Politraumatismos Los traumatismos de alta velocidad constituyen la principal causa de muerte entre los 18 y los 44 años de edad en todo el mundo. En la década de 1990, las pérdidas económicas producidas, sólo en EE.UU., por las muertes e incapacidades secundarias a traumatismos de alta velocidad sumaron un total de 75.000 millones de dólares anuales; a pesar de ello, la investigación sobre traumatismos recibió menos del 2 % del presupuesto total dedicado a investigación en ese país. PRIORIDADES INMEDIATAS Las prioridades terapéuticas son las siguientes: • Evaluación y comprobación de la vía aérea y la ventilación. • Evaluación de la circulación y la perfusión. • Control de hemorragias. • Rescate del paciente. • Tratamiento del choque. • Estabilización de las fracturas. • Transporte del paciente. Muertes traumáticas Las muertes traumáticas tienden a producirse en tres fases: 1. Inmediata: generalmente secundarias a un traumatismo craneoencefálico grave o una rotura cardíaca, aórtica o de grandes vasos; controlable mediante medidas de salud pública y educativas, como el uso de cascos y cinturones de seguridad. 2. Precoz: minutos u horas después del traumatismo; generalmente secundarias a hemorragia intracraneal, hemoneumotórax, rotura esplénica, laceración hepática o lesiones múltiples con hemorragia importante. Se trata de lesiones corregibles que se benefician mucho del tratamiento rápido, coordinado y definitivo en un centro traumatológico de primer nivel. 3. Tardía: días o semanas después de la lesión; se relacionan con sepsis o insuficiencia multiorgánica. Hora crítica • Transporte rápido del politraumatizado grave a un centro traumatológico para realizar una evaluación y un tratamiento adecuados.
Las posibilidades de supervivencia del paciente disminuyen rápidamente a partir de la primera hora. La mortalidad de los politraumatizados graves se triplica por cada 30 minutos transcurridos sin asistencia. REANIMACIÓN Control de la vía aérea • Inspección de la vía aérea superior para comprobar su permeabilidad. • Extracción de cuerpos extraños y aspiración de secreciones. • Establecimiento, si es necesario, de una vía aérea nasal, endotraqueal o nasotraqueal. Puede ser necesaria una traqueotomía. • Movilización del paciente como si presentara una lesión cervical; no obstante, no hay que dejar que el paciente fallezca por falta de una vía aérea debido a las precauciones por una posible lesión cervical. Las maniobras suaves, como la tracción axial, permiten normalmente una intubación segura sin riesgo de lesión neurológica. •
Respiración • Evaluación de la ventilación y la oxigenación. • Identificación de las principales causas de ventilación ineficaz tras el establecimiento de una vía aérea, como mala posición del tubo endotraqueal, neumotórax y hemotórax. 1. Neumotórax a tensión Diagnóstico. Desviación traqueal, ausencia unilateral de sonidos respiratorios, timpanismo y venas cervicales ingurgitadas. Tratamiento. Inserción de una aguja de gran calibre en el segundo espacio intercostal, sobre la línea medioclavicular, seguida por un tubo torácico. 2. Neumotórax abierto Diagnóstico. Herida torácica succionante. Tratamiento. El apósito oclusivo no debe estar sujeto con esparadrapo en un lado, para que el aire pueda escapar; luego se realiza la sutura quirúrgica de la herida y la colocación de un tubo torácico. 3. Tórax batiente con contusión pulmonar Diagnóstico. Desplazamiento paradójico de la pared torácica con la ventilación. Tratamiento. Reposición de líquidos (evitando la sobrehidratación); intubación; puede ser necesario aplicar presión positiva telespiratoria. 4. Mala posición del tubo endotraqueal
Diagnóstico. Mala posición evidente en la radiografía de tórax; sonidos respiratorios unilaterales; desplazamiento torácico asimétrico. Tratamiento. Recolocación del tubo endotraqueal o reintubación. 5. Hemotórax Diagnóstico. Opacidad en la radiografía de tórax, disminución o abolición de sonidos respiratorios. Tratamiento. Colocación de un tubo torácico. CIRCULACIÓN • Estabilidad hemodinámica: constantes vitales normales mantenidas sólo con sueros de mantenimiento. • En un paciente politraumatizado, el choque siempre es hemorrágico mientras no se demuestre lo contrario. • Deben colocarse como mínimo dos vías intravenosas de gran calibre en la fosa antecubital o en la ingle, evitando las extremidades lesionadas. Como alternativa puede emplearse la vena safena en adultos o infusiones intraóseas (tibia) en niños menores de 6 años. • Si es necesario, se monitorizan la presión arterial y la diuresis; puede ser necesario establecer una vía central para monitorizar la presión venosa central o colocar un catéter de Swan-Ganz en caso de inestabilidad hemodinámica. Debe determinarse repetidamente el hematocrito hasta que se compruebe la estabilidad hemodinámica. TRATAMIENTO INICIAL DEL PACIENTE EN CHOQUE • Control directo de hemorragias evidentes: la compresión directa es preferible a la aplicación de torniquetes o al pinzamiento a ciegas. • Vía venosa de amplio calibre, reposición con solución de Ringer lactato, control de diuresis, presión venosa central y pH. • Reposición de sangre en función de las cifras de hematocrito. • Tracción con férulas de Thomas o férulas para extremidades distales, para controlar la hemorragia en fracturas inestables. • Considerar la angiografía (o embolización) o la intervención quirúrgica urgente para controlar la hemorragia. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPOTENSIÓN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Cloque cardiógeno Arritmias cardíacas, lesión miocárdica y taponamiento pericárdico.
Diagnóstico. Ingurgitación de las venas cervicales, hipotensión y ruidos cardíacos apagados (tríada de Beck). Tratamiento. Pericardiocentesis por vía subxifoidea. Choque neurógeno Lesión de la médula espinal torácica con afectación simpática y la consiguiente incapacidad para mantener el tono vascular. Diagnóstico. Hipotensión sin taquicardia ni vasoconstricción; debe sospecharse en pacientes con traumatismo craneoencefálico o medular que no responden a la reposición de líquidos. Tratamiento. Reposición de volumen seguida de fármacos vasoactivos (evitando la sobrecarga hídrica). Choque séptico Debe considerarse en pacientes con gangrena gaseosa, heridas abiertas inadvertidas y heridas contaminadas tratadas con cierre primario. Diagnóstico. Hipotensión acompañada de fiebre, taquicardia, piel fría e insuficiencia multiorgánica. Puede ocurrir en fases precoces o tardías, pero no en la presentación inicial. Tratamiento. Sueroterapia, fármacos vasoactivos, antibióticos. Choque hemorrágico Se observa en pacientes con heridas abiertas extensas, hemorragia activa, fracturas pélvicas o femorales, contusiones abdominales o traumatismos torácicos. Diagnóstico. Hipotensión y taquicardia. En ausencia de hemorragia externa hay que descartar el sangrado hacia espacios internos (tórax, abdomen, pelvis, muslo). Pueden ser necesarios un lavado peritoneal diagnóstico, angiografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética u otras pruebas en función de la situación del paciente. Tratamiento. Reposición enérgica de líquidos, reposición sanguínea, embolización angiográfica, intervención quirúrgica, estabilización de fracturas, etc., en función del origen de la hemorragia. GASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS Clase I: Pérdida de menos del 15 % del volumen sanguíneo circulante. Diagnóstico: presión arterial, pulso y relleno capilar sin cambios. Tratamiento: cristaloides.
Clase II: Pérdida del 15 % al 30 % del volumen sanguíneo circulante. Diagnóstico: taquicardia con presión arterial normal. Tratamiento: cristaloides. Clase III: Pérdida del 30 % al 40 % del volumen sanguíneo circulante. Diagnóstico: taquicardia, taquipnea e hipotensión. Tratamiento: reposición rápida con cristaloides y luego con sangre. Clase IV: Pérdida de más del 40 % del volumen sanguíneo circulante. Diagnóstico: taquicardia e hipotensión graves. Tratamiento: reposición hemática inmediata. REPOSICIÓN HEMÁTICA • Es preferible la sangre sometida a pruebas cruzadas completas; estas pruebas y la preparación de la unidad requieren alrededor de 1 hora. • La sangre sometida a pruebas cruzadas con solución salina puede estar preparada en 10 minutos, pero puede contener anticuerpos menos importantes. • En caso de hemorragia masiva se emplea sangre de tipo O negativo. • El calentamiento de la sangre ayuda a prevenir la hipotermia. • Deben vigilarse las concentraciones de factores de la coagulación, plaquetas y calcio. TRAJE NEUMÁTICO ANTICHOQUE • Utilidad: control de hemorragias asociadas a fracturas pélvicas. • Presión arterial sistólica: ayuda a remontarla al aumentar la resistencia vascular periférica. • Presión venosa central: ayuda a mantenerla al reducir el estancamiento de la sangre en las extremidades inferiores. • Ventajas: sencillo, rápido y reversible; estabilización inmediata de la fractura. • Inconvenientes: limita el acceso a abdomen, pelvis y extremidades inferiores; puede agravar una insuficiencia cardíaca congestiva; reduce la capacidad vital; riesgo de síndromes compartimentales. INDICACIONES DE CIRUGIA INMEDIATA Hemorragia secundaria a: 1. Lesión hepática, esplénica o del parénquima renal; laparotomía. 2. Laceración de aorta, cava o vasos pulmonares; toracotomía.
3.
4.
Fractura craneal hundida o hematoma subdural agudo; craneotomía. Fractura pélvica; estabilización.
DISCAPACIDAD (VALORACION NEUROLÓGICA) • El reconocimiento inicial consiste en evaluar el nivel de consciencia, la respuesta pupilar, la sensibilidad y la respuesta motora en todas las extremidades, así como el tono y la sensibilidad rectal. • La escala para el coma de Glasgow (Tabla 1.1) evalúa el nivel de consciencia. el grado de afectación y función cerebral y las posibilidades de recuperación del paciente mediante la determinación de tres respuestas: apertura ocular mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora. • La escala de traumatismos revisada se basa en la suma de la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica y la escala para el coma de Glasgow, y pueden emplearse para decidir qué pacientes deben ser enviados a un centro especializado en politraumatizados (Tabla 1.2). EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La serle radiológica traumatológica consta de: • Columna cervical lateral. Deben verse las siete vértebras y la porción superior de T-1. Puede realizarse una proyección de nadador o una TC, si es necesario. Si no se visualizan adecuadamente todas las vértebras no se pueden descartar
Tabla 1.1. Escala para el coma de Glasgow
A
Apertura ocular (O) 1. 2. 3. 4.
Espontánea Con estímulos verbales Con estímulos dolorosos Ausencia de apertura
4 3 2 1
B Mejor respuesta motora (M) 1. Cumple órdenes 2. Localiza un estímulo 3. Retira la zona del estímulo
6 5 4
4. Postura de flexión 5. Postura de extensión 6. Ausencia de respuesta
3 2 1
C Respuesta verbal (V) L 1. Orientado 5 2. Conversación confusa 3. Palabras inadecuadas 4. Fonación ininteligible 5. Ausencia de respuesta
4 3 2 1
Glasgow = O + M + V (3-15). Nota: Los pacientes con puntuación de Glasgow <13, presión arterial sistólica <90 o frecuencia respiratoria >29 ó <10/min deben ser enviados a un centro especializado. Estos pacientes no pueden ser bien evaluados únicamente con la exploración física. Lesiones de la médula cervical, por lo que debe emplearse un collarín rígido hasta que se obtengan placas adecuadas o una TC. Clínicamente no puede descartarse afectación si el paciente presenta una disminución del nivel de consciencia por cualquier razón (p. ej., intoxicación etílica). • Tórax anteroposterior. • Pelvis anteroposterior. • A veces columna toracolumbar lateral. • A veces TC craneal, cervical (si las radiografías simples no • son concluyentes), torácico, abdominal o pélvico, con o sin contraste, en función de las lesiones del paciente. ESTABILIZACION • La fase de estabilización comienza inmediatamente después de la reanimación inicial y puede prolongarse horas o días, durante los cuales se trata de optimizar el estado médico del paciente mediante: 1 Recuperación de la estabilidad hemodinámica. 1 Recuperación de una buena oxigenación y perfusión orgánica. 1 Recuperación de la función renal. 1 Tratamiento de los trastornos hemorrágicos. • Durante esta fase, el riesgo de trombosis venosa profunda es máximo; puede llegar al 58 % en pacientes con lesiones
múltiples. Las lesiones de mayor riesgo son las de la médula espinal, y las fracturas de fémur, de tibia y de pelvis. En caso de sospecha debe practicarse una ecografía dúplex. La heparina subcutánea, la heparina de bajo peso molecular y la warfarina a bajas dosis han demostrado mayor eficacia que los dispositivos de compresión intermitente en la prevención de trombosis, aunque están contraindicadas en pacientes con riesgo hemorrágico, sobre todo en caso de traumatismo craneoencefálico. La profilaxis debe mantenerse hasta que el paciente pueda moverse adecuadamente y levantarse de la cama. Durante la anglografía pueden colocarse filtros en la vena cava, que son eficaces en pacientes con trombosis venosa proximal. • Las lesiones pulmonares (p. ej., contusión), la sepsis, la insuficiencia multiorgánica (p. ej., por choque prolongado), la reposición sanguínea masiva y las fracturas pélvicas o de huesos largos pueden provocar un síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto. •
INDICACIÓN QUIRÚRGICA La mayoría de los pacientes se encuentran estables desde el punto de vista cardiopulmonar a las 4 a 6 horas del politraumatismo. • La cirugía precoz está indicada en los casos siguientes: 1. Fracturas de fémur o pelvis con un alto riesgo de complicaciones pulmonares. 2. Síndrome comparimental establecido o inminente, generalmente en fracturas de tibia y antebrazo. 3. Fracturas abiertas. 4. Laceración vascular. 5. Lesiones inestables de la columna cervical o toracolumbar. 6. En ocasiones, fracturas del cuello femoral, cuello astragalino u otros huesos cuya fractura conlleve un alto riesgo de osteonecrosis. • Los pacientes hemodinámicamente estables y sin indicación quirúrgica inmediata deben ser evaluados médicamente (p. ej., estratificación del riesgo cardíaco) antes de la cirugía. • Debe tenerse en cuenta el estado de las partes blandas, ya que la presencia de ampollas, tumefacción masiva o necrosis tisular puede dificultar la reparación de las heridas o provocar dehiscencias (véase el Capítulo 2). •
•
CLASIFICACION DETSCHERNE PARA LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS (FRACTURAS CERRADAS) Grado 0: mínima lesión de partes blandas; traumatismos indirectos; fracturas simples. Grado 1: abrasión o contusión superficiales causadas por presión interna; fracturas de configuración leve o moderadamente grave. Grado 2: abrasión profunda y contaminada, asociada a contusión cutánea o muscular localizada; riesgo de síndrome compartimental; fractura de configuración grave. Grado 3: contusión o aplastamiento cutáneo importante; afectación muscular probablemente grave; avulsión del tejido subcutáneo; síndrome compartimental descompensado;
lesión vascular grave asociada; fractura de configuración grave o conminuta. LESIONES CONCOMITANTES lesiones craneoencefálicas El diagnóstico y tratamiento inicial de las lesiones craneoencefálicas es prioritario en las primeras fases del tratamiento. • La mortalidad de los pacientes politraumatizados se debe más a lesiones craneoencefálicas graves que a las de cualquier otro órgano. • La evaluación neurológica se efectúa mediante la escala para el coma de Glasgow (Tabla 1.1). • Puede ser necesario monitorizar la presión intracraneal. Evaluación •
Está indicada la TC urgente, con o sin contraste intravenoso, para definir radiológicamente la lesión tras la evaluación neurológica inicial. Contusión cerebral Diagnóstico: pérdida de consciencia con focalidad neurológica. Tratamiento: vigilancia estrecha. Hematoma epidurai (laceración de la arteria meníngea media) Diagnóstico: pérdida de consciencia con un intervalo lúcido, seguido de pérdida de consciencia grave. Tratamiento: descompresión quirúrgica. Hematoma subdural (laceración de venas subdurales) Diagnóstico: los signos neurológicos aparecen lentamente; los intervalos lúcidos pueden acompañarse de una disminución progresiva del nivel de consciencia. Tratamiento: descompresión quirúrgica. Hemorragia subaracnoidea (comunicada con el líquido cefalorraquídeo) Diagnóstico: signos de irritación meníngea. Tratamiento: vigilancia estrecha. Lesiones torácicas
Pueden deberse a contusiones (p. ej., aplastamiento), heridas penetrantes (p. ej., por arma de fuego) o mecanismos de desaceleración (p. ej., accidentes de tráfico). • Pueden existir laceraciones de grandes vasos, disección aórtica, fractura de esternón o contusión cardíaca o pulmonar. • Las fracturas escapulares se deben acompañar de un alto índice de sospecha de lesiones torácicas. • Puede estar indicada la toracotomía urgente en caso de inestabilidad hemodinámica grave. • Puede estar indicada la colocación de un tubo torácico en caso de hemotórax o neumotorax. Evaluación •
La radiografía de tórax anteroposterior puede mostrar ensanchamiento mediastínico, hemotórax, neumotorax o lesiones musculoesqueléticas. Si se sospechan lesiones torácicas está indicada la TC con contraste intravenoso, que puede mostrar lesiones de las vértebras torácicas. Lesiones abdominales Pueden acompañar a los traumatismos contusos y penetrantes. Evaluación La TC con contraste oral o intravenoso es útil para diagnosticar lesiones intraabdominales o intrapélvicas. En ella pueden observarse fracturas de pelvis, lumbosacras o trastornos de la cadera. El lavado peritoneal diagnóstico sigue siendo la prueba de referencia para determinar la presencia de lesiones intraabdominales quirúrgicas. Debe practicarse un lavado peritoneal a todo paciente que haya sufrido un traumatismo contuso y que no pueda evaluarse adecuadamente mediante la exploración física. La TC abdominal no es tan sensible, tan específica ni tan precisa como el lavado peritoneal diagnóstico.
La ecografía suele emplearse para evaluar la presencia de líquido en la cavidad abdominal. Lavado peritoneal positivo Sangre, bilis o material fecal visible. Más de 100 000 eritrocitos por ml. Más de 500 leucocitos por ml. Lesiones genitourinarias El 15 % de los traumatismos abdominales provocan lesiones genitourinarias. Evaluación Si se sospecha una lesión genitourinaria (p. ej., hemorragia por el meato uretral), debe realizarse una uretrografía retrógrada antes de introducir una sonda vesical permanente. En caso de lesión uretral puede ser necesario colocar un catéter suprapúbico. Cuando existe hematuria están indicadas la uretrografía miccional, la cistografía y la pielografía intravenosa.
FRACTURAS ABIERTAS Las fracturas abiertas son lesiones óseas con una herida en la piel y las partes blandas que comunica directamente con la fractura y su hematoma. Antiguamente se las denominaba también fracturas compuestas, pero este término ha quedado obsoleto. • Un tercio de los pacientes con fracturas abiertas son politraumatizados. • Cualquier herida localizada en el mismo segmento de un miembro que una fractura es sospechosa de haberse producido debido a una fractura abierta mientras no se demuestre lo contrario. • La lesión de partes blandas en las fracturas abiertas acarrea tres consecuencias importantes:
1. Contaminación de la herida y de la fractura por exposición al ambiente exterior. 2. El aplastamiento, la abrasión y la desvascularización dañan las partes blandas aumentando su susceptibilidad a la infección. 3. La destrucción o pérdida de la cubierta de partes blandas condiciona la técnica de inmovilización de la fractura, dificulta la contribución de las partes blandas a la consolidación de la fractura (p. ej., aporte de células osteoprogenitoras) y aumenta la afectación funcional debido a la lesión de músculos, tendones, nervios, vasos, ligamentos y piel. MECANISMO DE LESIÓN Las fracturas abiertas se deben a la aplicación de una fuerza violenta. La energía cinética aplicada (1/2 mv2; m, masa; v, velocidad) se disipa por las partes blandas y el hueso. • El grado de desplazamiento óseo y conminución indica el grado de lesión de partes blandas y es proporcional a la fuerza aplicada. EVALUACIÓN CLÍNICA •
1. Valoración del paciente: vía aérea, respiración, circulación y discapacidad. 2. Inicio de la reanimación: control de lesiones de riesgo vital. 3. Valoración de lesiones en cabeza, tórax, abdomen, pelvis y columna. 4. Identificación de todas las lesiones en extremidades. 5. Evaluación de la situación neurovascular de los miembros lesionados. 6. Valoración de lesiones de piel y partes blandas: no debe explorarse la herida durante la asistencia urgente si se prevé una intervención quirúrgica, ya que aumenta el riesgo de contaminación y las posibilidades de obtener información útil son limitadas; también se puede aumentar la hemorragia. 4. Los cuerpos extraños evidentes de fácil acceso deben extraerse en condiciones estériles. 5. Las heridas abiertas deben cubrirse con un aposito de gasa estéril empapado con solución salina. • Puede inyectarse solución salina o azul de metileno estéril en las articulaciones para comprobar si sale por las heridas y establecer una posible continuidad. 7. Identificación de lesiones esqueléticas y obtención de las radiografías necesarias.
Síndrome compartimental Las fracturas abiertas no están exentas de las consecuencias potencialmente desastrosas de un síndrome compartimental, sobre todo en el caso de traumatismos contusos o aplastamientos graves. • Los principales signos diagnósticos son el dolor Intenso, la hipoestesia, el dolor con el estiramiento pasivo de los dedos y la tensión en una extremidad. En caso de sospecha firme o paciente inconsciente con historia sugestiva es necesaria la medición de las presiones compartimentales. • Presiones compartimentales superiores a 30 mm Hg o con una diferencia menor de 30 mm Hg respecto a la presión arterial diastólica indican la presencia de un síndrome compartimental; deben practicarse fasciotomías de inmediato. • Los pulsos distales se mantienen durante largo tiempo cuando la isquemia y el daño de músculos y nervios ya son irreversibles. El instrumento para detectar síndromes compartimentales se muestra en la Figura 2.1. •
FIGURA 2.1. Instrumento para medir presiones compartimentales.
Lesión vascular • Si se sospechan lesiones vasculares debe obtenerse una angiografía. • Indicaciones de la angiografía: Luxación de rodilla. Pie pálido y frío con relleno capilar distal lento. Lesión de alta energía en una zona susceptible (p. ej., trifurcación de la arteria poplítea). Cociente brazo-tobillo menor de 0.9 documentado, asociado a una lesión de la extremidad inferior. (Nota: La vasculopatía periférica previa puede alterar el cociente brazo-tobillo; la comparación con la extremidad contralateral ayuda a descubrir vasculopatías subyacentes.) EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • Serie traumática: columna cervical lateral y proyecciones anteroposteriores de tórax, abdomen y pelvis. • Las radiografías de extremidades dependen de la clínica, el tipo de lesión y los sintornas del paciente. • La inclusión de las articulaciones por encima y por debajo de una aparente lesión de una extremidad es importante. • Otros estudios: tomografía computarizada con o sin contraste intravenoso u oral, cistografía, uretrografía, pielografía intravenosa y angiografía, según la indicación clínica. CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON (FRACTURAS ABIERTAS) •
•
Se diseñó originalmente para clasificar lesiones de partes blandas asociadas a fracturas abiertas de la diáfisis tibial; más tarde se extendió a todas las fracturas abiertas. Util para fines de comunicación a pesar de la gran variabilidad en la reproducibilidad entre observadores. Grado I: Herida cutánea incisa menor de 1 cm, generalmente de adentro hacia fuera; mínima contusión muscular; fracturas transversales simples u oblicuas cortas. Grado II: Laceración de más de 1 cm, con amplia lesión de partes blandas; mínimo o moderado componente de aplastamiento; fracturas transversales simples u oblicuas cortas con mínima conminución.
Grado III: Amplia lesión de partes blandas, incluidos músculos, piel y estructuras neurovasculares; generalmente por una lesión de alta energía con gran componente de aplastamiento. IIIA: Amplia laceración de partes blandas, con cobertura ósea adecuada; fracturas segmentarias, lesiones por armas de fuego; mínima desperiostización. IIIB: Amplia lesión de partes blandas con desperiostización y exposición ósea, que requiere cierre con colgajo de partes blandas; suele asociarse a contaminación importante. IIIC: Lesión vascular que requiere reparación. CLASIFICACIÓN ABIERTAS
DETSCHERNE
PARA
LAS
FRACTURAS
Tiene en cuenta el tamaño de la herida, el grado de contaminación y el mecanismo de fractura. Grado I: Pequeña herida puntiforme sin contusión asociada, contaminación bacteriana insignificante, mecanismo de fractura de baja energía. Grado II: Pequeña laceración, contusión de piel y partes blandas, contaminación bacteriana moderada, mecanismo de lesión variable. Grado III: Laceración extensa con contaminación bacteriana Importante, lesión amplia de partes blandas, asociada a menudo a lesión arterial o nerviosa. Grado IV: Amputación parcial o completa con pronóstico variable según la localización y la naturaleza de la lesión (no es igual una amputación limpia de una falange media, que una pierna aplastada a la altura del fémur proximal).
CLASIFICACION CERRADAS
DETSCHERNE
PARA
LAS
FRACTURAS
Clasifica las lesiones de partes blandas en fracturas cerradas, teniendo en cuenta si el mecanismo de lesión es directo o indirecto. Grado 0: Lesión por mecanismo indirecto con mínima afectación de partes blandas. Grado I: Fractura cerrada por mecanismo de baja o moderada energía, con abrasión o contusión superficial de partes blandas sobre la fractura. Grado II: Fractura cerrada con contusión muscular importante, con posible contaminación profunda de las abrasiones dérmicas, asociada a mecanismos de moderada o alta energía y lesión ósea. Alto riesgo de síndrome compartimental. Grado III: Aplastamiento extenso de partes blandas, avulsión o denudación de tejido subcutáneo, rotura arterial o síndrome compartimenta establecido. TRATAMIENTO Tratamiento urgente Tras el reconocimiento inicial y el control de las lesiones de riesgo vital (véase el Capítulo 1) debe procederse a: Evaluación clínica y radiológica exhaustiva según lo indicado más arriba. • Control de heridas hemorrágicas mediante compresión directa, mejor que con torniquetes o pinzamiento a ciegas. • Administración de antibióticos parenterales (véase más adelante). • Valoración de lesiones de piel y partes blandas; aplicar un aposito estéril empapado en solución salina sobre la herida. • Reducción provisional de la fractura y aplicación de una férula. • Cirugía: las fracturas abiertas constituyen urgencias ortopédicas, ya que la intervención antes de las 8 horas puede reducir la incidencia de infecciones de la herida y osteomielitis. El paciente debe ser sometido a una exploración reglada de la •
herida, irrigación y desbridamiento antes de la estabilización de la fractura. La herida puede requerir múltiples desbridamientos. IMPORTANTE: No se debe irrigar, desbridar ni explorar la herida en la sala de urgencias si se planea una intervención quirúrgica inmediata. Al hacerlo podrían contaminarse aún más los tejidos y penetrar más los esfácelos en la herida. Sólo deben extraerse los cuerpos extraños evidentes y fácilmente accesibles, sobre todo si están causando una mayor contaminación o lesión. • No deben eliminarse los fragmentos óseos, por inviables que parezcan. • La herida no debe suturarse en la sala de urgencias. En su lugar, debe cubrirse con un aposito estéril empapado en solución salina. Cobertura antibiótica •
Grados I y II: cefalosporina de primera generación. Grado III: añadir un aminoglucósido. Lesiones en granjas: añadir penicilina y un aminoglucósido. Profilaxis antitetánica Debe administrarse también en la sala de urgencias (Tabla 2.1). La dosis actual de toxoide es de 0.5 ml para todas las edades; la dosis de inmunoglobulina es de 75 U en pacientes menores de 5 años, 125 U de 5 a 10 años y 250 U en mayores de 10 años. Ambas dosis se administran por vía intramuscular, cada una de ellas con una jeringa distinta y en un sitio diferente.
+ requiere profilaxis; -, no requiere profilaxis; dT, toxoides diftérico y tetánico; IGAT, inmunoglobulina antitetánica. a
Requiere profilaxis si >5 años desde la última dosis.
Irrigación y desbridamiento La irrigación y el desbridamiento adecuados son los pasos más importantes en el tratamiento de una fractura abierta. El modo de proceder es el siguiente: La herida debe ampliarse proximal y distalmente para examinar bien la zona lesionada. • Se ha discutido mucho la utilidad clínica de los cultivos intraoperatorios sin llegar a ningún acuerdo. • Debe realizarse un desbridamiento meticuloso, comenzando por la piel y la grasa subcutánea. 1. No deben realizarse grandes colgajos cutáneos, ya que aumentan la desvitalización de los tejidos que reciben contribuciones vasculares de vasos que surgen verticalmente a partir de inserciones fasciales. 2. Un colgajo cutáneo traumático con una proporción entre base y longitud de 1:2 presentará con frecuencia una punta desvitalizada, sobre todo si la base es dista!. 3. Deben conservarse los tendones, salvo que se encuentren muy dañados o contaminados. 4. Pueden desecharse los fragmentos óseos carentes de partes blandas. 5. La extensión hacia articulaciones cercanas obliga a explorarlas, irrigarlas y desbridarlas. • Deben exponerse las superficies de la fractura, recreando la lesión. • Debe practicarse una irrigación pulsátil con lavado a baja presión, con o sin solución antibiótica. Algunos autores han demostrado una disminución de las tasas de infección con una irrigación pulsátil de más de 10 litros. • Debe mantenerse una hemostasia estricta, ya que la hemorragia puede haber sido importante y la formación de coágulos puede aumentar el espacio muerto y los tejidos no viables. • Puede considerarse la fasciotomía, sobre todo en antebrazos y piernas. • Las heridas traumáticas no deben suturarse. Se sutura únicamente la porción de la herida extendida quirúrgicamente. • La herida debe cubrirse con un aposito sintético o de gasa empapado en suero salino. • Pueden practicarse desbridamientos repetidos cada 24 ó 48 horas, si es necesario, hasta que no haya signos de partes bandas o hueso necróticos. •
Se discute mucho la importancia de los cambios de aposito, aunque muchos clínicos aconsejan aplicar dos veces al día apositos de gasa empapados. Cuerpos extraños •
Los cuerpos extraños, sobre todo los orgánicos, deben buscarse y extraerse, ya 2ue representan una fuente de contaminación y morbilidad adicional. (Nota: Las lesiones por arma de fuego se exponen en el Capítulo 3.) La madera puede permearse de sangre, pudiendo resultar difícil diferencia del músculo. • Pueden encontrarse trozos de tela y cuero entre los planos tisulares e incluso en zonas alejadas de la lesión. • El propio cuerpo extraño suele inducir una respuesta inflamatoria y sus hendiduras intrínsecas pueden albergar microorganismos patógenos o esporas. •
Estabilización de la fractura En fracturas abiertas con lesión importante de partes blandas, la estabilización de la fractura (fijación interna o externa) protege de un mayor daño tisular y proporciona un buen acceso para el tratamiento de la herida y la máxima movilización de miembro y del paciente (véanse los capítulos correspondientes a cada fractura específica). Cobertura con partes blandas e injertos óseos La cobertura de la herida se realiza cuando ya no existen signos de necrosis (preferiblemente con el tercer desbridamiento). • El tipo de cobertura (cierre primario retardado, injerto cutáneo de grosor parcial, colgajos musculares libres o rotatorios) depende de la gravedad y la localización de la lesión de partes blandas. • Pueden realizarse injertos óseos cuando la herida está limpia, cerrada y seca. Se debate cuál es el momento más adecuado para el injerto tras la cobertura con un colgajo libre. Algunos autores aconsejan realizar el Injerto óseo a la vez que la cobertura; otros esperan hasta que el colgajo ha cicatrizado (normalmente 6 semanas). •
Conservación del miembro La decisión de conservar el miembro frente a la de amputarlo en lesiones de grado III de Gustilo es muy controvertida. Puede
plantearse la amputación inmediata o precoz en cualquiera de los siguientes casos: •
•
•
•
•
•
El miembro es inviable debido a una lesión vascular irreparable, un tiempo de isquemia caliente superior a 8 horas o un aplastamiento grave con escaso tejido viable. Incluso tras la revascularización el miembro se encuentra tan dañado que su funcionalidad será inferior a la lograda con una prótesis. El miembro gravemente dañado puede poner en peligro la vida del paciente, sobre todo en personas con enfermedades crónicas graves o debilitantes. La gravedad de la lesión exigiría múltiples intervenciones quirúrgicas y un tiempo de reconstrucción prolongado, inasumibles para el paciente por razones personales, sociales y económicas. El paciente presenta un politraumatismo orgánico grave, de modo que la conservación de una extremidad accesoria conllevaría un elevado coste metabólico o una carga necrótica/inflamatoria importante que podría precipitar una insuficiencia pulmonar o multiorgánica. La función esperada tras la conservación del miembro no la justifica.
Puede utilizarse la Escala de gravedad de extremidades mutiladas de la Tabla 2.2 para predecir la necesidad de amputación. COMPLICACIONES •
Infección. Las fracturas abiertas pueden complicarse con celulitis u osteomielitis a pesar de desbridamientos extensos repetidos, lavados copiosos, antibióticos adecuados y cuidado meticuloso de la herida. La causa principal es la contaminación en el momento de la lesión, pero la retención de cuerpos extraños, el compromiso de partes blandas y las lesiones multisistémicas también son factores de riesgo de infección. Tabla 2.2. Escala de gravedad de extremidades mutiladas (EGEM) para predicción de la amputación PUNTOS
A. Lesión ósea/de partes blandas 1. Baja energía (puñalada, fractura simple, arma de fuego de baja velocidad)
1
2. Energía media (fracturas abiertas o luxaciones múltiples) 3. Alta energía (arma de fuego a corta distancia o de alta velocidad, aplastamiento) 4. Muy alta energía (anterior más contaminación evidente, avulsión de partes blandas) B. Isquemia de miembros
1. Pulsos débiles o ausentes, perfusión normal. 2. Sin pulso, parestesias, disminución del relleno capilar 3. Frialdad, parálisis, insensibilidad, acorchamiento
2 3 4
1a 2a 3a
C. Choque
1. Presión arterial sistólica siempre >90 mm Hg. 2. Hipotensión transitoria 3. Hipotensión permanente
0 1 2
D. Edad (años) 1. < 30
0
2. 30 – 50
1
3. >50
2
La EGEM se diseñó para predecir la probabilidad de amputación en función de cuatro criterios. Una puntuación > 7 predijo con precisión la amputación en el 100% de los miembros, tanto en estudios retrospectivos como prospectivos. EGEM puntos totales. a
La puntuación se duplica en caso de isquemia mayor de 6 horas.
Síndrome compartimental. Es una complicación catastrófica que produce una grave pérdida funcional, sobre todo en compartimientos fasciales estrechos, como el antebrazo y la pierna. Para evitarlo son necesarios un elevado índice de sospecha y exploraciones neurovasculares repetidas, junto con monitorización de la presión compartimental, identificación precoz de un síndrome compartimental inminente y liberación fascial durante la cirugía.
FRACTURAS POR ARMAS DE FUEGO BALÍSTICA • Baja velocidad (<600 m/s): incluye todas las armas cortas. • Alta velocidad (>600 m/s): incluye todos los rifles militares y la mayoría de los rifles de caza. • El potencial lesivo depende de: • Tipo de disparo. • Carga (tamaño del proyectil). • Distancia del objetivo. ENERGIA • La energía cinética (EC) de cualquier objeto en movimiento es directamente proporcional a su masa (m) y al cuadrado de su velocidad (v2), según la ecuación EC = 1/2 (mv2). • La energía transmitida por un proyectil a su diana depende de los siguientes factores: 1. Energía del proyectil al impactar (energía de colisión). 2. Energía del proyectil al salir de los tejidos (energía de salida). 3. Comportamiento del proyectil durante su trayecto tisular: recorrido, deformación o fragmentación. PARÁMETROS TISULARES El potencial destructivo de una bala depende de sus características, como calibre, masa, velocidad, alcance, composición y diseño, así como de las del tejido diana. • La gravedad de los daños producidos por el proyectil depende generalmente de la densidad específica de los tejidos atravesados: a mayor densidad específica, mayor es el daño. • El proyectil adquiere una gran energía cinética debido a su velocidad relativamente elevada. La zona de impacto es relativamente pequeña, por lo que se produce un pequeño orificio de entrada con un vacío transitorio creado por la onda del choque en las partes blandas. Debido a esto se pueden atraer materiales cercanos, como trozos de ropa y piel, hacia la herida. • El paso directo de la bala a través del tejido diana se convierte en una cavidad permanente. Ésta es pequeña y sus tejidos quedan aplastados. • La cavidad fugaz (cono de cavitación) se debe a una lesión por distensión producida por la disipación de la energía cinética •
transmitida (onda de choque). Es grande y su tamaño distingue las heridas de alta y de baja energía. • Los gases, a diferencia de los líquidos, son compresibles. Por tanto, las heridas penetrantes torácicas sólo destruyen el tejido situado en el trayecto directo del proyectil, debido a que las estructuras están llenas de aire, mientras que lesiones similares en estructuras llenas de líquido (p. ej., hígado, músculo) producen un gran desplazamiento de líquido incompresible, con disipación de a onda de choque y aparición de cavidades transitorias importantes. Por ello pueden resultar destruidas zonas aparentemente distantes al trayecto inmediato del proyectil, con el consiguiente compromiso de partes blandas. EVALUACIÓN CLÍNICA Tras el reconocimiento y tratamiento básicos iniciales (véase el Capítulo 1), la evaluación específica de la herida por arma de fuego dependerá de la localización de la lesión y del estado del paciente. Debe practicarse una cuidadosa exploración neurovascular para descartar lesiones vasculares o nerviosas. • Hay que prestar atención a posibles lesiones sufridas tras el impacto del proyectil, como las producidas por caídas desde alturas. •
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales convencionales de las zonas lesionadas. • Debe prestarse una atención especial a los fragmentos de proyectil retenidos, al grado de conminución de las fracturas y a la presencia de otros cuerpos extraños (p. ej., grava). • A menudo se observan fragmentos de proyectil alejados de los puntos de entrada o salida. •
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ORTOPÉDICAS POR ARMAS DE FUEGO Heridas de baja velocidad Las víctimas pueden ser tratadas ambulatoriamente. Etapas del tratamiento 1. Administración de antibióticos (cefalosporina de primera generación), toxoide tetánico y antitoxina. 2. Irrigación y desbridamiento de los bordes cutáneos de la entrada y la salida. 3. Indicaciones de desbridamiento quirúrgico:
a. Retención en el espacio subaracnoideo. b. Afectación articular (fragmentos óseos o de proyectil intraarticulares). c. Rotura de vasos. d. Contaminación evidente. e. Proyectil superficial en la palma de la mano o la planta del pie. f. Hematoma importante. g. Cuerpos extraños. h. Lesión tisular grave. i. Síndrome compartimental. j. Contaminación gastrointestinal. 4. Tratamiento de las fracturas, en general, como fracturas cerradas. Heridas de alta velocidad y por escopeta Este tipo debe tratarse como heridas de alta energía con lesión extensa de partes blandas. Etapas del tratamiento 1. Administración de antibióticos (cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación frente a vancomicina y aminoglucósido), toxoide tetánico y antitoxina 2. Desbridamientos quirúrgicos amplios y múltiples. 3. Estabilización de fracturas. 4. Cierre diferido de la herida, con posibles injertos o colgajos en caso de pérdida de partes blandas importante. IMPORTANTE: Las heridas por armas de fuego que atraviesan el abdomen y salen a través de partes blandas, con contaminación fecal, requieren medidas especiales. Deben desbridarse los trayectos intraabdominal y extraabdominal del proyectil, además de administrar antibióticos de amplio espectro que cubran bacterias gramnegativas y anaerobias. COMPLICACIONES •
Fragmentos de proyectil retenidos. Suelen ser bien tolerados por el paciente y no son indicación específica de cirugía ni deben ser buscados durante la misma, a no ser que: produzcan síntomas (dolor, pérdida funcional), sean de localización superficial, sobre todo en palmas y plantas, se sitúen en una herida infectada, o sean intraarticulares. A veces puede
•
•
•
desarrollarse un trayecto fistuloso a través del cual saldrá el fragmento. Infección. Los estudios han demostrado que las heridas por armas de fuego no son necesariamente «heridas estériles», como se pensaba. Esto se debe a la flora de la piel, las ropas y otros cuerpos extraños que penetran en la herida durante la lesión. Además, los proyectiles que atraviesan la boca o el abdomen se contaminan con bacterias que se dispersan a lo largo de su recorrido. Un desbridamiento meticuloso y una irrigación copiosa reducirán al mínimo el riesgo de infección, abscesos y osteomielitis. Roturas neurovasculares. La incidencia de lesiones neurovasculares es mucho mayor en las lesiones de alta velocidad (armas militares, rifles de caza) debido a la energía disipada a través de los tejidos por la onda de choque. La cavitación pasajera puede producir lesiones por tracción o avulsión sobre estructuras alejadas del trayecto inmediato del proyectil. Esto puede dar lugar a lesiones que van desde neuroapraxia y trombosis, hasta una rotura total de las estructuras nerviosas y vasculares. Intoxicación por plomo. Los líquidos sinovial y cefalorraquídeo son cáusticos para los compuestos de plomo de las balas, dando lugar a productos de degradación que pueden provocar una sinovitis grave y un saturnismo leve. Por tanto, en caso de retención Intraarticular o subaracnoidea de balas o fragmentos de proyectil está indicada la exploración y extracción de los mismos.
FRACTURAS PATOLOGICAS EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia de fracturas patológicas es desconocida debido a la baja notificación y a las dificultades diagnósticas. • En EE.UU. se diagnostican un total de 75 000 casos de hipercalcemia anuales, de los cuales en torno al 40 % son de causa neoplásica. (DEFINICIÓN • Una fractura patológica es aquella que se produce cuando la integridad y la resistencia normales del hueso se han visto alteradas por una enfermedad invasiva o por procesos destructivos.
Entre las posibles etiologías figuran neoplasias, necrosis, metabolopatías, desuso, infección, metástasis, iatrogenia (defectos quirúrgicos) o tumores óseos primarios. MECANISMO DE LESIÓN • Las fracturas patológicas pueden producirse como resultado de traumatismos mínimos o durante actividades normales. • También pueden producirse por traumatismos de alta energía que afectan a zonas predispuestas a la fractura. EVALUACIÓN CLÍNICA • Anamnesis. Debe sospecharse una fractura patológica en pacientes que sufran una fractura relacionada con: Actividad normal o traumatismo nimio. Dolor excesivo en el lugar de la fractura antes de la lesión. Pacientes con una neoplasia primaria o metabolopatía conocida. Antecedentes de fracturas múltiples. Factores de riesgo como el tabaquismo o la exposición ambiental a carcinógenos. 1 Exploración física. Además de la exploración física convencional dirigida a la fractura específica, hay que prestar atención a posibles masas de partes blandas cercanas a la fractura, signos de enfermedades primarias (p. ej., adenopatías, nodulos tiroideos, masas mamarias, nodulos prostéticos, lesiones rectales) y a la exploración de otras zonas dolorosas para descartar fracturas inminentes. ANALÍTICA Hemograma completo con fórmula, índices eritrocitarios y frotis periférico. Velocidad de sedimentación globular. Bioquímica sérica: electrólitos, calcio, fosfato, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina. Fosfatasa ácida: varones con tumor primario desconocido. Análisis de orina. Sangre oculta en heces. Electroforesis proteica sérica y urinaria (descarta un posible mieloma). Hidroxiprolina en orina de 24 horas: enfermedad de Paget. Pruebas específicas: pruebas de función tiroidea, antígeno carcinoembriorario, hormona paratiroidea, antígeno prostético específico. •
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • Radiografías simples. Como en cualquier fractura, deben incluir las articulaciciones situadas por encima y por debajo de la fractura. Medir el tamaño con exactitud es difícil, sobre todo en el caso de lesiones infiltrantes. La pérdida ósea debe ser mayor del 30 % para poder ser detectada en las radiografías simples. • Radiografía de tórax. Debe realizarse siempre para descartar un tumor pulmonar primario o metastásico. • Gammagrafía ósea. Es la prueba más sensible para detectar enfermedades óseas, ya que informa sobre la presencia de lesiones múltiples. Las zonas «calientes» pueden correlacionarse con las radiografías simples, aunque en ei caso del mieloma pueden ser «frías». • Otras pruebas útiles en la evaluación de pacientes con sospecha de fractura patológica de etiología desconocida son las siguientes: Serie gastrointestinal superior/inferior. Endoscopia. Mamografía. Tomografía computarizada de tórax, cráneo y abdomen. Gammagrafía hepática, esplénica y tiroidea. Pielografía Intravenosa y ecografía renal. A pesar del estudio exhaustivo, con todas las pruebas señaladas, en eM5 % de los enfermos con sospecha de metástasis no se Identifica la lesión primarla. CLASIFICACIÓN DE SPRINGFIELD La clasificación de Springfield se basa en el patrón de Invasión ósea. Sistémica • Osteoporosls: es la causa más frecuente de fracturas patológicas en edades avanzadas. • Metabolopatías óseas: osteomalacia, hiperparatlroidismo. • Enfermedad de Paget: afecta del 5 % al 15 % de la población anciana. La fractura patológica es la complicación ortopédica más frecuente, produciéndose en el 10 % al 30 % de los pacientes con enfermedad de Paget. A menudo representa la primera manifestación de una enfermedad de Paget oculta. Localizada Corresponde a la mayoría de las fracturas patológicas e incluye: Neoplasla maligna ósea primaria. Trastornos hematopoyéticos, como mieloma, linfoma o leucemia. Metástasis:
La mayoría de las fracturas patológicas (80 %) de causa metastásica se originan en mama, pulmón, tiroides, riñon o próstata. • Las localizaciones más frecuentes son columna vertebral, costillas, pelvis, fémur y húmero. CLASIFICACIÓN POR PROCESOS PATOLÓGICOS Enfermedades óseas slstémicas Los huesos son frágiles y propensos a las fracturas. La consolidación y formación del callo son normales. • Trastomos corregibles: osteomalacia, osteoporosis por desuso, hiperparatiroidismo, osteodistrofia renal y osteoporosis inducida por esteroides. • Trastornos no corregibles: osteogénesis imperfecta, displasia fibrosa poliostótica, osteopetrosis, osteoporosis posmenopáusica, enfermedad de Paget, artritis reumatoide y enfermedad de Gaucher. Enfermedades locales benignas • Fibroma no osificante, quiste óseo unicameral, quiste óseo aneurismático, encondroma, fibroma condromixoide. • Tumor de células gigantes, osteoblastoma y condroblastoma. Tumores óseos primarios malignos Sarcoma de Ewing, mieloma múltiple, llnfoma no hodgkiniano, osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma e hlstiocitoma fibroso maligno. Metastasis óseas de carcinomas Neoplasias malignas de mama, pulmón, tiroides, riñón, próstata y tubo digestivo. Miscelánea Huesos irradiados, seudoartrosis congénita y defectos estructurales localizados. TRATAMIENTO Tratamiento inicial • Tratamiento habitual de la fractura: reducción e inmovilización. • Evaluación del proceso patológico subyacente. • Optimización del estado general de salud. Tratamiento no quirúrgico • En general, las fracturas ocurridas sobre lesiones óseas benignas primarias se repararán sin necesidad de cirugía. • La consolidación es más lenta que en el hueso normal, sobre todo tras radioterapia o quimioterapia. • En contra de lo que se cree popularmente, la fractura no estimula la involución de la lesión. •
Tratamiento quirúrgico • Objetivos de la intervención quirúrgica: Prevención de la osteopenia por desuso. Apoyo mecánico en caso de hueso debilitado o fracturado para que el paciente pueda realizar sus actividades habituales. Alivio del dolor. Disminución de la duración y el coste de la hospitalización. • La fijación interna, cementada o no, es el tratamiento habitual de la mayoría de las fracturas patológicas, sobre todo en huesos largos. La fijación interna acabará fallando si el hueso no consolida. • La falta de fijación, debida a una mala calidad del hueso, es la complicación más frecuente en el tratamiento de las fracturas patológicas. • Las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico de las fracturas patológicas son: Estado general inadecuado para tolerar la anestesia y la intervención quirúrgica. Obnubilación o disminución del nivel de consciencia que hace innecesaria la toma de medidas locales para aliviar el dolor. Esperanza de vida inferior a 1 mes (discutido). El tratamiento adecuado requiere una atención multidisciplinaria por oncólogos, internistas y radioterapeutas. La radioterapia y la quimioterapia se emplean como tratamientos complmentarios en las fracturas patológicas y constituyen la base principal del tratamiento en casos de enfermedad metastásica. La radioterapia y la quimioterapia se emplean para reducir el tamaño de lesión, para detener su progresión y para aliviar los síntomas. La radioterapia y la quimioterapia retrasan la reparación de las partes blandas, por lo que no deben administrarse hasta 10 a 21 días después de| la intervención. Tratamiento de fracturas patológicas específicas Fracturas de fémur • El fémur proximal se ve implicado en más del 50 % de las fracturas patológicas de huesos largos, debido a las fuerzas que soporta. • Las fracturas patológicas del cuello femoral generalmente no consolidan, independientemente del grado de desplazamiento; estas lesiones requieren la sustitución femoral proximal. Si el acetábulo se halla Indemne puede estar indicada una
hemiartroplastla; sin embargo, si el acetábulo está afectado, es necesaria la sustitución total de cadera. • Las fracturas patológicas de la diáfisis femoral pueden tratarse mediante enclavado intramedular. • Indicaciones de la fijación profiláctica; Destrucción del hueso cortical >50 %. Lesión femoral proximal >2.5 cm. Avulsión patológica del trocánter menor. Dolor persistente tras la irradiación. • Ventajas de la fijación profiláctica: Disminución de morbilidad. Menor estancia hospitalaria. Rehabilitación más fácil. Alivio del dolor. Cirugía más rápida y sencilla. Menor hemorragia quirúrgica. Fracturas de húmero • La diáfisis humeral es asiento frecuente de metástasis, lo que aumenta el riesgo de fractura de la misma. • No se recomienda la fijación profiláctica rutinaria aunque el riesgo de fractura patológica sea elevado. • Puede precederse a la estabilización quirúrgica de fracturas patológicas humerales para aliviar el dolor, reducir la necesidad de cuidados de enfermería y mejorar la independencia del paciente. Tratamiento complementario: radioterapia y quimioterapia Su función en el tratamiento de las fracturas patológicas es el siguiente: Paliar los síntomas. Disminuir el tamaño de la lesión. Prevenir la progresión de la lesión.
FRACTURAS PERIPROTESICAS
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Fracturas de la diáfisis femoral Epidemiología • La incidencia global de fracturas intraoperatorias es del 0.8 % al 2.3 %, incluyendo los componentes cementados y no cementados. • La incidencia de fracturas postoperatorias es del 0.1 %. • Las fracturas son más frecuentes cuando los componentes no son cementados, con una incidencia del 2.6 % al 4 %, e incluso del 17.6 %, en revisiones de componentes no cementados. Factores de riesgo • Osteopenia: por osteoporosis o por pérdida de hueso secundaria a osteólisis. • Defectos óseos corticales predisponentes. • Revisión quirúrgica. • Mala preparación de la región de implantación: implante grande con fresado o regularización insuficientes. • Trastornos pericapsulares: cápsula fibrosa con liberación inadecuada que puede condicionar fracturas intraoperatorias. • Componentes aflojados: los componentes femorales aflojados pueden ser responsables de hasta el 33 % de las fracturas periprotésicas de fémur. Consideraciones quirúrgicas Para evitar fracturas periprotésicas durante las revisiones quirúrgicas deben tomarse las siguientes medidas: • Emplear una prótesis con un vástago mayor, cuyo diámetro duplique el del hueso distal a la fractura. • Considerar la realización de un injerto óseo en el defecto. • Realizar ventanas corticales en la cara anterolateral del fémur, alineadas con el eje de curvatura neutro. • Las ventanas deben ser menores del 30 % del diámetro del hueso. • Iniciar el trasado y la regularización en el punto correcto.
CLASIFICACIÓN DE JOHANSSON Tipo I: fractura proximal al extremo de la prótesis, con el vástago alojado en el canal medular. Tipo II: fractura extendida más allá del extremo del vástago con movilización del mismo respecto al canal distal. Tipo III: fractura completamente distal al extremo de la prótesis. CLASIFICACIÓN DE COOKE Y NEWMAN FIGURA 5.1) (MODIFICACIÓN DE BETHEAY COLS.) Tipo I: tipo estallido con conminución alrededor del vástago; la prótesis se encuentra siempre aflojada y la fractura es, por definición, inestable. Tipo II: fractura oblicua alrededor del vástago; la fractura es estable, suele existir aflojamiento de la prótesis. Tipo III: fractura transversal en el extremo distal del vástago; la fractura inestable, pero la prótesis suele permanecer fija. Tipo IV: fractura completamente distal a la prótesis; la fractura es inestable pero la prótesis suele permanecer fija. Tratamiento Recomendaciones: • Las fracturas periprotésicas tipo I de Cooke y Newman deben ser intervenidas quirúrgicamente (véase más adelante).
Las fracturas periprotésicas tipo II pueden recibir tratamiento no quirúrgico pero se asocian a una elevada incidencia de aflojamiento posterior. • Las fracturas periprotésicas tipo III son inestables; el tratamiento no quirúrgico suele ser ineficaz, con una elevada incidencia de seudoartrosis y mala consolidación. •
FIGURA 5.1. Clasificación de Cooke y Newman de fracturas periprotésicas en prótesis totales de cadera.
Las fracturas periprotésicas tipo IV pueden tratarse de forma quirúrgica o conservadora, con una buena tasa de consolidación correcta. •
E! tratamiento conservador sigue estos principios generales: La alineación es importante para posibles revisiones futuras. • Se puede aplicar tracción esquelética o un yeso en espiga durante 4 a 7 semanas. •
El tratamiento quirúrgico sigue estos principios generales: El hueso suele ser osteoporótico y puede comprometer la fijación. • El tratamiento quirúrgico a menudo provoca una mayor desperiostización. Esto puede aumentar el riesgo de seudoartrosis en casos en los cuales la irrigación del endostio ya se encuentra comprometida debido a la preparación previa del canal y a la inserción del vástago. Las opciones son: Revisión de la prótesis con un vástago mayor. Reducción abierta y fijación interna con placas, tornillos, bandas de Parham e injertos óseos. Cerclaje con aloinjerto de refuerzo. Clavos condilocefálicos (vástagos no cementados). •
El tratamiento de las fracturas acetabulares es el siguiente: Las fracturas no desplazadas se tratan mediante vigilancia, uso de muletas y limitación de la carga. La incidencia de aflojamiento tardío del componente acetabular es muy elevada y requiere revisión. •
Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante reducción abierta y fijación interna; los componentes deben ser revisados. •
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA Fracturas supracondíleas de fémur Epidemiología • La incidencia postoperatoria es del 0.6 % al 2.5 %. • Suelen producirse en los primeros 10 años después de la intervención y generalmente debido a traumatismos relativamente leves. • La prevalencia de fracturas de rótula tras una artroplastia total de rodilla oscila entre el 0.1 % y el 8.5 %. • Los fragmentos suelen angularse hacia delante (al contrario que las fracturas supracondíleas de fémur normales). Esto se debe
probablemente a que la fuerza se dirige hacia atrás y a la relativa debilidad de los músculos isquiotibiales. Factores de riesgo Las fracturas supracondíleas tras una sustitución total de rodilla son de origen multifactorial: • • •
Osteoporosis. Enfermedad neurológica preexistente. Melladura de la cortical anterior: Análisis biomecánico: una melladura anterior de 3 mm reduce la resistencia a la torsión en un 29 %. Existe una estrecha correlación entre melladuras y fracturas supracondíleas en enfermos con artritis reumatoide y osteopenia importante. No se observa correlación entre melladuras y fracturas supracondíleas en ausencia de osteopenia importante.
CLASIFICACIÓN (FIGURA 5.2)
DE
NEER,
MODIFICADA
POR
MERKEL
Tipo I: fractura supracondílea mínimamente desplazada. Tipo II: fractura supracondílea desplazada. Tipo III: fractura supracondílea conminuta. Tipo IV: fractura diafisaria por encima de la prótesis a la altura del extremo del vástago femoral. Tipo V: cualquier fractura de tibia. Tratamiento Recomendaciones: La alineación anatómica y mecánica es fundamental. • Las fracturas no desplazadas pueden tratarse sin cirugía. • Si la alineación cerrada es inadecuada y el hueso es suficiente para la aplicación de dispositivos de fijación, está indicada la reducción abierta con fijación interna. • Si la calidad ósea es mala, la fractura no debe tratarse quirúrgicamente, aunque la alineación sea deficiente. Tras la reparación se evalúa de nuevo clínica y radiológicamente. • En algunos casos está indicada la revisión inmediata de la prótesis. •
Tratamiento no quirúrgico: En fracturas tipo I puede emplearse tracción esquelética, yeso de pierna entera o férula de yeso durante 4 a 8 semanas.
FIGURA 5.2. Clasificación de las fracturas periprotésicas de la rodilla. (Tipos I, II y III tomados de Neer C, Grantham S, Shelton M) Tratamiento quirúrgico: • Las fracturas tipo II se tratan casi siempre mediante reducción abierta y fijación interna, debido a la dificultad para mantener una alineación aceptable tras el desplazamiento. La estabilización quirúrgica puede lograrse con una placa de ángulo fijo, una placa de compresión dinámica, una placa de refuerzo condíleo o un clavo intramedular retrógrado. En caso de afectación de la interfase hueso-implante puede plantearse la revisión primaria con un componente de vástago largo. En caso de pérdida ósea pueden colocarse injertos autólogos. En caso de pérdida ósea grave, sobre todo en la región metafisaria, puede realizarse una sustitución femoral distal con una prótesis especial diseñada para tratamientos oncológicos. • En las fracturas tipo III está especialmente indicado el enclavado intramedular retrógrado, ya que la disección de los diversos fragmentos podría desvascularizarlos. En caso de conminución o pérdida ósea muy amplias puede considerarse la colocación de una prótesis femoral distal diseñada para tratamientos oncológicos. • Las fracturas tipo IV alrededor de la diáfisis o sobre el extremo del componente femoral pueden tratarse con injertos de hueso
cortical y cerclaje, con una placa de compresión dinámica o con una combinación de ambas técnicas. • Las recomendaciones para la alineación son las siguientes: Angulación <5 a 10 grados en cualquier plano. Traslación <5 mm. Rotación <10 grados. Acortamiento <1 cm. Fracturas de tibia (tipo V de Neer y Merkel) Epidemiología • Las fracturas de la meseta tibial son las más frecuentes (y las mediales más que las laterales). • Las fracturas de la diáfisis son poco frecuentes y se asocian a vástagos de encaje a presión. Factores de riesgo • Traumatismos importantes (fracturas diafisarias). • Mala alineación del componente tibial asociada a fracturas por sobrecarga del platillo medial. • Revisión quirúrgica con vástagos de encaje a presión. Tratamiento Tratamiento no quirúrgico: • En la mayoría de las fracturas diafisarias se procede a la reducción cerrada e inmovilización con yeso tras conseguir la alineación. • Se aconseja la sustitución precoz por un yeso ortopédico para conservar la amplitud de movimientos de la rodilla. Tratamiento quirúrgico: • Las fracturas periprotésicas de tibia en las que no resulta útil la reducción cerrada y la inmovilización con yeso y que no afecten a la meseta tibial pueden requerir cerclaje abierto e injerto óseo. Las fracturas de tibia tipo V afectan típicamente a la interfase hueso-implante, por lo que es necesario revisar el componente tibial. Las fracturas de la meseta suelen asociarse a aflojamiento; se recomienda la revisión precoz del componente protésico para mantener un resultado funcional aceptable. Fracturas de rótula Epidemiología Incidencia postoperatoria oscila entre el 0.3 % y el 5.4 % (se ha descrito hasta 21 %). Factores de riesgo Gran componente central.
