FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO
I. PEJABAT PENILAI
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 2 3 4
Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan
1 2 3 4
Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan
5
Unt !er"a
5
Unt !er"a
Penata Muda Tk.I Dokter Pertama TARGET
NO
1
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
Melakukan Pela#anan Pela#anan Medk Umum$ !on%ul &ertama '($(1)* 2
Mela Melakuk kukan an Tnd Tndaka akan n !-u%u% !-u%u% le le- dr umum umum$t $tngk ngkat at %ede %eder-a r-ana na '($(5 '($(5**
3
Mela Melakuk kukan an Tnd Tndaka akan n Medk Medk daru darurat rat P3! P3! tng tngkat kat %eder %eder-an -anaa '($(4 '($(4**
4
Mela Melaku kuka kan n Peme Pemel l-a -ara raan an ke% ke%ee-at atan an Ibu Ibu '($ '($(( ((+* +*
5
Mela Melakuk kukan an Pemel Pemel-a -araa raan n !e%e !e%e-at -atan an a#/ a#/al alta ta '($((+ '($((+**
)
Mela Melaku kuka kan n Pemel Pemel-ar araa aan n !e%e !e%e-a -ata tan n 0na 0nak k '($(( '($((+* +*
Melakuka kukan n Tuga% uga% Jag Jaga '($( '($(+* +*
+
Memb Membua uatt at atat atan an Pa% Pa%en en Raa Raatt Jal Jalan an '($(1 '($(1**
Mela Mela#a #an n Pem Pemer erk k%a %aan an dan dan !on !on%u %ult lta% a% IM IM '($( '($(2* 2*
1(
Meng Mengu" u" !e%e !e%e-a -ata tan n '($( '($(2* 2*
11
Memb Membua uatt ata atata tan n Pa% Pa%en en Ra Raat at Ina Ina& & '($( '($(2* 2*
12
Mengkut emnar/6okakar#a '1$((*
AK
1.344
+4(
orang
(.15(
3(
orang
(.1)(
4(
orang
(.(+(
1((
orang
(.1)(
2((
orang
1.5((
3((
orang
1.)((
1)(
+ "am
4.32(
432(
orang
(.1((
2.(((
JUM607 0NG!0 !R8DIT
KUANT/OUTPUT
(.)((
5(
orang
KUAL/MUTU
WAKTU
1((
12
bulan
,
1((
12
bulan
,
1((
12
bulan
,
1((
12
bulan
,
1((
12
bulan
,
1((
12
bulan
,
1((
2
bulan
,
1((
12
bulan
,
1((
12
bulan
,
4((
orang
1((
12
bulan
,
3((
orang
1((
12
bulan
,
&ertemuan
1((
12
bulan
,
2+.(14
Pontanak$ Pe"abat Penla
( NIP. NIP. atatan : ; 0! ag PN #ang memangku "abatan
BIAYA
De%ember De%ember 2(13
Pegaa Neger &l 9ang Dnla
( NIP. NIP.
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka =aktu Penlaan 2 Januar %.d. 31 De%ember 2(14 NO
I. K)&ia'a! T*&a+ P,(,( Ja-a'a!
AK
!uant/ ut&ut
4
3
TARGET
ua utu 5
REALISASI
AK
=aktu
a#a
)
+
!uant/ ut&ut
!ual/Mutu
=aktu
a#a
1(
11
12
PENGITU NILAI NGAN CAPAIAN SKP
1 2 1 Melakukan Pela#anan Medk Umum$ !on%ul &ertama '($(1)*
13
1.344
+4(
orang
1((
12
bulan
(
.1
441+
orang
1((
11
bulan
,
2 Melakukan Tndakan !-u%u% le- dr umum$tngkat %eder-ana '($(5*
(.15
3(
orang
1((
12
bulan
(
2.)
