Ref Ref er at
GANGGUAN PADA NERVUS KRANIALIS VII Oleh
Evan Sihol Maruli M. Annisa Avicenna A. Indah Dwitari
I1A009011 I1A009067 I1A006098
Pembimbing dr. Alex, Sp.THT-KL
BAGIAN/UPF ILMU THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM – RSUD RSUD ULIN BANJARMASIN Oktober, 2014
1
DAFTAR ISI
Halaman Judul.................... ........................................... ............................................. ............................................ ........................................... ..................... i Daftar Isi..................................... Isi........................................................... ............................................ ............................................ .................................... .............. ii BAB I. PENDAHULUAN .................... .......................................... ............................................ ............................................ ......................... ... 1 BAB II. ISI ................................................ ...................................................................... ............................................ .......................................... ....................
3
2.1. Definisi…. Definisi…. ...................... ............................................. .............................................. ............................................. ...................................... ................
3
2.2. Epidemiologi…. Epidemiologi …. ...................... ............................................ ............................................ ............................................ ............................... .........
3
2.3. Anatomi dan Fisiologi Nervus Fasialis………………. ..................... ..................................... ................
4
2.4. 2. 4. Etiologi………………. Etiologi ………………. ... ......................... ............................................. ............................................. ...................................... ................ 11 2.5. Gejala 2.5. Gejala dan Manifestasi Klinis..………………. Klinis..………………. ...................... ............................................. ........................... .... 15 2.6. Klasifikasi Parese Fasialis.. Fasialis..………………. ………………..................... .......................................... ................................... ............. 18 2.7. Uji 2.7. Uji Diagnostik.………………. Diagnostik.………………. ...... ............................ ............................................ ............................................. ......................... 19 2.8. Pemeriksaan 2.8. Pemeriksaan Penunjang..………………. Penunjang.. ………………. ............ .................................. ............................................ ........................ .. 26 2.9. Penatalaksanaan.. 2.9. Penatalaksanaan..………………. ………………. ............. ................................... ............................................ ................................... ............. 28 2.10. Komplikasi…. Komplikasi …. ................... ......................................... ............................................ ............................................ ................................... ............. 31 BAB III. PENUTUP ............................................... ...................................................................... ............................................. ........................... ..... 32 DAFTAR PUSTAKA
2
BAB 1 PENDAHULUAN
Saraf otak (nervus kranialis) adalah saraf perifer yang berpangkal pada batang otak dan otak. Fungsinya sebagai sensorik, motorik dan khusus. Fungsi khusus adalah fungsi yang bersifat panca indera, seperti penghidu, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan keseimbangan. Saraf otak terdiri atas 12 pasang, saraf otak pertama langsung berhubungan dengan otak tanpa melalui batang otak, saraf otak kedua sampai kedua belas semuanya berasal dari batang otak. Saraf otak kedua dan ketiga berpangkal di mesensefalon, saraf otak keempat, lima, enam dan tujuh berinduk di pons, dan saraf otak kedelapan sampai kedua belas berasal dari medulla oblongata.1 Nervus kranialis ketujuh disebut juga nervus fasialis sebenarnya dominan terdiri dari serabut motorik. Namun, pada perjalanannya ke tepi nervus intermedius menggabung padanya. Nervus intermedius itu tersusun oleh serabut sekremotorik untuk glandula salivatorius dan serabut yang menghantarkan impuls pengecap dari 2/3 bagian depan lidah. 1 Inti motorik nervus VII terletak di pons. Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral). Karenanya kerusakan sesisi pada upper motor neuron dari nervus VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) akan mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan
3
bagian atasnya tidak. Pada lesi lower motor neuron, semua gerakan otot wajah, baik yang volunter, maupun maupun involunter, lumpuh. 2 Penyakit yang dapat menyebabkan gangguan pada saraf kranial misalnya pada penyakit telinga. Menurut Shambough (2003) komplikasi OMSK terbagi atas komplikasi intratemporal, komplikasi ekstratemporal dan komplikasi intrakranial. Paresis nervus fasialis termasuk dalam komplikasi intratemporal. Komplikasi akut dan kronik otitis media jarang terjadi tetapi serius dan bersifat letal. Komplikasi kranial terjadi pada bagian tulang temporal kranium dan komplikasi intrakranial terjadi ketika infeksi telah menyebar ke tulang temporal. 3,4
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Kelumpuhan nervus fasialis (N VII) merupakan kelumpuhan otot-otot wajah, tidak atau kurang dapat menggerakkan otot wajah, sehingga wajah pasien tidak
simetris.
Hal
ini
tampak
sekali
ketika
pasien
diminta
untuk
menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi. 1 2.2. Epidemiologi
Foester melaporkan bahwa kerusakan saraf fasialis sebanyak 120 dari 3907 kasus (3%) dari seluruh trauma kepala saat Perang Dunia I. Friedman dan Merit menemukan sekitar 7 dari 430 kasus trauma kepala. Adapun kelumpuhan saraf fasialis yang tidak diketahui penyebabnya (Bell’s Palsy) sekitar 20-30 20 -30 kasus per 100.000 penduduk pertahun, sekitar 60-75% dari semua kasus merupakan paralysis nervus fasialis unilateral.5 Insiden pada laki-laki dan perempuan sama, namun rata-rata muncul pada usia 40 tahun meskipun penyakit ini dapat timbul di semua umur. Insiden terendah adalah pada anak di bawah 10 tahun, meningkat pada umur di atas 70 tahun. Frekuensi kelumpuhan saraf fasialis kanan dan kiri sama. Kausa tumor merupakan hal yang jarang, hanya sekitar 5% dari semua kasus kelumpuhan saraf fasialis.5
5
2.3. Anatomi dan Fisiologi Nervus Fasialis
Gambar 1. Divisi Nervus Fasialis Saraf fasialis mempunyai 2 subdivisi , yaitu: 2,6 1. Nervus fasialis yang sebenarnya: yaitu nervus fasialis yang murni untuk mempersarafi otot-otot ekspresi wajah, otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah. 2.