Resección excesiva de la rótula durante el implante de la prótesis. Liberación lateral, con desvascularización de la rótula. Alineación inadecuada. Necrosis térmica (secundaria al empleo de metilmetacrilato). CLASIFICACIÓN DE GOLDBERG Tipo I: fracturas que no afectan a la cemento/implante ni al mecanismo del cuádrlceps.
combinación
Tipo II: fracturas que afectan a la combinación cemento/implante o al mecanismo del cuádrlceps. Tipo IIIA: fracturas del polo Inferior con rotura del ligamento rotuliano. Tipo IIIB: fracturas del polo inferior sin rotura del ligamento rotuliano. Tipo IV: fractura-luxación. Tratamiento Tratamiento no quirúrgico: Las fracturas sin aflojamiento del componente protésico, rotura del mecanismo extensor o alineación inadecuada del implante (tipo I o IIIB) pueden tratarse sin cirugía. Se puede aplicar un inmovilizador de rodilla durante 4 a 6 semanas; se puede realizar apoyo parcial con muletas. Tratamiento quirúrgico: La cirugía está indicada en pacientes con rotura del mecanismo extensor, luxación de la rótula o aflojamiento de la prótesis. Opciones terapéuticas: Reducción abierta y fijación interna con revisión de la rótula protésica, indicadas en fracturas de tipo II, MIA y IV. Escisión de fragmentos pequeños que no comprometan la estabilidad del implante o el deslizamiento de la rótula. Rotulectomía, que puede ser necesaria en casos de conminución grave o desvacularización con osteonecrosis. Un estudio realizado mediante inyección intraarterial de contraste en cadáveres demostró alteración de la irrigación rotuliana tras artrotomías mediales a 1 cm del borde de la rótula y liberación lateral a 1.5 cm.
Consideraciones quirúrgicas: suficiente margen medial en la artrotomía, suficiente margen de liberación lateral, conservación de la arteria superior externa de la rodilla y conservación de la almohadilla grasa rotuliana. Artroplastia total de hombro Epidemiología Las fracturas periprotésicas del hombro complican alrededor del 2 % de los casos. Factores de riesgo Fresado excesivo del húmero proximal. Impactación excesiva del componente humeral. Torsión excesiva sobre el húmero durante la inserción del implante. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PERIPROTÉSICAS DE HOMBRO DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIO (FIGURA 5.3) Tipo I: fracturas proxlmales al extremo de la prótesis humeral. Tipo II: fracturas de la porción proximal del húmero con extensión distal más allá del extremo de la prótesis humeral. Tipo III: fracturas completamente distales al extremo de la prótesis humeral. Tipo IV: fracturas adyacentes a la prótesis glenoidea.
FIGURA 5.3. Clasificación de fracturas periprotésicas de hombro. Tipo I: fracturas de la porción proximal de la prótesis. Tipo II: fracturas de la porción proximal del húmero con extensión distal más allá del extremo de la prótesis. Tipo III: fracturas
completamente distales al extremo de la prótesis. Tipo IV: fracturas adyacentes a la prótesis glenoidea. Tratamiento El tratamiento es muy discutido. Algunos autores defienden el tratamiento no quirúrgico, reservando la cirugía para casos con compromiso de la fijación de la prótesis fracturas intraoperatorias. Otros recomiendan la estabilización quirúrgica intensiva de todas las fracturas periprotésicas de hombro. Tratamiento no quirúrgico: • El tratamiento cerrado consiste en yeso ortopédico, ejercicios isométricos y ejercicios de amplitud de movimiento precoces, hasta que se compruebe radiológicamente la consolidación. Tratamiento quirúrgico: • Los objetivos principales son la consolidación de la fractura, la estabilidad de la prótesis y el mantenimiento de la movilidad. • La reducción abierta con fijación interna puede lograrse mediante cerclaje y posible Injerto óseo. En caso de aflojamiento acentuado del implante puede ser necesaria la revisión con una prótesis de vástago largo. • La inmovilización postoperatoria puede realizarse con un cabestrillo hasta que puedan iniciarse los ejercicios de amplitud de movimientos o con un yeso de espiga para hombro durante 6 semanas en caso de fijación débil. Artroplastía total de codo • Epidemiología • La prevalencia global de fracturas periprotésicas de codo es de alrededor del 8 %. • La mayor parte de las fracturas ocurren tras el aflojamiento de la prótesis y el adelgazamiento de las corticales. Son más frecuentes en el húmero que en el cúbito. Factores de riesgo • Osteoporosis. • Escasez de hueso entre las columnas medial y lateral del húmero distal. • Arqueamiento patológico del húmero en el plano sagital. • Tamaño y angulación de los canales medulares humeral y cubital. • Fresado excesivo para acomodar las prótesis. • Revisión quirúrgica del codo.
CLASIFICACIÓN (FIGURA 5.4) Tipo I: fractura del húmero proximal al componente humeral. Tipo II: fractura del húmero o del cúbito en cualquier localización a lo largo de la prótesis. Tipo III: fractura del cúbito distal al componente cubital. Tipo IV: fractura del implante. Tratamiento Tratamiento no quirúrgico: Todas las fracturas periprotésicas no desplazadas que no comprometan la estabilidad del implante pueden tratarse inicialmente con una férula a 90 grados y ejercicios isométricos precoces. • Posteriormente se puede pasar a un aparato ortopédico durante 3 a 6 semanas. •
Tratamiento quirúrgico:
Las fracturas tipo 1 o 11 pueden tratarse mediante reducción abierta y fijación interna con cerclaje, bandas de Parham o placa y tornillos. También puede realizarse una revisión con un componente humeral de vástago largo que se extienda al menos dos diámetros proximalmente al extremo del implante. Si es necesario pueden emplearse injertos óseos. • Las fracturas tipo III suelen tratarse con cerclaje. • Deben considerarse prótesis más ajustadas si no se logra la fijación rígida de los componentes del implante. • Todas las fracturas tipo IV requieren una revisión del componente. • Las fracturas de olécranon desplazadas deben fijarse con una banda a tensión y cemento. •
Fracturas sobre aloinjertos segmentarios largos Epidemiología • Ocurren en el 16 % al 40 % de los casos, sobre todo en fémur distal, tibia proximal y tibia distal. • El riesgo aumenta entre cuatro y cinco veces en caso de fijación con placa o de quimioterapia adyuvante. Mecanismo de lesión • La mayoría son espontáneas, se producen a los 2 a 3 años de la implantación y no se relacionan con traumatismos. • Una posible causa es la falta de consolidación entre injerto y hueso nativo. • Estas fracturas suelen producirse a través de defectos del injerto (p. ej., agujeros de tomillos) y en zonas con ausencia de revascularización y de proliferación del tejido del huésped. CLASIFICACIÓN DE BERREY Y COLS. Tipo I: disolución rápida del injerto (raro). Tipo II: fractura diafisaria (más frecuente). Tipo III: fractura intraarticular de un aloinjerto osteocondral. Tratamiento -a inmovilización suele ser ineficaz. Debe colocarse un injerto óseo autólogo en la unión entre injerto y hueso nativo (en caso de falta de consolidación) y en el lugar de la fractura. Hay que evitar la creación de zonas de sobrecarga. Tipo I. Revisión con un nuevo aloinjerto, un injerto de peroné vascularizado (si es posible) o una prótesis. Tipo II. Revisión con un nuevo aloinjerto; se recomienda la fijación intramedular si la fractura se sitúa a >0 cm de la
línea articular; la fijación puede fortalecerse con metilmetacrilato; puede considerarse la sustitución por una prótesis. Tipo III. Revisión con aloinjerto osteocondral y fijación intramedular; se debe considerar la sustitución por una prótesis. Se espera un buen resultado en el 50 % al 80 % de los casos; el pronóstico es mejor que el de infecciones o recidivas tumorales.
COLUMNA VERTEBRAL EPIDEMIOLOGÍA • Cada año se producen alrededor de 11 000 nuevas lesiones de la médula espinal que requieren tratamiento. • El diagnóstico tardío de las lesiones vertebrales se asocia a menudo a pérdidas de consciencia secundarias a politraumatismos o intoxicación por alcohol o drogas. • La proporción entre varones y mujeres con fracturas vertebrales es de 4:1. • En los pacientes ancianos (>75 años), el 60 % de las fracturas vertebrales se debe a caídas. ANATOMÍA • La médula espinal ocupa alrededor del 35 % del canal a la altura del atlas (C-1) y del 50 % en las regiones cervical inferior y toracolumbar. El resto del canal está ocupado por la grasa epidural, el líquido cefalorraquídeo y la duramadre. • Un mielómero es un segmento medular que da origen a una raíz nerviosa. Cada mielómero se sitúa un nivel por encima del cuerpo vertebral correspondiente hasta T-10. Los mielómeros lumbares se concentran entre T-11 y L-1. • El cono medular constituye el extremo terminal de la médula espinal. Contiene los mielómeros sacros y coccígeos y se sitúa dorsal al cuerpo de L-1 y al disco intervertebral L1-2. • La cola de caballo representa las raíces motoras y sensitivas de los mielómeros lumbosacros. Estas raíces corren un menor riesgo de lesionarse ya que disponen de más espacio en el canal y no sufren el mismo grado de cizalla- miento que la médula espinal. Además, las raíces nerviosas motoras están formadas por motoneuronas inferiores que son más resistentes a la lesión que las motoneuronas superiores cerebrales y medulares.
Un arco reflejo es una vía sensitivomotora simple que puede funcionar sin emplear axones de vías largas ascendentes o descendentes de la sustancia blanca. Cuando un nivel medular se encuentra anatómica y fisiológicamente intacto, ios arcos reflejos correspondientes a ese nivel pueden funcionar aunque la médula espinal se encuentre lesionada a un nivel más cefálico. MECANISMOS DE LESIÓN Primarios • Contusión: compresión brusca y breve por una estructura desplazada. Explica la mayoría de las lesiones primarias y produce, por tanto, la mayor parte de los trastornos neurológicos. Las lesiones por contusión son potencialmente reversibles, aunque en caso de lesión vascular y hemorragia intramedular pueden producir una muerte neuronal irreversible. • Compresión: lesiones por disminución del tamaño del canal medular. Pueden producirse en casos de desplazamiento o angulación de la columna vertebral, como en las lesiones por estallido o en los hematomas epidurales. La lesión se debe a que la deformación mecánica interrumpe el flujo axonal o la vascularización de la médula, provocando isquemia de las estructuras nerviosas. • Distensión: lesiones producidas por tracción longitudinal, como es el caso de las lesiones por flexión-hiperextensión. Las lesiones se deben a la rotura de capilares y axones secundaria al estiramiento excesivo. • Laceración: lesiones provocadas por la penetración de cuerpos extraños, fragmentos de proyectiles o huesos desplazados. •
Secundarias Son lesiones de la médula espinal provocadas por la isquemia y el edema que acompañan a todas las lesiones medulares debido a la rotura de vasos en el momento de la lesión y a la liberación de sustancias vasoactivas como respuesta. Esto conlleva un mayor compromiso de la microvascularización medular, con la consiguiente rotura de membranas celulares, edema y deficiencia neurológica progresiva. EVALUACIÓN CLÍNICA Valoración del paciente: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad. • Inicio de la reanimación: control de lesiones potencialmente mortales. • Comprobación del nivel de consciencia. •
Evaluación de las lesiones de cabeza, tórax, abdomen, pelvis y columna. Se debe girar en bloque al paciente para valorar la columna vertebral, examinar la piel en busca de contusiones o abrasiones y palpar las apófisis espinosas en busca de dolor y diástasis. Valorar posibles lesiones vertebrales no contiguas; muchos autores han destacado la importancia de buscar lesiones de la columna vertebral en más de un punto. • Calenoff halló una incidencia del 5 % de lesiones vertebrales múltiples no contiguas. La mitad de las lesiones secundarias pasaron inadvertidas inicialmente, con un retraso medio de 53 días en su diagnóstico; el 40 % de las lesiones de segundo grado se situó por encima de las de primer grado, y el 60 % por debajo. El 47 % de las lesiones primarias de esta población se localizó en la región T2-7, frente a sólo eM6 % de las lesiones vertebrales en general. • Tres patrones frecuentes de lesiones no contiguas de la columna vertebral son: Patrón A: lesión de primer grado en C5-7 y lesiones de segundo grado en T-12 o en la columna lumbar. Patrón B: lesión de primer grado en T2-4 y lesiones de segundo grado en la columna cervical. Patrón C: lesión de primer grado en T12-L2 y lesión de segundo grado en L4-5. • Comprobación de si hay lesiones en las extremidades. • Exploración neurológica completa para valorar reflejos, sensibilidad (tacto, dolor) y función motora. La Figura 6.1 muestra la topografía de los dermatomas termoalgésicos. • Realización de un tacto rectal para comprobar la sensibilidad perianal, el tono en reposo y el reflejo bulbocavernoso. •
Choque medular El choque medular se define como una disfunción del tejido nervioso debido a un daño fisiológico, más que estructural. La resolución del choque medular puede reconocerse cuando los arcos reflejos caudales a la lesión comienzan a funcionar de nuevo, generalmente durante las primeras 24 horas después de la lesión.
FIGURA 6.1. Dermatomas de la sensibilidad termoalgésica. Obsérvese que C-4 incluye el tórax superior inmediatamente por encima de T-2. El resto de las raíces cervicales y T-1 se localizan en las extremidades superiores. Reflejo bulbocavernoso • El reflejo bulbocavernoso consiste en la contracción del esfínter anal en respuesta a la estimulación del trígono vesical mediante una compresión del glande del pene, una percusión del monte de Venus o un tirón de una sonda uretral. • La ausencia de este reflejo indica choque medular.
La reaparición del reflejo bulbocavernoso, generalmente antes de transcurridas 24 horas desde la lesión inicial, señala el final del choque medular. • La presencia de una lesión completa tras la resolución del choque medular presagia una probabilidad casi nula de recuperación neurológica. • El reflejo bulbocavernoso no tiene valor pronóstico en las lesiones del cono medular o de la cola de caballo. Choque neurógeno • Consiste en la existencia de parálisis flácida, arreflexia e hipoestesia secundarias a una «suspensión» fisiológica de la médula espinal como respuesta a la lesión. • Es más frecuente en lesiones cervicales y torácicas altas. • Casi siempre se recupera en 24 a 48 horas. • El reflejo bulbocavernoso (S2-3) es lo primero en recuperarse. • Es secundario a una interrupción del flujo eferente simpático (T1-L2) que da lugar a un tono vagal (parasimpátlco) no antagonizado. • Taquicardia e hipertensión iniciales inmediatamente después de la lesión, seguidas por hipotensión, bradicardia y congestión venosa. • La hipotensión del choque neurógeno se diferencia de la del choque cardió- geno, séptico e hipovolémico por la presencia de bradicardia asociada (en vez de taquicardia). • El tratamiento se basa en la administración de soluciones isotónicas, con vigilancia estrecha del equilibrio hidroelectrolítlco (cuidado con la sobrehidratación). EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • La radiografía cervical lateral debe realizarse sistemáticamente en todo paciente traumatizado. Los pacientes que presenten dolor cervical deben ser sometidos a un estudio radiológico completo de la columna cervical, con proyecciones anteroposterior y para odontoides. • Se recomienda la radiografía lateral de toda la columna en pacientes con fracturas vertebrales cuya valoración clínica completa sea difícil debido a las lesiones neurológicas o a otras lesiones asociadas. • Puede ser necesario realizar una tomografía computarizada para estudiar a fondo la columna cervical en pacientes con radiografías simples dudosas o inadecuadas, así como para valorar las zonas occipitocervical y cervicotorácica. •
La resonancia magnética puede ayudar a valorar las lesiones de la médula espinal o las raíces nerviosas, así como el grado de compromiso del canal. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NEUROLÓGICAS Lesión medular completa • Ausencia de sensibilidad o función motora voluntaria caudal al nivel de la lesión en presencia de un reflejo bulbocavernoso indemne, que indica que S2-3 está intacto y resolución del choque medular. • Recuperación de los reflejos por debajo de la lesión medular. • Se designa según el último nivel medular con función neurológica parcial. • Se puede esperar la recuperación de uno o dos niveles radiculares, aunque el pronóstico de recuperación total es extremadamente desfavorable. Lesión medular incompleta (Figura 6.2) • Persistencia de algunas funciones neurológicas caudales a la lesión tras la recuperación del reflejo bulbocavernoso. •
Por regla general, cuanto mejor sea la función distal a la lesión y más rápida su recuperación, mejor es el pronóstico. • La preservación sacra se acompaña de sensibilidad perianal, función motora rectal voluntaria y actividad flexora del primer dedo del pie; indica una continuidad al menos parcial de las vías •
largas de la sustancia blanca (corticoespinales y espinotalámicas), lo que demuestra la existencia de continuidad entre la corteza cerebral y las motoneuronas sacras inferiores. Indica que la lesión medular es incompleta, por lo que es posible una mayor recuperación de la función medular tras la resolución del choque medular. TPOS DE LESIONES Síndromes específicos '. Síndrome de Brown-Sóquard • Consiste en una lesión hemimedular, con parálisis muscular ipsolateral, pérdida de la propiocepción y del tacto fino e hipoestesia termoalgésica contralateral. • El pronóstico es bueno; más del 90 % de los pacientes recuperan la función intestinal y vesical y la capacidad de deambulación. • Síndrome medular central • Es el síndrome más frecuente; se asocia a menudo a lesiones en extensión sobre columnas artrósicas en personas de mediana edad. • Comienza con parálisis flácida de las extremidades superiores (más afectadas) y parálisis espástica de las extremidades interiores (menos afectadas), con preservación sacra. • Las radiografías a menudo no muestran fracturas ni luxaciones, ya que la lesión se debe a un efecto de plnzamiento entre osteofitos anteriores y el repliegue posterior del ligamento amarillo. • El pronóstico es relativamente bueno; el 50 % a 60 % de los pacientes recupera la movilidad y sensibilidad de las extremidades inferiores, aunque la destrucción permanente de la sustancia gris central condiciona una mala función de las manos. • Síndrome medular anterior • Este síndrome es frecuente: pérdida de movilidad y sensibilidad termoalgésica (vías piramidal y espinotalámica) con conservación del tacto fino y la propiocepción (cordones dorsales). • El pronóstico es bueno si la recuperación es evidente y progresiva durante las primeras 24 horas. A partir de éstas, la anestesia sacra para la temperatura o los pinchazos presagia una mala evolución, con recuperación funcional sólo en el 10 % de los casos. • Síndrome medular posterior
Este síndrome es poco frecuente: pérdida de sensibilidad a presión y dolor profundos y de propiocepción, con fuerza voluntaria y sensibilidad termoalgésica conservadas. • Síndrome del cono medular • Aparece en las lesiones de T12-L1: pérdida del control intestinal y vesical voluntario (control parasimpático S2-4) con conservación de las funciones de las raíces lumbares. • Puede ser completo o incompleto; el reflejo bulbocavernoso puede haberse perdido permanentemente. • Es raro como lesión pura; más frecuente con lesiones radiculares lumbares asociadas (lesión mixta del cono y la cola de caballo). Lesiones de las raíces nerviosas • Las lesiones radiculares aisladas pueden producirse a cualquier nivel y pueden asociarse a lesiones medulares. • Pueden ser parciales o completas y provocar dolor radicular, disfunción sensitiva, debilidad, hiporreflexia o arreflexia. Síndrome de la cola de caballo • Se debe a la compresión de las raíces lumbosacras a diversos niveles dentro del canal medular lumbar. • Manifestaciones clínicas: anestesia en silla de montar, radiculalgia bilateral, parestesias, debilidad, hiporreflexia o arreflexia y pérdida del control voluntario intestinal y vesical. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL Clasificación de Frankel Grado A: función sensitiva y motora ausentes. Grado B: función motora ausente; sensibilidad conservada. Grado C: función motora conservada pero no funcional (2/5 ó 3/5); sensibilidad conservada. Grado D: función motora conservada y funcional (4/5); sensibilidad conservada. Grado E: función motora (5/5) y sensibilidad normales. Escala de afectación medular de la American Spinal Injury Association Grado A: completa ausencia de las funciones motoras y sensitivas en los segmentos sacros S4-5. Grado B: incompleta: función sensitiva conservada, con función motora abolida, por debajo del nivel neurológico, incluyendo los segmentos sacros S4-5. Grado C: incompleta: función motora conservada por debajo del nivel neurológico; los principales músculos por debajo del nivel neurológico presentan un grado funcional <3. •
Grado D: incompleta: función motora conservada por debajo del nivel neurológico; los principales músculos por debajo del nivel neurológico presentan un grado funcional >3. Grado E: Normal: funciones motoras y sensitivas normales. Índice de función motora de la American Spinal Injury Association Se adjudica una puntuación funcional de 0 a 5 a diez segmentos musculares importantes inervados por C5-8, T-1, L2-3, L4-5 y S-1. Se suman las puntuaciones, con un máximo de 100 puntos, en los lados derecho e izquierdo. TRATAMIENTO Nota: Las fracturas específicas de los segmentos cervical y toracolumbar se exponen en los Capítulos 7 y 8, respectivamente. Inmovilización • Se coloca un collarín rígido hasta que se descarten lesiones radiológicas y clínicas. No se puede descartar clínicamente la existencia de lesiones en pacientes con disminución del nivel de consciencia (p. ej., por intoxicación etílica). • En niños hay que utilizar una tabla de inmovilización especialmente adaptada para ellos, con la porción de la cabeza proporcionalmente mayor para acomodar un occipital más prominente. • El paciente debe ser retirado de la tabla (mediante giro en bloque) lo antes posible para reducir el riesgo de úlceras de decúbito. Tratamiento médico de una lesión medular aguda • Metilprednisolona Puede mejorar la recuperación de la lesión neurológica. Actualmente se considera el tratamiento de elección en la lesión medular, cuando se administra antes de transcurridas 8 horas de la lesión, ya que mejora la recuperación motora de las lesiones medulares completas y parciales. Se administra una dosis de carga de 30 mg/kg en las primeras 8 horas de la lesión medular, seguida por 5.4 mg/kg/h durante las 24 horas siguientes. No está indicada en las lesiones radiculares puras. • Otros fármacos empleados experimentalmente son: Naloxona (antagonista del receptor de opiáceos). Protirrelina (TRH). Gangliósidos GM1, que son glucolípidos de membrana que, administrados durante las primeras 72 horas después de la lesión, mejoran significativamente las escalas de función motora. Se administran 100 mg/día hasta 32 días después de
la lesión. No se recomienda su uso simultáneo con metilprednisolona. COMPLICACIONES •
•
•
•
Gastrointestinales. El íleo, la regurgitación y aspiración y la gastritis hemorrágica son complicaciones precoces frecuentes, que pueden producirse incluso al segundo día de la lesión. La gastritis se atribuye a la pérdida de las eferencias simpáticas, con el consiguiente predominio del tono vagal, que provoca un aumento de la actividad gástrica. Para prevenir estas posibles complicaciones hay que colocar una sonda nasogástrica y administrar antagonistas del receptor H 2. Urológicas. Las infecciones del tracto urinario representan un problema recurrente crónico en los pacientes paralíticos. Durante la asistencia inicial el paciente debe permanecer sondado únicamente para vigilar la diuresis, que generalmente es baja durante el choque neurógeno debido a la congestión venosa y al estado de bajo flujo. Más adelante debe instaurarse el sondaje vesical estéril intermitente para reducir al mínimo el número de complicaciones infecciosas. Pulmonares. Los pacientes con tetraplejía aguda sólo pueden respirar utilizando el diafragma, ya que los músculos abdominales e intercostales se encuentran paralizados. La capacidad vital oscila entre el 20 % y el 25 % del valor normal y el enfermo no puede forzar la espiración, toser ni expulsar secreciones respiratorias. Durante el choque neurógeno es fundamental mantener el equilibrio hidroelectrolítico, ya que una sobrecarga de volumen provocaría rápidamente un edema de pulmón al resolverse el choque. Para mantener la función pulmonar puede ser necesario aplicar presión positiva o ventilación mecánica. En ausencia de una buena higiene pulmonar son frecuentes el acúmulo de secreciones, las atelectasias y las neumonías, que conllevan una elevada morbilidad y mortalidad. Cutáneas. Los trastornos asociados a úlceras de decúbito son frecuentes en lesionados medulares debido a la anestesia cutánea. Para prevenir estas complicaciones crónicas es necesario movilizar al paciente cada 2 horas, inspeccionarlo cuidadosamente y proteger las prominencias óseas, además de tratar enérgicamente las úlceras incipientes.
COLUMNA CERVICAL EPIDEMIOLOGÍA • Las lesiones de la columna cervical suelen asociarse a mecanismos de alta energía, como accidentes de tráfico (45 %) y caídas desde gran altura (20 %). • Con menor frecuencia pueden producirse durante competiciones deportivas (15 %), especialmente en el fútbol americano y en actividades de buceo, o por actos de violencia (15 %). • El 40 % de los pacientes con fracturas cervicales presenta lesiones neurológicas. ANATOMÍA • El atlas es la primera vértebra cervical y carece de cuerpo vertebral. Las dos masas laterales establecen las dos únicas articulaciones transmisoras de peso entre el cráneo y la columna vertebral. La membrana tectoria es el principal elemento estabilizador de la articulación atlantooccipital. El tubérculo anterior se mantiene adosado a la apófisis odontoides de C-2 gracias al ligamento transverso del atlas. El 50 % de la flexoextensión cervical total tiene lugar entre el hueso occipital y C-1. La arteria vertebral atraviesa los agujeros de las apófisis transversas y luego pasa entre C-1 y el hueso occipital, recorriendo una depresión en la cara superior del anillo de C1. Las fracturas son frecuentes en esta zona. • El axis es la segunda vértebra cervical y su cuerpo es mayor que el de las restantes vértebras cervicales. El ligamento transverso del atlas (ligamento cruciforme) constituye el principal elemento estabilizador de la articulación atlantoaxial. Los ligamentos alares son estabilizadores secundarios de la articulación atlantoaxial. Las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias entre occipital-C1 y C1-2 proporcionan una fijación escasa. El 50 % de la rotación cervical total se produce en C1-2. • C3-7 puede considerarse como un sistema de tres columnas (Denis) (Figura 7.1): Columna anterior. Los cuerpos vertebrales anteriores y los discos intervertebrales resisten las fuerzas compresivas, mientras que el ligamento longitudinal anterior y el anillo
fibroso constituyen los principales frenos para las fuerzas de distensión (extensión). Columna media. Los cuerpos vertebrales posteriores y las articulaciones uncovertebrales resisten la compresión, mientras que el ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso limitan la distensión.
Columna posterior. Las articulaciones cigapofisarias y las masas laterales resisten las fuerzas de compresión, mientras que las cápsulas articulares, los ligamentos interespinosos y los ligamentos supraespinosos contrarrestan las fuerzas de distensión. • La arteria vertebral pasa por fuera del orificio transversario vacío de C-7 y atraviesa los orificios vertebrales de C6-C1. Las arterias vertebrales no suelen resultar lesionadas debido a su redundancia. MECANISMOS DE LESIÓN Los accidentes de tráfico (sobre todo en personas jóvenes), las caídas (sobre todo en ancianos), los accidentes al zambullirse en el agua y los traumatismos contusos causan la mayoría de las lesiones cervicales. La flexión y la extensión forzadas, secundarias a fuerzas de desaceleración no contenidas, con o sin distensión o compresión axial, también provocan lesiones. EVALUACIÓN CLÍNICA Valorar al paciente: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad. • Iniciar la reanimación: evaluación de lesiones de riesgo vital. Inmovilización cervical rígida. • Evaluar el nivel de consciencia y la función neurológica (escala para el coma de Glasgow). • Comprobar la existencia de posibles lesiones en cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. •
Averiguar la historia: mecanismo traumático, traumatismo craneoencefállco presenciado, movilidad de extremidades y nivel de consciencia inmediatamente después del traumatismo, etc. • Exploración física: • Dolor cervical. • Laceraciones y contusiones en cuero cabelludo, cara y cuello. • Exploración neurológica: • Pares craneales. • Exploración sensitiva y motora completa. • Reflejos de extremidades superiores e inferiores. • Tacto rectal: sensibilidad perianal y tono rectal. • Reflejo bulbocavernoso (véase el Capítulo 6). EVALUACIÓN RADIOLÓGICA • Debe obtenerse una radiografía cervical lateral; hay que visualizar la articulacoiti atlantooccipital, las siete vértebras cervicales y la unión cervicotorácica (incluidos la cara superior de T-1). Para ello puede ser necesario aplicar tracción hacia abajo sobre ambas extremidades superiores o realizar una proyección de nadador ~ brazo proximal al haz de rayos X abducido 180 grados y tracción axial sobre el brazo contralateral, dirigiendo el haz 60 grados caudal). Si un paciente presenta dolor cervical debe realizarse un estudio radiológico completo de la columna cervical, que incluya proyecciones anteroposterior y para odontoides. En la radiografía cervical lateral se puede apreciar lo siguiente: • Cifosis aguda o pérdida de la lordosis. • Continuidad de las «líneas» radiológicas: línea vertebral anterior, línea vertebral posterior, línea de las articulaciones cigapofisarias y línea de las apófisis espinosas. • Ensanchamiento o estrechamiento de los espacios discales. • Aumento de la distancia entre las apófisis espinosas o las articulaciones cigapofisarias. •
FIGURA 7.2. Inestabilidad en traumatismos de la columna cervical. Arriba: desplazamiento angular. Abajo: traslación del cuerpo vertebral. Rotación. • Aumento anómalo de tejidos blandos retrofaríngeos, dependiendo del nivel que se trate: En C-1: >10 mm. En C3-4: >4 mm. En C5-7: >15 mm. • Signos radiológicos de inestabilidad de la columna cervical (Figura 7.2), como: Fracturas por aplastamiento con pérdida de >25 % de la altura. Desplazamientos angulares >11 grados entre vértebras adyacentes. Traslación >3.5 mm. Anchura del espacio intervertebral >1.7 mm. • La tomografía computarizada (TC), la tomografía y la resonancia magnética (RM) pueden ser útiles para valorar la columna cervical superior o la unión cervicotorácica, sobre todo si alguna de ellas no se visualiza bien en la radiografía simple. • Si se sospecha inestabilidad deben realizarse radiografías en flexión o extensión forzadas, pero sólo en pacientes conscientes. El •
intervalo atlantoodontoideo (IAO) debe ser <3 mm en adultos y <5 mm en niños. • Las radiografías en tracción sólo deben realizarse durante las reducciones. • La compensación atlantoaxial puede medirse en una proyección para odontoides: x + y > 6.9 mm (Figura 7.3); indica inestabilidad de C1-2 y rotura del ligamento transverso. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CERVICALES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: lesiones del cuerpo por compresión (fuerzas compresivas), Tipo A1 fracturas por impacto Tipo A2 fracturas por división. Tipo A3 fracturas por estallido. Tipo B: lesiones por distensión de los elementos posteriores y anteriores (fuerzas tensionales). Tipo B1: ruptura posterior de predominio ligamentario (lesión por flexión-distensión). Tipo B2: ruptura posterior de predominio óseo (lesión por flexióndistensión), Tipo B3: ruptura anterior a través del disco (lesión por hiperextensión-cizallamiento). Tipo C: lesiones multidireccionales con desplazamiento lateral entre los elementos anteriores y posteriores (torsión axial causante de lesiones por rotación). Tipo C1 fracturas por acuñamiento rotatorio, división y estallido, Tipo C2 lexión-subluxación con rotación. Tipo C3 lesiones por cizallamiento-rotación (fractura por rotación en rodaja de Holdsworth).
FIGURA 7.3. Compensación atlantoaxial. LESIONES DEL COMPLEJO OCCIPUCIO-C1-2 Fracturas del cóndilo occipital • Suelen asociarse a fracturas de C-1 y parálisis de pares craneales. • Mecanismo: compresión y lateralización; se produce una fractura por compresión del cóndilo al resultar comprimido contra la carilla superior de C-1 o por avulsión del ligamento alar debido a una rotación atlantooccipital extrema. • Generalmente es necesaria la TC para el diagnóstico. • Tipo I, impactación del cóndilo; tipo II, asociado a fracturas del cráneo o basilares; tipo III, avulsión condílea. • Tratamiento: inmovilización con collarín rígido durante 8 semanas en lesiones estables e inmovilización con halo o artrodesis occipitocervical en lesiones inestables. Luxación atlantooccipital (disociación craneovertebral) Casi siempre es mortal; los escasos supervivientes presentan trastornos neurológicos graves que van desde una tetraplejía flácida C-1 completa hasta síndromes incompletos mixtos, como el síndrome de Brown-Séquard. • Es dos veces más frecuente en niños debido a la inclinación de los cóndilos. • Se asocia a laceraciones submentonianas, fracturas de mandíbula y laceraciones de la pared faríngea posterior. • Se asocia a lesiones de pares craneales, de los tres primeros nervios cervicales y de las arterias vertebrales. • Mecanismos: lesiones de alta energía producidas por una combinación de hiperextensión, distensión y rotación en la unión craneocervical. • El diagnóstico mediante radiografía lateral cervical se basa en lo siguiente: La punta de la odontoides debe estar alineada con el basión. La distancia odontoides-basión es de 4-5 mm en adultos y de hasta 10 mm en niños. El desplazamiento lateral de la odontoides respecto al basión no debe superar 1 mm entre las proyecciones en flexión y extensión. El cociente de Powers (BC/OA) debe ser <1 (Figura 7.4). • Se clasifica según la posición relativa entre el occipucio y C-1: Tipo I: cóndilos occipitales por delante del atlas; es el tipo más frecuente. •
Tipo II: cóndilos distanciados longitudinalmente del atlas sin desplazamiento lateral; se producen por distensión pura. Tipo III: cóndilos occipitales por detrás del atlas. Tratamiento inmediato: aplicación de un halo torácico evitando estrictamente la tracción. Las maniobras de reducción son discutidas y deben realizarse bajo visión fluoroscópica. La estabilización a largo plazo se consigue mediante la fijación entre el occipucio y la columna cervical superior.
FIGURA 7.4. Cociente de Powers. Rara vez se asocian a una lesión neurológica. El 50 % se asocian a otras fracturas cervicales, sobre todo fracturas de odontoides y espondilolistesis del axis. Pueden asociarse a lesiones de los pares craneales VI-XII y neuroapraxia de los nervios occipitales mayores. Las lesiones de la arteria vertebral pueden ocasionar síntomas de insuficiencia basilar, como vértigo, visión borrosa y nistagmo. Los pacientes pueden presentar dolor cervical y una sensación subjetiva de «inestabilidad». El mecanismo traumático es una compresión axial con elementos de hiperextensión y carga asimétrica de los cóndilos, que puede provocar diversos patrones de fractura. Tratamiento: El tratamiento inicial consiste en tracción-inmovilización con halo. Las fracturas estables (fracturas del arco posterior o fracturas no desplazadas de las porciones anterior y posterior del anillo) pueden tratarse con una ortesis cervical rígida. Las configuraciones menos estables (fracturas asimétricas de la masa lateral con masa lateral «flotante», fracturas por estallido) pueden requerir una inmovilización prolongada con halo rígido. Puede ser necesario realizar una artrodesis C1-2 para aliviar la inestabilidad o el dolor crónicos.
CLASIFICACIÓN (FIGURA 7.5) Fracturas por estallido (fractura de Jefferson) (33 %). Traumatismo por compresión axial causante de fracturas múltiples del anillo; baja Incidencia de afectación neurológica. • Fracturas del arco posterior (28 %). Lesión por hiperextensión; se asocian a fracturas de odontoldes y de axis. • Fracturas del arco anterior. Lesión por hiperextensión. • Fracturas de la masa lateral. Lesión por compresión axial e inclinación lateral. • Fracturas conminutas (28 %). Lesión por compresión axial e inclinación lateral; se asocian a un alto riesgo de seudoartrosis y de mal resultado clínico. • Fracturas de la apófisis transversa. Lesión por avulsión. • Fracturas del tubérculo inferior. Avulsión del músculo largo del cuello. •
Rotura del ligamento transverso (inestabilidad C1-2 traumática)
FIGURA 7.5. Fracturas del atlas.
Lesión infrecuente y generalmente mortal, observada sobre todo en adultos 50 a 60 años. • El mecanismo de lesión es una flexión forzada. • El cuadro clínico varía desde un dolor cervical intenso hasta un compromiso neurológico completo. • La rotura del ligamento transverso puede determinarse mediante: • Visualización de un fragmento avulsionado de la masa lateral en la TC. • Compensación atlantoaxial >6.9 mm en la radiografía de odontoides. • IAO >3 mm en adultos. Un IAO >5 mm en adultos indica que se han roto también los ligamentos alares (Figura 7.6). • Visualización directa de la rotura en la RM. • Tratamiento: El tratamiento inicial consiste en tracción e inmovilización con halo. En caso de avulsión, la inmovilización con halo se mantiene hasta confirma.' la consolidación ósea. La artrodesis C1-2 está indicada en caso de desgarro del ligamento transverso sin avulsión ósea, inestabilidad crónica o dolor. Subluxación y luxación atlantoaxial rotatoria • Lesión poco frecuente. Los pacientes presentan síntomas confusos de dolor cervical, neuralgia occipital y, en ocasiones, síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. En casos crónicos pueden presentar tortícolis. • Esta lesión no suele asociarse a afectación neurológica. • El mecanismo de lesión es una flexoextensión con un componente rotatorio aunque en algunos casos puede producirse espontáneamente sin antecederte de traumatismo. • Las radiografías de odontoides pueden mostrar una asimetría de las masas laterales de C-1 con estrechamiento o superposición unilateral de las articulaciones cigapofisarias (signo del guiño). La apófisis espinosa de C-2 puede encontrarse rotada respecto a la línea media en la proyección anteroposterior. • Las subluxaciones pueden confirmarse con una TC dinámica; la incapacidac de reposicionamiento de C-1 en la TC dinámica indica una deformidad fija. CLASIFICACIÓN DE FIELDING (FIGURA 7.7) Tipo I: pivote en odontoides; ausencia de afectación neurológica; IAO <3 mm. Ligamento transverso intacto (47 %). •
Tipo II: pivote en carilla opuesta; IAO <5 mm. Ligamento transverso insuficiente (30 %). Tipo III: subluxación anterior de ambas articulaciones; IAO >5 mm. Ligamentos transverso y alares incompetentes. Tipo IV: raro; subluxación posterior de ambas articulaciones. Tipo V: Levine y Edwards: luxación franca; extremadamente rara.
FIGURA 7.6. Intervalo atlantoodontoideo (IAO).
FIGURA 7.7. Subluxación atlantoaxial rotatoria. •
Tratamiento: Tracción cervical en decúbito supino, complementada con ejercicios activos de la amplitud del movimiento durante las primeras 24 a 48 horas, seguida de inmovilización ortopédica ambulatoria y ejercicios activos hasta que se recupere la movilidad libre.
Rara vez es necesaria la artrodesis posterior C1-2 por presencia de una rotación fija con síntomas persistentes y falta de movilidad. Fracturas de la apófisis odontoides • Esta lesión se asocia a menudo a otras fracturas de la columna cervical. • La incidencia de afectación neurológica oscila entre el 5 % y el 10 %, pudiendo manifestarse por síndrome de Brown-Séquard, hemiparesia, parálisis cruzada o tetraplejía. • La irrigación llega a través de la punta de la odontoides y de la base, situándose el límite entre ambas áreas en el cuello de la odontoides. • Los mecanismos de lesión suelen ser traumatismos de alta energía por accidentes de tráfico o caídas con avulsión de la punta de la odontoides por el ligamento alar o por fuerzas laterales u oblicuas que provocan una fractura del cuerpo y la base de la odontoides. CLASIFICACIÓN DE ANDERSON Y D'ALONZO (FIGURA 7.8) Tipo I: fractura-avulsión oblicua de la punta de la odontoides (5 %). Tipo II: fractura en la unión entre el cuerpo y el cuello; alta frecuencia de seudoartrosis (60 %). Tipo III: la fractura se extiende hacia el cuerpo de C-2 y puede afectar a las carillas laterales (30 %). TRATAMIENTO TIPO I si la lesión es aislada, la estabilidad de la fractura permite inmovilizar con una ortesis cervical. TIPO II el tratamiento es discutido debido a la falta de periostio y de hueso esponjoso; la localización en una zona límite provoca alta incidencia de seudoartrosis (36 %) a pesar de aplicar tracción en decúbito. Entre los factores de riesgo están la edad >50 años, >5 mm de desplazamiento y el desplazamiento posterior. Puede requerir una fijación con tornillo de la odontoides o una artrodesis C1-2 posterior. Tras reducir la fractura se coloca un halo. Tipo III: alta probabilidad de consolidación con la inmovilización con halo, debido al lecho esponjoso del lugar de la fractura.
Fracturas de la masa lateral de C-2 • Los pacientes suelen presentar dolor cervical, movilidad limitada y ausencia de afectación neurológica. • El mecanismo traumático consiste en compresión axial e inclinación lateral. • La TC es muy útil para el diagnóstico. Suele observarse una fractura hundida de la superficie articular de C-2. • El tratamiento varía desde la Inmovilización con collarín hasta la artrodesis diferida en caso de dolor crónico.
FIGURA 7.8. Clasificación de Anderson y D'Alonzo de las fracturas de odontoides.
Espondilolistesis traumática de C-2 (fractura del ahorcado) • Incidencia del 30 % de fracturas simultáneas de la columna cervical. Puede asociarse a lesiones de pares craneales, arteria vertebral y craneofaciales. • Baja incidencia de lesión medular en los tipos I y II; elevada en las lesiones tipo III. • Mecanismo de lesión: accidentes de tráfico y caídas con flexión, extensión y compresión axial. Puede asociarse a diversos grados de lesión del disco intervertebral. Los mecanismos de ahorcamiento producen hiperextensión y distensión, por lo que el paciente puede sufrir una fractura pedicular bilateral y una rotura completa del disco y los ligamentos entre C-2 y C-3. LEVINEY EDWARDS; CLASIFICACIÓN DE EFFENDI (FIGURA 7.9) Tipo I: sin desplazamiento ni angulación; traslación <3 mm; estable; disco C2-3 intacto (29 %). Tipo II: angulación significativa en C2-3; traslación >3 mm; es el tipo más frecuente; inestable; disco C2-3 roto (56 %). Se subclasifica según sea en flexión, extensión o listesis. Tipo IIA: avulsión completa del disco intervertebral C2-3 en flexión, conservándose intacto el ligamento longitudinal anterior. Produce angulación grave. Ausencia de traslación; inestable; probablemente se debe a una lesión por flexión-distensión (6 %). Tipo III: aro; se debe a una luxación inicial de la carilla anterior de C-2 sobre C-3 seguida por una fractura del arco neural por mecanismo de extensión. Provoca angulación grave y traslación con luxación unilateral o bilateral de las articulaciones cigapofisarias de C2-3; inestable (9 %).
FIGURA 7.9. Tipos de espondilolistesis traumática del axis. •
Tratamiento: Tipo I: generalmente requiere ortesis cervical rígida hasta durante 6 semanas. Tipo II: depende de la estabilidad; generalmente requiere tracción-inmovilización con halo y una confirmación radiológica seriada de la reducción durante al menos 6 semanas. Tipo IIA: la tracción puede agravar la situación; por tanto, sólo está indicada la inmovilización. Tipo III: tracción inicial con halo, seguida por reducción abierta y artrodesis posterior de C2-3, con posible artrodesis anterior.
LESIONES DE C3-7 •
Los cuerpos vertebrales poseen una superficie cortical superior cóncava lateralmente y convexa anteroposteriormente, que permite la flexión, extensión y lateralización gracias al deslizamiento entre las carillas. • Las apófisis unciformes se proyectan hacia arriba desde las caras laterales del cuerpo vertebral. Cuando aparecen cambios degenerativos pueden articularse con la vértebra superior, dando origen a las articulaciones uncovertebrales (de Luschka). • Los mecanismos traumáticos son accidentes de tráfico, caídas, zambullidas y traumatismos contusos. • El estudio radiológico consiste en proyecciones cervicales anteroposterior, lateral y de odontoides (véase más arriba «Evaluación radiológica») Si se sospecha inestabilidad de la columna cervical pueden obtenerse proyecciones en flexión-extensión, siempre que el
paciente esté consciente y colaborador y no presente afectación neurológica. Puede realizarse una prueba de «estiramiento» (Panjabi y White) con tracción cervical longitudinal. El resultado es patológico si la separación intervertebral es mayor de 1.7 mm o el ángulo entre dos vértebras cambia >7.5 grados. Pueden obtenerse reconstrucciones mediante TC para caracterizar mejor el patrón de fractura y el grado de compromiso del canal. Puede realizarse una RM para observar mejor las alteraciones de la médula espinal, del disco y del canal. CLASIFICACION DE ALLEN Flexión compresiva (mecanismo de cizallamiento causante de fracturas en «lágrima») Estadio I: contusión del cuerpo anterior; elementos posteriores intactos. Estadio II: «afilamiento» del cuerpo anterior; pérdida de altura vertebral anterior. Estadio III: línea de fractura que pasa por el cuerpo anterior a través de la lámina subcondral inferior. Estadio IV: borde inferoposterior desplazado <3 mm hacia el canal medular. Estadio V: fractura en lágrima; borde inferoposterior desplazado >3 mm hacia el canal medular; rotura de los ligamentos posteriores y del ligamento longitudinal posterior. • Compresión vertical (fracturas por estallido) Estadio I: fractura a través de la placa vertebral superior o inferior sin desplazamiento. Estadio II: fractura a través de ambas placas vertebrales con desplazamiento mínimo. Estadio III: fractura por estallido; desplazamiento de fragmentos hacia la periferia y el canal medular. • Flexión con separación (luxaciones) Estadio I: rotura de los ligamentos posteriores, separación de las apófisis espinosas y subluxación de articulaciones cigapofisarias. Estadio II: luxación cigapofisaria unilateral; traslación siempre <50 %. Estadio III: luxación cigapofisaria bilateral; traslación del 50 % y carillas «elevadas». Estadio IV: luxación cigapofisaria bilateral con traslación del 100 %. •
•
•
•
•
Extensión compresiva Estadio I: fractura unilateral del arco vertebral. Estadio II: fractura laminar bilateral sin lesión de otros tejidos. Estadios III y IV: intermedios teóricos entre los estadios II y V. Estadio V: fractura bilateral del arco vertebral con desplazamiento anterior de todo el cuerpo vertebral; rotura ligamentaria en los bordes posterosuperlor y anteroinferior. Extensión con separación Estadio I: rotura del complejo ligamentario anterior o fractura transversal del cuerpo; aumento del espacio intervertebral y ausencia de desplazamiento posterior. Estadio II: rotura del complejo ligamentario posterior y desplazamiento superior del cuerpo hacia el canal. Flexión lateral Estadio I: fractura del cuerpo vertebral por compresión unilateral asimétrica junto con fractura del arco vertebral ipsolateral sin desplazamiento. Estadio II: desplazamiento del arco en la proyección anteroposterior o rotura de los ligamentos contralaterales con separación de las apófisis articulares. Otras fracturas cervicales • Fractura del «terraplenados: avulsión de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores. Clásicamente se solía producir a consecuencia de una avulsión muscular al utilizar una pala para arrojar tierra por encima de la cabeza, transmitiendo la fuerza a través de una cintura escapular contraída. El tratamiento consiste en restricción del movimiento y tratamiento sintomático hasta observar mejoría clínica o reparación radiológica de las apófisis espinosas. • Fractura centinela: fractura a través de la lámina de un lado de la apófisis espinosa. Un fragmento posterior suelto puede comprimir la médula. Sólo requiere tratamiento sintomático, salvo que exista compromiso medular. • Espondiloartritis anquilosante: puede producir calcificación y osificación de las estructuras ligamentarias de la columna vertebral, dando lugar a fracturas en «barra de tiza» provocadas por traumatismos nimios. Estas fracturas son manifiestamente inestables ya que tienden a afectar a estructuras ligamentosas frágiles. El tratamiento consiste en tracción con carga mínima en flexión, con inmovilización rigurosa con halo chaleco o estabilización abierta. • Lesiones por armas de fuego: el impacto de proyectiles contra elementos óseos puede producir una fragmentación de alta
velocidad, asociada a menudo a gran inestabilidad y lesión medular completa. Rara vez está indicada la extracción quirúrgica de los fragmentos de proyectiles en ausencia de compromiso del canal. Deben extraerse los proyectiles que hayan atravesado el esófago o la faringe, con exposición y desbridamiento exhaustivo de su trayecto. Estas lesiones conllevan una elevada incidencia de abscesos, osteomielitis y mediastinos. TRATAMIENTO: COLUMNA CERVICAL Tratamiento inicial • Durante la asistencia urgente, antes de la realización de TC para el estudio de lesiones vertebrales y de otros sistemas, debe procederse a la inmovilización con una ortesis cervical (fracturas estables) o tracción con tractor de Gardner- Wells (fracturas inestables). Ortesis de inmovilización. • Ortesis cervical blanda: no logra una buena Inmovilización; tratamiento complementario en lesiones leves. • Ortesls cervical rígida (collarín Filadelfia): eficaz para controlar la flexión y extensión, pero apenas proporciona estabilidad frente a la rotación o lateralización. • Ortesis de Poster: eficaz para controlar la flexión cervical media; control aceptable en otros planos. • Ortesis cervicotorácicas: control eficaz de la flexión, extensión y rotación; control limitado de la lateralización. • Dispositivo halo: es el dispositivo externo que proporciona la inmovilización más rígida en todos los planos. Tractores de Gardner-Wells: se aplican un dedo por encima del pabellón auricular, alineados con el conducto auditivo externo. Un leve desplazamiento anterior aplicará una fuerza de extensión, mientras que un desplazamiento posterior aplicará una fuerza de flexión. Útil para reducir luxaciones de las articulaciones cigapofisarlas. • Los pacientes con lesiones neurológicas secundarias a fracturas por estallido deben ser tratados con tracción para estabilizar y descomprimir indirectamente el canal. • Los pacientes con una luxación unilateral o bilateral de las articulaciones cigapofisarias y lesiones neurológicas completas deben ser tratados con tracción con tractor de Gardner-Wells y reducción mediante aumento progresivo de la fuerza de tracción. • Hay que realizar una RM antes de la reducción en los pacientes con lesiones neurológicas incompletas o sin lesión neurológica y con una luxación cigapofisaria unilateral o bilateral, para comprobar si existe una hernia del disco.
Debe aplicarse un anillo halo 1 cm por encima de los oídos. Las fijaciones anteriores deben situarse por debajo del ecuador craneal y por encima de la cresta supraorbitaria, por delante del músculo temporal y por encima de los dos tercios laterales de la órbita. Las fijaciones posteriores pueden variar y se sitúan de modo que se mantenga la orientación horizontal del halo. La presión de las fijaciones debe ser de 2.25 a 2.75 kg en adultos y puede apretarse a las 48 horas y luego una vez al mes. Es fundamental el cuidado de las fijaciones. •
Tratamiento quirúrgico Fijación de la columna cervical superior (C1-2) • La fijación entre occipucio y C-1 limita la flexión y la extensión en un 50 %. • La fijación de C1-2 limita la rotación en un 50 %. • Abordaje posterior: La técnica más eficaz es la artrodesis modificada de Brooks o Gallie con alambres sublaminares y un injerto óseo entre los arcos de C-1 y C-2. La flexión se controla con los alambres, la extensión con los bloques óseos y la rotación con la fricción entre los bloques óseos y los arcos posteriores. También son eficaces los tornillos transarticulares, sobre todo si están fracturados los elementos posteriores de C-1 y C-2. Estabilización anterior de la odontoides • Útil en fracturas de odontoides tipo II y III y seudoartrosis. • Conserva la amplitud del movimiento. • Debe mantener la reducción de la fractura. • Se emplea un abordaje anteromedial de la columna cervical superior. • Inserción de dos pequeños tornillos de compresión de hueso esponjoso bajo control fluoroscópico. • Inmovilización postoperatoria con una ortesis cervical rígida. • No está indicada la estabilización para fijar fracturas con desplazamiento anterior. Estabilización de la columna cervical inferior (C3-7) • El 50 % de la flexión y extensión y el 50 % de la rotación se reparten uniformemente entre las articulaciones cigapofisarias. • La fusión de cada nivel reduce la movilidad en un grado proporcional. • Técnica de Rogers de fijación interespinosa posterior con alambre: Eficaz en roturas ligamentarias posteriores aisladas complicadas con lesión de las articulaciones cigapofisarias o la columna anterior. Neutraliza la flexión pero no controla la rotación ni
la extensión. Consiste en la descorticación y la fijación de las apófisis espinosas adyacentes con alambre e injertos óseos. • Técnica de triple alambre: Útil en luxaciones bilaterales de las articulaciones cigapofisarias. Proporciona una mayor estabilidad que la fijación con alambre posterior media. No es aplicable a fracturas de apófisis espinosas, láminas o masas laterales. Emplea dos alambres que pasan a través de orificios practicados en la base de las apófisis espinosas adyacentes, además de un alambre interespinoso para fijar injertos óseos corticoesponjosos bilateralmente a las apófisis y láminas. • Fijación bilateral de las masas laterales con placa: Puede emplearse en diversas fracturas, entre ellas las fracturas cigapofisarias, luxaciones cigapofisarias y fracturas en lágrima (flexión compresiva estadio V). En las luxaciones basta con la fusión a un solo nivel; las lesiones más inestables pueden requerir la fusión de varios niveles. Puede evitar la fusión de niveles con fracturas de apófisis espinosas o láminas, evitando así la consiguiente pérdida de movilidad. • Descompresión y fusión anterior: Se emplea en fracturas por estallido del cuerpo vertebral con lesión medular y compresión persistente de la médula anterior. La RM, la mielografía y la TC son útiles para valorar preoperatoriamente posibles compresiones medulares por hueso o tejidos blandos. Se extraen fragmentos óseos y discales del canal y se coloca un injerto ilíaco tricortical o peroneo entre los cuerpos vertebrales según diversas técnicas. La fijación con una placa anterior o la inmovilización con halo torácico favorecen la estabilidad durante la consolidación. COMPLICACIONES Las complicaciones de las lesiones medulares se exponen en el Capítulo 6.
COLUMNA TORACOLUMBAR EPIDEMIOLOGÍA • Entre el 15 % y el 20 % de las fracturas toracolumbares provoca una lesión neurológica. • El 65 % de las fracturas toracolumbares se debe a accidentes de tráfico y a caídas desde altura, mientras que el resto es consecuencia de la práctica deportiva o de actos violentos. ANATOMÍA (VÉASE LA DEFINICIÓN GENERAL DE LOS TÉRMINOS EN EL CAPÍTULO 6) • La columna toracolumbar consta de 12 vértebras torácicas y 5 lumbares. • La región torácica es cifótica, mientras que la región lumbar es lordótica. La zona de transición toracolumbar es especialmente vulnerable a las lesiones. • La columna torácica es mucho más rígida que la lumbar para la flexoextensión y la lateralización, debido al efecto restrictivo de la parrilla costal y a que los discos intervertebrales son más delgados en la región torácica. • La rotación sobre el eje craneocaudal es mayor en la columna torácica, siendo máxima en T8-9. • Esto se debe a la orientación de las carillas articulares lumbares, que limitan el arco de rotación a unos 10 grados en la columna lumbar frente a 75 grados en la columna torácica. • El cono medular se sitúa a la altura de L1 -2. Caudalmente se encuentra la cola de caballo, formada por las raíces motoras y sensitivas de los mielómeros lumbosacros. • Los haces corticoespinales presentan polaridad, de modo que las fibras cervicales se distribuyen centralmente y las sacras periféricamente. • Los defectos neurológicos secundarios a lesiones óseas del primero al décimo nivel torácico suelen ser completas y se relacionan sobre todo con lesiones medulares con un grado variable de lesión radicular. La proporción de lesión radicular aumenta cuanto más caudal sea la lesión; las lesiones óseas caudales a L-1 lesionan completamente la raíz. ESTABILIDAD VERTEBRAL Una lesión vertebral es inestable cuando las cargas fisiológicas normales provocan un deterioro neurológico adicional, dolor crónico y una deformidad inaceptable.
White y Panjabi En las Tablas 8.1 y 8.2 se muestran los criterios de inestabilidad clínica de las fracturas vertebrales. Tabla 8.1. Escala de estabilidad de la columna torácica y toracolumbar
Inestabilidad: total >5 puntos. Denis La Figura 8.1 muestra el modelo de estabilidad vertebral de tres pilares: Pilar anterior: ligamento longitudinal anterior y mitad anterior de los cuerpos vertebrales y los anillos fibrosos. • Pilar medio: mitad posterior de los cuerpos vertebrales y los anillos fibrosos y ligamento longitudinal posterior. • Pilar posterior: arcos vertebrales posteriores (pedículos, carillas y láminas) y complejo ligamentoso posterior (ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo y cápsulas cigapofisarias). • La alteración de dos de estos tres pilares provoca inestabilidad. • La estabilidad toracolumbar generalmente reside en el pilar medio; si éste se encuentra indemne, la lesión suele ser estable. Grados de inestabilidad •
1. Primer grado (inestabilidad mecánica): riesgo de desarrollar cifosis tardía. Fracturas por compresión graves. Lesiones por cinturón de seguridad. 2. Segundo grado (inestabilidad neurológica): riesgo de desarrollar una lesión neurológica tardía. Fracturas por estallido sin deficiencia neurológica.
FIGURA 8.1. Se ilustran los tres pilares de la columna vertebral, según la teoría de Denis. A. El pilar anterior consta del ligamento longitudinal anterior, la parte anterior de los cuerpos vertebrales y la porción anterior de los anillos fibrosos. B. El pilar medio consta del ligamento longitudinal posterior, la parte posterior de los cuerpos vertebrales y la porción posterior de los anillos fibrosos. C. El pilar posterior está formado por los elementos óseos y ligamentosos posteriores.
Inestabilidad: total >5 puntos. 3. Tercer grado (inestabilidad neurológica y mecánica). • Fracturas-luxaciones.
