No.
R AB
Jenis b!n"
U ni $
#$%n
1
Mo&e' BC ( KWK.KPU
) D5$! 6sn"n 7'on B%6$i &n W8i' B%6$i &'- Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i $%n 2012
2
Mo&e' C ( KWK.KPU
) Be!i$ A7! Pe-%n"%$n #%! &n 101*+ 'e-b! Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
,
Mo&e' C1 ( KWK.KPU ) C$$n Pe'8snn Pe-%n"%$n #%! &n Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%! '-6i!n Mo&e' C1 ( KWK.KPU
Mo&e' C2 ( KWK.KPU U8%!n Bes!
2*+0, 'e-b!
REALI#A#I
#I#A
Ke$e!n"n
U ni $
#$%n
U ni $
#$%n
2 * + 02
' e- b !
2
'e-b! (
+ 2 *, , / ' e - b !
Ti6 TP# )
*10/ 'e-b! (
1 se$ )
( Tiap TPS : 8 set
$% 20*/ 20*/1+ 1+ se$ se$
*/2 'e-b!
2 0 * / 1 + ' e- b !
1*0+ 'e-b! (
) #e!$i5i8$ Hsi' Pen"i$%n"n #%! 101*+ 'e-b! %n$%8 Psn"n C'on B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
2*0,0 'e-b!
se$ ) 2 ''-n n ,*1+ 'e-b! ( 1 se$
) Hsi' Pe!o'en #%! Un$%8 Ti6 Psn"n C'on B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
3*/12 'e-b!
Ti6 TP# )
( Ti6 TP# )
$% 2+*0 2+*020 20 se$ se$ *20, 'e-b!
2*+0/ 'e-b! ( 1 se$ ) ( Ti6 TP# )
$% 2*+02 2*+02 se$ se$
+
Mo&e' C ( KWK.KPU ) Pe!n9$n Kebe!$n #8si &n Ke4&in K%s%s 9n" Be!%b%n"n &en"n Hsi' Pe-%n"%$n #%! &n Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
20*/2 'e-b!
1 *0 1 0 ' e - b !
3*/22 'e-b! (
Ti6 TP# )
3
Mo&e' C, ( KWK.KPU ) C$$n Pe-b%8n Ko$8 #%!* Pen"e'%!n Isi* I&en$i5i8si Jenis Do8%-en* &n Pen"i$%n"n J%-' #e$i6 Jenis Do8%-en %n$%8 Pe'8snn Pe-%n"%$n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
2*+0, 'e-b!
2 *+ 0 2 ' e - b !
2 'e-b!
Ti6 TP#)
/
Mo&e' C ( KWK.KPU ) Pen""%nn #%!$ #%! C&n"n &'- Pe-%n"%$n #%! &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
2*+0, 'e-b!
2 *+ 0 2 ' e - b !
2 'e-b! (
Ti6 TP#)
Mo&e' C+ ( KWK.KPU ) #%!$ Pe-be!i$%n W8$% &n 1*0/*2/ 'e-b! 1*0/*2/ 'e-b! Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
0 'e-b! ( Ti6 6e-i'i )
Pen&-6in"
2*+0, 'e-b!
2 *+ 0 2 ' e - b !
2 'e-b! (
Ti6 TP#)
N- Pe-i'i 9n" 11 Mo&e' C/ ( KWK.KPU ) D5$! Me-be!i8n #%! &!i TP# Lin
2*+0, 'e-b!
2 *+ 0 2 ' e - b !
2 'e-b! (
Ti6 TP#)
12 Mo&e' C ( KWK.KPU ) #%!$ Pen"n$! Pen9-6in Be!i$ A7! 6e-%n"%$n s%! s%! &n 6en"i$%n"n s%! &i TP#
2*+0, 'e-b!
2 *+ 0 2 ' e - b !
2 'e-b! (
Ti6 TP#)
1 Mo&e' C10 ( KWK.KPU ) Tn& Te!i- Be!i$ A7! &n #e!$i5i8$ Hsi' Pen"i$%n"n #%! Pe-i'in B%6$i &n W8i' B%6$i &i Te-6$ Pe-%n"%$n #%!
2*+0, 'e-b!
2 *+ 0 2 ' e - b !
2 'e-b! (
Ti6 TP#)
10 Mo&e' C3 ( KWK.KPU ) #%!$ Pe!n9$n Pe-i'i
Bo4one"o!o*
(
( 2012
!
