Formulir Model c

KEBUTUHAN FORMULIR MODEL BC DAN C PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BOJONEGORO TAHUN 2012 No.

Jenis barang

RAB Unit

Satuan

Unit

Satuan

2,604 le l embar

2,602

lembar

2

lembar -

Daftar ar pasa pasang ngan an calo calonn Bupa Bupatiti dan dan Waki Wakill : Daft Bupa Bupatiti dalam dalam Pemilih Pemilihan an Bupati Bupati dan dan Wakil Wakil Bupati tahun 2012

2

Model C - KWK.KPU

: Beri Berita ta Acar Acaraa Pemu Pemung ngut utan an Suar Suaraa dan dan 101,556 Penghitun Penghitungan gan Suara Suara Pemilihan Pemilihan Bupati Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara : Cata Catata tann Pela Pelaks ksan anaa aann Pemun emungu guta tann Suara dan Penghitungan Suara 33,852 Pemi Pemililiha hann Bupa Bupatiti dan dan Waki Wakill Bupa Bupatiti di Tempat Pemungutan Suara : Se S ertifikat Hasil Penghitungan Suara 101,556 untuk Pasangan Calon Bupati dan Waki Wakill Bupa Bupatiti di Temp Tempat at Pemu Pemung ngut utan an Suara : Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap 7,812 Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

4

5

lampiran Model C1 KWK.KPU

Model C2 - KWK.KPU Ukuran Besar

lembar

62,448 lembar

Tiap Tiap TPS TPS : 1 lemba r

1 set set : 3 halaman

- Tiap TPS : 8 set

20,8 20,816 16 set set

lembar

20,816 lembar

13,036 lembar -

Tiap Tiap TPS TPS : 8 lembar

lembar

52,040 lembar

49,516 lembar -

1 set set : 2 halam halaman an

- Tiap Tiap TPS TPS : 10 set

atau 26,0 26,020 20 set set lembar

20,832 lembar

5,204 lembar

2,608 lembar -

1 set set : 2 halaman

- Tiap Tiap TPS TPS : 1 set

atau 2,60 2,6022 set set

Model C3 - KWK.KPU

: Pernyataan Keberatan Saksi dan Keja Kejadi dian an Khus Khusus us yang yang Berh Berhub ubun unga gann dengan dengan Hasil Hasil Pemun Pemungut gutan an Suara Suara dan Penghitun Penghitungan gan Suara Suara Pemilihan Pemilihan Bupati Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara

7

Model C4 C4 - KWK.KPU

8

Model C5 - KWK.KPU

9

Model C6 - KWK.KPU

: Catatan Pembukaan Kotak Suara, 2,604 le l embar 2,602 lembar Penge ngeluar luaran an Isi, Isi, Iden dentifi tifikkasi asi Jenis enis Dokume Dokumen, n, dan Penghi Penghitun tungan gan Jumlah Jumlah Setiap Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemi Pemililiha hann Bupa Bupatiti dan dan Waki Wakill Bupa Bupatiti di Tempat Pemungutan Suara : Penggunaan Surat Suara Cadangan 2,604 le l embar 2,602 lembar dala dalam m Pemu Pemung ngut utan an Suar Suaraa di Temp Tempat at Pemungutan Suara : Surat Pemberitahuan Waktu dan 1,038,238 lembar 1,038,238 lembar Tempat Pemungutan Suara : Surat Pernyataan Pendamping 2,604 le l embar 2,602 lembar Pemilih : Daftar Nama Pemilih yang 2,604 le l embar 2,602 lembar Memberikan Suara dari TPS Lain

11 Model C8 - KWK.KPU

39,108 lembar -

atau

6

10 Model C7 - KWK.KPU

Keterangan

Unit

Model BC - KWK.KPU

Model C1 - KWK.KPU

SISA

Satuan

1

3

REALISASI

13,010 lembar

7,822 lembar -

Tiap Tiap TPS TPS : 5 lembar

2 le l embar

Tiap TPS: 1 lembar

2 le l embar -

Tiap Tiap TPS: TPS: 1 lembar

Tiap pemi pemilih lih : 1 0 lembar - Tiap lembar

2 le l embar -


2 le l embar -


: Surat rat Penga enganntar tar Penya enyamp mpaaian ian Berit eritaa Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS

2,604 le l embar

2,602 lembar

2 le l embar -


13 Model C1 C10 - KWK.KPU : Tanda Terima Berita Acara dan Sert Sertififik ikat at Hasi Hasill Peng Penghi hitu tung ngan an Suar Suaraa Pemi Pemililiha hann Bupa Bupatiti dan dan Waki Wakill Bupa Bupatiti di Tempat Pemungutan Suara

2,604 le l embar

2,602 lembar

2 le l embar -


12 Mode odel C9 C9 - KWK KWK.K .KP PU

Bojonegoro, - 2012 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOJONEGORO

Sekretaris,

MOH MAKHFUD, S.Sos NIP. 19650707198503 1 002

Sekretaris,

MOH MAKHFUD, S.Sos NIP. 19650707198503 1 002

MODEL C - KWK.KPU

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun dua ribu dua belas, Kelompok Penyeleng enggara Pem Pemung unguta utan Suara (KPPS) PS) mela elaksanakan rapat pat pemungutan suara Pemi Pemillihan ihan Bupat upatii dan dan Waki akil Bupat upatii Bojon ojoneg egor oro o yang ang diha dihadi dirri oleh oleh saks aksi pas pasanga angan n calo calon, n, pani paniti tiaa pengawas lapangan, pemantau dan warga masyarakat masyarakat bertempat di: Tempat Tempat Pemungu Pemungutan tan Suara Suara (TPS) (TPS)

: ....... .......... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....

PPS/Desa/Kelurahan

: .. ......... .......... ......... ......... ......... .......... ......... ......... ..

Kecamatan

: .. ......... .......... ......... ......... ......... .......... ......... ......... ..

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jawa Timur

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut: I.

Pemungutan Suara: A. Persia Persiapan pan (Puku (Pukull 06.00 06.00 s/d s/d 07.00): 07.00): 1. Pem Pemeri eriksaa ksaan n TPS, TPS, pema pemasa sang ngan an Daf Daftar tar Cal Calon Bupa upati dan dan Wa Waki kill Bupat upati, i, mele melettakka akkan n bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang yang telah ditentukan; 2. Pema Pemang nggi gila lan n pemi pemili lih h untu untuk k mema memasu suki ki TPS, TPS, seba sebany nyak ak temp tempat at dudu duduk k yang ang dise disedi diak akan an;; dan 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Tim Pelaksana Kampanye. B. Pelaksanaan Pelaksanaan pemungutan pemungutan suara suara (Pukul 07.00 s/d 13.00): 13.00): 1. Ketua KPPS KPPS membuka Rapat Rapat Pemungutan Pemungutan Suara pada pada pukul 07.00; 07.00; 2. Pengucapan Pengucapan sumpah/janj sumpah/janjii Anggota Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua Ketua KPPS; 3. Pemb Pembuk ukaa aan n kota kotak k suar suara, a, peng pengel elua uara ran n selu seluru ruh h isi isi kota kotak k suar suara, a, peng pengid iden enti tifi fika kasi sian an jeni jeniss dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; 4. Ketua KPPS mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; dan 5. Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir. C. Pemberian Pemberian suara suara oleh pemilih pemilih berdasar berdasarkan kan prinsip prinsip urutan urutan kehadiran kehadiran..

D. Pada pukul 13.00 Ketua KPPS mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara. II.Penghitungan ………

-2II.

Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 s/d ………….): A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS serta jumlah emilih dari TPS lain; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C2– KWK.KPU) ukuran besar. B. Pelaksanaan penghitungan suara. KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III.

A. Lampiran Berita Acara: 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1 KWK.KPU); 2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU); 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2 - KWK.KPU) ukuran besar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3 - KWK.KPU); 5. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4 KWK.KPU); 6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5 – KWK.KPU); B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada PPS: 1. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih;

2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih; 3. Daftar Nama Pemilih Yang Memberikan Suara dari TPS lain (Model C 8 - KWK.KPU); 4. Surat Pengantar (Model C 9 - KWK.KPU); dan 5. Tanda Terima ( Model C 10 – KWK.KPU). V. Penyampaian ………….

-3V.

Penyampaian Berita Acara dan Lampiran Model C1 – KWK.KPU: A. Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS beserta lampirannya dibuat ........... (.............................) rangkap: 1. 1 (satu) rangkap diluar kotak untuk Panitia Pemungutan Suara; 2. 1 (satu) rangkap dimasukkan kotak untuk Panitia Pemungutan Suara; 3. ….. (………...) rangkap untuk masing-masing saksi pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati yang hadir; 4. 1 (satu) rangkap untuk Pengawas Pemilu Lapangan. B. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU) selain hal tersebut pada huruf A 1 (satu) rangkap untuk pengumuman di PPS. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NO.

