Amasamiento, Percusión, Vibración y Deslizamiento de la piel, las que se aplican en ese mismo orden cuando son necesarias todas, pues puede suceder que al evaluar a un paciente, no sean necesarias todas las manipulaciones. Entonces hay que saber seleccionar cuales son las necesarias y aplicarlas en el orden establecido. Existen masajes que consideramos especiales por sus características o por la forma en que se aplican: Ellos son: el Masaje Cicatrizal, el Masaje del Muñón, el Facial, y el Craneal. Estos masajes son en algunas ocasiones iguales a los ya mencionados pero sus objetivos cambian considerablemente; más, en otros casos como el facial, además de ser las intenciones distintas, la forma de aplicación también es diferente. Se describirá a continuación la modalidad para la ejecución de cada una de las manipulaciones mencionadas, así como los objetivos y los efectos fisiológicos que se pretenden obtener, para de esta manera garantizar que los alumnos dominen la técnica y sepan lo que desean alcanzar con la misma. Roce: Esta manipulación tiene como objetivo fundamental, reconocer la región donde debemos realizar nuestro masaje, con el fin de determinar la presencia de contracciones musculares y cualquier otra anormalidad en las fibras musculares. Efectos Fisiológicos: en primer lugar, producir una hiperemia local y condicionar al paciente para la práctica de otras maniobras. Elevar la temperatura local de la piel produciendo un calor agradable. Aumenta el diámetro de los vasos. Provoca un mayor flujo de sangre favoreciendo la redistribución de la misma al organismo. Permite el fortalecimiento del flujo sanguíneo venoso y del flujo linfático. Elimina los fenómenos de éstasis. Activa el tono muscular, mejorando la elasticidad y tersura de la piel. Favorece la actividad de las glándulas sudoríparas y sebaceas. Mejora los procesos vitales de la epidermis. Si la realizamos superficial y despacio actúa de manera sedante sobre el Sistema Nervioso Central, provocando la relajación. Si la realizamos de forma enérgica y profunda, provoca excitación y eleva la capacidad de contracción muscular. Fricción: Tiene como objetivo desplazar las fibras musculares profundas, se puede aplicar con el pulgar, con dos, tres o cuatro dedos. A diferencia del roce, esta manipulación se aplica con la yema de los dedos, mientras que el roce, requiere la utilización de toda la mano. Efecto Fisiológico: es estimular la circulación en las fibras musculares, destruir o disminuir la presencia de miogelosis (pequeños abultamientos producto de la concentración de ácido láctico) y eliminar las contracturas musculares. Tiene una acción relajante lo que provoca que el tono muscular disminuya. Favorece la movilidad de los tejidos. Favorece la eliminación de Edemas. Ayuda al fortalecimiento del suministro sanguíneo y linfático. Ayuda a distender las cicatrices y adherencias. Garantiza la nutrición de los tejidos. Aumenta la temperatura local. Disminuye las sensaciones dolorosas en casos de Neuritis y Neuralgias. Amasamiento: El objetivo es disminuir la tensión interna de las fibras musculares a través del amasamiento. También se produce un gran empuje de la circulación de retorno, y al desplazar las fibras musculares a 90 grados con relación a su origen e inserción estamos provocando el acortamiento de las mismas, lo que conduce a la relajación en forma mecánica y, por tanto, el tono muscular disminuye considerablemente. Efectos Fisiológicos: Elimina la espasticidad, las contracciones y contracturas musculares, disminuir la presión interna en las fibras musculares, relajación y aumentar el torrente sanguíneo para mejorar la nutrición celular, elevar ligeramente la temperatura del músculo para alcanzar la relajación por la vía refleja. Aumento de la capacidad de contracción muscular y fortalecimiento de las fibras musculares. Aumenta la movilidad del aparato ligamentoso. Favorece la flexibilidad. Intensifica la circulación sanguínea y linfática. Ayuda a eliminar productos de desechos del metabolismo de los tejidos. Disminuye o elimina la fatiga muscular. Se puede aplicar sosteniendo el músculo con las eminencias tenar e hipotenar, realizando movimientos rotatorios cuando se utiliza una sola mano. Cuando