KOMI#I PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BOJONEGORO #e8!e$!is*
MODEL C - KWK.KPU
BERIT BERI TA ACARA ACAR A PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pa&a hari ini 11111. tanggal 11111 bulan 11111. tahun &ua ribu &ua belas Kelompo! Pen+elenggara Pemungutan Suara (KPPS) mela!sana!an rapat pemungutan suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati Bojonegoro +ang &iha&iri oleh sa!si pasangan calon panitia pengaas lapangan pemantau &an arga mas+ara!at bertempat &i: Tempat empat Pemungu Pemungutan tan Suara Suara (TPS) (TPS)
: ....... .......... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....
PPS/Desa/Kelurahan
: . .......... ......... ......... ......... .......... ......... ......... ......... ...
Kecamatan
: . .......... ......... ......... ......... .......... ......... ......... ......... ...
Kabupaten
: Bojonegoro
Provinsi
: Jaa Timur
Telah mela!sana!an !egiatan sebagai beri!ut: ".
Pemungutan Suara: #. Persia Persiapan pan (Pu!u (Pu!ull $%.$$ $%.$$ s/& s/& $'.$$): $'.$$): . Pemeri!saan TPS pemasangan Da3tar 4alon Bupati &an 2a!il Bupati meleta!!an bili! suara &an !ota! suara sesuai &engan tempat +ang telah &itentu!an&itentu!an. Pemanggilan pemilih untu! memasu!i TPS seban+a! tempat &u&u! +ang &ise&ia!an&an *. Penerimaan sa!si sesuai &engan surat man&at &ari Tim Pela!sana Kampan+e. B. Pela!sanaan Pela!sanaan pemungutan pemungutan suara (Pu!ul $'.$$ s/& *.$$): *.$$): . Ketua KPPS KPPS membu!a ,apat ,apat Pemungutan Pemungutan Suara Suara pa&a pu!ul $'.$$$'.$$. Pengucapan Pengucapan sumpah/janji sumpah/janji #nggota #nggota KPPS &ipan&u oleh Ketua KPPS*. Pembu!aan !ota! suara pengeluaran seluruh isi !ota! suara pengi&enti3i!asian jenis &o!umen &an peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis &o!umen &an . Ketua KPPS mengumum!an jumlah pemilih +ang tercantum &alam salinan &a3tar pemilih tetap untu! TPS- &an 0. Ketua KPPS memberi!an penjelasan mengenai suara/pemberian suara !epa&a pemilih +ang ha&ir. ha&ir.
tata
cara
pemungutan
4. Pemberian suara oleh pemilih ber&asar!an prinsip urutan !eha&iran. D. Pa&a pu!ul *.$$ Ketua KPPS mengumum!an rapat pemungutan suara telah selesai &an &ilanjut!an &engan rapat penghitungan suara. "".Penghitungan 111
55 "".
Penghitungan Suara (mulai pu!ul *.$$ s/& 1111.): #. Persiapan sebelum pela!sanaan penghitungan suara KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6engumum!an &an mencatat jumlah pemilih +ang memberi!an suara &an +ang ti&a! memberi!an suara ber&asar!an salinan Da3tar Pemilih Tetap untu! TPS serta jumlah pemilih &ari TPS lain. 6engumum!an &an mencatat jumlah surat suara +ang ti&a! terpa!ai surat suara +ang &i!embali!an oleh pemilih !arena rusa! atau !eliru &icoblos serta penggunaan surat suara tambahan- &an *. 6emasang catatan hasil perolehan suara untu! tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 49 K2K.KP) u!uran b esar. B. Pela!sanaan penghitungan suara. KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6embu!a !ota! suara menghitung meneliti &an mencatat jumlah surat suara +ang &iguna!an oleh pemilih. 6engumum!an &an mencatat surat suara sah +ang &iperoleh masing5masing pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati- &an *. 6engumum!an &an mencatat surat suara +ang ti&a! sah.
""".
#. 7ampiran Berita #cara: . 4atatan Pela!sanaan Pemungutan Suara &an Penghitungan Suara ntu! Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 5 K2K.KP). Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4 5 K2K.KP)*. ;asil Perolehan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 5 K2K.KP) u!uran besar. Pern+ataan Keberatan Sa!si &an Keja&ian Khusus
Suara &i
Tempat
B. 7ampiran Berita #cara sebagaimana &ima!su& pa&a huru3 # merupa!an bagian +ang ti&a! terpisah!an &ari Berita #cara ini. "8.
