Occlusi : Normal / Cross Bite / Deep Bite Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multple Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada / Ada .................................. ................. .............................. ............. Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada .................................. ................. .............................. ............. Lain-lain : ................................. ................ ................................... ................................... ............................. ............ D: ............... M: ............... F: ...............