empleamos las dos manos, el movimiento rotatorio se realiza dirigiendo una mano contra la otra, pero en este caso, es preciso que la masa muscular esté aprisionada entre la palma de la mano y los dedos. En ningún caso, esta manipulación ha de ser dolorosa. Percusión: Esta manipulación se conoce también con el nombre de golpeteo. Consiste en una sucesión de breves golpes que se dan rápidamente con una o con las dos manos. La frecuencia es siempre menor que la de la vibración siendo menos de 8 en un segundo y la intensidad varía en correspondencia con los objetivos. Esta manipulación se puede realizar de diferentes formas; con las manos en forma ahuecada, (palmoteo). Con la región cubital de las manos, conocida como macheteo y se realizan con las dos manos. Esta manipulación es en extremo difícil; percusión digital, que se ejecuta con las yemas de los dedos, con los puños ligeramente cerrados, pero está contraindicada en el tórax y en el abdomen, así como en los lugares donde se encuentren órganos sensibles. Se recomienda su uso, especialmente en la región lumbar. Esta manipulación puede realizarse utilizando los nudillos. Efectos Fisiológicos: A la isquemia momentánea producida por el golpeteo, sucede un aflujo de sangre por una hiperemia activa y por acción refleja de la musculatura ante el golpe recibido, se produce un estímulo que ocasiona la contracción de
las fibras musculares. Favorece el aumento del tono muscular. Esta manipulación tiene gran influencia sobre las terminaciones nerviosas. Elevación de la excitabilidad del Sistema Nervioso Central. Se puede considerar esta manipulación como estimulante a la facilitación de la contracción muscular refleja. Favorece el flujo de sangre a los tejidos. Mejora la nutrición de los tejidos. Aumenta la sensibilidad motriz. Si la realizamos suave, de corta duración y aisladamente, provoca el vaciamiento de los vasos sanguíneos. Si los golpes son fuertes y prolongados se produce una vasodilatación arterial. Produce hiperemia superficial. Activa el metabolismo y mejora el aspecto de la piel. Disminuye el ritmo de la actividad cardiaca. La Vibración: El objetivo de esta manipulación es penetrar en las intimidades de las fibras musculares, producir un movimiento breve y de gran velocidad para estimular la relajación de estas fibras, aumento de la circulación en las mismas y destruir los pequeños depósitos de ácido láctico. Efectos Fisiológicos: es relajante, estimulante del flujo sanguíneo, nutritiva, facilita el desplazamiento del ácido láctico y los desechos del metabolismo. Al aplicar esta manipulación, el técnico debe sentir la disminución del tono muscular, pues ésta es la razón fundamental para la aplicación de la misma. Su acción es muy variable y depende de la fuerza y duración, actuando de forma excitante o sedante del Sistema Nervioso Central. Activa los procesos metabólicos y regeneradores. Produce gran afluencia de sangre arterial a la zona manipulada. Disminuye el plazo del proceso de formación del callo óseo. Favorece la recuperación de reflejos ya extinguidos. Ejercen acción analgésica. Aumenta la secreción de las glándulas (Hígado, estomacales, Intestinales y glándulas salivales) cuando se efectúa durante un tiempo aproximado de 5 a 10 min. y varía cualitativamente el contenido de las mismas. Elimina la fatiga y acelera la recuperación de los tejidos. Su forma de aplicación es muy variada, pues el técnico puede realizar esta manipulación con la yema de los dedos, con la palma de la mano, con la eminencia tenar y la hipotenar, con los nudillos o cualquier otra parte de su mano o muñeca. Deslizamiento de la Piel: Esta es una manipulación especial, que sólo se utiliza en caso de presentar el paciente adherencias producto de accidentes o cicatrices quirúrgicas. Su objetivo es eliminar estas adherencias de la piel con las capas subcutáneas, para que el paciente no sienta la tirantes en la herida. En muchas ocasiones, las adherencias no sólo resultan molestas, sino que también limitan la ejecución de los movimientos. Es una manipulación utilizada, en muchas ocasiones para determinar el grado de ansiedad que está padeciendo una persona, pues al aplicarla sobre el tejido cutáneo en los masajes de la espalda, el