FORMULIR AUDIT PPI.docx

No

Indikasi/waktu

1

Sebelum kontak pasien

2

Sebelum memberikan suntikan

3

Sebelum memakai sarung tangan steril

4

Sebelum memasang infus

5

Sebelum me mengukur ta tanda-tanda vi vital

6

Setelah menyentuh pasien

7

Setelah menye nyentuh darah atau cairan tubuh



Setelah ko kontak de dengan be benda-benda di disamping  pasien

Ya

Tdk

Total

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEPATUHAN KEBERSIHAN KEBERSI HAN TANGAN SKORING :______ X 100 %= RUANGAN : 8 TANGGAL HARI : !AKTU :

%

Ket

FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANGAN : TANGGAL HARI : !AKTU :

No

ITEM

Ya

1

Tersedia Sabun cair disetiap wastafel

2

Tersedia handuk kertas disetiap wastafel

3

Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang tindakan invasif 

4

Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat

5

Fasilitas cuci tangan bersih

6

da te!pat sa!pah di bawah wastafel

"

Tersedia handrub di setiap ruangan #

%$&

Tersedia p'ster kebersihan tangan

Tdk

T'tal SKORING : _____ X 100%= 8

%

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

Ket

LIMBAH BENDA TA"AM RUMAH SAKIT RUANGAN : TANGGAL HARI : !AKTU :

NO

PERNYATAAN

1

Tidak menutup kembali jaum suntik bekas pakai

2

Tidak membeikan benda tajam !abis pakai ke oan" lain

3

4

5

YA

 #ika !aus membeikan benda tajam ke oan" lain "unakan $ontaine %imba! benda tajam dimasukan kedalam kotak k!usus & ta!an tusuk dan ta!an ai ' Kotak limba! benda tajam jika ( penu! ditutup apat atau dise"el dan di buan" ketempat pen)impanan sampa! sementaa

SKORING : !otal "umlah #$%& ' 1(()* !otal "umlah #$a + !dk&

)

TIDA K 

KETERANG AN

FORM*%IR A*DIT PEM+*ANGAN %IM+A, RUMAH SAKIT RUANGAN : TANGGAL HARI : !AKTU : NO 1

PERN#ATAAN

4

,emisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah imbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning imbah non infeksius dimasukan kedalam kantong  plastic hitam imbah cytotatika ke dalam .antong plastik ungu

5

imbah setelah / penuh diikat

6

imbah segera di ba0a ketempat pembuangan sementara rumah sakit !empat sampah dalam kondisi bersih ,embersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari ,embersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan

2 3

7  

' 1(()* SKORING : !otal "umlah #$%& !otal "umlah #$a + !dk&

#A

)

TIDAK

KETERANGAN

FORMULIR AUDIT PENGGUNAAN APD $SARUNG TANGAN RUANGAN : TANGGAL HARI : !AKTU : NO

PERN#ATAAN

1 2 3

emandikan pasien ulva ,enis ygiene enolong %

4

enolong %.  

5

ral ygiene

6

,engisapan lendir  

7

engambil darah vena



,era0atan luka mayor  



,era0atan luka minor  

1(

,era0atan luka infeksius

11

engukur !!

12

elakukan penyuntikan

13

,emasangan 88 line

14

9ntubasi

15

emasang 9nfuse

16

emasang :a0er 8atheter 

17

elap me;a< monitor< syring pump di pasien

1

embersihka peralatan habis pakai

1

!ransportasi pasien

#A

TIDA K 

FORMULIR AUDIT FASILITAS APD RUMAH SAKIT RUANGAN : TANGGAL HARI : !AKTU :

' 1(()* SKORING : !otal "umlah #$%& !otal "umlah #$a + !dk&

)

KETERANGAN

 = 1

,>?=$%!%%=

2

!ersedia masker di ruang pera0atan
3 4 5 6



%$%da kebi;akan pembuangan limbah rumah sakit

' 1(()* SKORING : !otal "umlah #$%& !otal "umlah #$a + !dk&

)

!9:%.

.>!>?%=@%=