FRACTURAS DE REGION CRANEOMAXILARES La extensión y el rango de las lesiones óseas en los impactos de alta velocidad frustran cualquier intento para lograr un sistema detallado y preciso de clasificación. Sin embargo se han hecho clasificaciones teniendo en cuenta la dirección, lugar de impacto en la región cráneo-facial y su relación a las áreas de refuerzo esquelético, los contrafuertes faciales y las zonas adyacentes de relativa debilidad, cavidades sinusales, nasales y orbitarias. FRACTURAS DE LA CAVIDAD ORBITARIA
Se definen como un aumento mecánico y violento de la presión infraorbitaria, que termina por romper el piso orbitario, la pared más débil de la órbita, y producir una verdadera hernia de los tejidos perioculares en el seno maxilar. Converse y Smith (1957) fueron los primeros en clasificar la Fractura Blow-out y actualmente Ellis (1997) las clasifica en: 1. Frac Fractu tura rass Blow Blow-o -out ut.. 2. Frac Fractu tura rass Blow Blow-i -in n FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR FACIAL
Actualmente este tercio solo se menciona el hueso frontal y se divide en 3 grupos de acuerdo a la anatomía de hueso: 1. Orbi Orbito to fron fronta tale les. s. 2. Fron Fronttal medi mediaa 3. Fron Fronto to-Pa -Pari riet etal ales es..
Clasificación de
Graham y Hoffman: Seno frontal
Clase I. Fractura de la pared anterior. Clase II. Fractura de la pared posterior. Clase III. Fractura de la pared anterior y posterior. Clase IV. Fractura que compromete los conductos fronto-nasales.
FRACTURAS DEL TECIO MEDIO FACIAL
Avello y col. (2007) divide al tercio medio facial para su estudio en 3 complejos: 1. Complejo naso-maxilar. 2. Complejo maxilo-malar. 3. Complejo temporo-malar.
Gruss y col. (1989) y Madariaga, han agrupado estas lesiones dentro de tres y grandes divisiones anatómicas. 1- Fracturas centrales cráneo-faciales. 2-Fracturas cráneo-faciales laterales. 3-Combinación de fracturas centrales y laterales.
Clasificaciones de fracturas centrofaciales del tercio medio:
Clasificación de
Leipziger y manson: Naso orbito etmoidales
TIPO I: Fractura Fractura con fragmento fragmento único central, central, donde se encuentra encuentra preservado preservado la inserción inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto. TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño. TIPO III: Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial medial,, con una línea línea de fractu fractura ra que pasa justo por debajo debajo de éste. éste. Rara Rara vez se encue encuent ntra ra avulsionado, generalmente generalmente se encuentra adherido a un fragmento pequeño. Clasificación de
Le Fort (1901): Maxilares
Clasificación de
Le Fort Modificada (Robert Marciani 1993): Maxilares
Le Fort I Fractura maxilar baja 1ª Fractura maxilar baja más múltiples fragmentos.
•
Le Fort II 1ª Fractura Piramidal 2ª Fractura piramidal mas Fx. NOE. •
Le Fort III Disyunción Cráneofacial 1ª Disyunción cráneofacial mas Fractura nasal 2ª Disyunción cráneofacial mas Fx. NOE.
•
Le Fort IV; Fractura Le Fort II o III mas Fractura de base de cráneo 1ª Fractura de reborde supraorbitario 2ª Fractura de reborde supraorbitario mas Fractura de piso anterior 3ª Fractura de piso craneal anterior mas fractura de pared orbitaria. •
Clasificación de
Stranc: Huesos Nasales
Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar.
Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias. naso-etmoido-orbitarias. Clasificación de
Rohrich: Huesos Nasales
I. Fractura simple unilateral. II. Fractura simple bilateral. III. Fractura conminuta. a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal. IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo). a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales. nasales. V. Fracturas naso-orbito-etmoidales. Clasificación de
Stranc y Robertson: Nasales y NOE
1. Plano Plano 1: Fractura Fractura simple simple de hueso huesoss nasale nasaless 2. Plano Plano 3: 3: Fract Fractura ura NOE comple completa ta 3. Plano Plano 2: Fractur Fracturaa ubicada ubicada entre entre el plano plano 1 y el 3
Clasificaciones de fracturas laterofaciales del tercio medio:
Clasificación de
Le Fort: Maxilares
Clasificación de
Le Fort Modificada (Robert Marciani 1993): Maxilares
Clasificación de
Wassmund
Tipo I. Fractura tipo Le Fort II. Tipo II. Fractura tipo Le Fort II que afecta huesos nasales. Tipo III. Fractura Le Fort III que no afecta huesos nasales. Tipo IV. Fractura Le Fort III que afecta huesos nasales.
Clasificación de
Knight and North: Orbito malares
1.
Tipo I. Sin desplazamiento.
2.
Tipo II. Fracturas desplazadas de arco cigomático, aisladas.
3.
Tipo III. En tres puntos con desplazamiento sin rotación.
4.
Tipo IV. En tres puntos con rotación medial. IV-A Son fracturas desplazadas medialmente a expensas de la parte inferior del malar. IV-B IV-B Son fractur fracturas as despla desplazad zadas as medial medialmen mente te a expen expensas sas de la sutura sutura frontomalar.
5.
Tipo V. En En tres puntos con ro rotación la lateral. V-A incluye incluye fracturas fracturas con rotación rotación externa externa y desplaza desplazadas das hacia arriba arriba a expensas del margen infraorbitario. V-B Incluye fracturas con rotación externa con eje de rotación rotación a nivel de la sutura fronto-malar.
6. Clasificación de
Tipo VI. Conminutas.
Manson: Malares
1. Fracturas de baja energía: Desplazamiento mínimo o sin él.
Desplazamiento de leve moderado, puede presentar ligera ligera 2. Fracturas de mediana energía: Desplazamiento conminución. 3. Fracturas de alta energía: Desplazamiento severo, con grave conminución. Clasificación de
Schjelderup: Malares
1. Tipo I. Desplaz Desplazamien amiento to con movimien movimiento to de bisagra bisagra a nivel de la la unión con con frontal frontal y maxilar. 2. Tipo II. II. Desplazamie Desplazamiento nto del malar malar con movimien movimiento to de bisagra bisagra solo a nivel nivel del maxilar maxilar superior. 3. Tipo III. III. Desplazami Desplazamiento ento del del malar con movimie movimiento nto solo solo a nivel del del frontal. frontal. 4. Tipo Tipo IV. IV. Despl Desplaza azamie miento nto en en bloqu bloque. e. 5. Tipo Tipo V. Con Conmi min nuta. uta. Clasificación de
Honig y Mesten: Arco Cigomático
1. Fractu Fractura ra aisla aislada da del del arco arco cigomá cigomátic tico. o. 2. Frac Fractu tura ra en en tall tallo o verd verde. e. 3. Fractura Fractura combin combinada ada de de arco arco cigomát cigomático ico con con malar. malar.
CLASIFICACION DE FRACTURAS DE TERCIO INFERIOR
En este tercio solo se toma en cuenta la mandíbula como único hueso fracturado y se clasifican de la siguiente manera: Clasificación general del diccionario medico Dorland. 1. Simple Simple o cerrada: cerrada: Fractura Fractura que que no causa causa heridas heridas abiertas abiertas al medio medio externo externo 2. Compuesta Compuesta o Abierta Abierta:: Fractura Fractura que causa causa herida extern externaa involucrand involucrando o piel, mucosa mucosa o membrana periodontal p eriodontal.. 3. Conminuta: Fracturas con múltiples fragmentos pequeños. 4. En tallo tallo verde: verde: Fractura Fractura en la cual solo solo 1 cortical cortical se fractura fractura y la otra permanec permanecee intacta. intacta. 5. Patológica Patológica:: Fractura Fractura causada por una una lesión preexist preexistente ente en el hueso hueso fracturado. fracturado. 6. Múltiple: Variedad en la que existen una o más líneas de fractura en el mismo hueso sin ser conminuta 7. Impactada: Fractura en la cual 1 de los fragmentos se encuentra impulsado sobre el otro. 8. Atrófica: Atrófica: Fractura Fracturass espontaneas espontaneas causadas causadas por un hueso hueso atrófico, atrófico, ejem; ejem; edentulos. edentulos. 9. Indirecta: fractura en un punto distante del sitio de la lesión. 10.Complicada o compleja: una fractura en la que hay un considerable perjuicio a los tejidos blandos adyacentes adyacentes o partes adyacentes, pueden ser simples simples o compuestos. Clasificación de
Digman y Natvig (1983): De acuerdo a la zona anatómica de la fractura.
1. Sinfisiaria.
22%
2. Parasinfisiaria. 3. Cuerpo. 4. Angulo mandibular. 5. Rama ascendente. 6. Cuello de cóndilo. 7. Apófisis coronoides. 8. Proceso alveolar.
Clasificación de fractura.
16% 24% 1.7% 29% 1.3% 3%
Kazanjian y Converse : Toma en cuenta si existen dientes a cada lado de la
1. Clase I. Presencia de dientes en ambos lados de la línea de fractura. 2. Clase II. Ausencia de dientes de un lado de la línea de fractura. 3. Clase III. Ausencia en ambos lados de la línea de fractura.
Clasificación de
Rowe y Killey : De acuerdo al hueso basal.
