FORMULIR PASTI PAS.xlsx

ADWAL HARIAN NO.SPBU PETUGAS TERA TANGGAL TERA NO PO$PA NOZZEL 1 NOZZEL NOZZEL NOZZEL NOZZEL

2  4 +

NOZZEL 6 NOZZEL  NOZZEL 8

: : :

ADWAL HARIAN

14.208168 NAZAR/JAKA 29 juni 201

TANGGAL TERAK"#R TERA $ETROLOG# PRE$#U$ 14 %&'() 201 PRE$#U$ 14 %&'() 201 PRO!UK

PERTA$A PERTA$A SOLAR SOLAR PRE$#U$ PRE$#U$

14 14 14 14

%&'() %&'() %&'() %&'()

NO,SPBU PETUGAS TERA TANGGAL TERA "AS# "AS#L L TERA TERA

KETE KETERA RANG NGAN AN

2 01 2 01 2 01  2 01 

NO PO$PA

: : :

TANGGAL TERA $ETROLOG#

"AS# "AS#L L TERA TERA

KETE KETERA RANG NGAN AN

NO PO$PA

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 1

NOZZEL 2

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 

PERTA$A*

14 %&'() 201

NOZZEL 4

PERTA$A*

NOZZEL +

SOLAR

NOZZEL 1

14.208168 NAJAR / JAKA 29 juni 201  PRO!UK PRE$#U$ PRE$#U$

TANGGAL TERAK"#R TERA $ETROLOG# 14 %&'() 201 14 %&'() 201

PERTA$A* PERTA$A* SOLAR SOLAR

14 14 14 14

PRE$#U$ PRE$#U$

%&'() %&'() %&'() %&'()

201  201  201  201 

14 %&'() 201 14 %&'() 201

A!-AL A!-AL "AR#AN NO,SPBU : PETUGAS TERA : TANGGAL TERA :

14 208168 NAJAR / JAKA 0 juni 201

PRO!UK

 4 + 6

NOZZEL  NOZZEL 8

JA!-AL JA!-AL "AR#AN NO,SPBU PETUGAS TERA TANGGAL TERA

NO PO$PA NOZZEL 1 NOZZEL 2 NOZZEL NOZZEL NOZZEL NOZZEL

14 %&'() 201 14 %&'() 201

: : :

14.208168 NAJAR / JAKA juni 201 PRO!UK

TANGGAL TERAK"#R TERA $ETROLOG#

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 2

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 

PERTA$A*

14 %&'() 201

14 %&'() 201

NOZZEL 4

PERTA$A*

14 %&'() 201

14 %&'() 201

NOZZEL +

SOLAR

14 %&'() 201

NOZZEL 6

SOLAR

14 %&'() 201

NOZZEL 6

SOLAR

14 %&'() 201

NOZZEL  NOZZEL 8

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 

PRE$#U$

14 %&'() 201

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 8

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 6

SOLAR

14 %&'() 201

NOZZEL 6

SOLAR

14 %&'() 201

NOZZEL  NOZZEL 8

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 

PRE$#U$

14 %&'() 201

PRE$#U$

14 %&'() 201

NOZZEL 8

PRE$#U$

14 %&'() 201

"AS#L "AS#L TERA TERA KETERA KETERANGA NGAN N

"AS#L "AS#L TERA TERA KETERA KETERANGA NGAN N

"EKL#ST KEBERS#"AN !# TER#$A S"#T NO.SPBU NA$A ORE$AN S"#T BULAN/TANGGAL

NO S"#T 1

S"#T 2

S"#T 4

14.208168

: : : :

AL!# PAG#/S#ANG/$ALA$  NOE$BER 2012

N A$A OPERATOR

KEBERS#"AN  PERA-ATAN PO$PA !#PENSER

KEBERS#"AN  PERA-ATAN PULAU PO$PA

NOZZEL BA!AN !#SPENSER !#SPLA SELANG NOZZEL LA LANTA# PULAU !R#E -A

L A #

T#ANG KANOP#

L A $ PU

RATNA

3

3

3

3

3

3

3

3

3

"EN!RA ANJAS GULTO$

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

BANGUN

3

3

3

3

3

3

3

3

3

PRESS

3

3

3

3

3

3

3

3

3

AN!# #-AN

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

R#O NONO

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

ATATAN ('i )&n5& 3 5i 77% &n ;(;u&i ji& &)'iu) &n 5i(n&&n &)&u <(n&%& ? ji& )i5&

"EKL#ST KEG#ATAN "OUSEKEEP#NG KANTOR SPBU BULAN S#T

@ 14.208168 : $E# 201 : PAG# /S#ANG/$ALA$ )&n& @

AKT##TAS

1

2



4

+

6



8

9

10

11

12

1

14

1+

16

1

18

19

20

21

22

2

24

<('i;& ((';i=&n 5&n (;ui)&n ;(&'& i;u& ;&
<( &n)&i &< j(n5(&,u;(n,5&n i;<&n

&< <('&7)&n &n)7' (';i&n )(%<&) ;&%<&= &n)i ui (;()
&'& <(nun&&n ('i&n )&n5& 3 <&5& 7)&
&)&)&n 1D &u&n ;&)u &i