paciente refiere sentir como si se le estuviese pinchando con alfileres. Esto quiere decir, que el paciente está estresado. Para aplicar esta manipulación, el técnico toma entre el dedo pulgar y los cuatro restantes la piel del paciente y por la tracción que realizan los cuatro dedos, se desplaza el pulgar sobre la piel, con una presión muy ligera. Es muy útil para activar la circulación en la zona donde se encuentra la cicatriz. Sacudimiento: Esta es una manipulación muy dirigida a los miembros. Se trata de estimular la circulación en todas las estructuras musculares y de movilizar grandes masas de este tejido. Su objetivo es relajar los grupos musculares en su conjunto y propiciar abundante flujo sanguíneo en todas las estructuras, así como la flexibilización de las venas y arterias. Activa la circulación de tal modo que garantiza un proceso osmótico de gran importancia para la eliminación de restos metabólicos, produce abundante calor en todo el miembro tratado con este procedimiento. Efectos Fisiológicos: Activa la circulación, facilita la eliminación de deshechos del metabolismo, contribuye en gran medida a la relajación general y por la abundancia del flujo sanguíneo, contribuye a la nutrición celular. Se aplica tomando el miembro por su extremidad en una mano, cuando se trata del superior, mientras que la otra se apoya sobre la articulación del húmero con la escápula, realizando una ligera tracción con la mano que se encuentra sujetando el extremo distal (la mano). Este sacudimiento se debe realizar primero lentamente para lograr que el paciente relaje toda la musculatura del miembro, comenzando entonces a realizar movimientos más rápidos. Cuando se trata del miembro inferior, entonces se toma el extremo distal del mismo (el pie), con ambas manos de forma tal que el paciente tenga la seguridad de que su pie está sujeto con firmeza y ejecutando una ligera tracción, se comienzan a producir movimientos suaves y de muy corta duración, hacia arriba y hacia abajo, lentos, para que el paciente relaje toda la musculatura del miembro, así hasta que podamos aumentar ligeramente la velocidad del movimiento. Como elemento auxiliar, podemos movernos hacia los lados sin dejar de ejecutar el sacudimiento, de forma tal, que nos sirva como elemento de apoyo para alcanzar la relajación y el aumento del torrente circulatorio. Esta manipulación es muy recomendable para los pacientes que sufren de Ciatalgia, pues el sacudimiento acompañado de una ligera tracción, facilita la relajación y contribuye en gran medida a disminuir el dolor. Movilizaciones: son movimientos angulares y rotatorios de cada articulación. Las movilizaciones pueden ser de diferentes tipos (Pasivos, Activos, resistivos etc.) pero en este caso sólo nos referiremos a los movimientos pasivos. En estos movimientos no existe una participación directa del paciente (el que recibe el masaje), sino que es el masajista quien realiza todos los movimientos a las articulaciones, mientras el paciente contribuye sólo con mantenerse relajado. Efectos Fisiológicos: Fortalece los grupos musculares, previniendo las atrofias. Mantienen la movilidad articular. Previene y elimina las contracturas. Mejora la nutrición de los tejidos blandos que rodean las articulaciones. Activa la reabsorción de exudados y hemorragia. Ayuda a recuperar las funciones de tendones y ligamentos acortados. Ayuda a eliminar secuelas de diferentes traumas. Favorece el flujo sanguíneo y linfático. PRINCIPALES CONTRAINDICACIONES DEL MASAJE
Cuando nos referimos a las Contraindicaciones tenemos derecho a pensar lógicamente en lo que no debemos hacer durante la sesión de masaje o mejor aún cuando no debemos aplicar el masaje. Entre las principales contraindicaciones tenemos: En casos de enfermedades cutáneas (eccemas, escabiosis, urticaria etc.) o lesiones de la piel (heridas). En casos de tumores malignos Cuando existen cálculos (litiasis) biliares, renales o hepáticos. En casos de trombosis. Cuando existen estados febriles agudos. En presencia de inflamaciones agudas. En enfermedades mentales. Cuando existe hemorragia o propensión a éstas Durante la menstruación o el embarazo (en el abdomen). Sobre la zona del cuerpo en que se presente una hernia.