+
orang
1((
11
bulan
,
4+1.((
1)(.33
3 Melakukan Tndakan Medk darurat P3! tngkat %eder-ana '($(4*
(.1)
4(
orang
1((
12
bulan
(
(.413
5
orang
1((
11
bulan
,
331.+3
11(.)1
(.(+
1((
orang
1((
12
bulan
(
(.+55
11
orang
1((
11
bulan
,
355.33
11+.44
(.1)
2((
orang
1((
12
bulan
(
(.+55
11
orang
1((
11
bulan
,
2).+3
+.4
1.5
3((
orang
1((
12
bulan
(
(.)++
43(
orang
1((
11
bulan
,
32.)
1(.22
1.)
1)(
+ "am
1((
2
bulan
(
(.))
435
+ "am
1((
11
bulan
,
'24.2+*
'+3.(*
4.32
432(
berka%
1((
12
bulan
(
+.+3)
441+
berka%
1((
11
bulan
,
2+).)(
5.53
(.1
5(
orang
1((
12
bulan
(
(.)+
11
orang
1((
11
bulan
,
52).33
15.44
2
4((
orang
1((
12
bulan
(
3.5
15
orang
1((
11
bulan
,
3)3.(+
121.(3
(.)
3((
orang
1((
12
bulan
(
2.345
4)
orang
1((
11
bulan
,
34(.)
113.5)
&ertemuan
1((
12
bulan
(
(.(12
+2
&ertemuan
1((
11
bulan
,
1$355.)
451.2
2+.(14
(
(
(
(
(
(
1.(12
(
(
(
(
(
(
(
2.(12
1(.2
14
23).)
4 Melakukan Pemel-araan ke%e-atan Ibu '($((+*
5 Melakukan Pemel-araan !e%e-atan a#/alta '($((+* ) Melakukan Pemel-araan !e%e-atan 0nak '($((+*
Melakukan Tuga% Jaga '($(+*
Membuat atatan Pa%en Raat Jalan '($(1*
1( Mela#an Pemerk%aan dan !on%ulta% IM '($(2*
11 Mengu" !e%e-atan '($(2*
12 Membuat atatan Pa%en Raat Ina& '($(2*
13 Mengkut emnar/6okakar#a '1$((*
(
(
Jumla-
25.414
25.4(3
II. TUGAS TAMBAAN DAN KREATIITAS/ UNSUR PENUNJANG 0
a. Tuga% Tamba-an b. !reat<ta%
, ,
Nilai Caaia! SKP 141."4 ###$ %Sa!&a' Bai($
Pontanak$31 De%ember 2(14 Pe"abat Penla
( NIP.
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL INSTANSI : ..DINAS KESEHATAN 1
YANG DINILAI a. Nama b. NIP. c. Pa!"a# G$%$!a R&a!' TMT ). Jaba#a P("(*,aa (. U+# -*!a+a+ PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP. c. Pa!"a# G$%$!a R&a!' TMT ). Jaba#a P("(*,aa (. U+# -*!a+a+ ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP. c. Pa!"a# G$%$!a R&a!' TMT ). Jaba#a P("(*,aa (. U+# -*!a+a+
2
3
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013 0 0 P(a#a M&)a T".I D$"#(* P(*#ama 0
Ja&a*+. 2011
0 0 0
A*+%.200
0 0
UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH
a.
Saa*a K(*,a PNS SKP
b.
P(*+%a"& K(*,a
5
406
1. -*+(#a+ P(%a9aa
B&*&"
2. I#(!*+#a
B&*&"
3. K$m+#m(
B&*&"
. D++%+
B&*&"
. K(*,aama
B&*&"
4. K((m+m+a
B&*&"
. J&m%a;
0
7. N+%a+ Ra#a<*a#a
0
8. N+%a+ P(*+%a"& K(*,a
0
NILAI PRESTASI KERJA
11.4
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI APABILA ADA
5
7.88
06
0.00 7.88 (Baik)
Ta!!a%' ...........................................