2+

26

2

28

29

5&&% ;(=&'i 5i <&i =&'i

0

1

"EKL#ST BR#E#NG OPERATOR SEBELU$ S"#T $ULA# NO.SPBU : 14.208168 NA$A ORE$AN : AL!# S"#T : PAG#/S#ANG/$ALA$ ELE$EN PERTA$#NA -A ANG !# BA"AS "AR# #N# : S BULAN /TANGGAL :  NOE$BER 2012 NO

NA$A OPERATOR

KE"A!#RAN

TEPAT WAKTU

SERAGA$

PENA$P#LAN

TOPI KEMEJA CELANA K.KAKI BK.SAKU SEPATU RAMBUT MUKA

KUKU B.BADAN B.MULUT

RATNA

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

"EN!RA ANJAS GULTO$

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

3 3 3

S"#T 2

BANGUN PRESS AN!# #-AN

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

3 3 3 3

S"#T 

NONO R#O

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

3 3

S"#T 1

ATATAN 1. ('i )&n5& 3 ji & 7<('&)7' =&5i',)&n5& ? ji& 7<('&)7' )i5& =&5i' 2. ('i )&n5& 3 ji& 7<('&)7' =&5i' )(<&) >&)u,)&n5& ? ji& 7<('&)7' )i5& )(<&) >&)u

. ('i )&n5& 3 5i 77% &n ;(;u&i ji& &)'iu) &n 5i(n&&n /<(n&%& ('i )&n5& ?

KETERANGAN

ji& )i5&

"EKL#ST KEG#ATAN "OUSEKEEP#NG TA$AN SPBU BULAN S#T

: : :

AKT##TAS

14.208168 $E 201 PAG# /S#ANG / $ALA$

1

2



4

+

6



8

9

10

11

12

1

14

1+

16

1

18

19

20

21

22

2 24

2+

;&
&)&)&n 1D &u&n ;&)u &i 5&&% ;(=&'i 5i <& 2D &u&n;&)u &i 5&&% ;(=&'i 5i ;7'

26

2

28

i =&'i / %&&% =&'i

29

0

1

CHECKLIST PERAWATAN MESIN GENSET NO SPBU BULAN

KO$PONEN

: :

14.208.1 $E 20 )&n& 1

2



4

+

6



8

9

10

11

12

1

14

1+

16

1

18

19

20

21

22

2

24

2+

26

&=&n &&' H &i' &))('& H '&5i&)7' 7i %(;in )(' %in&  )(' u5&'&  <&n&;&n (n;()  <&'&C <()u&; <&'&C <()u&;

&'& <(nun&&n ('i&n )&n5& =( 3 <&5& 7)& &)&n

&)&)&n 1D (';i=&n ;(u&n ;(&i 5i & 2D )&%&= ji& 5i'&;& u'&n D &u&n  =&'i ;(&i +  10 %

2

28

29

0

>& u&n (ni) 5i <&i =&'i

1

"EKL#ST KEG#ATAN "OUSEKEEP#NG !R#E-A SPBU BULAN S"#T

: :

ELE$EN

14.208.168 $E 2012 PAG# / S#ANG / $ALA$

AKT##TAS

!R#E-A <('i;&

1

2



4

+

6



8

9

10

11

12

1

14

1+

16

1

18

19

20

21

('u;&&n ;(&'& i;u&

;&& 5&n ;(i)&'n& ui 5'i(>& 5(n&n ;i&) 5&n5()('j(n PULAU ui
<('i;& (5&&%&n 5&n ((';i=&n u'&; ji& 5i <('u&n <&'&C ;u<('i;7'

&'& <(nun&&n ('i&n )&n5& 3 <&5& 7)&
&)&)&n 1D &u&n ;()i&< 2D &u&n <&5& ;i

22

2

24

2+

26

2

28

29

0

&'i ;&&) ;(
1

HEMAT SEMBIRING JLN,JLN THAMRIN NO:66 TLP : 0620 20875

LAPORAN HARIAN

P.BRANDAN

JENIS BBM PERTAMAX POMPA -

KETERANGAN AKHIR

METER POMPA ………………………………

A!AL

POMPA -A

AKHIR A!AL

…………………………….

JUMLAH PENJUALAN PERTAMAX

SOLAR POMPA -II

AKHIR A!AL

………………………………

PENJUALAN

HARI : TGL : SIT : I JAM

HARGA PENJUALAN

600

X

550

II

III

: ………..$9 ……….