Keleng!apan a&ministrasi lain +ang ti&a! termasu! &alam 7ampiran Berita #cara &an &i!irim!an !epa&a PPS: . Surat Pemberitahuan 2a!tu &an Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 % 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih-
. Surat Pern+ataan Pen&ing Pemilih (6o&el 4 ' 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih*. Da3tar =ama Pemilih 5 K2K.KP). Surat Pengantar (6o&el 4 ? 5 K2K.KP)- &an 0. Tan&a Terima ( 6o&el 4 $ 9 K2K.KP). 8. Pen+ampaian 1111.
5*5 8.
Pen+ampaian Berita #cara &an 7ampiran 6o&el 4 9 K2K.KP: #. Berita acara pemungutan suara &an penghitungan suara &i TPS beserta lampirann+a &ibuat ........... (.............................) rang!ap: . (satu) rang!ap &iluar !ota! untu! Panitia Pemungutan Suara. (satu) rang!ap &imasu!!an !ota! untu! Panitia Pemungutan Suara*. 1.. (111...) rang!ap untu! masing5masing sa!si pasanga n calon Bupati &an 2a!il Bupati +ang ha&ir. (satu) rang!ap untu! Pengaas Pemilu 7apangan. B. Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4 5 K2K.KP) selain hal tersebut pa&a huru3 # (satu) rang!ap untu! pengumuman &i PPS.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA NO.
JABATAN
NAMA
TANDA TANGAN
.
Ketua
1111111111111111..
( 1111111111)
.
#nggota
1111111111111111..
( 1111111111)
*.
#nggota
1111111111111111..
( 1111111111)
.
#nggota
1111111111111111..
( 1111111111)
0.
#nggota
1111111111111111..
( 1111111111)
%.
#nggota
1111111111111111..
( 1111111111)
'.
#nggota
1111111111111111..
( 1111111111)
Sa!si5sa!si &ari pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati
Nama
Saks da! n"m"! #!#$ %asangan &a'"n B#%a$ dan &a'"nWak' B#%a$
Tanda Tangan
.
111111111111
11111111
(1111111111)
.
111111111111
11111111
(1111111111)
*.
111111111111
11111111
(1111111111)
.
111111111111
11111111
(1111111111)
NO.
0.
111111111111
11111111
(1111111111)
MODEL C( - KWK.KPU
CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pemilihan : Bupati &an 2a!il Bupati Bojonegoro Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ..................................................................... Desa/Kelurahan : Dan&er Kecamatan : Dan&er Kabupaten : Bojonegoro Provinsi : Jaa Timur
A. Da$a P)m'* KETERANGAN PEREMPUAN JUMLAH +,/ 1
N".
URAIAN
(
0
LAKI-LAKI ,
Jumlah Pemilih &alam Salinan Da3tar Pemilih Tetap (DPT) (#. @ #.*)
(21
033
,21
Jumlah pemilih &alam Salinan DPT +ang mengguna!an ha! pilih.
(33
(13
013
*
Jumlah Pemilih &alam Salinan DPT +ang ti&a! mengguna!an ha! pilih
21
13
(01
Jumlah Pemilih &ari TPS lain.
0
(
,
B. P)n)!maan dan P)ngg#naan S#!a$ S#a!a N". (
URAIAN 0
JUMLAH ,
Surat suara +ang &iterima (termasu! ca&angan)
*
Surat suara +ang terpa!ai. (#. @ #.) ura suara +ang em a an o e pem !eliru
Surat suara +ang ti&a! terpa!ai. A B 9 (B@B*)
arena rusa a au
,4 01, 0 (05
C. K'as6kas S#!a$ S#a!a 7ang $)!%aka8 9)!s s#a!a sa* dan $dak sa* N". (
*
URAIAN 0 Surat suara sah untu! seluruh pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati (&iisi &ari ;uru3 # 6o&el 4 9 K2K.KP) Surat suara ti&a! sah. (&iisi &ari ;uru3 B 6o&el 4 9 K2K.KP)
Jumlah S ra Sah &
i&a! Sah (4@4) C B
JUMLAH ,
0: 2 01,
( ........................................................... )
A
A1 A2 A3 A4
B
B1 B2 B3 B4 C
C1 C2 C3
LAMPIRAN MODEL C( - KWK.KPU
SERTI;IKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA UNTUK PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan
: Bupati &an 2a!il Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Bojonegoro
Provinsi
: Jaa Timur
A. SUARA SAH +Ds da! H#!#6 A M"d)' C 0 < KWK.KPU/ N".
NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI
(
0
PEROLEHAN SUARA SAH PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI ,
D!s. H. SUYOTO8 M.S
Tulis &engan ang!a : 1111111111.