1. Fractura que no involucra hueso basal. 2. Fractura que involucra hueso basal.
Clasificación de
Kruger:
1. Simple 2. Compuesta
3. Conminuta.
Clasificación de
Kruger y Schilli: Toma en cuenta los factores de las demás clasificaciones:
1. Relación con el medio ambiente externo.
Simple o cerrada. Abierta o expuesta. 2. Tipos de fractura. Incompleta. Tallo verde. Completa. Conminuta. 3. Dentición en las líneas de fractura. Dientes suficientes en la mandíbula. Edentulo o insuficiencia de dientes en la mandíbula. Dentición primaria o mixta. 4. Localización. Sinfisiaria. Región canina. Cuerpo. Angulo. Rama ascendente. Cóndilo. Coronoides.
Clasificación de 1. 2. 3. 4.
Fry:
Fractura vertical favorable. Fractura vertical desfavorable. Fractura horizontal favorable. Fractura horizontal desfavorable.
Clasificación de
Lindahl (1977): Fracturas condilares.
1. Nivel de la fractura condilar: cabeza, cuello y subcondilar 2. Relación del segmento condilar con el segmento de la rama ascendente: No desplazada, desviada, desplazamiento medial o lateral del cóndilo, desplazamiento anterior o posterior del cóndilo. 3. Relación del cóndilo con la fosa glenoidea: No desplazada, desplazada, dislocada.
Clasificación de 1. 2. 3. 4.
MacLennan (1952): Fracturas condilares.
Tipo I. Fractura no desplazada. Tipo II. Fractura desviada. Tipo III. Fractura desplazada. Tipo IV. Fractura dislocada.
Clasificación de
Spiessel y Schroll (1972): Fracturas condilares.
1. Fractura del cuello condilar sin desplazamiento grave. 2. Fractura del cuello condilar baja con desplazamiento. 3. Fractura del cuello condilar alta con desplazamiento. 4. Fractura del cuello condilar baja con luxación. 5. Fractura del cuello condilar alta con luxación. 6. Fractura de la cabeza o intracapsular.
Clasificación de acuerdo a la capsula articular: 1. Fractura condilar intracapsular. 2. Fractura condilar extracapsular. 3. Fractura subcondilar.
ASPECTOS GENERALES Los impactos directos centrales en la región frontonasal rompen el refuerzo central facial de la fosa craneal anterior. Ocurren lesiones variables en el hueso f rontal y techo de la órbita alrededor y a través de la absorción del impacto por el seno frontal. En los niños en los cuales el seno frontal no ha completado su desarrollo se presentan con más frecuencia líneas de impactos oblicuas, fracturas conminutas del hueso frontal y techo de la órbita. Un impacto más extenso y los de más alta velocidad produce líneas de fracturas con extensión vertical a través del 1/3 medio y mandíbula. En los impactos laterales el refuerzo fronto-cigomático -maxilar con extensión posterior al ala mayor del esfenoides, hueso parietal y temporal. Las complicaciones intracraneales son menos frecuentes, pero su extensión hacia la cara inferior son frecuentes. A pesar de que el colapso del esqueleto facial tiene un valor de protección, el cerebro puede sufrir daño local ó difuso y el piso de la fosa craneal anterior puede estar interrumpido.
Examen Clínico Este comenzará con la evaluación de la vía aérea, respiración, circulación y nivel de conciencia. La preocupación inmediata en este tipo de pacientes es la aplicación de medidas apropiadas de sostén de la vida y de las lesiones intra y extra craneales que pueden poner en peligro la vida del paciente. L a observación clínica revela un intenso edema facial, laceraciones sobre las prominencias óseas (frente, rebordes orbitarios y raíz de la fosa nasal), la deformación ósea a menudo visible con pérdida de la proyección nasal y trastornos en la proyección del 1/3 medio su simetría y altura. La palpación del esqueleto facial puede revelar irregularidad de los rebordes orbitario sé inestabilidad que puede involucrar ambas órbitas así como la oclusión las irregularidades en reborde supraorbitario pueden tener extensiones craneales de las fracturas aplanamiento de la región cigomática que puede estar acompañado de proptosis que puede ser consecuencia de fracturas blow-in de la pared lateral de la órbita incluyendo el ala mayor del esfenoide con involucración del vértice de la órbita. Una fuerza compresiva aplicada en la raíz nasal en sentido anteroposterior y transversal puede demostrar una conminución masiva y movilidad de la región nasoetmoidal y base craneal anterior. El examen intraoral identifica equimosis laceraciones de tejidos blandos ó aún perdida del mismo y puede mostrar fracturas segmentadas y sagitales del maxilar y mandíbula que con frecuencia involucran segmentos dento- alveolares. La movilidad extrema de los segmentos de1/3 medio son fácilmente demostrables. La detección de fracturas condilares es muy fácil en pacientes que han sido intubados cuando se realiza el primer examen. Haciendo movimientos en la mandíbula en la región del ángulo con mano enguantada mientras el dedo índice de la mano opuesta palpa la pared anterior del conducto auditivo externo es posible apreciar crepitación anormal ó desplazamiento del cóndilo. Debe comprenderse que en no todos los casos de fracturas panfaciales hay alteraciones neurológicas, a pesar de eso debe consultarse con el neurocirujano lo antes posible. También es aconsejable la interconsulta con oftalmología tan pronto como sea posible especialmente para descartar heridas penetrantes del globo; esto puede estar
enmascarado por el edema.
TIEMPO PARA EL TRATAMIENTO Los pacientes con severas lesiones idealmente requieren una reparación definitiva de sus lesiones dentro de los 5 a 7 días. Algunos autores han sugerido una fijación primaria dentro de las 12 – 48 siguientes al trauma (gruss1990) pero este marco de tiempo pudiera ser incompatible con un adecuado estudio radiológico, oftalmológico y dental – especialmente en pacientes inconscientes o poco cooperativos, también este es el período en que el edema de los tejidos blandos alcanza el máximo, lo cual dificulta el abordaje y enmascara la proyección facial y la simetría. La rinorrea cerebroespinal Intracraneal proporciona una razón adicional para la demora. Cuando es necesario la intervención urgente neuroquirúrgica debido al sangramiento intracraneal ó fracturas deprimidas es necesaria la colaboración del cirujano cráneofacial. Si se realizan incisiones en el cuero cabelludo y se elevan flaps de hueso es importante que sean diseñados de forma tal que no comprometan la exposición y estabilidad de las fracturas cráneo- orbitales. Por ejemplo cuando la fijación de la cara movible requiere una barra fronto-orbital intacta, el colgajo óseo que se realice en el frontal para exponer la fosa anterior debe diseñarse de forma tal que mantenga estos puntos superiores intactos. La perdida de la barra fronto- orbital, complica la localización superior y predispone a una reducción inadecuada de las f racturas. Cuando las fracturas deprimidas de la región temporal se extienden hasta involucrar el ala mayor del esfenoide y la pared lateral de la órbita así como elevar las porciones craneales de la fractura. Si dejamos para una segunda intervención la reparación definitiva de la cara se corre el riesgo de desplazar la fractura craneal ya reducida pudiendo causar sangramiento intracraneal o lesiones de la duramadre. Ocasionalmente hay pacientes con fracturas faciales complejas ó panfaciales que han tenido prolongadas medidas para salvar la vida (más de 3 semanas) debido a otras lesiones. En dichos casos con frecuencia la cicatrización ósea está avanzada y puede ser evidente la contracción de los tejidos blandos. La disección de los tejidos blandos debe ser amplia y las fracturas deben ser desimpactadas para permitir una reducción estable y una fijación anatómica. La movilización de las fracturas con frecuencia requiere osteotomías en las líneas de fractura.
SECUENCIA DE LA REPARACION Hay algunos posibles abordajes en una fractura panfacial compleja en relación con las fronteras estables de la cara lesionada (el cráneo por encima y la mandíbula por debajo) Cuando el hueso frontal está intacto, ó cuando está fracturado pero no ha habido perdida ósea en la fosa craneal anterior ó en la barra fronto- orbital ó cuando estas estructuras están estables, puede reconstruirse la región orbito cigomática y del 1/3 medio desde arriba hacia abajo. La reducción y fijación de la fractura orbito- cigomática consigue restaurar el ancho y la proyección antero superior de la cara, entre las cuales se posiciona el1/3 medio y así se logra mantener la línea media y la oclusión. Hay situaciones en que la reparación se hace de abajo hacia arriba. Cuando el arco mandibular está alterado, debe ser reparado como primera parte del tratamiento. Sí los cóndilos están fracturados unilateral ó bilateralmente, requieren una reducción temprana y fijación con placas para restablecer la altura facial posterior.