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

…………………………………………..

( …………………………)

2.

Anggota

…………………………………………..

( …………………………)

3.

Anggota

…………………………………………..

( …………………………)

4.

Anggota

…………………………………………..

( …………………………)

5.

Anggota

…………………………………………..

( …………………………)

6.

Anggota

…………………………………………..

( …………………………)

7.

Anggota

…………………………………………..

( …………………………)

Saksi-saksi dari pasangan calon Bupati dan calon Wakil Bupati

Nama

Saksi dari nomor urut pasangan calon Bupati dan calonWakil Bupati

Tanda Tangan

1.

………………………………

……………………

(…………………………)

2.

………………………………

……………………

(…………………………)

3.

………………………………

……………………

(…………………………)

4.

………………………………

……………………

(…………………………)

NO.

5.

………………………………

……………………

(…………………………)

MODEL C1

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUAR PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Bupati dan Wakil Bupati Bojonegoro : ..................................................................... : Dander : Dander : Bojonegoro : Jawa Timur

A. Data Pemilih No. 1

1

URAIAN 2 Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) (A.2 + A.3)

2

Jumlah pemilih dalam Salinan DPT yang menggunakan hak pilih.

3

Jumlah Pemilih dalam Salinan DPT yang tidak menggunakan hak pilih

4

Jumlah Pemilih dari TPS lain.

LAKI-LAKI 3

KETERANGA PEREMPUAN 4

175

200

100

150

75

50

2

1

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara No. 1

URAIAN 2

1

Surat suara yang diterima (termasuk cadangan)

2

Surat suara yang terpakai. (A.2 + A.4)

3

Surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru

4

Surat suara yang tidak terpakai. [ B1 – (B2+B3) ]

JU

3 2 1

C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah No. 1

1 2 3

URAIAN 2 Surat suara sah untuk seluruh pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati (diisi dari Huruf A Model C 2 – KWK.KPU) Surat suara tidak sah. (diisi dari Huruf B Model C 2 – KWK.KPU)

Jumlah Suara Sah dan tidak Sah (C1+C2) = B2.

JU

2 2

- KWK.KPU

A JUMLAH (3+4) 5

LAH 3

4 3

375

A1

250

A2

125

A3

3

A4 B

B1 B2 B3

9 LAH 3

6

B4 C

C1 C2

3

C3

LAMPIRAN MODEL C1 - KWK.KPU

SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Bupati dan Wakil Bupati : : : : Bojonegoro : Jawa Timur

A. SUARA SAH (Diisi dari Huruf A Model C 2 – KWK.KPU) No.

NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

PEROLEHAN SUARA SAH PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

1

2

3

Tulis dengan angka : ………………………….

1

Drs. H. SUYOTO, M.Si dan Drs. H. SETYO HARTONO, MM

…………………………………………………..

Dr. HM. THALHAH, SH.,M.Hum dan


BUDIYANTO

…………………………………………………..

H. MOH. CHOIRI, SH.,M.Si dan


Drs. H. UNTUNG BASUKI, M.Si

…………………………………………………..

Drh. SARIF USMAN dan


Dra. Hj. SYAMSIAH RAHIM, MM

…………………………………………………..

Dr. Hj. ANDROMEDA QOMARIAH, Dra., MM dan


Ir. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO

…………………………………………………..

2

3

4

5

Tulis dengan huruf : …………………………..





Tulis dengan angka : …………………………. Jumlah Perolehan Suara Sah untuk Seluruh Pasangan Tulis dengan huruf : ………………………….. Calon …………………………………………………..

TANDA TANGAN KPPS

1. ………… 2. ………….. 3. …………

4. ……………

5. ……………

6. ……………… 7. ………….

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

1. ………………….

2. ………………….

3. ………………….

4. ………………….

5. ………………….

B. SUARA TIDAK . . . . . .

-2-

B. SUARA TIDAK SAH (Diisi dari Huruf B Model C 2 – KWK.KPU) No.

URAIAN

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1

2

3

Tulis dengan angka : …………………………. 1.

SUARA TIDAK SAH

Tulis dengan huruf : ………………………….. …………………………………………………..

C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH No.

URAIAN

JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

1

2

3

Tulis dengan angka : …………………………. 1.

JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH

Tulis dengan huruf : ………………………….. …………………………………………………..

Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua KPPS.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA NO.

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

………………………….............................

(……………………………)

2.

Anggota

………………………….............................

(……………………………)

3.

Anggota

………………………….............................

(……………………………)

4.

Anggota

………………………….............................

(……………………………)

5.

Anggota

………………………….............................

(……………………………)

6.

Anggota

………………………….............................

(……………………………)

7.

Anggota

………………………….............................

(……………………………)


Nama

Saksi dari nomor urut pasangan calon Bupati dan calon Wakil Bupati

Tanda Tangan

1.

……………………………………

…………………………………

(…………………...)

2.

……………………………………

…………………………………

(…………………...)

NO.

3.

……………………………………

…………………………………

(…………………...)

4.

……………………………………

…………………………………

(…………………...)

5.

……………………………………

…………………………………

(…………………...)

MODEL C2 - KWK.KPU UKURAN BESAR

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Bupati dan Wakil Bupati : : : : Bojonegoro : Jawa Timur

A. SUARA SAH NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI 1

2

PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON JUMLAH BUPATI DAN WAKIL BUPATI TIAP BARIS RINCIAN 3

Drs. H. SUYOTO, M.Si 1

dan Drs. H. SETYO HARTONO, MM

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI NO. 1

Dr. HM. THALHAH, SH.,M.Hum 2

dan BUDIYANTO


H. MOH. CHOIRI, SH.,M.Si 3

dan Drs. H. UNTUNG BASUKI, M.Si


Drh. SARIF USMAN 4

dan Dra. Hj. SYAMSIAH RAHIM, MM


Dr. Hj. ANDROMEDA QOMARIAH, Dra., MM

5

dan Ir. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO


4

JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI TANDA TANGAN KPPS 1. ………………

2. ………………… 3. ………………… 4. ……………… 5. ………………

6. ……………… 7. …………………

TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI 1. ………………

2. ………………

3. …………………..

4. ……………………..

5. ……………………

B. SUARA TIDAK . . . . . .

-2-

B. SUARA TIDAK SAH 1

1.

2

4

3

SUARA TIDAK SAH

JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1.

JUMLAH SELURUH SUARA SAH dan TIDAK SAH (A + B )

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NO.

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua

………………………………………………

(…………………………)

2.

Anggota

………………………………………………

(…………………………)

3.

Anggota

………………………………………………

(…………………………)

4.

Anggota

………………………………………………

(…………………………)

5.

Anggota

………………………………………………

(…………………………)

6.

Anggota

………………………………………………

(…………………………)

7.

Anggota

………………………………………………

(…………………………)


NAMA

Saksi dari nomor urut pasangan calon Bupati dan calon Wakil Bupati

TANDA TANGAN

1.

…………………………………

…………………………………….

(…………………………)

2.

…………………………………

…………………………………….

(…………………………)

3.

…………………………………

…………………………………….

(…………………………)

4.

…………………………………

…………………………………….

(…………………………)

NO.

5.

…………………………………

…………………………………….

(…………………………)

Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Pada kolom 3 ditulis tally ( IIII ) tiap kolom 3. Pada kolom 4 ditulis angka. 4. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPS. 5. Apabila Pasangan Calon kurang / lebih dari 4 Pasang, kolom agar disesuaikan.

MODEL C3 - KWK.KPU

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan

: Bupati dan Wakil Bupati

Tempat Pemungutan Suara (TPS)

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jawa Timur

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut :

SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(............................................................)

(............................................................)

Bila tidak ada keberatan/kejadian khusus agar diisi ”NIHIL”

MODEL C4 - KWK.KPU

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN, DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan Umum



:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jawa Timur

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang diterima dari PPS: URAIAN

NO.

1. 2.

Surat suara Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati

KETERANGAN

………..

lembar

Formulir Seri C Model C 1 – KWK.KPU s/d Model C 9 – KWK.KPU (kecuali Model C 6 – KWK.KPU) ………..

set

3.

Sampul

………..

lembar

4.

Bantalan

……….. buah

5.

Alat pencoblos

……….. buah

6.

Segel Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati

………..

7.

Lem/perekat

……….. buah

8.

Kantong Plastik Transparan

……….. buah

9.