&an
Tulis &engan huru3 : 1111111111..
D!s. H. SETYO HARTONO8 MM
1111111111111111111..
D!. HM. THALHAH8 SH.8M.H#m
Tulis &engan ang!a : 1111111111.
&an
Tulis &engan huru3 : 1111111111..
BUDIYANTO
1111111111111111111..
H. MOH. CHOIRI8 SH.8M.S
Tulis &engan ang!a : 1111111111.
&an
Tulis &engan huru3 : 1111111111..
D!s. H. UNTUNG BASUKI8 M.S
1111111111111111111..
D!*. SARI; USMAN
Tulis &engan ang!a : 1111111111.
&an
Tulis &engan huru3 : 1111111111..
D!a. H=. SYAMSIAH RAHIM8 MM
1111111111111111111..
D!. H=. ANDROMEDA >OMARIAH8 D!a.8 MM
Tulis &engan ang!a : 1111111111.
&an
Tulis &engan huru3 : 1111111111..
I!. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO
1111111111111111111..
*
0
Jumlah Perolehan Pasangan 4alon
Suara
Sah
untu! Seluruh
Tulis &engan ang!a : 1111111111. Tulis &engan huru3 : 1111111111.. 1111111111111111111..
T#=D# T#=#= KPPS
. 1111 . 1111.. *. 1111
. 11111
0. 11111
%. 111111 '. 1111.
T#=D# T#=#= S#KS" P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T"
. 1111111.
. 1111111.
*. 1111111.
. 1111111.
0. 1111111.
B. S#,# T"D#K . . . . . .
55
B. SUARA TIDAK SAH +Ds da! H#!#6 B M"d)' C 0 < KWK.KPU/ N".
URAIAN
JUMLAH SUARA TIDAK SAH
(
0
,
Tulis &engan ang!a : 1111111111. . S#,# T"D#K S#;
Tulis &engan huru3 : 1111111111.. 1111111111111111111..
C. JUMLAH SUARA SAH dan TIDAK SAH N".
URAIAN
JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
(
0
,
Tulis &engan ang!a : 1111111111. .
J67#; S#,# S#; &an T"D#K S#;
Tulis &engan huru3 : 1111111111.. 1111111111111111111..
4atatan : #pabila ter&apat !esalahan penulisan ang!a &an huru3 &alam !olom * &icoret ang!a &an huru3 +ang salah !emu&ian ang!a &an huru3 +ang benar &iperbai!i &an harus &ipara3 oleh Ketua KPPS.
KF7E6PEK PF=
J#B#T#=
=#6#
T#=D# T#=#=
.
Ketua
1111111111.............................
(11111111111)
.
#nggota
1111111111.............................
(11111111111)
*.
#nggota
1111111111.............................
(11111111111)
.
#nggota
1111111111.............................
(11111111111)
0.
#nggota
1111111111.............................
(11111111111)
%.
#nggota
1111111111.............................
(11111111111)
'.
#nggota
1111111111.............................
(11111111111)
Sa!si5sa!si &ari pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati
=E.
.
=ama
Sa!si &ari nomor urut pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati
Tan&a Tangan
11111111111111
1111111111111
(1111111...)
.
11111111111111
1111111111111
(1111111...)
*.
11111111111111
1111111111111
(1111111...)
.
11111111111111
1111111111111
(1111111...)
0.
11111111111111
1111111111111
(1111111...)
6EDF7 4 5 K2K.KP K,#= BFS#,
HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pem an Tempat Pemungutan Suara (TPS) Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi
: Bupat an 2a : : : : Bojonegoro : Jaa Timur
Bupat
A. SUARA SAH NOMOR DAN NAMA PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI (
0
PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON JUMLAH BUPATI DAN WAKIL BUPATI TIAP BARIS RINCIAN ,
D!s. H. SUYOTO8 M.S
&an D!s. H. SETYO HARTONO8 MM
J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E.
D!. HM. THALHAH8 SH.8M.H#m
&an BUDIYANTO
J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E.
