Formulir Laporan Kejadian b3

KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN RUMAH SAKIT TK. II PUTRI HIJAU

FORMULIR LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU

1.

Identitas petugas yang melaporkan kejadian tumpahan B3 : a. Nama petugas : ………………………………………. b. NRP/NIP : ………………………………………. c. Unit Kerja/Ruangan : ………………………………………. d. Tangal masuk Rumkit Tk. II Putri Hijau : ………………………………………. e. Jabatan : ………………………………………. f. Orang pertama yang melaporkan insiden 1) Dokter Spesialis 8) Analis Laboratorium 2) Dokter Jaga 9) Cleaning Service 3) Perawat 10) Urdal 4) Bidan 11) Laundry 5) CSSD 12) lain-lain 6) Farmasi 7) Pengadaan

2.

Waktu Kejadian a. Tanggal b. Jam c. Shift jaga

: ………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………….

3.

Lokasi Kejadian : ……………………………………………………………................ a. Kronologis Kejadian : .………………………………………………………………………………………………...… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

4.

Tipe Insiden : a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) b. Kejadian Tidak Cidera (KTC) c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Pelapor

(……………………..)

Mengetahui : Kepala Ruangan

(……..…………………)