4
TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN
Ta!!a%=========
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Ta!!a%=========
7
REK-MENDASI
Ta!!a%========.. 8. DIBUAT TANGGAL' ==== PEJABAT PENILAI
=============. NIP. ===========
10 DITERIMA TANGGAL' === PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
============.. NIP. ==========..
Ta!!a%========.. 8. DIBUAT TANGGAL' ==== PEJABAT PENILAI
=============. NIP. ===========
11. DITERIMA TANGGAL' ==== ATASAN PEJABAT YG MENILAI
=============. NIP. ===========
CARA PENILAIAN
1. UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH
a.
Saa*a K(*,a PNS SKP
b.
P(*+%a"& K(*,a
5
406
1. -*+(#a+ P(%a9aa
0
B&*&"
2. I#(!*+#a
0
B&*&"
3. K$m+#m(
0
B&*&"
. D++%+
0
B&*&"
. K(*,aama
0
B&*&"
4. K((m+m+a
0
B&*&"
. J&m%a;
0
7. N+%a+ Ra#a<*a#a
0
8. N+%a+ P(*+%a"& K(*,a
0
NILAI PRESTASI KERJA 2.
11.4
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI APABILA ADA
Ta!!a%' ...........................................
5
7.88
06
0.00 7.88 (Baik)
NO 1 2 3 4 5 NO
1
I. PEJABAT PENILAI )*. >+c+a R++ Nama 18022 20001 2 010 NIP Pangkat/Gol P(a#a / III ? Ka UPTD K(c P$#+aa" T(!!a*a Jabatan Unit Kerja UPTD P&"(ma K Ba!"a III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
NO 1 2 3 4 5 AK
Melakukan Pelayanan Medik Umum Kon!ul "ertama #$$1%&
%'(12
2
Melakukan )indakan K*u!u! +le* dr umumtingkat !eder*ana #$$5&
$'25$
3
Melakukan )indakan Medik darurat P3K tingkat !eder*ana #$$4&
$'1%$
4
$'$,$
%
Melakukan Pemeli*araan ke!e*atan Ibu #$$$,& Melakukan Pemeli*araan Ke!e*atan -ayi/-alita #$$$,&
.
Melakukan Pemeli*araan Ke!e*atan nak #$$$,&
1'.5$
,
Melakukan Pelayanan Imuni!a!i #-I0& #$$$%&
$'$($
(
Melakukan "elayanan gii #$$$(&
$'$45
1$
Membuat atatan Pa!ien aat Jalan #$$1&
4'32$
11
M(%a9a+ P(m(*+"aa )a K$&%#a+ IMS 0'02
$'1$$
12
M(!&,+ K((;a#a 0'02
2'5%$
13
M(!&,+ "((;a#a ,amaa; ;a,+ 0'03
$'3$$
14
M(!+"&#+ S(m+a*/L$"a"a*9a 1'00
JUM6 NGK K78I)
$'32$
1$
1%'5,.
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI )*. A#a*+ N&*#+%a@a#+ Nama 187007 201101 2 002 NIP P(a#a M&)a T".I Pangkat/Gol'uang D$"#(* P(*#ama Jabatan UPTD P&"(ma P$#+aa" T(!!a*a Unit Kerja TARGET KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT U
WAKTU
BIAYA
432$
orang
1$$
12
bulan
9
5$
o r a ng
1$$
12
bulan
9
4$
o r a ng
1$$
12
bulan
9
1$$
o r a ng
1$$
12
bulan
9
4$$
o r a ng
1$$
12
bulan
9
35$
o r a ng
1$$
12
bulan
9
15$
o r a ng
1$$
2
bulan
9
5$
o r a ng
1$$
12
bulan
9
432$
o r a ng
1$$
12
bulan
9
5$
orang
1$$
12
bulan
9
512
orang
1$$
12
bulan
9
1$$
orang
1$$
1
bulan
9
1$
"ertemuan
1$$
12
bulan
9