H. MOH. CHOIRI8 SH.8M.S *
&an D!s. H. UNTUNG BASUKI8 M.S
J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E. *
D!*. SARI; USMAN
&an D!a. H=. SYAMSIAH RAHIM8 MM
J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E.
D!. H=. ANDROMEDA >OMARIAH8 D!a.8 MM
0
&an I!. SIGIT BUDI ISMU HARIYANTO
J67#; S#,# <#= D"PF,E7F; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" =E. 0
J67#; PF,E7F;#= S#,# S#; =TK SF7,; P#S#=#= 4#7E= BP#T" D#= 2#K"7 BP#T" TANDA TANGAN KPPS . 111111
. 1111111 *. 1111111
. 111111
0. 111111 %. 111111
'. 1111111
TANDA TANGAN SAKSI PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI . 111111
. 111111
*. 1111111..
. 11111111..
0. 11111111
B. S#,# T"D#K . . . . . .
-0-
B. SUARA TIDAK SAH (
.
0
,
S#,# T"D#K S#;
J67#; SF7,; S#,# T"D#K S#;
C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH .
J67#; SF7,; S#,# S#; &an T"D#K S#; (# @ B )
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
=E.
J#B#T#=
=#6#
T#=D# T#=#=
.
Ketua
111111111111111111
(1111111111)
.
#nggota
111111111111111111
(1111111111)
*.
#nggota
111111111111111111
(1111111111)
.
#nggota
111111111111111111
(1111111111)
0.
#nggota
111111111111111111
(1111111111)
%.
#nggota
111111111111111111
(1111111111)
'.
#nggota
111111111111111111
(1111111111)
Sa!si5sa!si &ari pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati
=#6#
Sa!si &ari nomor urut pasangan calon Bupati &an calon 2a!il Bupati
T#=D# T#=#=
.
1111111111111
11111111111111.
(1111111111)
.
1111111111111
11111111111111.
(1111111111)
*.
1111111111111
11111111111111.
(1111111111)
.
1111111111111
11111111111111.
(1111111111)
=E.
0.
1111111111111
11111111111111.
(1111111111)
4atatan : . G) 4oret +ang ti&a! perlu . Pa&a !olom * &itulis tall+ ( """" ) tiap !olom *. Pa&a !olom &itulis ang!a. . #pabila ter&apat !esalahan penulisan ang!a &alam !olom &icoret ang!a +ang salah !emu&ian ang!a +ang benar &iperbai!i &an &ipara3 oleh Ketua KPPS. 0. #pabila Pasangan 4alon !urang / lebih &ari Pasang !olom agar &isesuai!an.
MODEL C, - KWK.KPU
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan
: Bupati &an 2a!il Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Bojonegoro
Provinsi
: Jaa Timur
4atatan pern+ataan !eberatan oleh sa!si &an !eja&ian !husus sebagai beri!ut :
S#KS" <#= 6F=#JK#= KFBF,#T#=
KF7E6PEK PF=
(............................................................)
(............................................................)
Bila ti&a! a&a !eberatan/!eja&ian !husus agar &iisi H=";"7H
6EDF7 4 5 K2K.KP
CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA8 PENGELUARAN ISI8 IDENTI;IKASI JENIS DOKUMEN8 DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan mum
: Bupati &an 2a!il Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Bojonegoro
Provinsi
: Jaa Timur
Keleng!apan a&ministrasi untu! pemungutan suara &an penghitungan suara +ang &iterima &ari PP NO.
.
URAIAN
Surat suara Pemilihan Bupati Dan 2a!il Bupati
KETERANGAN
111..
lembar
. Iormulir Seri 4 6o&el 4 9 K2K.KP s/& 6o&el 4 ? 9 K2K.KP (!ecuali 6o&el 4 % 9 K2K.KP) 111..
set
*.
Sampul
111..
lembar
.
Bantalan
111..
buah
0. #lat pencoblos
111..
buah
%.
Segel Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati
111..
lembar
'.
7em/pere!at
111..
buah
>.
Kantong Plasti! Transparan
111..
buah
?.