Saraf intermediet (pars intermedius wisberg), yaitu subdivisi saraf yang lebih tipis yang membawa saraf aferen otonom, eferen otonom, aferen somatis.
- Aferen otonom: mengantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga depan lidah. Sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual ke korda timpani dan kemudian ke ganglion genikulatum dan kemudian ke nukleus traktus solitarius.
6
- Eferen otonom (parasimpatik eferen): datang dari nukleus nukleus salivatorius superior. Terletak di kaudal nukleus. Satu kelompok akson dari nukleus ini, berpisah dari saraf fasilalis pada tingkat ganglion genikulatum dan diperjalanannya akan bercabang dua yaitu ke glandula lakrimalis dan glandula mukosa nasal. Kelompok akson lain akan berjalan terus ke kaudal dan
menyertai
korda
timpani
serta
saraf
lingualis
ke
ganglion
submandibularis. Dari sana, impuls berjalan ke glandula sublingualis dan submandibularis, dimana impuls merangsang salivasi.
- Aferen somatik: rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba) dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh nervus trigeminus. Daerah overlapping (disarafi oleh lebih dari satu saraf atau tumpang tindih) ini
terdapat di lidah, palatum, palatum, meatus akustikus eksterna, eksterna, dan
bagian luar membran timpani.
7
Gambar 2. Letak nucleus nervus fasialis dibatang otak dilihat dari dorsal Inti motorik nervus VII terletak di pons. Serabutnya mengitari nervus VI, dan keluar di di bagian lateral pons. Nervus intermedius keluar di permukaan lateral pons di antara nervus VII dan nervus VIII. Ketiga nervus ini bersama-sama memasuki meatus akustikus internus. Di dalam meatus ini, saraf fasialis dan intermediet berpisah dari saraf VIII dan terus ke lateral dalam kanalis fasialis, kemudian ke atas ke tingkat ganglion genikulatum. Pada ujung akhir kanalis, saraf fasialis meninggalkan kranium melalui foramen stilomastoideus. Dari titik ini,
8
serat motorik menyebar di atas wajah. Dalam melakukan penyebaran itu, beberapa melubangi glandula parotis.2,6
Gambar 3. Jaras Motorik Nervus Fasialis
9
Gambar 4. Jaras Eferen. Sewaktu meninggalkan pons, nervus fasialis beserta nervus intermedius dan nervus VIII masuk ke dalam tulang temporal melalui porus akustikus internus. Dalam perjalanan di dalam tulang temporal, nervus VII dibagi dalam 3 segmen, yaitu segmen labirin, segman timpani dan segmen mastoid. Segmen labirin terletak antara akhir kanal akustik internus dan ganglion genikulatum . panjang segmen ini 2-4 milimeter.3
10
Segmen timpani (segmen vertikal), terletak di antara bagian distal ganglion genikulatum dan berjalan ke arah posterior telinga tengah , kemudian naik ke arah tingkap lonjong (venestra ovalis) dan stapes, lalu turun kemudian terletak sejajar dengan kanal semisirkularis horizontal. Panjang segmen ini kira-kira 12 milimeter.3 Segmen mastoid ( segmen vertikal) mulai dari dinding medial dan superior kavum timpani. perubahan posisi dari segman timpani menjadi segmen mastoid, disebut segman piramidal atau genu eksterna. Bagian ini merupakan bagian paling posterior dari nervus VII, sehingga mudah terkena trauma pada saat operasi. Selanjutnya segmen ini berjalan ke arah kaudal menuju segmen stilomaoid . panjang segmen ini 15-20 milimeter.3 Nukleus fasialis juga menerima impuls dari talamus yang mengarahkan yang mengarahkan gerakan ekspresi emosional pada otot-otot wajah. Juga ada hubungan dengan gangglion basalis. Jika bagian ini atau bagian lain dari sistem piramidal menderita penyakit penyakit, mungkin terdapat penurunan atau hilangnya ekspresi wajah (hipomimia atau amimi). 6
11
Gambar 5. Jaras Aferen
12
Gambar 6. Tempat keluar nervus fasialis. 2.4.Etiologi
Penyebab kelumpuhan nervus fasialis bisa disebabkan oleh kelainan congenital, infeksi, tumor, trauma, gangguan pembuluh darah, idiopatik, dan penyakit-penyakit tertentu.3,5 1. Kongenital
Kelumpuhan yang didapat sejak lahir ( kongenital ) bersifat irreversible dan terdapat bersamaan dengan anomaly pada telinga dan tulang pendengaran.1 Pada parese nervus fasialis bilateral dapat terjadi karena adanya gangguan perkembangan nervus fasialis dan seringkali bersamaan dengan kelemahan okular (sindrom Moibeus). 5