Fracturas por estallido graves con deficiencia neurológica. Mc Afee • La investigación ha demostrado que las fracturas por estallido pueden ser inestables, con progresión precoz de la afectación neurológica y de la deformidad vertebral y aparición tardía de signos neurológicos y lumbalgia mecánica. • Los factores que indican inestabilidad en las fracturas por estallido son los siguientes: Compromiso del canal >50 %. Cifosis >15 a 25 grados. Pérdida de altura del cuerpo anterior >40 %. MECANISMO DE LESIÓN (TABLA 8.3) • Generalmente son lesiones de alta energía, que se producen característicamente por accidentes de tráfico o caídas desde alturas. • Pueden representar una combinación de flexión, extensión, compresión, separación, torsión y cizallamiento. EVALUACIÓN CLÍNICA El paciente debe ser trasladado en un transporte urgente con una ortesis cervical rígida y una férula dorsolumbar. 1. Evaluación del paciente: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad. 2. Inicio de la reanimación: control de lesiones de riesgo vital. 3. Evaluación del nivel de consciencia. 4. Búsqueda de lesiones en cabeza, tórax, abdomen, pelvis y columna vertebral. Se debe girar al paciente en bloque para examinar la columna, observar si existen deformidades evidentes, explorar la piel para detectar hematomas y abrasiones y palpar las apófisis espinosas en busca de dolor, resaltes o diástasis. •
5. Evaluación de lesiones vertebrales no contiguas. 6. Realización de una exploración neurológica completa. Pares craneales. Exploración sensitiva y motora completa. Reflejos de extremidades superiores e inferiores. Tacto rectal: sensibilidad perianal y tono rectal. Reflejo bulbocavernoso: no tiene valor pronóstico en lesiones del cono medular o de la cola de caballo (véase el Capítulo 6). 7. Administración de tratamiento farmacológico (p. ej., corticoesteroides) si está indicado (véase el Capítulo 6). EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la columna torácica y lumbar. • Las radiografías de tórax y abdomen obtenidas durante el reconocimiento traumatológico inicial no son suficientes para evaluar la presencia de lesiones de la columna vertebral. • Puede realizarse una tomografía computarizada o resonancia magnética de la zona lesionada para caracterizar mejor la fractura, el compromiso del canal y el grado de compresión de elementos neurológicos. • La mielografía apenas se emplea en la asistencia urgente, aunque puede ser útil en casos con afectación neurológica no explicada por la lesión ósea. El principal problema es la manipulación del paciente para instilar el contraste. La resonancia magnética ha obviado en gran medida la necesidad del estudio mielográfico en traumatismos agudos. •
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES VERTEBRALES TORÁCICAS Y LUMBARES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: lesiones por compresión del cuerpo vertebral (fuerzas de compresión). A1: fracturas por impacto. A2: fracturas por división. A3: fracturas por estallido. Tipo B: lesiones por separación de los elementos anteriores y posteriores (fuerzas de distensión). B1: rotura posterior de predominio ligamentoso (lesión por flexiónseparación). B2: rotura posterior de predominio óseo (lesión por flexiónseparación), B3: rotura anterior a través del disco (lesión por hiperextensióncizallamiento). Tipo C: lesiones multidireccionales con traslación de los elementos anteriores y posteriores (torsión axial causante de lesiones por rotación), C1 fracturas en cuña rotatoria, por división y por estallido, C2 flexión-subluxación con rotación. C3 lesiones por cizallamiento rotacional (fractura rotacional en rodajas de Holdsworth). CLASIFICACION DE MCAFEE Y COLS. Clasificación basada en el tipo de fallo del complejo osteoligamentoso medio (ligamento longitudinal posterior, mitad posterior del cuerpo vertebral y anillo fibroso posterior): • Compresión axial. • Separación axial. • Traslación en el plano transversal. Los seis patrones de lesión son los siguientes: • Fractura por compresión-acuñamlento. • Fractura por estallido estable. • Fractura por estallido inestable. • Fractura de Chance. • Lesión por flexión-separación. • Lesiones por traslación. Denis Lesiones vertebrales leves Fracturas de apófisis articulares (1 %). Fracturas de apófisis transversas (14 %). Fracturas de apófisis espinosas (2 %).
Fracturas de la porción interarticular (1 %). Lesiones vertebrales graves (Tabla 8.3). Fracturas por compresión (48 %). Fracturas por estallido (14 %). Fracturas-luxaciones (16 %). Lesiones por cinturón de seguridad (5 %). Fracturas por compresión • Pueden ser anteriores (89 %) o laterales (11 %). • Rara vez se asocian a compromiso neurológico. • Suelen ser lesiones estables, aunque pueden considerarse inestables en caso de pérdida de >50 % de la altura del cuerpo vertebral o angulación >20 grados, o si se asocian a múltiples fracturas por compresión adyacentes. • El pilar medio permanece indemne y puede actuar como una bisagra si existe una lesión por separación del pilar posterior (asociada a compresión en el 40 % al 50 % de los casos). • Se han descrito cuatro subtipos en función de la afectación de la placa vertebral (Figura 8.2): Tipo A: fractura de ambas placas vertebrales (16 %). Tipo B: fractura de la placa vertebral superior (62 %). Tipo C: fractura de la placa vertebral inferior (6 %). Tipo D: ambas placas vertebrales indemnes (15 %).
FIGURA 8.2. Fracturas por compresión. El tratamiento de las fracturas estables consiste en ortesis de hiperextensión y deambulación precoz. • Las fracturas inestables pueden requerir un yeso en hiperextensión o reducción abierta y fijación interna. • En las fracturas torácicas superiores no pueden aplicarse yesos ni aparatos ortopédicos y requieren tratamiento quirúrgico para evitar cifosis importantes. Fracturas por estallido • No existe relación directa entre el porcentaje de compromiso del canal y el grado de lesión neurológica. • El mecanismo es un fracaso de los pilares anterior y medio por una fuerza de compresión axial. • Existe una asociación entre las fracturas lumbares por estallido asociadas a fracturas laminares longitudinales y las lesiones neurológicas. • Estas fracturas producen una pérdida de altura posterior del cuerpo vertebral y una separación de los pedículos en el examen radiológico. • Se dividen en cinco tipos (Figura 8.3): •
Tipo A: fractura de ambas placas vertebrales (24 %). Tipo B: fractura de la placa vertebral superior (49 %). Tipo C: fractura de la placa vertebral inferior (7 %). Tipo D: estallido con rotación (15 %). Tipo E: estallido con flexión lateral (5 %). • Pueden tratarse con un yeso en hiperextensión si no existe compromiso neurológico y la fractura es estable. Sin embargo, en los siguientes casos se aconseja la estabilización posterior precoz para restaurar la alineación en los planos sagital y coronal: Afectación neurológica; Pérdida de altura del cuerpo vertebral >50 %. Angulación >20 grados. Compromiso del canal >50 %. Escoliosis >10 grados. • La instrumentación debe proporcionar momentos de separación y extensión. Las barras de Harrington tienden a producir cifosis, por lo que su uso está contraindicado en la columna lumbar inferior.
FIGURA 8.3. Cinco tipos de fracturas por estallido, según Denis. A. Las fracturas por estallido tipo A afectan a ambas láminas vertebrales, mientras que (B) las de tipo B afectan sólo a la placa superior. C. Las fracturas de tipo C afectan sólo a la placa vertebral inferior, mientras que (D) las de tipo D presentan rotación. E. Las fracturas de tipo E se caracterizan por un acuñamiento lateral del cuerpo vertebral. Lesiones por flexión-separación (fracturas de Chance, lesiones por cinturón de seguridad) • Estas lesiones no suelen presentar afectación neurológica. • Se produce una lesión por flexión con el eje de rotación en el pilar anterior, con fracaso de éste por compresión y de los pilares posterior y medio por tensión. • En la proyección anteroposterior puede observarse un aumento de la distancia interespinosa. • Se dividen en cuatro tipos (Figura 8.4): Tipo A: lesión ósea en un nivel (47 %). Tipo B: lesión ligamentosa en un nivel (11 %). Tipo C: lesión a dos niveles a través del pilar medio óseo (26 %). Tipo D: lesión a dos niveles a través del pilar medio ligamentoso (16 %). • El tratamiento de las lesiones de tipo A consiste en un yeso en hiperextensión. En las lesiones con compromiso de los pilares medio y posterior y rotura ligamentosa debe practicarse una fusión vertebral posterior con compresión. Hay que prestar una atención especial a la capacidad del pilar medio para soportar el peso, ya que puede producirse una retropulsión de fragmentos óseos o discales hacia el canal medular. Fracturas-luxaciones • Fracaso de los tres pilares bajo compresión, tensión, rotación o cizallamiento. • Se dividen en tres tipos con mecanismos diferentes (Denis) (Figura 8.5): Tipo A: flexión-rotación. Los pilares posterior y medio fracasan en tensión y rotación y el pilar anterior en compresión y rotación; al 75% presenta afectación neurológica, que se debe a lesiones completas en el 52 % de los casos. Tipo B: cizallamiento. Fracaso por cizallamiento de los tres pilares, generalmente en dirección posteroanterior; en todos los casos existe afectación neurológica completa.
Tipo C: flexión-separación. Fracaso por tensión de los pilares posterior y medio, con rotura anterior del anillo fibroso y despegamiento del ligamento longitudinal anterior; el 75 % presenta afectación neurológica (siempre incompleta). CLASIFICACIÓN DE FERGUSON Y ALLEN (MECÁNICA) Se divide en siete tipos: 1. Flexión compresiva. Las lesiones de tipo I no progresan, las de tipo II pueden progresar y las de tipo III progresan con una alta probabilidad. I: fractura con acuñamiento anterior (elementos medios y posteriores indemnes). II: fracaso posterior por tensión con fractura por compresión con acuñamiento anterior. III: lo anterior más fracaso del elemento medio = «estallido». Flexión con separación: fractura de Chance y variantes. Flexión lateral. I: fracaso por compresión de elementos anteriores y medios unilaterales. II: lo anterior con lesión de elementos posteriores, compresión ipsolateral y separación contralateral. Sólo las lesiones de tipo II suelen presentar deformidad progresiva. Traslación: desplazamiento anterior, posterior o lateral; generalmente se asocia a otros mecanismos de lesión. Flexión torsional: fracaso por torsión y compresión de los elementos anteriores y medios y fracaso por torsión y tensión de los elementos posteriores. Compresión vertical: fracaso por compresión de los elementos anteriores y medios ± compresión de elementos posteriores; no hay progresión de la deformidad ni lesión neurológica. Extensión con separación: fracaso por tensión de los elementos anteriores y fracaso por compresión de los elementos posteriores; es rara en la columna toracolumbar pero frecuente en la cervical.
2. 3.
4. 5.
6.
7.
TRATAMIENTO Tratamiento no quirúrgico •
•
Es el tratamiento de elección de las fracturas vertebrales por compresión y de algunas fracturas por estallido. Es Importante no identificar la inestabilidad con el tratamiento quirúrgico; algunas fracturas por compresión inestables (véase
•
•
•
•
más arriba) pueden responder bien al yeso en hiperextensión si se restablece la alineación sagital. El tratamiento consiste en el empleo de ortesis vertebrales toracolumbares, corsés lumbosacros, aparatos de hiperextensión, corsé de Jewett o yesos en hiperextensión. Un aparato ortopédico no debe sustituir nunca a un yeso en hiperextensión bien moldeado. Una cifosis grave puede afectar negativamente a los resultados del yeso en hiperextensión. El corsé de Jewett proporciona una estabilización mínima por debajo de la unión toracolumbar. Una chaqueta de yeso bien moldeada, desde la parrilla costal Inferior hasta el pubis, puede inmovilizar las vértebras lumbares superiores; añadiendo una prolongación hacia el muslo se inmovilizan también las vértebras lumbares inferiores.
FIGURA 8.4. Fracturas por cinturón de seguridad.
FIGURA 8.5. Fracturas-luxaciones. Tratamiento quirúrgico • La presencia de un déficit neurológico indica que la columna se ha deformado afectando a alguna estructura neurológica; estas lesiones pueden requerir estabilización quirúrgica, sobre todo si el déficit es progresivo o si la lesión es intrínsecamente inestable (p. ej., lesiones ligamentosas posteriores). • Indicaciones quirúrgicas en fracturas lumbares por estallido: Cifosis >15 a 25 grados. Pérdida de altura vertebral >40 %. Compromiso del canal >50 %. Presencia de lesión neurológica. • En las fracturas torácicas por estallido las indicaciones quirúrgicas son las mismas. La sospecha de que una lesión
inestable requiera cirugía debe ser aún mayor cuando las costillas correspondientes al nivel de la lesión vertebral torácica también están lesionadas. • En las fracturas lumbares bajas por estallido el mejor tratamiento es la fijación de los pedículos con tornillos, ya que conserva los niveles vertebrales y mantiene la lordosis lumbar. • Pueden practicarse fusiones vertebrales posteriores para estabilizar la lesión y prevenir el agravamiento de la lesión, gracias a la descompresión indirecta del canal. Si los dispositivos pediculares atornillados son demasiado cortos, la tasa de fallos es elevada. • También puede realizarse una descompresión directa a través de un abordaje posterolateral (transpedicular) o una laminectomía (peligroso por encima de L-3). • La descompresión y fusión vertebral anterior puede realizarse como intervención primaria o secundaria en pacientes en los que la reducción posterior no logra descomprimir suficientemente el canal medular y persiste un déficit neurológico parcial. La fijación anterior con placa es segura por encima de L-4. PRONÓSTICO Y RECUPERACIÓN NEUROLÓGICA Bradford y McBride Estos autores modificaron el sistema de graduación de Frankel de las lesiones neurológicas toracolumbares, dividiendo los tipos D (función motora afectada pero funcional) según el grado de función motora y de función vesical e intestinal: Tipo A: ausencia completa de función motora y sensitiva. Tipo B: sensibilidad conservada, ausencia de función motora voluntaria. Tipo C: función motora conservada pero no funcional. Tipo D1: función motora débil (3+/5+) y/o parálisis intestinal o vesical. Tipo D2: función motora intermedia (3+ a 4+/5+) y/o disfunción intestinal o vesical neurógena. Tipo D3: función motora prácticamente normal (4+/5+) y función intestinal o vesical voluntaria normal. Tipo E: función motora y sensitiva normal y completa. • En pacientes con fracturas de la columna toracolumbar y lesiones neurológicas incompletas, la mayor recuperación neurológica (incluida la del control de esfínteres) se observó en los tratados mediante descompresión medular anterior frente a descompresión posterior o lateral. •
Dalí y Stauffer Estos investigadores estudiaron de forma prospectiva los patrones de lesión neurológica y de recuperación de fracturas por estallido de T12-L1 con parálisis parcial y compromiso inicial del canal >30 %. • Sus conclusiones fueron las siguientes: 1. La gravedad de la afectación neurológica no guarda correlación con el tipo de fractura ni con el grado de compromiso del canal observado en la tomo- grafía computarizada. 2. La recuperación neurológica no guarda correlación con el método terapéutico empleado ni con el grado de descompresión del canal. 3. La recuperación neurológica se correlaciona con el tipo de fractura inicial (cuatro tipos): Tipo I: <15 grados de cifosis; máximo compromiso del canal en el ligamento amarillo. Tipo II: <15 grados de cifosis; máximo compromiso en el arco óseo posterior. Tipo III: >15 grados de cifosis; máximo compromiso en el arco óseo. Tipo IV: >15 grados de cifosis; máximo compromiso en el ligamento amarillo. • Tipo l o II: se observó una recuperación neurológica significativa en >90 % de los casos, independientemente de la gravedad de la parálisis inicial o del método de tratamiento. • Tipo III: se observó una recuperación neurológica significativa en <50 % de los pacientes. • Tipo IV: respuesta variable. •
Camissa y cois. El 37 % de las fracturas por estallido con fracturas laminares asociadas presentó un desgarro de la duramadre; todos los pacientes desarrollaron deficiencias neurológicas. • Llegaron a la conclusión de que la presencia de un déficit neurológico preoperatorio en un paciente con una fractura por estallido y una fractura laminar asociada era un factor pronóstico sensible (100 %) y específico (74 %) de laceración de la duramadre, así como del riesgo de atrapamiento asociado de elementos nerviosos. •
Keenen y cois. Demostraron una incidencia del 8 % de laceraciones de la duramadre en todas las fracturas vertebrales tratadas •
quirúrgicamente y del 25 % en el caso de las fracturas lumbares por estallido. • El 86 % de los pacientes con fracturas por estallido y laceraciones de la duramadre presentó deficiencias neurológicas frente al 42 % en los que no tuvieron desgarros de la duramadre. COMPLICACIONES Las complicaciones de las lesiones medulares se exponen en el Capítulo 6.
Fracturas y luxaciones de la extremidad superior Clavícula EPIDEMIOLOGÍA La distribución trimodal descrita por Allman es la siguiente: Grupo I: edad mediana de 13 años, 76 % de las fracturas claviculares. Grupo II: edad mediana de 47 años, 21 %. Grupo III: edad mediana de 59 años, 3 %. ANATOMÍA La clavícula es el primer hueso en osificarse (quinta semana de gestación) y el último centro de osificación (extremo esternal) en fusionarse, a los 22 a 25 años de edad. Es el único hueso largo que se osifica mediante osificación intramembranosa sin fase cartilaginosa. La clavícula es el único hueso que conecta el tronco con el hombro y el brazo. El tercio externo plano es el lugar de inserción de los músculos trapecio y deltoides, así como de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular. El tercio medio tubular protege al plexo braquial, los vasos subclavios y axilares y la porción superior del pulmón. Su resistencia máxima es frente a fuerzas axiales. La unión entre las dos configuraciones transversales se produce en el tercio medio y constituye una zona vulnerable a las fracturas, sobre todo con fuerzas axiales. Además, el tercio medio carece de
refuerzos musculares o ligamentosos distales a la inserción del músculo subclavio, hecho que aumenta su vulnerabilidad. MECANISMO DE LESIÓN No existe correlación entre la localización de la fractura y el mecanismo de producción. 1Las caídas sobre el hombro afectado provocan la mayoría (87 %) de las fracturas claviculares, los impactos directos sólo el 7 % y las caídas sobre la mano extendida el 6 %. • Con menor frecuencia pueden producirse fracturas claviculares por contracciones musculares incontroladas durante convulsiones o sin traumatismo, como ocurre en las fracturas patológicas o por sobrecarga. EVALUACIÓN CLÍNICA El paciente suele estar con la extremidad afectada pegada al cuerpo y el antebrazo aducido sobre el tórax y sostenido por la mano contralateral para descargar la clavícula lesionada. • Es necesaria una cuidadosa exploración neurovascular para compraba' ¡a integridad de los elementos nerviosos y vasculares situados por detrás ae la clavícula. • El extremo proximal de la fractura suele hacer prominencia bajo la piel. Puede apreciarse crepitación. Es fundamental comprobar la integridad cutánea pe-a descartar una fractura abierta. • Hay que auscultar el tórax para comprobar la simetría de los ruidos respirarnos. Puede existir taquipnea secundaria al dolor con la inspiración, que -c debe confundirse con la disminución de los ruidos respiratorios, que pues» indicar la existencia de un neumotorax ipsolateral secundario a una lesión p.ej pulmonar apical. • Deben descartarse lesiones óseas asociadas, especialmente de cráneo, cuello, coracoides y costillas y de las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica. •
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Las fracturas del tercio proximal son poco frecuentes y pueden representar una epifisiólisis si el centro de osificación esternal no se ha fusionado todavía Una proyección anteroposterior con una inclinación caudal de 45 grados puede demostrar la lesión. • En las fracturas del tercio medio, una proyección anteroposterior y una inclinación caudal de 45 grados suele ser suficiente para evidenciar la lesión. • En las fracturas del tercio distal, las radiografías convencionales suelen sobreexponer la clavícula distal. Además, es •
fundamental evaluar la integridad ligamentosa. Neer recomienda tres proyecciones: Proyección anteroposterior de ambos hombros con un peso de 4.5 kg atado a cada muñeca: se debe comparar la distancia entre la coracoides y los fragmentos mediales. Proyección anterior oblicua a 45 grados: se realiza con el paciente de pie y con el hombro afectado apoyado en la placa radiológica; proporciona una visión lateral de la escápula y permite ver el fragmento proximal posteriormente y el fragmento distal anteriormente. Proyección posterior oblicua a 45 grados. • La tomografía computarizada puede ser útil en la evaluación de las fracturas, sobre todo del tercio proximal, para distinguir entre luxación esternoclavicular y lesión epifisaria, y en las del tercio distal, para identificar la afectación articular. CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA Las fracturas de clavícula pueden clasificarse según sus características anatómicas, como localización, desplazamiento, angulación, patrón (p. ej., en tallo verde, oblicuas, transversales) y conminución. CLASIFICACIÓN DE ALLMAN Grupo I: fractura del tercio medio (80 %). Es la más frecuente tanto en niños como en adultos; los segmentos proximal y distal están anclados a inserciones ligamentosas y musculares. • Grupo II: fractura del tercio distal (15 %) (Figuras 9.1 a 9.4). Se subclasifican según la localización de los ligamentos coracoclaviculares en relación con la fractura: Tipo I: desplazamiento mínimo: fractura interligamentosa, entre los ligamentos conoideo y trapezoideo o coracoclavicular y acromioclavicular (Figura 9.1). Tipo II: desplazamiento secundario a una fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares: mayor incidencia de seudoartrosis. IIA: conoideo y trapezoideo anclados al segmento distal (Figura 9.2). IIB: conoideo roto, trapezoideo anclado al segmento distal (Figura 9.3). •
FIGURA 9.1. Fractura de clavícula tipo I (grupo II) los ligamentos indemnes mantiene los fragmentos en su posición. Tipo III: fractura de la superficie articular de la articulación acromioclavicular, sin lesión ligamentosa: puede confundirse con una luxación acromioclavicular de primer grado (Figura 9.4). • Grupo III: fractura del tercio proximal (5 %). Desplazamiento mínimo si los ligamentos costoclaviculares permanecen intactos. En niños y adolescentes puede corresponder a una epifisiólisis
FIGURA 9.2. Fractura de clavícula distal tipo NA. En este tipo tanto el ligamento conoideo como el trapezoideo están unidos al segmento distal, mientras que el segmento proximal, sin anclajes ligamentosos, se encuentra desplazado.
FIGURA 9.3. Fractura de clavícula distal tipo IIB. El ligamento conoideo está roto, mientras que el trapezoideo se encuentra anclado al segmento distal. El fragmento proximal está desplazado.
FIGURA 9.4. Fractura de clavícula distal tipo III, con afectación única de la superficie articular de la articulación acromioclavicular. No existe rotura ligamentosa ni desplazamiento. Estas fracturas aparecen en forma de trastornos degenerativos tardíos de la articulación.
Se divide en varios subgrupos: Tipo I: desplazamiento mínimo. Tipo II: desplazada. Tipo III: ¡ntraarticular. Tipo IV: epifisiólisis. Tipo V: conminuta.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Fractura de clavícula, tercio medial. Tipo A: metafisaria. A1: extraarticular, impactada. A2: extraarticular, desplazada. A3: extraarticular, multifragmentaria. Fractura de clavícula, diafisaria. Tipo A: simple. A1: espiral. A2: oblicua. A3: transversal. Tipo B: acuñamiento. B1: acuñamiento espiral. B2: acuñamiento combado. B3: acuñamiento fragmentado. Tipo C: compleja. C1: espiral. C2: segmentaria. C3: irregular. Fractura de clavícula, tercio lateral. Tipo A: extraarticular metafisaria. A1: impactada. A2: desplazada (ligamentos coracoclaviculares indemnes). A3: multifragmentaria (ligamentos coracoclaviculares indemnes). Tipo B: intraarticular. B1: ligero desplazamiento (sin luxación). B2: fractura-acuñamiento con luxación. B3: fractura multifragmentaria con luxación. TRATAMIENTO Tratamiento conservador El objetivo terapéutico es inmovilizar la cintura escapular con una férula de tipo cabestrillo durante 4 a 6 semanas para asegurar una reducción adecuada, permitiendo a la vez el empleo del codo, la muñeca y la mano ipsolaterales. El tratamiento cerrado es eficaz en la mayoría de los casos, no siendo necesaria la reducción. Los principales objetivos son la comodidad del paciente y el alivio del dolor. El cabestrillo ha
demostrado los mismos resultados que los vendajes en ocho, pero resulta más cómodo y causa menos problemas cutáneos. Tratamiento quirúrgico Debe considerarse la cirugía abierta con fijación estable en los siguientes casos: Fracturas abiertas. Fracturas con lesión neurovascular asociada. Fracturas con lesiones graves asociadas, como un tórax batiente con múltiples fracturas costales o una disociación escapulotorácica. Fracturas del grupo II, tipo II: indicación discutida; con el tratamiento cerrado la tasa de seudoartrosis es elevada. Motivos estéticos, como una deformidad por mala consolidación, aunque la cicatriz resultante de la intervención puede provocar más problemas estéticos que la propia deformidad. La fijación estable puede realizarse mediante: Fijación con placa: si la localización es subcutánea, el material puede provocar una protuberancia visible. Dispositivos endomedulares (agujas de Hagie, agujas de Steinmann): riesgo de migración del material. Cerclaje con sutura o alambre. Fijación externa (fijador de Hoffman). COMPLICACIONES Neurovasculares: laceración de los vasos subclavios y del plexo braquial; en el tercio medio pueden formarse callos excesivos que pueden originar una compresión neurovascular. Mala consolidación: puede condicionar protuberancias antiestéticas, pero su tratamiento quirúrgico puede dar origen a cicatrices inaceptables o seudoartrosis dolorosas. Seudoartrosis: es rara; los factores predisponentes son los siguientes: Inmovilización insuficiente (lesiones múltiples). Tratamiento quirúrgico. Fracturas del grupo II, tipo II. Interposición de partes blandas. Artritis postraumática: puede aparecer tras lesiones intraarticulares de las articulaciones esternoclavicular o acromioclavicular.
Articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Epidemiología Más frecuente en la segunda década de la vida, en relación con actividades deportivas de contacto. Más frecuente en varones con una proporción de entre 5 a 1 y 10 a 1. Anatomía (Figura 10.1) La articulación acromioclavicular (AC) es una diartrosis con las superficies articulares recubiertas por fibrocartílago y localizada entre el extremo lateral de la clavícula y el acromion medial. El plano articular puede ser vertical o inclinarse medialmente 50 grados. Los ligamentos AC (anterior, posterior, superior, inferior) refuerzan la fina cápsula articular. Fibras de los músculos deltoides y trapecio se mezclan con el ligamento AC superior para fortalecer la articulación. La articulación AC posee una movilidad mínima, debido a un disco intraarticular meniscoideo que va degenerando con la edad hasta hacerse prácticamente afuncional por encima de la cuarta década de vida. La estabilidad horizontal de la articulación AC se debe a los ligamentos AC, mientras que la estabilidad vertical se mantiene por los ligamentos coracoclaviculares. La separación coracoclavicular media es de 1.1 a 1.3 cm. Mecanismo de lesión Fuerza directa: es la causa más frecuente y se debe a una caída sobre el hombro con el brazo aducido, que empuja al acromion medial e inferiormente (Figura 10.2). Fuerza indirecta: caída sobre la mano extendida con transmisión de la fuerza a lo largo del brazo, a través de la cabeza humeral y hasta la articulación AC. Evaluación clínica El paciente debe ser explorado sentado o de pie, con la extremidad superior colgando, de modo que se tense la articulación AC y se acentúe cualquier deformidad. El hombro se explora del modo habitual, evaluando también el estado neurovascular y las posibles lesiones asociadas de la
extremidad superior. La inspección puede descubrir una aparente deformidad en escalón en la articulación AC lesionada, con posible elevación de la piel que recubre la porción distal de la clavícula. La amplitud del movimiento puede encontrarse limitada por el dolor. La palpación sobre la AC o los espacios coracoclaviculares puede ser dolorosa. FIGURA 10.1. Anatomía acromioclavicular.
normal
de
la
articulación
Evaluación radiológica La serie radiológica convencional para traumatismos de hombro (proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar) suele ser suficiente para identificar lesiones de la AC, aunque para un estudio más específico son necesarias proyecciones especiales de la articulación AC, que precisan de un tercio a la mitad de la radiación para evitar una penetración excesiva. Las lesiones ligamentosas de las articulaciones coracoclaviculares pueden evaluarse mediante radiografías con carga. Para ello se fijan pesos (4.5 a 7 kg) a las muñecas y se
obtienen radiografías anteroposteriores de ambos hombros para comparar las distancias coracoclaviculares.
FIGURA 10.2. El mecanismo más frecuente es una fuerza directa debida a una caída sobre el acromion. CLASIFICACIÓN (FIGURA 10.3) Tipo I: esguince del ligamento AC. Dolor a la palpación de la articulación AC, mínimo dolor con los movimientos del brazo, espacio coracoclavicular indoloro. Radiografías sin alteraciones. Tipo II: desgarro del ligamento AC con rotura articular, esguince de los ligamentos coracoclaviculares. La clavícula distal se encuentra ligeramente por encima del acromion y se mueve a la palpación; dolor al palpar el espacio coracoclavicular. Las radiografías muestran una ligera elevación del extremo distal de la clavícula y un ensanchamiento de la articulación AC. Las placas en carga evidencian un espacio coracoclavicular idéntico al del hombro normal ya que, a pesar del esguince de los ligamentos coracoclaviculares, se mantiene su integridad.
Tipo III: rotura de los ligamentos AC y coracoclavicular con luxación de la articulación AC; generalmente los músculos deltoides y trapecio quedan separados de la clavícula distal. Se observa un descenso de la extremidad superior y del fragmento distal, con una posible protuberancia del extremo distal del fragmento proximal bajo la piel. La palpación de la articulación AC es dolorosa y la separación coracoclavicular es evidente. Las radiografías muestran la clavícula distal por encima del borde medial del acromion; las proyecciones en carga revelan un espacio coracoclavicular ensanchado en un 25 % a 100 % más que en el lado normal. Tipo IV: tipo III con la clavícula distal desplazada posteriormente hacia o a través del trapecio. Clínicamente, el dolor es mayor que en el tipo III; la clavícula distal se encuentra desplazada hacia atrás, alejándose del resto del hueso. La proyección axilar o la tomografía computarizada muestran el desplazamiento posterior de la clavícula distal. Tipo V: tipo III con la clavícula distal extremadamente desplazada hacia arriba. Este tipo se asocia típicamente a un abombamiento de la piel. Las radiografías muestran un espacio coracoclavicular superior en un 100 % a 300 % al normal. Tipo VI: AC luxada, con la clavícula desplazada por debajo del acromion o la coracoides; el espacio coracoclavicular es menor de lo normal. Los músculos deltoides y trapecio están separados de la clavícula distal. El mecanismo de lesión suele ser una fuerza directa intensa sobre la superficie superior de la clavícula distal, con abducción del brazo y retracción de la escápula. Clínicamente, el hombro presenta un aspecto aplanado, con un acromion prominente; la asociación entre fracturas de clavícula y costillas superiores y lesiones del plexo braquial se debe a traumatismos de alta energía. Las radiografías muestran uno de los dos tipos de luxación inferior: subacromlal o subcoracoidea. Tratamiento Tipo I. Reposo durante 7 a 10 días, bolsas de hielo y cabestrillo, evitar la actividad normal hasta que se recupere la movilidad completa sin dolor (2 semanas).
Tipo II. Empleo de cabestrillo durante 1 a 2 semanas, comenzando lo antes posible ejercicios de movilización suaves y evitando actividades intensas durante 6 semanas. Tipo III. En pacientes poco activos o con actividad deportiva recreativa, sobre todo si está afectado el brazo no dominante, está indicado el trata-miento conservador: cabestrillo, ejercicios precoces de movilización y de fortalecimiento y aceptación de la deformidad. El tratamiento quirúrgico es discutido, pero puede estar indicado en trabajadores muy activos, en especial si trabajan con los brazos en alto y en pacientes de 20 a 25 años de edad. Tipo IV. El tratamiento consiste en la reducción abierta y reparación quirúrgica de los ligamentos coracoclaviculares con el fin de restablecer la estabilidad vertical, sobre todo si no se puede extraer la clavícula del trapecio mediante manipulación. Tipo V. El tratamiento consiste en la reducción abierta y reparación quirúrgica de los ligamentos coracoclaviculares con el fin de restablecer la estabilidad vertical. Tipo VI. El tratamiento consiste en la reducción abierta y reparación quirúrgica de los ligamentos coracoclaviculares con el fin de restablecer la estabilidad vertical. Complicaciones Fracturas y lesiones asociadas: Fracturas: clavícula media, clavícula distal con afectación de la articulación AC, acromion, apófisis coracoides. Tipo VI: neumotorax, contusión pulmonar. Osificación coracoclavicular: no se asocia a una mayor discapacidad. Osteólisis de la clavícula distal: se asocia a dolor sordo crónico y debilidad. ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Epidemiología Las lesiones de la articulación esternoclavicular (EC) son raras. Cave y cois, estudiaron 1.603 luxaciones de la cintura escapular, de las cuales sólo el 3 % correspondía a la articulación EC, frente al 85 % de la glenohumeral y el 12 % de la AC. Anatomía La articulación EC es una diartrosis y representa la única articulación verdadera entre la clavícula de la extremidad superior y el esqueleto axial.
La superficie articular de la clavícula es mucho mayor que la del esternón; ambas están recubiertas por fibrocartílago. Menos de la mitad de la clavícula medial se articula con el esternón; por tanto, la articulación EC se caracteriza por presentar la menor estabilidad ósea de las articulaciones principales del organismo. La integridad articular se debe a su configuración en silla de montar (convexa verticalmente y cóncava antero posteriormente) y a los ligamentos circundantes: Ligamento del disco ¡interarticular: evita el desplazamiento medial de la clavícula. Ligamento costo clavicular extraarticular: resiste la rotación y el desplazamiento medial-lateral. Ligamento interclavicular: ayuda a mantener el equilibrio del hombro. Ligamento capsular (anterior, posterior): evita el desplazamiento superior de la clavícula medial. Amplitud de movimiento: 35 grados de elevación, 35 grados de movimiento anteroposterior combinado y 50 grados de rotación sobre su eje longitudinal. La epífisis clavicular medial es la última epífisis en cerrarse. Se osifica a los 20 años y se fusiona con la diáfisis a los 25 a 30 años. Por tanto, muchas supuestas luxaciones de la articulación EC son en realidad epifisiólisis. Mecanismo de lesión Directo: la fuerza incide sobre la cara anteromedial de la clavícula, impulsándola posteriormente hacia el mediastino y dando lugar a una luxación posterior. Puede ocurrir cuando un atleta se encuentra en decúbito supino y otro cae sobre él, en atropellos o cuando un sujeto es aprisionado contra una pared por un vehículo. Indirecto: la fuerza se aplica indirectamente sobre la articulación EC desde las caras anterolateral (provocando una luxación EC anterior) o posterolatera (provocando una luxación EC posterior) del hombro. Suele producirse sobre todo en los «amontonamientos» del fútbol americano, de modo que un atleta está tendido oblicuamente sobre el hombro y se aplica fuerza, siéndole imposible cambiar de posición. Evaluación clínica El paciente suele sujetarse la extremidad afectada sobre el tronco con la mano contralateral indemne. La cabeza puede estar inclinada hacia el lado de la lesión para disminuir la tensión a través de la articulación, y el paciente puede tratar de evitar el
apoyo plano de la escápula afectada sobre la mesa de exploración. Generalmente existe tumefacción, dolor a la palpación y movilización dolorosa, con un cambio variable en la forma de la prominencia clavicular media que depende de la gravedad y la dirección de la lesión. Hay que evaluar la integridad neurovascular, ya que en la vecindad inmediata de la clavícula medial se encuentran el plexo braquial, la tráquea, el esófago y estructuras vasculares importantes. Las luxaciones posteriores pueden provocar una ingurgitación venosa de la extremidad ipsolateral, disnea, inspiración dolorosa, disfagia y sensación de ahogo. Es necesario auscultar bilateralmente el tórax para comprobar que los sonidos respiratorios sean simétricos. Evaluación radiológica La radiografía de tórax anteroposterior muestra típicamente una asimetría de las clavículas, en cuyo caso debe realizarse inmediatamente un estudio radiológico específico. En la placa anteroposterior hay que descartar un posible neumotorax cuando el paciente presente síntomas respiratorios. La proyección de Hobbs es una imagen lateral cefalocaudal a 90 grados. El paciente se apoya sobre la placa y el haz de rayos se inclina por detrás del cuello. La proyección «serendipity» es una imagen cefálica inclinada 40 grados, centrada en el manubrio. En las luxaciones anteriores, la clavícula medial se sitúa por encima de la línea interclavicular, mientras que en las posteriores, lo hace por debajo de esta línea. La tomografía es útil para distinguir entre una luxación y una fractura de la clavícula medial. La tomografía computarizada es la mejor técnica para evaluar las lesiones de la articulación EC, ya que puede distinguir entre fracturas de la clavícula medial y luxaciones, además de poder detectar subluxaciones leves que de otra forma pasarían inadvertidas. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA (FIGURA 10.4) Luxación anterior: más frecuente. Luxación posterior. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Esguince o subluxación Leve: articulación estable, integridad ligamentosa mantenida.
Moderado: subluxación, con rotura ligamentosa parcial. Grave: articulación inestable, con rotura ligamentosa completa. Luxación aguda: rotura ligamentosa completa con traslación evidente de la clavícula medial. Luxación recurrente: rara. Luxación no reducida. Atraumática: luxación espontánea, luxación congénita, artrosis, osteítis condensarte de la clavícula medial, hiperostosis esternoclavicular o infección. Tratamiento En esguinces leves, hielo durante las primeras 24 horas, inmovilización con cabestrillo durante 3 a 4 días y reanudación paulatina de las actividades habituales, según vayan tolerándose. En esguinces moderados o subluxaciones, hielo durante las primeras 24 horas, cabestrillo clavicular o vendaje en ocho durante una semana y posteriormente inmovilización con cabestrillo durante 4 a 6 semanas. Tratamiento de esguinces graves o luxaciones: Anterior. A menudo se realiza tratamiento conservador, aunque se debate la posibilidad de realizar reducción cerrada, ya que la lesión suele ser inestable. Debe aplicarse un cabestrillo para conseguir la comodidad del paciente. La reducción cerrada puede intentarse con anestesia general o con analgésicos opiáceos y relajantes musculares en pacientes estoicos. Se colocan en decúbito supino con un paño enrollado entre las escápulas. Mediante presión directa en sentido posterior suele lograrse la reducción. Tras la reducción se coloca un vendaje o cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. Algunos autores aconsejan colocar un aposito anterior voluminoso sujeto con una cinta elástica para mantener la reducción. Posterior. Son indispensables una anamnesis y una exploración física minuciosas para descartar problemas pulmonares o neurovasculares asociados. Está indicada la reducción cerrada o abierta inmediata, habitualmente bajo anestesia general. El paciente se coloca en decúbito supino con un paño enrollado entre las escápulas. Se puede lograr la reducción cerrada mediante tracción con el brazo en abducción y extensión. Puede ser necesaria la tracción anterior sobre la clavícula con una toalla. Posteriormente se inmoviliza con un cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. Debe estar presente un cirujano
general o torácico por si se lesiona fortuitamente alguna estructura neurovascular importante. En caso de una epifisiólisis medial, la reducción cerrada suele ser eficaz; tras ésta debe aplicarse un cabestrillo clavicular o un vendaje en ocho durante 4 a 6 semanas. El tratamiento quirúrgico de la luxación EC puede consistir en fijación de la clavícula medial al esternón con fascia lata, tendón del subclavio o sutura, osteotomía de la clavícula medial o resección de ésta. No se aconseja emplear agujas de Kirschner o de Steinmann debido al riesgo de migración del material. Complicaciones El principal efecto adverso de la luxación anterior es estético; la mayoría de los pacientes se queja de una gran protuberancia medial. Las complicaciones son más frecuentes en el caso de las luxaciones posteriores, debido a la proximidad de la clavícula medial con estructuras mediastínicas y Neurovasculares. Se ha descrito una tasa de complicaciones de hasta el 25 % en las luxaciones posteriores, entre ellas: Neumotórax. Laceración de la vena cava superior. Congestión venosa cervical. Rotura esofágica. Compresión de la arteria subclavia. Compresión de la arteria carótida. Cambios de voz. Síndrome de la salida torácica grave. El signo de Comolli consiste en una tumefacción triangular del tórax posterior por encima de la escápula e indica un hematoma, causante de presiones com- partimentales elevadas. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Inicialmente debe realizarse una serie traumatológica del hombro, consistente en proyecciones anteroposterior, axilar y escapular en Y (escapular lateral verdadera). En estas proyecciones suelen observarse fracturas glenoideas, del cuello y cuerpo escapular y acromiales. La proyección axilar puede ayudar a definir mejor las fracturas acromiales y del borde glenoideo. No debe confundirse una fractura acromial con un hueso acromial, que es una apófisis redondeada no fusionada a nivel epifisario y que está presente en alrededor del 3 % de la
población. Cuando existe, es bilateral en el 60 % de los casos. La hipoplasia glenoidea, o displasia del cuello escapular, es una alteración poco frecuente que puede confundirse con una impactación glenoidea y que puede asociarse a alteraciones acromiales o de la cabeza humeral. Su evolución es benigna y suele descubrirse fortuitamente. La proyección con inclinación cefálica de 45 grados (proyección de Stryker) puede ayudar a identificar fracturas de coracoides. Las tomografías o la tomografía computarizada pueden ser útiles para caracterizar mejor las fracturas glenoideas intraarticulares. Dada la elevada incidencia de lesiones asociadas, sobre todo de estructuras torácicas, es imprescindible una radiografía de tórax como parte de la evaluación. CLASIFICACIÓN (FIGURA 11.1)
ANATÓMICA
(ZDRAVKOVICY
DAMHOLT)
Tipo I: cuerpo de la escápula. Tipo II: fracturas apofisarias, incluidas las de acromion y coracoides. Tipo III: fracturas del ángulo superolateral, incluidos el cuello y la cavidad glenoidea.
FIGURA 10.3 Representación grafica de las lesiones de la articulación acromioclavicular. Arriba izquierda: en una lesión tipo I, una ligera fuerza aplicada sobre el acromion no rompe los ligamentos acromioclaviculares ni coracoclaviculares Arriba derecha: una fuerza moderada o intensa aplicada sobre el acromion rompe los ligamentos acromioclaviculares, permaneciendo indemnes los ligamentos coracoclaviculares. Centro derecha es una lesión tipo IV no solo se rompen los ligamentos sino que también se desplazan hacia atrás el extremo distal de la clavícula, hacia o a través del musculo trapecio Abajo izquierda: una fuerza violenta aplicada sobre el acromion no sólo
rompe los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, sino también las inserciones musculares y provoca una separación importante entre la clavícula y el acromion. Abajo derecha: se observa una luxación inferior de la clavícula distal, situándose la clavícula por debajo de la apófisis coracoides y por detrás de los tendones de bíceps y coracobraquial. También se encuentran rotos los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares
FIGURA 10.4. Corte transversal del tórax a la altura de la articulación esternoclavicular. A.Relaciones anatómicas normales. B. Luxación posterior de la articulación esternoclavicular C. Luxación anterior de la articulación esternoclavicular.
FIGURA 11.1. Clasificación anatómica. A. Cuerpo de la escápula; B, C. Cavidad glenoidea; D. Cuello de la escápula; E. Acromion; F. Espina escapular; G. Coracoides. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS GLENOIDEAS INTRAARTICULARES DE IDEBERG (FIGURA 11.2) Tipo I: Fractura avulsión del borde interior
FIGURA 11.2. Clasificación de Ideberg de las fracturas glenoideas intraarticulares en cinco tipos según la disposición de la fractura.
Tipo IIA: fractura transversal a través de la fosa glenoidea con desplazamiento inferior. Tipo IIB: fractura oblicua a través de la fosa glenoidea con desplazamiento inferior. Tipo III: fractura oblicua a través de la fosa glenoidea con desplazamiento superior; se asocia a menudo a una lesión de la articulación acromioclavicular. Tipo IV: fractura transversal con desplazamiento hacia el borde medial de la escápula. Tipo V: combinación de los tipos II y IV. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ESCAPULARES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: escapular, extraarticular. A1: apófisis escapulares. A1.1: acromion, simple. A1.2: acromion, multifragmentaria. A1.3: apófisis coracoides. A2: cuerpo de la escápula. A2.1: simple. A2.2: multifragmentaria. A2.3: cuello glenoideo. A3: extraarticular, compleja. A3.1: cuello glenoideo más cuerpo. A3.2: cuello glenoideo más clavícula, simple. A3.3: cuello glenoideo más clavícula, multifragmentaria. Tipo B: escápula, glenoides intraarticular. B1: glenoides impactada. B1.1: borde anterior. B1.2: borde posterior. B1.3: borde Inferior. B2: glenoides no impactada. B2.1: borde anterior, libre. B2.2: borde posterior, libre. B2.3: borde anterior o posterior con cuello glenoideo. B3: glenoides compleja. B3.1: multifragmentaria, intraarticular. B3.2: multifragmentaria, con cuello glenoideo, cuerpo o ambos. B3.3: multifragmentaria con fractura de clavícula asociada.
TRATAMIENTO Tratamiento conservador La mayoría de las fracturas de escápula puede tratarse de modo conservador, mediante el empleo de cabestrillo y movilización precoz. Tratamiento quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas son discutidas y entre ellas están las siguientes: Fracturas intraarticulares desplazadas que afectan a más del 25 % de la superficie articular. Fracturas del cuello escapular con angulación mayor de 40° o separación medial de 1 cm. Fracturas del cuello escapular con fractura de clavícula desplazada asociada. Fracturas acromiales con salida hacia el espacio subacromial. Fracturas de la apófisis coracoides causantes de una separación acromioclavicular funcional. Fracturas conminutas de la espina de la escápula. Las fracturas estrelladas no desplazadas de la cavidad glenoidea no requieren tratamiento quirúrgico si la cabeza humeral se encuentra reducida y centrada. Otras opciones terapéuticas específicas son: a. Fracturas intraarticulares. Tipo I: las fracturas que afectan a más del 25 % de la fosa glenoidea y causan inestabilidad pueden tratarse mediante reducción abierta y fijación interna con tornillos a través de un abordaje anterior (IA) o posterior (IB). Tipo II: pueden provocar una subluxación inferior de la cabeza humeral que requiere reducción abierta, sobre todo si se asocia a un escalón articular mayor de 5 mm. El abordaje anterior suele proporcionar una exposición adecuada. Tipo III: la reducción suele ser difícil y puede requerir un abordaje superior para colocar un tornillo desde arriba hacia abajo y la extirpación de parte del espesor de la clavícula o de toda la clavícula distal, además de un abordaje anterior para la reducción. Además puede ser necesario estabilizar el complejo suspensorio superior. Tipo IV: debe considerarse la reducción abierta de fracturas desplazadas, sobre todo de las que presentan el fragmento superior de la glenoides desplazado lateralmente. Tipo V: el tratamiento quirúrgico no mejora necesariamente los resultados funcionales en comparación con el
tratamiento conservador con movilización precoz, aunque puede considerarse en caso de un escalón articular mayor de 5 mm. b. Fracturas del cuerpo escapular. Rara vez está indicada la fijación quirúrgica; generalmente basta con medidas conservadoras. Puede considerarse la reducción abierta en los casos en que existe compromiso neurovascular y se requiere exploración. c. Fracturas del cuello glenoideo. Suelen tratarse de forma sintomática y con ejercicios de movilización precoces. Cuando se acompañan de una fractura clavicular desplazada existe un segmento inestable que abarca la cavidad glenoidea, el acromion y la clavícula lateral. En tal caso, la fijación interna de la fractura clavicular suele lograr una estabilización suficiente para que consolide la fractura glenoidea. d. Fracturas acromiales. En primer lugar hay que descartar que se trate de un hueso acromial o de una lesión concomitante del manguito de los rotadores. Las fracturas acromiales desplazadas pueden estabilizarse con un vendaje de tracción dorsal. e. Fracturas coracoideas. La separación acromioclavicular completa de tercer grado acompañada por una fractura de coracoides con desplazamiento significativo constituye una indicación de reducción abierta y fijación interna de ambas lesiones con una aguja de Steinman transacromioclavicular, con posible exploración del nervio supraescapular. COMPLICACIONES 1. Lesiones asociadas. Representan las complicaciones más graves, debido a que son lesiones por traumatismos de alta energía. Las fracturas de la primera costilla se asocian a una mayor mortalidad. 2. Mala consolidación. Las fracturas del cuerpo generalmente se reparan con tratamiento conservador; cuando la consolidación no es correcta, suele tolerarse bien, aunque puede provocar una crepitación escapulotorácica dolorosa. 3. Seudoartrosis. Es extremadamente rara, pero cuando se presenta y es sintomática, puede precisar reducción abierta y fijación interna para conseguir la mejoría adecuada.
4. Lesión del nervio supraescapular. Esta lesión puede producirse en fracturas del cuerpo, del cuello o de la coracoides que afectan a la escotadura supraescapular. La íntima asociación a fracturas de coracoides hizo que Neer recomendara la exploración precoz del nervio supraescapular.
Húmero proximal EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas del húmero proximal representan entre el 4 % y el 5 % de todas las fracturas y son las fracturas humerales más frecuentes (45 %). Su incidencia es mayor en la población anciana debido, según se cree, a la osteoporosis. Son más frecuentes en mujeres que en varones, en proporción 2:1, debido probablemente a diferencias en la densidad ósea. ANATOMÍA El hombro es la articulación con la mayor amplitud de movimiento de todo el organismo; esto se debe a la escasa profundidad de la fosa glenoidea, que sólo cubre el 25 % de la superficie de la cabeza humeral, y al hecho de que los principales elementos estabilizadores no son óseos, sino una envoltura de partes blandas formada por músculos, cápsula y ligamentos. Los cuatro segmentos (Neer) son la cabeza humeral, el troquíter, el troquín y la diáfisis humeral. La inervación y la vascularización proceden de: a. La vascularización principal la aportan las arterias circunflejas humerales anterior y posterior. b. La arteria arqueada es una continuación de la rama ascendente de la circunfleja humeral anterior. Esta arteria entra en la corredera bicipital e irriga la mayor parte de la cabeza humeral. Otras arterias que hacen pequeñas contribuciones a la Irrigación de la cabeza humeral proceden de la circunfleja humeral posterior y alcanzan la cabeza humeral mediante anastomosis osteotendinosas a través del manguito de los rotadores. Las fracturas del cuello anatómico son poco frecuentes, pero su pronóstico es desfavorable debido a la precaria irrigación de la cabeza humeral. c. El nervio axilar discurre por la zona anteroinferior de la articulación glenohumeral, atravesando el espacio
cuadrangular. Este nervio es especialmente susceptible a las lesiones por tracción, debido a su fijación relativamente rígida al cordón posterior y al deltoides, así como a su proximidad a la cápsula inferior, donde puede lesionarse durante luxaciones y fracturas-luxaciones anteriores. Las fuerzas que se aplican sobre los segmentos son las siguientes: d. El troquíter se desplaza hacia atrás y arriba por el supraespinoso y los rotadores externos. e. El troquín se desplaza medialmente por el subescapular. f. La diáfisis humeral se desplaza medialmente por el pectoral mayor. g. La inserción del deltoides abduce el fragmento proximal. MECANISMO DE LESIÓN La lesión más frecuente es la caída sobre una extremidad superior extendida desde bipedestación y se da sobre todo en mujeres ancianas osteoporóticas. Los pacientes más jóvenes suelen presentar fracturas de húmero proximales por traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico. Generalmente son fracturas y luxaciones más graves y se acompañan de una lesión de partes blandas importante y politraumatismos. Otros mecanismos menos frecuentes son: h. Abducción excesiva del hombro en un individuo con osteoporosis, en el que el troquíter limita la rotación. i. Traumatismo directo, generalmente asociado a fracturas del troquíter. j. Descarga eléctrica o convulsiones. k. Procesos patológicos: lesiones malignas o benignas del húmero proximal. EVALUACIÓN CLÍNICA Los pacientes suelen mantener la extremidad superior pegada al tronco con la mano contralateral y presentan dolor, tumefacción, dolor local, movilización dolorosa y crepitación variable. La inestabilidad puede ser evidente. Pueden aparecer equimosis en la pared torácica y el flanco, que deben distinguirse de lesiones torácicas.
Es imprescindible una exploración neurovascular cuidadosa, con especial atención al nervio axilar. Éste puede evaluarse comprobando la sensibilidad en la cara lateral de la porción proximal del brazo, sobre el deltoides. En esta fase no suele ser posible explorar la función motora debido al dolor. El desplazamiento inferior del fragmento distal puede provocar una atonía deltoidea, que suele desaparecer a las 4 semanas de la fractura, pero, si persiste, debe diferenciarse de una lesión verdadera del nervio axilar. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Es fundamental la serle «traumatológica», consistente en proyecciones anteroposterior, lateral en el plano escapular (proyección en Y; rotada 40 grados respecto al plano coronal) y axilar (Figura 12.1). La proyección axilar evalúa el plano axial; constituye la mejor proyección para las fracturas y luxaciones de la articulación glenoidea; sin embargo, puede ser difícil de realizar debido al dolor o a que provoque desplazamiento de la fractura. Si no se puede obtener una proyección axilar convencional debido al dolor o al miedo al desplazamiento de la fractura se puede realizar una proyección axilar de Velpeau. Se mantiene al paciente con el cabestrillo y se inclina oblicuamente hacia atrás 45 grados sobre la placa. El haz de rayos se dirige caudal y ortogonalmente respecto a la placa, con lo que se obtiene una proyección axilar ampliada. 5. La tomografía computarizada es útil para evaluar la afectación articular, el grado de desplazamiento, posibles fracturas impactadas y fracturas del reborde glenoideo. 6. La resonancia magnética, en general, no está indicada en el estudio de fracturas, aunque puede emplearse para evaluar la integridad del manguito de los rotadores. CLASIFICACIÓN DE NEER (FIGURA 12.2) 7. Las cuatro partes son el troquíter, el troquín, la diáfisis y la cabeza humeral. 8. Una parte se considera desplazada si el desplazamiento es >1 cm o se observa una angulación >45 grados. 9. Deben obtenerse al menos dos proyecciones del húmero proximal (anteroposterior y escapular en Y); además, la proyección axilar es muy útil para descartar una luxación.
FIGURA 12.1. La serie traumatológica consiste en proyecciones anteroposterlor y lateral en el plano escapular y una proyección axilar. Estas proyecciones pueden efectuarse con el paciente sentado, de pie o tumbado. La lateral se denomina también tangencial o proyección en Y de la escápula. Esta serie permite ver la fractura en tres planos perpendiculares, con lo que pueden evaluarse con precisión los posibles desplazamientos. La escápula se apoya oblicuamente sobre la pared torácica y la superficie glenoidea está inclinada 35 a 40 grados anteriormente. Por tanto, la articulación glenohumeral no se encuentra en el plano sagital ni en el coronal. A. Para realizar la proyección anteroposterior en el plano escapular hay que apoyar la cara posterior del hombro afectado sobre la placa de rayos X e inclinar el hombro contrario hacia delante unos 40 grados. B. Para realizar la proyección lateral en el plano escapular hay que apoyar la superficie anterior del hombro
afectado sobre la placa de rayos X e inclinar el hombro contrario hacia delante unos 40 grados. A continuación se coloca el tubo de rayos X por detrás siguiendo la dirección de la espina de la escápula. C. La proyección axilar de Velpeau es la preferida tras un traumatismo cuando el paciente puede situarse en la posición exigida, ya que permite mantener la inmovilización del hombro y evita un mayor desplazamiento de los fragmentos de la fractura.
FIGURA 12.2. Clasificación de Neer. La clasificación más utilizada actualmente es la clasificación en cuatro partes de Neer. Se trata de un sistema que engloba la anatomía y las fuerzas biomecánicas que provocan el desplazamiento de los fragmentos fracturados. Se
basa en la identificación precisa de los cuatro fragmentos principales y sus relaciones entre sí. Las fracturas desplazadas pueden ser en dos, tres o cuatro fragmentos. Además, las fracturas-luxaciones también pueden ser en dos, tres o cuatro fragmentos. Las fisuras o las fracturas con una linea fina no se consideran fragmentos desplazados. Un fragmento se considera desplazado cuando se observa más de 1 cm de separación o está angulado más de 45 grados respecto: a los fragmentos restantes. También pueden producirse fracturas por impresión de la superficie articular, generalmente asociadas a una luxación anterior o posterior. Las fracturas por división cefálica suelen asociarse a fracturas de troquíter, troquín o cuello quirúrgico. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL HÚMERO PROXIMAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Este sistema hace hincapié en la vascularización del segmento articular.
TRATAMIENTO Fracturas mínimamente desplazadas Se emplea la inmovilización con cabestrillo; puede ser necesario aplicar un vendaje para proporcionar más comodidad. Se puede comenzar a mover el hombro a los 7 a 10 días si la fractura es estable o impactada. Fracturas en dos fragmentos Las fracturas del cuello anatómico son poco frecuentes y difíciles de tratar mediante reducción cerrada. Es necesaria la reducción abierta con fijación interna (pacientes más jóvenes) o la
sustitución por una prótesis (p. ej., hemiartroplastia de hombro). Estas fracturas se asocian a una elevada incidencia de osteonecrosis. Las fracturas impactadas del cuello quirúrgico con una angulación <45 grados pueden tratarse mediante inmovilización con cabestrillo y movilización precoz. Las fracturas desplazadas, Inestables o con angulación >45 grados pueden requerir una reducción abierta o cerrada con fijación interna. Las fracturas irreductibles (generalmente por interposición de partes blandas) requieren una reducción abierta y fijación interna con agujas, clavos flexibles con una banda a tensión o placa y tornillos. Las fracturas del troquíter en dos fragmentos pueden tratarse de dos modos. Si están desplazadas requieren una reducción abierta y fijación interna, con o sin reparación del manguito de los rotadores. En caso contrario pueden desarrollar una seudoartrosis y afectación subacromlal. Sin embargo, una fractura del troquíter con luxación anterior asociada puede reducirse al recolocar la articulación glenohumeral y puede tratarse de forma conservadora. La fracturas del troquín en dos fragmentos pueden tratarse de forma cerrada siempre que un fragmento desplazado no bloquee la rotación interna; hay que descartar una luxación posterior. Fracturas en tres fragmentos Son inestables debido a las fuerzas musculares opuestas; por ello, la reducción cerrada y el mantenimiento de la reducción suelen ser difíciles. Las fracturas desplazadas requieren una reducción abierta y fijación interna, excepto en pacientes muy debilitados o que no puedan tolerar la cirugía. La conservación de la vascularización es extraordinariamente importante; por ello, debe evitarse la denudación de partes blandas. Los pacientes ancianos pueden beneficiarse de la sustitución protésica primaria (hemiartroplastia). Fracturas en cuatro fragmentos La reducción cerrada es difícil de lograr. La incidencia de osteonecrosis es del 13 % al 34 %. En pacientes jóvenes (<40 años) se puede intentar la reducción abierta con fijación interna si la cabeza humeral está situada en la cavidad glenoidea y parece existir continuidad de partes
blandas. La fijación puede realizarse con múltiples agujas de Kirschner o con tornillos. En ancianos, el tratamiento de elección es la sustitución protésica primaria de la cabeza humeral (hemlartroplastia). Fracturas-luxaciones Las fracturas-luxaciones en dos fragmentos pueden tratarse de modo cerrado tras la reducción, salvo que se observe un desplazamiento residual de la fractura. Las fracturas-luxaciones en tres o cuatro fragmentos requieren una reducción abierta y fijación interna en sujetos jóvenes (<40 años) y hemiartroplastia en ancianos. El plexo braquial y la arteria axilar se hallan muy próximos al fragmento de la cabeza humeral en las fracturas-luxaciones anteriores. La luxación recurrente es poco habitual tras la consolidación de la fractura. En la fractura-luxación del cuello anatómico se recomienda la hemiartroplastia, debido al alto riesgo de osteonecrosis. Los intentos repetidos de reducción cerrada o la demora mayor de 5 a 6 días en la reducción abierta con fijación interna de las fracturas-luxaciones pueden asociarse a una mayor incidencia de miositis osificante. Fracturas de la superficie articular Estas fracturas son más frecuentes en las luxaciones posteriores. Si la afectación es superior al 40 % puede ser necesaria una hemiartroplastia; en pacientes menores de 40 años debe considerarse inicialmente, si es posible, la reducción abierta con fijación interna. COMPLICACIONES Lesiones vasculares. Son poco frecuentes (5 % al 6 %) y afectan sobre todo a la arteria axilar (proximal a la arteria circunfleja anterior). La incidencia es mayor en pacientes de edad avanzada con aterosclerosis, debido a la pérdida de elasticidad de las paredes vasculares. La presencia de pulso radial no garantiza la integridad de la arteria axilar, debido a la contribución colateral de la arteria radial. Lesiones nerviosas. Pueden consistir en: Lesión del plexo braquial: poco frecuente (6 %). Lesión del nervio axilar: especialmente susceptible en caso de fracturas- luxaciones anteriores, puesto que el nervio pasa junto a la cápsula Inferior y puede sufrir tracción o
laceración. Las lesiones completas del nervio axilar que no mejoran en 2 a 3 meses requieren exploración. Lesiones torácicas. Las fracturas-luxaciones del cuello quirúrgico pueden provocar luxaciones intratorácicas; cuando existe sospecha clínica debe descartarse la existencia de neumotorax o hemotórax. Miositis osificante. Es poco habitual y se asocia a fracturasluxaciones crónicas no reducidas y con intentos múltiples de reducción cerrada. Rigidez. Un régimen de terapia ocupacional intensivo supervisado puede reducir al mínimo la rigidez, aunque en los casos resistentes puede llegar a ser necesaria la lisis abierta de adherencias. Osteonecrosis. Del 3 % al 14 % de las fracturas en tres fragmentos del húmero proximal, del 13 % al 34 % de las fracturas en cuatro fragmentos y un porcentaje elevado de las fracturas del cuello anatómico pueden complicarse con esta alteración, provocando una artrosis postraumática. Seudoartrosis. Se observa especialmente en las fracturas del cuello quirúrgico en dos fragmentos desplazadas con Interposición de partes blandas. Otras causas son: tracción excesiva, desplazamiento grave de la fractura, enfermedades sistémicas, mala calidad ósea, fijación inadecuada e Infección. Puede tratarse mediante reducción abierta y fijación interna, con o sin injerto óseo, inmovilización del hombro con un yeso en espiga y estimulación eléctrica. • Mala consolidación. Puede producirse tras una reducción cerrada inadecuada o tras una reducción abierta y fijación interna fallidas. Puede hacer que el troquíter choque con el acromion, con la consiguiente limitación de la movilidad del hombro.