Kantong Plasti! ;itam
111..
buah
$. Karet pengi!at surat suara
111..
buah
. Spi&ol
111..
buah
. Tan&a !husus/tinta
111..
buah
*. Ballpoint selain arna hitam
111..
buah
. #lat bantu tunanetra/template
111..
lembar
0. Pan&uan te!nis termasu! nas!ah sumpah/janji
111..
lembar
111..1111. 11............... $ KF7E6PEK PF=
KFT#
(.................................................) G) 4oret +ang ti&a! perlu
MODEL C1 - KWK.KPU
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pa&a hari ini 111111 tanggal 111111111 bulan 1111111 tahun &ua ribu &ua belas Kelompo! Pen+elenggara Pemungutan Suara (KPPS) &alam pemungutan &an penghitungan suara &i:
Pemilihan
: Bupati &an 2a!il Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Bojonegoro
Provinsi
: Jaa Timur
Telah mengguna!an surat suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati ca&angan seban+a! 111 ( 11111...1111. ) lembar untu! mengganti surat suara +ang !eliru memilih pilihann+a serta surat suara +ang rusa!.
1111111.11. 11...........$ KF7E6PEK PF=
(.............................................................)
G) coret +ang ti&a! perlu
MODEL C6 - KWK.KPU
SURAT PEMBERITAHUAN WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pelaksanaan pemunutan suara Pemilihan upati dan 0akil upati TPS ..……, Desa/&elurahan ………………………, &eamatan ………………………., diberitahukan kepada: 1. Nama Pemilih ………………………………………………, 2. Nomor urut ....................... dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap. untuk memberikan suara pada: Hari/Tanal
: Sabtu, 1! No"ember 2!12
Pukul
: !#.!! s/d 1$.!!
Tempat/%lamat TPS
: …………...………. , ……............... 2!12 &'3P3& P'N4''N55%% P'(N5(T%N S(%% &'T(%,
................................................. +atatan : 1. Surat pemberitahuan dan kartu pemilih atau indentitas lainn6a 6an sah aar diba7a pada hari dan tanal pemunutan suara. 2. Penhitunan suara dilaksanakan setelah pukul 1$.!! 7aktu setempat sampai denan selesai. $. Pen6andan aat, dapat dibantu oleh pendampin pemilih denan melaporkan kepada &etua &PPS dan menisi formulir odel +# 8 &0&.&P( ....................................................... Poton disini ................................................................ T%ND% T'-% Telah disampaikan surat pemberitahuan 7aktu dan tempat pemunutan suara dari &PPS kepada:
Nama Pemilih
:
TPS/Desa/&elurahan
: …………...………. , ……............... 2!12 4an menerima
)…………………………………..* N%% 9'%S
MODEL C2 - KWK.KPU
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
:
#lamat
:
#tas permintaan pemilih:
=ama
:
#lamat
:
men+ata!an berse&ia membantu men&ingi pemilih tersebut &alam memberi!an suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &an berse&ia menjaga !erahasiaan pilihan pemilih tersebut. Demi!ian pern+ataan ini &ibuat &engan sebenarn+a &an apabila &i!emu&ian hari tern+ata terbu!ti melanggar pern+ataan ini sa+a berse&ia menerima segala tuntutan hu!um.
1111111...1. 11............... $ Yang m)m9#a$ %)!n7a$aan
(1111111111111..)
6EDF7 4> 5 K2K.KP
DA;TAR NAMA PEMILIH YANG MEMBERIKAN SUARA DARI TPS LAIN NO.
NAMA PEMILIH
(
0
JENIS KELAMIN LK
PR
,
NOMOR PEMILIH
KETERANGAN +ASAL PEMILIH/
1
:
* 0 % ' > ? $ * 0 % ' > ? $
11111111.11. 11111. $ KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA8
(111111111111111..)
MODEL C5 - KWK.KPU
P)!*a' ? P)n7am%aan B)!$a A&a!a %)m#ng#$an s#a!a dan %)ng*$#ngan s#a!a d TPS
K)%ada Y$*. K)$#a PPS @@@@@@@@@@. dT)m%a$.
Bersama ini &isampai!an Berita #cara beserta lampiran &alam pela!sanaan pemungutan suara &an penghitungan suara &i: Tempat Pemungutan Suara (TPS)
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Bojonegoro
Provinsi
: Jaa Timur
Jenis !eleng!apan a&ministrasi &an 3ormulir pemungutan suara &an penghitungan suara &i tempat pemungutan suara ter&iri &ari: #. . Berita #cara Pemungutan Suara &an Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 9 K2K.KP) beserta lampiran: a. 4atatan Pela!sanaan Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 9 K2K.KP) b. Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i TPS (7ampiran 6o&el 4 9 K2K.KP)c. 4atatan ;asil Perolehan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 9 K2K.KP) u!uran besar&. Pern+ataan Keberatan Sa!si &an Keja&ian Khusus 9 K2K.KP). B. #lat !eleng!apan TPS &an Berita #cara sebagaimana &ima!su& pa&a huru3 # &imasu!!an !e &alam !ota! suara.
