Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Catedra de Pneumoftiziologie Şef de catedră: conferenţiar Iavorschi Constantin
FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Curator- doctor conferentiar: Ustian Aurelia Studentul gr. 1424, MG: Arama Aureliu
Chişinău 2011 I. DATE GENERALE Numele, prenumele: Curciubas Alexandru Ion Data naşterii: 26. 12. 1982 Vârsta: 28 ani Domiciliu: municipiul Chişinău, or Vatra, strada Izvoarelor 5 Locul de muncă: nu lucrează Data internării: 09.11.2011; ora 12:10 Diagnosticul de trimitere: Tuberculoză bilaterala infiltrativa cu distructie bilaterala, BAAR +, 1B abandon. Diagnosticul la internare: Tuberculoză pulmonară infiltrativă, faza evolutiva cu distructie si diseminare, BAAR +. GRAD 1B Diagnosticul clinic: Tuberculoză pulmonară infiltrativa evolutiva cu distructie si diseminare bilaterala, BAAR 2+. II. ANAMNEZA Acuzele bolnavului la momentul internării: tuse cu expectoratie mucopurulenta, dispnee la efort fizic moderat, temperatura nu s-a masurat, pierdere ponderala, durere in urechea stinga, pierderea poftei de mincare, fara hemoptizie, transpiratii nocturne abundente, febra 38,5, astenie; Acuzele bolnavului la momentul curaţiei: astenie, inapetenţă moderată, tuse uscată. III. ANAMNESIS MORBI Pacientul se consideră bolnav de Tuberculoza pulmonara cu distructie de la inceputul anului 2011, caz BAAR+, s-a tratat in SCMP din 02.03.2011 pina la 17.05.11, a abandonat tratamentul, dupa 5 luni dupa abandonarea tratamentului, starea generala s-a agravat, s-a adresat la medicul ftiziolog, unde a fost examinat si trimis in stationar. IV. ANAMNESIS VITAE Pacientul locuieshte in or. Vatra, relatează despre condiţii de viaţă nesatisfăcătoare. Trăieşte singur într- o casă pe pamant cu 2 odăi. Alimentaţie slaba. Prezenta umiditatii in incaperea unde locuieshte. Este divortat. Copii nu are. Noxe profesionale, suprasolicitare fizică şi mintală, nu se atestă. Dintre deprinderi vicioase se decelează fumatul ( ≈ 15 ani). Alcoolul e întrebuinţat de pacient des. Boli, traumatisme şi intervenţii chirurgicale bolnavul neagă. Contactul cu persoane bolnave de tuberculoza neaga. Cu alte boli contagioase, pacientul nu s- a aflat. Reacţii alergice la medicamente, vaccinuri, produse alimentare nu se determină. Din antecedente personale, otita purulenta medie pe dreapta, nu a fost bolnav de hepatita virala si reumatism. V. DATELE EXAMENULUI CLINIC • Inspecţia generală: 2
Starea generală: gravitate medie Conştiinţa: clară Faţa: exprimă suferinţă Starea constituţională: astenică Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia –pală Pigmentaţie – normală Turgorul pielei – diminuat Escarii, ulcere trofice, erupţii cutanate, herpes Zoster – lipsesc Ţesutul adipos subcutanat: dezvoltat insuficient Edeme pe gambe nu prezinta. Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează. Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide). Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu sunt turgescente. Starea amigdalelor palatine: normală, au culoare roz-pală, lucioase, umede, fără depuneri Starea glandei tiroide: nu se palpează Starea muşchilor: atrofie generală la palpare superficială dureri nu se determină Sistemul osto-articular: dezvoltare suficientă, fără deformaţii, simetrie contralaterală şi antropometrică, mişcări active, lipsa crepitaţiilor, lipsa durerilor la palpare Manifestările de tipul artrită, artroză, anchiloză şi fracturi – lipsesc Falange bombate sau deformate nu se detectă • Aparatul respirator: Acuze: Secreţii nazale- nu sunt. Respiraţie nazală libera. Nu sunt dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar. Pacientul decelează tuse cu expectoratie muco-purulenta, dispnee la efort fizic. Inspecţie: Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul nazal. Eliminări din nas- absente. Respiraţie nazală liberă Vocea: neschimbată Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii, proeminări- absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificată. Spaţiile intercostale în inspiraţie nu sunt retractate. Tipul respiraţiei- mixt, preponderent abdominal. Mişcări respiratorii cu o amplitudă diminuată, ritmice, cu o frecvenţă de 22 respiraţii pe minut 3
Palpaţie: Cutia toracică rezistentă, elasticitate diminuată. Nu sunt evidenţiate zone dolore. Vibraţia vocală păstrată pe regiuni simetrice ale cutiei toracice. Percuţie: • Percuţia comparativă: se determină submatitate bilaterala în ariile superioare. • Percuţia topografică: Înălţimea apexurilor pulmonare Pulmonul drept Pulmonul stâng Anterior 3cm 3cm Posterior 3cm 3cm Lăţimea benzii Kröning 5cm 5cm Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice Linia Pulmonul drept Pulmonul stâng Parasternală Coasta5 -.Medioclaviculară Coasta6 -.Axilară anterioară Coasta7 Coasta7 Axilară medie Coasta8 Coasta8 Axilară posterioară Coasta9 Coasta9 Scapulară Coasta10 Coasta10 Paravertebrală Coasta11 Coasta11 Mobilit.limitei infer. 3cm 4cm Auscultaţie: Auscultativ se determină murmuz vezicular diminuat cu raluri umede de diferit calibru preponderent pe dreapta. Bronhofonia, în regiunile simetrice, se propagă uniform. Frotaţia pleurală – absentă. • Aparatul cardiovascular Acuze: Nu prezintă Inspecţie: Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Pulsul venos negativ. Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordială- absentă. Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte. Palpaţie: Şocul apexian- localizat in spaţiul V intercostal din stînga, cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, amplitudinea de 2 cm. Şocul cardiac nu se palpează. Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente. 4
Percuţie: Limita matitatii relative: Dreaptă
Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm lateral de marginea dreapta a strenului Stîngă Spaţiul V intercostal cu 1 cm lateral de linia medioclaviculară Superioară Spatiu II intercostal pe linia parasternala Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare= 6 cm. Auscultaţie: Auscultaţia denotă bătăi premature urmate de pauză, intensitataea acestor bătăi fiind de o intensitate mai diminuată în focarul pulmonar. Examinarea vaselor sangvine La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor arterelor. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe ambele mîini, ritmic, frecvenţa e 84 bătăi pe minut. Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu pulsează. Nu este notată dilatarea varicoasă a venelor, nici hiperemia tegumentelor deasupra lor. Tensiunea arterială la ambele mîini 90/ 60 mm Hg • Aparatul digestiv Acuze: Doloritate neaga Icterul: lipseşte Apetitul: inapetenta Amărăciune, uscăciune în gură: absente Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă neagă Ultimele 3 zile au aparut dureri dentare. Inspecţie: • • • • •
Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz - pală, umedă, curata . Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată. Faringele şi amigdalele sunt uşor hiperemiate. Proieminarea amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos – nu se decelează. Limba este umedă, saburata, de culoare roză; depuneri foliculare, crăpături – nu se observă. Edem a obrazului drept. • Tranzitul intestinal fara dereglari.