JUMLAH

&/*4

(…………………

PT.MA#A SARI BINANGUN DEALER PERTAMINA ):T+3 ;.66 & 20875 P.BRANDAN

"E$AT SE$B#R#NG

"E$AT SE

!EALER PERTA$#NA

!EALER PER

SPBU 14.208168

SPBU 14.

Jn )=&%'in n7 @ 66 )< 2

Jn )=&%'in n

P.BRAN!AN MMMMMM..M Li)(' <'(%iu%

………………..… L/3 ; ;3

R& …………………..

MMMMMM..M Li)(' i7 ;7&'

R< MMMMMMMM

MMMMMM..M Li)(' i7 ;7&'

R< M

………………..… L/3 <=9/3

R& ……………………

MMMMMM..M Li)(' in5('

R< MMMMMMMM

MMMMMM..M Li)(' in5('

R< MM

MMMMMM..M Li)(' <(')&%&?

R< MMMMMMMM

MMMMMM..M Li)(' <(')&%&?

R< MM

………………..… L/3 &/3+> R& ……………………

% :

ju%&= R< ……………… % : <.'&n5&n ………………………. "7'%&) &%i

 n7 : <7i;i , ;(%7& <('j&&n&n &n5& ;(&%&) ;&%<&i 5i )uju&

R< MMMMMMMM

P.BR

R& …………………..

………………..… L/3 &3/+*+

MMMMMM..M Li)(' <'(%iu%

ju%&= R< MMMMM % : <.'&n5&n MMMMMMMMM. =7'%&) &%i

 n7 : <7i;i , ;(%7& <('j&&n&n &n5& ;(&%&) ;&%<&i 5i )uju&n

R< MM

ju%&= R< <.'&n5&n =

 n7 : <7i;i , ;(%7& <('j&&n&n &n5& ;(&%&) ;&%<

"E$AT SE$B#R#NG

"E$AT SE

!EALER PERTA$#NA

!EALER PERTA$#NA

SPBU 14.208168

!EALER PER

SPBU 14.208168

Jn )=&%'in n7 @ 66 )<

SPBU 14.

Jn )=&%'in n7 @ 66 )< 2

P.BRAN!AN

Jn )=&%'in n

P.BRAN!AN

P.BRAN


R< MMMMMMM


R< MMMMMMMM


R< MM

MMMMMM..M Li)(' i7 ;7&' MMMMMM..M Li)(' in5(' MMMMMM..M Li)(' <(')&%&?

R< MMMMMMM R< MMMMMMM R< MMMMMMM

MMMMMM..M Li)(' i7 ;7&' MMMMMM..M Li)(' in5(' MMMMMM..M Li)(' <(')&%&?

R< MMMMMMMM R< MMMMMMMM R< MMMMMMMM

MMMMMM..M Li)(' i7 ;7&' MMMMMM..M Li)(' in5(' MMMM

R< M R< MM

% :

ju%&= R< MMMM % : <.'&n5&n R < MMMMMMMM =7'%&) &%i

 n7 : <7 ; , ;(%7& <('j&&n&n &n5& ;(&%&) ;&%<&i 5i )uju&

ju%&= R< MMMMM % : <.'&n5&n R < MMMMMMMMM. =7'%&) &%i

 n7 : <7 ; , ;(%7& <('j&&n&n &n5& ;(&%&) ;&%<&i 5i )uju&n

ju%&= R< <.'&n5&n =

 n7 : <7 ; , ;(%7& <('j&&n&n &n5& ;(&%&) ;&%<

B#R#NG

A$#NA 08168

@ 66 )< 20

AN!AN MMMMMMM. MMMMMMM. MMMMMMM. MMMMMMM.

MMMMMMMM.. MMMMMMMMM. '%&) &%i

i 5i )uju&n B#R#NG

A$#NA 08168

@ 66 )< 20

!AN MMMMMMM. MMMMMMM. MMMMMMM. MMMMMMMM.. R < MMMMMMMMM. '%&) &%i i 5i )uju&n

"EKL#ST KEG#ATAN "OUSEKEEP#NG TO#LET SPBU BULAN S"#T

: 14.208168 : $E 2012 : <&i /;i&n / %&&%

AKT##TAS

1

2



4

+

6



8

9

10 11 12 1 14 1+ 16 1 18 19 20 21 22 2 24 2+ 26

P('i;& ((';i=&n 5&n ('u;&&n ;(&'& i;u& <('i;& Cun;i )7i(),'&n,&;)&C(,('%in ;(%<'7)&n <(ni;i 'u&n&n ;&
cara pengunaan *er#!an tan$a + pa$a !'ta! put#& "etea& an$a %ea!u!an a!t#ta" &'u"e!eep#ng

catatan 1) a!u!an "atu !a# $aa% "e&ar# $#"

2 28 29 0 1

're ( %aa% &ar#

KART, PERAWATAN -,LANAN TANGKI SPBU BULAN

: 14.208168 :