13
2. Infeksi
Proses
infeksi
di
intracranial
atau
infeksi
telinga
tengah
dapat
menyebabkan kelumpuhan nervus fasialis. Infeksi intracranial yang menyebabkan kelumpuhan ini seperti pada Sindrom Ramsay-Hunt, Herpes otikus.3
Gambar 7. Sindrom Ramsay-Hunt. Infeksi Telinga tengah yang dapat menimbulkan parese nervus fasialis adalah otitis media supuratif kronik ( OMSK ) yang telah merusak Kanal Fallopi. Otitis media akut dan kronik dapat menyebabkan terjadinya paresis nervus fasialis. Terdapat dua mekanisme yang dapat menyebabkan men yebabkan paralisis nervus fasialis yaitu : 1. Hasil toksin bakteri di daerah tersebut 2. Dari tekanan langsung terhadap saraf oleh kolesteatoma atau jaringan granulasi. Pada otitis media akut, penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis khususnya pada anak terjadi ketika kanalis nervus fasialis pada 14
telinga tengah mengalami congenital dehiscent atau saraf terkena akibat kontak langsung l angsung dengan materi purulen sehingga dapat menimbulkan inflamasi dan edema pada saraf dan menyebabkan paresis. Pada otitis media kronik bisa mengikis kanal nervus fasialis atau sarafnya dapat dilibatkan dengan osteitis, kolesteatom dan jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis. Manifestasi klinik yang tampak yaitu paralisis nervus fasialis bagian bawah, ipsilateral terhadap telinga yang sakit. 3 3. Tumor
Tumor yang yang bermetastasis ke tulang temporal merupakan penyebab yang yang paling sering ditemukan. Biasanya berasal dari tumor payudara, paru-paru, dan prostat. Juga dilaporkan bahwa penyebaran langsung dari tumor regional dan sel schwann, kista dan tumor ganas maupun jinak dari kelenjar parotis bisa menginvasi cabang akhir dari nervus fasialis yang berdampak sebagai bermacam-macam tingkat kelumpuhan. Pada kasus yang sangat jarang, karena pelebaran aneurisma arteri karotis dapat mengganggu fungsi motorik nervus fasialis secara ipsilateral. 7 Selain itu parese nervus fasialis juga dapat terjadi pada karsinoma nasofaring, mekanisme tidak langsung dari pembesaran tumor yakni oklusi tuba eustachius karena letaknya di fossa rosenmuller berdekatan sehingga mengakibatkan tekanan negatif dalam kavum timpani, yang jika berlangsung lama dapat terjadi otitis media dan jika tidak tertangani menjadi masoiditis. Namun, dikatakan bahwa perluasan tumor ini jarang
15
langsung mengenai dari nucleus nervus. VII dan VIII karena letaknya yang tinggi. 5 4. Trauma
Parese nervus fasialis bisa terjadi karena trauma kepala, terutama jika terjadi fraktur basis cranii, khususnya bila terjadi fraktur longitudinal. Selain itu luka tusuk, luka tembak serta penekanan forsep saat lahir juga bisa menjadi penyebab. Nervus fasialis pun dapat cedera pada operasi mastoid, operasi neuroma akustik/neuralgia
trigeminal dan operasi
kelenjar parotis.7 Kapasitas kembalinya fungsi dari paralisis nervus karena manipulasi bedah adalah hal yang sangat penting. Contoh nyata paralisis nervus fasialis disebabkan oleh pembedahan yang mengakibatkan perpindahan posisi nervus. Sebagai contoh setelah operasi fossa infratemporal yang memerlukan ekstensi transposisi dari nervus fasialis ekstratemporal, dalam 4- 6 minggu paralisis fasial sering terlihat. Hal ini merupakan manifestasi adanya
iskemia
nervus
dan
manipulasi
nervus
secara
mekanik.
Penyembuhan yang memerlukan waktu lama dapat disertai dengan asimmetri dan sinkinesis.5 5. Gangguan Pembuluh Darah
Gangguan pembuluh darah yang dapat menyebabkan parese nervus fasialis diantaranya thrombosis arteri karotis, arteri maksilaris dan arteri serebri media.3
16
6. Idiopatik ( Bell’s ( Bell’s Palsy ) Palsy )
Parese Bell merupakan lesi nervus fasialis yang tidak diketahui penyebabnya atau tidak menyertai penyakit lain.Pada parese Bell terjadi edema nervus fasialis. Karena terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan tipe LMN yang disebut sebagai Bell’s Palsy. Palsy.6
Gambar 8. Bell’s 8. Bell’s Palsy.