Palpaţie: La palpare superficială: neaga doloritate. În timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se decelează. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate. Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) - lipsesc. 5
Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: indolor pe toată suprafaţa abdomenului Percuţie: Percutor lichid in cavitatea abdominală nu se determină – sunetul percutor fiind timpanic. Proba de fluctuaţie - negativă. Auscultaţie: Se aude peristaltismul intestinal obişnuit. Frotaţie peritoneală nu se determină Scaunul: este fără manifestări patologice, frecvenţă normală (o dată pe zi). Tenesme , impulsuri false, constipaţii şi diaree – nu acuză. Ficatul: Palparea ficatului – pe linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă, elastică, rotundă, indoloră, proiemină cu 2 cm sub rebordul costal. Dimensiunile (percutor): Linia medioclaviculară 6 – 7 cm
Linia mediană 5 – 6 cm
Pe rebordul costal stîng 5 – 6 cm
Pancreasul nu se palpează. Splina nu se palpeaza. • Aparatul urogenital Acuze: Dureri în regiunea lombară neagă Dureri în regiunea suprapubiană- absente Micţiunile indolore Disurii neagă Urina: culoarea galbenă Inspecţie: Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme la nivelul gambelor absente. Palpaţie: La palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează). Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice. Percuţie: Rinichii nu se percutează. Semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ. Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni imperative, incontenenţă de urină – nu acuză. Tulburări de diureză nu-s. • Sistemul endocrin Acuze: 6
Nu prezintă Inspecţie: Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizică e completă Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Palpare: Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli. Auscultaţie: Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri. • Sistemul nervos Conştiiţa: clară Somnul : liniştit Pofta de mâncare: inapetenţă moderată Modificări din partea nervilor cranieni nu se determină. Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie. Pacientul nu acuză dereglări în formă de dureri , parestezii, înţepături, furnicături, hiperpatii, hipoestezii, anestezii Bolnavul nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia, hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc. Rigiditatea muşchilor cefei nu se decelează, semnul Kernig lipseşte, semnul Brudzinski superior lipseşte, semnul Brudzinski mediu la pacient lipseşte, semnul Brudzinski inferior nu se decelează, Deci lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi totodată lipsa unei afecţiuni meningiene. VII. PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC Planul investigaţiilor paraclinice: • Analiza generală a sîngelui • Analiza generală a urinei • Sputa la BAAR + cultura • Radiografia cutiei toracice • Tomografia hemitoracelui drept • Bronhoscopie • EKG • Analiza biochimică a sîngelui • Probe hepatice • MRS, SIDA VIII. REZULTATE INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE • Analiza generală a sîngelui Hemoglobina: 100, 0 g/ l 7
Eritrocite: 3, 0 g/ l Indicele de culoare: 0, 7 Leucocite: 14 × 10 9 g/ l Neutrofile Nesegmentate: 8% Segmentate : 45 % Eozinofile: 1% Limfocite : 16% Monocite : 15% VSH: 20 mm / h Concluzie: Anemie hipocromă, leucocitoză cu deviere spre stînga, limfocitopenie, monocitoză, VSH accelerat moderat • Analiza generală a urinei Cantitatea: 60. 0 Culoarea: galbenă Transparenţa : transparentă Densitatea relativă: 1010 g / l Reacţia : neutra Proteine:nu se depisteaza Epiteliu: plat 0- 3 c/ v de tranzitie 1-2 c/ v Leucocite 0- 2 în c/v Eritrocite 0- 1 c/v Cilindri: nu se depisteaza Concluzie: fără modificări patologice • Sputa la BAAR + cultura Rezultat: pozitiv BAAR 2+ • Radiografia cutiei toracice 26.10.11 In segmentele S1,2, pe dreapta sectoare de distructie, pe restul ariei plaminului drept si din stinga S2 cu opacitati nodulare polimorfe de intensitate medie cu contur neregulat cu sectoare de distructie. Caverna magnum S6 pe dreapta si S4 S5 S6 pe stinga. • Tomografia hemitoracelui drept În segmentele S1,2, sectoare neomogene pe dreapta de opacităţi de intensitate medie cu contur imprecis format din opacifieri complexe cu sectoare de disrucţie pulmonară • Bronhoscopie • EKG Ritm sinusal. Axa electrică a cordului orientată vertical. Extrasistolii supraventriculare bigeminare. 55- 85 bătăi/ min • Analiza biochimică a sîngelui 8
