FORMULIR PERMINTAAN DARAH BDRS NEW 2015.doc

BANK DARAH RSUD ENDE  Jl.Prof.W.Z.  Jl.Prof.W.Z. Yohanes Yohanes Ende FORMULIR PERMINTAAN DARAH

 Nama : Tanggal Lahir : Ruangan : Diagnosa pasien : Jenis permintaan : Jenis Permintaan □ Whole lood !W" □ #a$ked Red Cell !#RC" □ %resh %ro&en #lasma !%%#" □ #lasma Cair  Diisi ole Pet!gas: No. "antong Dara

Hari/Tanggal Hari/Tanggal No . C M Dokter Indikasi Transfusi

: : : :

Gol. Dara

J!mla "ol#

Dipa$ai tanggal

Gol. %ara

Hasil

Dokter 'g meminta

!((((((((((("  NI#.  NI#.

BANK DARAH RSUD ENDE l.Prof.W.Z. Yohanes  Nama : Tanggal lahir : Ruangan : Diagnosa pasien : Jenis permintaan :

Jenis Permintaan □ Whole lood !W" □ #a$ked Red Cell !#RC" □ %resh %ro&en #lasma !%%#" □ #lasma Cair  Diisi ole Pet!gas: No. "antong Dara

FORMULIR PERMINTAAN DARAH

Hari/Tanggal Hari/Tanggal No . C M Dokter Indikasi Gol. Dara

J!mla "ol#

Gol. %ara

Hasil

: : : : Di pa$ai tanggal

Dokter 'g meminta

!((((((((((("  NI#.  NI#.