PRO!UK KAPAS#TAS TANGK#

SUB ASSE$BL

KO$PONEN

AKT##TAS

TANK  SU$P

P#P#NG

PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KEBOORAN

:

T#PE PO$PA NO$OR SER#

:

: :

1

2



4

+

6



8

9

10

11

12

1

14

1+

1

18

19

20

21

22

2

24

2+

26

2

28

29

0

1

PRESSURE ALE ENT ALE PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KEBOORAN PARA SUPER#SOR

SUB ASSE$BL

KO$PONEN

AKT##TAS

TANK  SU$P

P#P#NG


PRESSURE ALE ENT ALE PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KEBOORAN PARA SU

ARA PENGUNAAN 1 .('i&n )&n5& OK <&5& 7)& &&) <('&>&)&n %(;in

16

KART, PERAWATAN HARIAN TANGKI SPBU BULAN

: :

14.208.168

$EREK PO$PA KAPAS#TAS TANGK#

TANK SU$P

P#P#NG

PRESSURE ALE

ENT ALE PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KERUSAKAN

TURB#NE PU$P

$OTOR STP PE$ER#KSAAN LO- RATE $LL!

: :

TPE PO$PA NO$OR SER#

: :

1

2



4

+

6



8

9

10

11

12

1

14

1

18

19

20

21

22

2

24

2+

26

2

28

29

0

PE$ER#KSAAN KEBOORAN

PE$ER#KSAAN UNGS# 1 PARA SUPER#SOR

TANK SU$P

P#P#NG

PRESSURE ALE

ENT ALE PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KERUSAKAN

TURB#NE PU$P

$OTOR STP PE$ER#KSAAN LO- RATE $LL!

PE$ER#KSAAN KEBOORAN

PE$ER#KSAAN UNGS# 2 PARA SUPER#SOR

ARA PENGUNAAN 1.('i&n )&n5& OK <&5& 7)&
&)&)&n @ ;&)u &i <('u&

4. &)&) ('u;&&n &n )('j&5i <&5& &')u 'i>&&) <('&>&)&n %(;in

1+

1

16

PENILAIAN -,LANAN PRATR N.SP-, NAMA 5REMEN -,LAN

/ 10.23143 / /

!#S#PL#N  AD

NO

NA$A OPRATOR

1  6 0 7 4 8 3 9 12 11 1 16 10 17

ANJAS HENDRA PREES S,HERMAN -ANGG,N NN RIC IWAN IMAM ANDI

a).n#a# *er$a"ar!an per"enta"e $#apangan *).rat#ng n#a# 1 "a%pa# 7 1."angat *uru! .*uru!

N A R # ! A " E K

U T K A T A P E T

A P A K G N E L E

PENG#S#AN BB$

K#NERJA LA#N 11D

N A " # S R E B E K

1 N S N S S A A A A A A L T # $ A $ $ # T # L S U U R J L E S T N A N E N A U E P E U K P P K

N A N A 2 A L E P

A U " A T E G N E

KETERANGAN

6.rata :rata 0.*a#! 7."angat *a#!

URA#AN

CATATAN KER,SAKAN ALAT N.SP-,

/

10.23143

PENANGUNG JA-AB NO

NA$A UN#T

!ESKR#S# KERUSAKAN T#N!AKAN G !#LAKUKAN

PERBA#KAN NA$A,PARA

TANGGAL KEJA!#AN KERUSAKAN PE$BER#TA"UAN PERBA#KAN TGL ,BLN /T"N TGL,BLN,/T"N TGL,BLN,/T"N

PERBA#KAN SELESA# TGL ,BLN,/T"N

STOK BB$ PAG# SPBU JA$ BULAN

: : :

14.208168 +.-#B PRO!UK PR#$#U$

TANGGAL 1 2  4 + 6  8 9 10 11 12 1 14 1+ 16 1 18 19 20 21 22 2

TANGK# 1 !ENS#T

TANGK# 4 !ENS#T

PRO!UK SOLAR TOTAL STOK

TANGK# 2 !ENS#T

TANGK# 

24 2+ 26 2 28 29 0 1

PRO!UK PERTA$A* TOTAL STOK

TANGK# 1 !ENS#T

TOTAL STOK

REKAP#TULAS# BB$ BULANAN NO.SPBU BULAN

TANGGAL

14.208.168

: :

PER$#NTAAN !AR# PT. PERTA$#NA  PERSERO D PRE$#U$

1 2  4 + 6  8 9 10 11 12 1 14 1+ 16 1 18 19 20 21 22 2 24 2+

B#O SOLAR

PERTA$A*

PENJUALAN !# SPBU PRE$#U$

B#O SOLAR

STO PERTA$A*

PRE$#U$

26 2 28 29 0 1

K BB$ PAG# !# SPBU B#O SOLAR

PERTA$A*

PE$ER#KSAAN SU$UR PANTAU

NO 1 2  4 + 6  8 9 10 11

TANGGAL

SU$UR PANTAU

1

2



4

"