Duración de una sesión de masaje. No se puede esquematizar la actividad de masaje, por tanto, tampoco se puede determinar la duración de un tratamiento de masaje con relación al tiempo que el técnico debe aplicar tal o más cual manipulación, así como el tiempo que necesita para tratar cada región corporal. La duración de una sesión de masaje está en correspondencia con ciertos aspectos intrínsecos al paciente y que actúan directamente sobre su estado; ansiedad, preocupación y tantas otras posibilidades que influyen directamente sobre su psiquis y su disposición a cooperar con el técnico de Rehabilitación. Los elementos que influyen en la determinación del tiempo que debemos emplear para el tratamiento con masaje son: características físicas del paciente, las que se presentan en debilidad de la musculatura, volumen y tipo de variante clínica de los músculos, dolor, edad, sexo y actividad física que realiza. Algunos autores consideran también el tipo de piel, si la misma es muy fina, con poca pigmentación o si por el contrario es una persona de piel gruesa y de mucha pigmentación; en realidad, todos los datos que podamos tomar en consideración son perfectamente válidos. Cuando se aplica un masaje se debe tener presente, que estamos trabajando sobre el cuerpo de una persona; persona que por supuesto, ante el estímulo debe brindar una respuesta y que si el estímulo es más fuerte de lo que el organismo ha de admitir, entonces la respuesta no será realmente fisiológica, sino que puede producir un daño, como por ejemplo: Cuando aplicamos un roce muy fuerte a un niño, sin tener en cuenta las características de su piel. En este caso la respuesta ante este estímulo dañino será la formación de ampollas debido a la quemadura por fricción que hemos provocado, siendo esto posible también, cuando realizamos esta misma actividad sobre el cuerpo de una persona de piel extremadamente blanca, sucede igual cuando trabajamos en el cuerpo de un anciano de piel muy fina. Es decir, que la duración y la intensidad de las manipulaciones están muy relacionadas con las características señaladas anteriormente y las mismas deben ser respetadas para evitar perjudicar la salud de nuestro paciente. Podemos más o menos orientar sobre posibilidades de ejecución de tratamientos en diferentes regiones del cuerpo, sin que estos señalamientos u orientaciones sean tomados como recetas ya prefabricadas. Hablaremos a continuación del tiempo mínimo que debemos emplear cuando realizamos diferentes masajes: Región cervical, nunca menos de 10 minutos, teniendo presente la existencia de dolor. Región de la espalda, 20 minutos, brazo y antebrazo 10 minutos, pierna 15 minutos, en los dos últimos ejemplos, se utilizará el tiempo señalado para cada miembro. Abdomen según el tipo de masaje, si es por existir trastornos funcionales digestivos o si se trata de un masaje para eliminar la grasa de los músculos abdominales, en el primer caso, 20 minutos y siempre en dirección a la circulación de las manecillas del reloj. En el segundo caso, ajustándose a las estructuras musculares con una duración de 30 minutos y con fuerza, al contrario del primero que debe ser muy suave, para lograr el objetivo deseado con este estímulo. Masajes Especiales: Por la complejidad de sus manipulaciones o por las características propias de las técnicas a utilizar, la escuela cubana de masajes ha determinado que existan algunos muy específicos a los que ha denominado Masajes Especiales y entre ellos tenemos: el aplicado al muñón y el facial craneal. El masaje cicatrizal sólo se utiliza en casos de existir cicatrices, las que pueden presentarse por un acto quirúrgico o por un traumatismo. El objetivo de este masaje es provocar la eliminación de las adherencias existentes entre la piel y el tejido subcutáneo. Este es uno de los masajes que puede resultar doloroso para el paciente, debido precisamente a que se deben romper dichas adherencias, que en múltiples ocasiones, se encuentran bien establecidas y resultan difíciles de solucionar. El técnico debe comenzar su tratamiento, situando sus manos sobre la cicatriz y respetando las líneas de fuerza de la piel, una mano frente a la otra, para realizar fricción y empujar la piel del paciente hasta producir la sensación de que la misma se estruja entre nuestros dedos. No se puede abarcar toda la superficie de la cicatriz, por muy pequeña que esta sea, pues precisamente el trabajo segmentario es el que garantiza el éxito en la aplicación de esta técnica. Realizada esta actividad repetidas veces, entonces estamos en disposición de aplicar la misma manipulación, pero en contra de las líneas de fuerza de la piel, para que los tejidos sufran de tensión interna y puedan de esta forma liberar las estructuras que se encuentran fusionadas. Se recomienda el empleo de cremas hidratantes y en particular la crema de Aloe por sus propiedades curativas. Orientando al paciente que cuando se retire a dormir, se aplique la crema y la deje aplicada, que no la masajee, simplemente que la deje sobre la piel, para hidratar esa zona y facilitar el masaje del próximo día.