7. Penyakti-penyakit Penyakti-penyakit tertentu
Parese fasialis perifer dapat terjadi pada penyakit-penyakit tertentu, misalnya DM, hepertensi berat, anestesi local pada pencabutan gigi, infeksi telinga tengah, sindrom Guillian Barre. 6
17
2.5. Gejala dan Manifestasi Klinis
Otot-otot bagian atas wajah mendapat persarafan dari 2 sisi. Karena itu, terdapat perbedaan antara gejala kelumpuhan saraf VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral, sekitar mata dan dahi yang mendapat persarafan dari 2 sisi, tidak lumpuh ; yang lumpuh ialah bagian bawah dari wajah. Pada gangguan N VII jenis perifer (gangguan berada di inti atau di serabut saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan berjalan bersama N. Fasialis. 2 Bagian inti motorik yang mengurus wajah bagian bawah mendapat persarafan dari korteks motorik kontralateral, sedangkan yang mengurus wajah bagian atas mendapat persarafan dari kedua sisi korteks motorik (bilateral). Karenanya kerusakan sesisi pada upper motor neuron dari nervus VII (lesi pada traktus piramidalis atau korteks motorik) akan mengakibatkan kelumpuhan pada otot-otot wajah bagian bawah, sedangkan bagian atasnya tidak. Penderitanya masih dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi dan menutup mata (persarafan bilateral) ; tetapi pasien kurang dapat mengangkat sudut mulut (menyeringai, memperlihatkan gigi geligi) pada sisi yang lumpuh bila disuruh. Kontraksi involunter masih dapat terjadi, bila penderita tertawa secara spontan, maka sudut mulut dapat terangkat. 2 Pada lesi motor neuron, semua gerakan otot wajah, baik yang volunter maupun yang involunter, lumpuh. Lesi supranuklir (upper motor neuron) nervus VII sering merupakan bagian dari hemiplegia. Hal ini dapat dijumpai pada strok dan lesi-butuh-ruang (space occupying lesion) yang mengenai korteks motorik,
18
kapsula interna, talamus, mesensefalon dan pons di atas inti nervus VII. Dalam hal demikian pengecapan dan salivasi tidak terganggu. Kelumpuhan nervus VII supranuklir pada kedua sisi dapat dijumpai pada paralisis pseudobulber. 2
Gambar 7. Perbedaan Sentral dan Perifer Gejala dan tanda klinik yang berhubungan dengan lokasi lesi. 5,6
19
1. Lesi di luar foramen stilomastoideus stilomastoideus
Mulut tertarik kearah sisi mulut yang sehat, makan terkumpul di antara pipi dan gusi. Lipatan kulit dahi menghilang. Apabila mata yang terkena tidak ditutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus. 2. Lesi di kanalis fasialis (melibatkan korda timpani)
Gejala dan tanda klinik seperti pada (1), ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah menunjukkan terlibatnya nervus intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di antara pons dan titik dimana korda timpani bergabung dengan nervus fasialis di kanalis fasialis. 3.
Lesi di kanalis fasialis fasialis lebih tinggi tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius)
Gejala dan tanda klinik seperti (1) dan (2) di tambah dengan hiperakusis. 4. Lesi ditempat ditempat yang yang lebih tinggi tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum) genikulatum)
Gejala dan tanda kilinik seperti pada (1),(2),(3) disertai dengan nyeri di belakang dan didalam liang telinga, dan kegagalan lakrimal. Kasus seperti ini dapat terjadi pascaherpes di membrana timpani dan konka. Sindrom Ramsay-Hunt adalah parese fasialis perifer yang berhubungan dengan herpes zoster di ganglion genikulatum. Tanda-tandanya adalah herpes zoster otikus , dengan nyeri dan pembentukan vesikel dalam kanalis auditorius dan dibelakang aurikel (saraf aurikularis posterior), terjadi tinitus, kegagalan pendengaran, gangguan pengecapan, pengecapan, pengeluaran air mata dan salivasi.
20
5. Lesi di meatus akustikus internus
Gejala dan tanda klinik seperti diatas ditambah dengan tuli akibat terlibatnya nervus akustikus. 6. Lesi ditempat ditempat keluarnya nervus fasialis dari pons pons .
Gejala dan tanda klinik sama dengan diatas, disertai gejala dan tanda terlibatnya nervus trigeminus, nervus akustikus dan kadang – kadang juga nervus abdusen, nervus aksesorius dan nervus hipoglossus. 2.6. Klasifikasi Parese Fasialis
Gambaran dari disfungsi motorik fasial ini sangat luas dan karakteristik dari parese parese ini sangat sulit. Beberapa Beberapa sistem telah usulkan tetapi
semenjak
pertengahan 1980. Sistem house-Brackmann yang selalu selal u atau at au sangat dianjurkan . pada klasifikasi ini grade 1 merupakan fungsi yang normal dan grade 6 merupakan parese yang komplit. Pertengahan grade ini sistem berbeda penyesuaian dari fungsi ini pada istirahat dan dengan kegiatan. Ini diringkas dalam tabel:8 Grade
Penjelasan
I
Normal
II
Disfungsi ringan
Karakteristik Fungsi fasial normal Kelemahan yang sedikit yang terlihat pada inspeksi dekat, bisa ada sedikit sinkinesis. Pada istirahat simetri dan selaras. Pergerakan dahi sedang sampai baik Menutup mata dengan usaha yang minimal Terdapat sedikit asimetris pada mulut jika melakukan pergerakan
21
III
Disfungsi sedang
IV
Disfungsi sedang berat
V
Disfungsi berat
VI
Total parese
Terlihat tapi tidak tampak adanya perbedaan antara kedua sisi Adanya sinkinesis ringan Dapat ditemukam spasme atau kontraktur hemifasial Pada istirahat simetris dan selaras Pergerakan dahi ringan sampai sedang Menutup mata dengan usaha Mulut sedikit lemah dengan pergerakan yang maksimum Tampak kelemahan bagian wajah yang jelas dan asimetri Kemampuan menggerakkan dahi tidak ada Tidak dapat menutup mata dengan sempurna Mulut tampak asimetris dan sulit digerakkan. Wajah tampak asimetris Pergerakan wajah tidak ada dan sulit dinilai Dahi tidak dapat digerakkan Tidak dapat menutup mata Mulut tidak simetris dan sulit digerakkan Tidak ada pergerakkan
2.7. Uji Diagnostik
Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan fungsi nervus fasialis. Tujuan pemeriksaan fungsi nervus fasialis adalah untuk menentukan letak lesi dan menentukan derajat kelumpuhannya. kelumpuhannya. 3 1. Pemeriksaan fungsi saraf motorik
Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk terciptanya mimic dan ekspresi wajah seseorang. Adapun urutan ke-10 otot-otot tersebut dari sisi superior adalah sebagai berikut : a. M. Frontalis
:
diperiksa dengan cara mengangkat alis ke atas.