En presencia de fracturas conminutas intracapsulares esto no es posible y debe utilizarse fijación intermaxilar y debe contemplarse la posibilidad de injerto osteocondral para no reconstruir el cóndilo. Una vez que la mandíbula ha sido rígidamente reconstruida el 1/3 medio puede ser colocado en la oclusión prevista; después se coloca la fijación intermaxilar, la reparación después continua desde arriba hacia abajo hasta llegar al ya fijado segmento maxilo-mandibular. Las fracturas sagitalesde1/3 introducen otra complicación a la reconstrucción. Cuando el arco mandibular está intacto existen puntos de referencia para restaurar el arco superior. El ancho del 1/3 medio se logra posicionando correctamente los malares. La fijación de las fracturas sagitales posible colocando placas transversales en la porción anterior de la maxila en raras ocasiones se requiere fijación posterior en el paladar duro. Cuando existe fractura sagital y fracturas mandibulares complejas ambos arcos dentales están desplazados y abiertos y no hay de inmediato puntos de referencia. Gruss y col (1990) recalcan la importancia de utilizar los arcos cigomáticos para restaurar el ancho de la cara. El ancho del arco maxilar se fija a las fronteras con placas al 1/3 medio, lo cual produce estabilidad transversal y vertical con relación a la región orbito cigomática por arriba El arco mandibular puede ser construido con el arco maxilar produciendo una estabilidad funcional y (más importante) un resultado estético simétrico. En estos casos de reconstrucción inversa (de abajo arriba) el problema que la reconstrucción comienza en lugares alejados del único elemento estable (la base craneal) las inexactitudes en la reparación de las fracturas condilares son grandes e introducen variantes en la simetría mucho mayores que cuando se comienza por el malar y arco cigomático los cuales son una extensión de la base craneal. La única otra situación en la cual la reparación comienza de abajo hacia arriba es cuando hay perdida de hueso craneal y disrupción del piso de la fosa craneal anterior. Los puntos de referencia están perdidos ó distorsionados. La reparación de base craneal anterior y después fijar a la misma el 1/3 medio corre el riesgo de dañar ó desplazar la ya reparada fosa craneal. Por lo tanto debe repararse primero la mandíbula y el 1/3medio y este complejo reconstruido se fija al cráneo una vez que este está reconstruido y se han reparado las barreras entre la fosa nasal y el espacio intradural si es necesario. En todos los casos es necesaria la reposición del hueso con injertos autógenos cuando hay comunicación ó perdida ósea. Puede predecirse buenos resultados de los elementos esqueletales en estas complejas lesiones. Pero entonces debe prestarse atención a los tejidos blandos. Los antiguos semicerrados con suspensiones alambricas y aparatos externos es seguida de contracción de los tejidos blandos debido al fallo en restaurar los contornos normales del hueso en la órbita provocando enoftalmia postraumático o paranasal así como pérdida de la proyección nasal las moderna disecciones subperiósticas de los tejidos blandos de la cara que permiten una reducción esqueletal anatómica, colocación de injertos primarios y la re expansión de los tejidos blandos a su posición anterior. Pueden ocurrir atrofias de los tejidos blandos temporales (músculo temporal y bolsa adiposa temporal) a consecuencia de estos amplios abordajes, la corrección secundaria con injertos es necesaria para aumentar el contorno de la región y restaurar la simetría.
FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDALES Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio medio facial y que compromete los huesos nasales, el proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, también llamado "complejo nasoorbito-etmoidal". Cualquier trauma que comprometa el tercio medio facial debe hacer sospechar daño estructural del complejo. Frecuentemente se encuentran asociadas a otras fracturas faciales y a traumas multi- sistémicos complicados. La región Naso orbito etmoidal tiene una baja resistencia a una fuerza frontal directa por lo que el resultado del trauma es una impactación posterior y conminución del etmoides. La región está enmarcada por un componente nasal externo robusto y un reborde orbitario medial y el extremadamente frágil complejo etmoidal y pared medial antral. La frágil lámina perpendicular del etmoides, junto con las celdillas etmoidales, son fácilmente aplastadas. Por último el desplazamiento posterior remueve el soporte del dorso nasal, estas representan del 2-15% de las fracturas faciales. La identificación de las fracturas NOE se basa en dos pilares diagnósticos que son los hallazgos clínicos y los escanográficos. Las fracturas naso-etmoidorbitarias (NEO) corresponden al 5% de las fracturas faciales. Las fracturas que afectan a la pared anterior o posterior del seno frontal ocurren en un 2% del total de las fracturas faciales. Fracturas más extensas pueden afectar a la base craneal anterior (fracturas fronto-basales). Las fracturas de la región fronto-naso-etmoidorbitarias son clasificadas como fracturas cráneo-faciales centrales. Las causas más frecuente de las fracturas cráneo- faciales centrales son los accidentes de tráfico, laborales o agresiones.
CLÍNICA Las fracturas centrofaciales presentan las siguientes características clínicas:
Trauma craneoencefálico y cervical (30% de los casos).
Pneumoencéfalo.
Equimosis periorbitaria y epistaxis.
Anosmia.
Hiposfagma o hemorragia subconjuntival. Se produce cuando existe sangre por debajo del plano de la periórbita
Aumento de la distancia intercantal (normalidad en raza caucasiana entre 25- 35 mm) interpupilar (normalmente el doble de la distancia intercantal).
Nariz en silla de montar, por hundimiento del puente nasal.
Clínica oculomotora: la lesión del recto medial o de los oblicuos pueden alterar tanto la versión interna, lateral o la conjugación de la mirada.
Disminución de la agudeza visual. Por lesión directa del globo ocular, por lesión del nervio óptico en su canal o por daño cerebral.
Midriasis unilateral con reflejo pupilar aferente conservado: lesión del III par craneal.
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn): lesión del nervio óptico.
Fístula de líquido cefalorraquídeo cuando existe una fractura fronto- basilar o de la lámina cribosa del etmoides.
Meningitis por comunicación del SNC con las vías aéreas superiores. Suele ser una
Complicación tardía, de riego acumulativo de por vida y evitable.
Alteraciones en la oclusión si hay asociadas fracturas del tercio medio facial.
Síndrome de hendidura esfenoidal: Oftalmoplejia total, midriasis y anestesia en V1.
Enoftalmos. Su valoración en fase aguda es difícil por el edema. Hay que guiarse por la lesión en las paredes orbitarias.
DIAGNÓSTICO El CT craneofacial y las reconstrucciones en 2D y 3D de urgencia deben de ser un estándar en todas las unidades de cirugía maxilofacial. La proyección coronal es esencial para el diagnóstico de fracturas en techo y suelo orbitario y de la base craneal anterior. Los cortes no deberán de ser superiores a 3 mm. La radiología simple se debe realizar en todos los casos que sea posible (Waters, Caldwell y telerradiografía craneal AP y lateral) ya que aportan una visión espacial general extra. Se realizará una evaluación oftalmológica completa. Por último la mejor forma de realizar un diagnóstico de fracturas NOE, es mediante la palpación, encontrando crepitación e inestabilidad ósea del área, especialmente si utilizamos la técnica de palpación bimanual con uso de una pinza de Kelly intranasal y así probar la movilidad del complejo. La ayuda imagenológica de elección es la tomografía computarizada porque nos muestra con detalle las estructuras óseas y tejidos blandos del complejo naso orbito etmoidal y de otros tercios faciales, y así identificar otras fracturas asociadas. Para este efecto se puede emplear la ventana ósea y la ventana de tejidos blandos, tanto con cortes axiales como coronales. El primero debe iniciar desde la parte más alta del cráneo para pasar a través de cerebro, el seno frontal, órbitas, hasta llegar a los alvéolos maxilares.
La simetría es importante en todas las proyecciones, debido a que esto nos permitirá comparar el lado opuesto y cuantificar el desplazamiento. Las fracturas de las tablas anterior y posterior del seno frontal están asociadas frecuentemente a las fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal y serán evidenciados en los cortes axiales. Los cortes coronales son también básicos para el diagnóstico de fracturas del tercio medio facial. Estos cortes deberán ser realizados desde puente nasal hasta el ápex orbitario, ayudando de esta forma a evaluar el estado del piso de la órbita en su unión con la pared medial. Las imágenes coronales ayudan también a examinar la forma del anillo orbitario y a compararlo con el lado contralateral en especial si este último no está afectado. El compromiso de la fosa craneal anterior más comúnmente en la lámina cribiforme se hace más evidente en los cortes coronales
Clasificación de Leipziger y Manson TIPO I: Fractura con fragmento único central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto. Las fracturas incompletas son aquellas desplazadas en el reborde infraorbitario pero retienen continuidad del periostio a nivel del proceso angular interno del frontal. En la completa en cambio el periostio pierde continuidad desplazando segmento en sentido caudal y lateral. Según lo mencionado anteriormente estas fracturas pueden ser unilaterales y bilaterales, llamándose a estas últimas fracturas monobloque donde no se necesita cantopexia debido a la continuidad ósea a través de la línea media.
TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.
TIPO III: Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.
Los tipos II y III pueden ser uní o bilaterales, incluso pueden coexistir un tipo II de un lado y un tipo III contralateral.
TECNICAS QUIRURGICAS Abordajes quirúrgicos: • Inferiores: • • • •
Palpebrales: subciliar, subtarsal, subpalpebral. Transconjuntival- transcaruncular. Incisión nasal transversa. Fondo vestibular superior.
• Superiores: • • • •
Abordaje coronal. Lynch. Converse: incisión en H sobre el dorso nasal. Ala de Gaviota.
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR: – –
Reducción y osteosíntesis de las fracturas. Alambrado transnasal. Este debe ser realizado superior y posterior al ligamento cantal interno o en el fragmento central. Ver figura inferior.
–
Cantopexia centrípeta. Ver figura inferior.
–
Reconstrucción de la pared orbitaria medial.
–
Obliteración del conducto fronto-nasal.
–
Cranealización del seno maxilar.
–
Legrado mucosa seno frontal.
