Asesmen Khusus Perawatan Akhir Kehidupan

MR MR.4j/END OF LIFE/R.I/A/2013

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

CATATAN MEDIS KHUSUS PERAWATAN AKHIR KEHIDUPAN ( END OF LIFE ) Pengkajian Keperawatan Rawat Inap Nama : Tgl Lahir :

L / P Berat_________kg Berat_________ kg

Kewarganegaraan :  WNI

 WNA

Bahasa yang biasa  Indonesia

No. Rekam Medik : Ruangan : Tinggi________cm Tinggi____ ____cm Suku Bangsa :

 Inggris

 Agama :

:  Bahasa Asing Lain  Bahasa Daerah

Digunakan



Status :

Belum Menikah

 Sudah Menikah

 Islam

 Kristen

 Hindu

 Katolik

 Budha

 Kepercayaan

Yang Merawat :  Suami/Isteri

 Cerai

Tanggal:

IMT:_______kg/m2 IMT:_______ kg/m2 Sebutkan :

 Anak

 Tidak

ada  Lain - lain Tanda Tangan :

Nama Lengkap Keluarga :

 ____/____/_______  ____/____/___ ____

Perawatan Terintegrasi Insight Mengetahui diagnosis

Pasien

Mengetahui Prognosis Mengetahui tujuan perawatan Keagamaan/dukungan spiritual Kebutuhan dan dukungan spiritual pada pasien

Keluarga

 Ya

 tidak

 Ya

 tidak

 Ya

 tidak

Pasien  Ya  tidak  Keadaan Koma

Keagamaan/kebutuhan spiritual pada keluarga/lainnya Kecemasan pasien /kerabat terhadap diri

Keluarga

 Ya

 tidak

 Ya

 tidak

 Keadaan

Koma

 Ya

 tidak

 Ya

 tidak

 Keadaan

Koma

 Ya

 tidak

sendiri/orang lain Dukungan dari tim secara keseluruhan Identifikasi tradisi keagamaan:

 Ya

 Ya

Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu saat

 Ya

 Ya

 tidak  N/A Sebutkan, jika ya:

sebelum kematian, pada saat dan setelah

 tidak  N/A Sebutkan, jika ya:

 tidak  N/A Sebutkan, jika ya:  tidak  N/A Sebutkan, jika ya:

kematian: Isu Psikologis (e.g. Spiritual /grief issues, caregiver stress, discharge issue, financial/legal issues) (if appropriate)

A.

NYERI

Ya

Tidak

Pencetus Gambaran Nyeri Lokasi nyeri Skala nyeri

:................. :……………... : ................ : ................

Durasi

: ……………..

Petugas yang mengkaji:

( Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS )

Tanda Tangan: 1/2

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

MR

PENGKAJIAN MEDIS Diagnosis :

Differential Diagnosis : Tanggal:........................ Jam: ...........

Berat (kg)

Berat badan yang hilang

Prinsip Hidup Pasien/Pilihan:

Riwayat Obat - Obatan:

Rencana Tatalaksana Gejala

Tinggi (cm)

IMT (/2 )

Hasil Pemeriksaan Diagnosis (Lab, Radiology,dll):