Kantong Plastik Hitam

……….. buah

lembar

10. Karet pengikat surat suara

……….. buah

11. Spidol

……….. buah

12. Tanda khusus/tinta

……….. buah

13. Ballpoint selain warna hitam

……….. buah

14. Alat bantu tunanetra/template

………..

lembar

15. Panduan teknis termasuk naskah sumpah/janji

………..

lembar

………..…………. , ……............... 2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(.................................................) *) Coret yang tidak perlu

MODEL C5 - KWK.KPU

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ……………… tanggal ……………………… bulan ………………… tahun dua ribu dua belas, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam pemungutan dan penghitungan suara di:

Pemilihan



:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jawa Timur

Telah menggunakan surat suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati cadangan sebanyak ……… ( ……………...…………. ) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.

………………….……. , ……...........2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(.............................................................)

*) coret yang tidak perlu

MODEL C6 - KWK.KPU

SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati TPS ..……, Desa/Kelurahan ………………………, Kecamatan ………………………., diberitahukan kepada: 1. Nama Pemilih ………………………………………………, 2. Nomor urut ....................... dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap. untuk memberikan suara pada: Hari/Tanggal

: Sabtu, 10 November 2012

Pukul

: 07.00 s/d 13.00

Tempat/Alamat TPS

: …………...………. , ……............... 2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

................................................. Catatan : 1. Surat pemberitahuan dan kartu pemilih atau indentitas lainnya yang sah agar dibawa pada hari dan tanggal pemungutan suara. 2. Penghitungan suara dilaksanakan setelah pukul 13.00 waktu setempat sampai dengan selesai. 3. Penyandang cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua KPPS dan mengisi formulir Model C7 - KWK.KPU ....................................................... Potong disini ................................................................ TANDA TERIMA Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara dari KPPS kepada: Nama Pemilih

:

TPS/Desa/Kelurahan

: …………...………. , ……............... 2012

Yang menerima

(…………………………………..) NAMA JELAS

MODEL C7 - KWK.KPU

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama

:

Alamat

: Atas permintaan pemilih:

Nama

:

Alamat

:

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

…………………...…. , ……............... 2012 Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)

MODEL C8 - KWK.KPU

DAFTAR NAMA PEMILIH YANG MEMBERIKAN SUARA DARI TPS LAIN NO.

NAMA PEMILIH

1

2

JENIS KELAMIN LK

PR

3

4

NOMOR PEMILIH

KETERANGAN (ASAL PEMILIH)

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

…………………….……. , ……………. 2012 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(………………………………………..)

MODEL C9 - KWK.KPU

Perihal : Penyampaian Berita Acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS

Kepada Yth. Ketua PPS …………………………. diTempat.

Bersama ini disampaikan Berita Acara beserta lampiran dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di: Tempat Pemungutan Suara (TPS)

:

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jawa Timur

Jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara di tem at emun utan suara terdiri dari: A. 1. Berita Acara Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C – KWK.KPU) beserta lampiran: a. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1 – KWK.KPU); b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bu ati di TPS (Lam iran Model C 1 – KWK.KPU); c. Catatan Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2 – KWK.KPU) ukuran besar; d. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3 – KWK.KPU); e. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4 – KWK.KPU); f. Penggunaan Surat Suara Tambahan Yang Digunakan Sebagai Cadangan di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5 – KWK.KPU). 2. Seluruh surat suara (terpakai, tidak terpakai, keliru dicoblos dan rusak); 3. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6 – KWK.KPU); 4. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 – KWK.KPU); 5. Daftar Nama Pemilih dari TPS Lain (Model C 8 – KWK.KPU). B. Alat kelengkapan TPS dan Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A dimasukkan ke dalam kotak suara. ..………………..…. , …………. 2012

YANG MENYERAHKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

(....................................................) NAMA JELAS Catatan : 1. Lembar 1 untuk PPS; 2. Lembar 2 untuk KPPS.

YANG MENERIMA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA,

(............................................................) NAMA JELAS

MODEL C10 - KWK.KPU

TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

NO. TPS

................................

TANGGAL ................................

DESA/KELURAHAN

.................................................

HARI ……………………….

NO.

NAMA

Saksi Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati/ Pengawas Pemilu Lapangan

1

2

3

JAM ........................

TANDA TANGAN

4

Drs. H. SUYOTO, M.Si

1

dan Drs. H. SETYO HARTONO, MM Dr. HM. THALHAH, SH.,M.Hum

2

dan BUDIYANTO H. MOH. CHOIRI, SH.,M.Si

3

dan Drs. H. UNTUNG BASUKI, M.Si Drh. SARIF USMAN

4

dan Dra. Hj. SYAMSIAH RAHIM, MM Dr. Hj. ANDROMEDA QOMARIAH, Dra., MM

5

dan Ir. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO

6

Pengawas Pemilu Lapangan

.................................... , ……….. 2012

Yang menyerahkan KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA,

(…………..…….…………..………..)