–
Sellado de la fosa craneal anterior. Colgajos pediculados.
–
Mínima retracción cerebral. Abordajes subfrontales.
–
Reparación de las partes blandas.
–
Reconstrucción nasal con injerto en voladizo.
Métodos de fijación –
Osteosíntesis rígida en marco orbitario y arbotante naso- maxilar.
–
Osteosíntesis con lag- screws.
–
Osteosíntesis alámbrica.
–
Osteosíntesis con material reabsorbible.
–
Mallas preformadas (o no) de titanio para la reconstrucción orbitaria.
–
Pexia de partes blandas con dispositivos de anclaje.
Procedimientos asociados: – Procedimientos palpebrales: • • • •
Cantotomía externa inferior. Abordaje transcaruncular extendido. Desinserción oblicuo inferior. Permeabilización vía lacrimal. Dacriorinostomia. Pexia malar.
Reparación del canto interno.
Alambrado transnasal para fracturas conminutas naso etmoidales.
Alambre transnasal fijado a la Férula Externa.
Indicadores de resultado favorable: Ausencia de complicaciones infecciosas y neurológicas tardías. Corrección de la patología orbitaria y de la región cantal interna. Recuperación de la visión, reflejos pupilares o movimiento ocular. Restitución del volumen orbitario. Reducción y proyección nasal apropiada. Repermeabilizacion de la vía lacrimal. El principal determinante del resultado cosmético es el daño de las partes blandas faciales. Por ejemplo, el trauma directo o iatrogénico y las celulitis fronto orbitarias. Estabilidad de los resultados. • • • • • • •
•
Indicadores de resultado desfavorable: • • • • • • • • • • • •
Complicaciones intraoperatorias: Hemorragia intracraneal (seno longitudinal). Edema cerebral que impida la reposición de los fragmentos. Crisis vagal por manipulación del globo ocular. Otras complicaciones medicas anestésicas. Meningitis. Fístula de LCR persistente. Corrección de la deformidad fronto-naso-orbitaria por debajo de las expectativas. Pérdida o disminución de la agudeza visual. Restricción al movimiento ocular por causas no intrínsecamente musculares. Celulitis orbitaria, frontal. Sinusitis fronto-etmoidal. Rotura de material de osteosíntesis.
FRACTURAS NASALES GENERALIDADES La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales. En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a: • Edema postraumático. • Lesiones septales no diagnosticadas. • Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.
EPIDEMIOLOGÍA Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres, en una relación de 2:1. En los niños las caídas y los traumas directos son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito.
PATOGÉNESIS La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea frontal o lateral.
ANATOMÍA La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal.
Esqueleto óseo
La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartilaginosa en sus dos tercios inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar.
Esqueleto cartilaginoso Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columelar. El cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.
En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7. La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis palatinas del maxilar.
Sistema músculo aponeurótico Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.
La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea media de la base).
FISIOLOGIA Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiración y la olfacción. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales actúan como órgano de resonancia para la voz. Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta función. La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique. Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia. La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos paranasales así como del aparato lacrimal. Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización antero posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral.
Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.
Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar.
Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias. La clasificación de
Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I. Fractura simple unilateral. II. Fractura simple bilateral. III. Fractura conminuta. a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal. IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo). a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales. V. Fracturas naso-orbito-etmoidales.
En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son: Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización. Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3semanas.
HISTORIA CLÍNICA Antes de la exploración del paciente se procede con la historia de la causa del accidente y del estado previo del paciente. • Estado previo del paciente: se debe interrogar sobre deformidades nasales o dificultades para el paso del aire antes del accidente y sobre cirugía nasal previa.
• Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente, dirección del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo (agresión, caída, accidente de tráfico). • Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas naso etmoidales. • Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. Inicialmente se realiza inspección visual de la pirámide nasal, palpación de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspección del tabique nasal y evaluación del paso de aire por las fosas nasales.
EXAMEN FÍSICO Se registran signos de epistaxis uní o bilateral, edema, tumefacción nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso nasal, heridas cutáneas, telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal. Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma.
En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede con la aspiración de coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio. Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar la corrección.
Momento de reducción Las lesiones vistas poco tiempo después del traumatismo (1-3 horas) pueden ser reducidas inmediatamente. Si la nariz está muy hinchada, la reducción se debe posponer 2-6 días después del accidente. En niños se indica reducción temprana (2-3 días) dada la rápida cicatrización.
TRATAMIENTO INMEDIATO Una vez realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.
El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no constituye una urgencia como tal, p arece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuánto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes de intentar la corrección.
Reducción cerrada de la pirámide nasal : la reducción se puede practicar bajo anestesia local o bien bajo anestesia general.se procede a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los huesos nasales se dispone de dos instrumentos específicos: los fórceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique. En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una presión ejercida con los dedos en dirección opuesta puede permitir la correcta reducción.
La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción simultánea del desplazamiento septal, dada la íntima relación que tienen los cartílagos laterales con el tabique, pero en cualquier caso éste ha de ser revisado.
Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma septal, éste debe ser drenado mediante una incisión con bisturí sobre la parte más caudal del mismo, abriendo el mucopericondrio para luego aspirar el hematoma; inmediata-mente se realiza taponamiento anterior bilateral para evitar la reproducción.
Reducción abierta Se indica en: fracaso de la reducción cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos u osteosíntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento y extensión a huesos vecinos. Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar…).
Taponamiento nasal: cumple una doble función; por una parte, hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los f ragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y por otra permite una buena hemostasia. Existen muchos métodos de taponamiento nasal, tales como venda de gasa impregnada en lubricante, furacim, sustancias hemostáticas como Spongostan®, Merocel® o Surgicel®. El taponamiento nasal debe ser retirado a los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartilaginosas, en cuyo caso se retira a los 4 ó 5días, cubriendo el paciente con tratamiento antibiótico.
Férulas nasales: la misión de las férulas es mantener los fragmentos alineados, disminuirla formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la estabilización de la fractura. Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgésico y antiinflamatorio de poca afectación gástrica, se recomienda dormir con la cabeza elevada, a las 48 ó 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atención primaria y el paciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo a los 7 a 10 días de la reducción, momento en que se retira la férula externa.
FRACTURAS DE HUESO MALAR Las fracturas del complejo orbito malar, por su peculiar posición prominente en la cara, constituyen una patología común para el cirujano oral y maxilofacial. El hueso malar es el parachoques lateral mediofacial y forma parte del suelo y de la pared lateral orbitaria. En las fracturas orbito malares podemos encontrar afectación de sus cuatro arbotantes clásicos, que son: su articulación con el maxilar (maxilo-malares: apófisis piramidal y apófisis ascendente del maxilar), con el hueso frontal (fronto-malar), y con el temporal (cigomático-malar). En la actualidad se considera un quinto arbotante en su unión con el ala mayor del esfenoides (pared lateral orbitaria). El patrón de fractura más frecuente es aquel que recorre las suturas naturales del cigoma con el resto de huesos con que se articula. Por ello, la antigua denominación de fracturas en trípode ha dejado de emplearse para sustituirla por fracturas en “tetrápode”. El hueso malar tiene una posición de gran importancia en el tercio medio facial. Entre sus funciones se encuentran: proteger al globo ocular al dar proyección a la zona del pómulo, dar inserción al músculo masetero y absorber la fuerza de cualquier impacto antes de que éste afecte al encéfalo.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ORBITOMALARES: 2.
Knight y North (1961). Seis tipos. 1.
Tipo I. Sin desplazamiento.
2.
Tipo II. De arco cigomático.
3.
Tipo III. En tres puntos con desplazamiento.
4.
Tipo VI. En tres puntos con rotación medial.
5.
Tipo V. En tres puntos con rotación lateral.
6.
Tipo VI. Conminutas.
2.
Clasificación AO-ASIF. Aplicación de la clasificación de fracturas de mandíbula al hueso malar por Haug y Greenberg (1989). Incluye diferentes apartados: Fragmentos. F1 fractura incompleta, F2 f. simple, F3 múltiple, F4 conminutas, F5 avulsión. Localización. L1 arco, L2 supra arco, L3 desplazamiento de sutura frontocigomática, L4 ídem cigomático-maxilar, L5 ídem cigomático-temporal, L6 suelo orbitario. Estado de los tejidos blandos. S0 cerrada, S 1 abierta intraoralmente, S2 Abierta extraoralmente.S3 abierta intra y extraoralmente, S4 avulsión. •
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Clasificación de Jackson. La usaremos por su sencillez en lo sucesivo. 1.
Tipo I sin desplazamiento.
2.
Tipo II segmentaria. a)
Pared lateral.
b)
Reborde orbitario inferior.
c)
Arco cigomático.
1. 1.
Tipo III tripódica.
2.
Tipo IV complejas y conminutas. a)
Con pared lateral orbitaria intacta.
b)
Con pared lateral orbitaria afecta.
Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificación más funcional y acorde con los patrones de tratamiento actuales que está basada en la segmentación y desplazamiento que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energía. Las fracturas de baja energía (18%) son aquellas con mínimo desplazamiento o sin él y que no requieren sofisticados métodos de reducción o fijación. Son con frecuencia incompletas, en “tallo verde”, suelen localizarse con más frecuencia en la unión frontomalar. Las fracturas de media energía (77%) presentan fractura de todos los arbotantes del malar con desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de conminución. La conminución afecta al arbotante maxilomalar y al reborde infraorbitario, extendiéndose en los casos más graves al ala mayor del esfenoides, arco cigomático y apófisis frontal. El arco cigomático está fracturado pero sin desplazamiento. Este grupo precisa reducción abierta y fijación rígida. Las fracturas de alta energía (5%) es raro que se presenten de forma aislada estando en la mayoría de los casos dentro del c ontexto de fracturas panfaciales. Se caracterizan por la grave conminución del ala mayor del esfenoides y por el desplazamiento lateral y conminución del arco cigomático. Precisan amplias exposiciones para su tratamiento correcto. •
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ABORDAJES: Anteriormente la mayoría de las fracturas se trataban de modo cerrado. La estabilidad de este tipo de fracturas dependía de la integridad de las fijaciones periósticas. Este método cerrado ha conllevado muchos fracasos terapéuticos, lo que propició la búsqueda de diferentes vías de abordaje que permitiesen la reducción más exacta y osteosíntesis de las fracturas. Las vías de abordaje deben adaptarse a cada tipo de fractura y nos deben de permitir la verificación del estado de la sutura frontomalar, reborde infraorbitario, suelo de la órbita, unión maxilomalar, arcada cigomática y alineación del ala mayor del esfenoides. Esta última se ha confirmado como la zona más importante a explorar para comprobar que una fractura orbitomalar se encuentra alineada; se puede explorar con una valva maleable que se deja resbalar hacia la zona posterior de la pared lateral de la órbita. La sutura frontomalar proporciona la fijación ósea más fuerte pero es la peor guía de reducción. 1.
Abordaje del reborde orbitario inferior.
Incisión subpalpebral
Incisión subciliar. Consiste en una incisión cutánea a 2-3mm. Del borde libre del párpado que lateralmente no sobrepasa el reborde orbitario externo. La disección para alcanzar el reborde infraorbitario puede continuar de manera subcutánea (colgajo cutáneo), preseptal (colgajo miocutáneo) o en escalón como preconizaron Converse y Smith en 1960. Esta última se considera más adecuada ya que lo que pretende es minimizar el riesgo de ectropión y de edema crónico del párpado inferior en el postoperatorio. La incisión alcanza sólo la piel y se diseca subcutáneamente en dirección inferior sobre el músculo orbicular. Por debajo del tarso se abre el orbicular hasta que se detecta el septum orbitario que se diseca hasta 2 mm. Por debajo del reborde orbitario inferior. Se abre el periostio y se levanta separándolo del reborde y del suelo de la órbita. Manson and col. extendieron la incisión lateralmente por debajo del ligamento cantal externo, lo que permite la visualización de la unión frontomalar sin necesidad de incisión en la cola de la ceja. La incisión subtarsal se realiza a unos 5-7 mm. Del borde libre del párpado
Incisión infraorbitaria o subpalpebral: se realiza directamente sobre el reborde infraorbitario. El acceso que permiten estas 2 vías es menor que la vía subciliar ya que además no se recomienda la extensión lateral de la cicatriz. El resultado estético es aceptable y hay menor riesgo de desarrollar edema crónico del párpado inferior y ectropión.
Incisión Transconjuntival: tiene las ventajas de no precisar cicatrices cutáneas y minimiza los riesgos de ectropión postoperatorio. La incisión se realiza en la mucosa inferior del fórnix inferior y prosigue la disección en un plano preseptal o retroseptal. Este abordaje permite una visualización limitada de las estructuras orbitarias con lo que se suele reservar para fracturas del reborde o del suelo orbitario. Con la cantotomía lateral se amplía un poco más la visualización hasta parte de la pared lateral. Tenzel y Miller26 utilizaron, para fracturas pequeñas por estallido sin restricción de los movimientos oculares, una variable simplificada que consiste en la incisión directa de la conjuntiva sobre el reborde infraorbitario.
1. Abordaje de región frontomalar(FM):
abordaje en cola de ceja (Converse): el cual consiste en una incisión de 1.5 cm en la cola de la ceja para abordar la sutura frontomalar. Se utilizó además para comprobar la reducción de la fractura pero como ya hemos dicho esta sutura es la peor guía de reducción. Si se quiere un abordaje más amplio de la pared lateral de la órbita se puede recurrir a la incisión de blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongándolo en la comisura externa
abordaje cantal externo o abordaje de blefaroplastia (David-Kaban). Si se quiere un abordaje más amplio de la pared lateral de la órbita se puede recurrir a la incisión de blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongándolo en la comisura externa
También en la incisión transconjuntival para abordaje del reborde orbitario inferior puede hacerse una cantotomía externa para ampliar el campo.
Abordaje de arbotante alveolocigomático(AAC).
1. Incisión en fondo vestíbulo oral. Hay que tener cuidado para no dañar la segunda rama del
trigémino.
Abordaje de arco cigomático, pared orbitaria lateral y región frontomalar. 1. Incisión hemicoronal o coronal. es el preferido cuando tenemos fracturas faciales múltiples
ya que permite amplias exposiciones óseas con mínima secuela estética. Sigue un plano subgaleal hasta 3 cm. del reborde orbitario donde se hace subperióstico. Lateralmente al principio va en el plano de la fascia temporal superficial pasando a subfascial profundo posteriomente para evitar lesionar la rama frontal del facialCuidado con la rama frontal del N. facial. 2. incision temporal (Obwegeser).
TÉCNICAS DE REDUCCIÓN: 1.
Reducción cerrada
La mayor discrepancia en las fracturas orbitomalares es el método de reducción a utilizar y como sintetizar la reducción lograda. Con el avance de los medios diagnósticos se está volviendo a utilizar métodos de reducción cerrada obteniendo buenos resultados al poder realizar control incluso intraoperatorio. Vamos a proceder a la descripción de los diferentes métodos por los que podemos conseguir la reducción y estabilización de las fracturas. Reducción cerrada generalmente usada para fracturas de arco cigomático (segmentarias de arco tipo II de Jackson), y en contadas ocasiones para fractura tripódicas con poco desplazamiento en las que se presupones una estabilidad tras la reducción (que hay que comprobar procediendo a la máxima apertura oral y viendo que se mantiene la reducción). Si la reducción no es estable hay que proceder a reducción abierta.
Reducción con Gancho de malar. Es fácil y rápido y al igual que el anterior son métodos de reducción cerrada. Debe tenerse la precaución de insertarlo en la región preauricular donde aún el facial no ha dado sus ramas evitando así lesionarlo. Se utilizan para fracturas de arco zigomático recientes y algunos autores preconizan su uso también en fracturas malares sin conminución y sin desplazamiento o con desplazamiento lateral que son estables por definición. El riesgo de infección es bajo. Reducción Transcutanea.
Técnica de Gillies (1927). Se realiza a través de una incisión temporal. Se utiliza básicamente para las fracturas de arco zigomático recientes. Es un método fácil y rápido que no deja cicatrices. El riesgo de infección es bajo. Es inapropiado en fracturas antiguas y conminutas.
Técnica de Lothrop (1906). Abordaje transantral. Consiste en la ocupación del seno maxilar por gasa o una sonda de Foley con lo que se permite la reubicación de fragmento del suelo de la órbita al hacer presión ascendente. Se emplea cuando hay gran conminución de la pared anterior del seno maxilar. Esta prácticamente obsoleto por sus múltiples complicaciones: sinusitis crónica, diplopía persistente, fístulas antrales, olor molesto, puede perderse la reducción al retirarlo, compresión del n. óptico por los fragmentos. Técnica de Keen (1909). Abordaje Intraoral con un elevador dental. Consiste en la realización de una incisión en el surco gingivobucal. Tuvo su empuje definitivo con la aparición de los antibióticos. Sus ventajas son que proporciona una buena vía de abordaje de la unión maxilomalar con nula secuela estética.
Fijadores externos. Existen muchos tipos diferentes de pines (Joe Hall Morris, Roger Anderson...) que se pueden utilizar solos o como complemento a estas técnicas. Actualmente algunos autores están utilizando minifijadores tipo Orthofix. Se emplean básicamente en fracturas de malar sin conminución ni desplazamiento. Su principal ventaja es que se puede modificarse su posición en el postoperatorio en caso de que la reducción no sea buena. No precisa que las fracturas sean recientes. Es incomodo para el paciente y tiene cierto riesgo de infección por lo que se recomienda cobertura antibiótica.
Reducción Abierta:
Alambres de acero. Se utilizó ampliamente en el pasado con un resultado relativamente satisfactorio ya que generalmente quedaba cierto grado de rotación y desplazamiento. No precisa que las fracturas sean recientes. Posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. Precisa cobertura antibiótica.