Diáfisis humeral ANATOMÍA La diáfisis humeral se extiende desde la inserción del pectoral mayor hasta la cresta supracondílea; en este trecho la forma transversal del hueso cambia de cilíndrica a aplanada en dirección anteroposterior. La irrigación de la diáfisis humeral procede de ramas perforantes de la arteria braquial; la principal arteria nutricia
penetra en el húmero medial distalmente a la mitad de la diáfisis. Las inserciones musculotendinosas humerales desplazan los fragmentos fracturados de un modo característico:
MECANISMO DE LESION Directo (más frecuente): traumatismo directo sobre el húmero por un proyectil o accidente de tráfico; da lugar a fracturas transversales o conminutas. Indirecto: caída sobre el brazo extendido, que origina fracturas espiroideas u oblicuas, sobre todo en ancianos; se han descrito casos raros de fracturas de la diáfisis humeral por movimientos de lanzamiento con una contracción muscular extrema. El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada: Compresiva: fractura humeral proximal o distal. Arqueamiento: fractura transversal de la diáfisis humeral. Torsional: fractura espiroidea de la diáfisis humeral. Torsional y arqueamiento: fractura oblicua, a menudo acompañada de un fragmento en mariposa. EVALUACIÓN CLÍNICA Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral presentan típicamente dolor, tumefacción, deformidad y acortamiento de la extremidad afectada. Es necesaria una cuidadosa exploración neurovascular, con atención especial a la función del nervio radial. En caso de tumefacción extrema puede estar indicada la realización de exploraciones neurovasculares repetidas con determinación de las presiones compartimentales. La exploración física muestra con frecuencia una inestabilidad evidente y crepitación con la manipulación suave. En caso de abrasión o pequeñas laceraciones de partes blandas hay que descartar una fractura abierta.
La extensión intraarticular de las fracturas abiertas puede determinarse mediante la inyección intraarticular de una solución salina lejos de la zona de la herida para comprobar si se produce extravasación del líquido a través de ésta. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales del húmero; ambas proyecciones deben incluir el hombro y el codo. Para obtener proyecciones que formen un ángulo de 90° entre ellas hay que rotar al paciente por completo, ya que manipulando la extremidad lesionada sólo rotará el fragmento distal. Las radiografías con tracción pueden ayudar a definir mejor la fractura en casos de desplazamiento grave o gran conminución. Las radiografías del húmero contralateral pueden ayudar a planear el tratamiento quirúrgico. La tomografía computarizada, la gammagrafía ósea y la resonancia magnética no suelen estar indicadas, excepto cuando se sospeche una fractura patológica. CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA Abierta o cerrada. Localización: tercio proximal, tercio medio, tercio distal. Grado: completa, incompleta. Dirección y tipo: transversal, oblicua, espiroidea, segmentaria, conminuta. Estado intrínseco del hueso. Extensión articular. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL DE LA ORTHOPAED1C TRAUMA ASSOCIATION (OTA)
TRATAMIENTO El objetivo es lograr la consolidación con una alineación humeral aceptable con objeto de recuperar el nivel funcional previo del paciente. El tratamiento definitivo depende de las características del paciente y de la fractura, como la edad, la presencia de lesiones asociadas, el estado de las partes blandas y el tipo de fractura. Tratamiento conservador La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral (>90°) consolidan con tratamiento conservador. Son aceptables 20° de angulación anterior, 30° de angulación en varo y hasta 3 cm de yuxtaposición en bayoneta; no producen compromiso funcional ni estético. El yeso colgante emplea la tracción debida a la gravedad por el peso de la escayola para reducir la fractura. Está indicado en fracturas de la diáfisis media desplazadas con acortamiento, sobre todo en las espiroideas u oblicuas. Las fracturas transversales u oblicuas cortas constituyen una contraindicación relativa, debido al riesgo de separación y de complicaciones durante la consolidación. Para que el tratamiento sea eficaz, el paciente debe permanecer siempre erguido o semierguido, con el yeso en posición colgante. A menudo se sustituye por un dispositivo ortopédico funcional 1 ó 2 semanas después de la lesión. Se ha observado más de un 96 % de consolidaciones.
La férula de coaptación emplea la tracción de la gravedad para reducir la fractura, pero proporciona una mayor estabilización y una menor separación que el yeso colgante. El antebrazo cuelga de un manguito con collar. Está indicada en el tratamiento agudo de fracturas de la diáfisis humeral con mínimo acortamiento y de fracturas oblicuas cortas o transversales que puedan desplazarse con el yeso colgante. Sus inconvenientes son la irritación axilar, el gran tamaño y el riesgo de deslizamiento. La férula suele sustituirse por un dispositivo ortopédico funcional a las 1 ó 2 semanas de la lesión. La inmovilización toracobraquial (vendaje de Velpeau) se emplea en ancianos o niños que no toleran otros métodos terapéuticos y en los cuales la preocupación principal es su comodidad. Esta técnica está indicada en fracturas mínimamente desplazadas o no desplazadas que no requieren reducción. Pueden realizarse ejercicios pasivos de balanceo con el hombro 1 ó 2 semanas después de la lesión. Puede sustituirse por un dispositivo ortopédico funcional 1 ó 2 semanas después de la lesión. El yeso en espiga de hombro no tiene muchas aplicaciones ya que generalmente se realiza tratamiento quirúrgico para las mismas indicaciones. Está indicado cuando las características de la fractura exigen una abducción y rotación externa importantes de la extremidad superior. Sus inconvenientes son la dificultad para aplicar el yeso, el peso y tamaño de éste, la irritación cutánea, la incomodidad del paciente y la posición forzada de la extremidad superior. Los dispositivos ortopédicos funcionales emplean la compresión hidrostática de las partes blandas para conseguir y mantener la alineación de la fractura, a la vez que permiten mover las articulaciones adyacentes. El dispositivo se aplica habitualmente 1 ó 2 semanas después de la lesión, cuando la tumefacción ha disminuido; mientras, el paciente ha permanecido con un yeso o una férula de coaptación. Sus contraindicaciones son: lesión extensa de partes blandas, paciente poco fiable e incapacidad para obtener o mantener una reducción aceptable de la fractura.
Para sostener el antebrazo puede emplearse un manguito con collar; la aplicación de un cabestrillo puede provocar una angulación en varo. El dispositivo ortopédico funcional se emplea durante 8 semanas o hasta observar la consolidación radiológica. Tratamiento quirúrgico Se asocia a un mayor riesgo de infección, parálisis del nervio radial y seudoartrosis. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son: Politraumatismos. Reducción cerrada en posición inadecuada. Seudoartrosis. Fractura patológica. Lesión vascular asociada. Parálisis progresiva del nervio radial tras la manipulación de la fractura. «Codo flotante». Fractura segmentaria. Extensión intraarticular. Fracturas humerales bilaterales. Fractura abierta. Lesión neurológica por un traumatismo penetrante. Los abordajes quirúrgicos de la diáfisis humeral son los siguientes: Abordaje anterolateral: es el preferido en las fracturas del tercio proximal de la diáfisis humeral; se identifica el nervio radial entre los músculos braquial y braquiorradial y se sigue proximalmente. Puede extenderse proximalmente hasta el hombro o distalmente hasta el codo. Abordaje anterior: espacio entre los músculos bíceps y braquial. Abordaje posterior: proporciona una exposición excelente de la mayor parte del húmero, pero no puede extenderse proximalmente hacia el hombro; emplea el espacio entre las cabezas lateral y larga del tríceps. Reducción abierta y fijación con placa Proporciona un mejor resultado funcional. Permite la reducción directa de la fractura y la fijación estable de la diáfisis humeral sin dañar al manguito de los rotadores. Las indicaciones para la utilización de placas y tornillos son: Húmeros con canales medulares pequeños o deformidad previa. Fracturas de la diáfisis humeral proximal y distal. Fracturas de húmero con extensión intraarticular.
Fracturas de húmero que requieren exploración para evaluar y tratar una lesión neurológica o vascular asociada. Seudoartrosis humerales. Principios generales. Pueden emplearse radiografías del húmero contralateral indemne como modelo preoperatorio. Deben utilizarse siempre que sea posible tornillos de compresión. Se emplea una placa de compresión dinámica de 4.5 mm con 8 a 10 fijaciones corticales proximales y distales a la fractura. Fijación intramedular Las ventajas sobre la fijación con placa son las siguientes: Una mejor aproximación al eje mecánico, por lo que las cargas de arqueamiento y el riesgo de fracaso por fatiga son menores. El dispositivo no soporta toda la carga, sino que la comparte con el hueso. Menor proporción de refracturas tras la retirada del implante, al formarse menos puntos de sobrecarga y producir una menor osteopenia cortical. Las indicaciones son las siguientes: Fracturas segmentarias en las cuales la colocación de una placa exigiría una disección considerable de las partes blandas. Fracturas humerales sobre hueso osteopénico. Fracturas humerales patológicas. Se ha descrito una elevada incidencia de dolor de hombro tras el enclavado humeral anterógrado. Entre los clavos intramedulares flexibles empleados figuran los clavos de Ender, de Rush y de Hackenthal. Implantes múltiples; pueden insertarse de forma retrógrada o anterógrada; se ha observado que la rotura del manguito de los rotadores provoca dolor y rigidez del hombro. Desventajas: ausencia de fijación rígida, riesgo de acortamiento de la fractura y falta de control rotacional. Puede requerir una estabilización complementaria con un dispositivo ortopédico funcional. Los clavos bloqueados basan su estabilidad en un tornillo proximal o distal. Pueden emplearse para estabilizar fracturas que se producen desde 2 cm distales al cuello quirúrgico hasta 3 cm proximales a la fosa olecraniana, y mantienen la longitud, la alineación y la rotación; también pueden insertarse de forma anterógrada o retrógrada. El fresado aumenta la superficie de contacto endóstico y, por tanto, mejora la estabilidad, reduce el riesgo de incarceración
del clavo, permite colocar clavos de mayor diámetro y proporciona astillas óseas para autoinjerto. El fresado puede dañar la irrigación endóstica, por lo que hay que tomar precauciones para mantener la irrigación perióstica. Cuando la inserción es anterógrada debe avellanarse el extremo proximal del clavo para evitar el atrapamiento subacromial. El nervio axilar puede lesionarse durante la inserción del tornillo de bloqueo proximal. Fijación externa Indicada en: Seudoartrosis infectadas. Defecto óseo. Pacientes quemados con fracturas. Fracturas abiertas con afectación extensa de partes blandas. Complicaciones: infección del trayecto de la aguja, lesiones neurovasculares, seudoartrosis, dispositivo voluminoso. REHABILITACIÓN POSTOPERATORIA Durante el postoperatorio inmediato deben iniciarse ejercicios de movilización de mano y muñeca. Los ejercicios de movilización de hombro y codo se Inician en cuanto remita el dolor. COMPLICACIONES Lesión del nervio radial; hasta en el 18 % de los casos. Más frecuente en las fracturas del tercio medio, aunque se conoce sobre todo por su asociación a la fractura distal de tipo Holsteln-Lewis, que puede atrapar o lacerar el nervio a su paso por el tabique intermuscular. Las lesiones consisten habitualmente en neuroapraxias o axonotmesis; la función normal se recupera a los 3 ó 4 meses; la laceración es más frecuente en las fracturas abiertas y en las lesiones por arma de fuego. Una parálisis nerviosa progresiva después de una reducción cerrada puede ser indicación de exploración precoz; la exploración quirúrgica diferida debe realizarse a los 3 ó 4 meses si no se observan signos de recuperación mediante electromiografía o estudios de velocidad de conducción nerviosa. Lesión vascular: poco frecuente; puede asociarse a fracturas de la diáfisis humeral que laceran o perforan la arteria braquial o a traumatismos penetrantes.
Constituye una auténtica urgencia ortopédica; se discute la utilidad de la arteriografía, ya que puede retrasar el tratamiento definitivo de un miembro isquémico. Puede requerir reparación o injerto vascular; si es posible, el tiempo de isquemia total no debe superar las 6 horas. Seudoartrosis: hasta en el 15 % de las ocasiones; se define como la falta de consolidación a los 4 meses de la lesión. Factores de riesgo: fracturas del tercio proximal o distal del húmero, fracturas transversales, separación de la fractura, interposición de partes blandas e inmovilización insuficiente. Puede requerir una reducción abierta y fijación interna con Injerto óseo y posible estimulación eléctrica postoperatoria. • Mala consolidación: puede ser irrelevante desde el punto de vista funcional; la masa muscular del brazo y la movilidad del hombro, el codo y el tronco pueden compensar deformidades angulares, rotacionales y por acortamiento (véase más arriba).
14 Húmero distal EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas intercondíleas del húmero distal constituyen el patrón de fractura más frecuente. Las fracturas supracondíleas en extensión del húmero distal representan >80 % de todas las fracturas supracondíleas en adultos. Las fracturas supracondíleas en flexión suponen entre el 2 % y el 4 % de todas las fracturas supracondíleas en adultos. Las fracturas del cóndilo sólo representan entre el 0.5 % y el 1 % de todas las lesiones del codo. Las fracturas de epitróclea y epicóndilo justifican el 5 % de todas las fracturas del húmero distal y afectan con mayor frecuencia al epicóndilo que a la epitróclea. ANATOMÍA El húmero distal puede considerarse dividido en una «columna» medial y otra lateral, cada una de ellas aproximadamente triangular y formada por el epicóndilo o la epitróclea, que representan el extremo final no articular de las crestas supracondíleas, y por el cóndilo y la tróclea, que son los elementos articulares del húmero distal.
El desplazamiento es frecuente cuando el cóndilo o la tróclea pierden la continuidad con su columna correspondiente, ya que no existen músculos insertados en ellos que se opongan a los insertados en el epicóndilo y la epitróclea. La superficie articular del cóndilo y de la tróclea se proyecta distal y anteriormente formando un ángulo de unos 45 grados. Los centros de los arcos de rotación de las superficies articulares del cóndilo y de la tróclea coinciden en el mismo eje horizontal; por tanto, una mala alineación de las relaciones entre ambos modifica sus arcos de rotación, limitando la flexión y la extensión. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL HÚMERO DISTAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: fractura extraarticular. A1; avulsión apofisaria. A2: metafisaria simple. A3: metafisaria multifragmentaria. Tipo B: articular parcial. B1: lateral longitudinal. B2: medial longitudinal. B3: frontal. Tipo C: articular completa. C1: articular simple, metafisaria simple. C2: articular simple, metafisaria multifragmentaria. C3: articular y metafisaria multifragmentaria. FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS Fracturas supracondíleas en extensión Son por definición extraarticulares; si la fractura afecta a la articulación debe clasificarse como transcondílea o intercondílea con extensión proximal. Mecanismo de lesión Caída sobre la mano extendida con o sin un componente de abducción o aducción. Evaluación clínica Los signos y síntomas varían según el grado de tumefacción y desplazamiento; es frecuente que la Inflamación sea considerable, lo que dificulta la palpación de las referencias anatómicas. Sin embargo, deben mantenerse las relaciones normales entre olécranon, epicóndilo y epitróclea, dibujando aproximadamente un triángulo equilátero. Puede existir crepitación con los movimientos e inestabilidad evidente; aunque esto es muy indicativo de fractura, no hay
que tratar de reproducirlo ya que se pueden provocar lesiones neurovasculares. Es imprescindible realizar una cuidadosa evaluación neurovascular, ya que el extremo fracturado afilado del fragmento proximal puede lacerar o contundir la arteria braquial, el nervio mediano o el nervio radial. Puede ser necesario llevar a cabo exploraciones neurovasculares repetidas con control de la presión compartimental en caso de tumefacción masiva, ya que la inflamación de' la fosa cubital puede provocar alteraciones vasculares o el desarrollo de un síndrome compartimental anterior o síndrome de Volkmann. Las fracturas abiertas son poco frecuentes y tienden a producirse por traumatismos directos sobre el codo. Evaluación radiológica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo. También pueden obtenerse radiografías oblicuas para definir mejor la fractura. Las radiografías en tracción ayudan a conocer mejor el trazado de la fractura, por lo que pueden ser útiles para preparar la cirugía. En las fracturas no desplazadas puede estar presente el «signo de la almohadilla grasa» anterior o posterior en la radiografía lateral, que representa un desplazamiento de la capa adiposa que recubre la cápsula articular debido a la presencia de derrame articular o hemartros. Las fracturas mínimamente desplazadas pueden originar una disminución del ángulo normal de 45 grados de la diáfisis condílea. En las fracturas supracondíleas en extensión, la línea de fractura discurre oblicuamente de la zona anterodistal a la posteroproximal en la radiografía lateral. Dado que las fracturas intercondíleas son mucho más frecuentes que las supracondíleas en los adultos, hay que estudiar detenidamente la radiografía anteroposterior (u oblicua) en busca de una línea de fractura vertical en la región intercondílea del húmero distal. Tratamiento Tratamiento conservador: Está indicado en fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo, además de en fracturas con una
conminución importante en pacientes ancianos con capacidad funcional limitada. Si la tumefacción y el estado neurovascular lo permiten, se coloca una férula posterior de todo el brazo con el codo flexlonado al menos 90 grados y con el antebrazo en posición neutra. La inmovilización con férula posterior o con un dispositivo ortopédico funcional se mantiene durante 1 ó 2 semanas, tras lo cual se inician ejercicios de movilización. La férula puede retirarse después de unas 6 semanas, tras confirmar radiológicamente la consolidación. Se puede aceptar una pérdida de hasta 20 grados del ángulo condileodiafisario sin que se afecte la movilidad. En casos de tumefacción grave o fractura abierta puede emplearse inicial- mente una aguja olecranlana para producir tracción. Tratamiento quirúrgico: Está indicado en fracturas desplazadas, lesiones vasculares y fracturas abiertas. Las agujas percutáneas no proporcionan una fijación rígida y la reducción cerrada puede ser difícil en codos muy hinchados. La reducción cerrada requiere un yeso postoperatorio y no permite realizar ejercicios de movilización precoz. La técnica de elección es la reducción abierta con fijación interna, con una placa en cada columna, en paralelo o formando un ángulo de 90 grados; esta técnica permite una rápida movilización. Puede considerarse la sustitución total del codo en ancianos activos con buena funcionalidad previa y que presentan una fractura humeral distal muy conminuta que se considera imposible de reconstruir. En estos pacientes la sustitución total del codo permite una buena recuperación funcional. Para exponer la articulación del codo puede emplearse el abordaje medial, sin afectación del tríceps, en vez de la osteotomía del olécranon. Tan pronto como el paciente lo tolere, debe comenzar a realizar ejercicios de movilización. Complicaciones Contractura isquémica de Voikmann. Puede deberse a un síndrome compartimental inadvertido, con el consiguiente compromiso neurovascular, secundario a una inlmovilización del codo con un yeso en flexión, que aumenta la inflamación en la fosa antecubital. También puede aparecer en el
postoperatorio, sobre todo con la utilización de anestesia regional. Debe mantenerse un alto índice de sospecha, junto con elevación intensiva del miembro (si es necesario, con tracción) y exploraciones neurovasculares repetidas con o sin vigilancia de la presión compartimental. Rigidez. Se puede tolerar hasta una disminución de 20 grados del ángulo condileodiafisarlo, debido a la movilidad compensadora del hombro. Fracturas supracondíleas en flexión Son poco frecuentes y suelen asociarse a lesiones abiertas, ya que el fragmento proximal afilado perfora el tendón del tríceps y la piel que lo recubre. Sólo entre el 2 % y el 4 % de las fracturas supracondíleas se asocia a lesiones vasculares. Mecanismo de lesión Fuerza dirigida contra la cara posterior del codo flexionado. Evaluación clínica El paciente se encuentra característicamente con el codo flexionado y se resiste a la extensión del mismo. Olécranon, epicóndilo y epitróclea mantienen su relación espacial normal, aunque el plano triangular se encuentra adelantado respecto a la diáfisis humeral. Hay que inspeccionar la cara posterior del brazo en busca de lesiones, que pueden indicar la existencia de una fractura abierta. Evaluación radiológica Las proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo muestran una línea de fractura que discurre oblicuamente, de la zona anteroproxlmal a la posterodistal. El fragmento distal se encuentra desplazado hacia delante y flexionado (angulación posterior del vértice). Tratamiento Tratamiento conservador: Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo pueden inmovilizarse con una férula posterior de codo en extensión parcial. La flexión del codo puede provocar el desplazamiento de la fractura. Otra opción consiste en colocar un yeso de todo el brazo en fases (Soltanpur) que permite inmovilizar el codo en flexión durante 6 semanas, tras las cuales se inician ejercicios de movilización intensivos.
Tratamiento quirúrgico: Reducción abierta y fijación interna, con una placa de reconstrucción de 3.5 mm en cada columna, paralelas o formando un ángulo de 90 grados. Los ejercicios de movilización deben iniciarse en cuanto el paciente los tolere. Complicaciones Una fractura abierta requiere desbridamiento; las laceraciones parciales del tendón tricipital no precisan reparación. FRACTURAS TRANSCONDÍLEAS Aparecen sobre todo en ancianos con osteoporosis. Incluyen las fracturas que atraviesan el cóndilo y la tróclea, pero que se sitúan dentro de la cápsula articular. Mecanismo de lesión Los mecanismos que dan lugar a fracturas supracondíleas también pueden provocar fracturas transcondíleas: una caída sobre la mano extendida, con o sin componente de abducción o aducción, o una fuerza directa sobre un codo flexionado. Evaluación clínica El paciente suele presentar el codo flexionado, con crepitación variable e inestabilidad evidente. Debe realizarse una exploración neurovascular, ya que la tumefacción puede provocar compromiso neurovascular en la fosa cubital o un síndrome compartimental. Evaluación radiológica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo convencionales. También pueden realizarse proyecciones oblicuas para definir mejor la fractura. La línea de fractura pasa proximalmente a la superficie articular y a la antigua línea epifisarla, atravesando las fosas coronoidea y olecraniana. La fractura de Posadas es una fractura transcondílea con desplazamiento anterior del fragmento distal, acompañada de la luxación de la cabeza radial y del cúbito proximal respecto al fragmento. Tratamiento Tratamiento conservador Puede realizarse tratamiento conservador en pacientes con fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo; se
emplea una férula posterior durante 3 a 5 semanas, seguida por ejercicios de movilización. Tratamiento quirúrgico Deben tratarse quirúrgicamente las fracturas abiertas, las inestables y las desplazadas. Las fracturas con desplazamiento amplio deben reducirse en la sala de urgencias, colocando una férula posterior para su estabilización provisional. De este modo se reduce al mínimo el riesgo de lesiones por tracción de las estructuras neurovasculares o de laceración directa por unos bordes óseos afilados. Tras la reducción debe realizarse una exploración neurovascular detallada; también es imprescindible realizar radiografías. El tratamiento quirúrgico varía entre una reducción cerrada con colocación de agujas percutáneas y una reducción abierta con fijación con placa, dependiendo del tipo de fractura. El ángulo condileodiafisario normal de 45 grados debe restaurarse para mantener el arco funcional de movilidad del codo. La fijación del pequeño fragmento articular distal puede ser difícil o imposible; en ancianos con buena situación funcional previa a la lesión en los que no se logre la fijación puede considerarse una artroplastla total del codo (semiobligada). Complicaciones Dado que la fractura se sitúa entre las fosas coronoidea y olecraniana, la formación de un callo excesivo puede provocar una pérdida de movilidad. Una luxación inadvertida del radio y del cúblto respecto al fragmento articular puede originar una seudoartrosis o anquilosis. FRACTURAS INTERCONDÍLEAS Son las fracturas más frecuentes del húmero distal. Es habitual la conminución. Los fragmentos fracturados son desplazados a menudo por tracciones musculares no resistidas sobre la epitróclea (masa de los flexores) y el epicóndilo (masa de los extensores), por lo que se produce una rotación proximal de las superficies articulares. Mecanismo de lesión Fuerza aplicada sobre la cara posterior del codo flexionado >90 grados, que produce un choque entre la tróclea y el cúbito.
Evaluación clínica El paciente presenta habitualmente el codo flexionado y el antebrazo en pronación, con el brazo visiblemente acortado. Suele apreciarse crepitación al mover la articulación y una movilidad independiente de epicóndilo y epitróclea. La relación espacial normal entre olécranon, epicóndilo y epitróclea está característicamente distorsionada. Evaluación radiológica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas del codo. Las radiografías en tracción ayudan a delimitar mejor el trayecto de la fractura y a planificar la intervención quirúrgica. La conminución suele ser más importante que la observada en las radiografías simples. Pueden realizarse politomografías o una tomografía computarizada para definir mejor los fragmentos fracturados. CLASIFICACIÓN DE RISEBOROUGH Y RADIN (FIGURA 14.1) Véase también más arriba la clasificación de la OTA. Tipo I: no desplazada. Tipo II: ligero desplazamiento sin rotación entre los fragmentos en el plano frontal. Tipo III: desplazamiento con rotación. Tipo IV: conminución grave de la superficie articular. Tratamiento El tratamiento debe individualizarse en función de la edad del paciente, la calidad ósea y el grado de conminución.
FIGURA 14.1. A. Fractura intercondílea no desplazada tipo I del codo. B. Fractura intercondílea en T desplazada pero no rotada, tipo II. C. Fractura intercondílea en T desplazada y rotada, tipo III. D. Fractura intercondílea desplazada, rotada y conminuta, tipo IV. Tratamiento conservador Era el recomendado antes de 1960; actualmente está indicado en pacientes ancianos con osteopenia intensa y conminución o en
pacientes con comorbilidad significativa que desaconseje el tratamiento quirúrgico. Existen varias opciones: Inmovilización con yeso: tiene pocos defensores; representa la peor opción, ya que la reducción es insuficiente y la inmovilización prolongada. Tracción cenital con una aguja olecraniana: reduce la tumefacción; tiene muchos problemas, ya que la tracción longitudinal por sí sola no invierte la rotación de los fragmentos intercondíleos en el plano axial, lo que da lugar a una seudoartrosis. «Saco de huesos»: se sujeta el brazo con un collar y un manguito lo más flexionado posible tras intentar la reducción inicial; la tracción de la gravedad afecta a la reducción. Tratamiento quirúrgico Reducción abierta y fijación interna: Los objetivos de la fijación son restaurar la congruencia articular y afianzar el componente supracondíleo. Los métodos de fijación son los tornillos interfragmentarios y la fijación con doble placa: una placa se aplica medialmente y la otra posterolateralmente, formando un ángulo de 90 grados con la placa medial. Esta estructura resulta la más estable y resistente a la fatiga. Artroplastia total del codo (semiobligada): puede considerarse en fracturas con gran conminución y en fracturas sobre hueso osteoporótico. Los posibles abordajes quirúrgicos son: Lengüeta del tríceps: no permite la exposición completa de la articulación e impide la movilización activa precoz por temor a la rotura del tríceps. Osteotomía olecranlana: intraarticular; de tipo «galón» para proporcionar estabilidad rotacional. Abordaje posterior expansible evitando el tríceps (Bryan y Morrey). Cuidados postoperatorios: es importante la movilización precoz del codo, a menos que la fijación sea débil. Complicaciones Artritis postraumática: es consecuencia de una lesión articular en el momento del traumatismo y de la falta de restauración de la congruencia articular. Fallo de la fijación: la rotura postoperatoria de la fijación depende del grado de conminución, de la estabilidad de la
misma y de la protección de la estructura durante el postoperatorio. Pérdida de movilidad (extensión): aumenta con la inmovilización prolongada. Deben iniciarse ejercicios de movilización tan pronto como el paciente los tolere, salvo que la fijación sea débil. FRACTURAS CONDÍLEAS Son raras en adultos y mucho más habituales en niños. Representan menos del 5 % de las fracturas del húmero distal; las laterales son más frecuentes que las mediales. Fracturas condíleas mediales: incluyen la tróclea y la epitróclea; son menos frecuentes que las fracturas aisladas de la epitróclea. Fracturas condíleas laterales: incluyen el cóndilo y el epicóndilo. Mecanismo de lesión Abducción o aducción del antebrazo con extensión del codo. Evaluación clínica Los pacientes presentan una movilidad dolorosa con crepitación y tumefacción variables y una pérdida del ángulo normal del codo. Puede apreciarse movilidad independiente del cóndilo medial o lateral del húmero. Evaluación radiológica Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales del codo convencionales. Las líneas de una fractura condílea se extienden a partir de la superficie articular humeral distal, proximalmente hasta la cresta supracondílea, incluyendo un componente articular y extraarticular. CLASIFICACIÓN DE MILCH (FIGURA 14.2) Véase también más arriba la clasificación de la OTA. Existen dos tipos, según la afectación de la cresta troclear lateral. Tipo I: cresta troclear lateral indemne. Tipo II: la cresta troclear lateral forma parte del fragmento condíleo (medial o lateral). Menos estable. Permite el desplazamiento radiocubital en caso de rotura capsuloligamentosa del lado opuesto.
FIGURA 14.2. Clasificación de las fracturas condíleas según Milch y localización de las líneas de fractura más frecuentes observadas en las fracturas tipo I y II del cóndilo medial (B) y lateral (C). A. Vista anterior de la anatomía de la superficie articular distal del húmero. El surco condileotroclear separa las superficies articulares condílea y troclear. La cresta troclear lateral es el elemento clave para analizar las fracturas condíleas humerales. En las fracturas tipo I, la cresta troclear lateral queda unida al cóndilo intacto, proporcionando estabilidad de medial a lateral al codo. En las fracturas tipo II, la cresta troclear lateral forma parte del cóndilo fracturado, por lo que el radio y el cubito pueden desplazarse en
dirección lateral respecto al eje largo del húmero. B. Fracturas condíleas laterales. En las fracturas tipo I, la cresta troclear lateral permanece intacta, evitando la luxación del radio y el cúbito, mientras que en las fracturas tipo II forma parte del cóndilo lateral fracturado. En caso de rotura capsuloligamentosa medial, el radio y el cúbito se pueden luxar.
FIGURA 14.2. Continuación. C. Fracturas condíleas mediales. En las fracturas tipo I, la cresta troclear lateral permanece intacta, proporcionando estabilidad de medial a lateral a radio y cubito. En las fracturas tipo II, esta cresta forma parte del cóndilo medial fracturado. En caso de rotura capsuloligamentosa lateral, el radio y el cúbito se pueden luxar medialmente respecto al húmero. CLASIFICACIÓN DE JUPITER Bajas o altas, dependiendo de la extensión proximal de la línea de fractura hacia la región supracondílea: Bajas: equivalentes a fracturas tipo I de Milch. Altas: equivalentes a fracturas tipo II de Milch. Tratamiento Es fundamental la restauración anatómica de la congruencia articular para mantener la amplitud de movimiento del codo y reducir al mínimo el riesgo de artritis postraumática. Tratamiento conservador Indicado en fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas.
Consiste en una férula posterior con el codo flexionado 90 grados y el antebrazo en supinación o pronación, según la fractura condílea sea lateral o medial, respectivamente. Tratamiento quirúrgico Indicado en fracturas abiertas o desplazadas. Consiste en fijación con tornillos, con o sin reparación del ligamento colateral, según sea necesaria, con cuidado especial de restablecer los ejes de rotación. El pronóstico depende del grado de conminución, de la precisión de la reducción y de la estabilidad de la fijación interna. Deben instaurarse ejercicios de movilización en cuanto el paciente los tolere. Complicaciones Fracturas condíleas laterales. La reducción inadecuada o el fracaso de la fijación pueden provocar un cúbito valgo. Este riesgo es mayor cuando se asocia una fractura del cóndilo con escisión del fragmento; en este caso puede producirse una parálisis tardía del nervio cubital que requerirá transposición nerviosa. Fracturas condíleas mediales. La incongruencia residual es más problemática, ya que la afectación del surco troclear puede provocar: Artritis postraumática, sobre todo en las fracturas que afectan al surco troclear. Alteraciones del nervio cubital por formación de un callo excesivo o seudoartrosis. Cúbito varo con reducción inadecuada o fracaso de la fijación. FRACTURAS DEL CÓNDILO Representan <1 % de las fracturas de codo. Se deben a fuerzas de cizallamiento y se producen en el plano coronal, paralelas al húmero anterior. Escasa o nula inserción de partes blandas; se forma un fragmento libre articular que puede desplazarse. Mecanismo de lesión Caída sobre la mano extendida con el codo en flexión variable; la fuerza se transmite a través de la cabeza radial hacia el cóndilo. En ocasiones puede asociarse a fracturas de la cabeza radial. Evaluación clínica El paciente presenta típicamente una limitación de la movilidad del codo con crepitación variable y derrame articular o hemartros.
El desplazamiento anterior del fragmento articular hacia las fosas coronoidea o radial puede provocar un bloqueo de la flexión; el desplazamiento posterior del fragmento no produce un bloqueo óseo típico, sino un bloqueo funcional debido al intenso dolor producido por el roce del fragmento con la cápsula posterior. Evaluación radiológica Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales del codo convencionales. Es fundamental una proyección lateral verdadera para establecer el diagnóstico de fractura del cóndilo. Las radiografías deben examinarse con detenimiento en busca de posibles fracturas asociadas de la tróclea o la cabeza radial. Las radiografías simples suelen infravalorar el tamaño del fragmento debido a su cobertura cartilaginosa; para evaluar mejor la fractura pueden ser útiles la tomografía computarlzada y la artrografía. CLASIFICACIÓN (FIGURA 14.3) Tipo I fragmento de Hahn-Steinthal. Gran componente óseo del cóndilo, a veces con afectación troclear. Tipo II fragmento de Kocher-Lorenz. Cartílago articular con mínima porción de hueso subcondral adherido («cóndilo desnudo»), Tipo III conminución importante. TRATAMIENTO Tratamiento conservador Sobre todo en fracturas no desplazadas. Consiste en inmovilización con férula posterior durante 3 semanas. Tratamiento quirúrgico El objetivo es la restauración anatómica. La reducción abierta con fijación interna se realiza del modo siguiente: Este tratamiento está indicado en fracturas tipo I desplazadas. Los tornillos pueden insertarse a través de un abordaje posterolateral o posterior desde atrás hacia delante; también pueden colocarse tornillos sin cabeza (p. ej., Herbert, Acutrac) desde delante hacia atrás.
FIGURA 14.3. A. Fractura del cóndilo tipo I (Hahn-Steinthal). Esta fractura puede afectar a una porción de la tróclea. B. Fractura del cóndilo tipo II (Kocher-Lorenz). Mínima cantidad de "hueso subcondral adherido al fragmento condíleo. La fijación debe ser lo suficientemente estable para permitir ejercicios de movilización precoz del codo. La escisión se emplea del siguiente modo: Indicada en fracturas tipo I muy conminutas y en la mayoría de las fracturas tipo II. La migración proximal del radio con dolor en la articulación radiocubital distal es poco frecuente. Está relativamente contraindicada en presencia de fracturas de codo asociadas debido al compromiso de su estabilidad.
Permite una movilización precoz y su morbilidad es menor. Es el tratamiento recomendado en fracturas antiguas pasadas por alto con movilidad limitada. Complicaciones Osteonecrosis. A pesar de una pérdida completa de la vascularización en el momento de la fractura, la osteonecrosis y el hundimiento del fragmento son relativamente raros, debido a la revascularización del hueso subcondral por sustitución progresiva. Esto puede deberse a la carga soportada por la articulación radiocondílea, que es insuficiente para producir un hundimiento subcondral durante el proceso de remodelado. Artritis postraumática. Aumenta cuando no se consigue restablecer la congruencia articular tras la escisión del fragmento articular. Cúbito valgo. Puede producirse tras la escisión del fragmento articular o por una fractura asociada del epicóndilo o de la cabeza radial. Se asocia a una parálisis tardía del nervio cubital. Pérdida de movilidad (flexión). Se asocia a la retención de fragmentos condrales u óseos que pueden quedar atrapados en las fosas coronoidea o radial. FRACTURAS DE LA TRÓCLEA (FRACTURA DE LAUGIER) Extremadamente infrecuente. Se asocia a una luxación del codo. Mecanismo de lesión Fuerza de cizallamiento tangencial producida durante la luxación. Evaluación clínica Los pacientes presentan signos inespecíficos como derrame, dolor, movilidad del codo limitada y crepitación. Evaluación radiológica Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran típicamente un fragmento en la cara medial del codo, inmediatamente distal a la epitróclea y con afectación variable de la tróclea distal. • Tratamiento Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula posterior durante 3 semanas, seguido de ejercicios de movilización enérgicos. Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante una reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner o tornillos.
Los fragmentos que no puedan fijarse deben extirparse. Complicaciones La retención de fragmentos óseos en la articulación del codo o la incongruencia articular pueden provocar una artritis ostraumática. La limitación de la amplitud del movimiento puede ser consecuencia de una consolidación defectuosa del fragmento troclear. FRACTURAS DEL EPICÓNDILO Extremadamente infrecuentes. Mecanismo de lesión En adultos la causa es un traumatismo directo. Los pacientes prepuberales pueden sufrir fracturas por avulsión. Evaluación clínica Los pacientes presentan tumefacción y dolor a la palpación sobre el epicóndilo, con movilidad dolorosa del codo y resistencia a la extensión de la muñeca. Evaluación radiológica Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran una fractura del epicóndilo, a veces con extensión hacia el cóndilo. Tratamiento Inmovilización sintomática seguida de movilización precoz. Complicaciones La seudoartrosis puede producir dolor crónico, que empeora con la movilización del codo o la muñeca y se alivia con la extirpación del fragmento. FRACTURAS DE LA EPITRÓCLEA El centro de osificación epitroclear no se fusiona hasta aproximadamente los 20 años de edad. Sin embargo, en algunas personas nunca se fusiona, por lo que puede confundirse con una fractura o una avulsión. Esta fractura es más frecuente que la del epicóndilo, debido a la considerable prominencia de la epitróclea en la cara medial del codo. Mecanismo de lesión En niños y adolescentes, la epitróclea puede sufrir una avulsión durante una luxación posterior del codo. En adultos, suele deberse a traumatismos directos, aunque puede producirse de forma aislada o asociada a una luxación del codo.
Evaluación clínica Los pacientes presentan típicamente dolor local, tumefacción y crepitación sobre la epitróclea. Es importante realizar una exploración neurovascular cuidadosa, puesto que el fragmento puede atrapar el nervio cubital. El dolor aumenta con la flexión activa de la muñeca y con la pronación del antebrazo. La amplitud del movimiento puede estar limitada por el atrapamiento de un fragmento en el interior de la articulación del codo. Evaluación radiológica Las proyecciones anteroposterior y lateral del codo muestran una fractura de la epitróclea, a veces extendida hacia la región de la tróclea, con el fragmento traccionado en dirección anterior y distal por los flexores del antebrazo. En alguna ocasión el fragmento puede quedar aprisionado en la articulación del codo. Tratamiento Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización durante 10 a 14 días con una férula posterior, con el antebrazo pronado y la muñeca y el codo flexionados. Los fragmentos desplazados pueden tratarse de tres modos: a. Manipulación e inmovilización: puede lograr una consolidación fibrosa, pero, aunque el fragmento permanezca desplazado, no se produce debilidad del antebrazo ni pérdida de función del codo. b. Reducción abierta y fijación interna: entre las indicaciones de fijación con tornillos o con agujas de Kirschner figuran la presencia de síntomas del nervio cubital, la Inestabilidad del codo con el valgo forzado, la debilidad de los flexores de la muñeca o los síntomas por seudoartrosis del fragmento desplazado. c. Escisión: indicada para fragmentos no susceptibles de fijación interna y que puedan quedar aprisionados en el espacio articular. Complicaciones Artritis postraumática: puede deberse a la retención de fragmentos óseos en el espacio articular, causantes de dolor, limitación de movilidad y desgaste articular por los fragmentos.
Debilidad de los músculos flexores: puede deberse a una seudoartrosis del fragmento o a una consolidación defectuosa con desplazamiento distal excesivo. FRACTURAS DE LA APÓFISIS SUPRACONDÍLEA La apófisis supracondílea es una proyección ósea o cartilaginosa congénita situada en la cara anteromedial del húmero distal. El ligamento de Struthers es un arco fibroso que conecta la apófisis supracondílea con la epitróclea y del que pueden originarse fibras del músculo pronador redondo o del coracobraqulal. El nervio mediano y la arteria braquial atraviesan este arco. Son fracturas poco frecuentes, con incidencias entre el 0.6 % y el 2.7 %, pero pueden producir dolor intenso y compresión del nervio mediano o de la arteria braquial. Mecanismo de lesión Traumatismo directo sobre la cara anterior del húmero distal. Evaluación clínica Los pacientes presentan dolor local y tumefacción a lo largo de la cara anterior del húmero distal; a menudo se observa también una proyección ósea palpable próxima! al codo. La extensión activa del codo en pronación o supinación puede empeorar el dolor. Es fundamental la exploración neurovascular, ya que puede existir una compresión de la arteria braquial o del nervio mediano, que puede aumentar con los movimientos del codo. Evaluación radiológica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo y del húmero distal. Con frecuencia no se visualiza la apófisis, debido a su pequeño tamaño y a su localización en la cara anteromedial del húmero distal; en tal caso, las proyecciones oblicuas pueden demostrar la presencia de la apófisis fracturada. Tratamiento La mayoría de las fracturas son candidatas al tratamiento conservador con inmovilización sintomática mediante una férula posterior de codo en ligera flexión hasta que desaparezca el dolor, seguida por ejercicios de movilización y de fortalecimiento. La compresión del nervio mediano o de la arteria braquial puede requerir una exploración y liberación quirúrgica.
Complicaciones Miositis osificante: su riesgo aumenta con la exploración quirúrgica, lo que refuerza la importancia de la inmovilización primaria como primera opción terapéutica. Formación recurrente de osteofitos: puede provocar la reaparición de síntomas de compresión neurovascular, por lo que es necesaria ia exploración y liberación quirúrgica, con escisión del periostio y de las fibras musculares insertadas con objeto de prevenir la recurrencia.
15
Luxación glenohumeral
EPIDEMIOLOGÍA El hombro es la articulación del organismo que se luxa con mayor frecuencia, representando el 45 % de los casos. La mayoría de las luxaciones del hombro son anteriores; las luxaciones posteriores (segundas en frecuencia) son entre ocho y nueve veces menos frecuentes. Las luxaciones inferiores y superiores del hombro son muy raras. ANATOMÍA La estabilidad glenohumeral depende de diversos mecanismos pasivos y activos. Los mecanismos pasivos son los siguientes: d. Conformación de la articulación. e. Efecto de vacío debido al escaso volumen de la articulación. f. Adherencia y cohesión debido a la presencia de líquido sinovial. g. Inclinación escapular: en >90 % de los hombros, el ángulo crítico de inclinación escapular se sitúa entre 0 y 30 grados; por debajo de estos grados la articulación glenohumeral se considera inestable y propensa a la luxación inferior. h. Sujeciones ligamentosas y capsulares: Cápsula articular. Su redundancia impide una limitación importante, excepto en los últimos grados de amplitud del movimiento. La cápsula anteroinferior limita la subluxación anterior del hombro abducido. La cápsula posterior y el músculo
redondo menor limitan la rotación interna. La cápsula anterior y la porción inferior del músculo subescapular limitan la abducción y la rotación externa. Ligamento glenohumeral superior. Limitación importante frente al desplazamiento inferior del hombro aducido. Ligamento glenohumeral medio. Es variable, mal definido o se encuentra ausente en el 30 % de los individuos. Limita la rotación externa a 45 grados de abducción. Ligamento glenohumeral inferior. Consta de tres bandas, siendo la superior de gran importancia para prevenir la luxación anterior del hombro. Este ligamento limita la rotación externa a 45 a 90 grados de abducción. • Rodete glenoideo. • Fijaciones óseas: acromion, coracoides, fosa glenoidea. Mecanismos activos: • Cabeza larga del bíceps. • Manguito de los rotadores. La movilización coordinada del hombro consta de: i. Movimiento glenohumeral. ii. Movimiento escapulotorácico. iii. Movimiento clavicular y esternoclavicular. iv. Movimiento acromioclavicular. LUXACIÓN ANTERIOR Incidencia • El hombro es la articulación del organismo que se luxa con mayor frecuencia, representando el 45 % de los casos. • En un estudio sobre 394 luxaciones de hombro, el 84 % consistió en luxaciones glenohumerales anteriores. Mecanismos de lesión La luxación glenohumeral anterior puede deberse a traumatismos directos o indirectos. • Un impacto dirigido hacia delante sobre la cara posterior del hombro puede producir una luxación anterior. • Un traumatismo indirecto sobre la extremidad superior con el hombro en abducción, extensión y rotación externa es el mecanismo más frecuente. • Las convulsiones y las descargas eléctricas producen característicamente luxaciones posteriores, aunque también pueden dar lugar a luxaciones anteriores.
La inestabilidad recurrente relacionada con una laxitud congénita o adquirida o con mecanismos voluntarios puede originar una luxación anterior con un traumatismo mínimo. Evaluación clínica • Es útil determinar la naturaleza del traumatismo, la cronicidad de la luxación, el patrón de recurrencia con las circunstancias desencadenantes y la presencia de laxitud o antecedente de inestabilidad del hombro contralateral. • El paciente se presenta habitualmente con el hombro afectado sujeto en ligera abducción y rotación externa. El hombro recién luxado es doloroso y presenta espasmo muscular. • La exploración suele poner de manifiesto un hombro cuadrado, debido a la prominencia relativa del acromion, con una pequeña depresión por debajo y detrás del acromion y una masa palpable por delante. • Es importante realizar una exploración neurovascular cuidadosa con especial atención a la integridad del nervio axilar. Generalmente no es posible comprobar el movimiento del deltoides, pero sí la sensibilidad sobre el músculo. Puede existir atonía deltoidea, pero no debe confundirse con una lesión del nervio axilar. La integridad del nervio musculocutáneo puede valorarse por la presencia de sensibilidad en la porción anterolateral del antebrazo. • Los pacientes pueden consultar tras producirse la reducción espontánea o con ayuda sobre el terreno. Si el paciente no tiene mucho dolor, la exploración puede revelar una prueba de aprensión positiva, en que la colocación pasiva del hombro en la postura de provocación (abducción, extensión y rotación externa) reproduce la sensación de inestabilidad y el dolor del paciente. La contrapresión hacia atrás sobre la cara anterior del hombro puede mitigar la sensación de inestabilidad. Evaluación radiológica • Debe obtenerse una serie radiológica traumatológica con proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar (Figuras 15.1 y 15.2). Si no se logra realizar una proyección axilar convencional debido al dolor, puede hacerse una proyección axilar de Velpeau; se mantiene al paciente con el cabestrillo y se inclina oblicuamente hacia atrás 45 grados sobre la placa. El haz de rayos se dirige caudalmente, diagonal a la placa, obteniéndose una proyección axilar ampliada (Figura 15.3). •
La lesión de Hill-Sachs consiste en un defecto posterolateral de la cabeza humeral producido por el impacto del rodete glenoideo; se halla en el 27 % de las luxaciones anteriores agudas y en el 74 % de las luxaciones anteriores recurrentes, aunque sólo se visualiza en el 50 % de las radiografías anteroposteriores. Se pueden realizar las siguientes proyecciones especiales: i. Axilar de West Point: se obtiene con el paciente en decúbito prono y con el haz de rayos dirigido en dirección cefálica hacia la axila formando un ángulo de 25 grados con el plano horizontal y de 25 grados con el plano medial; proporciona una imagen tangencial del rodete glenoideo anteroinferior (Figura 15.4). j. Proyección de Hlll-Sachs: radiografía anteroposterior obtenida con el hombro en rotación interna máxima para visualizar una irregularidad ósea posterolateral. k. Proyección de la escotadura de Stryker: el paciente se sitúa en decúbito supino con la palma de la mano ipsolateral sobre la cabeza y el codo dirigido hacia arriba. El haz de rayos X se dirige 10 grados en dirección cefálica, apuntando hacia la coracoides. Permite visualizar el 90 % de las lesiones posterolaterales de la cabeza humeral (Figura 15.5). Puede emplearse la tomografía computarizada para definir mejor la cabeza humeral y las fracturas por impresión glenoidea, los cuerpos libres y las lesiones óseas del labio glenoideo anterior (lesión ósea de Bankart). La artrografía con contraste simple o doble permite evaluar los trastornos del manguito de los rotadores. • La resonancia magnética ayuda a identificar trastornos del manguito de los rotadores, de la cápsula y del labio glenoideo (lesión de Bankart). FIGURA 15.1 A Colocación de paciente para una radiografia de hombro AP convencional y B. Una radiografía AP verdadera.
FIGURA 15.2. A. Proyección axilar lateral. Si es posible, el hombro debe abducirse a 90° y el haz de rayos se dirige superiormente hacia la placa. B. Cuando el paciente no puede abducir completamente el brazo, se puede colocar una placa curvada en la
axila y el haz se dirige interiormente a través de la articulación glenohumeral.
FIGURA 15.4. A y B. Colocación del paciente para la proyección de West Point con objeto de visualizar el rodete glenoideo anteroinferior. FIGURA 15.3. Colocación del paciente para la proyección axilar lateral de Velpeau, descrita por Bloom y Obata.
FIGURA 15.5. Colocación del paciente para la proyección de la escotadura de Stryker. El paciente se encuentra en decúbito supino, con la placa por detrás del hombro. El húmero se encuentra flexionado unos 120 grados de modo que el paciente pueda colocar la mano sobre su cabeza. Obsérvese que el tubo de rayos X se inclina 10 grados en sentido cefálico. CLASIFICACIÓN Grado de inestabilidad: luxación o subluxación. Cronología/tipo: Congénita. Crónica o aguda. Bloqueada (fija). Recurrente
Adquirida: generalmente por pequeñas lesiones repetidas (p. ej., natación, gimnasia, pesas); el labio glenoideo suele estar indemne; laxitud capsular; aumento del volumen de la articulación glenohumeral; son frecuentes las subluxaciones. Fuerza: Atraumática: suele deberse a laxitud congénita; no se producen lesiones; a menudo asintomática; reductible por la propia persona. Traumática: generalmente producida por un traumatismo importante; el labio glenoideo anterior o inferior puede estar desprendido (lesión de Bankart); unidireccional; generalmente requiere ayuda para ser reducida. Contribución del paciente: voluntaria o involuntaria. Dirección: Subcoracoidea. Subglenoidea. Intratorácica. Tratamiento Tratamiento conservador En personas de edad avanzada o cuando el mecanismo ha sido de alta energía hay que descartar una fractura asociada de la cintura escapular antes de la reducción cerrada. La reducción cerrada debe practicarse tras una evaluación clínica adecuada y la administración previa de analgésicos o sedantes. Se han descrito varias técnicas: Tracción-contratracción. Técnica de Hipócrates. Esta técnica es eficaz con una única persona realizando la reducción; se coloca un pie en el hueco axilar, apoyado en la pared torácica, y se aplica tracción axial sobre la extremidad luxada con ligera rotación interna y externa. Técnica de Stimson. Tras la administración de analgésicos o sedantes, se sitúa al paciente en decúbito prono sobre la camilla con la extremidad superior afectada colgando libremente. Se aplica tracción manual suave o un peso de 2.5 kg en la muñeca, con lo cual se obtiene la reducción en 15 ó 20 minutos. Técnica de Miich. Con el paciente en decúbito supino y la extremidad superior abducida y en rotación externa, el médico aprieta la cabeza humeral con el pulgar para empujarla hacia su lugar.
Maniobra de Kocher. Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior; no se recomienda debido al aumento del riesgo de fractura. Los cuidados tras la reducción consisten en inmovilización durante 2 a 5 semanas; la inmovilización puede ser más corta en pacientes mayores de 40 años, ya que pueden aparecer complicaciones como rigidez de la mano, muñeca, codo y hombro ipsolaterales. Los pacientes jóvenes con antecedentes de luxación recurrente pueden precisar una inmovilización más prolongada. Tras la inmovilización debe instaurarse una rehabilitación intensiva, con ejercicios progresivos de rotación externa, flexión y abducción del hombro, junto con movilización activa completa de mano, muñeca y codo. Las luxaciones anteriores agudas irreductibles (poco frecuentes) suelen deberse a la interposición de partes blandas y requieren una reducción abierta. Tratamiento quirúrgico Indicaciones: Interposición de partes blandas. Fractura desplazada del troquíter. Fractura del rodete glenoideo >5 mm. Reparación selectiva en la fase aguda (p. ej., deportistas jóvenes): estabilización artroscópica, que es discutida. Las posibilidades de estabilización quirúrgica son: reparación del labio anterior, desviaciones capsulares, capsulorrafia, transferencias musculares o tendinosas y transferencias óseas. Entre los avances más recientes figuran el empleo de la artroscopia con fines diagnósticos y terapéuticos (p. ej., reparación artroscópica del labio glenoideo anterior) y la capsulorrafia térmica. A continuación se señalan algunas consideraciones anatómicas durante la cirugía: En la parte anterior, el límite deltopectoral permite acceder a la articulación glenohumeral. La retracción lateral de la vena cefálica protege el drenaje venoso del músculo deltoides. Las ramas cutáneas anteriores del nervio axilar pueden pasar a sólo 2 cm distales al acromion. En la parte posterior, para acceder a la articulación glenohumeral hay que dividir el deltoides en la unión entre sus tercios medio y posterior. Así se asegura que el campo quirúrgico quede alejado de la salida posterior del nervio axilar a través del espacio cuadrangular, que queda por debajo del campo expuesto.
Medial al borde lateral del músculo coracobraquial discurren el nervio musculocutáneo y anastomosis vasculares. Por tanto, la disección quirúrgica debe limitarse al «lado seguro», lateral al borde lateral del coracobraquial. Por la parte inferior de la cápsula de la articulación glenohumeral pasa el nervio axilar, por lo que puede sufrir tracciones o laceraciones durante luxaciones, fracturas o fracturas-luxaciones. El tratamiento postoperatorio consiste habitualmente en una inmovilización del hombro durante 3 semanas en pacientes <30 años, durante 2 semanas en pacientes de 30 a 50 años y durante 1 a 2 semanas en pacientes de más de 50 años, dependiendo de la Integridad de la estabilización quirúrgica. Se permite a los pacientes retirar la inmovilización de dos a cuatro veces al día para efectuar ejercicios de movilización de hombro, muñeca y mano. La rehabilitación se basa en ejercicios de movilización activa y pasiva y en recuperar la fuerza en la extremidad superior. Complicaciones Luxación anterior recurrente: se relaciona con alteraciones ligamentosas y capsulares. La complicación más frecuente tras una luxación es la recurrencia de la misma, con una incidencia del 80 % al 92 % (menor en individuos poco activos) a los 20 años, del 60 % a los 30 años y del 10 % al 15 % a los 40 años. La mayoría de las recidivas se producen durante los 2 primeros años y sobre todo en varones. El pronóstico depende en gran medida de la edad del paciente en el momento de la primera luxación. En su incidencia no influyen el tipo ni la duración de la inmovilización. Lesiones óseas Lesión de Hill-Sachs. Fractura del labio glenoideo («lesión de Bankart ósea»). Fractura del troquíter. Fractura de acromion o coracoides. Cambios degenerativos postraumáticos. Lesiones de partes blandas Rotura del manguito de los rotadores (pacientes de mayor edad). Desgarros capsulares o del tendón subescapular. Lesiones vasculares: se producen típicamente en ancianos con ateroesclerosis; afectan sobre todo a la arteria axilar.
Pueden producirse durante la reducción abierta o cerrada. Lesiones nerviosas: sobre todo de los nervios musculocutáneo y axilar, generalmente en personas de edad avanzada; la neuroapraxia casi siempre se resuelve, pero si persiste más de 3 meses después de la lesión, requiere más estudios e incluso exploración. LUXACIÓN GLENOHUMERAL POSTERIOR Incidencia Estas luxaciones representan el 10 % de las luxaciones del hombro y el 2 % de todas las lesiones del hombro. A menudo pasan inadvertidas a los médicos de atención primaria o de urgencias; entre el 60 % y el 79 % no se detecta en la exploración inicial. Mecanismo de lesión Traumatismo directo; fuerza aplicada sobre la cara anterior del hombro, que provoca el desplazamiento posterior de la cabeza humeral. Traumatismo indirecto: es el mecanismo más frecuente. El hombro suele encontrarse en aducción, flexión y rotación interna en el momento de la lesión. Las descargas eléctricas y las convulsiones pueden producir luxaciones posteriores debido a la mayor fuerza muscular de los rotadores externos del hombro (músculos infraespinoso y redondo menor) en comparación con los rotadores internos (dorsal ancho, pectoral mayor y subescapular). Evaluación clínica Clínicamente, la luxación glenohumeral posterior no produce una deformidad llamativa; la extremidad superior afectada suele mantenerse en la posición de cabestrillo tradicional, con rotación interna y aducción del hombro. La exploración neurovascular cuidadosa es importante para descartar una lesión del nervio axilar, aunque es mucho menos frecuente que en la luxación glenohumeral anterior. En la exploración puede apreciarse una limitación de la rotación externa (a menudo <0 grados) y de la elevación anterior (a menudo <90 grados). Pueden observarse una masa posterior palpable en el hombro, un aplanamiento de la cara anterior del hombro y una prominencia coracoidea.