El Masaje de Muñón, tiene como finalidad precisamente reducir las grasas que se acumulan en el extremo distal del mismo dando a éste la forma cónica, recomendando para este tipo de masaje, el empleo del amasamiento muy repetido y el golpeteo o percusión, pero teniendo muy presente la existencia de dolor a la manipulación de golpeteo por la existencia de terminales nerviosas sensitivas. En este masaje se combina también el uso del cicatrizal precisamente por la existencia de una herida, que puede o no estar sin adherencias, por lo que debemos comprobar esta situación. Los Masajes Faciales y Craneales son extremadamente especiales, debido a que sus manipulaciones a pesar de ser conocidas por el técnico y por el alumno en su empleo, por los masajes anteriormente estudiados, han de ser muy variables, tanto en la posición de las manos como en su recorrido y en la habilidad para su práctica. Estas manipulaciones han de ser suaves, pero muy firmes, de forma tal, que el paciente sienta su efecto, para que no produzca reacción negativa ante el estímulo. El Masaje Facial, es muy importante respetar el recorrido del nervio Trigémino y sobre él se realizarán las manipulaciones de roce, fricción, amasamiento y percusión, con el fin de provocar, mejorar la circulación a este nivel y la irradiación del estímulo a la musculatura facial. Recuerden que en la superficie facial el nervio Trigémino, tiene tres ramificaciones sobre las que se debe trabajar en forma sistemática. Utilizar algunas manipulaciones del masaje cicatrizal, sólo es recomendable cuando este masaje se aplica en forma de masaje estético, donde es preciso eliminar las adherencias existentes en la frente y alrededor de los ojos, para eliminar las arrugas. Este masaje tiene gran importancia cuando el paciente presenta una parálisis facial, por lo que hemos insistido tanto en las ramas del nervio Trigémino, pues resulta imprescindible lograr la estimulación de las mismas para alcanzar el éxito. El Masaje Craneal, lo más importante es producir una estimulación sobre la piel del casquete craneal, para de este modo, provocar de forma refleja la disminución de la tensión interna del líquido cefalorraquídeo. Para ello se emplea mucho la fricción de mano contra mano,, al igual que en el masaje cicatrizal, con el fin de eliminar las posibles adherencias de la piel con la aponeurosis craneal. El Masaje Evacuativo es una modalidad cuyo objetivo es el transporte rápido y dinámico de los líquidos. El paciente debe situarse en una posición donde los extremos distales se encuentren en un ángulo de 45 grados con relación a la porción más proximal y el técnico aplicará manipulaciones compresivas para provocar un estímulo efectivo y directo sobre las terminales nerviosas que aceleran el proceso de vasodilatación, de esta forma, los líquidos encontrarán un campo más diáfano para su transportación y, por tanto, la disminución de los edemas linfáticos será visible con estas técnicas. Otros masajes: Existen muchas variantes de masajes, cuyo fin y objetivos están bien definidos y que, en algunos casos, modifican las manipulaciones del masaje clásico y en otros, han creado sus propias manipulaciones, como en el caso del masaje estético. Al presentarse una persona y querer un masaje estético, se deben conocer en primer lugar sus intereses, pues la misma puede pretender eliminar las grasas, mantener el tono muscular, estimular el aumento del tono muscular o simplemente evitar la acumulación de grasas en sus músculos. Por otra parte, puede suceder que la persona sólo quiera eliminar el cansancio o el estrés. En cualquier circunstancia, el técnico ha de ser preocupado por resolver la inquietud del paciente o de la persona, pero debe recordar las normas técnicas y éticas de nuestra especialidad. Si una persona se acerca a nosotros con la idea de solucionar el problema de la obesidad a través de sesiones de masajes, nosotros como especialistas debemos ser lo suficientemente éticos y recordarle la necesidad que tiene además de recibir un tratamiento con masaje, de realizar ejercicios y tomar en consideración su sistema alimentario para producir las modificaciones que contribuyan al logro de su deseo. Nunca debamos engañar a la persona diciendo que si, que con el masaje resolverá su problema, puesto que sabemos que no es cierto. Las manipulaciones que se aplican en el masaje estético, están en concordancia con la actividad y los deseos de la persona que los recibe, para situar un ejemplo: una persona que desee recibir un masaje por presentar cansancio, será sometida a las técnicas del masaje más útiles para la relajación, mientras que la persona que desee elevar su tono muscular, deberá recibir aquellas manipulaciones que estimulen la musculatura. Con estos ejemplos hemos aprendido que no se puede aplicar un masaje a todos por igual, sino que el mismo ha de responder a la solicitud expresa de la persona que lo recibe, no siendo así cuando el receptor padece de una enfermedad, pues en este caso, es necesaria la receta médica para conocer su diagnóstico y aplicar la técnica adecuada a su patología. El masaje deportivo, es una modificación del masaje clásico y la misma varía en la forma de aplicación de las manipulaciones, así como en la fortaleza y profundidad de estas manipulaciones. La razón de estas variables esta dada precisamente porque un deportista, no es un enfermo, ni tampoco una persona normal desde el punto de vista físico, por el contrario, esta persona esta en su capacidad funcional por encima de los demás y, por tanto, requiere de una técnica que llegue básicamente a sus estructuras anatómicas, que también son en extremos superiores. Las modificaciones de las manipulaciones están dadas precisamente para proteger al técnico y evitar el agotamiento del mismo, pues necesita de una fuerza mayor para alcanzar el resultado deseado, pero esto no debe ser preocupación alguna, porque son variables que el Licenciado de Terapia Física y Rehabilitación puede asimilar y ejecutar con facilidad cuando se encuentra trabajando en un área de atención a atletas de alto rendimiento. En la actualidad, existe un método moderno creado por Leduk, en Bélgica. El masaje Sincardial es otra de las modalidades que han modificado las técnicas terapéuticas del masaje, pero el mismo en la actualidad se aplica con un sistema de ventosas, lo que hace que no haya necesidad de utilizar técnicas manuales específicas.