Miniplacas. No hay mejor método para proveer fijación estable en los 3 planos del espacio para fracturas malares inestables que las miniplacas. Es más adecuado utilizar el termino semirígidas ya que estabilizan de un modo pasivo, esto es, sin darlas compresión como hacen las placas rígidas. La introducción del titanio es lo que ha permitido aumentar la maleabilidad. Existen de múltiples formas. Pueden usarse en fracturas antiguas y sus complicaciones son las de cualquier método que precise reducción abierta. En la zona periorbitaria se recomienda el uso de placas lo más finas posibles, microplacas, para evitar complicaciones y que se noten debido a la delgadez de los tejidos de esta área. Suelen tener un espesor de 1.0 mm. a diferencia de las miniplacas que miden 1.5-2.0 mm. Estas microplacas se pueden utilizar en esta zona (apof. frontocigomática, reborde infraorbitario, arco zigomático) gracias a que las fuerzas musculares que actúan aquí son mucho menores que en otras zonas como por ejemplo la mandíbula, por lo que no necesitan una estabilización tan firme. Algunos autores recomiendan evitarlas en el arco zigomático, reborde infraorbitario, suelo de órbita y pared anterior de seno maxilar porque pueden alterar la restauración tridimensional, facilitan reabsorción ósea y favorecen reacciones inflamatorias que provocan fibrosis favoreciendo el ectropión y el edema crónico del párpado inferior. La introducción de las miniplacas reabsorbibles es interesante sobretodo desde el punto de vista de las fracturas en niños al no
FRACTURAS DE ORBITA Según Ng et al, fue Mac Kenzie el primero en describir la fractura del piso de la orbita en Paris 1844, Smith and Regan describieron el atrapamiento del musculo recto inferior en la fractura por estallido (blow-out) en 1957. A lo largo de la historia se han descrito diferentes clasificaciones de las fracturas orbitarias pero es Lang en 1889 quien la refiere como entidad clínica, específicamente como fractura blow-out, pero su definición más profundad fue dada por Converse y son debido a un aumento mecánico y violento de la presión infraorbitaria, que termina por romper el piso orbitario, la pared más débil de la órbita, y producir una verdadera hernia de los tejidos perioculares en el seno maxilar. Etimológicamente es producida por objetos pequeños y romos: pelotas de golf, béisbol, etc., que golpea fuertemente sobre el globo ocular comprimiendo todo el contenido orbitario. Estas fracturas pueden ser directas, cuando son una extensión de una fractura del reborde orbitario, o indirectas, cuando son producidas por una contusión que aumenta la presión intraorbitaria generando la fractura. Aquellas directas se asocian, generalmente, a un gran trauma facial y, por lo tanto, es raro que pasen desapercibidas. En el caso de las segundas, éstas pueden ocurrir luego de un trauma contuso ocular, sin evidencias de lesiones faciales de importancia.
Las fracturas del piso orbitario se clasifican en: blow out pura: cuando no hay compromiso del reborde orbitario y blow out impura: con compromiso del reborde orbitario. En tal sentido pueden ocurrir aisladas o en asociación con fracturas del marco orbitario (orbitozigomática, u nasoorbitoetmoidales). La mayoría ocurren en el suelo orbitario y el fragmento óseo se introduce en el seno maxilar ( fracturas Blow- out). La afectación de la pared medial y el techo de la orbita son menos comunes, y suelen relacionarse con fracturas del marco orbitario aunque sean sin gran desplazamiento. Las fracturas pueden clasificarse según el fragmento óseo aumente (blow out) o disminuya (Blow in) el volumen orbitario; con el consiguiente enoftalmos, o exoftalmos.
Las fracturas también pueden ser lineales, de una sola pared (generalmente el suelo, y generalmente Blow out), de varias paredes. Los traumas de baja velocidad ocasionan fracturas de los dos tercios anteriores de la órbita, dejando una zona posterior indenne que facilita el tratamiento quirúrgico. Los traumas de alta velocidad (energía) suelen afectar a varias paredes y al 1/3 posterior de la órbita son las llamadas fracturas complejas. El trauma ocular es una de las principales causas de pérdida visual en el mundo. En los Estados Unidos, se producen más de 2.5 millones de traumatismo oculares al año, dejando miles de personas visualmente incapacitadas. La mayoría de los que lo sufren son hombres (80%), siendo frecuente su ocurrencia en ambientes laborales. Jeffrey L Shere & Cols. Difieren con lo antes expuesto, ya que afirman que los asaltos son la causa más prominentes de las fracturas del tercio medio y del piso de órbita, representando un 28.2% y un 37.8%, respectivamente. Y los accidentes automovilísticos, como la segunda causa, con un 23.5% y un 17.6%. Cuadro clínico Como ante cualquier traumatismo craneofacial, debe valorarse primeramente la posibilidad de lesiones en el SNC que pudiesen comprometer el pronóstico vital. Posteriormente, procederemos a realizar un valoración detallada del globo ocular y sus anejos y de la órbita. Los síntomas y signos clínicos más frecuentes que podemos constatar en los casos de fracturas "blow-out" puras de la órbita son los siguientes: 1. Equimosis palpebral. 2. Enfisema subcutáneo: crepitación subcutánea causada por aire procedente de los senos etmoidal o maxilar. 3. Diplopia: limitación de la mirada superior o inferior, o de la abdución, producido por una restricción o paresia de los músculos recto inferior o medial. La restricción muscular puede producirse por un atrapamiento del propio músculo o de la grasa orbitaria circundante.
4. Enoftalmos e hipoftalmos: desplazamiento del globo ocular producido por una pérdida del volumen orbitario secundaria a la atrofia grasa y/o al prolapso del contenido orbitario en el seno maxilar o etmoidal. 5. Exoftalmos: indica la presencia de un hematoma retrobulbar. 6. Hipoestesía del nervio infraorbitario: la lesión del nervio infraorbitario da lugar a la anestesia de la mejilla, el labio y los dientes. 7. Epistaxis: puede originarse por una lesión sobre la arteria etmoidal anterior. 8. Dilatación pupilar: la midriasis puede ser producida por una lesión sobre las fibras parasimpáticas en la porción del nervio que se dirige hacia el ganglio ciliar, cerca del recto inferior. Además, podemos encontrar lesiones directas sobre el globo ocular como: erosiones corneales, hifema, iritis, luxación del cristalino, glaucoma secundario, catarata, hemorragia vítrea, commotio retinae, desprendimiento de retina y rotura del globo ocular.
Exploración de Imágenes: Iniciaremos el estudio de una fractura orbitaria mediante radiología simple del craneo, especialmente la proyección de Waters (que permite ver con mayor claridad el suelo orbitario), aunque su valor diagnóstico es relativo.
La TC nos aporta mucha más información ósea y de las estructuras blandas, así como la localización de los puntos de fractura, especialmente las fracturas del canal óptico. Mediante la utilización de programas específicos para hueso puede observarse éste con mayor definición, incluso los componentes cortical y esponjoso.
Los cortes coronales son los que permiten una valoración más adecuada de la fractura, así como del prolapso de la grasa orbitaria en las cavidades sinusales e incluso del atrapamiento muscular. Los músculos contusionados presentan característicamente una forma redondeada.
Musculo Recto Inferior (asterisco).
La RNM orbitaria no ha demostrado hasta la actualidad un mayor poder de resolución de las lesiones óseas, en virtud de la baja señal emitida por los iones Ca que contiene este tejido. Actitud terapéutica: La actitud terapéutica ante una fractura orbitaria es controvertida. En la década de los 50 y 60, Smith y Converse eran partidarios de la cirugía inmediata (antes de dos o tres semanas), para todos los pacientes con evidencia clínica o radiológica de fractura orbitaria. Según estos autores, el diagnóstico precoz y el tratamiento específico disminuía las deformidades tardías, tales como el enoftalmos y la diplopia. En 1971, Von Noorden y Emery cuestionaron la necesidad de la intervención quirúrgica precoz. Su revisión retrospectiva incluía 159 casos de fractura del suelo orbitario vistos en el Johns Hopkins Hospital entre 1952 y 1969. Sorprendentemente, respecto a la diplopia, tanto el tratamiento quirúrgico como el conservador abocaban a idénticos resultados. Sin embargo, el enoftalmos tenía mejores resultados con la cirugía. Así, en la literatura se enfatizó la conducta conservadora respecto a la diplopia y se recomendó la observación inicial de todos los pacientes, dejando la cirugía sólo para aquellos que no mejoraran. En 1974, Putterman, Stevens y Urist , afirmaron que todas las fracturas orbitarias debían seguirse durante un mínimo de cuatro a seis meses antes de considerar la corrección quirúrgica, basándose en un estudio retrospectivo y prospectivo de pacientes separados en un grupo quirúrgico y otro no quirúrgico. Así pudieron constatar que la diplopia se resolvía en los campos funcionales de la mirada sin necesidad de corrección quirúrgica (una cuarta parte de pacientes presentaron diplopia tras la no indicación quirúrgica, pero generalmente en los extremos de la mirada, de modo que la diplopia no era funcionalmente limitante). Además, en el grupo de pacientes no tratados, no se desarrolló ningún enoftalmos clínicamente inaceptable ni precoz ni tardíamente, apareciendo un 20% de enoftalmos menores o iguales a 3 mm. En 1982, Wilkins y Havins encuestaron a los miembros de la Sociedad Americana de Cirugía Oculoplástica y Reconstructiva, acerca de su preferencia ante las fracturas del suelo orbitario. Dos tercios de los encuestados afirmaron que ellos operaban antes de las dos semanas tras la lesión. Un tercio esperaba de dos a seis semanas y solamente un 2% esperaba durante seis meses. En 1985, Putterman rebajaba su indicación previa en contra de la intervención quirúrgica precoz, recomendando que los pacientes con fractura "blow-out" deberían seguirse hasta que su motilidad o bien las mediciones con el exoftalmómetro de Hertel se estabilizasen. Recomendaba la corrección quirúrgica si estos valores se estabilizaban antes de tres semanas y el paciente presentaba una incapacidad por su diplopia o enoftalmos, a la vez que aconsejaba técnicas de cirugía de musculatura extraocular o estética si la estabilización tenía lugar después de tres semanas. Aportaciones más recientes a la terapéutica de las fracturas del suelo orbitario son las de Millman [13], que recomienda la utilización de una pauta de 1 mg/kg al día de prednisona durante diez días, puesto que ha demostrado que aceleran la recuperación de la diplopia en pacientes que no necesitan intervención quirúrgica, lo cual nos permite tomar una actitud terapéutica, quirúrgica o no, dentro de la segunda semana del traumatismo.