<#= 6F=
P#="T"# PF6=T#= S#,#
(....................................................)
(............................................................)
=#6# JF7#S
=#6# JF7#S
4atatan : . 7embar untu! PPS.
<#= 6F=F,"6#
7embar untu! KPPS.
6EDF7 4$ 5 K2K.KP
TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTI;IKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
NO. TPS
................................
TANGGAL ................................
DESAKELURAHAN
.................................................
HARI @@@@@@@@@.
NO.
NAMA
Saks Pasangan Ca'"n B#%a$ dan Wak' B#%a$ P)ngaas P)m'# La%angan
(
0
, Drs. ;. S
&an Drs. ;. SFT
&an BD"<#=TE ;. 6E;. 4;E"," S;.6.Si
*
&an Drs. ;. =T= B#SK" 6.Si Drh. S#,"I S6#=
&an Dra. ;j. S<#6S"#; ,#;"6 66 Dr. ;j. #=D,E6FD# E6#,"#; Dra. 66
0
&an "r. S""T BD" "S6 ;#,"<#=TE
%
Pengaas Pemilu 7apangan
JAM ........................
TANDA TANGAN
.................................... 111.. $ Yang m)n7)!a*kan KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA8
(1111..11.1111..111..)
CATATAN ISI KOTAK SUARA8 UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pemilihan
: Bupati &an 2a!il Bupati
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
: Bojonegoro
i
: Jaa Timur
Keleng!apan a&ministrasi untu! pemungutan suara &an penghitungan suara +ang &iterima &ari PPS: NO.
URAIAN
. Surat suara Pemilihan Kepala Daerah &an 2a!il Kepala Daerah
KETERANGAN
111..
lembar
. Iormulir Seri 4 6o&el 4 9 K2K.KP s/& 6o&el 4 ? 9 K2K.KP (!ecuali 6o&el 4 % 9 K2K.KP)
*.
a. 6o&el 45K2K.KP 6o&el 45K2K.KP 7ampiran 6o&el 45K2K.KP
*
set
b. 6o&el 45K2K.KP/plano 6o&el 4*5K2K.KP 6o&el 45 K2K.KP 6o&el 405K2K.KP 6o&el 4'5K2K.KP 6o&el 4>5K2K.KP 6o&el 4?5K2K.KP
set
Sampul
. #lat pencoblos &an alas pencoblos 0. Segel Pemilihan Kepala Daeah &an 2a!il Kepala Daerah %.
7em/pere!at
'. Kantong Plasti! >. Karet pengi!at surat suara ?.
Spi&ol
$. Tan&a !husus/tinta . Bollpoint selain arna hitam
111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111.. 111..
lembar set lembar buah buah buah buah buah buah
MODEL C - KWK.KPU
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
Pa&a hari ini 11111. tanggal 11111 bulan 11111. tahun &ua ribu &ua belas Kelompo! Pen+elenggara Pemungutan Suara (KPPS) mela!sana!an rapat pemungutan suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati Bojonegoro +ang &iha&iri oleh sa!si pasangan calon panitia pengaas lapangan pemantau &an arga mas+ara!at bertempat &i: Tempat Pemungutan Suara (TPS)
: ..............................................................................
PPS/Desa/Kelurahan
: ..............................................................................
Kecamatan
: ..............................................................................
Kabupaten
: Bojonegoro
Provinsi
: Jaa Timur
Telah mela!sana!an !egiatan sebagai beri!ut: ".