Evaluación radiológica La serie traumatológica del hombro afectado incluye las proyecciones antero- posterior, escapular en Y y axilar. Si el paciente no puede colocar el hombro adecuadamente para la proyección axilar convencional, se puede obtener una proyección axilar de Velpeau (véase más arriba). En la proyección anteroposterior convencional del hombro, los «signos clásicos» de luxación glenohumeral posterior son: Ausencia de la superposición elíptica normal de la cabeza humeral y la fosa glenoidea. Signo de la glenoides vacía: la cavidad glenoidea aparece parcialmente vacía (espacio entre el rodete anterior y la cabeza humeral >6 mm). Signo del pesebre: fractura con impactación de la cabeza humeral anterior causada por el borde posterior de la cavidad glenoidea (lesión de Hill- Sachs inversa), descrito en el 75 % de los casos. Pérdida del perfil del cuello humeral: húmero en rotación interna completa. Falta de ocupación de la fosa glenoidea superior o inferior, debido al desplazamiento Inferior o superior de la cabeza humeral luxada. Las luxaciones glenohumerales se descubren más fácilmente en la proyección axilar; esta proyección también muestra la lesión de Hill-Sachs inversa. La tomografía computarlzada es útil para evaluar el porcentaje de la cabeza humeral afectado por una fractura con impactación. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Traumática: esguince, subluxación, luxación, recurrente, fija (no reducida). Atraumática: voluntaria, congénita, adquirida (secundaria a microtraumatlsmos repetidos). CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Subacromial (98 %). Superficie articular dirigida hacia atrás sin desplazamiento evidente de la cabeza humeral, como en la luxación anterior; el troquíter suele ocupar la fosa glenoidea; a menudo se asocia a una fractura con impactación de la zona anterior de la cabeza humeral. Subglenoidea (muy rara). Cabeza humeral posterior e Inferior a la glenoides.
Subespinosa (muy rara). Cabeza humeral medial al acromion e inferior a la espina escapular. Tratamiento Tratamiento conservador La reducción cerrada requiere relajación muscular completa, sedación y analgesia. El dolor de la luxación glenohumeral posterior traumática aguda suele ser mayor que el de la luxación anterior y puede precisar anestesia general para la reducción. Se coloca al paciente en decúbito supino y se aplica tracción al brazo aducido en la línea de la deformidad, elevando suavemente la cabeza humeral hacia la fosa glenoidea. No hay que forzar la rotación externa del hombro, ya que puede producirse una fractura de la cabeza humeral, al bloquearse una fractura impactada sobre el rodete glenoideo posterior. Si las radiografías previas a la reducción muestran una fractura impactada bloqueada en el rodete glenoideo, la tracción axial debe acompañarse de tracción lateral sobre el brazo para desenganchar la cabeza humeral. El tratamiento tras la reducción debe consistir en un cabestrillo y vendaje si el hombro es estable. Si el hombro se subluxa o vuelve a luxarse a pesar del cabestrillo, debe colocarse un yeso en espiga de hombro, determinando el grado de rotación externa por la posición de estabilidad. La inmovilización se mantiene durante 3 a 6 semanas, dependiendo de la edad del paciente y de la estabilidad del hombro. En caso de una lesión cefálica anteromedial de gran tamaño, puede lograrse una mayor estabilidad con la inmovilización en rotación externa. Durante el período de inmovilización pueden realizarse ejercicios de rotación externa y ejercicios isométricos deltoideos. Tras suspender la inmovilización se inicia un programa intensivo de fortalecimiento de los rotadores internos y externos. Tratamiento quirúrgico Indicaciones: Desplazamiento importante de una fractura asociada del troquín. Fragmento glenoideo posterior de gran tamaño.
Luxación irreductible o fractura impactada del rodete glenoideo posterior, que impiden la reducción. Luxación abierta. Fractura humeral anteromedial impactada (lesión de HillSachs inversa), según las siguientes características: Afectación del 20 % al 40 % de la cabeza humeral: transferencia del troquín con inserción del subescapular en el defecto (intervención de McLaughIln modificada). Afectación de la cabeza humeral superior al 40 %: hemiartroplastia con versión neutra. Las posibilidades quirúrgicas son: reducción abierta, plicatura del músculo o tendón infraespinoso (intervención de Putti-Platt inversa), transferencia del tendón de la cabeza larga del bíceps al rodete glenoideo posterior (intervención de Boyd-Sisk), osteotomías humeral y glenoidea y capsulorrafia. Los luxadores voluntarios deben tratarse de forma conservadora con consejos y ejercicios de fortalecimiento. Complicaciones Fracturas: incluye fracturas del rodete glenoideo posterior, de la diáfisis humeral, de troquíter y troquín y de la cabeza humeral. Luxación recurrente: su incidencia es mayor en caso de luxaciones glenohumerales posteriores atraumáticas, grandes lesiones anteromediales de la cabeza humeral por fracturas impactadas del rodete glenoideo y fracturas amplias del rodete glenoideo posterior. Puede requerir estabilización quirúrgica para prevenir las recidivas. Lesión neurovascular: mucho menos habitual que en las luxaciones anteriores, aunque puede lesionarse el nervio axilar a su salida del espacio cuadranglar y el nervio infraespinoso (rama del nervio supraescapular) a su paso por la escotadura espinoglenoidea. Subluxación anterior: puede deberse al «tensado excesivo» de las estructuras posteriores, de modo que se empuja la cabeza humeral hacia delante. También puede producirse una limitación de la flexión, la aducción y la rotación interna. LUXACIÓN GLENOHUMERAL INFERIOR (LUXACIÓN ERECTA) Lesión muy rara; más frecuente en ancianos. Mecanismo de lesión Esta lesión se debe a una fuerza de hiperabducción que provoca un choque entre el cuello humeral y el acromion,
que actúa como una palanca, luxando la cabeza humeral hacia abajo. La cara superior de la superficie articular queda dirigida hacia abajo y pierde contacto con el rodete glenoideo inferior; la diáfisis humeral queda dirigida hacia arriba. Pueden producirse lesiones graves de partes blandas o fracturas del húmero proximal, con riesgo de luxación abierta. Se asocian con frecuencia a avulsiones y roturas del manguito de los rotadores, lesiones del pectoral, fracturas humerales proximales y lesiones de la arteria axilar o el plexo braquial. Evaluación clínica Los pacientes se encuentran típicamente en posición de «saludo», con el húmero bloqueado en 110 a 160 grados de abducción y elevación anterior. El dolor suele ser intenso. La cabeza humeral se palpa habitualmente sobre la pared torácica lateral y la axila. Es fundamental realizar una exploración neurovascular cuidadosa ya que en estas luxaciones casi siempre existen lesiones neurovasculares. Evaluación radiológica La serie traumatológica del hombro afectado incluye proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar. La radiografía anteroposterior suele ser diagnóstica, con una luxación inferior de la cabeza femoral y dirección superior de la diáfisis humeral a lo largo del borde glenoideo. Hay que examinar detalladamente la radiografía en busca de fracturas asociadas, que son frecuentes y pueden pasar inadvertidas clínicamente debido al dolor generalizado del hombro. Tratamiento Tratamiento conservador La reducción puede lograrse con maniobras de traccióncontratracción. Debe aplicarse tracción axial en el eje de la posición humeral (superolateral) con disminución gradual de la abducción del hombro. La contratracción se aplica con una sábana enrollada alrededor del paciente, en el mismo eje del vector de tracción, pero en sentido opuesto. A continuación se aplica una Inmovilización con cabestrillo durante 3 a 6 semanas, según la edad del paciente. Los
pacientes de mayor edad deben permanecer inmovilizados menos tiempo para evitar la rigidez. Tratamiento quirúrgico A veces, la cabeza humeral luxada sale a través de un «ojal» en la cápsula inferior y la envoltura de partes blandas, impidiendo la reducción cerrada. En tal caso está indicada la reducción abierta, con ampliación del orificio capsular y reparación de las estructuras lesionadas. Complicaciones Afectación neurovascular: complica casi todos los casos de luxación glenohumeral inferior; generalmente se recupera tras la reducción. LUXACIÓN GLENOHUMERAL SUPERIOR Muy rara; menos frecuente que la luxación glenohumeral inferior. Mecanismo de lesión Fuerza anterior y superior intensa aplicada sobre la extremidad superior aducida, como ocurre en una caída desde altura sobre la extremidad superior que fuerza la salida de la cabeza humeral por la porción superior de la fosa glenoidea. Se asocia a fracturas de acromion, clavícula, coracoides y troquíter o troquín, así como a lesiones de la articulación acromioclavicular. Se acompaña típicamente de lesiones del manguito de los rotadores, la cápsula glenohumeral, el tendón del bíceps y la musculatura circundante. Evaluación clínica El paciente presenta normalmente un acortamiento de la extremidad superior aducida. Hay que descartar la afectación neurovascular, que es frecuente. La exploración clínica suele revelar una cabeza humeral palpable por encima del acromion. Evaluación radiológica La serie traumatológica del hombro afectado incluye proyecciones anteroposterior, escapular en Y y axilar. La radiografía anteroposterior suele ser diagnóstica, observándose la luxación de la cabeza humeral por encima del acromion. Hay que examinar detenidamente las radiografías en busca de fracturas asociadas, que son habituales y pueden pasar
inadvertidas clínicamente debido al dolor generalizado del hombro. Tratamiento Debe intentarse la reducción cerrada con empleo de analgésicos y sedantes. Puede aplicarse tracción axial con contratracción en dirección inferior, al mismo tiempo que se fracciona del brazo para facilitar la reducción. Al igual que en las luxaciones inferiores, suelen asociarse lesiones de partes blandas y otras fracturas; las luxaciones irreductibles pueden requerir una reducción abierta. Complicaciones Suelen existir complicaciones neurovasculares, que representan, por lo general, lesiones por tracción que se resuelven con la reducción.
16 Codo
LUXACIÓN Epidemiología Representa del 11 % al 28 % de las lesiones del codo. La luxación posterior es la más frecuente. Su incidencia es máxima entre los 10 y 20 años; se asocia a lesiones deportivas, aunque la luxación recurrente es poco habitual. Anatomía Articulación en «charnela modificada» (ginglimotrocoide) con un alto grado de estabilidad intrínseca debido a la congruencia articular, a la tensión opuesta del tríceps y de los flexores y a las fijaciones ligamentosas. Consta de tres articulaciones separadas; Humerocubital (charnela). Humerorradial (rotación). Radiocubital proximal (rotación). Estabilidad
Anterior/posterior: tróclea/fosa olecraniana (extensión); fosa coronoidea, articulación radiocondílea, bíceps/tríceps/braquial (flexión). Valgo: complejo ligamentoso colateral medial (LCM), siendo el fascículo anterior el principal estabilizador en la flexión y extensión; cápsula anterior y articulación radiocondílea (extensión) Varo: articulación humerocubital, ligamento colateral cubital lateral (estática); músculo ancóneo (dinámica). Amplitud de movimiento: 0 a 150 grados de flexión, 85 de supinación y 80 de pronación; funcionalmente requiere 30 a 130 grados de flexión, 50 de supinación y 50 de pronación. Mecanismo de lesión Generalmente se debe a una caída sobre la mano o el codo extendidos, que crea una fuerza de palanca que saca el olécranon de la tróclea y desplaza las superficies articulares, provocando la luxación. La luxación posterior se produce por una combinación de hiperextensión del codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del antebrazo, y provoca lesiones de partes blandas en cápsula, ligamentos colaterales (sobre todo el medial) y músculos. La luxación anterior se debe a una fuerza directa aplicada sobre la cara posterior del antebrazo, con el codo flexionado. Evaluación clínica Los pacientes se sujetan característicamente la extremidad superior lesionada, que muestra una inestabilidad variable y una tumefacción importante. Es fundamental la exploración neurovascular cuidadosa, que debe realizarse de inmediato, antes de obtener radiografías o de realizar manipulaciones. Tras la manipulación o reducción deben repetirse las exploraciones neurovasculares. Deben realizarse exploraciones neurovasculares repetidas cuando exista una tumefacción antecubital importante o riesgo de síndrome compartimental. La angiografía puede ser útil para descartar el compromiso vascular. Tras la reducción, si no se restablece el flujo arterial y la mano sigue mal per- fundida, hay que preparar al paciente para una reconstrucción arterial con injerto de vena safena.
En presencia de compromiso vascular, la angiografía debe realizarse en el quirófano y no debe retrasar la intervención quirúrgica. Hay que tener en cuenta que puede haber pulso radial a pesar de existir una lesión de la arteria braquial, debido a la circulación colateral. Evaluación radiológica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo. En las radiografías deben evaluarse posibles fracturas asociadas en la región del codo. CLASIFICACIÓN Cronológica: aguda, crónica (no reducida), recurrente. Descriptiva: según la posición del cúbito y el radio respecto al húmero distal (Figura 16.1): Posterior. Posterolateral: >90 % de las luxaciones. Posteromedial. Anterior. Lateral. Medial. Divergente (rara).
FIGURA 16.1. Luxaciones del codo.
Fracturas-luxaciones: luxación de codo con fractura asociada en la región del codo Cabeza radial (5 % al 11 %). Epicóndilo o epitróclea (12 % al 34 %): puede producir un bloqueo mecánico tras la reducción cerrada debido a un atrapamiento del fragmento. Apófisis coronoides (5 % a 10 %): secundaria a una avulsión por el músculo braquial; más frecuente en la luxación posterior. Los tipos I, II y III se basan en el tamaño del fragmento (Regan y Morrey; véase la figura).
Fragmento grande: se asocia a luxación recurrente (tipo III). Escala de inestabilidad (Morrey) Tipo I: inestabilidad rotatoria posterolateral; prueba del cambio de eje (pivot- shift) positiva; rotura del ligamento colateral cubital lateral. Tipo II: cóndilos montados; inestabilidad en varo; rotura del ligamento colateral cubital lateral y de la cápsula anterior y posterior. Tipo Illa: luxación posterior; Inestabilidad en valgo; rotura del ligamento colateral cubital lateral, de la cápsula anterior y posterior y del ligamento colateral medial posterior. Tipo lllb: luxación posterior; inestabilidad importante; rotura del ligamento colateral cubital lateral, de la cápsula anterior y posterior y del ligamento colateral medial anterior y posterior. TRATAMIENTO Luxación posterior Tratamiento conservador Las luxaciones posteriores agudas del codo deben tratarse inicialmente mediante una reducción cerrada bajo sedación y analgesia. También puede emplearse anestesia general o regional. La reducción se realiza aplicando tracción distal con el codo flexionado. La reducción con el codo hiperextendido puede provocar un atrapamiento del nervio mediano y una mayor lesión de las partes blandas. A continuación hay que evaluar el estado neurovascular y la estabilidad de los movimientos del codo. Es imprescindible realizar radiografías tras la reducción. El tratamiento posterior consiste en una férula posterior a 90 grados con vendaje circunferencial flojo y elevación. Hay que vigilar la aparición de tumefacción antecubital y del antebrazo. La movilización activa suave y precoz del codo se asocia a mejores resultados a largo plazo. Hay que evitar los ejercicios de movilización pasiva forzada, ya que pueden provocar una nueva luxación. La inmovilización prolongada se asocia a malos resultados y más contracturas en flexión. En caso de inestabilidad sin fractura asociada puede ser necesario un aparato ortopédico articulado con una amplitud de movimiento estable. La movilidad y la fuerza pueden tardar entre 3 y 6 meses en recuperarse.
Tratamiento quirúrgico La cirugía está indicada en caso de atrapamiento de partes blandas o hueso, en los que no sea posible la reducción cerrada. Los fragmentos de coronoides grandes desplazados (tipo III) requieren una reducción abierta y fijación interna para prevenir una inestabilidad recidivante. No suele ser necesaria la reconstrucción del ligamento lateral en casos con inestabilidad y luxación recurrente. Los codos con luxación crónica requieren una reducción abierta combinada con diversas técnicas reconstructivas. El fijador externo dinámico de Morrey puede ser necesario como técnica de rescate en luxaciones muy inestables (con rotura del ligamento colateral medial). Luxación anterior La luxación anterior aguda del codo puede tratarse inicialmente mediante una reducción cerrada bajo sedación o analgesia. Inicialmente se tracciona distalmente del antebrazo flexionado para relajar la musculatura del antebrazo y a continuación se ejerce presión dorsal sobre la cara anterior del antebrazo junto con presión en sentido anterior sobre el húmero distal. Tras la reducción debe comprobarse el funcionamiento del tríceps, ya que puede producirse una avulsión del tendón tricipital de su inserción olecraniana. Las fracturas de olócranon asociadas suelen requerir una reducción abierta y fijación interna. Luxación medial o lateral Las luxaciones laterales pueden pasar inadvertidas, ya que existe un cierto grado de flexión y extensión debido a la articulación del cúbito con el surco condilotroclear. La reducción cerrada de una luxación aguda puede realizarse bajo sedación o analgesia aplicando tracción distal sobre el antebrazo, contratracción sobre el brazo y presión directa medial o lateral sobre el antebrazo. Las luxaciones laterales se asocian a una mayor afectación de las partes blandas. La interposición del músculo ancóneo puede Impedir la reducción cerrada. Luxación divergente Lesión poco frecuente, con dos tipos de presentación:
Tipo anterlor-posterior (cúbito posterior, cabeza radial anterior): más frecuente; se reduce del mismo modo que una luxación posterior, presionando al mismo tiempo hacia atrás sobre la cabeza radial. Tipo medlolateral (transversal) (húmero distal acuñado entre el radio lateral y el cúbito medial): extremadamente raro; se reduce mediante tracción distal directa sobre el codo extendido, con presión sobre el radio y el cúbito proximales para aproximarlos. COMPLICACIONES Pérdida de movilidad (extensión). Se asocia a inmovilización prolongada y lesiones inicialmente inestables. Algunos autores recomiendan la inmovilización con férula posterior durante 3 a 4 semanas, aunque la tendencia actual es a iniciar precozmente (1 semana) ejercicios de movilización del codo supervisados. Compromiso neurológico. Los trastornos neurológicos producidos por la lesión que se mantienen deben vigilarse. Generalmente se produce la recuperación espontánea; si se observa un empeoramiento de la función neurológica (sobre todo tras la manipulación) o dolor intenso en la distribución de un nervio, debe explorarse y descomprimirse. Se recomienda la exploración si no se observa recuperación a los 3 meses en electromiografías y exploraciones clínicas repetidas. Lesión vascular. El vaso afectado con mayor frecuencia es la arteria braquial. Es importante detectar precozmente las lesiones vasculares y restablecer la perfusión mediante la reducción cerrada. Si con la reducción no se restablece la perfusión, debe realizarse una angiografía para identificar la lesión y realizar una reconstrucción arterial, si está indicada. Síndrome compartimental (contractura de Volkmann). Puede deberse a una tumefacción extensa por lesiones de partes blandas. Tras la reducción hay que elevar la extremidad y evitar la hiperflexión del codo. Puede ser necesario realizar exploraciones neurovasculares repetidas y un control de la presión compartimental, así como realizar una fasciotomía, si está indicada. Inestabilidad/reluxación. Poco frecuente tras una luxación posterior traumática aislada; su incidencia aumenta en presencia de una fractura de la apófisis coronoides o de la
cabeza radial asociada (tríada terrible del codo). Puede requerir un fijador externo articulado, una reconstrucción capsuloligamentosa, una fijación interna o una prótesis de la cabeza radial. Osificación heterotópica/miositis osificante. Tiene lugar de la siguiente manera: En la parte anterior se forma entre el músculo braquial y la cápsula; en la parte posterior puede formarse medial o lateralmente entre el tríceps y la cápsula. El riesgo es mayor cuando existe una gran afectación de partes blandas o fracturas asociadas. Puede provocar una pérdida funcional importante. La manipulación forzada y el estiramiento pasivo aumentan la contusión de partes blandas, por lo que deben evitarse. El tratamiento con indometacina o radioterapia local se recomienda como profilaxis postoperatoria o en presencia de lesiones importantes de partes blandas o fracturas asociadas.
17 Olécranon
EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas del olécranon presentan una distribución bimodal, con un pico en personas jóvenes por traumatismos de alta energía y otro en ancianos debido a caídas. ANATOMÍA La apófisis coronoides delimita el borde distal de la cavidad sigmoidea mayor (semilunar) del cúbito, que se articula con la tróclea. Esta articulación sólo permite el movimiento rotacional sobre el eje de flexoextensión, proporcionando estabilidad intrínseca a la articulación del codo. La superficie del cartílago articular se interrumpe por una cresta transversal conocida como «área desnuda». Por detrás, el tendón del tríceps envuelve la cápsula articular antes de su inserción en el olécranon. Una fractura olecraniana desplazada representa una rotura funcional del
mecanismo del tríceps, con pérdida de la extensión activa del codo. El centro de osificación del olécranon aparece a los 10 años y se fusiona en torno a los 16 años. En los adultos pueden observarse placas epifisarias persistentes; suelen ser bilaterales y muestran herencia familiar. La patella cubiti es un verdadero huesecillo accesorio localizado en la inserción olecraniana del tendón tricipital. La posición subcutánea del olécranon lo hace vulnerable a traumatismos directos. MECANISMO DE LESIÓN Los dos mecanismos más frecuentes provocan dos tipos de fractura predecibles: Directo. Las caídas sobre el vértice del codo o los traumatismos directos sobre el olécranon originan característicamente fracturas olecranianas conminutas. Indirecto. Las caídas sobre la extremidad superior extendida, acompañadas por una intensa contracción brusca del tríceps, producen típicamente fracturas transversales u oblicuas. Una aponeurosis del tríceps intacta puede limitar el grado de desplazamiento del fragmento. La combinación de los dos mecanismos puede producir fracturas conminutas desplazadas o, en caso de violencia extrema, fracturasluxa- ciones con desplazamiento anterior del fragmento cubital distal y de la cabeza radial. EVALUACIÓN CLÍNICA Los pacientes suelen sujetarse la extremidad superior lesionada con la mano contralateral, manteniendo el codo en flexión ligera. La presencia de abrasiones sobre el olécranon o en la mano indica el mecanismo de lesión. Siempre existe derrame en el codo, puesto que todas las fracturas del olécranon tienen un componente intraarticular. La exploración física puede demostrar un defecto palpable en la zona de la fractura. La imposibilidad de extender activamente el codo contra la gravedad indica una interrupción del mecanismo del tríceps. Debe llevarse a cabo una exploración neurosensitiva meticulosa, ya que pueden existir lesiones del nervio cubital asociadas, sobre todo en el caso de fracturas conminutas por traumatismos de alta energía.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse radiografías anteroposteriores y laterales convencionales del codo. Es imprescindible una placa lateral verdadera, ya que demostrará el alcance de la fractura, el grado de conminución, el grado de afectación de la superficie articular de la cavidad semilunar y el desplazamiento de la cabeza radial, si existen.
La proyección anteroposterior es útil para descartar fracturas o luxaciones asociadas. El húmero distal puede dificultar la visión de los detalles óseos de la fractura olecraniana. CLASIFICACIÓN DE SCHATZKER (FIGURA 17.1) Transversal: se produce en el vértice de la cavidad sigmoidea; representa una fractura por avulsión, producida por un tirón violento del tríceps y del braquial, y rara vez por un traumatismo directo.Transversal impactada: fuerza directa causante de conminución y hundimiento de la superficie articular. Oblicua: se debe a una lesión por hiperextensión; comienza en la zona media de la cavidad sigmoidea y se prolonga distalmente. Fracturas conminutas y lesiones asociadas: se deben a traumatismos directos de alta energía; las fracturas de la apófisis coronoides pueden producir inestabilidad, sobre todo si son de tipo II a IV.
FIGURA 17.1. Clasificación de Schatzker de las fracturas olecranianas. Oblicua distal: fractura con extensión distal a la coronoides; pone en peligro la estabilidad del codo. Fractura-luxación: asociada generalmente a traumatismos intensos. CLASIFICACIÓN DE COLTON Fracturas no desplazadas. Menos de 2 mm. No aumentan con la flexión de 90 grados. Permiten la extensión activa contra la gravedad. Fracturas desplazadas. Fracturas por avulsión. Frecuentes en ancianos. Traumatismos indirectos. Fracturas oblicuas y transversales: traumatismos indirectos. Fracturas conminutas: traumatismos directos. Fracturas-luxaciones: lesiones graves. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO PROXIMALES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA)
TRATAMIENTO Tratamiento conservador El tratamiento conservador está indicado en fracturas no desplazadas. Muchos autores aconsejan la Inmovilización del brazo con un yeso largo, con el codo en 45 a 90 grados de flexión, aunque en pacientes colaboradores puede emplearse una
férula posterior o una ortesis, con inicio gradual de ejercicios de movilización a partir del 5.° o 7.° días. Deben realizarse radiografías de control a los 5 a 7 días de la aplicación del yeso para descartar desplazamientos. La consolidación ósea suele tardar entre 6 y 8 semanas en completarse. En general, la estabilidad es suficiente a las 3 semanas y permite retirar el yeso y realizar ejercicios de movilización protegidos, evitando la flexión superior a 90 grados. Tratamiento quirúrgico En las fracturas desplazadas (>2 mm) está indicada la reducción abierta con fijación interna o escisión. Los objetivos de la fijación quirúrgica son: Conservar la fuerza de extensión del codo. Restablecer la congruencia articular. Conservar la estabilidad del codo. Mantener la amplitud del movimiento del codo. El tratamiento quirúrgico puede ser de diversos tipos: Sutura interna: con fascia, alambre, catgut o sutura irreabsorbible; en general no proporciona una fijación suficiente, por lo que no se recomienda. Fijación intramedular: fijación con tornillos de compresión de esponjosa de 6.5 mm; deben ser de longitud suficiente para engarzarse adecuadamente en el canal intramedular distal. Puede emplearse junto con un obenque a tensión (descrito más abajo). Fijación con tornillo bicortical: indicada en fracturas transversales u oblicuas del olécranon a la altura de la apófisis coronoides. Obenque a tensión combinado con dos agujas de Kirschner paralelas: contrarresta las fuerzas de tracción y las convierte en fuerzas compresivas; está indicado en las fracturas olecranianas de tipo avulsión (Figura 17.2). Fijación con placa atornillada: en fracturas conminutas o oblicuas longitudinales y en fracturas que sobrepasan distalmente la coronoides. Escisión (con reparación del tendón tricipital): indicada en fracturas no consolidadas, fracturas con conminución importante, fracturas en ancianos con osteopenia intensa y escasas necesidades funcionales y fracturas extraarticulares. Wolfgang y cois, demostraron que la escisión de hasta el 50 % del olécranon es eficaz en el tratamiento de las fracturas conminutas. Morrey y cols, demostraron que cuanto mayor es la escisión, más disminuye la estabilidad del codo. La escisión
está contraindicada en fracturas-luxaciones del codo y en fracturas de la cabeza radial, ya que en estos casos se pone en peligro la estabilidad del codo. Tras la intervención se coloca una férula posterior con el codo a 45 grados y se inician ejercicios de movilización precoces. COMPLICACIONES Disminución de la amplitud del movimiento: puede aparecer hasta en el 50 % de los casos, con reducción sobre todo de la extensión, aunque sólo en el 3 % de los pacientes se observó limitación funcional (Eriksson); puede reducirse al mínimo mediante la fijación interna estable y la movilización precoz. Un fragmento desplazado en la fosa olecraniana puede limitar la extensión completa. Artritis postraumática: ocurre especialmente cuando existen escalones >2 mm en la superficie articular. En caso de pérdida de hueso y cartílago articular, la colocación de un injerto de hueso esponjoso en el defecto puede formar una superficie fibrocartilaginosa tras la revascularización. Seudoartrosis (5 %): el tratamiento depende de la edad y de las necesidades funcionales; los pacientes más jóvenes y activos pueden requerir la escisión de la seudoartrosis y la fijación con obenque o con placa e injerto óseo. Los pacientes de mayor edad pueden tratarse mediante una escisión del fragmento no consolidado y la reparación del mecanismo tricipital. Síntomas del nervio cubital (10 %): pueden ser secundarios al traumatismo inicial o a la fijación quirúrgica; generalmente desaparecen espontáneamente sin tratamiento específico. Disminución de la fuerza de extensión: secundaria a la consolidación de la fractura en posición alargada, con acortamiento del mecanismo tricipital.
FIGURA 17.2. Proyección anteroposterior que muestra una modificación de la técnica de cerclaje con obenque a tensión en que las dos ramas del alambre en ocho están enroscadas. Esto permite apretar el alambre a ambos lados de la fractura, igualando así la compresión (obsérvense las flechas).
18 Cabeza radial EPIDEMIOLOGÍA Se asocia a menudo a una lesión de las estructuras ligamentosas del codo. Con menor frecuencia se asocia a fracturas del cóndilo humeral. ANATOMÍA La cabeza radial es intraarticular; las curvaturas del cóndilo y de la cabeza radial se acoplan entre sí. La fuerza se transmite a través de la articulación radiocondílea con cualquier ángulo de flexión del codo, pero sobre todo en extensión (Morrey). La rotación completa de la cabeza radial exige que esté situada exactamente en la cavidad sigmoidea menor.
La cabeza radial interviene en la estabilidad del codo en valgo, aunque se discute el grado de estabilidad proporcionado. MECANISMO DE LESIÓN Traumatismo indirecto. Caída sobre la mano extendida con impacto longitudinal del radio contra el cóndilo. Traumatismo directo. Los mecanismos directos o indirectos que producen luxaciones del codo pueden lesionar secundariamente la cabeza radial, provocando una luxación o fractura. EVALUACIÓN CLÍNICA Los pacientes presentan típicamente una limitación de la movilidad del codo y del antebrazo (pronosupinación, flexoextensión), una rotación pasiva dolorosa del antebrazo con crepitación variable, así como dolor y tumefacción en la zona lateral del codo. En la exploración clínica puede observarse dolor localizado a la palpación sobre la cabeza radial, así como un derrame en el codo. Deben explorarse el antebrazo y la muñeca ipsolaterales; el dolor a la palpación o a la movilización pueden indicar la presencia de una lesión de Essex- Lopresti (fracturaluxación de la cabeza radial con rotura asociada del ligamento interóseo). Debe comprobarse la competencia del ligamento colateral medial, especialmente en las fracturas de la cabeza radial tipo IV, que pueden dar lugar a una inestabilidad en valgo. La aspiración del hemartros a través de un abordaje lateral directo con inyección de lidocaína disminuye el dolor agudo, permitiendo examinar la movilidad pasiva. Esto ayudará a identificar bloqueos mecánicos (Figura 18.1).
FIGURA 18.1. Los puntos de referencia para la aspiración de la articulación del codo son la; cabeza radial, el epicóndilo y el vértice del olécranon. Una aguja insertada en el centro del triángulo (asterisco) sólo
perfora el músculo ancóneo y la cápsula antes de entrar en la cavidad articular.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales convencionales del codo, así como oblicuas (proyección de Greenspan) para definir mejor la fractura o cuando se sospeche una fractura pero no sea visible en las proyecciones anteroposterior o lateral. La proyección de Greenspan se obtiene con el antebrazo en rotación neutra e inclinando el haz de rayos X 45 grados en dirección cefálica; esta proyección permite visualizar la articulación radiocondílea. Las fracturas no desplazadas a veces son difíciles de apreciar, aunque pueden sospecharse por el signo de la almohadilla grasa (la posterior es más sensible que la anterior) en la radiografía lateral, sobre todo cuando existe clínica compatible.
Una luxación de codo posterior y una fractura del cóndilo deben hacer sospechar una fractura de la cabeza radial. Los pacientes con dolor en el antebrazo o en la muñeca deben ser controlados mediante radiografías. La tomografía computarizada es útil para definir mejor la fractura antes de la intervención quirúrgica, sobre todo cuando existe conminución o desplazamiento del fragmento. CLASIFICACIÓN DE MASON (FIGURA 18.2) Tipo I: fracturas no desplazadas. Tipo II: fracturas marginales con desplazamiento (impactación, hundimiento, angulación). Tipo III: fracturas conminutas con afectación de toda la cabeza. Tipo IV: asociadas a luxación del codo (Johnston). SCHATZKER Tipo I: fractura con acuñamlento: un fragmento acuñado, desplazado o no desplazado. Tipo II: fractura impactada: parte de la cabeza y el cuello permanecen indemnes; grado variable de conminución. Tipo III: fractura con conminución importante: no queda ninguna porción de la cabeza o el cuello en continuidad.
FIGURA 18.2. Clasificación de Masón de las fracturas de la cabeza y el cuello del radio. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CÚBITOY RADIO PROXIMALES DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: extraarticular. A1: sólo cúbito. A2: sólo radio. A3: radio y cúbito. Tipo B: afectación articular de cúbito o radio. B1: cúbito fracturado, radio indemne. B2: radio fracturado, cúbito indemne. B3: fractura articular de radio o cúbito con fractura extraarticular del otro. Tipo C: afectación articular de cúbito y radio. C1: fractura simple de cúbito y radio. C2: fractura simple de cúbito o radio, con fractura multifragmentaria del otro. C3: fractura multifragmentaria de cúbito y radio. TRATAMIENTO Tipo I de Masón
El tratamiento sintomático consiste en cabestrillo y movilización precoz a las 24 a 48 horas de la lesión cuando remite el dolor. Algunos autores aconsejan la aspiración de la articulación con o sin inyección de anestesia local. La persistencia de dolor, contractura e inflamación puede deberse a una fractura del cóndilo (posiblemente osteocondral) que no se apreció en las radiografías. Tipo II de Masón En caso de limitación de la supinación y la pronación, hay que aspirar el hemartros e inyectar lidocaína para comprobar si existe bloqueo mecánico. Ausencia de bloqueo mecánico: protección temporal con cabestrillo y movilización precoz cuando remitan los síntomas. Bloqueo mecánico: reducción abierta y fijación interna o bien escisión de la cabeza radial. Las indicaciones quirúrgicas son discutidas; algunos autores defienden el tratamiento conservador de las fracturas tipo II de Masón y la movilización precoz, incluso en casos con conminución y desplazamiento. Masón afirmó que cualquier desplazamiento o inclinación de la cabeza radial que afecte a >25 % de ésta debe tratarse mediante escisión. La mayoría de los autores defiende la reducción abierta con fijación interna de las fracturas desplazadas (>2 mm) de la cabeza radial, con agujas de Kirschner o tornillos sin cabeza (p. ej., Herbert o Acutrac) avellanados bajo la superficie articular. Para que la fijación sea estable debe conservarse al menos el 50 % de la cabeza radial. Tipo III de Masón En caso de bloqueo mecánico de los movimientos puede realizarse la escisión de la cabeza radial. La articulación radiocubital distal y el ligamento interóseo deben repararse cuando se encuentran afectados, ya que la escisión de la cabeza radial puede producir una migración proximal. Debe confirmarse la integridad del ligamento colateral medial, ya que la escisión puede provocar una inestabilidad del codo en valgo. Puede ser necesario reparar o reconstruir el ligamento colateral medial.
Tipo IV de Masón Si la fractura es conminuta se practica una escisión; en caso contrario puede practicarse, si es posible, una reducción abierta con fijación interna. Las lesiones del ligamento colateral medial y de la articulación radiocubital distal deben tratarse en la misma intervención. Algunos autores recomiendan la sustitución protésica si existe dolor tras la extirpación de la cabeza radial. Tratamiento postoperatorio Cuando la fijación es estable, es necesario comenzar precozmente con ejercicios activos de flexoextensión y pronosupinación. Escisión de la cabeza radial La altura de la escisión debe ser inmediatamente proximal al ligamento anular. Deben corregirse también las lesiones del ligamento colateral medial y del ligamento interóseo. Es preferible el abordaje lateral directo; no obstante, esta vía puede suponer un riesgo para el nervio interóseo posterior. Los pacientes habitualmente toleran bien la intervención, con dolor leve y ocasional, y presentan una movilidad prácticamente normal; la articulación radio- cubital distal no suele producir síntomas y su migración proximal media es de 2 mm (excepto en caso de lesión de Essex-Lopresti asociada). La migración radial sintomática puede requerir una sinóstosis radiocubital. La escisión tardía de fracturas de tipo II y III de Masón ha logrado resultados buenos o excelentes en el 80 % de los casos. Prótesis de cabeza radial El principal argumento para su uso es la prevención de la migración proximal del radio. En estudios de seguimiento prolongado de fracturasluxaciones y lesiones de Essex-Lopresti se ha demostrado que los implantes de silicona no funcionan muy bien. Cada vez se emplean más los implantes metálicos (titanio, vitalio) de cabeza radial, que constituyen los implantes protésicos de elección en el codo inestable. Debe repararse la rotura del ligamento interóseo y del ligamento colateral medial.
La escisión tardía de una prótesis sintomática o fracturada ha proporcionado resultados favorables. COMPLICACIONES Pueden aparecer contracturas tras una inmovilización prolongada o en casos de dolor, tumefacción e inflamación persistentes, incluso tras traumatismos aparentemente nimios. Su causa pueden ser lesiones osteocondrales del cóndilo no diagnosticadas. Tras un breve período de inmovilización, es conveniente que el paciente realice ejercicios de flexoextensión y pronosupinación. El resultado puede mejorarse mediante un régimen terapéutico supervisado. El dolor crónico de muñeca puede deberse a lesiones inadvertidas del ligamento interóseo, la articulación radiocubital distal o el complejo fibrocartilaginoso triangular. Es Importante detectar estas lesiones, sobre todo en las fracturas de tipo III o IV de Masón en las que se plantea la escisión de la cabeza radial. Puede ser necesario realizar una sinóstosis radiocubital para prevenir la migración proximal del radio. Puede aparecer una artrosis postraumática, en especial, en presencia de incongruencia articular o fragmentos osteocondrales libres. Tras el tratamiento quirúrgico de las fracturas de la cabeza radial puede producirse una distrofia simpática refleja. Las fracturas-luxaciones de codo no diagnosticadas pueden provocar luxaciones tardías como consecuencia de la ausencia de tratamiento de las lesiones ligamentosas asociadas.
19 Antebrazo EPIDEMIOLOGÍA La proporción entre fracturas abiertas y cerradas es mayor para los huesos del antebrazo que para cualquier otro hueso excepto la tibia. Las fracturas del antebrazo son más frecuentes en varones que en mujeres; esto se debe a la mayor incidencia en los primeros de traumatismos por accidentes de tráfico, deportes de contacto, altercados y caídas desde altura.
ANATOMÍA El antebrazo, al igual que la pelvis, actúa como un anillo; por tanto, una fractura que acorte el radio o el cúbito provoca una fractura o luxación del otro hueso del antebrazo en la articulación radiocubital proximal o distal. Las lesiones por golpe de porra son una excepción. El cúbito, que es relativamente recto, actúa como un eje alrededor del cual rota el radio, incurvado lateralmente, en la supinación y pronación. En consecuencia, las fracturas de la diáfisis radial en las que no se restablece la curvatura lateral pueden provocar una pérdida de supinación y pronación. La membrana interósea ocupa el espacio entre el radio y el cúbito. Su banda central tiene unos 3.5 cm de anchura y discurre oblicuamente desde su origen proximal en el radio hasta su Inserción distal en el cúbito. La sección exclusiva de la banda central reduce la estabilidad en un 71 % (Hotchkiss). La localización de la fractura condiciona las fuerzas de deformación del siguiente modo: Las fracturas radiales dlstales a la inserción del músculo supinador, pero proximales a la del pronador redondo, tienden a provocar la supinación del fragmento proximal, debido a la tracción sin oposición de los músculos supinador y bíceps braquial. Las fracturas radiales distales a los músculos supinador y pronador redondo tienden a provocar un alineamiento rotacional neutro del fragmento proximal. FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS RADIAL Y CUBITAL Mecanismo de lesión Estas lesiones suelen asociarse a accidentes de tráfico, aunque también se producen con frecuencia por traumatismos directos (al protegerse la cabeza), armas de fuego y caídas desde altura o durante competiciones deportivas. Las fracturas patológicas son poco habituales. Evaluación clínica Los pacientes presentan típicamente una deformidad evidente del antebrazo afectado, dolor, tumefacción y pérdida funcional de la mano y el antebrazo.
Es imprescindible realizar una exploración neurovascular cuidadosa, comprobando los pulsos radial y cubital y la función de los nervios mediano, radial y cubital. El dolor lancinante y persistente, la presencia de compartimientos a tensión o el dolor con la extensión pasiva de los dedos deben hacer sospechar un síndrome compartimental, inminente o establecido. En tal caso debe procederse al control de la presión compartimental; cuando se diagnostica un síndrome compartimental (presión del compartimiento >30 a 40 mm Hg o mayor que la presión arterial diastólica -30 mm Hg) está Indicada la fasciotomía urgente. Evaluación radiológica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del antebrazo; también pueden realizarse proyecciones oblicuas si es necesario para definir mejor la fractura. La evaluación radiológica debe incluir el antebrazo y la muñeca ipsolaterales para descartar la presencia de fracturas o luxaciones asociadas, que pueden influir enormemente en el pronóstico y el tratamiento. Puede obtenerse una proyección de la tuberosidad para detectar deformidades rotacionales del radio proximal; esta proyección se consigue inclinando el haz de rayos X 20 grados hacia el olécranon, con el borde subcutáneo del cúbito apoyado sobre la placa (Figura 19.1). CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA Cerrada o abierta. Localización.
FIGURA 19.1. Proyección de la tuberosidad. Los cóndilos humerales deben situarse a la misma distancia de la placa de rayos X. Arriba se muestra el aspecto de la tuberosidad bicipital del radio con diferentes grados de pronosupinación. Abajo a la derecha se muestra el transportador para determinar la rotación. La mano se apoya sobre la placa vertical y se lee el grado de rotación en la escala numerada. Conminuta, segmentaria o multifragmentaria. Desplazamiento. Angulación. Alineamiento rotacional. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE LAS DIÁFISIS CUBITAL Y RADIAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA)
Tratamiento no quirúrgico Las raras fracturas no desplazadas de radio y cúbito pueden tratarse con un yeso moldeado de todo el brazo en rotación neutra, con el codo en 90 grados de flexión. El paciente debe ser vigilado radiológicamente a Intervalos semanales o quincenales para comprobar que se mantiene la reducción. No se recomienda la reducción cerrada e inmovilización con yeso en las fracturas desplazadas, ya que casi todos los estudios muestran resultados desfavorables. Sarmiento ha descrito un dispositivo ortopédico funcional que obtiene buenos resultados, aunque no se han reproducido en la literatura. Tratamiento quirúrgico La reducción abierta con fijación interna es la técnica de elección en las fracturas de antebrazo desplazadas que afectan al radio y el cúbito en adultos. Puede realizarse una osteosíntesis con placa de compresión (placa de compresión dinámica de 3.5 mm [PCD]), con o sin injerto óseo autólogo. El abordaje anterior de Henry puede emplearse para la fijación del tercio distal del radio con una placa en su cara plana anterior. Las fracturas de la zona media de la diáfisis pueden abordarse y estabilizarse por vía dorsal o anterior. En el cúbito pueden aplicarse placas en la cara anterior o dorsal, dependiendo de la localización de los fragmentos y del trazo de la fractura cubital. El empleo de dos incisiones separadas reduce la incidencia de sinóstosis radiocubital.
Cualquier reducción defectuosa provocará una pérdida de pronosupinación. Para evitarlo deben restablecerse correctamente la longitud y la curvatura del radio. Las fracturas abiertas pueden tratarse mediante una reducción abierta primaria y fijación interna tras irrigación y desbridamiento meticulosos, excepto las lesiones abiertas graves de tipo IIIB o IIIC de Gustilo. De este modo se restablece la estabilidad, se reduce el espacio muerto y se facilita el cuidado de las heridas. En el momento del cierre primario diferido pueden realizarse injertos óseos en las fracturas abiertas. Pueden emplearse fijadores externos en caso de pérdida importante de sustancia ósea o partes blandas, contaminación grave, seudoartrosis infectadas o fracturasluxaciones de codo con pérdida de partes blandas. Se ha descrito también la fijación endomedular para estabilizar la fractura. Deben hacerse ciertas consideraciones técnicas: Debe emplearse un clavo de longitud apropiada para estabilizar suficientemente la fractura sin penetrar en el extremo del hueso. Pueden emplearse clavos endomedulares triangulares, romboidales o trabados para controlar mejor la longitud y la rotación. Los clavos precurvados permiten restablecer adecuadamente la curvatura radial. Complicaciones Las seudoartrosis y consolidaciones defectuosas son frecuentes y generalmente se relacionan con infecciones y errores técnicos. En caso de infección se puede requerir desbridamiento, retirada del material, antibióticos intravenosos, injerto óseo y reosteosíntesis. La incidencia de infección es tan sólo del 3.1 % con la reducción abierta y fijación interna, incluso en fracturas abiertas con aplastamiento extenso. Las Infecciones requieren drenaje quirúrgico, desbridamiento, irrigación copiosa, cultivos de la herida y antibióticos. Si la fijación interna es estable, no debe extraerse necesariamente, ya que la mayoría de las fracturas consolidan incluso en presencia de infección. Las infecciones extensas con afectación ósea y de partes blandas pueden requerir fijación externa, dejando las heridas abiertas y sometidas a desbridamientos repetidos.
Las lesiones neurovasculares son poco frecuentes y se asocian a heridas por arma de fuego o causas yatrógenas. Generalmente se observan parálisis nerviosas durante 3 meses; si tras este tiempo no se recupera la función, está indicada la exploración quirúrgica. Las lesiones de las arterias radial o cubital pueden tratarse mediante ligadura simple siempre que el otro vaso sea permeable. La isquemia de Volkmann es una complicación catastrófica del síndrome compartimental. Ante la mínima sospecha debe vigilarse la presión compartimental y, si se diagnostica, debe realizarse una fasciotomía urgente. La sinóstosis radiocubital postraumática es poco frecuente (incidencia del 3 % al 9.4 %); el riesgo aumenta en caso de lesiones por aplastamiento importante o lesión cerrada de la cabeza. Cuando provoca una limitación funcional de la pronosupinación puede ser necesaria la escisión quirúrgica, aunque la escisión de sinóstosis no articulares del antebrazo proximal suele fracasar. La radioterapia postoperatoria a bajas dosis puede reducir su incidencia. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS CUBITAL Incluyen las fracturas en golpe de porra, de Monteggia y por sobrecarga en atletas. La lesión de Monteggia consiste en una fractura del cúbito proximal acompañada por una luxación de la cabeza radial. Mecanismo de lesión Las fracturas por golpe de porra se deben a un traumatismo directo sobre el cúbito a lo largo de su borde subcutáneo; un mecanismo clásico tiene lugar cuando una víctima trata de protegerse la cabeza de un ataque con un objeto contundente. Las fracturas de Monteggia se producen por diversos mecanismos: Tipo I: pronación forzada del antebrazo. Tipo II: fuerza axial sobre el antebrazo con el codo flexionado. Tipo III: abducción forzada del codo. Tipo IV: mecanismo de tipo I en el que fracasa también la diáfisis radial. Evaluación clínica Los pacientes con fracturas por golpe de porra refieren habitualmente haber participado en una pelea o haber recibido un traumatismo en el borde subcutáneo del cúbito. El paciente presenta tumefacción local, dolor espontáneo y a la palpación y abrasiones variables en la zona afectada.
Los pacientes con fracturas de Monteggia presentan tumefacción, deformidad, crepitación y movilización dolorosa del codo, sobre todo con la supinación y pronación. A menudo puede palparse la cabeza radial. Es imprescindible una exploración neurovascular detallada, sobre todo de los nervios radial e Interóseo posterior. La mayoría de las lesiones neurológicas se ha descrito en las lesiones de tipo II. Evaluación radiológica Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales del codo y del antebrazo. Las proyecciones oblicuas pueden ayudar a definir mejor la fractura. CLASIFICACIÓN DE BADO DE LAS FRACTURAS DE MONTEGGIA FIGURA 19.2) Véase más arriba la clasificación de las fracturas de la diáfisis cubital. Tipo I: luxación anterior de la cabeza radial con fractura de la diáfisis cubital a cualquier altura y angulación anterior. Tipo II: luxación posterior o posterolateral de la cabeza radial con fractura de la diáfisis cubital y angulación posterior. Tipo III: luxación lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la metáflsis cubital. Tipo IV: luxación anterior de la cabeza radial con fracturas de cúbito y radio en el tercio proximal a la misma altura.
FIGURA 19.2. Clasificación de Bado de las fracturas de Monteggia. A. Tipo I. Luxación anterior de la cabeza radial con fractura angulada anteriormente de la diáfisis cubital. B. Tipo II. Luxación posterior de la cabeza radial con fractura angulada posteriormente del cúbito C. Tipo III. Luxación lateral o anterolateral de la cabeza radial con fractura de la metáfisis cubital. Tratamiento Fracturas por golpe de porra Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse mediante una inmovilización con férula en «tenaza de azúcar» durante 7 a 10 días. En función de los síntomas del paciente y de las preferencias del cirujano, este yeso puede ir seguido de un dispositivo ortopédico funcional durante 8 semanas, con ejercicios activos de movilización de codo, muñeca y mano, o de una inmovilización simple con cabestrillo y vendaje compresivo. Este tratamiento sólo está indicado en fracturas con <10 grados de angulación y sin compromiso neurovascular.
Las fracturas desplazadas (>10 grados de angulación en cualquier plano o >50 % de desplazamiento de la diáfisis) deben tratarse mediante una reducción abierta y fijación interna con una placa de compresión dinámica de 3.5 mm. Fracturas de Monteggia El tratamiento de las fracturas de Monteggia con reducción cerrada y yeso debe reservarse exclusivamente para los casos pediátricos. Las fracturas de Monteggia requieren una fijación quirúrgica programada, con reducción cerrada de la cabeza radial bajo anestesia o reducción abierta con fijación interna de la fractura cubital con una placa de compresión dinámica de 3.5 mm o una placa de reconstrucción pélvica de 3.5 mm. Tras la intervención se coloca una férula posterior de codo durante 5 a 7 días y si la fijación es estable se indica tratamiento fisioterápico supervisado con ejercicios de flexoextensión y pronosupinación. Cuando la fijación o la estabilidad de la cabeza radial son dudosas, se puede colocar un yeso completo y se controla radiológicamente la consolidación, tras la cual se instaura un régimen de fisioterapia supervisado. Complicaciones Lesión nerviosa: se asocia sobre todo a las lesiones de tipo II y III de Bado, que afectan a los nervios radial y mediano y a sus ramas terminales respectivas, los nervios interóseo posterior y anterior. Éstos también pueden lesionarse durante la reducción abierta, debido a maniobras de tracción o reducción intempestivas. La exploración quirúrgica está indicada cuando no se observa recuperación de la parálisis neurológica tras un período de observación de 3 meses. Inestabilidad de la cabeza radial: poco frecuente tras la reducción anatómica. En caso de reluxación <6 semanas después de la intervención, con una reducción no anatómica del cúbito, puede considerarse la refijación del cúbito con una nueva placa y la reducción abierta de la cabeza radial. Si la luxación se produce >6 semanas después de la intervención es preferible proceder a su escisión. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS RADIAL Las fracturas de los dos tercios proximales del radio sin lesiones asociadas pueden considerarse auténticamente
aisladas. Sin embargo, las fracturas radiales del tercio distal afectan a la articulación radiocubital distal mientras no se demuestre lo contrario. La fractura de Galeazzi o de Piedmont consiste en una fractura de la diáfisis radial en la unión entre los tercios medio y distal con rotura asociada de la articulación radiocubital distal. Se conoce también como «fractura de necesidad», ya que requiere reducción abierta y fijación interna para obtener un resultado aceptable. Esta lesión es aproximadamente tres veces más frecuente que las fracturas de Monteggia. Existen cuatro fuerzas deformantes principales que favorecen la pérdida de la reducción cuando se trata de forma conservadora: 1. Peso de la mano: produce una angulación dorsal de la fractura y una subluxación de la articulación radiocubital distal. 2.Inserción del pronador cuadrado: tiende a pronar el fragmento distal, con desplazamiento proximal y anterior. 3.Braquiorradlal: tiende a producir un desplazamiento proximal y acortamiento. 4. Extensores y abductores del pulgar: provocan acortamiento y relajación del ligamento colateral radial, permitiendo el desplazamiento de la fractura a pesar de la inmovilización de la muñeca en desviación cubital. • La fractura de Galeazzi invertida es una fractura del cúbito distal con rotura asociada de la articulación radiocubital distal. Mecanismo de lesión • Las fracturas diafisarias radiales pueden deberse a traumatismos directos o indirectos, como una caída sobre la mano extendida. • La diáfisis radial está bien protegida en sus dos tercios proximales por los músculos extensores; por tanto, la mayoría de las lesiones suficientemente intensas como para producir una fractura de la diáfisis radial proximal suelen fracturar también el cúbito. Además, la posición anatómica del radio en la mayoría de las actividades funcionales lo hace menos vulnerable a los traumatismos directos que el cúbito. • Las fracturas de Galeazzi pueden deberse a un traumatismo directo en la muñeca, típicamente en su cara dorsolateral, o a una caída sobre la mano extendida con el antebrazo en pronación.
Las fracturas de Galeazzi invertidas suelen ser consecuencia de una caída sobre la mano extendida con el antebrazo en supinación. Evaluación clínica • La presentación del paciente es variable y depende de la gravedad de la lesión y del grado de desplazamiento de la fractura. Habitualmente existe dolor, tumefacción y dolor localizado en el punto de la fractura. • Debe examinarse la movilidad del codo, incluida la pronosupinación; en raras ocasiones, una limitación de la rotación del antebrazo indica la presencia de una luxación de la cabeza radial junto con una fractura diafisaria. • Las fracturas de Galeazzi se manifiestan característicamente por dolor de muñeca o en la línea media del antebrazo, que aumenta al forzar la articulación radiocubital distal, además de la fractura de la diáfisis radial. • La afectación neurovascular es poco habitual. Evaluación radiológica • Son imprescindibles las proyecciones anteroposteriores y laterales de antebrazo, codo y muñeca. • La dirección de la tuberosidad radial en la radiografía anteroposterior del antebrazo es clave para determinar la posición del fragmento proximal: Supinación: tuberosidad dirigida en sentido medial (cubital). Pronación: tuberosidad dirigida en sentido lateral (radial). CLASIFICACIÓN Véase más arriba la clasificación de las fracturas de la diáfisis radial. Tratamiento Radio proximal • Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse con un yeso braquial completo, con el antebrazo en supinación neutra a completa, dependiendo de la posición de la fractura respecto a la Inserción del pronador redondo y del desplazamiento rotacional resultante, según se ha señalado anteriormente. El yeso se mantiene hasta observar la consolidación radiológica. • Las fracturas desplazadas deben tratarse mediante una reducción abierta y fijación con placa. Fracturas de Galeazzi Debe realizarse una reducción abierta y fijación interna, ya que el tratamiento cerrado se asocia a un 92 % de fracasos. •
El tratamiento de elección es la fijación con placa atornillada; el enclavamiento endomedular no proporciona un control rotacional suficiente de la fractura y puede originar un desplazamiento medial del fragmento distal y un acortamiento del radio. El abordaje anterior de Henry suele proporcionar una exposición adecuada de la fractura radial para realizar una fijación con placa de la superficie anterior plana del radio. La lesión de la articulación radiocubital distal produce típicamente una inestabilidad dorsal; por tanto, puede emplearse una capsulotomía dorsal para acceder a dicha articulación. Tras inspeccionar ésta y el complejo flbrocartilaginoso triangular, pueden realizarse las reparaciones y los desbridamientos oportunos; el cierre incluye una capsulorrafia dorsal para imbricar las estructuras dorsales lesionadas. Puede ser necesaria una fijación con agujas de Kirschner para mantener la reducción de la articulación radiocubital distal. Sin embargo, si se considera que esta articulación es estable, puede bastar con una inmovilización postoperatoria con yeso. Tras la intervención se inmoviliza la muñeca con una férula «en tenazas de azúcar» en supinación para reducir al mínimo la tensión sobre la reparación dorsal durante 10 a 14 días. A continuación se coloca una férula desmontable con el codo flexionado a 90 grados y en supinación completa. A las 4 semanas se inicia la rotación activa del antebrazo. La férula se sigue aplicando por la noche hasta completar un total de 12 semanas, con objeto de asegurar la reparación completa de la articulación radiocubital distal. Complicaciones Consolidación defectuosa. La reducción no anatómica de la fractura radial, con incapacidad para restablecer la alineación rotacional o la curvatura lateral, puede producir una pérdida de la pronosupinación y una movilización dolorosa. Se puede requerir una osteotomía o un acortamiento cubital distal cuando el acortamiento sintomático del radio provoca la colisión entre el cúbito y el carpo. En tal caso, hay que tomar precauciones para no lesionar el complejo ligamentoso colateral cubital. Seudoartrosis. Es poco frecuente cuando la fijación es estable, pero puede requerir injertos óseos. Síndrome compartimental. En caso de sospecha clínica hay que determinar la presión compartimental y realizar una
fasciotomía urgente si se diagnostica un síndrome compartimental. Sinóstosis radiocubital. Es poco frecuente (incidencia del 3 % al 9.4 %); el riesgo aumenta en las lesiones por aplastamiento o cerradas de la cabeza. Puede precisar escisión quirúrgica si provoca una limitación funcional de la pronosupinación. Luxación recurrente. Puede deberse a una reducción radial defectuosa y pone de manifiesto la necesidad de reparar anatómicamente las fracturas radiales para asegurar una curación y una función biomecánica adecuada de la articulación radiocubital distal.
20 Radio distal EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas del radio distal están entre las más frecuentes de la extremidad superior. En pacientes jóvenes las causas suelen ser caídas desde alturas, accidentes de tráfico o lesiones deportivas. En ancianos pueden producirse por mecanismos de baja energía, como una simple caída estando de pie. La incidencia de fracturas del radio distal en ancianos se correlaciona con la osteopenia y aumenta con la edad, de forma casi paralela al aumento de incidencia de fracturas de cadera. ANATOMÍA La metáfisis distal del radio está formada fundamentalmente por hueso esponjoso. La cara articular tiene una superficie bicóncava que se articula con la hilera proximal del carpo (fosas escafoidea y semilunar) y una concavidad que se articula con el cúbito distal. El 80 % de las fuerzas axiales se soporta por el radio distal y el 20 % por el cúbito y el complejo flbrocartilaginoso triangular. La inversión de la inclinación palmar normal provoca una transferencia de fuerzas hacia el cúbito y el complejo fibrocartilaginoso triangular; la fuerza restante se transporta excéntricamente a través del radio distal y se concentra en la cara dorsal de la fosa escafoidea.