SPBU NO : 14.208168 BULAN :

S#L PANTAUAN

KETERANGAN

BUKU ATATAN KELU" SPBU TA"UN

: :

NO

TANGGAL KELU"AN

14.208168

!#SKR#S# $ASALA"

T#N!AK LANJUT

TANGGAL PENELESA#AN

N PELANGAN

!# SELESA#KAN OLE"

PARA SUPER #SOR

KARTU R#-AAT PERALATAN PO$PA NAMA PERALATAN NMR SERI -,LAN TAH,N

NO

TANGGAL

/ / / /

URA#AN

TOTAL#SATOR PO$PA

PART

KETERANGAN

ATATAN KERUSAKAN ALAT BREAK!O-N D NO .SPBU

:

14.208168 TANGGAL

PENANGUNG JA-AB NO

NA$A UN#T

T#N!AKAN ANG !# LAKUKAN

PERBA#KAN NA$A,PARA

KERUSAKAN TGL,BLN,/TA"UN

PE$BER#TA"UAN TGL,BLN,/TA"UN

KEJA!#AN PERBA#KAN TGL,BLN,/TA"UN

PERBA#KAN SELESA# TGL,BLN,/TA"UN

JADWAL TERA METRLGI SP-, TAH,N ;ENDR

/

PO$PA N<
10.23143

/ /

NO$OR PO$PA

PRO!UK

TANGGAL TERA

EPAT

NAMA PET,GAS TERA

NMR IND,K PET,GAS TERA

"AS#L TERA LA$BAT PELAN

1  6 0 7 4 8 3 9 12 11 1 16 10 17 14 18

PERALATAN *e>ana u!ur *e>ana u!ur $#p :"#c! $#p :"#c!

PRD,K

TANGGAL TERAKHIR TERA

PARA5

TANGGAL TERA -ERIK,TN=A

RATA  RATA

NA$A PETUGAS TERA

&#$r'%eter &#$r'%eter

NO$OR #N!UK PETUGAS TERA

PARA

TANGGAL TERA BER#KUTNA

NO SPBU

:

14.208168

PRO!UK

NO.TANGK# PEN!A$

&>& <&i =&'i 5&'i n7II(/;((u% <(n('i% <(n('i%&&n  5&'i %7i )&ni D TANGGAL

(n;  ;u u 5(n;i) n & &n j&% 7 ;('( 7;('(5 ;)5 1+  (n&n )&( AST$ + D <(n &% j&% =i5'7%()('

/%

 <&;)& &i' D



/%

%

n7, %7 )&

n7.PNBP

&=i' (n;  ; PNBP

(n;  7 ;('(

;u u

 (n; 

7;('(5 ;

& ;( ; (n; 

<(n('i%&&n <(n('i%&&n <(n('i%&&n <&5& PNBP 5n =i5'7%()(' )&( AST$ +

/%

/%



/%

/%

j&%

pag

pener %aan

an

PEMERIKSAAN PASCA PENERIMAAN "etea& $ua >a%

1 !aen " KMPART

(n; ) 7 ;('( <&;&

;u u 7 ;('( <&;&

(n; ) ;)5 1+ <&;& <(n('i%&&n

<(n('i%&&n <(n('i%&&n )&( AST$ +

/%



/%

TOLAK J#KA 1.TRUK T#!AK BER-ENANG 2.SEL#S#" !ENS#TAS PENER#$AAN O,00+ .SEL#S#" OLU$E PENER#$AN 0,1+ Q

LAPORAN SPBU BULAN JUL# 2 A G G N A

SAR# B#NANGUN

1 4 + + 6 6  8

44.642.000 86,490,000 +8.000.000 99.99.000 18.642.000 22.000,000 120.6.000 122.688.000

STORAN SPBU KE BANK $A B#BB#K

SA$SUL

1.00.000 20.000.000 +.000.000

11 !#R# K#LA

SPBU 14.208168 "E$AT SE BER#TA AARA BONGKA PRO!UK : PRE$#U$ / B#O SOLAR

P. TANGGAL BEL# TANGGAL $ASUK

: :

KAPAS#TAS BERANGKAT !AR# !EPOT

: :

NO. SO

:

NO. !O

:

B#R#NG $#NAK PERTA$

RAN!AN

SE$PEL PENER#$AAN 1.NO.SPBU

:

2.PRO!UK

:

.TANGGAL PENER#$AAN

:

4.JA$ PENER#$AAN

:

+.NO.PNBP

:

6.PERUSA"AAN PENGANGKUT : .NO.POL#S# $OB#L TANGK#

:

8.!ENS#TAS PNBP

:

9.!ENS#TAS OBSERAS#

:

10. SU"U OBSERAS#

:

11.!ENS#TAS 1+

:

PARA SUP#R

PA

SE$PEL PENER#$AAN 1.NO.SPBU

:

2.PRO!UK

:

.TANGGAL PENER#$AAN

:

4.JA$ PENER#$AAN

:

+.NO.PNBP

:

6.PERUSA"AAN PENGANGKUT : .NO.POL#S# $OB#L TANGK#

:

8.!ENS#TAS PNBP

:

9.!ENS#TAS OBSERAS#

:

10. SU"U OBSERAS#

:

11.!ENS#TAS 1+

:

PARA SUP#R

PA

MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM

A SP SPBU

MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMM

A SP SPBU

PRO$ KELU"AN PEL PRO$ KELU"AN un)u SPBU NO. (u=&n

: 1.1001000001

)&n& (u=&n

: MMMMMMMMM..

n&%& <(&n&n 7n)& <(&n&n (u=&n

&)&7'i (u=&n : )&&'&n /<(&&n&n / ( &inn& :MMMMMMMM

: MMMMMMMMM.. : MMMMMMMMMM

R-EKAN 5R,M KEL,HAN

DISTAPLES DISINI

('i&;i /5()i &inn&

NGGAN (';i=&n MMMMMM

5&C)&' <(&n&n <'(%iu% NO

1 2  4 + 6  8 9 10

NA$A

JU$LA" L#TER

$#NUS

ARA

5RM KEL,HAN : ,ntu! SP-, N.Keu&a Tangga !eu&an Na%a peanggan

Na%a pega?a# ter!a#t @a"##ta" ter!a#t t#n$a! an>ut "e*eu% tangga

/

…………………………… ………………………………… …………………………………

/ /

/ ……………………………………… / puau p'%pa n' ………….. …………….. / …… / ………………………………..

5RM KEL,HAN : ,ntu! SP-,

5RM KEL,HAN : ,ntu

N.Keu&a Tangga !eu&an Na%a peanggan

N.Keu&a Tangga !eu&an Na%a peanggan

Na%a pega?a# ter!a#t @a"##ta" ter!a#t t#n$a! an>ut "e*eu% tangga

/ / /

……………………… …………………………… ……………………………

/ ……………………………………… / puau p'%pa n' ………….. …………….. / … / ………………………………..

Na%a pega?a# ter!a#t @a"##ta" ter!a#t

/ / /

… …… ……

/ ……… / puau

t#n$a! an>ut "e*eu% tangga

/ /

… ……

5RM KEL,HAN : ,ntu! peangan

5RM KEL,HAN : ,ntu! peangan

5RM KEL,HAN : ,ntu!

N. Keu&an tangga !eu&an na%a penangung >a?a* !'nta! penanggung >a?a*



/ / /

……………………………….. ………………………………. ……………………………….

>#!a !eu&an an$a *eu% $# t#n$a! an>ut# "e*eu% …………………………………………………  >#!a t#$a! $##"#B*er# !a%# ?a!tu  &ar# )

/ / /

……………………………….. ………………………………. ……………………………….

>#!a !eu&an an$a *eu% $# t#n$a! an>ut# "e*eu% …………………………………………………  >#!a t#$a! $##"#B*er# !a%# ?a!tu  &ar# )

/ / /

…… … ………

>#!a !eu&an an$a *eu% $# t#n$a! an>ut# …………………………………………………  >#!a t#$a! $##"#B*er# !a%# ?a!tu  &ar# )

"#a&!an &u*ung# c'"t'%er  partner care center

"#a&!an &u*ung# c'"t'%er  partner care center

"#a&!an &u*ung# c'"t'%er  partner ca

PERTAMINA $# 722:222

PERTAMINA $# 722:221

PERTAMINA $# 722:22

6:8918622

6:8918621

6:891862

! SP-,

………………………………… ……………………………… ………………………………

…………………………… p'%pa n' ………….. …………….. ………………………..

eangan ………………………….. …………………………. ……………………….

"e*eu%

e center

KARTU PERA-ATAN RUT#N PO$PA !AN TANGK# SPBU : TA"UN :

14.208.168 2012

ASE$BL#

SUBASE$BL#

STAB#L#ZER PO$PA "#SAP

SUT#ON PU$P

NOZZEL

EN!OR PO$PA !AN TANGK# !ORONG KAPAS#TAS TA 1+.000 L

KO$PONEN

AKT##TAS

#N!#ATOR

PER#KSA OUT PUT

S-#EL

TANKSU$P

##NG OUTER AS#NG PRESSURE RELEASE AL "EK ALE

S-#EL "AN! LU" "OSE

#LTER TANGK# !ORONG TANKSU$P



PER#KSA KEBOORAN SEARA $ANUAL PE$BERS#"AN #LTER PE$BERS#"AN ELETR#K $OTOR PER#KSA BEBAN  !GN A$PERE $OTOR D AN BELL PER#KSA KETEGANGAN BELL GANT# BELL GEAR PU$P PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KEBOORAN

"AN! LUT"