El Masaje de Segmento fue creado en la República Democrática Alemana en la década de los sesenta, aunque no ha tenido mucha difusión en el mundo, creemos realmente que esto se debe a la poca propaganda realizada al efecto, puesto que el masaje de la Zona Refleja, o del Tejido Conjuntivo, creado en esa misma década pero en Alemania Occidental, ha recorrido el mundo, por lo menos en Literatura y conocemos que en Alemania actualmente existe el Instituto de Masaje del Tejido Conjuntivo, con el fin de atender las patologías de los órganos internos, así como las del aparato locomotor. La Reflexoterapia Podal ha tenido gran aceptación, sobre todo en los países americanos, debido a que el mismo fue creado en los Estados Unidos de Norteamérica y ha tenido una gran propaganda en todo el universo. Este masaje surge precisamente tomando como soporte las teorías del Masaje de Digitopuntura, pero su variante fundamental consiste en que toman como fundamento teórico que: Todos los órganos del cuerpo humano se encuentran reflejados en el pie y en las manos (planta y palma). Su método de aplicación tiene gran similitud con los métodos de la Digitopuntura, se aplica en los pies, y algunos seguidores de esta técnica han extendido su aplicación a las manos. En ambos casos (pies y manos), el tratamiento debe extenderse hasta 40 minutos o hasta alcanzar la eliminación de las molestias que refiere el paciente. La quiropraxia es una técnica que se conoce en el mundo desde 1874, basado en los principios, objetivos y métodos de la Osteopatía, y para ser justo, estas técnicas fueron utilizadas por los chinos en el masaje Tui-Na, no como técnicas específicas, sino incluidas dentro del propio masaje. No sabemos si esto estimuló a algunas personas para comentar, y diseñar un tratamiento moderno, conocido con el nombre de Quiromasaje, muy difundido en España y otros países de Europa y en la actualidad comienzan a extenderse por los países de América Latina. Existen muchas formas o métodos de aplicar masajes y esta situación hace que en muchas ocasiones los técnicos piensen que han alcanzado lo último en el desarrollo de la especialidad, pero cuando se revisan las técnicas y los fundamentos teóricos, en múltiples ocasiones nos damos cuenta que sólo se ha tratado de defender un criterio parcializado de los objetivos del masaje clásico y/o que las técnicas de este último han sido ligeramente modificadas. En nuestro trabajo es muy importante la investigación, puesto que de esa forma, el Licenciado podrá establecer sus propios criterios para la elaboración de pautas de tratamiento efectivas y, sobre todo, ajustadas a las características individuales de cada paciente, por lo que nosotros recomendamos que, la experimentación es la única oportunidad de llegar a la verdad y de conocer cual es la forma de tratamiento más adecuada para el paciente. Otra recomendación que creemos será muy oportuna es la de no establecer esquemas para la atención del paciente, sino que se pueden recorrer todos los caminos conocidos con el fin de aplicar lo que más resultado brinde para la recuperación, por tanto, no mantenerse siempre sujeto a las técnicas antiguas sin realizar ninguna investigación, no es lo mejor, es preciso buscar soluciones eficientes, pero tampoco creer que todo se resuelve con lo último que he leído, pensando que será lo más cierto.
