Formulir Model A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
I. Data Pengawas Pemilihan :
Nama :
Jabatan :
Nomor Surat Perintah Tugas : 16/ST/K.BE-05.03/IV2018
Alamat :
E-mail :
[email protected]
II. Kegiatan Pengawasan:
1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan langsung 1 melekat
b. Tujuan :
c. Sasaran :
d. Waktu dan Tempat : Hari & Tanggal :
Waktu :
Tempat :
2. Kegiatan II
a. Bentuk :
b. Tujuan :
c. Sasaran : Pengurus dan anggota partai politik calon peserta pemilu tahun 2019
d. Waktu dan Tempat : Hari & Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa
Peristiwa : ..........................................
Tempat Kejadian : ..........................................
Waktu Kejadian : ..........................................
Pelaku : ..........................................
Alamat : ...........................................
2. Saksi – saksi
Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
3. Alat Bukti :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Barang Bukti:
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Uraian singkat Dugaan Pelanggaran
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Kepahiang 2018
Pelaksana Tugas,
No
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1
2