NOZZEL

2

SELENO#! ALE

TANGK# "#SAP

PO$PA !ORONG

1

P#P#NG OUTER AS#NG

PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KEBOORAN GANT# S-#EL PENA$BA"AN OL# N#,G#  #NT"#U$ U# TANGK#  TA"UN 1 * + TA"UN D

+

6



8

SET#AP "AR# 1 * SE$#NGGU

SET#AP "AR#

TERAK"#R U#

#SUAL "EK UNTUK KEBOORAN U# KER#NG PE$ER#KSAAN #SUAL UNTUK KEBOORAN PE$BERS#"AN !ENGAN !#TERJEN PENA$BA"AN OL# N#,G#  #RT"#U$ PER#KSA KEBOORAN SEARA #SUAL PENA$BA"AN G$UK OL# N#,G#  #RT"#U$ PER#KSA KEBOORAN SEARA #SUAL BERS#"KAN #LTER U# TANGK#  TA"UN 1 * + TA"UN D #SUAL "EK UNTUK KEBOORAN U# KER#NG

4

$ENURUT BUKU PETUNJU JA!-A SET#AP "AR# SET#AP "AR# $ENURUT BUKU PETUNJU SET#AP "AR# $ENURUT BUKU PETUNJU 1 * SE$#NGGU

TERAK"#R U#

2011

JA!-A

PRESSURE RELEASE AL "EK ALE


SUB$ERS#BLE TURB#NE P$OTOR STP

PENA$BA"AN OL# N#,G#  #RT"#U$ PE$ER#KSAAN LO- ATE

$LL!

PE$ER#KSAAN UNGS#

SET#AP "AR# $ENURUT BUKU PETUNJU

9

10

11

12

K L U#

K K

L U#

2012

K

ATATAN PERSE!#AAN BB$ 14.208.168

NO.SPBU :

PRODUK :

NO TANGKI : PENDAM

AWAL

PENERIMAAN

PENGELUARAN ( akhir )

a TANGGAL

SHIFT (./.0 )

 / 0

 / 0

 / 0



&'k a1a+ (L)

b . -bi+ 'a4ki

( DO )

*+,-# &#b#+,2##ri-aa (L)

*+,-# 2##ri-aa PNBP (L)

c *+,-# 2##ri-aa ak',a+ (L)

 !c " b S#+i&ih 3+,-# R5L (L)

# 2#4#+,ara i&2#&#r (L)

$ !a % c " # S'k akhir '#ri'i& (L)

/

 6a'a'a:

T+ak P#4iri-a7 8ika :

. Dii&i &#'ia2 &hi$'

. P#4iri-a 'iak i+ak,ka +#h 'r,k 'aki 94 b#r1#a4

/. Ni+ai ia-bi+ ari ''a+ 2#4#+,ara i&2#&#r 2#r 2r,k (6a'a'a P#8,a+a Shi$')

/. S#+i&ih #&i'a& (&'.; 6) +#bih ari %7; a'a, k,ra4 ari "7;

0. Di2#r'a44,48a1abka +#h &,2#r3i&r &#ba4ai iika'r ki#r8a

0. S#+i&ih 3+,-# +#bih ari 7;<

4

h !4 " $

S'k akhir ak',a+ (L)

&#+i&ih ''a+ 2#4#+,ara (L)

2ara$ &23

=a4a +,2a ,',k . ,8i k,a+i'a& /. 2#rik&a k,a+i' 0. Si-2a &a-2+

PEMERIKSAAN RAC,N API N7. SPBU : K&<&;i)&; : $&;& ('&u :

) <(%('i;&&n

PEMERIKSAAN RAC,N API N'. SP-, / K&<&;i)&; : $&;& ('&u :

14.208.168

1 $E# ;/5

1 $E# 2012

"AS#L PE$ER#KSAAN ((';i=&n ;(&n

n7II(

;((

<&'&C &)

<()u&;

PEMERIKSAAN RAC,N API

N7. SPBU K&<&;i)&; $&;& ('&u ) <(%('i;&&n

:

1 $E# S/5 1 $E# 2012 "AS#L PE$ER#KSAAN

<(%('i;&&n ((';i=&n ;(&n

n7II(

<&'&C

;((

&)

<()u&;

PEMERIKSAAN RAC,N API

14.208.169

N'. SP-, / K&<&;i)&; $&;& ('&u

: :

)

14.208.168

1 $E# ;/5

1 $E# 2012

"AS#L PE$ER#KSAAN ((';i=&n ;(&n

n7II(

;((

<&'&C &)

<()u&;

)

14.208.169 : :

1

$E# S/5

1 $E#

2012

"AS#L PE$ER#KSAAN

<(%('i;&&n ((';i=&n ;(&n

n7II(

;((

<&'&C &)

<()u&;