Existen numerosas inserciones ligamentosas en el radio distal, que suelen mantenerse intactas en las fracturas del radio distal, facilitando la reducción mediante «ligamentotaxia». Los ligamentos palmares son más fuertes y confieren una mayor estabilidad a la articulación radiocarpiana que los ligamentos dorsales. MECANISMO DE LESIÓN El mecanismo de lesión más frecuente es una caída sobre la mano extendida con la muñeca en flexión dorsal. Las fracturas del radio distal se producen con la muñeca en flexión dorsal de 40 a 90 grados, siendo necesaria una fuerza menor cuanto más pequeño sea el ángulo. El radio fracasa inicialmente por tensión sobre la cara palmar y la fractura se propaga dorsalmente por la compresión generada por fuerzas de arqueamiento, dando lugar a una conminución dorsal. El aplastamiento del hueso esponjoso metafisario compromete aún más la estabilidad dorsal. Además hay fuerzas de cizallamiento que influyen en el trayecto de la fractura, originando a menudo una afectación de la superficie articular. Las lesiones de alta energía (p. ej., accidentes de tráfico) pueden provocar fracturas muy desplazadas o conminutas del radio distal, de alta inestabilidad. EVALUACIÓN CLÍNICA Los pacientes presentan típicamente una deformidad evidente de la muñeca y un desplazamiento variable de la mano en relación con la muñeca (dorsal en las fracturas de Colles; palmar en las fracturas de tipo Smith). La muñeca suele estar tumefacta, con equimosis y dolor a la palpación y a la movilización. Deben explorarse el codo y el hombro ipsolaterales en busca de lesiones asociadas. Debe realizarse una exploración neurovascular cuidadosa, con atención especial a la función del nervio mediano, ya que son frecuentes los síntomas de compresión del túnel carpiano (13 % al 23 %), secundarios a la tracción durante la hiperextensión forzada de la muñeca, al efecto directo de los fragmentos fracturados, a la formación de un hematoma o al aumento de la presión compartimental.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la muñeca; si es necesario puede realizarse una proyección oblicua para definir mejor la fractura. El codo y el hombro también deben ser radiografiados cuando hay síntomas. Las relaciones radiológicas normales son: Inclinación radial: media de 23 grados (13 a 30 grados). Longitud radial: media de 13 grados (8 a 18 mm). Inclinación palmar: media de 11 grados (1 a 21 grados). CLASIFICACION DESCRIPTIVA Abierta o cerrada. Desplazamiento. Angulación. Conminución. Acortamiento radial. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES DE MELONE (FIGURA 20.1) Se basa en un mecanismo constante (impactación del semilunar). Tipo I: estable, sin conminución. Tipo II: hundimiento Inestable, dorsal o palmar. NA: reductible. IIB: irreductible. Tipo III: fractura espiculada; contusiona las estructuras palmares. Tipo IV: fractura separada; complejo medial fracturado con fragmentos dorsal y palmar desplazados por separado. Tipo V: fractura por estallido; conminución grave con lesiones importantes de partes blandas. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y CÚBITO DISTAL DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Se basa en la gravedad de la lesión ósea y articular. Tipo A: extraarticular. A1: extraarticular cubital, radio indemne. A2: extraarticular radial, cúbito indemne. A3: extraarticular radial, multifragmentaria. Tipo B: fractura articular parcial del radio. B1: longitudinal. B2: borde dorsal (Barton).
B3: borde palmar (Barton Invertida). Tipo C: fractura articular completa del radio. C1: articular simple y metafisaria. C2: articular simple y metafisaria multifragmentaria. C3: articular multifragmentaria. CLASIFICACIÓN DE JENKINS Se basa en el grado de conminución. Tipo 1: ausencia de conminución radiológicamente visible. Tipo 2: conminución de la cortical radial dorsal sin conminución del fragmento fracturado. Tipo 3: conminución del fragmento fracturado sin afectación importante de la cortical dorsal. Tipo 4: conminución del fragmento distal y de la cortical dorsal. Puesto que la línea de fractura afecta al fragmento fracturado distal en los tipos 3 y 4, la afectación intraarticular es muy frecuente en estos grupos; aunque esta afectación no es inevitable, no Influye en la clasificación de la fractura. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES SEGÚN EL NÚMERO DE FRAGMENTOS Dos fragmentos; la porción opuesta a la articulación radiocarpiana permanece indemne (p. ej., fractura de Barton dorsal o palmar). Tres fragmentos; las carillas semilunar y escafoidea se separan entre sí y del radio proximal. Cuatro fragmentos: igual que en el caso de tres, pero la carilla semilunar se fractura a su vez en un fragmento dorsal y otro palmar. Cinco (o más) fragmentos: gran diversidad de fragmentos de conminución.
FIGURA 20.1. Fracturas intraarticulares del radio distal. EPÓNIMOS Fractura de Colles La descripción original se refería a fracturas extraarticulares; actualmente, este epónimo engloba todas las fracturas del radio distal, tanto extra como intraarticulares, que presentan diversas combinaciones de angulación dorsal (vértice palmar), desplazamiento dorsal, desviación radial y acortamiento radial.
Más del 90 % de las fracturas del radio distal sigue este patrón. El mecanismo de lesión consiste en una caída sobre la muñeca hiperextendida y desviada radialmente, con el antebrazo en pronación. Las fracturas intraarticulares suelen observarse en los pacientes más jóvenes como consecuencia de fuerzas de alta energía; en este caso son más frecuentes las lesiones concomitantes (p. ej., nervios, carpo o cúbito distal), así como la afectación simultánea de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal. La clasificación de Frykman de las fracturas de Colles (Figura 20.2) se basa en el patrón de afectación intraarticular (Tabla 20.1). Fractura de Smith (fractura de Colles invertida) Describe fracturas del radio distal con angulación palmar (vértice dorsal), con deformidad en «pala de jardinero» o desplazamiento palmar de la mano y del radio distal. Mecanismo de lesión: caída sobre la muñeca flexionada con el antebrazo fijo en supinación. Es una fractura notablemente inestable; a menudo requiere una reducción abierta con fijación interna, debido a la dificultad para mantener la reducción tras obtenerla de forma cerrada. Fractura de Barton Fractura-luxación o subluxación de la muñeca en que el borde dorsal o palmar del radio distal se desplaza con la mano y el carpo. La afectación palmar es más habitual. El mecanismo de lesión es una caída sobre la muñeca en flexión dorsal, con el antebrazo fijo en pronación. Generalmente son inestables y requieren una reducción abierta y fijación cerrada con una placa de refuerzo para lograr una reducción anatómica estable. Fractura de la estiloides radial («fractura del chófer [por retroceso de la manivela manual de arranque]», fractura de Hutchinson) Fractura por avulsión con mantenimiento de las inserciones ligamentosas extrínsecas en el fragmento estiloideo. Mecanismo de lesión: compresión del escafoides contra la estiloides con la muñeca en flexión dorsal y desviación cubital.
Puede afectar a toda la estiloides o sólo a sus porciones dorsal o palmar. Se asocia a menudo a lesiones ligamentosas intercarpianas (p. ej., disociación escafosemilunar, luxación perilunar). A menudo es necesaria una reducción abierta y fijación interna. TRATAMIENTO Factores que influyen en el tratamiento: Patrón de fractura. Factores locales, como la calidad del hueso, lesiones de partes blandas, conminución asociada, grado de desplazamiento y energía del traumatismo. Factores del paciente, como edad fisiológica, estilo de vida, profesión, lado dominante, otros trastornos médicos, lesiones asociadas y nivel de colaboración.
FIGURA 20.2. Clasificación de Frykman de las fracturas del radio distal. A. Tipo l/ll de Frykman, extraarticular. B. Tipo lll/IV de Frykman, intraarticular de la articulación radiocarpiana C. Tipo V/VI de Frykman, intraarticular de la articulación radiocubital distal. D. Tipo VII/Vlll de Frykman, Intraarticular de las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal. Tabla 20.1 Afectación intraarticular y clasificación de las fracturas de Colles Fractura cubital distal
Tratamiento conservador Las fracturas estables no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden tratarse con una reducción cerrada e inmovilización con escayola. Constituye el tratamiento de elección en el 75 % al 80 % de las fracturas distales del radio. Puede aplicarse inicialmente una férula en «tenazas de azúcar». Cuando disminuye la tumefacción se puede sustituir por un yeso moldeado con la muñeca en 20 grados de flexión palmar y en desviación cubital. La posición del antebrazo y la duración de la inmovilización ideales, así como la necesidad de un yeso completo, siguen siendo debatidas; ningún estudio prospectivo ha demostrado la superioridad de un método sobre otro. Debe evitarse la flexión extrema de la muñeca, ya que aumenta la presión en el túnel del carpo (comprimiendo el nervio mediano) y la rigidez digital. Las reducciones que requieren mantener la muñeca en flexión extrema pueden precisar una fijación quirúrgica. El yeso debe mantenerse aproximadamente 6 semanas o hasta que se observe la consolidación radiológica y se sustituye por un férula modelada durante 2 ó 3 semanas. El paciente debe comenzar con ejercicios supervisados de movilización activa asistida de la muñeca. Tratamiento quirúrgico Las fracturas inestables o desplazadas pueden requerir fijación quirúrgica tras reducción cerrada o abierta. La fijación con agujas percutáneas se emplea sobre todo en fracturas extraarticulares o intraarticulares en dos fragmentos. Puede realizarse con dos o tres agujas de Kirschner pasadas a través de la línea de fractura; generalmente se introducen desde la estiloides radial proximalmente y desde el lado
dorsocubital del fragmento radial distal proximalmente. También se ha descrito la fijación con múltiples agujas transcubitales. Se emplea sobre todo como complemento de la inmovilización con yesos cortos o fijación externa. Las agujas pueden retirarse a las 3 a 4 semanas de la intervención, manteniendo un yeso, como se ha indicado más arriba. La fijación externa se ha popularizado gracias a que los estudios han demostrado unas tasas de complicaciones relativamente bajas. La fijación externa secundaria puede estar indicada cuando se produce una pérdida de la reducción tras la inmovilización con yeso. La ligamentotaxla puede restablecer la longitud e inclinación del radio, pero no suele recuperar la inclinación palmar. Su configuración no es decisiva; probablemente no es necesario realizar un diseño cuadrangular. Hay que evitar la separación excesiva, que puede detectarse al observar un aumento de la distancia intercarpiana durante la fluoroscopia intraopera- toria. La fijación externa puede complementarse con una fijación percutánea con agujas de los fragmentos conminutos o articulares que la precisen para mejorar la estabilización. Las agujas pueden retirarse a las 3 ó 4 semanas, aunque la mayoría de los expertos recomiendan entre 6 y 8 semanas de fijación externa. La reducción abierta limitada se emplea del siguiente modo: Es útil en fracturas con incongruencia intraarticular (>2 mm) persistente a pesar de la reducción cerrada y la tracción; a menudo el desplazamiento afecta a la carilla semilunar. Tras restaurar la superficie articular se puede fijar con agujas de Kirschner y un injerto óseo con fijación externa. La reducción abierta con fijación interna se realiza del siguiente modo: Su principal indicación consiste en la existencia de fragmentos articulares desplazados que no se pueden reducir mediante intervenciones cerra das o abiertas limitadas, sobre todo cuando se han producido por fuerzas de cizallamlento (generalmente fracturas de Barton palmares y fracturas de Smith inestables). Algunas fracturas articulares complejas también requieren reducción abierta y fijación interna tras una cuidadosa planificación preoperatoria. La aplicación de un fijador externo provisional
es útil para conseguir una buena visuallzación y suele facilitar la reducción. Los fragmentos articulares se estabilizan con una placa de refuerzo con o sin agujas de Kirschner. COMPLICACIONES La tasa de complicaciones descrita es de aproximadamente el 30%, aunque varía de una serie a otra. El tratamiento de la disfunción del nervio mediano es controvertido, aunque existe acuerdo general en los siguientes puntos: Una lesión completa del nervio mediano que no mejora tras la reducción requiere exploración quirúrgica. Cuando la lesión aparece tras la reducción es imperativo aflojar la férula y colocar la muñeca en posición neutra; si no se observa mejoría, debe considerarse la exploración y liberación quirúrgica. Una lesión incompleta en una fractura que precisa intervención quirúrgica es una indicación relativa de liberación del túnel carpiano. La reducción o inmovilización inadecuada provoca típicamente una mala consolidación o seudoartrosis, que pueden requerir una reducción abierta y fijación interna con injertos óseos. Las complicaciones de la fijación externa son la distrofia simpática refleja, la infección del trayecto de las agujas, la rigidez de muñeca, la fractura a través de las agujas y la neuritis sensitiva radial; algunas de ellas pueden evitarse mediante la colocación abierta de agujas con objeto de visualizar las ramas sensitivas radiales y controlar la colocación central de las agujas. La artrosis postraumática es secundaria a lesiones articulares radiocarpianas y radiocubitales; por ello es muy importante restablecer anatómicamente la superficie articular. Puede aparecer rigidez de dedos, muñeca y codo, especialmente tras una inmovilización prolongada con yeso o fijador externo. Es necesaria una terapia ocupacional Intensiva para movilizar los dedos y el codo mientras se mantiene la inmovilización de la muñeca, así como una rehabilitación supervisada inmediatamente después de retirar la inmovilización.
Una complicación tardía de las fracturas del radio distal son las roturas tendinosas, sobre todo del extensor largo del pulgar, incluso en lesiones mínimamente desplazadas, de forma que la degeneración del tendón secundaria a la interrupción vascular de la vaina tendinosa y al atrapamiento mecánico sobre el callo provoca su desgaste. La inestabilidad mediocarpiana (inestabilidad segmentaria intercalada dorsal o palmar) puede ser consecuencia de una lesión ligamentosa radiocarpiana o a una rotura del borde dorsal o palmar del radio distal (Barton).
21 MUÑECA EPIDEMIOLOGIA Aunque las lesiones de la muñeca son bastante frecuentes, sobre todo las de origen deportivo, se desconoce su incidencia real ya que muchas veces las lesiones carpianas pasan inadvertidas cuando se asocian a lesiones más evidentes (p. ej., fracturas metacarpianas, fracturas del antebrazo, etc.), son atendidas por personal sanitario no especializado y existe gran tendencia a considerarlas simples «esguinces» de muñeca. ANATOMÍA El radio distal posee dos carillas articulares, separadas por una cresta, que se articulan con el escafoides y el semilunar. La cavidad sigmoidea se articula con el cúbito distal. El cúbito distal se articula con la cavidad sigmoidea del radio distal. La apófisis estiloides sirve de inserción para el complejo flbrocartilaginoso triangular (CFCT). Los huesos del carpo son los siguientes: Línea distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso, conectados entre sí y a las bases de los metacarpianos por ligamentos fuertes, por lo que la línea distal es relativamente inmóvil. Línea proximal: escafoides (hueso oblicuo que abarca ambas líneas), semilunar, piramidal y pisiforme. Las articulaciones son: radiocubital distal, radiocarpiana y mediocarpiana.
Las relaciones anatómicas normales son las siguientes: 10 grados de inclinación palmar del radio distal. 20 grados de inclinación radial. 12 mm entre la estiloides radial y la superficie articular del radio. 0 grados de ángulo entre hueso grande y semilunar, una línea recta que pasa por la diáfisis del tercer metacarpiano, el hueso grande, el semilunar y la diáfisis radial, cuando la muñeca se encuentra en posición neutra. 47 grados de ángulo escafosemilunar (ángulo normal, 30 a 70 grados); espacio escafosemilunar menor de 2 mm. Los ligamentos de la muñeca son los siguientes: Los ligamentos extrínsecos conectan el radio con el carpo y éste con los metacarpianos. Los ligamentos intrínsecos conectan los huesos carpianos entre sí (p. ej., ligamentos escafosemilunar y semilunopiramidal). En general, los ligamentos dorsales son más débiles que los palmares. Los ligamentos palmares más importantes son: Radioescafocapital (dirige la cinemática del escafoides). Radioescafosemilunar (estabiliza la articulación escafosemilunar). Radiosemllunar. Radiosemilunoplramldal (sostiene la línea proximal, estabiliza las articulaciones radiosemilunar y semilunopiramidal). El espacio de Poirier es una zona sin ligamentos en el espacio entre hueso grande y semilunar y representa una zona de debilidad potencial. El CFCT es un elemento estabilizador importante de las articulaciones cubitocarpiana y radiocubital distal. El CFCT absorbe el 20 % de la carga axial a través de la muñeca. El CFCT consta de varios componentes, como el ligamento radiopiramidal (homólogo a un menisco), el disco articular, el ligamento cubitosemilunar y el ligamento colateral cubital. La vascularización es como sigue: Las arterias radial, cubital e interósea anterior se combinan dando lugar a una red de arcos arteriales transversales dorsales y palmares respecto al carpo. La irrigación del escafoides procede fundamentalmente de la arteria radial, tanto dorsal como palmarmente. Las ramas escafoideas palmares irrigan entre el 20 % y el 30 % del
escafoides distal, mientras que las ramas que entran por la cresta dorsal irrigan el 70 % u 80 % proximal. El semilunar recibe la irrigación por sus caras palmar y dorsal en la mayoría de los Individuos (80 %). El 20 % posee únicamente irrigación palmar. La cinemática de la muñeca es la siguiente: Debido a sus complejas articulaciones e interconexiones ligamentosas, el movimiento de los componentes de la muñeca es complicado. El escafoides se apoya sobre el ligamento radioescafocapital en su cintura. Empleando el ligamento como eje, rota desde una posición perpendicular en flexión palmar a una posición longitudinal en flexión dorsal. La patomecánica es la siguiente: Clásicamente, se ha considerado que el radio, el semilunar y el hueso grande forman un eje central paralelo al plano sagital. El escafoides sirve como elemento de conexión. Cualquier momento de flexión transmitido a través del escafoides se compensa con un momento de extensión en el piramidal. Cuando el escafoides se desestabiliza por una fractura o por la ruptura de un ligamento, el semilunar y el piramidal adquieren una posición de flexión dorsal excesiva (Inestabilidad dorsal del segmento intercalado) y el ángulo escafosemilunar se hace excesivamente grande (>70 grados) (Figuras 21.1 y 21.2). Cuando se desestabiliza el piramidal (generalmente por ruptura del complejo ligamentoso semilunopiramidal) se observa el patrón opuesto (inestabilidad palmar del segmento intercalado), ya que el segmento semilunar intercalado se flexiona palmarmente. MECANISMO DE LESIÓN El mecanismo más frecuente de lesión carpiana es una caída sobre la mano extendida, produciéndose una fuerza axial compresiva con la muñeca en hiperextensión. Los ligamentos palmares se ven sometidos a tensión con aplicación dorsal de fuerzas compresivas y de cizallamiento, sobre todo cuando la muñeca se extiende más allá de sus límites fisiológicos. Además, la desviación cubital y la supinación intercarpiana dan lugar a un patrón de lesión predecible, que progresa desde el lado radial del carpo a la zona mediocarpiana y por último hacia el carpo cubital.
EVALUACIÓN CLÍNICA La presentación clínica de las lesiones carpianas es variable, pero en general el signo más habitual de lesión carpiana es el dolor localizado a la palpación. A veces se observa una deformidad evidente, que puede deberse a un desplazamiento del carpo o a la prominencia de alguno de los huesos que lo integran. Las maniobras de provocación pueden reproducir o exacerbar el dolor, la crepitación o un desplazamiento indicativo de lesión de algún hueso carpiano (véanse las lesiones carpianas específicas).
FIGURA 21.1. Zonas vulnerables del carpo. A. La lesión del arco menor sigue un curso curvo a través de la estiloides radial, la articulación mediocarpiana y el espacio semilunopiramidal. La lesión del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal. B. Las lesiones del arco menor y mayor pueden considerarse como tres estadios de la fractura en las Inestabilidades ligamentosas perisemilunares. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la muñeca. Cuando se sospecha una lesión carpiana específica deben obtenerse proyecciones forzadas especiales para evaluar la zona deseada (véase más adelante Fracturas específicas).
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Y FRACTURASLUXACIONES CARPIANAS DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: fractura-luxación carpiana común. A1.1: luxación perisemilunar transescafoidea. A1.2: luxación perisemilunar transescafoidea con otras fracturas carpianas asociadas. A1.3: luxación perisemilunar con otras fracturas carpianas asociadas excepto fractura del escafoides. Tipo B: fracturas carpianas. B1: vertical. B2: oblicua. B3: transversal. Tipo C: fracturas de escafoides aisladas. C1: avulsiones. C2: horizontal, transversal, oblicua. C2.1: tercio distal. C2.2: tercio medio. C2.3: tercio proximal. C3: vertlcal/muitifragmentaria.
FIGURA 21.2. Esquema de la inestabilidad del carpo. A. La deformidad por inestabilidad dorsal del segmento intercalado (IDSI) se asocia a la rotura del ligamento escafosemilunar o a una fractura desplazada de escafoides. B. La deformidad por inestabilidad palmar del segmento intercalado (IPSI) suele asociarse a la rotura del complejo ligamentoso semilunopiramidal. C. Alineamiento longitudinal normal de los huesos del carpo con el eje del escafoides formando un ángulo de 47 grados con los ejes de los huesos grande, semilunar y radio. FRACTURAS ESPECÍFICAS Escafoides (Figura 21.3) El escafoides es el hueso carpiano que con mayor frecuencia sufre fracturas. Desde el punto de vista anatómico se divide en polo distal y proximal, tuberosidad y cintura. El 80 % del escafoides se encuentra recubierto de cartílago articular. En el escafoides se insertan el ligamento radioescafocapital, que puede hacerlo de forma variable en la cara cubital de la cintura del escafoides, y el ligamento intercarpiano dorsal, que aporta la vascularización principal al hueso. La vascularización principal procede de ramas escafoideas de la arteria radial que entran por la cresta dorsal e irrigan entre el 70 % y el 80 % del escafoides, incluido el polo proximal. La zona distal es irrigada por ramas que penetran por la tuberosidad. Por tanto, las fracturas a través de la cintura del escafoides o de su
tercio proximal no pueden revascularizarse si no se produce la consolidación (Gelberman). El mecanismo más frecuente consiste en una caída sobre la mano extendida que ejerce una fuerza de flexión dorsal, desviación cubital y supinación intercarpiana. Los pacientes presentan dolor y tumefacción en la muñeca, con dolor a la palpación profunda sobre el escafoides y en la tabaquera anatómica. Las maniobras de provocación incluyen las siguientes: Prueba de elevación escafoidea: el dolor se reproduce con la desviación dorsopalmar del escafoides. Prueba de Watson: desplazamiento escafoideo dorsal doloroso al mover la muñeca desde desviación cubital a radial mientras se comprime la tuberosidad.
FIGURA 21.3. Tipos de fracturas de escafoides. El escafoides puede sufrir fracturas a cualquier altura. Alrededor del 65 % se produce en la cintura, el 15 % a través del polo proximal, el 10% a través del cuerpo distal, el 8% a través de la tuberosidad y el 2% en la superficie articular distal. El diagnóstico puede establecerse generalmente con las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca. Las proyecciones oblicuas y las especiales para el
escafoides, con la muñeca en desviación radial y cubital, pueden ayudar a diagnosticar o definir mejor la fractura. Si la exploración clínica es indicativa de una fractura pero las radiografías no son diagnósticas, una prueba de inmovilización con radiografías de control 1 ó 2 semanas después puede demostrar la fractura. Otros métodos para diagnosticar fracturas de escafoides ocultas son la gammagrafía con tecnecio, la resonancia magnética, la tomo- grafía computarizada y la ecografía. CLASIFICACIÓN Dirección de la fractura (Russe). Oblicua horizontal. Transversal. Oblicua vertical. Estabilidad. Estable: fracturas no desplazadas sin escalón en ningún plano. Inestable: desplazamiento con escalón de 1 mm o más y angulación escafosemilunar >60 grados o angulación entre semilunar y grande >15 grados. Localización. Tercio distal. Tercio medio (cintura): más frecuente. Tercio proximal. Tratamiento El tratamiento inicial en urgencias debe realizarse con inmovilización con una férula o yeso en espiga si la tumefacción no es muy importante. Se discute la necesidad de aplicar un yeso largo, aunque los estudios demuestran una consolidación más rápida y menor incidencia de seudoartrosis y consolidación tardía empleando este tipo de yeso. En fracturas estables no desplazadas debe aplicarse un yeso en espiga de pulgar largo con la muñeca en desviación y flexoextensión neutras, manteniéndolo durante 6 a 8 semanas. Posteriormente puede sustituirse por un yeso en espiga corto durante 6 semanas más o hasta que se demuestre la consolidación radiológica. Los índices de consolidación con el tratamiento conservador dependen de la localización de la fractura: Tuberosidad y tercio distal, 100 %. Cintura, 80 % al 90 %.
Polo proximal, 60 % al 70 %. Las fracturas desplazadas generalmente requieren reducción abierta y fijación interna. El abordaje palmar entre el músculo palmar mayor y la arteria radial proporciona una buena exposición para la reducción abierta y fijación interna y para la reparación del ligamento radioescafosemllunar. El abordaje palmar es el que menos daño produce a la vulnerable vascularización del polo proximal. La fijación quirúrgica puede realizarse con agujas de Kirschner o con tornillos de compresión de Herbert (método preferido) con o sin Injerto óseo. La inmovilización postoperatoria se realiza con un yeso en espiga de pulgar largo durante 6 semanas. Complicaciones Consolidación tardía, seudoartrosis y mala consolidación: se han descrito con mayor frecuencia cuando se emplean yesos cortos en comparación con los largos, así como en las fracturas escafoideas proximales. Para lograr la consolidación puede ser necesaria la fijación quirúrgica con un injerto óseo. Osteonecrosis: se produce sobre todo en las fracturas del polo proximal, debido a su vascularización endeble. Su incidencia puede reducirse al mínimo mediante la inmovilización con un yeso en espiga de pulgar largo o el tratamiento precoz de las fracturas desplazadas con reducción abierta y fijación interna. Semilunar Las fracturas del semilunar suelen pasar inadvertidas hasta que progresan a osteonecrosis, momento en el que se diagnostican como enfermedad de Kienbóck. Las fracturas del semilunar se encuentran entre las más frecuentes de los huesos carpianos, por detrás únicamente de las escafoideas. El semilunar se ha calificado como la «piedra angular del carpo», ya que se sitúa en la concavidad bien protegida de la fosa semilunar del radio distal, está anclado por los ligamentos interóseos al escafoides y al piramidal y su forma concuerda con la cabeza convexa del hueso grande.
Su vascularización procede de la arcada carpiana proximal dorsal y palmar, con tres anastomosis intrasemilunares variables. Los mecanismos de lesión son típicamente una caída sobre la mano extendida con la muñeca en hiperextensión o un fuerte empujón con la muñeca en extensión. La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la cara palmar de la muñeca, por encima del radio distal y del semilunar, y movilización dolorosa. Evaluación radiológica Las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca suelen ser Insuficientes para establecer el diagnóstico de fractura del semilunar, ya que los detalles del hueso suelen estar camuflados por las densidades superpuestas. Las proyecciones oblicuas pueden ser útiles, pero donde mejor se observa la fractura es en la tomografía computarizada, en las politomografías o en la gammagrafía con tecnecio. La resonancia magnética se emplea cada vez más para observar los cambios vasculares asociados a la lesión y la consolidación y constituye la técnica de elección para evaluar la enfermedad de Kienbóck. CLASIFICACIÓN DE STAHLY LICHTMAN (FIGURA 21.4) Estadio I: aspecto normal o fractura lineal o por compresión en la tomografía. Estadio II: esclerosis, ligero hundimiento del borde radial. Estadio III: fragmentación, hundimiento y degeneración quística; pérdida de altura del carpo; migración proximal del hueso grande; rotación del escafoides (disociación escafosemilunar). Estadio IV: hundimiento avanzado; rotación del escafoides; esclerosis; osteofitos radiocarplanos. Tratamiento Las fracturas no desplazadas deben tratarse con un yeso o férula largos, realizando controles frecuentes para evaluar la progresión de la consolidación. Las fracturas desplazadas o anguladas deben tratarse quirúrgicamente con objeto de lograr una aposición óptima para la formación de anastomosis vasculares. Esto puede llevarse a cabo mediante reducción abierta
y fijación interna o separación con un fijador externo, de modo que los fragmentos coapten entre sí. Complicaciones Osteonecrosis. La enfermedad de Kienbóck establecida representa una de las complicaciones más devastadoras de las fracturas del semilunar, acompañada de hundimiento avanzado y degeneración radiocarpiana. Puede requerir diversos tratamientos quirúrgicos, como acortamiento radial, osteotomía radial en cuña, alargamiento cubital o técnicas de rescate, como la carpiectomia de la línea proximal, la desnervación de la muñeca o la artrodesis.
Piramidal El mecanismo de fractura típico es un traumatismo directo en la porción cubital de la muñeca o una avulsión con lesión ligamentosa asociada.
Generalmente, las lesiones se producen con la muñeca en extensión y desviación cubital; la estiloides cubital golpea y cizalla la cara dorsal del piramidal. La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la cara dorsocubital de la muñeca y movilización dolorosa de ésta. Las fracturas transversales del cuerpo suelen identificarse en las proyecciones anteroposteñores. Las fracturas piramidales dorsales no son fáciles de apreciar en las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca, debido a la superposición del semilunar. La proyección oblicua lateral pronada puede ayudar a visualizar el piramidal dorsal. Tratamiento Las fracturas no desplazadas del cuerpo y las fracturas en astilla dorsal pueden tratarse con un yeso corto o una férula cubital durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas pueden requerir una reducción abierta y fijación interna. Pisiforme El mecanismo de lesión puede ser un golpe directo sobre la cara palmar de la muñeca o una caída sobre la mano estirada en flexión dorsal. La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la cara palmar de la zona cubital de la muñeca, con extensión pasiva dolorosa de ésta, al poner en tensión el tendón del músculo cubital anterior. En las radiografías de muñeca habituales no se visualizan bien las fracturas del pisiforme; generalmente son necesarias proyecciones especiales como la proyección lateral de la muñeca con supinación del antebrazo a 20 a 45 grados o la proyección del túnel carpiano (proyección oblicua a 20 grados que muestra la muñeca oblicuamente en desviación radial y semisupinación). El tratamiento de las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas consiste en una férula cubital o un yeso corto durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas pueden requerir escisión precoz, si existe un fragmento muy desplazado, o tardía, en el caso de fracturas del pisiforme que hayan producido una seudoartrosis dolorosa.
Trapecio El mecanismo de lesión consiste en una sobrecarga axial del pulgar aducido, que empuja la base del primer metacarpiano contra la superficie articular del trapecio. Pueden producirse avulsiones por desviación, tracción o rotación forzadas del pulgar. Un traumatismo directo sobre el arco palmar puede producir una avulsión de la cresta del trapecio por el ligamento transverso del carpo. La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la zona radial de la muñeca, acompañado de movilización dolorosa de la primera articulación carpometacarpiana. Evaluación radiológica Las fracturas suelen identificarse en las proyecciones anteroposterior y lateral. La superposición de la base del primer metacarpiano puede eliminarse obteniendo una proyección de Robert o una proyección anteroposterior verdadera de la primera articulación carpometacarpiana y del trapecio, con la mano en pronación máxima. Puede ser necesario realizar una proyección para el túnel carpiano (véase más arriba) para visualizar adecuadamente las fracturas de la cresta dorsal. Tratamiento En general, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o yeso en espiga de pulgar con el fin de inmovilizar la primera articulación carpometacarpiana durante 6 semanas. Las indicaciones de la reducción abierta y fijación interna son la afectación articular carpometacarpiana, las fracturas conminutas y las fracturas desplazadas. Todas ellas requieren reducción abierta y fijación cerrada para restablecer la congruencia articular y mantener la integridad de la articulación carpometacarpiana. Las fracturas conminutas pueden requerir injertos óseos adicionales. Complicaciones La artrosis postraumática puede producir una disminución de la amplitud de movimiento de la primera articulación
carpometacarpiana. Si la lesión articular es irreparable puede ser necesaria la fusión o la artroplastia escisional. Trapezoide Debido a su forma y posición, las fracturas del trapezoide son poco frecuentes; una fuerza axial transmitida a lo largo del segundo metacarpiano puede provocar una luxación, generalmente dorsal, con ruptura asociada de los ligamentos capsulares. Los traumatismos directos por estallido o aplastamiento también pueden producir fracturas del trapezoide, aunque generalmente se asocian a otras lesiones. La evaluación clínica muestra dolor a la palpación en la zona proximal a la base del segundo metacarpiano; la existencia de una prominencia dorsal variable se corresponde con el trapezoide luxado. La movilización de la segunda articulación carpometacarpiana es dolorosa y limitada. Evaluación radiológica Las fracturas pueden identificarse en la proyección anteroposterior y se manifiestan por una pérdida de las relaciones normales entre la base del segundo metacarpiano y el trapezoide. La comparación con la muñeca contralateral no lesionada puede ser útil para el diagnóstico. El trapezoide o algún fragmento de fractura pueden estar superpuestos sobre el trapecio o el hueso grande, y el segundo metacarpiano puede estar desplazado proximalmente. Cuando los detalles óseos están ocultos por las superposiciones, pueden ser útiles las proyecciones oblicuas, las politomografías o la tomografía computañzada. Tratamiento Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una férula o un yeso corto durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas, sobre todo las que afectan a la articulación carpometacarpiana, son indicación de reducción abierta y fijación interna, que pueden realizarse con agujas de Kirschner, poniendo especial atención en el restablecimiento de la congruencia articular.
Complicaciones Si no se restablece la congruencia articular puede desarrollarse una artrosis postraumátlca de la segunda articulación carpometacarpiana. Hueso grande Sus fracturas son poco frecuentes como lesión única debido a su posición relativamente protegida. Las fracturas del hueso grande suelen asociarse a lesiones del arco mayor (fractura-luxación transescafoidea, transcapital y perisemilunar). Una variante de éstas es el «síndrome escafocapltal», en el cual están fracturados el escafoides y el hueso grande, sin luxación asociada. El mecanismo de lesión típico es un traumatismo directo o una fuerza de aplastamiento que provoca fracturas carpianas o metacarpianas asociadas. La evaluación clínica muestra dolor localizado a la palpación y flexión dorsal de la muñeca, ya que el hueso grande choca con el borde dorsal del radio. En la evaluación radiológica, la fractura suele identificarse en la proyección anteroposterior; las proyecciones laterales sirven para determinar la presencia de rotación o desplazamiento de la cabeza del hueso grande. Tratamiento Las fracturas del hueso grande deben reducirse para disminuir el riesgo de osteonecrosis. Si no es posible la reducción cerrada, está indicada la reducción abierta con fijación interna, generalmente con agujas de Kirschner o tornillos de compresión, con el fin de restaurar la anatomía normal. Complicaciones Artritis mediocarpiana: secundaria al hundimiento del hueso grande debido al desplazamiento del polo proximal. Osteonecrosis: es poco frecuente pero produce gran afectación funcional; pone de manifiesto la necesidad de diagnosticar y reducir correctamente estas fracturas. Hueso ganchoso El hueso ganchoso puede fracturarse a través de su superficie articular distal, otras superficies articulares o su gancho.
Una fuerza axial transmitida por la diáfisis del metacarpiano, debido a un puñetazo o a una caída, puede producir una fractura articular distal acompañada de subluxación del quinto metacarpiano. Las fracturas del cuerpo del hueso ganchoso generalmente se deben a traumatismos directos o aplastamientos de la mano. Las fracturas del gancho del hueso ganchoso son frecuentes en la práctica deportiva, cuando la palma de la mano es golpeada por un objeto (p. ej., un bate de béisbol, un palo de golf, un palo de hockey); generalmente afectan a la base, aunque pueden producirse avulsiones del vértice del gancho. Los pacientes suelen presentar dolor espontáneo y a la palpación sobre el hueso ganchoso. También puede existir una neuropatía del cubital y del mediano y, con menor frecuencia, lesiones de la arteria cubital. El diagnóstico de fractura del hueso ganchoso suele hacerse mediante una proyección anteroposterior de la muñeca. La fractura del gancho se visualiza mejor en la proyección oblicua del túnel carpiano a 20 grados de supinación (proyección oblicua de la muñeca en desviación radial y semisupinación). A veces son necesarias tomografías computarizadas, tomografías y gammagrafías para visualizar la fractura. Las fracturas del gancho no deben confundirse con el hueso propio del gancho, que representa un centro de osificación que no ha llegado a fusionarse. La clasificación de las fracturas del hueso ganchoso es descriptiva. Tratamiento Las fracturas del hueso ganchoso no desplazadas pueden tratarse mediante inmovilización con una férula o yeso corto durante 6 semanas. Las fracturas desplazadas del cuerpo pueden fijarse con agujas de Kirschner o tornillos. Las fracturas del gancho del hueso ganchoso pueden tratarse extirpando el fragmento cuando se encuentre desplazado o en caso de seudoartrosis sintomática. Complicaciones
Seudoartrosis sintomática: puede tratarse con la escisión del fragmento no consolidado. Neuropatía de los nervios cubital o mediano: guarda relación con la proximidad entre el hueso ganchoso y estos nervios. Puede requerir exploración y liberación quirúrgica. Rotura de los tendones flexores del quinto dedo: debido a desgaste por el roce en el lugar de la fractura. Luxaciones y fracturas-luxaciones perisemilunares El semilunar, que normalmente está unido fijamente al radio distal a través de inserciones ligamentosas, suele conocerse como la piedra angular del carpo, ya que las luxaciones perisemilunares y semilunares requieren la mayor cantidad de fuerza para producirse. La lesión del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal, y a menudo provoca fracturasluxaciones perisemilunares transescafoideas o transescafoideas y transcapitales. La lesión del arco menor sigue un trayecto curvo a través de la estiloides radial, la articulación mediocarpiana y el espacio semilunopiramidal, y provoca luxaciones perisemilunares y semilunares. La lesión más frecuente es la luxación perisemilunar transescafoidea (lesión de De Quervain). La evaluación clínica muestra que las lesiones escafosemilunares o perisemilunares producen característicamente un dolor a la palpación inmediatamente distal a la tuberosidad de Lister. La muñeca se encuentra completamente hinchada, con una prominencia dorsal variable de todo el carpo en los casos de luxación perisemilunar franca. Evaluación radiológica El diagnóstico puede establecerse sin radiografías, aunque deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. La tracción del dedo con 2.5 a 5 kg ayuda al diagnóstico; la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la artrografía no suelen ser necesarias, aunque pueden ser útiles para definir mejor el trayecto de la fractura.
Proyección anteroposterior: el semilunar luxado adquiere forma de cuña, con un reborde palmar alargado. Proyección lateral: «signo de la taza volcada» con inclinación palmar del semilunar. Proyección anteroposterior con el puño cerrado: se obtiene tras la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana y es útil para descartar luxaciones escafosemilunares o semilunopiramidales residuales y otras fracturas. CLASIFICACIÓN Se observa una secuencia de inestabilidad perisemilunar progresiva conforme la lesión se extiende a partir de la articulación escafosemilunar (ligamento radioescafosemilunar [LRES] -> articulación mediocarpiana (ligamento radioescafocapital [LREC]) articulación semilunopiramidal (división distal del ligamento radiosemilunopiramidal [LRSP]) —> ligamento radiosemilunoplramidal dorsal luxación palmar del semilunar. Estadio I: ruptura de la articulación escafosemilunar: se rompen los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interóseo. Estadio II: ruptura de la articulación mediocarpiana (capitosemilunar): se rompe el ligamento radioescafocapital. Estadio III: ruptura de la articulación semilunopiramidal: se rompe la división distal del ligamento radiosemilunopiramidal. Estadio IV: ruptura de la articulación radiosemllunar: se rompe el ligamento radiosemilunopiramidal, provocando en último término una luxación palmar del semilunar. Tratamiento En lesiones agudas se puede intentar la reducción cerrada con colocación un yeso, aunque muchos autores han subrayado que cuando se realiza una reducción abierta tras un tratamiento cerrado fallido la lesión suele ser mucho mayor que la observada inicialmente. Las lesiones irreductibles o inestables requieren reducción abierta, reparación y fijación interna con agujas de Kirschner, seguida por un yeso postoperatorio durante 3 a 4 semanas. Complicaciones Neuropatía del mediano: puede deberse a la compresión del túnel del carpo y requiere liberación quirúrgica.
Artrosis postraumática: puede deberse a la lesión inicial o ser secundaria a la retención de pequeños fragmentos óseos. Lesión perisemilunar crónica: puede deberse a una luxación o fractura-luxación no tratada o tratada inadecuadamente y puede dar lugar a dolor crónica inestabilidad y deformidad de la muñeca, a menudo asociadas a roturas tendinosas o síntomas neurológicos progresivos. La reparación es posible, aunque puede ser necesaria una intervención de rescate, como una carpiectomia de la línea proxlmal o una fusión radiocarpiana. Luxaciones del carpo Las luxaciones del carpo forman un espectro continuo con las luxaciones perisemilunares, representando la luxación perisemilunar franca el estadio final. Todas estas lesiones reflejan una lesión ligamentosa importante. Con frecuencia se asocian fracturas, que pueden representar lesiones por avulsión (p. ej., Inestabilidad palmar o dorsal del segmento intercalado con fractura asociada del borde radial). El mecanismo de lesión es una caída sobre la mano extendida (causa más frecuente), aunque pueden producirse también luxaciones carpianas por traumatismos directos. La evaluación clínica muestra un paciente con movilidad dolorosa y limitada en la muñeca. Puede existir una neuropatía del mediano. Las pruebas específicas para comprobar la estabilidad del carpo son: Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsopalmar de la articulación origina un chasquido patológico producido por la subluxación del semilunar. Prueba dinámica de inestabilidad mediocarpiana: la extensión de la muñeca con desviación radiocubital produce un chasquido cuando la línea proximal pasa de flexión a extensión. Evaluación radiológica La mayoría de las luxaciones pueden diagnosticarse en las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca.
La tracción de los dedos con 2.5-5 kg puede facilitar el diagnóstico. La politomografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ayudar a definir mejor la lesión. Tratamiento La corrección de las luxaciones carpianas consiste en la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana, que a menudo se logra combinando tracción con presión manual directa sobre el hueso grande y el semilunar. Las luxaciones irreductibles y las lesiones inestables deben someterse a una reducción abierta y fijación interna a través de un abordaje combinado dorsal y palmar. Por vía dorsal se restaura la anatomía ósea con agujas de Kirschner. Por vía palmar se reparan las partes blandas. Complicaciones Artrosis postraumática: es una consecuencia de fracturas asociadas inadvertidas o de reducciones incorrectas y provoca limitación funcional y dolor. Inestabilidad recurrente: puede deberse a la reparación inadecuada de las estructuras ligamentosas en la cara palmar o a una fijación insuficiente en la cara dorsal. Disociación escafosemilunar Esta lesión es el equivalente ligamentoso a la fractura del escafoides; es la rotura ligamentosa más frecuente e importante de la muñeca. La anatomía patológica subyacente es una ruptura de los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interóseo. El mecanismo de la lesión es una sobrecarga del carpo extendido en desviación cubital. Clínicamente se manifiesta por equimosis y dolor a la palpación en la cara palmar de la muñeca. El polo próxima! del escafoides hace prominencia dorsal. Los signos de disociación escafosemilunar consisten en dolor al agarrar algo con fuerza, disminución de la fuerza con la prensión repetida, prueba de Watson positiva (véase «Fracturas de escafoides» más
arriba) y flexoextensión o desviación cubitorradial dolorosas. Evaluación radiológica Entre las proyecciones debe obtenerse una tangencial posteroanterior, una anteroposterior del puño cerrado y otras en desviación radial y cubital. Los signos clásicos de disociación escafosemilunar en la proyección anteroposterior son: «Signo de Terry Thomas»: ensanchamiento del espacio escafosemilunar. «Signo del anillo cortical»: causado por el escafoides anormalmente rotado superpuesto al trapezoide. Ángulo escafosemilunar >70 grados en las proyecciones laterales. Tratamiento El escafoides a menudo puede reducirse con un clic audible y palpable, tras lo cual se mantiene la inmovilización durante 8 semanas. Con la reducción anatómica se obtienen buenos resultados. Se ha descrito con buenos resultados la reducción asistida artroscópicamente con fijación percutánea con agujas. Cuando no se logra obtener o mantener la reducción está indicada la reducción abierta y fijación interna, que puede practicarse a través de un abordaje dorsal y palmar combinado, con reducción y fijación de la articulación escafosemilunar por vía dorsal y reparación de los ligamentos por vía palmar, con una combinación de agujas de Kirschner y fijación con sutura. Complicaciones Inestabilidad recurrente: si fracasa la reducción cerrada o abierta con fijación interna y reparación ligamentosa puede ser necesario realizar un refuerzo ligamentoso, una fusión intercarplana, una carpiectomía de la línea proximal o una fusión de la muñeca. Disociación semilunopiramidal Estas lesiones se deben a la ruptura de la división distal del ligamento radiosemilunopiramidal palmar como consecuencia de una lesión del arco menor estadio III o una fuerza que produce una desviación radial y una pronación intercarpiana excesivas. Los ligamentos semilunopiramidal interóseo y
radiosemilunopiramidal dorsal también se encuentran lesionados. Se observa tumefacción sobre la zona peripiramidal y dolor a la palpación en la zona dorsal, típicamente a una distancia de un través de dedo distal a la cabeza cubital. Prueba de peloteo (prueba de cizallamiento o crujido): el desplazamiento dorsopalmar del piramidal respecto al semilunar provoca un mayor deslizamiento en comparación con el lado contralateral normal, así como una crepitación dolorosa. Neuropatía de los nervios cubital o mediano: guarda relación con la proximidad entre el hueso ganchoso y estos nervios. Puede requerir exploración y liberación quirúrgica. Rotura de los tendones flexores del quinto dedo: debido a desgaste por el roce en el lugar de la fractura. Luxaciones y fracturas-luxaciones perisemilunares El semilunar, que normalmente está unido fijamente al radio distal a través de inserciones ligamentosas, suele conocerse como la piedra angular del carpo, ya que las luxaciones perisemilunares y semilunares requieren la mayor cantidad de fuerza para producirse. La lesión del arco mayor atraviesa escafoides, hueso grande y piramidal, y a menudo provoca fracturasluxaciones perisemilunares transescafoideas o transescafoideas y transcapitales. La lesión del arco menor sigue un trayecto curvo a través de la estiloides radial, la articulación mediocarpiana y el espacio semilunopiramidal, y provoca luxaciones perisemilunares y semilunares. La lesión más frecuente es la luxación perisemilunar transescafoidea (lesión de De Quervain). La evaluación clínica muestra que las lesiones escafosemilunares o perisemilunares producen característicamente un dolor a la palpación inmediatamente distal a la tuberosidad de Lister. La muñeca se encuentra completamente hinchada, con una prominencia dorsal variable de todo el carpo en los casos de luxación perisemilunar franca. Evaluación radiológica
El diagnóstico puede establecerse sin radiografías, aunque deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. La tracción del dedo con 2.5 a 5 kg ayuda al diagnóstico; la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la artrografía no suelen ser necesarias, aunque pueden ser útiles para definir mejor el trayecto de la fractura. Proyección anteroposterior: el semilunar luxado adquiere forma de cuña, con un reborde palmar alargado. Proyección lateral: «signo de la taza volcada» con inclinación palmar del semilunar. Proyección anteroposterior con el puño cerrado: se obtiene tras la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana y es útil para descartar luxaciones escafosemilunares o semilunopiramidales residuales y otras fracturas. CLASIFICACIÓN Se observa una secuencia de inestabilidad perisemilunar progresiva conforme la lesión se extiende a partir de la articulación escafosemilunar (ligamento radioesca- fosemilunar [LRES] -> articulación mediocarpiana (ligamento radioescafocapital [LREC]) articulación semilunopiramidal (división distal del ligamento radiosemilunopiramidal [LRSP]) —> ligamento radiosemilunoplramidal dorsal luxación palmar del semilunar. Estadio I: ruptura de la articulación escafosemilunar: se rompen los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interóseo. Estadio II: ruptura de la articulación mediocarpiana (capitosemilunar): se rompe el ligamento radioescafocapital. Estadio III: ruptura de la articulación semilunopiramidal: se rompe la división distal del ligamento radiosemilunopiramidal. Estadio IV: ruptura de la articulación radiosemIlunar: se rompe el ligamento radiosemilunopiramidal, provocando en último término una luxación palmar del semilunar. Tratamiento En lesiones agudas se puede intentar la reducción cerrada con colocación un yeso, aunque muchos autores han subrayado que cuando se realiza, reducción abierta tras un tratamiento cerrado fallido la lesión suele ser mucho mayor que la observada inicialmente.
Las lesiones irreductibles o inestables requieren reducción abierta, reparación y fijación interna con agujas de Kirschner, seguida por un yeso postoperatorio durante 3 a 4 semanas. Complicaciones Neuropatía del mediano: puede deberse a la compresión del túnel del carpo y requiere liberación quirúrgica. Artrosis postraumática: puede deberse a la lesión inicial o ser secundaria a la retención de pequeños fragmentos óseos. Lesión perisemilunar crónica: puede deberse a una luxación o fractura-luxación no tratada o tratada inadecuadamente y puede dar lugar a dolor crónica inestabilidad y deformidad de la muñeca, a menudo asociadas a roturas tendinosas o síntomas neurológicos progresivos. La reparación es posible, aunque puede ser necesaria una intervención de rescate, como una carpiectomia de la línea proximal o una fusión radiocarpiana. Luxaciones del carpo Las luxaciones del carpo forman un espectro continuo con las luxaciones perisemilunares, representando la luxación perisemilunar franca el estadio final. Todas estas lesiones reflejan una lesión ligamentosa importante. Con frecuencia se asocian fracturas, que pueden representar lesiones por avulsión (p. ej., Inestabilidad palmar o dorsal del segmento intercalado con fractura asociada del borde radial). El mecanismo de lesión es una caída sobre la mano extendida (causa más frecuente), aunque pueden producirse también luxaciones carpianas por traumatismos directos. La evaluación clínica muestra un paciente con movilidad dolorosa y limitada en la muñeca. Puede existir una neuropatía del mediano. Las pruebas específicas para comprobar la estabilidad del carpo son: Prueba de sobrecarga mediocarpiana: la sobrecarga dorsopalmar de la articulación origina un chasquido patológico producido por la subluxación del semilunar.
Prueba dinámica de inestabilidad mediocarpiana: la extensión de la muñeca con desviación radiocubital produce un chasquido cuando la línea proximal pasa de flexión a extensión. Evaluación radiológica La mayoría de las luxaciones pueden diagnosticarse en las proyecciones anteroposterior y lateral de la muñeca. La tracción de los dedos con 2.5-5 kg puede facilitar el diagnóstico. La politomografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ayudar a definir mejor la lesión. Tratamiento La corrección de las luxaciones carpianas consiste en la reducción cerrada de la articulación mediocarpiana, que a menudo se logra combinando tracción con presión manual directa sobre el hueso grande y el semilunar. Las luxaciones irreductibles y las lesiones inestables deben someterse a una reducción abierta y fijación interna a través de un abordaje combinado dorsal y palmar. Por vía dorsal se restaura la anatomía ósea con agujas de Kirschner. Por vía palmar se reparan las partes blandas. Complicaciones Artrosis postraumática: es una consecuencia de fracturas asociadas inadvertidas o de reducciones incorrectas y provoca limitación funcional y dolor inestabilidad recurrente: puede deberse a la reparación inadecuada de las estructuras ligamentosas en la cara palmar o a una fijación insuficiente en la cara dorsal. Disociación escafosemilunar Esta lesión es el equivalente ligamentoso a la fractura del escafoides; es la rotura ligamentosa más frecuente e importante de la muñeca. La anatomía patológica subyacente es una ruptura de los ligamentos radioescafosemilunar y escafosemilunar interóseo. El mecanismo de la lesión es una sobrecarga del carpo extendido en desviación cubital.
Clínicamente se manifiesta por equimosis y dolor a la palpación en la cara palmar de la muñeca. El polo próxima! del escafoides hace prominencia dorsal. Los signos de disociación escafosemilunar consisten en dolor al agarrar algo con fuerza, disminución de la fuerza con la prensión repetida, prueba de Watson positiva (véase «Fracturas de escafoides» más arriba) y flexoextensión o desviación cubitorradial dolorosas. Evaluación radiológica Entre las proyecciones debe obtenerse una tangencial posteroanterior, una anteroposterior del puño cerrado y otras en desviación radial y cubital. Los signos clásicos de disociación escafosemilunar en la proyección anteroposterior son: «Signo de Terry Thomas»: ensanchamiento del espacio escafosemilunar. «Signo del anillo cortical»: causado por el escafoides anormalmente rotado superpuesto al trapezoide. Ángulo escafosemilunar >70 grados en las proyecciones laterales. Tratamiento El escafoides a menudo puede reducirse con un clic audible y palpable, tras lo cual se mantiene la inmovilización durante 8 semanas. Con la reducción anatómica se obtienen buenos resultados. Se ha descrito con buenos resultados la reducción asistida artroscópicamente con fijación percutánea con agujas. Cuando no se logra obtener o mantener la reducción está indicada la reducción abierta y fijación interna, que puede practicarse a través de un abordaje dorsal y palmar combinado, con reducción y fijación de la articulación escafosemilunar por vía dorsal y reparación de los ligamentos por vía palmar, con una combinación de agujas de Kirschner y fijación con sutura. Complicaciones Inestabilidad recurrente: si fracasa la reducción cerrada o abierta con fijación interna y reparación ligamentosa puede ser necesario realizar un refuerzo ligamentoso, una fusión intercarplana, una carpiectomía de la línea proximal o una fusión de la muñeca.
Disociación semilunopiramidal Estas lesiones se deben a la ruptura de la división distal del ligamento radiosemilunopiramidal palmar como consecuencia de una lesión del arco menor estadio III o una fuerza que produce una desviación radial y una pronación intercarpiana excesivas. Los ligamentos semilunopiramidal interóseo y radiosemilunopiramidal dorsal también se encuentran lesionados. Se observa tumefacción sobre la zona peripiramidal y dolor a la palpación en la zona dorsal, típicamente a una distancia de un través de dedo distal a la cabeza cubital. Prueba de peloteo (prueba de cizallamiento o crujido): el desplazamiento dorsopalmar del piramidal respecto al semilunar provoca un mayor deslizamiento en comparación con el lado contralateral normal, así como una crepitación dolorosa. Evaluación radiológica Las radiografías posteroanteriores de la mano rara vez muestran una apertura franca del espacio semilunopiramidal, aunque puede apreciarse una interrupción del contorno normalmente liso de la línea proximal del carpo. Proyección en desviación radial: puede mostrar el piramidal en flexión dorsal con el complejo escafosemilunar intacto y en flexión palmar. La proyección lateral puede revelar un patrón de inestabilidad palmar del segmento intercalado. Tratamiento La disociación semilunopiramidal aguda con deformidad mínima puede tratarse con un yeso corto o una férula durante 6 a 8 semanas. Para mantener la fijación puede ser necesaria una reducción cerrada con unión del semilunar al piramidal con agujas. En caso de deformidad angular o reducción inaceptable con el tratamiento conservador puede ser necesaria la reducción abierta y fijación Interna a través de un abordaje dorsal y palmar combinado, con fijación con agujas de piramidal al semilunar y reparación ligamentosa. Complicaciones
Inestabilidad recurrente: puede requerir una reconstrucción ligamentosa con refuerzo capsular. SI persiste la inestabilidad puede ser necesaria la fusión semilunopiramidal, a veces con acortamiento cubital simultáneo para aumentar la tensión de los ligamentos cubitocarpianos palmares. Disociación cubitocarpiana La avulsión o ruptura del CFCT de la estiloides cubital provoca una pérdida de sujeción de la porción cubital de la muñeca. El semilunar y el piramidal «se descuelgan» del cúbito distal y adquieren una actitud semisupinada y en flexión palmar, con el cúbito distal subluxado dorsalmente. La evaluación clínica muestra una prominencia dorsal del cúbito distal y un desplazamiento palmar del carpo cubital. Evaluación radiológica Las proyecciones posteroanteriores pueden mostrar una avulsión de la estiloides cubital. El desplazamiento dorsal del cúbito distal en la proyección lateral verdadera indica una ruptura del CFCT en ausencia de una fractura por avulsión de la estiloides cubital. La resonancia magnética puede mostrar el desgarro del CFCT y además puede descubrir signos de lesiones condrales y derrame. Tratamiento El CFCT puede repararse quirúrgicamente a través de un abordaje dorsal, entre los compartimientos extensores quinto y sexto. Es necesaria una reducción abierta con fijación interna de los fragmentos de estiloides cubital grandes y desplazados. Complicaciones Inestabilidad recurrente: puede aparecer con o sin intervención quirúrgica previa y puede provocar dolor y debilidad funcional, a veces progresiva. Neuropatía cubital: la irritación del nervio cubital en el canal de Guyon o de su rama sensitiva dorsal puede provocar síntomas sensitivos transitorios. La lesión permanente es poco frecuente, pero cuando los síntomas persisten más de 12 semanas puede ser necesaria la exploración del nervio.
22 MANO Los objetivos terapéuticos consisten en mantener la movilidad y la función articular, así como en proteger las estructuras próximas. Entre los factores a considerar están la edad del paciente, el lado dominante, la profesión, lesiones de partes blandas asociadas, la motivación y colaboración del paciente y la existencia de otros trastornos. El tratamiento se basa en la reducción de las fracturas, la elevación completa de la extremidad para reducir el edema, la inmovilización en posición fisiológica o segura y la movilización precoz del dedo lesionado. La articulación interfalángica proximal se ha definido como la articulación más importante y problemática de la mano. EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas metacarpianas y falángicas son frecuentes, representando el 10 % de todas las fracturas; más del 50 % es de origen laboral. Los dedos de los extremos son los más afectados; la Incidencia aproximada por segmentos es la siguiente: Falange distal, 45 %. Metacarpiano, 30 %. Falange proximal, 15 %. Falange media, 10 %. El 27 % de las fracturas de los dedos se trata inadecuadamente en la sala de urgencias; la reducción incorrecta y la mala colocación de las férulas son los errores más comunes (Davis y Stothard). MECANISMO DE LESIÓN El mecanismo de las lesiones de la mano varía considerablemente; en general, el patrón de fractura depende de la naturaleza de la fuerza traumática: No epifisaria: torsión, fuerza angular, carga compresiva y traumatismo directo. Epifisaria: avulsión, cizallamiento y división. EVALUACIÓN CLÍNICA Es fundamental una buena anamnesis, ya que puede influir sobre el tratamiento. Debe incluir lo siguiente: Edad del paciente. Mano dominante. Profesión.
Enfermedades sistémicas. Naturaleza exacta de la lesión: aplastamiento, traumatismo directo, desgarro, laceración, etc. Tiempo transcurrido desde la lesión (en fracturas abiertas). Exposición a contaminación: granjas, agua salobre, mordedura animal o humana, etc. Tratamiento aplicado: limpieza, antiséptico, vendaje o torniquete. Aspectos económicos: seguro del paciente. Exploración física: Viabilidad digital (relleno capilar <2 segundos). Estado neurológico (demostrado mediante la discriminación de dos puntos y pruebas de músculos específicos). Deformidad en rotación y angulación. Amplitud de movimientos (documentada con un goniómetro). EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas del dedo afectado o de toda la mano. Los dedos lesionados deben verse por separado, s es posible, para evitar la superposición de otros dedos en la zona de interés. Puede ser útil realizar tomografías para evaluar las fracturas intraarticulares. CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA Lesiones abiertas o cerradas (véase más adelante). Hueso afectado. Localización dentro del hueso. Patrón de fractura: conminuta, transversal, espiroidea o vertical. Presencia o ausencia de desplazamiento. Presencia o ausencia de deformidad (rotación y angulación). Fractura extra o intraarticular. Estable o inestable. CLASIFICACIÓN DE SWANSON, SZABOY ANDERSON DE LAS FRACTURAS ABIERTAS DE LA MANO Tipo I: herida abierta sin contaminación importante ni retraso del tratamiento y sin enfermedad sistémica. Tipo II: presencia de una o más de las siguientes circunstancias: Contaminación visible, mordedura humana o animal, herida producida en un lago o río de agua templada, heridas en granjas. Tratamiento diferido >24 horas.