Después de este resumen histórico, pensamos que el tratamiento de las fracturas del suelo orbitario puras, aunque controvertido, en la actualidad se puede sistematizar en dos grandes apartados: 1. Tratamiento precoz . Ante un traumatismo orbitario con sospecha de fractura "blow-out", pero con la motilidad ocular y exoftalmometría normales, p racticaremos una Rx de craneo en proyección de Waters y no aplicaremos ningún tratamiento. Si constatamos un trastorno de la motilidad y/o de más de 2 mm de desplazamiento del globo ocular, iniciaremos una pauta de 1 mg/kg de peso de prednisona junto con una cobertura antibiótica sistémica de amplio espectro. Sí el trastorno de la motilidad es secundario al edema orbitario y a la hemorragia, los corticoides resolverán o mejorarán significativamente en pocos días la diplopia. Sin embargo, si la restricción de la motilidad es secundaria a un atrapamiento verdadero de la musculatura extraocular o de los tejidos orbitarios, los corticoides no mejorarán la diplopia o sólo lo harán discretamente. La corticoterapia puede también poner de manifiesto un enoftalmos hasta entonces enmascarado por el edema y una hemorragia dentro de la órbita. Observaremos después de la corticoterapia a los pacientes con diplopia mínima, buena motilidad ocular y con enoftalmos o hipoftalmos no significativo. En los casos con mejoría poco significativa o con diplopia grave visualmente incapacitante, la indicación quirúrgica se establecerá de acuerdo con el test de ducción forzada y con la TC. Si se constata una restricción de la musculatura extrínseca, se practicará la cirugía en la segunda o tercera semana. Sin embargo, si el test de ducción forzada es negativo y en la TC se demuestra una contusión sin atrapamiento de los músculos extraoculares, se indicará la observación del paciente. La presencia de un enoftalmos superior a 3 mm o de un hipoftalmos estéticamente inaceptable dentro de dicho periodo de tiempo será también indicativa de cirugía del suelo orbitario. Los casos excepcionales en los que se detecte un exoftalmos o hipoftalmos importantes ya desde el primer día, asociados a la evidencia radiológica de una fractura extensa de la pared inferointerna de la órbita, es evidente que deberán ser intervenidos sin dilación . Para todos aquellos pacientes que precisen una intervención precoz, bajo anestesia general, recomendamos un abordaje a través del fórnix inferior, tras cantotomía lateral y cantolisis. Tratamiento. El tratamiento precisa: 1) Exposición adecuada. Incisiones subcilar, de blefaroplastia, intraoral, coronal, marginotomías.
abordajes cutaneos
Abordaje transconjuntival. 2) Reducción adecuada. Los tejidos atrapados en el seno son elevados. Exposición subperióstica hasta rodear totalmente el defecto. 3) Fijación rígida del marco orbitario si está afectado (primero se tratan las fracturas orbitomalares u nasoetmoidales si las hubiera). 4) Las fracturas Blow out de menos de 2 cm de diámetro puenden ser puenteadas por un simple injerto online apoyado sobre sus bordes, si el apoyo es máyor de 5 mm no necesita fijación.
Materiales usados: láminas reabsobibles de polidioxanona PDS Ethicom de 0.25 o 0.5 mm. Bien toleradas y reemplazadas por hueso a largo plazo.
Alterantivas: Polietileno poroso (Medpor), injertos de calota. Injertos óseos si son necesarios. Fijos con microplacas al reborde orbitario. Se termina la intervención con un test de ducción forzada. 5) Reposición de tejidos blandos con suturas de suspensión.
Abordajes: El abordaje transconjuntival no produce cicatriz visible y es muy bien tolerado. La incisión se hace debajo del tarso, extendiéndose la disección inferiormente de forma preseptal. No hay problemas de retracción parpebral. Aunque la exposición no es tan amplia como en el abordaje subciliar, está indicado en las fracturas de suelo de órbita no muy extensas.
El abordaje transconjuntival-transcaruncular(transconjuntival ampliado a zona media de la órbita) puede estar indicado en abordajes de la zona alta de las fracturas nasoetmoidales aisladas; evitándose de esta forma el abordaje coronal(problemático en personas sin pelo). Igualmente puede usarse en fracturas de la “key area”(región inferomedial de la órbita).
Los abordajes transcutáneos tienen en común que se llevan a cabo mediante un colgajo músculocutáneo manteniéndonos en la parte posterior de músculo orbicular asta alcanzar el reborde orbitario inferior de forma preseptal.
Planos del Parpado Inferior. Tipos de abordaje transcutáneos: Abordaje subciliar. Proporciona una excelente exposición del marco orbitario inferior. Pueden provocar sobre todo en pacientes ancianos con laxitud parpebral y músculo parpebral hipotónico un acortamiento parpebral con exposición escleral. Se prefiere en estos casos el abordaje subciliar medio. Igualmente en reintervenciones es conveniente usar el abordaje subcilar medio. Raramente puede producirse ectropión(en infecciones por material de osteosíntesis en reborde orbitario inferior). Abordaje subciliar medio. Muy usado con una cicatriz casi imperceptible y con menos problemas de retracción parpebral y exposición escleral, sobretodo sin no prolongamos la incisión lateralmente en exceso. Abordaje suborbitario. En desuso por su evidente cicatriz y frecuencia de linfedema parpebral entre otros inconvenientes. Complicaciones Tratamiento de las secuelas. El tratamiento quirúrgico de las secuelas se planteará en tres casos: 1. 2.
3.
en aquellos pacientes que inicialmente lo necesitaban, pero que lo rechazaron, en aquellos pacientes que mejoraron significativamente durante las primeras semanas, pero que no alcanzaron la resolución completa esperada, y en aquellos pacientes que desarrollaron enoftalmos tardío.
En tales casos y después de haber constatado la estabilización de la diplopia y del enoftalmos durante un periodo de tres meses, se planteará la corrección quirúrgica de las secuelas. 1. Diplopia. La cirugía del suelo orbitario mejora la diplopia hasta cinco semanas después del traumatismo, pero raramente lo hace más allá de este periodo. Así, la mayoría de pacientes con diplopia manifiestan dificultad en la mirada inferior, que dificulta la lectura. En estos casos, si no hay limitación en la mirada superior y el resultado del test de ducción forzada es normal, se puede realizar una transposición de los músculos rectos laterales ipsilaterales un poco por detrás de la inserción del recto inferior (2-3 mm). Otra alternativa es la operación de Faden del músculo recto inferior contralateral, para limitar el movimiento hacia abajo. Este tipo de intervención mejora la diplopia en mirada inferior extrema, pero obliga a inclinar la cabeza para tal proposito. Si por el contrario hay una limitación para la mirada superior y el test de ducción forzada es positivo, practicaremos una retroinserción ajustable del músculo recto inferior. Este procedimiento deberá permitir suprimir ladiplopia en posición primaria de la mirada, sin afectar a la mirada inferior, aunque en muchas ocasiones persista una diplopia en la mirada superior extrema. La paresia y la restricción del músculo recto media¡ pueden corregirse mediante resección o retroinserción ajustable, respectivamente. 2: Enoftalmo: Para el manejo adecuado de las fracturas de la órbita es necesario conocer la fisiopatología de dichas fracturas y la transmisión de fuerzas a través de las paredes orbitarias o del propio globo ocular. Igualmente tener en cuenta que son la pared medial y el piso orbitario, los sitios de menor resistencia y los que en mayor proporción sufren fracturas. Grant menciona que cambios en el 10% del volumen orbital generan variación en la posición del globo. Básicamente se observan dos tipos de fracturas blow-out: extensión posterior al eje del globo por fractura del suelo de la órbita o fractura concomitante de la pared medial. Enoftalmos/hipoftalmos. Se planteará en los enoftalmos de más de 3 mm de desplazamiento o en los hipoftalmos estéticamente inaceptables. En la mayoría de técnicas utilizadas para la corrección de secuelas orbitales postraumáticas una de las principales desventajas es la no restauración de la anatomía orbitaria adecuada, por lo cual el globo ocular no recupera su posición original, resultando en enoftalmos y distopia. Teniendo en cuenta que el suelo orbitario presenta una concavidad en su porción anterior y una convexidad en la posterior lo cual mantiene al globo ocular en posición, presentamos la técnica de injerto escalonado de calota con el fin de regenerar la anatomía perdida y lograr que el globo ocular se proyecte hacia adelante y arriba. Esta técnica al ser un injerto autólogo presenta mínima tasa de reabsorción y la morbilidad del sitio donante no es significativa. A través de un abordaje transconjuntival como el descrito con anterioridad, se colocarán a nivel subperióstico bloques de distintos tamaños, forma y materiales, según las necesidades para desplazar el contenido orbitario.