Pemungutan Suara: #. Persiapan (Pu!ul $%.$$ s/& $'.$$): . Pemeri!saan TPS pemasangan Da3tar 4alon Bupati &an 2a!il Bupati meleta!!an bili! suara &an !ota! suara sesuai &engan tempat +ang telah &itentu!an. Pemanggilan pemilih untu! memasu!i TPS seban+a! tempat &u&u! +ang &ise&ia!an&an *. Penerimaan sa!si sesuai &engan surat man&at &ari Tim Pela!sana Kampan+e. B. Pela!sanaan pemungutan suara (Pu!ul $'.$$ s/& *.$$): . Ketua KPPS membu!a ,apat Pemungutan Suara pa&a pu!ul $'.$$. Pengucapan sumpah/janji #nggota KPPS &ipan&u oleh Ketua KPPS*. Pembu!aan !ota! suara pengeluaran seluruh isi !ota! suara pengi&enti3i!asian jenis &o!umen &an peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis &o!umen &an . Ketua KPPS mengumum!an jumlah pemilih +ang tercantum &alam salinan &a3tar pemilih tetap untu! TPS- &an
0. Ketua KPPS memberi!an penjelasan mengenai suara/pemberian suara !epa&a pemilih +ang ha&ir.
tata
cara
pemungutan
4. Pemberian suara oleh pemilih ber&asar!an prinsip urutan !eha&iran. D. Pa&a pu!ul *.$$ Ketua KPPS mengumum!an rapat pemungutan suara telah selesai &an &ilanjut!an &engan rapat penghitungan suara. "".Penghitungan 111
55 "".
Penghitungan Suara (mulai pu!ul *.$$ s/& 1111.): #. Persiapan sebelum pela!sanaan penghitungan suara KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6engumum!an &an mencatat jumlah pemilih +ang memberi!an suara &an +ang ti&a! memberi!an suara ber&asar!an salinan Da3tar Pemilih Tetap untu! TPS serta jumlah pemilih &ari TPS lain. 6engumum!an &an mencatat jumlah surat suara +ang ti&a! terpa!ai surat suara +ang &i!embali!an oleh pemilih !arena rusa! atau !eliru &icoblos serta penggunaan surat suara tambahan- &an *. 6emasang catatan hasil perolehan suara untu! tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 49 K2K.KP) u!uran b esar. B. Pela!sanaan penghitungan suara. KPPS mela!u!an !egiatan sebagai beri!ut: . 6embu!a !ota! suara menghitung meneliti &an mencatat jumlah surat suara +ang &iguna!an oleh pemilih. 6engumum!an &an mencatat surat suara sah +ang &iperoleh masing5masing pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati- &an *. 6engumum!an &an mencatat surat suara +ang ti&a! sah.
""".
#. 7ampiran Berita #cara: . 4atatan Pela!sanaan Pemungutan Suara &an Penghitungan Suara ntu! Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 5 K2K.KP). Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4 5 K2K.KP)*. ;asil Perolehan Suara ntu! Tiap Pasangan 4alon Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 5 K2K.KP) u!uran besar-
. Pern+ataan Keberatan Sa!si &an Keja&ian Khusus
Suara &i
Tempat
B. 7ampiran Berita #cara sebagaimana &ima!su& pa&a huru3 # merupa!an bagian +ang ti&a! terpisah!an &ari Berita #cara ini. "8.
Keleng!apan a&ministrasi lain +ang ti&a! termasu! &alam 7ampiran Berita #cara &an &i!irim!an !epa&a PPS: . Surat Pemberitahuan 2a!tu &an Tempat Pemungutan Suara (6o&el 4 % 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih. Surat Pern+ataan Pen&ing Pemilih (6o&el 4 ' 5 K2K.KP) +ang &iterima KPPS &ari pemilih*. Da3tar =ama Pemilih 5 K2K.KP). Surat Pengantar (6o&el 4 ? 5 K2K.KP)- &an 0. Tan&a Terima ( 6o&el 4 $ 9 K2K.KP). 8. Pen+ampaian 1111. 5*5
8.
Pen+ampaian Berita #cara &an 7ampiran 6o&el 4 9 K2K.KP: #. Berita acara pemungutan suara &an penghitungan suara &i TPS beserta lampirann+a &ibuat ........... (.............................) rang!ap: . (satu) rang!ap &imasu!!an !ota!. (satu) rang!ap &iluar !ota! untu! PPS*. (satu) rang!ap &itempel &i TPS. (satu) rang!ap &itempel &i PPS0. (satu) rang!ap untu! Pengaas Pemilu 7apangan. %. 0 ( lima ) rang!ap untu! masing5masing sa!si pasangan calon Bupati &an 2a!il Bupati +ang ha&irB. Serti3i!at ;asil Penghitungan Suara Pemilihan Bupati &an 2a!il Bupati &i Tempat Pemungutan Suara (7ampiran 6o&el 4 5 K2K.KP) selain hal tersebut pa&a huru3 # (satu) rang!ap untu! pengumuman &i PPS.
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA