Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas

(KOP SURAT PUSKESMAS) FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien/ Spesimen Ruukan !eala Pen"akit: Pasien Pengobatan:

- Nomor

Spesimen : Jenis : Asal #a$an : %gl/Jam Pengambilan sp: Petugas :

- Nama

: .................................

- Um Umur

: ...................................

- Jen Jenis Kel Kelam amin in

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....

- Alamat

: ................................. Jen Jenis Pem Pemerik riksaa saan

 No

Dokter Pengirim

&as &asil

 Nilai Ruukan

Register

o

&emoglobin (&b)

'

o

 !lukosa

*

o

&ematokrit

*

o

 Albumin

+

o

&itung ritrosit

+

o

 #ilirubin Direk 



o

&itung %rombosit



o

 S!%



o

&itung 0eukosit

o

 S!P%

1

o

&itung Jenis

 1

o

 Alkali 2os3atase

4

o

0eukosit 0au n5ap Dara$

4

o

 Asam Urat

6

o

7asa Per5ara$an

6

o

 Urea

8

o

7asa Pembekuan

8 o  Kreatinin '9 o  %rigliseri5a

'

o

URINALISA 7akroskopis

*

o

+

o

 

o o

arna

&asil

 Nilai Ruukan

KIMIA KLINIK 

'

-

..., .....

'' o  Kolestrol %otal '* o  Kolestrol &D0

Keerni$an #au

IMUNOLOGI

;olume  p&

' o  %es Ke$amilan

#erat Jenis

*

o

!olongan Dara$

Protein

+

o

i5al

!lukosa



o

Anti &<;

o

Antigen/Antibo5i

1

o

#ilirubin



4

o

Urobilinogen

Dengue 1 o  Si3ilis

6

o

Keton

8

o

'9

o

0eukosit

''

o

ritrosit

'*

o

Se5imen

MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI

 Nitrit '

Dokter/Penanggung Jawab

(

: .................................

Jenis Pemeriksaan

 No

HEMATOLOGI

...... ...... ....

: ................................

)

o

 7alaria 0ain-lain

Pemeriksa,

(

)