Existen en la literatura varias técnicas para la corrección de fracturas blow-out y sus secuelas correspondientes, encontrando técnicas de corrección endoscópica, corrección con materiales aloplásticos e injertos autólogos, entre otros. Los injertos autólogos presentan la mayor tasa de éxito debido a su menor patrón de reabsorción, menor posibilidad de rechazo y disminución de costos. Zins y Whitaker en 1983 aseguran que el injerto óseo de origen intramembranoso presenta menor porcentaje de reabsorción frente a los injertos óseos endocondrales. Zins en 1984 agrega que dicha condición se debe al fenómeno de revascularización temprana que presenta el injerto intramembranoso y a su microarquitectura. El hueso de origen intramembranoso presenta una corteza delgada y una capa más densa de hueso esponjoso que el hueso endocondral, y son éstas diferencias las bases para la resorción diferencial de los injertos. Ozaki y Buchman en 1998, notaron que los injertos corticales se reabsorben menos que los esponjosos y atribuyen esto más a la arquitectura ósea que al propio origen embriológico. Respecto a la morbilidad del sitio donante, Krauss y Gatot,12 en el 2001 evalúan la eficacia de la reparación de defectos de suelo de órbita con cartílago nasoseptal, encontrando una alta tasa de éxito con mínima morbilidad del sitio donante. Castellani en el 2002 realiza reparación de defectos de suelo de la órbita con cartílago de concha auricular obteniendo un éxito de más del 90%con mínima morbilidad. Otro material utilizado son las mallas preformadas de titanio, con la ventaja de devolver la anatomía orbitaria en casi todos sus detalles. En el 2006 Schon y Metzger obtuvieron éxito del 100% en la reparación de defectos de piso de orbita, con ventajas adicionales como la facilidad de colocación, menor tiempo quirúrgico, mayor precisión y menos invasividad. Con el injerto escalonado de calota, obtenemos los mismos beneficios evitando la utilización de cuerpos extraños en relación directa con el globo ocular con los riesgos que esto representa. Muñoz – Guerra y cols. en el 2000 enumeran las desventajas de los materiales autógenos y aloplásticos. Respecto a los materiales autógenos mencionan una tasa de reabsorción impredecible, movilidad del implante, morbilidad de la zona donante y gran dificultad para generar la anatomía orbitaria perdida. De los materiales aloplásticos mencionan infección, extrusión del implante, reacción tisular, y diplopia residual. 3. Trastornos palpebrales asociados. Los pacientes con enoftalmos leve que presenten un estrechamiento de la hendidura palpebral pueden ser sometidos a una técnica de Fasanella-Servat o similar para elevar el párpado superior. Otros presentan una profundización del pliegue cutáneo palpebral superior, circunstancia en la cual puede practicarse una blefaroplastia contralateral e igualar así la apariencia de ambos párpados.
FRACTURA DE PARED INTERNA DE LA ÓRBITA. Este tipo de fractura puede presentarse de manera aislada o asociada a una fractura de suelo orbitario.Puede afectar a la mitad superior ( fractura naso-fronto-etmoidal ) o la mitad inferior ( fractura naso-maxilo-etmoidal ). PUEDEN SER: A-
Directas: resultado del golpe del rostro contra una superficie sólida.
B-
Indirectas por mecanismo de Blow-out generalmente asociadas a la de piso.
Huesos comprometidos: Etmoides. Puede ser superficial (trauma orbito-nasal) o profundo asociado a fractura de lámina cribosa. El diagnóstico de sospecha, junto con el antecedente traumático, puede realizarse por la positividad de alguno/s de los signos : Clinica: - Enfisema: por pasaje de aire de los senos paranasales - Epistaxis: por lesión de la mucosa nasal. - Puente nasal deprimido. - Telecanto traumático: por lesión de la rama posterior del tendón cantal interno. El ángulo interno se desplaza hacia fuera, abajo y adelante. - Diplopía: generalmente en los movimientos horizontales, más frecuentemente a la abeducción por compromiso del recto interno. - Obstrucción de la vía lagrimal y dacriocistitis. - Alteraciones olfatorias y pérdida de LCR: por daño de la lámina cribosa, generalmente asociado a fractura del techo orbitario. Indicaciones Quirurgicas: 1. Diplopia: (de función). Cuando la diplopia no es tolerada por el paciente. Liberación del recto interno y colocación de implante de polietileno poroso. 2. Reconstrucción de la vía lagrimal: (de función). DCR o cirugía de Jones de acuerdo al nivel del daño. 3. Reinserción del tendón cantal: (de forma)mediante alambre de transfixión o miniplaca. La enoftalmía es menos frecuente que en los casos de fractura de piso ya que los senos que la limitan son de menor tamaño que el maxilar. La pared interna puede abordarse siguiendo la ruta del piso transconjuntival acompañado de abordaje transcaruncular.
3. FRACTURAS DE PARED SUPERIOR DE LA ÓRBITA.
Las fracturas del techo de la órbita son raras, su porcentaje oscila entre 1 – 9 % . Estas fracturas son muy poco frecuentes pero importantes en cuanto a las consecuencias sobre los elementos de la órbita. Por detrás del reborde orbitario el techo es papiraceo, por lo que puede fracturarse a este nivel. Frecuentemente se asocia con alteraciones neurológicas ya que recordemos constituye el piso de la fosa cerebral anterior, por lo que podemos encontrar daño encefálico, hematomas durales, etc. Es más frecuente en niños. Es un traumatismo grave donde peligra la vida. Huesos Comprometidos: Frontal. Clínica: -
Ptosis: por compromiso del músculo elevador del párpado superior.
-
Hundimiento craneal.
-
Hipotropia y limitación de la elevación, por lesión del recto superior.
-
Alteraciones neurológicas: son traumatismos que ponen en riesgo la sobrevida.
-
Alteraciones sensitivas a nivel del supraorbitario.
-
Rinorrea de LCR.
-
Meningoencefalocele orbitario.
Recordar: 1.
Sobrevida
2.
Función
3.
Forma.
Indicaciones Quirúrgicas: 1. Alteración de la motilidad o ptosis (compromiso de función).Esperar 4-6 meses ya que mejoran espontáneamente y operar lo residual. 2. De acuerdo al compromiso neurológico (compromiso de sobrevida).
4. FRACTURAS DE LA PARED EXTERNA DE LA ÓRBITA. Pueden producirse en el contexto de un traumatismo obtuso sobre el hueso Malar o cigomático, ocasionando una fractura múltiple de la órbita, sobre el borde externo e inferior, asociándose a su
vez a fracturas de suelo y del propio arco cigomático. La consecuencia más grave que puede producir es el arrancamiento del Fascículo óptico secundario a la fractura, con el consiguiente defecto visual permanente. Es la más resistente de todas. Huesos Comprometidos: Tiene dos porciones una anterior dada por el zigoma y otra posterior dada por el ala mayor del esfenoides: (compromiso de vida – fractura de base de cráneo) Compromete el reborde orbitario. Puede estar asociada a otras fracturas orbitarias. Clínica : Depende de la porción que se fractura. Porción anterior: -
Pérdida de la convexidad lateral de la cara, hundimiento malar.
-
Descenso del ángulo externo.
-
Alteración en la masticación y limitación de la apertura bucal
-
-Son infrecuentes las alteraciones en la motilidad ocular en este tipo de fractura Porción posterior: -Compromiso neurológico. Es una fractura de base de cráneo
5. TRAUMATISMO DEL VERTICE ORBITARIO Debemos dividirlos en los que comprometen el canal óptico y los que comprometen la hendidura esfenoidal. Ø Del canal óptico: Compromete el nervio óptico: con alteraciones de la visión. (Pérdida de agudeza visual con medios claros). Ø De la hendidura esfenoidal: Compromete los nervios oculomotores y sensitivos: con oftalmoplejía y alteraciones de la sensibilidad. El trauma del NO puede ser indirecto (mucho más frecuente) y puede ser ocasionado por fractura, hematoma o sección fisiológica dentro del canal. El directo por un proyectil o herida penetrante que directamente lesiona al nervio. Clinica:
Varía según comprometa el canal óptico y/o la hendidura esfenoidal. Alteracion del canal óptico: -
Pérdida de agudeza visual.
-
Defecto pupilar aferente.
-
Alteraciones del campo visual Alteracion de la hendidura esfenoidal:
-
Oftalmoplejía.
-
Ptosis
-
Alteraciones de la sensibilidad en el territorio del supra e infraorbitario.
-
FO: normal o alterado: congestión del NO, oclusión de la ACR Indicaciones Quirúrgicas: Muy mal pronóstico. Los trials y reviews realizados muestran que tanto los corticoides en altas dosis, como la cirugía o la conducta expectante son opciones válidas ante estos casos, con malos resultados en todos los casos. Los que p roponen la cirugía realizan la descompresión del NO a nivel del canal óptico. Síndrome De Compartimento Provocado no solamente por trauma contuso, también lo vemos asociado a inyecciones retrobulbares, como complicación en cirugías cosméticas palpebrales u orbitarias. Hay un aumento de la presión retrocular por edema, hemorragia o ambos en un lugar inextensible, la órbita. Clínica:
-
Disminución de visión
-
Dolor
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Presión intraocular elevada
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Defecto pupilar aferente. La agudeza visual y reflejos pupilares no pueden ser valorados cuando la causa es una inyección retrobulbar anestésica.