22
b. M. Sourcilier
:
diperiksa dengan cara mengerutkan alis
c. M. Piramidalis
:
diperiksa dengan cara mengangkat dan mengerutkan hidung ke atas
d. M. Orbikularis Okuli :
diperiksa dengan cara memejamkan kedua mata kuat-kuat
e. M. Zigomatikus
:
diperiksa dengan cara tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi
f. M. Relever Komunis :
diperiksa
dengan
cara
mulut
kedepan
memoncongkan
sambil memperlihatkan gigi g. M. Businator
:
diperiksa
dengan
cara
menggembungkan kedua pipi h. M. Orbikularis Oris
:
diperiksa
dengan
cara
menyuruh
penderita bersiul i.
M. Triangularis
:
diperiksa dengan cara menarik kedua sudut bibir ke bawah
j.
M. Mentalis
:
diperiksa
dengan
cara
memoncongkan mulut yang tertutup rapat ke depan
23
Pada tiap gerakan dari ke 10 otot tersebut, kita bandingkan antara kanan dan kiri : a.
Untuk gerakan yang normal dan simetris dinilai dengan angka tiga
(3) b.
Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka satu ( 1 )
c.
Diantaranya dinilai dengan angka dua ( 2 )
d.
Tidak ada gerakan sama sekali dinilai dengan angka nol ( 0 )
Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan mempunyai nilai tiga puluh ( 30 ). 3 2. Tonus
Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan terhadap kesempurnaan mimic / ekspresi muka. Freyss menganggap penting akan fungsi tonus sehingga mengadakan penilaian pada setiap tingkatan kelompok otot muka, bukan pada setiap otot. Cawthorne mengemukakan bahwa tonus yang jelek memberikan gambaran prognosis yang jelek. Penilaian tonus seluruhnya berjumlah lima belas (15) yaitu seluruhnya terdapat lima tingkatan dikalikan tiga untuk setiap tingkatan. Apabila terdapat hipotonus maka nilai tersebut dikurangi satu (-1) sampai minus dua (-2) pada setiap tingkatan tergantung dari gradasinya.3 3. Gustometri
Sistem pengecapan pada 2/3 anterior lidah dipersarafi oleh n. Korda timpani, salah satu cabang nervus fasialis. 3 Kerusakan pada N
24
VII sebelum percabangan korda korda timpani dapat menyebabkan ageusi (hilangnya pengecapan).7 Pemeriksaan
dilakukan
dengan
cara
penderita
disuruh
menjulurkan lidah, kemudian pemeriksa menaruh bubuk gula, kina, asam sitrat atau garam pada lidah penderita. Hali ini dilakukan secara bergiliran dan diselingi istirahat. Bila bubuk ditaruh, penderita tidak boleh menarik lidahnya ke dalam mulut, sebab bubuk akan tersebar melalui ludah ke sisis lidah lainnya atau ke bagian belakang lidah yang persarafannya diurus oleh saraf lain. Penderita disuruh untuk menyatakan pengecapan yang dirasakannya dengan isyarat, misalnya 1 untuk rasa manis, 2 untuk rasa pahit, 3 untuk rasa asin, dan 4 untuk rasa asam.7 Pada pemeriksaan fungsi korda timpani adalah perbedaan ambang rangsang antara kanan dan kiri. Freyss menetapkan bahwa beda 50% antara kedua sisi adalah patologis.3 4. Salivasi
Kelenjar
saliva
mayor
terdiri
atas
kelenjar
parotis,
submandibula, dan sublingual. Kelenjar parotid merupakan sepasang kelenjar saliva terbesar yang berada di sekitar ramus mandibula kanan dan kiri. Kelenjar submandibular berada di bawah mandibula dengan ukuran sedang. Duktusnya dinamakan duktus Wharton yang keluar dari sisi-sisi frenulum lidah.