Bilirubina totală: 15.0 Liberă 15. 0mmol/ l Conjugată 0 mmol/ l Concluzie: fără modificări patologice • Probe hepatice ALT 0, 90 AST 0, 45 Concluzie: fără modificări patologice • MRS, SIDA negativ IX. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL TBC pulmonară diseminată subacută Adeseori lipseşte
Carcinomatoza diseminată
Silicoza micronodulară
Sarcoidoza
Adeseori lipseşte
Obligatoriu
Adeseori lipseşte
De diferit grad
pronunţată
Adeseori lipseşte
Dispnee
Moderată sau lipseşte
pronunţată
Frecventă şi progresează
Hemoptizie
rar
Adeseori
Rar, preponderent la progresare sau la o evoluţie acută a) Lipseşte b) Lipseşte
Adeseori neîsemnată Moderată în st. 2 şi pronunţată în st. 3 rar
Inhalarea unor pulberi nocivi Intoxicaţie
În spută a) BK b) Fire elastic e Hemograma
Test tuberculinic Dinamica
a) Frecvent b) Frecvent
Leucocitoză, deviere spre stinga, monocitoză, VSH accelerată moderat Pozitiv, uneori hiperergic Tratamentul recent aduce vindecare cu dispariţia elementelor npdulare pulmonare şi cicatrizarea cavităţilor
a) Lipseşte b) Lipseşte ( posibil depistarea celulelor atipice) Leucocitiză, monocitoză, limfopenie, VSH acclerată pronunţat
a) Lipseşte b) Lipseşte
Leucocitoză, deviere spre stinga, accelerarea VSH la evoluţia cmplicată
Limfocitoză, monocitoză, eozinofilie, VSH în limitele normei
Adeseori negativ
pronunţat
Progresarea procesului, metastaze în ganglionii limfatici şi alte organe
Evoluţie progresivă, lentă, mărirea dimensiunilor şi răspîndirea nodulelor silicotice, aglomerarea lor, creştrea pneumosclerozei şi
În majoritate negativ Adesea vindecare spontană în st. 1, mai rar în st. 2, progresare lentă în st.3 a sarcoidozei
9
Imaginea radiologică
Bilateral diseminaţie pulmonară simetrică, preponderent în ariile superioare şi medii cu noduli de dimensiuni medii şi mari.
Diseminaţii preponderent în ariile medii şi bazale ale plămînilor în zonele prehilare de dimensiuni mici şi medii polimorfe fără infiltraţie perifocală pe fondul pneumosclerozei intertiţiale ( limfangită canceroasă)
emfizemului Diseminaţii simetrice a focarelor de silicoză preponderent în ariile pilmonare medii şi bazale, emfizem pulmonar, pneumoscleroza intrestiţială
În stadiul 1bronhoadenită pseudotumorală. In stadiul 2limfangiată reticulară şi diseminaţiimiliare. In stadiul 3focare confluiente şi fibroză masivă
X. DIAGNOSTIC CLINIC Luînd în consideraţie: acuzele pacientului la momentul internarii: tuse cu expectoratie mucopurulenta, dispnee la efort fizic moderat, temperatura nu s-a masurat, pierdere ponderala, durere in urechea stinga, pierderea poftei de mincare, fara hemoptizie, transpiratii nocturne abundente, febra 38,5, astenie; Datele din istoricul actualei boli: Pacientul se consideră bolnav de Tuberculoza pulmonara cu distructie de la inceputul anului 2011, caz BAAR+, s-a tratat in SCMP din 02.03.2011 pina la 17.05.11, a abandonat tratamentul, dupa 5 luni dupa abandonarea tratamentului, starea generala s-a agravat, s-a adresat la medicul ftiziolog, unde a fost examinat si trimis in stationar. Datele din anamneza vietii: pacientul neaga contactul cu persoane bolnavi de Tuberculoza. datele examenului obiectiv: Examenul aparatului respirator: o inspecţia determină mişcări respiratorii de amplitudă diminuată cu o frecvenţă de 22 pe minut o palpaţia pune în evidenţă elasticitatea cutiei toracice diminuată o La percuţia comparativă se atestă submatiatae pe dreapta în lobul superior o Auscultativ se determină respiraţie înăsprită. Pe dreapta se determină raluri uscate rezulatelor examenului de laborator, instrumental si suplimentar: Analiza generală a sîngelui Anemie hipocromă, leucicitoză cu deviere spre stînga, limfocitopenie, monocitoză, VSH accelerat moderat Analiza generală a urinei Concluzie: fără modificări patologice Sputa la BAAR + cultura Rezultat: pozitiv BAAR2+ 10