!ATAR "A!#R KAR#A-AN SPBU 14.208.168 BULAN JANUAR# 2012 O N

ARAP ANG BERSANGKUTAN PA!A $ULA# KERJA

NA$A KAR#A-AN SPBU

1

BANGGUN

2

"EN!RA



#-AN

4

ANJAS

+

NONO

6

PRESS



NAN!O

8

RATNA

9

ER-#N

10

PRENGK#

11

ROSO

12

R#O

1

2



4

+

6



8

9

10

11

12

1

14

1+

16

1

18

19

20

21

22

2

24

2+

26

2

28

29

0

1

BER#TA AARA BB$ T#!AK B#SA BONGKAR P&5& =&'i ini : MMMMMMM... T&n& : MMMMM.. Bu&n : P(ni'i%&n BB$ ( SPBU MMMMMMMMMM P(%ii MM )i5& i;& 5i 7n&' 5(n&n %7i )&ni ;(&&i ('iu N7.<7i;i : P'75u : &<&;i)&; : T&n& 5&n j&% )i& 5i SPBU : MMMMMMMMMM T&n& 5&n j&% (u&' 5&'i SPBU : MMMMMMMMMMM A5&
MMMMM. T&=un : MMMMM... MMMMMMMMM.. ) :

MM MMMMMMMMMMMMM M MMMMMMMMMMMMM : : MMMMMMM.. KL : MMMMMM.MM.KL : MMMMMMMM...KL MMMMMMMM... KL : MMMMMMMM..KL

PT.MA#A SARI BINANGUN



DEALER PERTAMINA

DEALER PERTAMINA

DEALER PERTAMINA

SPBU (.208.68

SPBU (.208.68

SPBU (.208.68

):T+3 ;.66 & @0620 20875 P.BRANDAN

):T+3 ;.66 & @0620 20875 P.BRANDAN

):T+3 ;.66 & @0620 20875 P.BRANDAN

PERTAMINA

PERTAMINA

/+: &*20868%4+.;+

??/9/9 ………………..… L/3 B; ;3 R& ………………….. ………………..… L/3 <=9/3 R& ……………………

………………..… ………………..… ………………..… ………………..…

………………..… L/3 P/3/ R& …………………… km :

Jumlah

Rp ……………………… P.brandan ………………………. Hormat kami

( No : Polisi  !"mo#a p"rjalanan anda s"lamat sampai di tujuan

)

km :

L/3 P3/+*+ L/3 B; ;3 L/3 <=9/3 L/3 P/3/ Jumlah

R& ………………….. R& ………………….. R& …………………… R& ……………………

………………..… ………………..… ………………..… ………………..…

Rp …………………… P.brandan ………………………. Hormat kami

No : Polisi  !"mo#a p"rjalanan anda s"lamat sampai di tujuan

(

)

km :

/+: &*20868%

L/3 P3/+*+ L/3 B; ;3 L/3 <=9/3 L/3 P/3/ jumlah

R& ……… R& ……… R& ……… R& ………

Rp …………… P.bra

No : Polisi  !"mo#a p"rjalanan anda s"lamat sampai di tujua




DEALER PERTAMINA

DEALER PERTAMINA

DEALER PERTAMINA

SPBU (.208.68

SPBU (.208.68

SPBU (.208.68

):T+3 ;.66 & @0620 20875 P.BRANDAN

):T+3 ;.66 & @0620 20875 P.BRANDAN

):T+3 ;.66 & @0620 20875 P.BRANDAN

PERTAMINA

PERTAMINA

/+: &*20868%4+.;+

………………..… ………………..… ………………..… ………………..… km :

PERTAMINA

/+: &*20868%4+.;+

L/3 P3/+*+ L/3 B; ;3 L/3 <=9/3 L/3 P/3/

jumlah

R& …......…………… R& ………...……...… R& ……..…………… R& ……...……………

Rp …………………… p.brandan

………………..… ………………..… ………………..… ………………..… km :

………………

/+: &*20868%4+.;+

L/3 P3/+*+ L/3 B; ;3 L/3 <=9/3 L/3 P/3/

jum lah

PERTAMINA

R& …………………..…. R& ………………...…… R& ………………….… R& …………………..…

Rp ………………….. p.brandan

………………..… ………………..… ………………..… ………………..… km :

……………………….

/+: &*20868%4

L/3 P3/+*+ L/3 B; ;3 L/3 <=9/3 L/3 P/3/ jumlah

R& ……… R& ……… R& ……… R& ………

Rp …………… P.b

Hormat kami ( No : Polisi  !"mo#a p"rjalanan anda s"lamat sampai di tujuan

)

Hormat kami No : Polisi  !"mo#a p"rjalanan anda s"lamat sampai di tujuan

(

)

No : Polisi  !"mo#a p"rjalanan anda s"lamat sampai di tujua

+.;+

………….. ………….. …………… ……………

dan

………………… Hormat kami (

)

n

+.;+

………….. ………….. …………… …………… …… andan

…….……………

FORMULIR PASTI PAS.xlsx

Recommend Documents