25
Pemeriksaan uji salivasi dapat dilakukan dengan melakukan kanulasi kelenjar submandibularis. Caranya dengan menyelipkan tabung polietilen no 50 kedalam duktus Wharton. Sepotong kapas yang telah dicelupkan kedalam jus lemon ditempatkan dalam mulut dan pemeriksa harus melihat aliran ludah pada kedua tabung. Volume dapat dibandingkan dalam 1 menit. Berkurangnya aliran ludah sebesar 25 % dianggap abnormal. Gangguan yang sama dapat terjadi pada jalur ini dan juga pengecapan, karena keduanya ditransmisi oleh saraf korda timpani.7
5. Schimer Test atau Naso-Lacrymal Naso-Lacrymal Reflex
Dianggap sebagai pemeriksaan terbaik untuk pemeriksaan fungsi serabut-serabut pada simpatis dari nervus fasialis yang disalurkan melalui nervus petrosus superfisialis mayor setinggi ganglion genikulatum. Kerusakan pada atau di atas nervus petrosus mayor dapat menyebabkan berkurangnya produksi air mata. 3,7 Tes Schimer dilakukan untuk menilai fungsi lakrimasi dari mata. Cara pemeriksaan dengan meletakkan kertas hisap atau lakmus lebar 0,5 cm panjang 5-10 cm pada dasar konjungtiva. Setelah tiga menit, panjang dari bagian strip yang menjadi basah dibandingkan dengan sisi satunya. Freys menyatakan bahwa kalau ada beda kanan dan kiri lebih atau sama dengan 50% dianggap patologis. 3,7 6. Refleks Stapedius
26
Untuk
menilai
reflex
stapedius
digunakan
elektoakustik
impedans meter, yaitu dengan cara memberikan ransangan pada muskulus stapedius yang bertujuan untuk mengetahui fungsi N. stapedius cabang N.VII. 7. Uji audiologik
Setiap pasien yang menderita paralisis nervus fasialis perlu menjalani pemeriksaan audiogram lengkap. Pengujian termasuk hantaran udara dan hantaran tulang, timpanometri dan reflex stapes. Fungsi saraf cranial kedelapan dapat dinilai dengan menggunakan uji respon auditorik yang dibangkitkan dari batang otak. Uji ini bermanfaat dalam mendeteksi patologi kanalis akustikus internus. Suatu tuli konduktif dapat memberikan kesan suatu kelainan dalam telinga tengah, dan dengan memandang syaraf fasialis yang terpapar pada daerah ini, perlu dipertimbangkan suatu sumber infeksi. Jika terjadi parese saraf ketujuh pada waktu otitis media akut, maka mungkin gangguan saraf pada telinga tengah. Pengujian reflek dapat dilakukan pada telinga ipsilateral atau kontralateral dengan menggunakan suatu nada yang keras, yang akan membangkitkan respon suatu gerakan reflek dari otot stapedius. Gerakan ini mengubah tegangan membrane timpani dan menyebabkan perubahan impedansi rantai osikular. Jika nada tersebut diperdengarkan pada belahan telinga yang normal, dan reflek ini pada perangsangan kedua telinga mengesankan suatu kelainan pada bagian aferen saraf kranialis.7
27
8. Sinkinesis
Sinkinesis menetukan suatu komplikasi dari parese nervus fasialis yang sering kita jumpai. Cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah sebagai berikut : 3 a. Penderita diminta untuk memenjamkan mata kuat-kuat kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Kalau pergerakan normal pada kedua sisi dinilai dengan angka dua (2). Kalau pergerakan pada sisi paresis lebih (hiper) dibandingkan dengan sisi normal nilainya dikurangi satu (-1) atau dua (-2), tergantung dari gradasinya. b. Penderita diminta untuk tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi, kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah. Penilaian seperti pada (a). c. Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara (gerakan emosi) dengan memperhatikan pergerakan otot-otot sekitar mulut. Nilai satu (1) kalau pergerakan normal. Nilai nol (0) kalau pergerakan tidak simetris. 9. Hemispasme
Hemispasme merupakan suatu komplikasi yang sering dijumpai pada penyembuhan parese fasialis yang berat. Diperiksa dengan cara penderita diminta untuk melakukan gerakan-gerakan bersahaya bersaha ya seperti mengedip-ngedipkan mata berulang-ulang maka bibir akan jelas tampak gerakan otot-otot pada sudut bibir bawah atau sudut mata
28
bawah. Pada penderita yang berat kadang-kadang otot-otot platisma di daerah leher juga ikut bergerak. Untuk setiap gerakan hemispasme dinilai dengan angka (-1). 3 Fungsi motorik otot-otot tiap sisi wajah orang normal seluruhnya berjumlah lima puluh (50) atau 100%. Gradasi paresis fasialis dibandingkan dengan nilai tersebut dikalikan dua untuk persentasenya.3
2.8. Pemeriksaan Penunjang
Salah satu pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dil akukan untuk mengetahui parese nervus fasialis fasiali s adalah dengan uji fungsi saraf. Terdapat beberapa uji fungsi saraf yang tersedia antara lain Elektromigrafi (EMG), Elektroneuronografi (ENOG), dan uji stimulasi maksimal. 7 1.
Elektromiografi (EMG) EMG sering kali dilakukan oleh bagian neurologi. Pemeriksaan ini bermanfaat untuk menentukan perjalanan respons reinervasi pasien. Pola EMG dapat diklasifikasikan sebagai respon normal, pola denervasi,
pola
fibrilasi,
atau
suatu
pola
yang
kacau
yang
mengesankan suatu miopati atau neuropati. Namun, nilai suatu EMG sangat terbatas kurang dari 21 hari setelah paralisis akut. Sebelum 21 hari, jika wajah tidak bergerak, EMG akan memperlihatkan potensial denervasi. Potensial fibrilasi merupakan suatu tanda positif yang
29
menunjukkan kepulihan sebagian serabut. Potensial ini terlihat sebelum 21 hari.7 2.
Elektroneuronografi (ENOG) ENOG memberi informasi lebih awal dibandingkan dengan EMG. ENOG melakukan stimulasi pada satu titik dan pengukuran EMG pada satu titik yang lebih distal dari saraf. Kecepatan hantaran saraf dapat diperhitungkan. Bila terdapat reduksi 90% pada ENOG bila dibandingkan dengan sisi lainnya dalam sepuluh hari, maka kemungkinan sembuh juga berkurang secara bermakna. Fisch Eselin melaporkan bahwa suatu penurunan sebesar 25 persen berakibat penyembuhan tidak lengkap pada 88 persen pasien mereka, sementara 77 persen pasien yang mampu mempertahankan respons di atas angka tersebut mengalami penyembuhan normal saraf fasialis. 7
3.