• Radiografia cutiei toracice 26.10.11 In segmentele S1,2, pe dreapta sectoare de distructie, pe restul ariei plaminului drept si din stinga S2 cu opacitati nodulare polimorfe de intensitate medie cu contur neregulat cu sectoare de distructie. Caverna magnum S6 pe dreapta si S4 S5 S6 pe stinga. • Tomografia hemitoracelui drept În segmentele S1,2, sectoare neomogene pe dreapta de opacităţi de intensitate medie cu contur imprecis format din opacifieri complexe cu sectoare de disrucţie pulmonară • Bronhoscopie • EKG Ritm sinusal. Axa electrică a cordului orientată vertical. Extrasistolii supraventriculare bigeminare. 55- 85 bătăi/ min Analiza biochimică a sîngelui Concluzie: fără modificări patologice Probe hepatice Concluzie: fără modificări patologice MRS, SIDA negativ Se confirmă diagnosticul clinic de Tuberculoză pulmonară infiltrativa evolutiva cu distructie si diseminare bilaterala, BAAR 2+. XI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI Tubazidă 20%, 5ml Rifampicină 0,3 2capsule Pirazinamidă 0,4 Etambutol 0,4 Ampicilina SO*3 IN/m Sol. NaCl 0,9 % - 200,0 Vit C 5%-4ml. Vit B 6%-1,0 Hepatoprotectoare XII. EVOLUŢIA După 1 luna de tratament specific cu 5 preparate, la pacient se constată apetenta sporita, prezenta poftei de mincare, absenta dispneei la efort fizic, absenta tusei, lipsa sputei. Dar la examen radiografic, procesul progresează moderat. Am primit rezultatul culturii prin metoda BAKTEK BAAR pozitiv fără sensibilitate. Se recomandă de continuat tratamentul specific în condiţii de staţionar. Ca complicatie: conversia in tuberculoza fibro-cavitara in faza evolutiva. XIII. PROGNOSTIC Pronosticul pentru pacientul Curciubas Alexandru este nefavorabil. Avînd în consideraţie ameliorarea stării clinice a pacientului, însă concomitent progresarea manifestărilor radiologice, se denotă apariţia dubiilor în ceea ce priveşte pronosticul pentru viaţă a 11
bolnavului în cauză. Astfel în urma evoluţiei bolii, atît clinic, cît şi radiologic, există probabilitatea că pacientul ar putea fi MDR ( Multi Drog Rezistance). Deci se recomandă de continuat tratamentul în condiţii de staţionar. XIV. EPICRIZA Pacientul Curciubas Alexandru, născut în anul 1982, domiciliat în mun. Chişinău, or. Vatra, se interneaza la 09.11.11. în spitalul de ftiziopneumologie, presentind urmatoarele acuze: tuse cu expectoratie mucopurulenta, dispnee la efort fizic moderat, temperatura nu s-a masurat, pierdere ponderala, durere in urechea stinga, pierderea poftei de mincare, fara hemoptizie, transpiratii nocturne abundente, febra 38,5, astenie Pacientul se consideră bolnav de aproximativ un an, cînd s- a adresat la medicul de familie la 02. 03. 2011, prezentînd urmatoarele simptome: slăbiciune generală marcată, inapetenţă cu pierdere ponderală ≈ 10 kg, transpiraţii nocturne, durere in gît, tuse cu expectoraţii mucopurulente. Atunci, pacientul a fost examinat clinic, după care i s- a făcut microradiofotografie, cu următoarea descriere: In segmentele S1,2, pe dreapta sectoare de distructie, pe restul ariei plaminului drept si din stinga S2 cu opacitati nodulare polimorfe de intensitate medie cu contur neregulat cu sectoare de distructie. Caverna magnum S6 pe dreapta si S4 S5 S6 pe stinga. Hiluri- induraţi. Astfel, Curciubas Alexandru a fost diagnosticat cu Tuberculoza pulmonara cu distructie de la inceputul anului 2011, caz BAAR+, s-a tratat in SCMP din 02.03.2011 pina la 17.05.11, a abandonat tratamentul, dupa 5 luni dupa abandonarea tratamentului, starea generala s-a agravat, s-a adresat la medicul ftiziolog, unde a fost examinat si trimis in stationar. In dinamică starea clinică a pacientului Curciubas Alexandru este în ameliorare, în timp ce investigaţiile radiologice determină progresarea procesului patologic.
12