Enfermedad sistémica importante (p. ej., diabetes, hipertensión arterial, artritis reumatoide, hepatitis o asma). Tasa de infecciones: Lesiones tipo I, 1.4 %. Lesiones tipo II, 14 %. Ni la fijación interna primaria ni el cierre inmediato de la herida se asociaron a un mayor riesgo de infección en las lesiones de tipo I. La fijación interna primaria no se asoció a un mayor riesgo de infección en las lesiones de tipo ll. El cierre primario de la herida es adecuado en las lesiones de tipo I, mientras que para las de tipo II resulta apropiado el cierre diferido. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS METACARPIANAS DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Tipo A: extraartlcular. A1: cabeza del metacarpiano. A1.1: simple. A1.2: metafisarla en cuña. A1.3: metafisaria compleja. A2: sin clasificación. A3: base del metacarpiano. A3.1: simple. A3.2: metafisaria multifragmentaria. Tipo B: articular. B1: cabeza del metacarpiano. B1.1: oblicua o espiroidea. B1.2: longitudinal. B1.3: coronal. B2: diáfisis del metacarpiano. B2.1: espiroidea u oblicua. B2.2: transversal. B2.3: simple en cuña. B3: base del metacarpiano. B3.1: avulsión. B3.2: hundimiento. B3.3: división o hundimiento. Tipo C: articular o extraarticular. C1: cabeza del metacarpiano. C1.1: articular simple/metaflsaria simple. C1.2: articular slmple/metafisaria multifragmentaria. C1.3: articular y metafisaria multifragmentaria. C2: sin clasificación.
C3: base del metacarpiano. C3.1: articular simple/metafisaria simple. C3.2: articular simple/metafisaria multifragmentaria. C3.3: articular multifragmentaria/metafisaria simple. C3.4: articular y metafisaria multifragmentaria. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS FALÁNGICAS DE LA OTA Tipo A: extraarticular. A1: región proximal. A1.1: simple. A1.2: multifragmentaria. A2: diafisaria. A2.1: espiroidea u oblicua. A2.2: transversal. A2.3: simple en cuña. A2.4: multifragmentaria. A3: región distal. A3.1: espiroidea. A3.2: multifragmentaria Tipo B: articular y diafisaria. B1: articular parcial proximal. B1.1: unicondílea. B1.2: blcondílea. B2: sin clasificación. B3: articular parcial distal. B3.1: unicondílea. B3.2: bicondílea. Tipo C: articular completa. C1: articular completa proximal. C1.1: articular simple/metafisaria simple. C1.2: articular slmple/metafisaria multifragmentaria. C1.3: articular y metafisaria multifragmentaria. C2: sin clasificación. C3: articular completa distal. C3.1: simple. C3.2: compleja.
TRATAMIENTO Principios generales Lesiones por «mordedura». Cualquier laceración curvada corta sobre una articulación de la mano, sobre todo de la metacarpofalángica, es sospechosa de haberse producido por un diente. Estas lesiones deben considerarse contaminadas con flora oral y deben tratarse con antibióticos de amplio espectro. Fracturas estables. Su tratamiento es el siguiente: Fijación con esparadrapo o férula a un dedo contiguo y repetición de las radiografías al cabo de una semana. Las fracturas inicialmente inestables que se reducen y se mantienen en posición estable deben tratarse mediante inmovilización externa (yeso, yeso con férula en arbotante, férula en canalón o férula anteriorposterior) o con agujas percutáneas para evitar el desplazamiento y permitir la movilización precoz. Fracturas inestables. Las fracturas inestables no reductibles o que presentan inestabilidad a pesar del tratamiento cerrado o las agujas percutáneas deben tratarse con reducción abierta y fijación interna con agujas de Kirschner, alambres interóseos, obenque, tornillos interfragmentarios o placas atornilladas. Fracturas con pérdida ósea segmentaria. También son problemáticas. El tratamiento debe centrarse fundamentalmente en las partes blandas y la longitud se mantiene con agujas de Kirschner o fijación externa. Tratamiento de fracturas específicas Cabeza metacarpiana Estas fracturas pueden ser: Fracturas epifisarias. Fracturas por avulsión del ligamento colateral. Fracturas oblicuas, verticales y horizontales. Fracturas conminutas. Fracturas del boxeador con extensión articular. Fracturas asociadas a pérdida ósea. La mayoría de estas fracturas requieren una reducción anatómica (si es posible) para restablecer la congruencia articular y reducir al mínimo el riesgo de artrosis postraumática. Las fracturas reducidas y estables pueden inmovilizarse con una férula en la «posición de protección», consistente en una flexión metacarpofalángica >70 grados, para prevenir la rigidez articular. Puede ser necesario el uso de agujas percutáneas para conseguir una reducción estable; en caso de conminución
grave puede ser preciso utilizar una placa minicondílea o un fijador externo con separación. Es fundamental la movilización precoz (Figura 22.1). Cuello metacarpiano Las fracturas se deben a traumatismos directos con conminución palmar y angulación dorsal. La mayoría de estas fracturas pueden reducirse de forma cerrada, aunque el mantenimiento de la reducción puede ser difícil. El grado de deformidad aceptable varía según el metacarpiano lesionado: Una angulación mayor de 15 grados es inaceptable en los metacarpianos segundo y tercero. Una angulación mayor de 40 a 45 grados es inaceptable en los metacarpianos cuarto y quinto. Las fracturas inestables requieren una intervención quirúrgica para colocar agujas percutáneas (endomedulares o transversales hacia el metacarpiano adyacente) o placas. Diáfisis metacarpiana Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas pueden reducirse e inmovilizarse en la posición de protección.
FIGURA 22.1. Izquierda: Los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas se relajan en extensión, permitiendo movimientos laterales, pero se tensan cuando la articulación esta flexionada por completo. Esto se debe a la forma especial de la cabeza metacarpiana, que actua como una leva. Derecha: La distancia entre el eje de giro del metacarpiano y la
falange en extensión es menor que en flexión, por lo que el ligamento colateral se tensa al flexionar la articulación. Está indicado el tratamiento quirúrgico cuando existe una deformidad rotacional o angulación dorsal >10 grados en el segundo y tercer metacarpianos o >20 grados en el cuarto y quinto metacarpianos. La fijación quirúrgica puede obtenerse mediante reducción cerrada y colocación de agujas percutáneas (endomedulares o transversales hacia el metacarpiano adyacente) o mediante reducción abierta y fijación con placa. Base metacarpiana El tratamiento depende del dedo: Las fracturas de la base del segundo, tercero y cuarto metacarpianos suelen estar mínimamente desplazadas y se asocian a avulsión ligamentosa. En la mayoría de los casos se tratan con una férula y movilización precoz. La fractura de Bennett invertida es una fractura-luxación de la base del quinto metacarpiano/hueso ganchoso. El metacarpiano se desplaza proximalmente por la tracción del músculo cubital posterior. El grado de desplazamiento puede determinarse en una radiografía con la mano en 30 grados de pronación a partir de la supinación completa (anteroposterior). Esta fractura precisa a menudo una reducción abierta y fijación interna. Tratamiento de las fracturas del primer metacarpiano: Fracturas extraarticulares (Figura 22.2). Suelen ser transversales u oblicuas. En su mayoría pueden tratarse con reducción cerrada y yeso, aunque algunas fracturas Inestables precisan reducción cerrada y agujas percutáneas. La articulación basal del pulgar es muy benévola, por lo que no es fundamental una reducción anatómica precisa de una fractura diafisaria angulada. Fracturas intraarticulares (Figura 22.3). El tratamiento de estas fracturas varía según el tipo: Tipo I (fractura de Bennett): la línea de fractura separa gran parte del metacarpiano del fragmento palmar, produciendo una ruptura de la primera articulación carpometacarpiana; el primer metacarpiano se tracciona proximalmente por el músculo abductor largo del pulgar.
FIGURA 22.2. Fracturas extraarticulares de la base del pulgar. Tipo II (fractura de Rolando): requiere una fuerza mayor que la fractura de Bennett; actualmente se emplea para describir una fractura de Bennett conminuta, una fractura en «Y» o en «T» o una fractura con fragmentos dorsal y palmar. Tratamiento: las fracturas de tipo I y II de la base del primer metacarpiano pueden tratarse mediante una reducción cerrada con agujas percuténeas o una reducción abierta con fijación interna. Falanges proximales y medias l. Fracturas intraarticulares. Fracturas condíleas. Sencillas, bicondileas, osteocondrales. Este tipo de fracturas precisa una reducción anatómica; si el desplazamiento es >1 mm debe realizarse una reducción abierta y fijación interna. Las fracturas falángicas intraarticulares conminutas deben tratarse con reconstrucción de la superficie articular, si es posible. Las fracturas muy conminutas que se consideran irreconstruibles pueden tratarse de forma cerrada con movilización protegida precoz. • Fracturas-luxaciones.
Fractura del reborde palmar de la base de la falange media (fractura-luxación dorsal) Tratamiento: controvertido; depende del porcentaje de superficie articular fracturado. Lesiones por hiperextensión sin antecedente de luxación con <30 % al 35% de afectación articular: fijación con esparadrapo al dedo adyacente. Más del 30 % al 35 % de afectación articular: algunos autores recomiendan la reducción abierta con fijación interna y reconstrucción de la superficie articular sobre una placa de artroplastia palmar cuando la fractura es conminuta; otros aconsejan el tratamiento conservador con una férula en bloque dorsal cuando la articulación no está subluxada. Fractura del reborde dorsal de la base de la falange media (fractura-luxación palmar) Generalmente se debe a una avulsión central. Menos de 1 mm de desplazamiento: puede tratarse de forma cerrada con una férula, como en el caso de lesiones en ojal. Más de 1 mm de desplazamiento o subluxación palmar de la articulación interfalángica proximal: indica la necesidad de una estabilización quirúrgica de la fractura. 3. Fracturas extraarticulares. Las fracturas de la base de la falange media tienden a angularse con vértice dorsal, mientras que las fracturas del cuello se angulan con vértice palmar debido a la tracción del tendón flexor superficial (Figura 22.4). Debe intentarse la reducción cerrada, con un dispositivo de tracción digital inicialmente, seguido de una férula. Las fracturas en las que no se obtenga o se mantenga la reducción cerrada deben tratarse mediante reducción cerrada y agujas percutáneas o mediante reducción abierta y fijación interna con mini-implantes. Falange distal 1. Fracturas intraarticulares. Reborde dorsal. Una fractura del reborde dorsal con rotura del tendón extensor puede originar un dedo en martillo. Éste puede deberse también a una rotura tendinosa pura y, por tanto, puede no ser evidente en la radiografía. El tratamiento sigue siendo discutido. Algunos autores recomiendan el tratamiento conservador de todos los dedos en martillo, con férula de extensión permanente durante 6
a 8 semanas, incluidos los casos con fractura articular importante y subluxación articular.
FIGURA 22.4. Arriba: Proyección lateral que muestra la prolongada inserción del tendón superficial en la falange media. Centro: Las fracturas del cuello de la falange media suelen presentar angulación palmar, debido a que el fragmento proximal se flexiona por la fuerte tracción del flexor superficial. Abajo: Las fracturas de la base de la falange media suelen presentar angulación dorsal, debido a la fuerza de extensión sobre el fragmento proximal y a la fuerza de flexión ejercida por el flexor superficial sobre el fragmento distal. Otros autores creen que cuando existe subluxación articular está indicada la cirugía, aunque la intervención sea técnicamente difícil y se hayan descrito complicaciones importantes. Reborde palmar. Se asocia a rotura del tendón flexor profundo de los dedos («dedo de jersey» de los jugadores de rugby y fútbol americano al agarrar con el dedo el jersey de otro jugador; afecta sobre todo al cuarto
dedo). Tratamiento: reparación primaria, sobre todo cuando hay grandes fragmentos óseos desplazados. • Fracturas extraarticulares. Transversales, longitudinales y conminutas (es muy frecuente la lesión de la matriz ungueal). Tratamiento: reducción cerrada y férula. • Lesiones del lecho ungueal. A menudo pasan desapercibidas o se descuidan ante la presencia de una fractura evidente, pero si no se tratan pueden producir trastornos del crecimiento de la uña. Los hematomas subungueales deben evacuarse mediante un cauterizador o un clip sujetapapeles caliente. Si la lámina ungueal está arrancada por su base, debe extraerse, limpiarse con povidona yodada y volverse a colocar como un aposito biológico. Las roturas del lecho ungueal deben suturarse cuidadosamente con catgut crómico de 7-0 con amplificación óptica. Pueden emplearse apositos ungueales artificiales de polipropileno cuando no puede utilizarse la lámina ungueal original. COMPLICACIONES Mala consolidación. La angulación puede desestabillzar el equilibrio intrínseco de la mano y provocar una prominencia de las cabezas metacarpianas en la palma con dolor a la prensión. Las deformidades rotacionales o anguladas, sobre todo del segundo y tercer metacarpianos, pueden producir trastornos funcionales y estéticos, por lo que es necesario restablecer una posición lo más anatómica posible. Seudoartrosis. Es poco habitual pero puede ocurrir, sobre todo en caso de pérdida de sustancia ósea y lesión extensa de partes blandas o en fracturas abiertas muy contaminadas e infectadas. Esta complicación puede precisar desbridamientos, injertos óseos o cobertura con colgajos. Infección. Las heridas muy contaminadas requieren un tratamiento meticuloso con los antibióticos oportunos según las circunstancias de la herida (p. ej., contaminación de granja, agua salobre, mordeduras), cuidado local de la herida con desbridamiento, si es necesario, y posible cierre diferido. Contractura en extensión de la articulación metacarpofalángica. Puede producirse si la férula no se aplica en la posición de protección (es decir, articulaciones metacarpofalángicas a >70 grados) debido a contractura de partes blandas.
Pérdida de movilidad. Es secundarla a adherencias tendinosas, sobre todo a la altura de la articulación interfalángica proximal. Artrosis postraumática. Puede aparecer cuando no se restablece la congruencia articular.
IV FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA ECTREMIDAD INFERIOR LUXACIONES DE CADERA EPIDEMIOLOGÍA La incidencia se relaciona directamente con la de accidentes de tráfico, porque éstos constituyen el mecanismo de lesión más frecuente. Hasta el 50 % de los pacientes sufre fracturas en otras zonas en el momento de la luxación. Las luxaciones anteriores constituyen el 10 % a 15 % de las luxaciones traumáticas de cadera; las luxaciones posteriores son responsables del resto. Se produce una lesión del nervio ciático en el 10 % a 20 % de las luxaciones posteriores. ANATOMÍA La articulación de la cadera es una enartrosis a la que confieren estabilidad las limitaciones óseas y ligamentosas, así como la congruencia entre la cabeza femoral y el acetábulo. El acetábulo se forma por la confluencia de isquion, ilion y pubis en el cartílago trirradiado. El 40 % de la cabeza femoral está cubierta por el acetábulo óseo en cualquier posición del movimiento de la cadera. El efecto del rodete es profundizar el acetábulo y aumentar la estabilidad de la articulación. La cápsula de la articulación de la cadera está formada por fibras longitudinales gruesas complementadas por condensaciones ligamentosas mucho más fuertes (ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral) que discurren de forma espiral, lo que evita una extensión excesiva de la cadera.
El principal aporte vascular de la cabeza femoral se origina en las arterias circunflejas femorales medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda. En la base del cuello femoral se forma un anillo vascular extracapsular con ramas cervicales ascendentes que atraviesan la articulación de la cadera a la altura de la inserción capsular. Estas ramas ascienden a lo largo del cuello femoral y penetran en el hueso justo por debajo del cartílago de la cabeza femoral. La arteria del ligamento redondo, una rama de la arteria obturatriz, puede contribuir ai riego sanguíneo de la región epifisaria de la cabeza femoral. El nervio ciático sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor. Existe un cierto grado de variabilidad en la relación entre el nervio y el músculo piriforme y los rotadores externos cortos de la cadera. El nervio ciático suele abandonar la pelvis en el interior del vientre muscular del piriforme. MECANISMO DE LESIÓN Las luxaciones de cadera casi siempre se deben a un traumatismo de alta energía, como un accidente de tráfico, una caída desde una altura o una lesión industrial. La transmisión de fuerzas a la articulación de la cadera se produce por aplicación a una de las tres estructuras siguientes: La superficie anterior de la rodilla flexionada golpea un objeto. La planta del pie, con la rodilla ipsolateral extendida. El trocánter mayor. Con menor frecuencia, la fuerza que provoca la luxación puede aplicarse sobre la porción posterior de la pelvis con el pie o la rodilla ipsolateral actuando como contrafuerza. La dirección de la luxación (anterior o posterior) está determinada por las de la fuerza patológica y la extremidad inferior en el momento de la lesión. Luxaciones anteriores Comprenden el 10-15 % de las luxaciones traumáticas de cadera. La cadera queda rotada en sentido externo y abducida. El grado de flexión de la cadera determina si se produce un tipo superior o inferior de luxación anterior: La luxación inferior (obturatriz) es el resultado de una abducción, rotación externa y flexión simultáneas de la cadera. La luxación superior (ilíaca o púbica) se debe a una abducción, rotación externa y extensión simultáneas de la cadera.
Luxaciones posteriores Son mucho más frecuentes que las luxaciones anteriores. Se deben a un traumatismo sobre una rodilla flexionada (p. ej., una lesión contra el salpicadero) con la cadera en diferentes grados de flexión, de la siguiente manera: Si la cadera está en una posición neutra o ligeramente aducida en el momento del impacto, es probable que se produzca una luxación sin fractura acetabular. Si la cadera está en ligera abducción, suele producirse una fractura de la porción posterosuperior del anillo acetabular. EVALUACIÓN CLÍNICA Debe realizarse un estudio traumatológico completo debido a la alta energía que conllevan estas lesiones. Muchos pacientes están obnubilados o inconscientes cuando llegan a la sala de urgencias por las lesiones asociadas. Es frecuente la coexistencia de lesiones intraabdominales, torácicas y musculoesqueléticas, como fracturas de acetábulo, pelvis o columna. Los pacientes que acuden con luxaciones de cadera suelen ser incapaces de mover la extremidad inferior y sufren un dolor intenso. El aspecto clásico de un sujeto con una luxación posterior de cadera es el de un paciente con dolor intenso y la cadera en flexión, rotación interna y aducción. En caso de una luxación anterior, mantiene la cadera en rotación externa marcada con flexión y abducción ligeras. No obstante, el aspecto y la alineación de la extremidad pueden verse muy alterados si presenta otras lesiones. Es esencial realizar una exploración neurovascular cuidadosa, porque en el momento de la luxación pueden lesionarse el nervio ciático o las estructuras neurovasculares femorales. La lesión del nervio ciático puede producirse cuando éste sufre una tracción sobre la cabeza femoral luxada hacia atrás (Figura 23.1). Los fragmentos de la pared posterior del acetábulo también pueden perforar y lacerar en parte el nervio. Habitualmente se afecta la porción peronea del nervio, con escasa o nula disfunción del nervio tibial. Es raro que una luxación anterior se acompañe de una lesión de la arteria, el nervio o la vena femoral. Son frecuentes las fracturas del fémur, la rótula y la rodilla ipsolaterales. También pueden verse fracturas de pelvis y lesiones vertebrales.
FIGURA 23.1. Izquierda: Pinzamiento del nervio ciático por una cabeza femoral luxada posteriormente. Derecha: Pinzamiento del nervio ciático por un fragmento acetabular posterior en una fracturaluxación de la cadera. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Es esencial realizar una radiografía anteroposterior de la pelvis, así como una lateral de la cadera afectada. En la proyección anteroposterior de la pelvis debe observarse lo siguiente: Las cabezas femorales deben tener un tamaño similar y los espacios articulares deben ser simétricos. En las luxaciones posteriores, la cabeza femoral afectada parece más pequeña de lo normal, mientras que en las anteriores aparece ligeramente mayor que la cadera normal. La línea de Shenton debe ser lisa y continua. El aspecto relativo de los trocánteres mayor y menor puede indicar una rotación interna y externa patológica de la cadera. También debe observarse la posición aducida o abducida de la dláfisis femoral. La valoración del cuello femoral debe excluir la presencia de una fractura del cuello femoral antes de intentar cualquier reducción. Una proyección lateral cruzada de la cadera afectada puede ayudar a distinguir una luxación posterior de una anterior.
Las proyecciones oblicuas interna y externa a 45 grados (Judet) pueden ayudar a definir la presencia de fragmentos osteocondrales, la integridad del acetábulo y la congruencia de los espacios articulares. También pueden verse hundimientos y fracturas de la cabeza del fémur. Tras una reducción cerrada satisfactoria de una cadera luxada suele realizarse una tomografía computarizada. Si la reducción cerrada no es posible y se pretende hacer una abierta, debe realizarse una tomografía computarizada para evaluar la cabeza femoral, la presencia de posibles fragmentos intraarticulares, la congruencia de la cabeza femoral y el acetábulo y descartar fracturas asociadas de la cabeza del fémur y del acetábulo. Todavía no se ha establecido la función de la resonancia magnética en la evaluación de las luxaciones de cadera; podría ser útil para evaluar la integridad del rodete y la vascularización de la cabeza femoral.
FIGURA 23.2. Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera. CLASIFICACIÓN GENERAL Las luxaciones de cadera se clasifican en función de la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo y de la existencia de fracturas asociadas. CLASIFICACIÓN DE THOMPSON Y EPSTEIN DE LAS LUXACIONES POSTERIORES DE CADERA (FIGURA 23.2) Tipo I: luxación simple con o sin un fragmento insignificante de la pared posterior. Tipo II: luxación asociada a un gran fragmento de pared posterior. Tipo III: luxación con un fragmento de pared posterior conminuto. Tipo IV: luxación con fractura del suelo del acetábulo. Tipo V: luxación con fractura de la cabeza femoral. CLASIFICACIÓN DE EPSTEIN DE LAS LUXACIONES ANTERIORES DE CADERA (FIGURA 23.3)
TIPO I: luxaciones superiores, incluidas la púbica y la subespinosa. IA: sin fracturas asociadas. IB: fractura asociada o impactación de la cabeza del fémur, IC: fractura asociada del acetábulo, TIPO II: luxaciones inferiores, incluidas la obturatriz y la perineal. IIA: sin fracturas asociadas. IIB: fractura asociada o impactación de la cabeza del fémur, IIC: fractura asociada del acetábulo. CLASIFICACION COMPLETA DE LAS LUXACIONES DE CADERA Esta clasificación combina las luxaciones anteriores y posteriores e incorpora los signos físicos previos y posteriores a la reducción. Tipo I: no hay fracturas importantes asociadas; no existe Inestabilidad clínica tras la reducción concéntrica.
FIGURA 23.3. Clasificación de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera. Tipo II: luxación irreducible sin fractura importante de la cabeza del fémur ni el acetábulo (la reducción debe intentarse con anestesia general). Tipo III: cadera inestable tras la reducción o con fragmentos atrapados de cartílago, rodete o hueso. Tipo IV: fractura acetabular asociada que requiere reconstrucción para devolver la estabilidad o la congruencia articular de la cadera.
Tipo V: lesión asociada de la cabeza y el cuello femoral. CLASIFICACIÓN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) DE LAS LUXACIONES DE CADERA (FIGURA 23.4) 30-D10: anterior. 30-D11: posterior. 30-D30: obturatriz. TRATAMIENTO La reducción debe ser rápida para reducir el riesgo de osteonecrosis de la cabeza del fémur; se discute si esto debe realizarse con métodos cerrados o abiertos. La mayoría de autores recomienda un intento inmediato de reducción cerrada, aunque algunos creen que todas las fracturas-luxaciones deben tratarse mediante cirugía abierta inmediata para eliminar los fragmentos de la articulación y reconstruir las fracturas. El pronóstico a largo plazo empeora de forma significativa si la reducción (abierta o cerrada) se retrasa más de 12 horas. Las fracturas acetabulares o de la cabeza femoral asociadas pueden tratarse en la fase subaguda. Reducción cerrada Independientemente de la dirección de la luxación, la reducción puede intentarse utilizando tracción lineal con el paciente en decúbito supino. El método preferido es realizar una reducción cerrada con anestesia general; si no es factible, se puede ntentar la reducción con sedación intravenosa. A continuación aparecen tres métodos para conseguir una reducción cerrada. Método de Allis Se aplica tracción en línea con la deformidad. Al paciente se le coloca en supino con el cirujano situado de pie por encima del paciente sobre el tensor. ;nicialmente, el cirujano aplica una tracción en línea mientras el ayudante aplica ..na contratracción para estabilizar la pelvis del paciente. Mientras se aumenta la f jerza de tracción, el cirujano debe incrementar lentamente el grado de flexión has- la aproximadamente 70 grados. Un movimiento de rotación suave de la cadera y una aducción ligera ayudarán a la cabeza femoral a saltar el labio del acetábulo. Una fuerza lateral aplicada sobre la porción proximal del muslo puede ayudar a la reducción. Un «clunk» audible es un signo de una reducción cerrada satisfactoria. Técnica gravitatoria de Stimson
Al paciente se le coloca en decúbito prono sobre el tensor con la pierna afectada :o!gando a un lado del mismo. Esto coloca la extremidad en una posición en que la ^dera y la rodilla se flexionan 90 grados. En esta posición el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza de dirección anterior sobre la porción proximal de la pantorrilla. Una rotación suave de la extremidad puede ayudar a la reducción. Maniobras de Bigelow y de Bigelow inversa Éstas se han asociado a fracturas yatrógenas del cuello del fémur y no se utilizan tanto como las técnicas de reducción. En la maniobra de Bigelow, el paciente está en decúbito supino y el cirujano aplica una tracción longitudinal sobre la extremidad. El muslo, situado en aducción y rotación interna, se flexiona a continuación al menos 90 grados. La cabeza femoral se introduce en el acetábulo por abducción, rotación externa y extensión de la cadera. En la maniobra de Bigelow inversa, que se utiliza en las luxaciones anteriores, la tracción se aplica de nuevo en línea con la deformidad. Posteriormente, la cadera se aduce, rota en sentido interno y se extiende. Tras la reducción cerrada Tras la reducción cerrada de la cadera, deben obtenerse radiografías para confirmar que la reducción es adecuada. La cadera debe explorarse para comprobar su estabilidad mientras el paciente sigue sedado o bajo anestesia. Si se demuestra una fractura acetabular desplazada extensa, no debe explorarse la estabilidad. La estabilidad se estudia flexionando la cadera 90 grados en posición neutra. En ese momento se aplica una fuerza posterior intensa. Si se detecta cualquier sensación de subluxación, el paciente necesitará estudios diagnósticos adicionales y posiblemente una exploración quirúrgica o tracción. Tras una reducción cerrada satisfactoria y después de terminar la exploración de la estabilidad, se debe realizar una tomografía computarizada al paciente. Si la cadera está inestable, se utiliza tracción ósea con un clavo tibial. Reducción abierta Las indicaciones de la reducción abierta de una cadera luxada son las siguientes: Luxación irreducible por métodos cerrados. Reducción no concéntrica.
Fractura del acetábulo o de la cabeza del fémur que requiere una escisión o una reducción abierta con fijación interna. Fractura del cuello femoral Ipsolateral. El abordaje posterior convencional (Kocher-Langenbeck) permite explorar el nervio ciático, eliminar los fragmentos posteriores atrapados, tratar las rupturas o inestabilidades de la porción posterior del rodete y reparar las fracturas posteriores del acetábulo. El abordaje anterior (Smith-Peterson) se recomienda en las fracturas aisladas de la cabeza del fémur. Un aspecto que preocupa al utilizar un abordaje anterior para una luxación posterior es la posibilidad de provocar una ruptura vascular completa. Evitando cortar la cápsula desde el cuello femoral y los trocánteres (es decir, abordando la cápsula desde el lado acetabular), no se lesiona la arteria circunfleja lateral ni sus ramas. El abordaje anterolateral (Watson-Jones) es útil en las luxaciones más anteriores y en la fractura combinada del cuello y la cabeza del fémur. El abordaje lateral directo (Hardinge) permite realizar una exposición anterior y posterior con la misma incisión. En el caso de una fractura del cuello femoral ipsolateral, desplazada o no desplazada, no debe intentarse una reducción cerrada de la cadera. La fractura debe fijarse de forma provisional mediante un abordaje lateral sobre una mesa de fractura. Después se realiza una reducción suave y más adelante puede llevarse a cabo la fijación definitiva de la fractura del cuello femoral. El tratamiento tras una reducción abierta va desde períodos cortos de reposo en cama hasta tracción ósea o inmovilización en espiga de la cadera de duración variable. No existe ninguna correlación entre el apoyo en carga precoz y la osteonecrosis. Por tanto, se aconseja un apoyo en carga parcial. Otros consejos son: Si la reducción es concéntrica y estable: un período corto de reposo en cama debe seguirse de apoyo en carga protegido durante 4-6 semanas. Si la reducción es concéntrica pero inestable: debe utilizarse la tracción ósea durante 6 a 8 semanas para dejar que las fracturas acetabulares consoliden; esto se continúa con un apoyo en carga protegido y progresivo posterior.
Pronóstico La evolución funcional tras una luxación de cadera varía desde una cadera prácticamente normal a una articulación muy dolorosa y degenerada. En las luxaciones posteriores simples se ha publicado un pronóstico bueno o excelente en el 70 % a 80 % de los casos. Sin embargo, cuando las luxaciones posteriores se asocian a fracturas de la cabeza femoral o acetabulares, estas fracturas asociadas generalmente afectan al pronóstico. Se ha observado que las luxaciones anteriores de la cadera tienen una elevada incidencia de lesiones asociadas de la cabeza del fémur (tipos transcondral o melladura). Los únicos pacientes con resultados excelentes en estas series son los que no presentan lesiones asociadas de la cabeza femoral. COMPLICACIONES Osteonecrosis: se observa en el 5 % a 40 % de las lesiones, con un mayor riesgo en caso de mayor duración de la luxación (>6 a 24 horas), aunque algunos autores señalan que la osteonecrosis puede deberse a la lesión inicial y no a la luxación prolongada. La osteonecrosis puede dar síntomas hasta 5 años después de la lesión. Los intentos repetidos de reducción también pueden aumentar su incidencia. Artrosis postraumática: la complicación a largo plazo más frecuente de la luxación de cadera; la incidencia es mucho mayor cuando las luxaciones se asocian a fracturas acetabulares o trascondrales de la cabeza del fémur. Luxación recidivante: rara (<2 %), aunque los pacientes con una reducción de la anteversión femoral pueden sufrir una luxación posterior recidivante, mientras que en los que aumenta pueden tender a presentar luxaciones anteriores recidivantes. Lesión neurovascular: las lesiones del nervio ciático aparecen en el 10 % a 20 % de las luxaciones de cadera. Suelen deberse a un estiramiento del nervio por una cabeza femoral que ha sufrido una luxación posterior o un fragmento de fractura desplazado. El pronóstico es impredecible, pero la mayoría de autores informa de una recuperación total en el 40 % a 50 % de los casos. Los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa están indicados a las 3 ó 4 semanas para obtener información basal y una orientación pronostica. Si no se observa mejoría clínica o eléctrica al cabo de 1 año, puede plantearse la Intervención quirúrgica. Cuando la lesión del nervio ciático se produce tras
una reducción cerrada, entonces es probable que el nervio haya sido atrapado y está indicada la exploración quirúrgica. La lesión del nervio femoral y de las estructuras vasculares femorales se ha descrito en las luxaciones anteriores. Fracturas de la cabeza femoral: aparecen en el 10 % de las luxaciones posteriores (fracturas por separación) y en el 25 % a 75 % de las anteriores (fracturas por melladura). Osificación heterotópica: aparece en el 2 % de los pacientes; se relaciona con la lesión muscular inicial y la formación del hematoma. La cirugía aumenta su incidencia. El tratamiento de elección es la profilaxis con indometacina durante 6 semanas. Algunos autores recomiendan 1000 cGy de radiación en una o varias dosis inmediatamente después de la operación. Tromboembolia: puede producirse tras la luxación de cadera debido a la lesión de la íntima vascular por la tracción. Los pacientes deben recibir una profilaxis adecuada mediante medias compresivas, dispositivos de compresión secuencial y quimioprofilaxis (p. ej., heparina de bajo peso molecular), especialmente si están bajo tracción.
CABEZA FEMORAL EPIDEMIOLOGÍA Casi todas las fracturas de la cabeza femoral se asocian a luxaciones de cadera. La fractura complica el 10 % de las luxaciones posteriores de cadera. La mayor parte de las fracturas son de tipo separación o escisión, aunque recientemente se han visto más fracturas de tipo melladura o aplastamiento con el mayor uso de la tomografía computarizada. Las fracturas por melladura se asocian con más frecuencia a luxaciones anteriores de cadera (25 % a 75 %). ANATOMÍA La cabeza del fémur recibe su aporte sanguíneo de tres fuentes (Figura 24.1): Arteria circunfleja femoral medial: irriga la mayor parte de la porción superior que soporta el peso. Arteria circunfleja femoral lateral y arteria del ligamento redondo: irrigan el resto. El 70 % de la superficie articular de la cabeza femoral participa en la transferencia de la carga; por tanto, la lesión de esta
superficie puede desencadenar el desarrollo de una artritis postraumática. Mecanismo de lesión La mayoría de las fracturas de la cabeza del fémur son secundarias a accidentes de tráfico, de modo que se transmite una fuerza axial en sentido proximal a través del fémur. Si el muslo está en posición neutra o aducida, puede producirse una luxación posterior de cadera con o sin fractura de la cabeza del fémur. Estas fracturas pueden deberse a la avulsión del ligamento redondo o a una escisión del borde posterior del acetábulo. En las luxaciones anteriores pueden producirse fracturas impactadas de la cabeza del fémur debido a un golpe directo sobre el borde acetabular. EVALUACIÓN CLÍNICA Con frecuencia es necesario realizar una evaluación traumatológica completa porque la mayoría de las fracturas de la cabeza del fémur se deben a traumatismos de alta energía; las lesiones de otros sistemas corporales son habituales. Además de la luxación de cadera, las fracturas de la cabeza del fémur también se asocian a fracturas acetabulares, lesiones de los ligamentos de la rodilla, fracturas de la rótula y fracturas de la diáfisis femoral. Es esencial realizar una exploración neurovascular cuidadosa porque las luxaciones posteriores de cadera pueden provocar lesiones Neurovasculares. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposterior y de Judet (oblicua a 45 grados) de la pelvis. Casi siempre hay una luxación de cadera. La radiografía anteroposterior de la pelvis puede mostrar fragmentos de la cabeza femoral en la fosa acetabular. Si la reducción cerrada de la articulación es satisfactoria, puede ser necesaria una tomografía computarizada para evaluar la reducción de la fractura de la cabeza femoral y excluir la presencia de fragmentos intraarticulares que puedan entorpecer la reducción. La reconstrucción tomográfica o mediante tomografía computarizada sagital puede ser útil para perfilar la fractura de la cabeza femoral.
CLASIFICACIÓN DE PIPKIN (FIGURA 24.2) Tipo I: luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral caudal a la fosita de la cabeza femoral. Tipo II: luxación de cadera con fractura de la cabeza femoral cefálica a la fosita de la cabeza femoral. Tipo III: lesión de tipo I o II asociada a una fractura del cuello femoral. Tipo IV: lesión de tipo 1 o II asociada a una fractura del anillo acetabular. CLASIFICACIÓN DE BRUMBACK Y COLS. Tipo 1A: luxación posterior de cadera con fractura de la cabeza del fémur que afecta a su porción inferomedial (que no soporta peso) y ausencia o mínima fractura del anillo acetabular con una articulación de la cadera estable tras la reducción. Tipo 1B: tipo 1A con fractura acetabular importante e inestabilidad de la cadera. Tipo 2A: luxación posterior de cadera con fractura de la cabeza del fémur que afecta a su porción superomedial (que soporta peso) y ausencia o mínima fractura del anillo acetabular con una articulación de la cadera estable tras la reducción. Tipo 2B: tipo 2A con fractura acetabular importante e inestabilidad de la cadera. Tipo 3A: cualquier luxación de cadera con fractura del cuello femoral. Tipo 3B: cualquier luxación de cadera con fractura del cuello y la cabeza femoral. Tipo 4A: luxación anterior de cadera con melladura de la superficie superolateral que soporta peso de la cabeza femoral. Tipo 4B: luxación anterior de cadera con fractura por separación transcondral de la superficie que soporta peso de la cabeza femoral. Tipo 5: luxaciones-fracturas centrales de la cadera con fractura de la cabeza femoral. CLASIFICACIÓN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) □ E LAS FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL (FIGURA 24.3) Tipo C1: fractura escindida de la cabeza femoral.
C1.1: avulsión del ligamento redondo. C1.2: con ruptura del ligamento redondo. C1.3: fragmento grande. Tipo C2: fractura con hundimiento de la cabeza femoral. C2.1: posterior y superior. C2.2: anterior y superior. C2.3: hundimiento escindido. Tipo C3: fractura de la cabeza del fémur con fractura del cuello femoral. C3.1: fractura transcervical del cuello y escisión. C3.2: fractura subcapital del cuello y escisión. C3.3: hundimiento y fractura del cuello. TRATAMIENTO Pipkin tipo I Si la reducción es adecuada (<1 mm de espacio), se recomienda el tratamiento cerrado. Si la reducción no es adecuada, se recomienda la reducción abierta y la fijación interna con pequeños tornillos de hueso esponjoso o tornillos de Herbert utilizando un abordaje anterior. En caso de politraumatismos puede estar Indicada una reducción abierta con fijación interna para permitir la movilización en un paciente joven. Los fragmentos muy pequeños pueden extirparse si no se altera la estabilidad. Pipkin tipo II En el tratamiento conservador de las fracturas tipo II se aplica el mismo tipo de recomendaciones que en las de tipo I, excepto en que para el tratamiento conservador sólo puede aceptarse una reducción anatómica controlada mediante una tomografía computarizada y radiografías repetidas. La reducción abierta con fijación interna suele ser el tratamiento de elección. Pipkin tipo III El pronóstico de esta fractura es malo y depende del grado de desplazamiento de la fractura del cuello femoral. En pacientes jóvenes se realiza una reducción abierta urgente con fijación interna del cuello femoral, seguida de una fijación interna de la cabeza del fémur. Esto se puede hacer utilizando un abordaje anterolateral (Watson- Jones). En pacientes mayores con una fractura del cuello femoral muy desplazada está indicada la artroplastia.
FIGURA 24.1. Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Arriba: Cara anterior. Abajo: Cara posterior. Abreviatura: CFL, arteria circunfleja femoral lateral.
FIGURA 24.2. Clasificación de Pipkin de las fracturas de la cabeza del fémur.
FIGURA 24.3. Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association de las fracturas de la cabeza del fémur. COMPLICACIONES Osteonecrosis Las luxaciones posteriores de cadera asociadas a una fractura de la cabeza femoral tienen un riesgo elevado de desarrollar una osteonecrosis y una artritis degenerativa postraumática. Su pronóstico varía. Los tipos I y II de Pipkin tienen el mismo pronóstico que una luxación simple. El tipo IV de Pipkin parece presentar aproximadamente el mismo pronóstico que las fracturas acetabulares sin fractura de la cabeza femoral. Las lesiones tipo III de Pipkin tienen un mal pronóstico con una frecuencia del 50 % de osteonecrosis postraumática.
El 10 % de las luxaciones anteriores desarrolla una osteonecrosis. Los factores de riesgo son el retraso en la reducción y los intentos repetidos de reducción. Artrosis postraumática. Los factores de riesgo son la fractura transcondral, la fractura por melladura mayor de 4 mm de profundidad y la osteonecrosis.
FRACTURAS FEMORAL
DEL
CUELLO
EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos se producen todos los años más de 250 000 fracturas de cadera; se cree que esta cifra se duplicará en el año 2050. La edad media de aparición es de 77 años en las mujeres y de 72 en los varones. El 80 % de estas fracturas se produce en mujeres; la incidencia se dobla por cada década de vida después de la quinta. La incidencia en pacientes jóvenes es muy baja y se asocia sobre todo a traumatismos de alta energía. ANATOMÍA La epífisis femoral superior se cierra a los 16 años. El ángulo que forman el cuello y la diáfisis es de 130 ± 7 grados. La anteversión femoral es de 10 + 6 grados. Existe un mínimo periostio en el cuello del fémur; por consiguiente, cualquier callo que se forme debe hacerlo por proliferación endóstica. El calcar femoral es una placa de orientación vertical de hueso esponjoso denso que se irradia superiormente hacia el trocánter mayor desde la porción posteromedial de la diáfisis femoral. La cápsula se inserta anteriormente en la línea intertrocantérea y posteriormente 1 a 1.5 cm por encima de esta línea. Los tres ligamentos que se insertan en esta región son: lliofemoral: ligamento en Y de Bigelow (anterior). Pubofemoral: anterior. Isquiofemoral: posterior. El aporte vascular es el siguiente: En la base del cuello femoral, la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral forma un anillo extracapsular
anterior y la arteria circunfleja femoral medial un anillo posterior. Las ramas cervicales ascendentes de este anillo atraviesan la cápsula de la cadera cerca de su inserción distal, convirtiéndose en arterias retinaculares que discurren a lo largo del cuello femoral. La mayoría de las arterias que irrigan la cabeza del fémur tienen una localización posterosuperior. Estas arterias retinaculares forman un anillo arterial intracapsular subsinovial en la base de la cabeza del fémur. Cuando penetran en la cabeza femoral se convierten en ramas epifisarias. Las arterias epifisarias laterales que surgen de las ramas cervicales ascendentes posterosuperiores irrigan la mayor parte de la cabeza femoral. La arteria del ligamento redondo, habitualmente una rama de la obturatriz, ofrece una pequeña contribución complementaria a la cabeza femoral que se limita a la región situada alrededor de la fosita de la cabeza. Las fuerzas que actúan a través de la articulación de la cadera son: Elevación de la pierna recta: 1.5 veces el peso del cuerpo. De pie sobre una pierna: 2.5 veces el peso del cuerpo. De pie sobre ambas piernas: 0.5 veces el peso del cuerpo. Carrera: 5 veces el peso del cuerpo. La anatomía interna del cuello del fémur indica que la dirección de las trabéculas es paralela a la dirección del apoyo en carga. Existen grupos compresivos y de tensión primarios y secundarios. Las trabéculas óseas están dispuestas a lo largo de las líneas de máxima tensión interna, cruzándose entre sí en ángulos rectos. Son perpendiculares a la superficie del hueso o del cartílago articular (Figura 25.1). La asociación entre la osteoporosis y estas fracturas está clara. El 84 % de los pacientes con fracturas del cuello femoral padece una osteoporosis de leve a grave. Los pacientes con estas fracturas tienen más osteoporosis que sujetos control emparejados por edad y sexo, aunque no se ha demostrado una relación causal entre la osteoporosis y las fracturas del cuello femoral. MECANISMO DE LESIÓN El traumatismo de baja energía es más frecuente en los pacientes mayores:
Directo: caída sobre el trocánter mayor o rotación externa forzada de la extremidad inferior que hace chocar un cuello osteoporótico contra el labio posterior del acetábulo (es decir, la caída produce la fractura). Indirecto: la contracción muscular supera la fuerza del hueso (es decir, la fractura causa la caída). Un traumatismo de alta energía (p. ej., accidente de tráfico o caída desde una altura importante) es responsable de las fracturas del cuello femoral en pacientes jóvenes y ancianos. La fractura por sobrecarga cíclica se ve en deportistas, reclutas militares y bailarines; los pacientes con osteoporosis y osteopenia tienen un riesgo especial.
FIGURA 25.1. Anatomía de las trabéculas óseas del extremo proximal del fémur. En un fémur sin osteoporosis se pueden ver fácilmente los cinco grupos de trabéculas óseas en la radiografía. El triángulo de Ward (W) es una pequeña región del cuello femoral que sólo contiene trabéculas finas y muy separadas. EVALUACIÓN CLINICA Los pacientes con fracturas agudas de cadera suelen ser incapaces de deambular y presentan un acortamiento y una rotación externa obvios de la extremidad inferior. Los pacientes con fracturas por sobrecarga o impactadas pueden mostrar signos más sutiles, como dolor a la palpación de la cápsula anterior, dolor con la compresión axial y ausencia de deformidad, y pueden ser capaces de soportar peso.
El dolor es evidente en la amplitud del movimiento, con posible dolor con la compresión axial y dolor a la palpación en la ingle. Una anamnesis precisa es más importante en las fracturas de baja energía que habitualmente se producen en personas mayores. Es esencial recoger los antecedentes de pérdida de consciencia, episodios sincópales previos, dolor torácico, dolor de cadera previo (fractura patológica) y situación respecto a la deambulación antes de la lesión, así como los antecedentes médicos. En los pacientes más jóvenes afectados por sucesos de alta energía, las exploraciones física y radiológica suelen ser más valiosas. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Debe obtenerse una proyección anteroposterior con la cadera en rotación interna y una radiografía lateral cruzada. En la proyección lateral puede evaluarse la conminución posterior y la angulación. Puede realizarse una resonancia magnética en las primeras 24 horas si las radiografías simples son negativas y hay un índice de sospecha elevado. Se puede realizar una gammagrafía ósea con tecnecio para excluir fracturas ocultas; es mejor hacerla 48 horas después de la lesión. CLASIFICACIÓN POR LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Subcapital. Transcervical. Basicervical. CLASIFICACIÓN DE PAUWELS (FIGURA 25.2) Se basa en el ángulo de la fractura a partir de la horizontal. Tipo I: 30 grados. Tipo II: 50 grados. Tipo III: 70 grados.
FIGURA 25.2. La clasificación de Pauwels de las fracturas del cuello femoral se basa en el ángulo que forma la fractura con el plano horizontal. A medida que la fractura progresa desde el tipo I al III, aumenta la oblicuidad de la línea de fractura y, en teoría, también aumentan las fuerzas de separación en la zona de fractura. Las fuerzas de separación progresivas con aumento del ángulo provocan más inestabilidad. CLASIFICACIÓN DE GARDEN (FIGURA 25.3) Se basa en el grado de desplazamiento en valgo. Tipo I: incompleta o impactada. Tipo II: completa no desplazada en las proyecciones anteroposterior y lateral. Tipo III: completa con desplazamiento parcial; el patrón trabecular de la cabeza femoral no está cubierto por el del acetábulo. Tipo IV: completamente desplazada; el patrón trabecular de la cabeza se dispone en una orientación paralela a la del acetábulo. CLASIFICACIÓN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL (FIGURA 25.4) TIPO B 1: subcapital con desplazamiento leve. B1.1 impactada en valgo >15 grados. B1.2 impactada en valgo <15 grados. B1.3no impactada. TIPO B 2: transcervical. B2.1 basicervical. B2.2 aducción mediocervical. B2.3 separación mediocervical. TIPO B 3: subcapital, no impactada y desplazada. B3.1 desplazamiento moderado en varo y rotación externa. B3.2 desplazamiento moderado con desplazamiento vertical y rotación externa. B3.3 desplazamiento marcado. CLASIFICACIÓN ACTUAL Fracturas del cuello femoral impactadas en valgo y no desplazadas: pronóstico mucho mejor. Desplazadas: cualquier desplazamiento detectable.
TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son proteger de lesiones adicionales, reducir el dolor al mínimo, restaurar la función de la cadera y permitir una movilización rápida mediante una reducción anatómica y una fijación interna estable precoces o una artroplastia.
RGURA 25.3. Clasificación de Garden de las fracturas del cuello del fémur.
FIGURA 25.4. Clasificación de la Orthopaedic Trauma Association de las fracturas del cuello femoral. La fractura del grupo B1 es una fractura subcapital con un desplazamiento mínimo o nulo. El grupo B2 comprende las fracturas transcervicales a través de la zona media o la base del cuello y el grupo B3 todas las fracturas subcapitales desplazadas sin impactación. Los subgrupos especifican mejor la geometría de la fractura. Los diagramas representan ejemplos frecuentes del patrón de fractura definido. Para usar este sistema con eficacia debe leerse y aplicarse el texto de la clasificación.
Fracturas por fatiga/sobrecarga Tensión (se ve en la porción superolateral del cuello en una proyección anteroposterior con rotación interna): riesgo importante de desplazamiento; se recomienda la fijación con tornillos in situ. Compresión (se ve como una sombra de callo en la porción inferior del cuello): riesgo menor de desplazamiento sin traumatismo adicional; se recomienda una deambulación con muletas hasta que desaparezcan los síntomas. Fracturas impactadas/no desplazadas Aproximadamente el 8 % a 20 % de las fracturas «impactadas» se desplaza sin tratamiento; es imposible identificar cuáles se desplazarán. Menos del 10 % de las fracturas desarrolla una ostonecrosls secundaria a un enrollamiento de los vasos epifisarios laterales y a un estiramiento de los vasos mediales en la posición en valgo. Está indicada la fijación ¡n situ con tres tornillos de hueso esponjoso; las excepciones son las fracturas patológicas, la artrosis o artritis reumatoide grave, la enfermedad de Paget y otros trastornos metabólicos, todos los cuales requieren una prótesis. Fracturas desplazadas Paciente joven que sufre una lesión de alta energía y presenta hueso normal: reducción cerrada urgente o abierta con fijación interna y capsulotomía. Los pacientes ancianos se tratan siguiendo los siguientes criterios: Demandas funcionales elevadas y buena densidad ósea: evaluación médica adecuada seguida de una reducción cerrada o abierta con fijación interna rápida. Longevidad normal a intermedia pero escasa densidad ósea, enfermedades crónicas y demandas funcionales menores: hemiartroplastia bipolar o unipolar modular. Baja demanda y escasa calidad ósea: hemiartroplastia con una prótesis unipolar de una pieza. Muy enfermo, demente y confinado en cama: considerar el tratamiento conservador, la artroplastia escisional o la prótesis si hay dolor intolerable. Tratamiento quirúrgico Reducción:
La reducción debe realizarse lo antes posible para evitar la osteonecrosis. El riesgo de osteonecrosis puede aumentar si lo hace el tiempo de reducción. Maniobra de reducción: flexión con tracción suave y rotación externa para desencajar los fragmentos, seguida de extensión y rotación interna lentas para conseguir la reducción. Ésta debe confirmarse en las imágenes anteroposterior y lateral. Normas para obtener una reducción aceptable: índice de alineación de Garden: en la proyección anteroposterior, el valgo es más aceptable desde el punto de vista mecánico; en la lateral, se debe mantener la anteversión mientras se evita cualquier desplazamiento posterior de las superficies de fractura. Debe evaluarse la conminución posterior. Fijación interna: La fijación con múltiples tornillos es el método de fijación más aceptado. El roscado debe atravesar la fractura para permitir la compresión. El número óptimo para la fijación consiste en tres tornillos paralelos. Más tornillos añaden escasa estabilidad y aumentan la posibilidad de penetrar en la articulación. Placas laterales con tornillo deslizante: no se recomiendan, aunque algunos autores las utilizan. En caso de emplearse, debe Introducirse un segundo clavo o tornillo superiormente para controlar la rotación durante la introducción del tornillo. Sustitución protésica: 1. Las ventajas de la hemiartroplastia sobre la reducción abierta y la fijación interna son: Puede permitir un apoyo en carga completo más rápido. Elimina los riesgos de seudoartrosis, osteonecrosis y fracaso de la fijación. Es necesaria una segunda operación en el 18 % de los casos de reducción abierta y fijación interna de una fractura del cuello femoral desplazada. m. Los inconvenientes de la hemiartroplastia son: Procedimiento más largo, mayor hemorragia y más complicaciones perioperatorias. No es útil en pacientes jóvenes. n. Las indicaciones de la sustitución protésica son: Fractura del cuello femoral desplazada en un anciano. Fractura patológica. Trastorno médico grave. Incapacidad para andar antes de la fractura.
Trastorno neurológico (demencia, ataxia, hemiplejía, parkinsonismo). o. Las contraindicaciones son: Sepsis activa. Persona joven activa. Enfermedad acetabular preexistente (p. ej., artritis reumatoide). p. Sustitución bipolar frente a unipolar: La bipolar reduce en teoría la erosión acetabular; por tanto, es útil en pacientes activos relativamente jóvenes. La bipolar es más barata en el anciano menos activo. q. La artroplastia total de cadera primaria es útil en las siguientes situaciones: Enfermedad degenerativa Ipsolateral preexistente. Enfermedad de la cadera contralateral. Metástasis acetabulares ipsolaterales preexistentes. COMPLICACIONES Seudoartrosis: habitualmente se manifiesta a los 12 meses como dolor en la ingle o la nalga, al extender la cadera o al apoyar el peso. Puede complicar hasta el 5 % de las fracturas sin desplazamiento y el 25 % de las desplazadas. Los pacientes ancianos que acuden en la fase de seudoartrosis pueden tratarse adecuadamente mediante artroplastia, mientras que los pacientes jóvenes se pueden beneficiar de un injerto de hueso esponjoso, una osteotomía femoral proximal o un injerto pediculado muscular. Osteonecrosis: puede debutar como dolor en la Ingle, la nalga o la porción proximal del muslo y complica hasta el10 % de las fracturas sin desplazamiento y el 27 % de las desplazadas. No en todos los casos hay signos de colapso radiológico. La sintomatología debe determinar el tratamiento. Precoz sin alteraciones radiológicas: fisioterapia, no apoyar el peso, posible descompresión central. Tardía o alteraciones radiológicas: los pacientes mayores se tratan con artroplastia, mientras que los jóvenes se tratan con osteotomía, posible artrodesis o artroplastia. Fracaso de la fijación: se relaciona habitualmente con un fracaso del hueso osteoporótico alrededor de los implantes o con problemas técnicos (mala reducción, implantes cortos, tornillos que atraviesan la fractura). Puede tratarse con una nueva reducción abierta y fijación interna o con una artroplastia protésica.
Fenómenos tromboembólicos: presentes en el 30 % a 50 % de los pacientes, pero sólo son sintomáticos en el 7 % a 12 %. Los pacientes en espera de cirugía deben recibir profilaxis tromboembólica.
FRACTURAS INTERTROCANTEREAS EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas intertrocantéreas son responsables de casi el 50 % de todas las facturas del fémur proximal. La edad media de aparición es de 66 a 76 años. La proporción entre mujeres y varones varía de 2:1 a 8:1, probablemente debido a los cambios metabólicos posmenopáusicos del hueso. ANATOMÍA Estas fracturas se producen en la región existente entre los trocánteres mayor y menor del fémur proximal; en algunas ocasiones se extienden a la región subtrocantérea. Son fracturas extracapsulares que tienen lugar en el hueso esponjoso con un aporte vascular abundante. Debido a ello, no suelen producirse seudoartrosis ni osteonecrosis, como en las fracturas del cuello femoral. Las fuerzas musculares deformantes producen habitualmente un acortamiento, una rotación externa y una posición en varo en la zona de fractura. Los abductores tienden a desplazar el trocánter mayor en sentido lateral y proximal. El psoas ilíaco desplaza el trocánter menor en sentido medial y proximal. Los flexores, extensores y aductores de la cadera tiran del fragmento distal en sentido proximal. La estabilidad de la fractura está determinada por la presencia de un contacto óseo posteromedial, que actúa como un contrafuerte contra el colapso de la fractura. MECANISMO DE LESIÓN Directo: traumatismo sobre el trocánter mayor. La gran mayoría se debe a una caída. Indirecto: fuerzas musculares transmitidas hacia el área intertrocantérea.
EVALUACIÓN CLÍNICA Los pacientes suelen acudir sin poder deambular con la extremidad inferior lesionada muy acortada y en rotación externa. El movimiento suele ser doloroso y produce una crepitación variable y la cadera presenta una tumefacción y equimosis variables. Las lesiones asociadas habituales consisten en fracturas de la porción distal del radio, la porción proximal del húmero, las costillas y la columna (fracturas por compresión). Es necesario evaluar con cuidado al paciente para no pasar por alto su diagnóstico. Pueden pasar días hasta que se descubre a los pacientes, habitualmente en el suelo y sin haber comido. Por tanto, el médico debe ser consciente de su posible deshidratación, de los problemas nutricionales, de las úlceras por presión y de la posible inestabilidad hemodinámica, porque las fracturas intertrocantéreas pueden asociarse a una unidad completa de hemorragia en la zona de fractura. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores de la pelvis y la cadera (rotación interna) y una proyección lateral. La gammagrafía ósea con tecnecio y la resonancia magnética pueden ser útiles para delimitar las fracturas no desplazadas u ocultas que no se ven fácilmente en las radiografías simples. CLASIFICACIÓN DE BOYDY GRIFFIN (FIGURA 26.1) Tipo I: fractura simple a lo largo de la línea intertrocantérea, estable y fácil de reducir. Tipo II: línea de fractura importante a lo largo de la línea intertrocantérea con conminución en el plano coronal. Tipo III: fractura a la altura del trocánter menor con conminución variable y extensión hacia la región subtrocantérea (oblicuidad inversa). Tipo IV: fractura que se extiende a la porción proximal de la diáfisis femoral en al menos dos planos.
FIGURA 26.1. Clasificación de Boyd y Grlffin de las fracturas trocantéreas. CLASIFICACIÓN DE EVANS (FIGURA 26.2) Se basa en la estabilidad previa y posterior a la reducción, es decir, en la posibilidad de convertir una fractura inestable en una reducción estable.
Tipo I: la línea primaria de fractura se extiende desde el trocánter menor en dirección proximal y lateral; se subdivide en función de la inestabilidad inicial y posterior a la reducción. Tipo II: fracturas con oblicuidad inversa; son inestables a pesar de una reducción adecuada debido a la tracción de los abductores sobre el fragmento proximal y de los aductores sobre el distal. CLASIFICACIÓN DE KYLE Tipo I: sin desplazamiento, estable. Tipo II: desplazada en varo con un fragmento pequeño de trocánter menor; estable. Tipo III: desplazada en varo con conminución posteromedial, fractura del trocánter mayor; inestable. Tipo IV: tipo III con extensión subtrocantérea. CLASIFICACIÓN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTÉREAS (FIGURA 26.3) TIPO A1: pertrocantérea simple (la línea de fractura oblicua típica se extiende desde el trocánter mayor hasta la cortical medial; la cortical lateral del trocánter mayor permanece Intacta: dos fragmentos), A1.1 a lo largo de la línea intertrocantérea. A1.2 a través del trocánter mayor. A1.3 por debajo del trocánter menor. TIPO A2: múltiples fragmentos pertrocantéreos (la línea de fractura oblicua típica se extiende desde el trocánter mayor hasta la cortical medial; la cortical lateral del trocánter mayor permanece intacta: fragmento posteromedial separado), A2.1: con un fragmento intermedio, A2.2: con varios fragmentos intermedios, A2.3: se extiende más de 1 cm por debajo del trocánter menor. TIPO A3: intertrocantérea (la línea de fractura se extiende a través de las corticales medial y lateral). A3.1: oblicua simple (patrón de oblicuidad inverso), A3.2: transversal simple. A3.3: multifragmentaria.
TRATAMIENTO Tratamiento conservador Indicado sólo en pacientes con un riesgo médico extremo para la cirugía; también puede considerarse en personas dementes que no pueden andar. La movilización precoz de la cama a la silla es crítica para evitar los riesgos y complicaciones del decúbito prolongado, tales como escasa eliminación de las secreciones pulmonares, atelectasias, estasis venoso y úlceras por presión. Es de esperar y se acepta una deformidad de la cadera. Este tratamiento se asocia a una mayor mortalidad que el quirúrgico. Tratamiento quirúrgico El objetivo es la fijación interna estable para permitir una movilización precoz y un apoyo en carga completo durante la deambulación. La estabilidad de la fijación de la fractura depende de lo siguiente.