Uji Stimulasi Maksimal Uji stimulasi merupakan suatu uji dengan meletakkan sonde ditekankan pada wajah di daerah saraf fasialis. Arus kemudian dinaikkan perlahan-lahan hingga 5 ma, atau sampai pasien merasa tidak nyaman. Dahi, alis, daerah periorbital, pipi, ala nasi, dan bibir bawah diuji dengan menyapukan elektroda secara perlahan. Tiap gerakan di daerah-daerah ini menunjukkan suatu respons normal. Perbedaan respons yang kecil antara sisi yang normal dengan sisi yang lumpuh dianggap sebagai suatu tanda kesembuhan. Penurunan yang nyata adalah apabila terjadi kedutan pada sisi yang lumpuh dengan
30
besar arus hanya 25 persen dari arus yang digunakan pada sisi yang normal. Bila dibandingkan setelah 10 hari, 92 persen penderita Bell’s Palsy kembali dapat melakukan beberapa fungsi. Bila respon elektris hilang, maka 100 persen akan mengalami pemulihan f ungsi yang tidak lengkap. Statistik menganjurkan bahwa bentuk pengujian yang paling dapat diandalkan adalah uji fungsi saraf secara l angsung.7
2.9. Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Pengobatan terhadap parese nervus VII dapat dikelompokkan dalam 3 bagian : 3,7,9 1. Pengobatan Pengobatan terhadap parese nervus fasialis
A. Fisioterapi 1. Heat Theraphy, Face Massage, Facial Facial Excercise Basahkan handuk dengan air panas, setelah itu handuk diperas dan diletakkan dimuka hingga handuk mendingin. Kemudian pasien diminta untuk memasase otot-otot wajah yang lumpuh terutama daerah sekitar mata, mulut dan daerah tengah wajah.Masase dilakukan dengan menggunakan krim wajah dan idealnya juga dengan menggunakan alat penggetar listrik. Setelah itu pasien diminta untuk untuk berdiri didepan cermin dan melakukan beberapa latihan wajah seperti mengangkat alis mata, memejamkan kedua mata kuat-kuat, mengangkat dan mengerutkan hidung, bersiul,
31
menggembungkan pipi dan menyeringai. 6,8 Kegiatan ini dilakukan selama 5 menit 2 kali sehari.6 2. Electrical Stimulation Stimulasi energi listrik dengan aliran galvanic berenergi lemah.5 Tindakan ini bertujuan untuk memicu kontraksi buatan pada otototot yang lumpuh dan juga berfungsi untuk mempertahankan aliran darah serta tonus otot. 8
B. Farmakologi Obat-obatan yang dapat diberikan dalam penatalaksanaan parese nervus fasialis antara lain 8: 1. Asam Nikotinik Pada parese nervus fasialis yang dikarenakan iskemiaAsam nikotinik dan obat-obatan yang bekerja menghambat ganglion simpatik servikal digunakan untuk memicu vasodilatasi sehingga dapat meningkatkan suplai darah ke nervus fasialis. 2. Vasokonstriktor, Antimikroba Obat ini diberikan pada kelumpuhan nervus fasialis yang disebabkan oleh kompresi nervus fasialis pada kanal falopi. Obat ini bekerja mengurangi bendungan , pembengkakkan, dan inflamas i pada keadaan diatas. 3. Steroid
32
Obat ini diberikan untuk mengurangi proses inflamasi yang menyebabkan Bell’s menyebabkan Bell’s Palsy. 4. Sodium Kromoglikat Diberikan pada parese nervus fasialis jika dipikirkan adanya reaksi alergi. 5. Antivirus Baru-baru ini antivirus diberikan dengan atau tanpa penggunaan prednisone secara simultan.
C. Pengobatan Psikofisikal Akupuntur,
biofeedback ,
dan
electromyographic
feedback
dilaporkan dapat membantu pentembuhan Bell’s pentembuhan Bell’s Palsy. Palsy.8 2.
Pengobatan Pengobatan Sekuele ( Gejala Sisa )
Pengobatan terhadap gejala sisa yang dapat dilakukan antara lain: 8 A. Depresi Pasien dengan parese nervus fasialis memiliki ketakutan bahwa mereka memiliki penyakit yang mengancam jiwa ataupun penyakit yang melibatkan pembuluh darah otak. Konseling dan terapi kelompok yang melibatkan penderita dengan usia yang sama terbukti efektif untuk mengatasi depresi tersebut. B. Nyeri Sebagian pasien dengan Bell’s Palsy Palsy dan hampir seluruh pasien dengan Herpes Zooster Cephalic merasakan nyeri. Nyeri ini dapat
33
diatasi dengan analgesic non-narkotik. Dapat diberikan steroid dengan dosis awal 1 mg/ kg BB/ hari dan tapering off setelah 10 hari penggunaan. C. Perawatan Mata Secara umum, Perawatan mata ditujukan untuk menjaga kelembaban mata agar tidak terjadi keratitis dan kerusakan kornea. Pasien diminta untuk meengedipkan mata 2 sampai 4 kali permenit disamping penggunaan obat tetes mata.
3.