CATATAN ISI KOTAK SUARA, UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pemilihan


Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jawa Timur

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang diterima dari PP URAIAN

NO.

1.

Surat suara Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah

2.

Formulir Seri C Model C 1 – KWK.KPU s/d Model C 9 – KWK.KPU (kecuali Model C 6 – KWK.KPU)

KETERANGAN

………..

lembar

a. Model C-KWK.KPU, Model C1-KWK.KPU, Lampiran Model CKWK.KPU

13

set

b. Model C2-KWK.KPU/plano, Model C3-KWK.KPU, Model C4KWK.KPU, Model C5-KWK.KPU, Model C7-KWK.KPU, Model C8-KWK.KPU, Model C9-KWK.KPU

1

set

3.

Sampul

4.

Alat pencoblos dan alas pencoblos

5.

Segel Pemilihan Kepala Daeah dan Wakil Kepala Daerah

6.

Lem/perekat

7.

Kantong Plastik

8.

Karet pengikat surat suara

9. Spidol 10. Tanda khusus/tinta 11. Bollpoint selain warna hitam

……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

lembar set lembar buah buah buah buah buah buah

:

MODEL C - KWK.KPU

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan ……………. tahun dua ribu dua belas, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Bojonegoro yang dihadiri oleh saksi pasangan calon, panitia pengawas lapangan, pemantau dan warga masyarakat bertempat di: Tempat Pemungutan Suara (TPS)

: ..............................................................................

PPS/Desa/Kelurahan

: ..............................................................................

Kecamatan

: ..............................................................................

Kabupaten

: Bojonegoro

Provinsi

: Jawa Timur

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut: I.

Pemungutan Suara: A. Persiapan (Pukul 06.00 s/d 07.00): 1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Bupati dan Wakil Bupati, meletakkan bilik suara dan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan; 2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan; dan 3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Tim Pelaksana Kampanye. B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s/d 13.00): 1. Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00; 2. Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS, dipandu oleh Ketua KPPS; 3. Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; 4. Ketua KPPS mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; dan

5. Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir.

tata

cara

pemungutan

C. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran. D. Pada pukul 13.00 Ketua KPPS mengumumkan rapat pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara. II.Penghitungan ………

-2II.

Penghitungan Suara (mulai pukul 13.00 s/d ………….): A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS serta jumlah emilih dari TPS lain; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C2– KWK.KPU) ukuran besar. B. Pelaksanaan penghitungan suara. KPPS melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati; dan 3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah.

III.

A. Lampiran Berita Acara: 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 1 KWK.KPU); 2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU); 3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 2 - KWK.KPU) ukuran besar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 3 - KWK.KPU);

5. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Model C 4 KWK.KPU); 6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara (Model C 5 – KWK.KPU); B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada PPS: 1. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara (Model C 6 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih; 2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Model C 7 - KWK.KPU) yang diterima KPPS dari pemilih; 3. Daftar Nama Pemilih Yang Memberikan Suara dari TPS lain (Model C 8 - KWK.KPU); 4. Surat Pengantar (Model C 9 - KWK.KPU); dan 5. Tanda Terima ( Model C 10 – KWK.KPU). V. Penyampaian …………. -3V.

Penyampaian Berita Acara dan Lampiran Model C1 – KWK.KPU: A. Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS beserta lampirannya dibuat ........... (.............................) rangkap: 1. 1 (satu) rangkap dimasukkan kotak; 2. 1 (satu) rangkap diluar kotak untuk PPS; 3. 1 (satu) rangkap ditempel di TPS; 4. 1 (satu) rangkap ditempel di PPS; 5. 1 (satu) rangkap untuk Pengawas Pemilu Lapangan. 6. 5 ( lima ) rangkap untuk masing-masing saksi pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati yang hadir; B. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tempat Pemungutan Suara (Lampiran Model C 1 - KWK.KPU) selain hal tersebut pada huruf A 1 (satu) rangkap untuk pengumuman di PPS. KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

NO.

1.

JABATAN

Ketua

NAMA

TANDA TANGAN

…………………………………………..

( …………………………)

Formulir Model c

Recommend Documents