FIGURA 26.2. La clasificación de Evans de las fracturas intertrocantéreas se divide en dos tipos principales dependiendo de la dirección de la fractura. En la tipo I, la línea de fractura se extiende hacia arriba y afuera desde el trocánter menor. En la tipo II, la línea de fractura tiene una oblicuidad inversa. La estabilidad en las fracturas de tipo I se obtiene mediante una reducción cortical
anatómica médica. Las fracturas de tipo II tienden al desplazamiento medial de la diáfisis femoral y por ello mantienen un grado de inestabilidad.
FIGURA 26.3. En la clasificación alfanumérica de la Orthopaedic Trauma Association (OTA), las fracturas intertrocantéreas de cadera son del tipo 31A. Estas fracturas se dividen en tres tipos y
cada uno de ellos se subdivide en función de la oblicuidad de la línea de fractura y del grado de conminución. Las fracturas del grupo 1 son fracturas simples (dos partes), en que la línea de fractura oblicua característica se extiende desde el trocánter mayor hasta la cortical medial; la cortical lateral del trocánter mayor queda intacta. Las fracturas del grupo 2 son conminutas con un fragmento posteromedial; sin embargo, la cortical lateral del trocánter mayor queda intacta. Las fracturas de este grupo son generalmente inestables, dependiendo del tamaño del fragmento medial. Las fracturas del grupo 3 son aquellas en que la línea de fractura se extiende a través de las corticales medial y lateral; en este grupo se incluye el patrón de oblicuidad inversa. Calidad del hueso. Patrón de fractura. Reducción de la fractura. Diseño del implante. Colocación del implante. Los tornillos de cadera deslizantes son el dispositivo más utilizado en las fracturas estables e inestables. Están disponibles en ángulos de placa de 130 a 150 grados. Proporcionan una distribución óptima de las fuerzas compresivas a través del calcar medial y una tensión baja en la cortical lateral. El aspecto técnico más importante de la inserción del tornillo es su colocación a 1 cm del hueso subcondral; proporciona una fijación segura y una posición central de la cabeza femoral. Se ha descrito una pérdida de la fijación del 4 % al 12 %, más frecuente en los patrones de fractura inestables. La mayoría de los fracasos de la fijación son atribuibles a problemas técnicos en la colocación del tornillo, a una inadecuada impactación de los fragmentos de fractura en el momento de colocar el tornillo o a ambos. Tornillo de cadera endomedular: aúna las características de un tornillo de cadera deslizante y de un clavo endomedular. Las ventajas son técnicas y mecánicas: en teoría pueden introducirse de forma cerrada con una exposición limitada de la fractura, una menor hemorragia y una menor lesión de los tejidos que con un tornillo de cadera deslizante. Además, estos dispositivos están sometidos a un menor momento de flexión que el tornillo de cadera deslizante debido a su localización endomedular. Los estudios no han demostrado ninguna ventaja clínica del tornillo de cadera endomedular con respecto al tornillo de cadera deslizante.
El uso de tornillos de cadera endomedulares se ha asociado a un mayor riesgo de fractura del fémur en la punta del clavo o distal al punto de inserción del tornillo de bloqueo. La sustitución protésica se ha utilizado con éxito en pacientes en los que la reducción abierta y la fijación interna han fracasado y que no son adecuados para una nueva fijación interna. La hermiartroplastia calcar o la endoprótesis bipolar es el implante de elección debido a la altura de la fractura. La sustitución protésica primaria de las fracturas intertrocantéreas inestables conminutas ha obtenido hasta un 94 % de buenos resultados funcionales. Las desventajas son la morbilidad asociada a un procedimiento quirúrgico más extenso y el riesgo de luxación postoperatoria de la prótesis. Los estudios biomecánicos demuestran claramente la mejoría en la distribución de las fuerzas con la reducción anatómica respecto a las osteotomías de desplazamiento. Consideraciones especiales Los fragmentos posteromediales grandes en personas jóvenes deben fijarse con alambres de cerclaje o un tornillo de bloqueo para restaurar el contrafuerte posteromedial. El desplazamiento del trocánter mayor debe fijarse con técnicas de obenque. Las fracturas con oblicuidad inversa se tratan mejor como las fracturas sub- trocantéreas. Deben excluirse fracturas ipsolaterales de la diáfisis femoral, aunque se asocian con más frecuencia a fracturas del cuello femoral, siempre que la lesión se deba a un traumatismo de alta energía. COMPLICACIONES Pérdida de la fijación: suele deberse a un colapso en varo del fragmento proximal con separación del tornillo de bloqueo de la cabeza femoral; la Incidencia alcanza el 20 % de las fracturas inestables. La salida del tornillo de bloqueo de la cabeza femoral ocurre habitualmente durante los tres meses siguientes a la cirugía y suele deberse a una de las siguientes causas: Colocación excéntrica del tornillo de bloqueo dentro de la cabeza femoral. Fresado inadecuado que crea un segundo conducto. Incapacidad para obtener una reducción inestable.
Colapso excesivo de la fractura que supera la capacidad de deslizamiento del dispositivo. Acoplamiento inadecuado entre tornillo y tambor, lo que impide el deslizamiento. Osteopenia grave, lo que impide una fijación segura. Las opciones terapéuticas son la aceptación de la deformidad, la revisión mediante reducción abierta y fijación interna, que puede requerir metilmetacrilato y la conversión a una sustitución protésica. La aceptación de la deformidad debe considerarse en las personas que casi no andan y presentan un elevado riesgo quirúrgico. La reducción abierta y la fijación interna están indicadas en los pacientes jóvenes, mientras que el paso a la prótesis (unipolar, bipolar o total) se prefiere en pacientes mayores con hueso osteopénico. Seudoartrosis: rara; se produce en menos del 2 % de los pacientes; se observa a menudo en pacientes con fracturas inestables. El diagnóstico debe sospecharse en un paciente con dolor de cadera persistente y radiografías que revelan una radiolucidez persistente en la zona de fractura 4 a 7 meses después de la fijación. Con un hueso adecuado puede plantearse repetir la fijación interna combinada con una osteotomía en valgo y un injerto óseo. En la mayoría de los individuos mayores se prefiere el paso a una artroplastia protésica calcar. Deformidad por mala rotación: se debe a una rotación interna del fragmento distal en el momento de la fijación interna. Cuando es tan intensa como para interferir la deambulación, debe considerarse la cirugía con extirpación de la placa y realización de una osteotomía rotacional de la diáfisis femoral. Osteonecrosis de la cabeza femoral: rara tras una fractura Intertrocantérea. Separación entre el tornillo de bloqueo y la placa lateral. Migración del tornillo de bloqueo a la pelvis. Laceración de la arteria femoral superficial por un fragmento de trocánter menor desplazado.
FRACTURAS TRONCANTEREAS TROCÁNTER MAYOR Epidemiología Las fracturas aisladas del trocánter mayor son raras. Se producen con una distribución bimodal: Pediátrica: de los 7 a los 17 años; se deben a una avulsión de todo el trocánter mayor. Adulta: ancianos; son consecuencia de traumatismos, habitualmente asociados a fracturas trocantéreas de la porción proximal del fémur. Anatomía La tracción de los abductores provoca un desplazamiento característico del fragmento trocantéreo en una posición abducida desplazada en sentido lateral y proximal. La inserción de los rotadores externos cortos puede ser responsable del desplazamiento rotacional. El desplazamiento se limita habitualmente a las fibras intactas restantes del glúteo medio que se insertan distales a la línea de fractura. Mecanismo de lesión Directo: traumatismo de energía baja (caídas en el anciano) o alta (accidentes de tráfico o caídas desde alturas en adultos jóvenes). Indirecto: contracción muscular excéntrica y brusca en un sujeto con un esqueleto inmaduro. Evaluación clínica Los pacientes suelen quejarse de dolor en la cara lateral de la cadera y la nalga, que puede aumentar con el movimiento de la cadera y el apoyo en carga. Puede haber tumefacción, dolor a la palpación y equimosis variable, con una posible flexión de la cadera debida al espasmo muscular. Evaluación radiológica Proyección anteroposterior de la pelvis (para comparar con la cadera opuesta) y proyecciones anteroposterior y lateral cruzada de la cadera afectada.
El trocánter mayor suele estar desplazado como se ha descrito anteriormente. CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA Fracturas asociadas. Desplazamiento. Angulación. Rotación. .Conminución. Tratamiento Tratamiento conservador .El tratamiento suele ser médico y consiste en el uso de analgésicos no opiáceos y ayuda para el apoyo en carga. El apoyo en carga completo suele conseguirse a las 4 a 6 semanas de la lesión. .Debido a que sólo una porción del trocánter mayor suele estar afectada, suele conservarse la función muscular abductora; incluso se puede esperar la consolidación de fracturas desplazadas >1 cm mediante una unión ósea o fibrosa con restauración de la función abductora. Tratamiento quirúrgico .El tratamiento quirúrgico debe considerarse en pacientes jóvenes activos que tienen un trocánter mayor muy desplazado (>1 cm). .A través de una incisión lateral se puede conseguir la fijación quirúrgica mediante el uso de tornillos, alambres o suturas gruesas. La técnica preferida es el cerclaje con obenque del fragmento desplazado y de los músculos abductores insertados. .Durante el postoperatorio se permite al paciente apoyar el peso gradualmente con el uso de muletas durante 3 a 4 semanas. Complicaciones .Consolidación viciosa. Las fracturas muy desplazadas y que han recibido tratamiento conservador pueden consolidar en una posición proximal o abducida, lo que da lugar a una debilidad residual de los abductores debido a la pérdida de su ventaja mecánica. Aunque esto no suele tener importancia clínica, los pacientes con una debilidad intensa y alteraciones de la marcha se pueden tratar mediante osteotomía y fijación interna. .Seudoartrosis. Es muy rara; se relaciona con un desplazamiento amplio (>1 cm) sin reducción ni fijación.
FRACTURAS DEL TROCÁNTER MENOR Epidemiología .Las fracturas aisladas del trocánter menor se producen sobre todo en niños y adultos jóvenes. .La incidencia máxima es entre los 12 y los 16 años de edad y el 85 % de los casos se produce antes de los 20 años. .Son infrecuentes en los ancianos y se relacionan directamente con el grado de osteoporosis y la presencia de lesiones anatomopatológicas en la porción proximal del fémur. Anatomía .En los casos de osteoporosis intensa puede producirse una rarefacción de la estructura trabecular del trocánter menor, lo que disminuye la fuerza mecánica y predispone al fallo por mecanismos de avulsión. .El trocánter menor es el lugar de inserción del psoas ilíaco, cuya función básica es la flexión de la cadera. Mecanismo de lesión .Adultos jóvenes y adolescentes: secundarias a una contracción enérgica del psoas ilíaco, que origina una avulsión del trocánter menor. Ancianos: asociadas a lesiones anatomopatológicas de la porción proximal del fémur, tales como tumores u osteoporosis intensa, que disminuyen la resistencia mecánica, de modo que la fractura se produce con una carga normal. Evaluación clínica .Los pacientes suelen acudir andando pero con dolor y tumefacción en el triángulo femoral. .Se utiliza la prueba de Ludloff de insuficiencia del psoas Ilíaco; el paciente, que permanece sentado en el borde de la camilla, es incapaz de flexionar la cadera separando la pierna de la camilla contra la gravedad. Puede conservarse cierta flexión activa de la cadera en una fractura completa, ya que las fibras más distales del ilíaco pueden insertarse 2 cm en sentido distal y anterior al trocánter menor. Evaluación radiológica .Deben obtenerse proyecciones anteroposteriores y laterales de la cadera afectada. .En los casos de fractura completa, el fragmento del trocánter menor puede estar desplazado en sentido proximal y medial. .En las radiografías deben observarse signos de lesiones anatomopatológicas u osteopenia generalizada.
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA .Desplazamiento. .Angulación. .Rotación. Tratamiento .Cuando se identifica un proceso patológico, el tratamiento se basa en la naturaleza de la lesión y en la extensión de la afectación. .SI no hay signos de lesión patológica, el tratamiento debe ser sintomático y debe dirigirse a recuperar la amplitud del movimiento de la cadera y la deambulación. .La mayoría de los autores están de acuerdo en que el reposo en cama (sin inmovilización) y el apoyo en carga progresivo, en la medida en que se tolere, consiguen una flexión de la cadera activa, indolora y completa a las 3 semanas de la lesión. .Algunos autores han aconsejado la reducción abierta con fijación interna en caso de desplazamiento importante, aunque la mayoría coinciden en que esto no es necesario. Complicaciones Seudoartrosis: muy rara; no está indicado ningún tratamiento específico mientras quede suficiente flexión de la cadera para las actividades diarias.
FRACTURAS SUBTROCANTEREAS EPIDEMIOLOGÍA .Las fracturas subtrocantéreas producidas por traumatismos de alta energía se asocian con frecuencia a lesiones multisistémicas y otras lesiones esqueléticas de la pelvis, la columna y los huesos largos. .EMO % de las fracturas subtrocantéreas de alta energía se debe a heridas por arma de fuego. ANATOMÍA .Una fractura subtrocantérea de fémur es aquella que se produce entre el trocánter menor y un punto situado 5 cm distal a éste. .El segmento subtrocantéreo del fémur es una zona de sobrecargas biomecánicas muy altas. Las corticales medial y posteromedial son zonas que soportan fuerzas compresivas elevadas, mientras que la cortical lateral experimenta fuerzas de tensión muy importantes. Los estudios de medidas de la tensión han demostrado que las sobrecargas compresivas sobre la cortical medial son significativamente mayores que las sobrecargas tensionales sobre la cortical lateral. Por tanto, a la hora de tratar las fracturas subtrocantéreas es importante restaurar la cortical medial. .La región subtrocantérea del fémur está compuesta sobre todo de hueso cortical. En consecuencia, en esta zona existe menos vascularización y disminuyen las posibilidades de consolidación con respecto a las fracturas intertrocantéreas. .Las fuerzas musculares que deforman el fragmento proximal son la abducción por el glúteo, la rotación externa por los rotadores externos cortos y la flexión por el psoas ilíaco. Los aductores tiran del fragmento distal en sentido proximal y varo. MECANISMO DE LESIÓN .Mecanismos de baja energía: pacientes ancianos que sufren caídas leves en que la fractura se produce a través de un hueso débil. .Mecanismos de alta energía: pacientes jóvenes con hueso normal que sufren lesiones por accidentes de tráfico, heridas por arma de fuego o caídas desde una altura.
.Fracturas patológicas: suponen del 17 % al 35 % de todas las fracturas subtrocantéreas. EVALUACIÓN CLÍNICA A los pacientes que han sufrido un traumatismo de alta energía se les debe hacer una evaluación traumatológica completa. Los pacientes suelen acudir sin poder andar y con diferentes grados de deformidad de la extremidad inferior. La amplitud del movimiento es muy dolorosa y se acompaña de dolor a la palpación y tumefacción en la porción proximal del muslo. Debido a que son necesarias fuerzas importantes para producir este patrón de fractura en pacientes jóvenes, hay que esperar la existencia de lesiones asociadas, que deben evaluarse con atención, especialmente en la cadera y la rodilla. Deben retirarse completamente todos los vendajes o férulas y debe explorarse la zona lesionada en busca de alteraciones de las partes blandas o lesiones abiertas. El muslo representa un compartimiento con gran capacidad en que la pérdida de volumen debido a hemorragia puede ser importante; por consiguiente, deben buscarse signos de choque hipovolémico, con dispositivos de monitorización invasiva cuando sea necesario. Deben colocarse férulas provisionales hasta que se realice una fijación definitiva para limitar las lesiones adicionales de las partes blandas y la hemorragia. Es importante realizar una exploración neurovascular cuidadosa para excluir lesiones asociadas, aunque no son frecuentes las alteraciones neurovasculares relacionadas con la fractura subtrocantérea. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA .Debe obtenerse una proyección anteroposterior de la pelvis y proyecciones anteroposteriores y laterales de la cadera. .Deben evaluarse las lesiones asociadas; si se sospecha alguna, deben obtenerse las radiografías adecuadas. CLASIFICACIÓN DE FIELDING (FIGURA 28.1) Se basa en la localización de la línea de fractura primarla en relación con el trocánter menor.
FIGURA 28.1. Clasificación subtrocantéreas.
de
Fielding
de
las
fracturas
Tipo I: a la altura del trocánter menor. Tipo II: <2.5 cm por debajo del trocánter menor. Tipo III: 2.5 a 5 cm por debajo del trocánter menor. CLASIFICACIÓN DE SEINSHEIMER (FIGURA 28.2) Se basa en el número de fragmentos óseos importantes, así como en la localización y forma de las líneas de fractura. Tipo I: fractura no desplazada o cualquier fractura con <2 mm de desplazamiento de los fragmentos de fractura. Tipo II: fractura en dos partes. IIA: fractura femoral transversal en dos partes.
FIGURA 28.2. Clasificación de Seinsheimer de las fracturas subtrocantéreas.
IIB: fractura espiroidea en dos partes con trocánter menor unido al fragmento proximal. IIC: fractura espiroidea en dos partes con trocánter menor unido al fragmento distal. Tipo III: fractura en tres partes. IIIA: fractura espiroidea en tres partes en la que el trocánter menor forma parte del tercer fragmento, el cual tiene una punta inferior de cortical de longitud variable. IIIB: fractura espiroidea en tres partes del tercio proximal del fémur, donde la tercera parte es un fragmento en mariposa. Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o más fragmentos. Tipo V: fractura subtrocantérea-intertrocantérea, que incluye cualquier fractura subtrocantérea que se extienda al trocánter mayor. CLASIFICACIÓN DE RUSSELL-TAYLOR Se creó en respuesta al desarrollo de los clavos bloqueados de primera y segunda generación. Tipo I: fracturas con una fosa piriforme intacta en que se encuentran: IA: el trocánter menor unido al fragmento proximal. IB: el trocánter menor separado del fragmento proximal. Tipo II: fracturas que se extienden a la fosa piriforme de la siguiente manera: IIA: se observa un fragmento medial (cortical posteromedial) estable. IIB: conminución de la fosa piriforme y el trocánter menor, asociada a diferentes grados de conminución de la diáfisis femoral. CLASIFICACIÓN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTÉREAS Se basa en el patrón de fractura y en el grado de conminución; no tiene en cuenta el grado de desplazamiento. Tipo A: fractura en dos partes. A1: espiroidea. A2: oblicua. A3: transversal. Tipo B: fracturas con un fragmento en mariposa. B1: en cuña espiroidea. B2: en cuña curvada. B3: en cuña conminuta. Tipo C: fracturas conminutas complejas. C1: espiroidea conminuta.
C2: segmentaria. C3: patrón irregular. TRATAMIENTO Tratamiento conservador .La tracción ósea en la posición de 90 grados/90 grados se sigue de un yeso en espiga o de una ortesis. .El tratamiento conservador se reserva sólo para los pacientes ancianos con un gran riesgo quirúrgico. .El tratamiento conservador generalmente da lugar a una mayor morbilidad y mortalidad, así como a seudoartrosis, consolidación retardada o consolidación viciosa con angulación en varo, deformidad rotacional y acortamiento. Tratamiento quirúrgico Clavos entrelazados El clavo de primera generación (centromedular) está indicado en las fracturas subtrocantéreas con ambos trocánteres intactos. .El clavo de segunda generación (cefalomedular; es decir, clavo de reconstrucción) está indicado en las fracturas con pérdida de la cortical posteromedial. .Los clavos de segunda generación también pueden utilizarse en fracturas que se extienden a la fosa piriforme, pero son más difíciles de introducir. Placas de ángulo fijo a 95 grados .Las fracturas de Russell-Taylor tipo II son difíciles de estabilizar con un dispositivo endomedular y quizá es mejor tratarlas con un tornillo de cadera deslizante o un dispositivo de ángulo fijo a 95 grados. .La placa condílea a 95 grados y el tornillo de compresión dinámica se adaptan mejor en las fracturas que afectan a los dos trocánteres de forma que puede introducirse un tornillo accesorio de hueso esponjoso por debajo de la placa hacia el calcar con objeto de incrementar la fijación proximal. .Estos dispositivos actúan como una banda a tensión cuando se reconstruye la cortical posteromedial. Un tornillo de compresión dinámica es más fácil de Introducir que una placa. Tornillo de cadera deslizante .Un mecanismo deslizante permite la Impactación de las superficies de fractura y el desplazamiento medial de la diáfisis femoral respecto al fragmento proximal, lo que sirve para reducir el momento de curvatura sobre el implante y, de este modo, disminuir la posibilidad de un desplazamiento en varo o un fracaso del dispositivo.
.No obstante, el mecanismo de deslizamiento debe atravesar la fractura y la placa no debe fijarse al fragmento proximal para que se produzca la impactación, una situación que sólo puede obtenerse en las fracturas subtrocantéreas proximales en concreto, en las que hay una afectación subtrocantérea e intertrocantérea. .La reconstrucción del contrafuerte posteromedial con el fin de reducir al mínimo el riesgo de desplazamiento en varo y el fallo del dispositivo es esencial cuando se utiliza para reducir fracturas más distales o conminutas. Clavo de Zickel .Se utiliza mucho menos que los anteriores, ya que se ha visto superado por dispositivos mejores. Sus problemas comprenden la conminución del trocánter mayor y la dificultad para controlar la estabilidad rotacional del fragmento distal. .Se produce una incidencia elevada de refracturas al extraer el clavo, probablemente debido a su geometría. Se utiliza sobre todo en fracturas patológicas, en pacientes mayores y en algunas seudoartrosis. Clavos condilocefálicos .El clavo de Ender es un tipo representativo. .Complicaciones: migración distal o proximal del clavo, pérdida de fijación y dolor de rodilla. Injerto óseo .Las técnicas de reducción cerrada han disminuido la necesidad de hacer injertos óseos porque los fragmentos de fractura no se desvascularizan en la misma medida que en una reducción abierta. .El injerto óseo, si es necesario, debe introducirse en la zona de fractura, habitualmente antes de colocar la placa. Fracturas subtrocantéreas abiertas .Estas fracturas son raras y casi siempre se asocian a una lesión penetrante o un traumatismo de alta energía por un accidente de tráfico o una caída desde una gran altura. .El tratamiento es el desbridamiento quirúrgico inmediato y la estabilización ósea. Se debe utilizar la mínima cantidad de fijación necesaria para estabilizar la fractura subtrocantérea de forma adecuada. .Con la llegada de los clavos cefalomedulares de menor diámetro se puede utilizar un clavo entrecruzado no fresado para tratar estos tipos de fracturas subtrocantéreas abiertas.
COMPLICACIONES .Pérdida de la fijación: Placa y tornillo: el fracaso del implante suele ser secundarlo a que el tornillo se separa de la cabeza y el cuello femoral en pacientes con un hueso osteopénico. Su tratamiento consiste en quitar el dispositivo, revisar la fijación interna con una placa y tornillos o un clavo bloqueado y realizar un injerto óseo. Clavos bloqueados: la pérdida de fijación se relaciona habitualmente con una incapacidad del dispositivo para cerrarse de forma estática, la conminución del lugar de entrada o el uso de clavos de diámetro pequeño. .Seudoartrosis: puede ser evidente en un paciente que es incapaz de apoyar todo el peso a los 3 a 6 meses y que sufre dolor incesante en la porción proximal del muslo y al intentar apoyar el peso. La seudoartrosis suele producirse en la porción de diáfisis femoral de la fractura. .Las complicaciones que se producen tras la colocación de clavos endomedulares pueden tratarse retirando el implante, seguido de un nuevo fresado y la colocación de un clavo endomedular de mayor diámetro. .Consolidación viciosa: el paciente se queja de cojera, discrepancia en la longitud de las piernas o deformidad rotacional. El tratamiento de elección de una reducción inadecuada en varo es la osteotomía en valgo y la revisión de la fijación interna con un injerto óseo. La discrepancia en la longitud de las piernas es un problema complejo que es más probable que aparezca tras una fractura acompañada de una conminución extensa de la diáfisis femoral y que se ha estabilizado con un dispositivo con clavos bloqueados de forma dinámica en lugar de estática. La rotación inadecuada puede producirse al usar una placa y tornillos o un clavo endomedular cuando el cirujano no está atento a esta posible complicación.
PELVIS EPIDEMIOLOGIA La mayoría de las fracturas pélvicas se deben a un traumatismo de alta energía: 57 %, accidentes de tráfico. 18 %, lesiones de peatones. 9 %, accidentes de moto. 9 %, caídas desde altura. 4 %, mecanismos de aplastamiento. ANATOMÍA .El anillo pélvico está compuesto por el sacro y los dos huesos coxales unidos por delante en la sínfisis y por detrás en las articulaciones sacroilíacas. .El hueso coxal está formado en la madurez por la fusión de tres centros de osificación: ilion, isquion y pubis, a través del cartílago trirradiado en la cúpula del acetábulo. .El borde de la pelvis es una división imaginaria formada por líneas arqueadas que unen el promontorio sacro por detrás y la porción superior del pubis por delante. Por debajo de éste se encuentra la pelvis verdadera o menor, que contiene las visceras pélvicas. Por encima se sitúa la pelvis falsa o mayor, que representa la cara inferior de la cavidad abdominal. .La estabilidad inherente de la pelvis viene dada por las estructuras ligamentosas, que pueden dividirse en cuatro grupos en función de sus inserciones: r. Del sacro al ilion. Las estructuras ligamentosas más fuertes e importantes se encuentran en la cara posterior de la pelvis y conectan el sacro con los huesos coxales. El complejo ligamentoso sacroilíaco se divide en los ligamentos posteriores (corto y largo) y anterior. Los ligamentos posteriores proporcionan la mayor parte de la estabilidad. El ligamento sacrotuberoso discurre desde la cara posterolateral del sacro y la cara dorsal de la espina ilíaca posterior hasta la tuberosidad isquiática. Este ligamento, asociado a los ligamentos sacroilíacos posteriores, resulta
especialmente importante para ayudar a mantener la estabilidad vertical de la pelvis. El ligamento sacroespinoso es triangular, discurre desde los bordes laterales del sacro y del cóccix y se inserta en la espina ciática. Es el más importante para mantener el control rotacional de la pelvis cuando los ligamentos sacroilíacos posteriores están intactos. s. Del sacro al isquion. t. Del sacro al cóccix. Del pubis al pubis. Sínfisis del pubis. .Las inserciones ligamentosas que hay entre la columna lumbar y el anillo pélvico confieren estabilidad adicional: u. Los ligamentos iliolumbares se originan en las apófisis transversas de L-5 y L-4 y se insertan en la cresta Iliaca posterior. v. Los ligamentos lumbosacros se originan desde la apófisis transversa de L-5 hasta el ala del sacro. .Los ligamentos situados en posición transversal resisten las fuerzas rotacionales y son los ligamentos sacroilíaco posterior corto, sacroilíaco anterior, ilio- lumbar y sacroespinoso. .Los ligamentos colocados en sentido vertical resisten las fuerzas verticales y son los ligamentos sacroilíaco posterior largo, sacrotuberoso y lumbosacro lateral. ESTABILIDAD PÉLVICA .Una lesión estable se define como la que puede soportar las fuerzas fisiológicas normales sin deformarse. .Los traumatismos penetrantes pocas veces dan lugar a una desestabilización del anillo pélvico. .Una lesión inestable puede caracterizarse por el tipo de desplazamiento de la siguiente manera: Inestabilidad rotacional (abierta y con rotación externa o comprimida y con rotación interna). Inestabilidad vertical. Resultados del estudio de Mcbroom y Tile Los resultados de la sección de los ligamentos de la pelvis para determinar las contribuciones relativas a la estabilidad pélvica (incluidos los equivalentes óseos a las estructuras ligamentosas) fueron como sigue: .Sínfisis: diástasis púbica <2.5 cm. .Sínfisis y ligamentos sacroespinosos: >2.5 cm de diástasis púbica (observe que éstos son movimientos de rotación y no verticales ni posteriores).
.Sínfisis, sacroespinoso, sacrotuberoso y sacroilíaco posterior: inestable en sentido vertical, posterior y rotacional. MECANISMO DE LESIÓN .Las lesiones pueden dividirse en lesiones de baja energía, que suelen deberse a fracturas de huesos concretos, y fracturas de alta energía, que pueden romper el anillo pélvico. Las lesiones de baja energía pueden ser consecuencia de contracciones musculares bruscas en deportistas jóvenes, caídas domésticas, lesiones por avulsión y lesiones producidas a horcajadas. Las lesiones de alta energía pueden deberse a accidentes de tráfico, golpes a peatones, accidentes de moto, caídas desde alturas y mecanismos de aplastamiento. .Las lesiones por Impacto se producen cuando una víctima en movimiento golpea un objeto estacionario o viceversa. La dirección, magnitud y naturaleza de la fuerza contribuyen al tipo de fractura. .Las lesiones por aplastamiento tienen lugar cuando una víctima queda atrapada entre la fuerza lesiva y un medio rígido, como el suelo o el pavimento. Además de los factores mencionados anteriormente, la posición de la víctima, la duración del aplastamiento y si la fuerza fue directa o «rodante» (que origina un vector de fuerza cambiante) son importantes para comprender el patrón de fractura. .Los patrones específicos de lesión varían en función de la dirección de la fuerza aplicada de la siguiente manera: 1. La fuerza anteroposterior puede provocar: Rotación externa de la hemipelvis. Apertura de la pelvis, que se apoya en los ligamentos posteriores intactos. 2. La fuerza de compresión lateral es la más frecuente y da lugar a la impactación del hueso esponjoso a través de la articulación sacroilíaca y el sacro. El patrón de lesión depende de la localización de la aplicación de la fuerza como sigue: Mitad posterior del ilion: compresión lateral clásica con mínima rotura de partes blandas. Es una configuración estable. Mitad anterior del ala ilíaca: rotación de la hemipelvls hacia dentro; puede romper el complejo ligamentoso sacroilíaco posterior. Si esta fuerza continúa empujando la hemipelvis hacia el otro lado, empujará a la hemipelvis contralateral en rotación externa, produciendo una compresión lateral del lado ipsolateral y una lesión por rotación externa del lado contralateral.
Región del trocánter mayor: puede asociarse a una fractura acetabular transversal. 3. Una fuerza de abducción y rotación externa se produce con frecuencia en los accidentes de moto y se aplica del siguiente modo: Aplicación de la fuerza a través de la diáfisis y cabeza femorales cuando la pierna queda atrapada y se rota en sentido externo y abduce. Tiende a separar la hemipelvis del sacro. 4. Una fuerza de cizallamiento actúa como sigue: Provoca una fractura completamente inestable con una inestabilidad en tres planos secundaria a la rotura de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. La fuerza ósea es menor que la ligamentosa en las personas mayores, por lo que se caen en primer lugar. La fuerza ósea es mayor en los individuos jóvenes; por consiguiente, suele producirse una rotura ligamentosa. EVALUACIÓN CLÍNICA a. Evaluar al paciente: vía respiratoria, respiración, circulación, discapacidad. Esto debe incluir una evaluación traumatológica completa cuando sea necesario. b. Iniciar la reanimación: tratar las lesiones potencialmente mortales. c. Evaluar las lesiones de la cabeza, el tórax, el abdomen y la columna. d. Identificar todas las lesiones de las extremidades y de la pelvis con una evaluación cuidadosa del estado neurovascular distal. • La inestabilidad pélvica puede originar una discrepancia en la longitud de las piernas con un acortamiento en el lado afectado o una rotación interna o externa marcada de la pelvis. Deben excluirse otras fracturas de la misma extremidad. • Debe realizarse la prueba de compresión anteroposteriorlateral al menos una vez en busca de una inestabilidad pélvica. «El primer coágulo es el mejor coágulo.» Una vez roto, es difícil que se forme un trombo posterior en una hemorragia retroperltoneal debido a la hemodiluclón por los líquidos intravenosos administrados y el desgaste de los factores de coagulación por la formación del primer trombo.
Las contusiones y la tumefacción con hemorragia extensa en el flanco o las nalgas son indicativos de una hemorragia importante. • La palpación de la cara posterior de la pelvis puede revelar un hematoma extenso, un defecto que representa la fractura o una luxación de la articulación sacroilíaca. La palpación de la sínfisis también puede demostrar un defecto. • El periné debe inspeccionarse con atención en busca de una lesión que represente una fractura abierta. Vigilar el estado hemodinámlco. La hemorragia retroperitoneal puede asociarse a una pérdida masiva de volumen intravascular. La causa habitual de la hemorragia retroperitoneal secundaria a una fractura pélvica es la rotura del plexo venoso en la pelvis posterior. También puede deberse a la lesión de un gran vaso, como la ilíaca interna o externa. En este caso se produce una hemorragia profusa y rápida con pérdida frecuente del pulso distal y una marcada inestabilidad hemodinámica, que exige a menudo una exploración quirúrgica inmediata para controlar proximalmente el vaso antes de repararlo. La arteria glútea superior se lesiona en algunas ocasiones y puede tratarse mediante una administración rápida de líquidos, una estabilización adecuada del anillo pélvico o una embolización. Las opciones para el control inmediato son: Colocación de prendas neumáticas antichoque (MAST). Esto suele hacerse en el lugar del traumatismo. Aplicación de un fijador externo anterior. Enrollamiento de una sábana alrededor de la pelvis. Colocación de una pinza en C pélvica. •
•
Reducción abierta y fijación interna. Puede realizarse si al paciente se le va a someter a una laparotomía urgente por otras indicaciones; con frecuencia están contraindicadas por sí mismas, ya que la pérdida del efecto de taponamiento puede facilitar la hemorragia. Tracción femoral distal, si es necesaria. Angiografía/embolización. Estas medidas deben considerarse cuando la hemorragia continúa a pesar de cerrar el volumen pélvico. w. Evaluar las lesiones neurológicas: puede haber lesiones del plexo lumbosacro y de raíces nerviosas que no son visibles en un paciente inconsciente. x. Evaluar la presencia de lesiones genitourinarias y gastrointestinales de la siguiente manera: Lesión vesical: Incidencia del 20 % en traumatismos pélvicos.
•
•
Lesión uretral: incidencia del 10 % en fracturas pélvicas; los varones se afectan mucho más que las mujeres. Para hacerlo, compruebe lo siguiente: Buscar la presencia de sangre en el meato uretral o al sondar al paciente. Explorar una próstata alta o «flotante» en el tacto rectal. La sospecha clínica debe seguirse de una uretrografía retrógrada. Lesión intestinal: las perforaciones del recto o del ano debido a fragmentos óseos son, técnicamente, lesiones abiertas y deben tratarse como tales. Aunque es infrecuente, el intestino puede verse atrapado en la zona de fractura produciendo una obstrucción gastrointestinal.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Las radiografías traumatológicas convencionales consisten en las proyecciones anteroposterior del tórax, lateral de la columna cervical, anteroposterior del abdomen y anteroposterior de la pelvis. •
•
Radiografía anteroposterior de la pelvis. Observe lo siguiente: Lesiones anteriores: fracturas de las ramas del pubis y desplazamiento de la sínfisis. Fracturas de la articulación sacroilíaca y sacras. Fracturas ilíacas. Fracturas de la apófisis transversal de L-5. Las proyecciones especiales de la pelvis son: Proyecciones obturatriz y oblicua ilíaca: pueden utilizarse en casos de sospecha de fracturas acetabulares (véase el Capítulo 30). Radiografía de la entrada pélvica (Figura 29.1): Se realiza en decúbito supino con el tubo dirigido 60 grados en sentido caudal, perpendicular al borde de la pelvis. Útil para determinar el desplazamiento anterior y posterior de la articulación sacroilíaca, del sacro y del ala ilíaca. Puede determinar las deformidades por rotación interna del ilion y las lesiones por impactación sacra.
FIGURA 29.1. Proyección de la entrada de la pelvis. A. Técnica (tras Tile). B. Boceto de artista. Radiografía de la salida pélvica (Figura 29.2): Se toma en decúbito supino con el tubo dirigido 45 grados en sentido cefálico. Útil para determinar el desplazamiento vertical de la hemipelvis. Puede permitir la visualización de signos sutiles de rotura pélvica, como un ligero ensanchamiento de la articulación sacroilíaca, una falta de continuidad de los bordes sacros, discontinuidad de los bordes sacros, fracturas sacras no desplazadas o una rotura de los agujeros sacros. .Tomografía computarizada: revolucionó la evaluación de las estructuras posteriores de la pelvis al mejorar la visualización y la resolución con la posibilidad de hacer reconstrucciones tridimensionales. .Resonancia magnética: utilidad clínica limitada debido al acceso limitado de los pacientes con lesiones críticas, la duración prolongada del estudio y las limitaciones del equipo. Sin embargo, puede proporcionar imágenes mejores de las estructuras vasculares genitourinarias y pélvicas. .Proyecciones en sobrecarga: radiografías con tracción-pulsión realizadas con anestesia general para evaluar la inestabilidad vertical. Tile define la estabilidad como >0.5 cm de movimiento. Bucholz, Kellam y Browner consideran >1 cm de desplazamiento vertical como inestable.
FIGURA 29.2. Proyección de la salida de la pelvis. A. Técnica (tras Tile). B. Boceto de artista.
CLASIFICACIÓN DE YOUNG Y BURGESS (FIGURA 29.3) Se basa en el mecanismo de lesión: 1. Compresión lateral (CL): implosión de la pelvis secundaria a una fuerza aplicada lateralmente que acorta los ligamentos sacroilíaco anterior, sacroespinoso y sacrotuberoso. Puede haber fracturas transversales de las ramas púbicas ipsolaterales o contralaterales a la lesión posterior. Tipo I: impactación sacra en el lado del impacto; fracturas transversales de las ramas del pubis; estable. Tipo II: fractura del ala ilíaca posterior (en forma de semiluna) sobre el lado del impacto con una rotura variable de las estructuras ligamentosas posteriores, que da lugar a una movilidad variable del fragmento anterior respecto a las fuerzas rotacionales internas; mantiene la estabilidad vertical y en rotación externa; puede asociarse a una lesión por aplastamiento de la porción anterior del sacro. Tipo III: lesión CL-I o CL-II sobre el lado del impacto; la fuerza continuó hacia la hemipelvis contralateral hasta producir una lesión por rotación externa («pelvis solapada») debido a una rotura de los ligamentos sacroilíaco, sacrotuberoso y sacroespinoso. La inestabilidad puede provocar hemorragias y alteraciones neurológicas secundarias a una lesión por tracción en el lado de la lesión sacroilíaca. 2. Compresión anteroposterior: fuerza aplicada anteriormente por un impacto directo o transmitida indirectamente a través de las extremidades inferiores o de las tuberosidades isquiáticas que da lugar a lesiones por rotación externa, diástasis de la sínfisis o fracturas de las ramas longitudinales. Tipo I: <2.5 cm de diástasis de la sínfisis; fracturas verticales de una o ambas ramas púbicas; ligamentos posteriores Intactos. Tipo II: >2.5 cm de diástasis de la sínfisis; ensanchamiento de las articulaciones sacroilíacas debido a una rotura del ligamento sacroilíaco anterior; rotura de los ligamentos sacrotuberoso, sacroespinoso y de la sínfisis con ligamentos sacroilíacos posteriores intactos que da lugar a una lesión «en libro abierto» con inestabilidad rotacional interna y externa; se mantiene la estabilidad vertical. Tipo III: rotura completa de los ligamentos sinfisarios, sacrotuberoso, sacro- espinoso y sacroilíaco que da lugar a una inestabilidad rotacional extrema y un desplazamiento lateral; no hay desplazamiento cefaloposterior; completamente inestable
con la frecuencia más alta de lesiones neurovasculares y hemorragias asociadas. 3. Fuerza de cizallamiento vertical: fuerzas aplicadas en sentido vertical o longitudinal debido a caídas sobre una extremidad inferior extendida, un impacto desde arriba o un accidente de tráfico con una extremidad inferior extendida contra el suelo o el salpicadero. Dichas lesiones suelen asociarse a una rotura completa de los ligamentos sinfisarios, sacrotuberoso, sacroespinoso y sacroilíaco, lo que da lugar a una inestabilidad extrema sobre todo en dirección cefaloposterior debido a la inclinación de la pelvis; hay una elevada incidencia de lesiones neurovasculares y hemorragias. 4. Mecánica combinada: combinación de lesiones debidas a menudo a mecanismos de aplastamiento; la más frecuente es el cizallamiento vertical y la compresión lateral.
FIGURA 29.3. Clasificación de Young y Burgess de las fracturas del anillo pélvico. CLASIFICACION DE TILE Tipo A: estable.
A1: fracturas de la pelvis que no afectan al anillo; lesiones por avulsión. A2: estable, mínimo desplazamiento del anillo. Tipo B: Inestable en rotación, estable en sentido vertical. B1: inestabilidad rotacional externa; lesión en libro abierto. B2: lesión por compresión lateral; inestabilidad rotacional interna; sólo ipsolateral. B3: lesión por compresión lateral; inestabilidad rotacional bilateral (en asa de cubo). Tipo C: inestable en rotación y en sentido vertical. C1: lesión unilateral. C2: lesión bilateral; inestabilidad rotacional en un lado, con inestabilidad vertical en el lado contralateral. C3: lesión bilateral; ambos lados inestables en sentido rotacional y vertical con fractura acetabular asociada. CLASIFICACION DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS PÉLVICAS Tipo A: fractura del anillo pélvico, estable. A1: fractura del hueso coxal, avulsión. A2: fractura del hueso coxal, impacto directo. A3: fractura transversal de sacro y cóccix. Tipo B: fractura del anillo pélvico, parcialmente estable. B1: rotura unilateral parcial del arco posterior, rotación externa (lesión en libro abierto). B2: rotura unilateral parcial del arco posterior, rotación interna (lesión por compresión lateral). B3: lesión bilateral parcial del arco posterior. Tipo C: fractura del anillo pélvico, rotura inestable del arco posterior. C1: rotura unilateral completa del arco posterior. C2: rotura bilateral, completa ipsolateral e incompleta contralateral, del arco posterior. C3: rotura bilateral completa del arco posterior. TRATAMIENTO El tratamiento recomendado de las fracturas pélvicas varía de una institución a otra, lo que subraya la dificultad del tratamiento de estas lesiones. Tile: opciones para la estabilización i. Estable (A1, A2): las fracturas estables con mínimo desplazamiento y mínima alteración de la estabilidad ósea y ligamentosa del anillo pélvico pueden tratarse satisfactoriamente mediante
apoyo en carga protegido y tratamiento sintomático. ii. Libro abierto (B1): • Diástasis de la sínfisis <2 cm: apoyo en carga protegido y tratamiento sintomático. • Diástasis de la sínfisis >2 cm: fijación externa o placa sinfisaria (se prefiere si hay que realizar una laparotomía por lesiones asociadas y no existen lesiones abiertas). • Compresión lateral (B2, B3): • Sólo ipsolateral: la retracción elástica restaura la anatomía pélvica. No es necesaria la estabilización. • Contralateral (en asa de cubo): complejo sacroposterior comprimido con frecuencia. Discrepancia en la longitud de las piernas <1.5 cm: no es necesaria la estabilización. Discrepancia en la longitud de las piernas >1.5 cm: fijación externa frente a reducción abierta y fijación interna (RAFI). Inestable en sentido rotacional y vertical (C1, C2, C3): fijación externa con o sin tracción ósea o RAFI. Opciones terapéuticas generales • Fijación externa. Un armazón externo frecuente es una construcción rectangular montada sobre dos o tres clavos de 5 mm separados 1 cm a lo largo de la cresta ilíaca anterior. El plan postoperatorio de inmovilización es el siguiente: Compresión lateral. Se aconseja una fijación externa durante 3 a 6 semanas con movilización que depende de las otras lesiones del paciente. Compresión anteroposterior. La fijación externa se mantiene durante 8 a 12 semanas, dependiendo de la integridad de los ligamentos sacroilíacos posteriores. Fuerzas de cizallamiento vertical. La fijación externa se mantiene durante 12 semanas con inmovilización guiada por los signos radiológicos de consolidación. Puede requerir una combinación de reducción abierta y fijación interna para conseguir una estabilización adecuada. Complicaciones. El fijador externo puede quitarse antes de completar el plan terapéutico por la infección del trayecto del clavo, su aflojamiento o el cambio a una fijación interna. • Fijación interna. Aumenta de forma significativa las fuerzas que resiste el anillo pélvico cuando se compara con la fijación externa. Los estudios biomecánicos sugieren los siguientes tratamientos:
Fracturas del ala ilíaca. Reducción abierta y fijación interna con tornillos de compresión interfragmentarios y placas de neutralización. Diástasis de la sínfisis púbica. Fijación con placa si se realiza laparotomía y no hay lesiones abiertas ni tubos de cistostomía. Fracturas sacras. La fijación con barras transilíacas puede ser inadecuada o provocar una lesión neurológica compresiva; en estos casos, puede estar indicada la fijación con placa o tornillo sacroilíaco. Luxación sacroilíaca unilateral. Fijación interna con tornillos de esponjosa o fijación con placa sacroilíaca anterior. Roturas inestables posteriores bilaterales. La fijación de la porción desplazada de la pelvis al cuerpo del sacro puede lograrse mediante una fijación con un tornillo posterior. Fracturas abiertas. Además de la estabilización de la fractura, el control de la hemorragia y la reanimación, debe prestarse prioridad a la evaluación del ano, el recto, la vagina y el sistema genitourinario. Las heridas anteriores y laterales generalmente están protegidas por el músculo y no se contaminan por fuentes internas. Las heridas posteriores y perineales pueden contaminarse por desgarros rectales y vaginales y por lesiones genitourinarias. La colostomía puede ser necesaria en perforaciones intestinales extensas o lesiones de la región anorrectal. Plan postoperatorio. En general, es deseable una movilización precoz. Debe conseguirse una eliminación eficaz de las secreciones respiratorias mediante espirometría incentivada, movilización precoz, realización de inspiraciones profundas, tos y aspiración o fisioterapia torácica cuando sea necesario. La profilaxis de fenómenos tromboembólicos debe realizarse con una combinación de medias elásticas, dispositivos de compresión secuencial y heparina de bajo peso molecular o heparina subcutánea si el estado hemodinámico lo permite. Puede ser necesaria una ecografía dúplex. La formación de trombos puede necesitar anticoagulación, colocación de un filtro de vena cava o ambas. La situación respecto al apoyo en carga será como sigue: Apoyo en carga completo sobre la extremidad inferior no afectada a los pocos días. Apoyo en carga parcial sobre la extremidad inferior afectada durante al menos 6 semanas.
Apoyo en carga completo sobre la extremidad afectada sin muletas en 12 semanas. A los pacientes con fracturas pélvicas inestables bilaterales se les debe pasar de la cama a la silla y favorecer la eliminación de las secreciones respiratorias hasta que se observen signos radiológicos de consolidación de la fractura. El apoyo en carga parcial sobre el lado menos lesionado suele tolerarse a las 12 semanas. COMPLICACIONES Infección. La incidencia es variable, del 0 % al 25 %, aunque la presencia de infección de la herida no excluye un resultado satisfactorio. La presencia de contusiones o desgarros de las partes blandas es un factor de riesgo de infección cuando se utiliza un abordaje posterior. El riesgo se reduce al mínimo realizando una fijación percutánea del anillo posterior. Tromboembolia. La rotura de la vascularización venosa pélvica con inmovilización constituye un factor de riesgo importante para la aparición de trombosis venosas profundas. Los dispositivos de compresión secuencial de las extremidades inferiores pueden reducir este riesgo, aunque la anticoagulación farmacológica suele estar contraindicada por el riesgo de hemorragia. Consolidación viciosa. Puede provocar una incapacidad importante, con complicaciones como dolor crónico, desigualdades en la longitud de los miembros, trastornos de la marcha, dificultades para sentarse, lumbalgias y obstrucción de la salida pélvica. Seudoartrosis. Es rara, aunque tiende a ocurrir con mayor frecuencia en pacientes jóvenes (media de 35 años) con secuelas de dolor, alteraciones de la marcha y compresión o irritación de raíces nerviosas. Para conseguir la consolidación suele ser necesaria la fijación estable con un injerto óseo.
ACETABULO EPIDEMIOLOGÍA Las fracturas del acetábulo representan un desafío para el cirujano ortopédico. El 40 % de las luxaciones posteriores se asocian a una lesión del nervio ciático. ANATOMÍA Desde la cara lateral de la pelvis, el sostén estructural óseo del acetábulo puede conceptualizarse como una estructura de dos columnas (Judet y Letournel) que forman una Y invertida (Figura 30.1) y se describen del siguiente modo: Columna anterior (componente iliopúbico): se extiende desde la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis y comprende la pared anterior del acetábulo. .Columna posterior (componente ilioisquiático): se extiende desde la escotadura glútea superior hasta la tuberosidad isquiática y comprende la pared posterior del acetábulo. .Cúpula acetabular: porción superior del acetábulo que soporta el peso en la unión de las columnas anterior y posterior, que incluye las contribuciones de cada una de ellas. MECANISMO DE LESIÓN .El patrón de fractura depende de la posición de la cabeza femoral en el momento de la lesión, la magnitud de la fuerza y la edad del paciente. .El impacto directo sobre el trocánter mayor con la cadera en posición neutra puede provocar una fractura acetabular transversal (una cadera abducida origina una fractura transversal baja, mientras que una cadera aducida produce una fractura transversal alta). Una cadera en rotación externa da
lugar a una lesión de la columna anterior y en rotación interna produce una lesión de la columna posterior. .En caso de un traumatismo indirecto (p. ej., un traumatismo contra el salpicadero de una rodilla flexionada), a medida que aumenta el grado de flexión de la cadera, la pared posterior se fractura en una posición cada vez más inferior. De la misma forma, a medida que se reduce el grado de flexión de la cadera, es más probable que se afecte la porción superior de la pared posterior. EVALUACIÓN CLÍNICA .Puede ser necesaria una evaluación traumatológlca, prestando atención a la vía aérea, la respiración, la circulación y la discapacidad, dependiendo del mecanismo de la lesión. Los factores del paciente, como la edad, la Intensidad del traumatismo, la presencia de lesiones asociadas y el estado médico general son importantes porque afectan a las decisiones terapéuticas y al pronóstico.
FIGURA 30.1. A. Diagrama de las dos columnas en forma de Y invertida sosteniendo el acetábulo. B. Cara lateral de la hemipelvis y el acetábulo. La columna posterior se caracteriza por un hueso denso en la escotadura ciática mayor y sigue la línea discontinua en sentido distal a través del centro del acetábulo, el agujero obturador y la rama inferior del pubis. La columna anterior se extiende desde la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis y comprende toda la pared anterior del acetábulo. Las fracturas que afectan a la columna anterior suelen salir por debajo de la espina ilíaca anteroinferior como muestra la línea discontinua gruesa.
FIGURA 30.2. A. Diagrama de las referencias anatómicas de la hemipelvis izquierda en la proyección iliaca oblicua. B. Esta proyección muestra mejor la columna posterior del acetábulo, delimitado por la línea ilioisquiática, la cresta ilíaca y el labio anterior del acetábulo. .Es necesario evaluar con atención el estado neurovascular porque puede haber una lesión del nervio ciático hasta en el 40 % de las roturas de la columna posterior. La afectación del nervio femoral en la lesión de la columna anterior es rara, aunque se ha descrito la afectación de la arteria femoral en casos de fractura de la columna anterior. .Debe excluirse la presencia de lesiones ipsolaterales asociadas, prestando una atención particular a la rodilla ipsolateral en la que son frecuentes la inestabilidad posterior y las fracturas rotulianas. .Las lesiones de las partes blandas (p. ej., abrasiones, contusiones, presencia de hemorragia subcutánea) pueden ofrecer pistas sobre los mecanismos de la lesión.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA .Las proyecciones anteroposteriores de la entrada y la salida pélvicas pueden ayudar a descartar fracturas pélvicas asociadas. .En la proyección anteroposterior, las referencias anatómicas son la línea iliopectínea (límite de la columna anterior), la línea ilioisquiática (límite de la columna posterior), el labio anterior, el labio posterior y la línea que dibuja la superficie superior de resistencia de fuerzas del acetábulo que termina como la lágrima medial. .La radiografía ilíaca oblicua (proyección en rotación externa a 45 grados) es la que mejor muestra la columna posterior (línea ilioisquiática), el ala Iliaca y la pared anterior del acetábulo (Figura 30.2). .La proyección obturatriz oblicua (proyección en rotación interna a 45 grados con una inclinación cefálica de 15 grados) es la mejor para evaluar la columna anterior y la pared posterior del acetábulo (Figura 30.3). .La tomografía computarizada puede ofrecer información adicional sobre el tamaño y posición de las fracturas de las columnas, las fracturas impactadas de la pared acetabular, los fragmentos óseos retenidos en la articulación, el grado de conminución y la rotura de la articulación sacroilíaca. A veces pueden verse luxaciones que no se aprecian fácilmente en radiografías convencionales. La reconstrucción tridimensional permite realizar una sustracción digital de la cabeza del fémur, que perfila completamente la superficie acetabular. CLASIFICACIÓN DE JUDET-LETOURNEL (FIGURA 30.4) Se basa en el grado de lesión de las columnas; existen 10 patrones de fractura (5 «elementales» y 5 «asociadas»). Patrones elementales: • Pared posterior. • Columna posterior. • Pared anterior. • Columna anterior. • Transversal. Patrones asociados: • Forma en T. • Columna posterior y pared posterior. • Transversal y pared posterior. • Columna anterior:
Posterior. Hemitransversal. • Ambas columnas. Fracturas elementales .Fractura de la pared posterior: Afecta sobre todo a la pared posterior por debajo de la cúpula acetabular.
FIGURA 30.3. A. Diagrama de la anatomía de la pelvis en la proyección obturatriz oblicua. B. En esta proyección, observe en particular el borde superior de la pelvis que indica el borde de la columna anterior y el labio posterior del acetábulo. En las fracturas-luxaciones posteriores a menudo se produce una «impactación marginal» (el cartílago articular se impacta en el hueso esponjoso subyacente). En una serie de Brumback se identificó una impactación marginal en el 23 % de las fracturas-luxaciones posteriores que requirieron una reducción abierta. Esto se observó mejor en la tomografía computarizada.
FIGURA 30.4. Clasificación de Judet y Letournel de las fracturas del acetábulo. .Fractura de la columna posterior: Suele separar toda la columna posterior en un fragmento. Puede asociarse a una luxación central de la cabeza femoral. .Fractura de la pared anterior: Se asocia a una rotura de la línea iliopectínea. Se asocia a menudo con un desplazamiento anterocentral de la cabeza femoral entre la pared anterior y la bisagra de la placa cuadrilateral. La lágrima suele desplazarse en sentido medial con respecto a la línea ilioisquiática. El fragmento de pared anterior se visualiza mejor en la proyección obturatriz oblicua. .Fractura de la columna anterior: Se asocia a una rotura de la línea iliopectínea. A menudo se asocia a un desplazamiento anteromedial de la cabeza femoral. La fractura se clasifica en función de la altura en que el borde superior de la línea de fractura divide al hueso coxal: bajo, medio o alto. Cuanto más superior asciende la línea de fractura, mayor es la afectación de la superficie del acetábulo que soporte el peso. La tomografía computarizada puede ser útil para mostrar el grado de afectación de la superficie articular. Fractura transversal:
El hueso coxal está separado en dos fragmentos que dividen la superficie articular acetabular en una de las tres formas siguientes: • Transtectal: a través de la cúpula acetabular. • Yuxtatectal: a través de la unión de la cúpula acetabular y la fosa del acetábulo. • Infratectal: a través de la fosa del acetábulo. Cuanto más superior es la línea de fractura, mayor es el desplazamiento de la cúpula acetabular. La cabeza femoral sigue al fragmento isquiopúbico inferior y puede luxarse en dirección central. La línea ilioisquiática y la lágrima mantienen una relación normal. La tomografía computarizada muestra una línea de fractura anteroposterior. Fracturas asociadas Fracturas de la columna posterior y la pared posterior asociadas: Hay presentes dos patrones de fracturas elementales. La pared posterior suele estar muy desplazada o rotada en relación con la columna posterior. Esta lesión representa un patrón de luxación posterior de cadera que se acompaña de una lesión del nervio ciático. Fractura en forma de T: Combina una fractura transversal de cualquier tipo (transtectal, yuxtatectal o infratectal) con una línea de fractura vertical adicional que divide el fragmento Isquiopúbico en dos partes. El componente vertical, o tallo, puede salir a nivel anterior, inferior o posterior dependiendo del vector de la fuerza lesiva. El componente vertical se ve mejor en la proyección obturatriz oblicua. Fracturas transversal y de la pared posterior asociadas: La proyección obturatriz oblicua es la que muestra mejor la posición del componente transversal y el elemento de la pared posterior. En función de la tomografía computarizada, la cabeza femoral se luxa hacia atrás en dos terceras partes de los casos y en un tercio se luxa en dirección central. Puede haber una Impactación marginal, que se evalúa mejor mediante una tomografía computarizada. Fracturas de la columna anterior y hemitransversal posterior asociadas: Combina una fractura de la pared anterior o la columna anterior (de cualquier tipo) con una línea de fractura que divide la columna posterior exactamente como si fuera una fractura transversal. Se
denomina hemitransversal porque el componente «transversal» afecta sólo a una columna. Un hecho importante es que, en esta fractura, un fragmento de superficie articular acetabular permanece sin desplazarse y se convierte en la clave de la reducción quirúrgica de otros fragmentos. Fractura de ambas columnas: Es el tipo más complejo de fractura acetabular, denominada anteriormente fractura acetabular «central». Las dos columnas se separan entre sí y del esqueleto axial, lo que da lugar a un acetábulo «flotante». El signo del «espolón» por encima del acetábulo en una radiografía obturatriz oblicua es diagnóstico. CLASIFICACIÓN DE LA ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION DE LAS FRACTURAS ACETABULARES Tipo A: articular parcial, una columna. A1: pared posterior. A2: columna posterior. A3: anterior. Tipo B: articular parcial, transversal. B1: transversal. B2: forma de T. B3: columna anterior, hemitransversal posterior. Tipo C: articular completa, ambas columnas. C1: alta. C2: baja. C3: afectación de la articulación sacroilíaca. TRATAMIENTO (FIGURA 30.5) El objetivo del tratamiento es la reconstrucción anatómica de la superficie articular para evitar una artritis postraumática. Tratamiento inicial Se aplica una tracción ósea al paciente durante 2 a 3 días para permitir la cicatrización inicial de las partes blandas, tratar las lesiones asociadas, conservar la longitud de la extremidad y mantener la reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo. Tratamiento conservador Se puede utilizar un sistema de cuantlficación aproximada de la cúpula acetabular tras la fractura aplicando tres medidas: los arcos del techo medial, anterior y posterior, medidos en la proyección anteroposterior, obturatriz oblicua e ilíaca oblicua, respectivamente. El arco del techo se forma por el ángulo existente entre dos líneas, una trazada en sentido vertical a través del centro
geométrico del acetábulo y la otra desde la línea de fractura hasta el centro geométrico. Los ángulos del arco del techo tienen una utilidad limitada para evaluar las fracturas de las dos columnas y de la pared posterior. .El tratamiento conservador puede ser adecuado en las siguientes situaciones: Desplazamiento de la cúpula menor de 2 a 5 mm, dependiendo de la localización de la fractura y de factores del paciente, manteniendo la congruencia de la cabeza femoral en tracción y sin la presencia de fragmentos óseos intraarticulares. Fracturas de la columna anterior distal o transversales (infratectales) en las cuales se mantiene la congruencia de la cabeza femoral por la acción del contrafuerte medial restante. Mantenimiento de los arcos del techo medial, anterior y posterior mayores de 45 grados, Tratamiento quirúrgico .El tratamiento quirúrgico está indicado en los siguientes casos: Reducción anatómica de una fractura inestable desplazada (>3 mm).