Indikasi Untuk Operasi
Pada kasus dengan gangguan hantaran berat atau sudah terjadi denervasi total, tindakan operatif segera harus dilakukan dengan teknik dekompresi nervus fasialis transmastoid.3 Pada otitis media akut, operasi dekompresi kanalis fasialis tidak diperlukan. Hanya perlu diberikan antibiotic dosis tinggi dan terapi penunjang lainnya, serta menghilangkan tekanan di kavum timpani dengan drainase. Jika terjadi congenital dehiscent, maka perlu dilakukan miringotomi dengan aspirasi pus dari telinga tengah diikuti dengan pemberian antibiotic yang kebanyakan resolusi parese yang singkat. Bila dalam jangka waktu tertentu tidak ada perbaikan setelah diukur dengan elektrodiagnostik, baru dipikirkan untuk melakukan dekompresi. Pada otitis media kronik, diindikasikan operasi eksplorasi mastoid. Tindakan
34
dekompresi kanalis n. fasialis harus segeradilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan elektrodiagnostik.
2.10. Komplikasi
Setelah kelumpuhan fasial perifer, regenerasi saraf yang yang rusak, terutama serat otonom dapat sebagian atau pada arah yang salah. Serat yang terlindung mungkin memberikan akson baru yang tumbuh ke dalam bagian yang rusak. Persarafan baru yang abnormal ini, dapat menjelaskan kontraktur atau sinkinesis (gerakan yang berhubungan) dalam otot-otot mimik wajah 7. Sindrom air mata buaya (refleks gastrolakrimalis paradoksikal) tampaknya didasarkan oleh persarafan baru yang salah. Di perkirakan bahwa serat sekretoris untuk kelenjar air liur tumbuh ke dalam selubung Schwann dari serat yang cedera yang berdegenerasi dan pada asalnya serat tersebut bertanggung jawab untuk glandula lakrimalis.7
2.11. Prognosis
Prognosis pasien tergantung dari tergantung pada kemampuan neuroplastisitas derajat
kedalaman
konsepneurosains yang
lesi
pada
merujuk
saraf kepada
tersebut.
Neuroplastisitas adalah
kemampuan otak dan sistem
syaraf
semua spesies untuk berubah secara struktural dan fungsional sebagai akibat dari input lingkungan. Plastisitas terjadi dalam berbagai tingkatan, dari perubahan seluler yang terlibat dalam pembelajaran, hingga perubahan bersakal besar yang terlibat dalam pemetaan ulang kortikalsebagai tanggapan kepada luka. Bentuk
35
plastisitas yang paling umum diakui adalah pembelajaran, memori, dan pemulihan dari luka otak.
36
BAB III PENUTUP
Kelumpuhan nervus fasialis (N VII) merupakan kelumpuhan otot-otot wajah, tidak atau kurang dapat menggerakkan otot wajah, sehingga wajah pasien tidak simetris. Penyebab kelumpuhan nervus fasialis bisa disebabkan oleh kelainan congenital, infeksi, tumor, trauma, gangguan pembuluh darah, idiopatik, dan penyakit-penyakit tertentu. Di bidang THT, Infeksi Telinga tengah yang dapat menimbulkan parese nervus fasialis adalah otitis media supuratif kronik (OMSK) yang telah merusak Kanal Fallopi. Otitis media akut dan kronik dapat menyebabkan terjadinya paresis nervus fasialis. Otot-otot bagian atas wajah mendapat persarafan dari 2 sisi. Karena itu, terdapat perbedaan antara gejala kelumpuhan saraf VII jenis sentral dan perifer. Pada gangguan sentral, sekitar mata dan dahi yang mendapat persarafan dari 2 sisi, tidak lumpuh ; yang lumpuh ialah bagian bawah dari wajah. Pada gangguan N VII jenis perifer (gangguan berada di inti atau di serabut saraf) maka semua otot sesisi wajah lumpuh dan mungkin juga termasuk cabang saraf yang mengurus pengecapan dan sekresi ludah yang berjalan bersama N. Fasialis. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan fungsi nervus fasialis untuk menentukan letak lesi dan derajat kelumpuhannya. Seperti, pemeriksaan motoric otot-otot wajah, tonus, gustometri, salivasi Schimer test, reflex stapedius, audiologik, sinkinesis, dan hemispasme. Penatalaksanaannya, dapat dimulai dari fisioterapi, farmakologik, hingga operasi tergantung dari letak, derajat, dan penyebab kelumpuhan nervus fasialis. 37
DAFTAR PUSTAKA
1. Prof. DR. Mahar Mardjono dan Prof. DR. Priguna Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar . Dian Rakyat, Jakarta. 2. SM. Lumbantobing. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI, 2006. 3. Sjarifuddin, Bashiruddin J, Bramantyo B. Kelumpuhan Nervus Fasialis Perifer . In : Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. 6 th ed. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI. 2007 4. Connor T, Perry C, Lannigan F. Complications of otitis media in Indigenous and non-Indigenous children. Med J Aust 2009; 191 (9): 60. 5. K.J.Lee. Essential Otolaryngology and Head and Neck Surgery. Surgery . III Edition, Chapter 10 : Facial Nerve Paralysis, 2006. 6. Peter Duus. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta : Balai Pustaka.1996. 7. Maisel R, Levine S, 1997. Gangguan Saraf Fasialis. Fasialis . Dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta : EGC 8. John YS Kim. Facial Nerve Paralysis. Diakses www.emedicine.com/plastic/topic522.htm. 26 www.emedicine.com/plastic/topic522.htm. 26 Oktober 2014 9. May, Mark and Barry M. Schaizkin. The Facial Nerve. New York : Thieme. 2000.
38
dari
