FORMULIR LHKASN MENPAN

INSTANSI PEMERINTAH

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

……………………………………

SIFAT RA RAHASIA

FORMULIR LA LAPORAN HA HARTA KEKAYAAN APARATUR SI SIPIL NE NEGARA TAHUN 20XX DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

:

2. Nomor KTP

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Tempat/Tgl Lahir

:

. !gama

:

". #tatus Perka$inan

:

%. N&P

:

'. Pangkat

: : : : :

(. Jabatan 1). *nit Ker+a 11. 11. !lamat :

- Kantor

NPP :

ulai tanggal ulai tanggal

Ko;e Pos - ,umah

: Ko;e Pos

12. No. Telepon

I.

:

HARTA KEKAYAAN I.1.

!,T! T&!K 0,0,!K T!N! !N !N*N!N

,p.

-

I.2.

!,T! 0,0,!K 5&L6 5T5,6 LL

,p.

-

I.3.

#*,!T 0,!,!

,p.

-

I.4.

*!N T*N!&6 0P5#&T56 &,56 T!*N!N6 !N K!# L!&NN7!

,p.

-

I.5.

P&*T!N !,!N6 *!N

,p.

-

Rp.

-

,p.

-

Rp.

-

SUB TOTAL HARTA I..

*T!N

 - TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN II.1.

P0N!#&L!N !,& J!!T!N P0, T!*N

,p.

-

II.2.

P0N!#&L!N !,& P,580#& / K0!L&!N P0, T!*N

,p.

-

II.3.

P0N!#&L!N !,& *#!! L!&NN7! P0, T!*N

,p.

-

II.4.

P0N!#&L!N !,& &!/L!&NN7!

,p.

-

Rp.

-

TOTAL PENGHASILAN !4"#!1$2$3" II.5.

P0N0L*!,!N P0, T!*N &&..1.

P0N0L*!,!N ,*T&N

 -

,p.

&&..2.

P0N0L*!,!N L!&NN7!

 -

,p.

TOTAL PENGELUARAN !5"

Rp.

-

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

-

!4" - !5" PERNYATAAN

#a9a men9atakan bah$a Laporan asil Keka9aan !paratur #ipil Negara LK!#N ini ;ibuat ;engan ;ata 9ang sebenar-benarn9a ;an ;alam kea;aan sa;ar.

Jakarta6 2( Januari 2)1 9ang melaporkan

)

I. HARTA HARTA KEKA KEKAY YAAN I.1.

HARTA HARTA TIDAK TIDAK BERGER BERGERAK AK !TANAH !TANAH DAN BANGU BANGUNAN" NAN" N%

&'()* H+,+

!1 "

!2 "

L+* T+(+79 L+* B+(8(+( ! 3"

A+* N++ !4"

H+,8+ P',%/'7+( !Rp" !5"

N&OP S++ P'/+p%,+( !Rp" !"

<-- Silahkan insert di sini

&UMLAH

I.2 I.2

-

-

HART HARTA A BERG BERGER ERAK AK I.2.1. A/+ T,+(*p%,+*) !P'*++ U+,+ K+p+/ L+ M%)/ S'p'+ M%%, M'*)( L+)((+" N%

&'() '()* A/+ A/+ T,+(* +(*p%, p%,+*) +*)

N% P%/)*)9M','69M%'/9 T+7( P'++(

A+* N++ 9 H(8+( K'/+,8+

N)/+) P',%/'7+( !Rp"

N)/+) &+/ S++ P'/+p%,+( !Rp"

!1 "

!2 "

! 3"

!4"

!5"

!"


&UMLAH

-

-

I.2.2. P'',(+6+( P',)6+(+( P',6'(+( P',+()+( K'7+(+( P',++(8+( +( U*+7+ L+)((+ N%

&'()* U*+7+

!1 "

!2 "

A+* N++ 9 H(8+( K'/+,8+ ! 3"

&/+79S++( !4"

O:' p', /+( !Rp" !5"

N)/+) S++ P'/+p%,+( !Rp" !"


&UMLAH

I.2.3. H+,+ B',8',+6 L+)((+ !L%8+ M/)+ B+ M/)+ B+,+(8-B+,+(8 S'() +( A()6 B'(+ B',8',+6 L+)((+"

-

-

N%

&'()* H+,+

!1 "

!2 "

A+* N++ 9 H(8+( K'/+,8+ ! 3"

&/+79S++( !4"

H+,8+ P',%/'7+( !Rp" !5"

N)/+) &+/ S++ P'/+p%,+( !Rp" !"


&UMLAH

I.3. I.3.

-

-

SURA SURAT T BERH BERHAR ARGA GA N%

&'()* S,+ B',7+,8+

!1 "

!2 "

A+* N++ 9 H(8+( K'/+,8+ ! 3"

&/+7 L'+, 9 ; K'p')/)6+( !4"

N)/+) &+/ S++ P'/+p%,+( !Rp" !"

N++ P',*+7++( !5"


&UMLAH

I.4.

-

UANG TUNAI TUNAI DEPOSIT DEPOSITO O GIRO GIRO TABUNG TABUNGAN AN DAN KAS KAS LAINNY LAINNYA A N%

&'()* K+*

!1 "

!2 "

A+* N++ 9 H(8+( K'/+,8+ ! 3"

N++ B+(69L'+8+ P'()p+(+( !4"

S+/% S++ P'/+p%,+( !Rp" !"

N%%, R'6'()(8 !5"


&UMLAH

I.5.

-

PIUTANG N% !1 "

A+* N++ 9 H(8+( K'/+,8+ !2 "

N++ B+(69L'+8+ P'()p+(+( ! 3"

N%%, R'6'()(8 !4"

S+/% S++ P'/+p%,+( !Rp" !5"

1 <-- Silahkan insert di sini

2 &UMLAH

-

I..

HUTANG N% !1 "

A+* N++ 9 H(8+( K'/+,8+ !2 "

N++ B+(69L'+8+ P'()p+(+(= ! 3"

S+/% S++ P'/+p%,+( !Rp" !5"

N%%, R'6'()(8 !4"


2 &UMLAH

-

II. PENGHASILA PENGHASILAN N II.1. II.1. PENGHASILA PENGHASILAN N DARI DARI &ABAT &ABATAN G+<) P%6%6

T(<+(8+( &+++(

T(<+(8+( L+)(

P%%(8+(-P%%(8+(

P'(87+*)/+( B',*)7

!1"

!2"

!3"

!4"

!5"#!1$2$3"-!4" -

&UMLAH

-

II.2. II.2. PENGHASILA PENGHASILAN N DARI DARI PROFESI PROFESI 9 KEAHLIAN KEAHLIAN N% !1 "

&'()* P'(87+*)/+( !2 "

L'+8+ ! 3"

T%+/ P'(87+*)/+( B',*)7 !4"


2 &UMLAH

-

II.3. II.3. PENGHASILA PENGHASILAN N DARI DARI USAHA USAHA LAINNY LAINNYA A N%

&'()* P'(87+*)/+(

T%+/ P'(87+*)/+( B',*)7

!1 "

!2 "

! 3"

1


2 &UMLAH

-

II.4. II.4. PENGHASILA PENGHASILAN N DARI DARI HIBAH HIBAH 9 LAINNY LAINNYA A N%

&'()* P'(87+*)/+(

A/++ P'',) H)+7

T%+/ P'(87+*)/+( B',*)7

!1 "

!2 "

! 3"

!4"


2 &UMLAH

-

III DATA DATA KELUARGA III.1. III.1. DATA DATA ISTRI9 ISTRI9SUAM SUAMII N++ I*,)9S+)

T'p+9T+(88+/ L+7),

T'p+9T+(88+/ N)6+7

P'6',<++(

A/++ R+7

!1"

!2"

!3"

!4"

!5"

III.2. III.2. DATA DATA ANAK N%

N++ A(+6

T'p+9T+(88+/ L+7),

&'()* K'/+)(

P'6',<++(

A/++ R+7

!1 "

!2 "

! 3"

!4"

!5"

!"


SURAT PERNYATAAN 7ang bertan;a tangan ;iba$ah ini: Nama

: )

No KTP

: )

Tempat/Tanggal Lahir

: )

Pangkat/Jabatan

: 6

!lamat

: )

NPP

: )

en9atakan bah$a: 1 Laporan harta keka9aan sa9a ;an keluarga sa9a sebagaimana tersebut ;alam 8ormulir Laporan arta Keka9aan !paratur #ipil Negara sa9a buat ;engan sesungguhn9a ;an sebenar-benarn9a sesuai ;engan ke$a+iban ;an kesa;aran sa9a sebagai Pega$ai !paratur #ipil Negara/antan Pega$ai !paratur #ipil Negara sebagaimana ;iamanatkan ;alam *n;ang-*n;ang ,epublik &n;onesia Nomor 3) Tahun 2))2 tentang Komisi Pemberantasan Tin;ak Pi;ana Korupsi ;an *n;ang-*n;ang Nomor 32 Tahun 2))4 tentang Pemerintahan aerah6 serta peraturan perun;ang-un;angan 9ang berlaku. 2 !pabila ;ikemu;ian hari a;a harta keka9aan sa9a ;an keluarga sa9a 9ang men+a;i tanggungan sa9a ti;ak sa9a laporkan6 ;emi tanggung +a$ab moral sa9a sebagai Pega$ai !paratur #ipil Negara/antan Pega$ai !paratur #ipil #ipil Negara 6 ;engan ;engan ini sa9a men9atakan men9atakan berse;ia berse;ia ;ikenakan ;ikenakan sanksi. 3 !pabila ;ikemu;ian ;ikemu;ian hari a;a perubahan-perubahan perubahan-perubahan baik penambahan penambahan maupun pengurangan pengurangan harta keka9aan sa9a ;an keluarga sa9a6 maka sa9a $a+ib melaporkan perubahan tersebut sesuai ;engan ketentuan hukum ;an atau peraturan lain 9ang berlaku. emikian surat pern9ataan ini ;ibuat ;an ;itan;atangani ;alam kea;aan sa;ar6 tanpa tekanan maupun paksaan ;alam bentuk apapun ;an oleh siapapun.

<<<<.6 <<<<<<<<<<< 2)<. 7ang en9atakan

aterai ,p. ".))) ) N&P

PEN&ELASAN PENGISIAN FORMULIR

ata Priba;i ;iisi sesuai ;engan kon;isi sebenarn9a &. !,T !,T! K0K! K0K!7 7!!N &.1. !,T! !,T! T&!K T&!K 0,0,!K 0,0,!K T!N! T!N! !N !N*N!N !N*N!N !;alah harta berupa tanah ;an bangunan 9ang ;i;ukung ;engan bukti kepemilikan. Nilai Nilai harta ti;ak bergerak ;itetapkan ber;asarkan NJ5P. NJ5P. &.2. !,T! !,T! 0,0,!K 5&L6 5T5,6 5T5,6 LL !;alah harta selain tanah ;an bangunan seperti ken;araan bermotor6 bermotor6 perabotan rumah tangga6 perhiasan6 ;ll6 ;engan nilai berupa harga perolehan atau harga taksiran. &.3. &.3. #*,! #*,!T T 0,!, 0,!,! ! perolehan. &.4. *!N T*N!&6 T*N!&6 0P5#&T56 0P5#&T56 &,56 T!*N!N T!*N!N66 !N K!# L!&NN7! L!&NN7! inilai sesuai ;engan nilai 9ang tertera. &.. P&*T P&*T!N !,! !,!N6 N6 *!N *!N Piutang ;inilai sesuai ;engan nilai 9ang ;isepakati. &.". &.". *T *T!N !N utang ;inilai sesuai ;engan nilai 9ang ;isepakati.

&&. P0N!#& P0N!#&L!N L!N &&.1. P0N!#&L!N !,& J!!T J!!T!N P0, T!*N !;alah penghasilan 9ang ;iperoleh ;ari ga+i ga+i ;an tun+angan. &&.2. P0N!#&L!N P0N!#&L!N !,& P,580#& / K0!L&!N P0, T!*N T!*N ;sb. &&.3. P0N!#&L!N !,& *#!! L!&NN7! P0, T!*N T!*N rumah/kontrakan6 keuntungan +ual-beli6 ;sb. &&.4. P0N!#&L!N P0N!#&L!N !,& &!/L!&NN7 &!/L!&NN7! ! !;alah penghasilan 9ang berasal ;ari pihak pihak lain seperti6 $arisan6 $arisan6 pemberian6 ;sb &&.. P0N0L*!,!N P0N0L*!,!N P0, T!*N T!*N &&.4.1. P0N0L*!,!N ,*T&N iisi ;engan perkiraan pengeluaran rumah tangga ;an rutin lainn9a seperti6 bia9a listrik6 air6 transportasi6 ;an bia9a hi;up lainn9a. &&.4.2. P0N0L*!,!N L!&NN7! iisi ;engan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti6 rekreasi6 asuransi6 bia9a pengobatan6 ;sb.

FORMULIR LHKASN MENPAN

Recommend Documents