DEWA DEWAN PENGURUS P ENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (INDONESIAN NAT NATIONAL IONAL NURSES ASSOCIAT ASSOCIATION) ION) KABUPATEN BULUNGAN Sekretariat : Jl. Ce!ra"a#i$% RSUD !r.H.S&e'ar& S&#r&at'&!& Ta* Ta* Sel&r% ++,-,
[email protected] ail.com C&tat /er#&: A.Ra$'a (H/: 01-23+,1,23-) 01-23+,1,23-) Tl# (HP 01-23433-55+) 01-23433-55+) E'ail. ppnibulungan@gm
FORM PERNYATAAN PATUH TERHADAP KODE ETIK PROFESI Formulir B
SURAT SUR AT PERNYA PER NYATA TAAN AN
Yang Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama
:
Umur
:
Pendidikan terakhir
:
Pekerjaan
:
NIRA PPNI
:
Alamat
:
•
Rumah/ Tlp
:
•
ant!r / Tlp dan "a#
:
$engan ini menyatakan kesediaan mentaati !de %tik Perawat Ind!nesia&
$emi $emiki kian an surat surat perny pernyat ataan aan ini ini dibu dibuat at denga dengan n sebe sebena narny rnya a dan dan dapa dapatt dipe dipergu rguna naka kan n sebagaimana mestinya&
''''''''&,'''''''''&
(engetahui
$ewan Pengurus !misariat
''&&
Pem!h!n
''''''''''''&
'''''''''''' NIRA :
) '''''''''''' * (engetahui,
$P$ PPNI abupaten +ulungan
'''''''''''''''&& NIIRA :
