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AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS FECHA: D A_________ A_________ MES________ MES________ A O________ O________ HORA: __________ __________ INSTITUCION_______ ________________ ________________ ________________ _______________ _________ MUNICIPIO
N° HISTORIA CL NICA ____________________ ______________________________ ___________________ _________ CONSULTA EXTERNA __________ URGENCIAS _________________ CONSULTA INICIAL ___________ CONTROL _______________ __
NOMBRE: ________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________ ________________ EDAD: AÑOS ________ MESES_____ SEXO ( F) ( M) Acompañante:________________________________________ Acompañante:________________ _____________________________________ _____________ Parentesco: __________________ Dirección:______________________ Dirección:______________________ Teléfono:______________ Teléfono:______________ MOTIVO DE C ONSULTA , ENFERMED AD ACTUAL, revisión por por sistemas
_________________________________________ _________________________________________________________________ ______________________________________________ _______________________________________________ ______________________________________________ _____________________________________ ________________ ANTECEDENTES PATOLÓGICO S IMPORTANTES: Cuánto duró________ _Cómo fue el embarazo? _ Cómo fue El parto?______________________________________________ parto?_________________________________________________ ___ __Cuánto peso al nacer? _________________________Cuánto _________________________Cuánto midió? ______________________ ______________________ Presentó algún problema después del nacimiento? Qué enfermedades ha tenido?: Antecedentes familiares : ____________________________________ _________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________ _______________________________________ ______________
TEMPERATURA _____ C FC ____/min. FR _____/min. TALLA ________cms. ________cms. PESO _________Kg PC: _____cms. IMC _________ VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL SI___ NO ___ ENFERMEDAD MUY GRAVE No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente vomita todo convulsione s OBSERVACIONES: CRUP GRAVE ¿TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ BRONQUIOLITIS GRAVE Desde hace _____días Respiraciones por minuto______ minuto______ Respiración Rápida SIBILANCIA (RECURRE (RECURRENTE NTE)) GRAVE GR AVE Primer episodio de sibilancias: SI __NO__ Tiraje subcostal__ Sa02 <92% (90% altura >2500msnm) CRUP Sibilancias recurrentes: SI __ NO__ Tiraje supraclavicular BRONQUIOLITIS Cuadro gripal previo: SI __ NO__ Estridor__ Sibilancias___ SIBILANCIA (RECURRENTE) NEUMONÍA GRAVE Incapacidad de hablar ó beber Apnea___ NEUMONÍA Agitado __ Agitado __ Antecedente prematurez: SI__ NO__ Somnoliento__ Confuso____ TOS O RESFRIADO
Observaciones ¿TIENE DIARREA? Desde hace_____ días Hay sangre en las heces SI_____ Tiene vómito: SI_____ # Vómitos en las últimas 4 h._____ # Diarreas en las últimas 24 h. __
#Diarreas en las últimas OBSERVACIONES
SI___ NO___ DESHIDRATACIÓN GRAVE Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN Ojos Hundidos SIN DESHIDRATACIÓN Bebe mal o no puede beber Bebe ávidamente con sed Pliegue cutáneo: inmediato __ Lento __ Muy lento lento (2 seg. o menor) menor) __ __ DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE 4 h. __ DISENTERIA
¿TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ ENF. FEBRIL DE ALTO RIESGO Desde hace ______días Rigidez de nuca ___ nuca ___ Apariencia Apariencia de enfermo grave ___ ___ Aspecto Aspecto tóxico__ tóxico__ ENF.FEBRIL RIESGO INTERMEDIO ENF. FEBRIL DE BAJO RIESGO Fiebre > 5 días: __ días: __Todos Todos los días SI días SI __NO __NO __ Manifestaciones Manifestaciones de sangrado __ Fiebre >38°c ______ Respuesta social: Normal __ __ Inadecuada __ Sin respuesta__ MALARIA COMPLICADA Fiebre >39 C ______ Piel: Pálida __ __ Moteada __ __ Cenicienta __ Cenicienta __ Azul __ __ MALARIA Vive o visito en los últimos 15 días Erupción cutánea generalizada _ _ Dolor abdominal__ Zona Dengue (altura <2.200msnm)___ __ Cefalea __ Cefalea __ Mialgias __ Artralgias __ Artralgias __ Dolor RetroOcular__ RetroOcular__ DENGUE GRAVE Zona Malaria: Urbana _____ Rural _____ Postración__ Postraci ón__ Prueba torniquete(+)__ torniquete (+)__ Lipotimia__ Hepatomegalia__ DENGUE SIGNOS ALARMA Disminución Disminu ción diuresis___ Pulso rápido y fino__ Llenado capilar capilar >2 seg.__ Ascitis__ PROBABLE DENGUE Laboratorios: : CH leucocitos >15.000__<4.000___Neutrófil os >10.000__ Plaquetas <100.000 ___ NO TIENE DENGUE Parcial de Orina compatible con infección _________ Gota gruesa positiva__ _ _ OBSERVACIONES
Tabla con formato
TIENE PROBLEMA DE OÍDO? Tiene dolor de oído: _____ Tiene supuración: _____ Hace ____días Nº episodios previos:______ previos:______ en en ______ ______meses meses
Supuración de oído __ oído __ Tímpano Rojo y Abombado __ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja __
SI ___ NO___
MASTOIDITIS OTITIS MEDIA CRÓNICA OTITIS MEDIA RECURRENTE OTITIS MEDIA AGUDA NO TIENE OTITIS MEDIA SI ___ NO ____ FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCICA FARINGOAMIGDALITIS VIRAL NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? Tiene dolor de garganta: _____ OBSERVACIONES :
Ganglios del cuello crecidos y dolorosos Exudado blanco - Eritema
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, Color de fuente: Automático, Español (alfab. internacional)
EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL ¿Tiene dolor al comer-masticar? SI___ NO___ ¿Tiene dolor en algún diente? SI_____ ¿Trauma en cara o boca? SI_____ ¿Tienen padres/hermanos caries? SI_____ ¿Cuántas veces x día cepillan dientes?____ Mañana__ Mediodía__ Noche___ Antes de acostarse__
¿Cómo supervisa limpieza? Le limpia los Dientes: ………. Niño solo …………………….
Inflamación dolorosa del labio No involucra surco CELULITIS FACIAL Enrojecimiento Inflamación encía ENFERMEDAD BUCAL GRAVE Localizado Generalizado Deformación contorno de encía Exudado-pus TRAUMATISMO BUCODENTAL Vesículas Úlceras Placas: encía lengua paladar ESTOMATITIS Fractura Movilidad Desplazamiento ENFERMEDAD DENTAL Y GINGIVAL Extrusión Intrusión Avulsión Herida: mucosa bucal encía lengua ALTO RIESGO ENFERMEDAD SI___ NO___ Manchas blancas Cafés BUCAL SI___ NO___ Caries cavitacionales Placa bacteriana OBSERVACIONES________________________________ Seda: SI__ NO__ ______________________________________________ BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD
¿Qué utiliza? Cepillo: SI__ NO__ Crema: SI__ NO__ ¿Utiliza chupo o biberón? SI___ NO___ ¿Utiliza chupo o biberón? SI___ NO___ ¿Cuándo fue la última consulta odontológica: _____ Peso/Edad: DE:____ <−3 Desnutrición global severa VERIFICAR EL CRECIMIENTO: (Solo menores 2 años) <−2 a ≥ −3 Desnutrición global Emaciación visible SI___ NO___ <−1 a ≥ −2 Riesgo de Desnutrición Edema en ambos pies SI___ NO___ ≤ 1 a ≥ −1 Peso adecuado para edad Apariencia:____________________ Talla/ Edad: DE:____ <−2 Desnutrición crónica o
EVALUAR LA ALIMENTACI N DE TODOS LOS NI OS MENORES DE 2 A OS y los clasificados como PROBLEMA DETECTADO: ANEMIA y/o CUALQUIERA DE LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o CUALQUIERA DE LAS A LTERACIONES DEL CRECIMIENTO Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ________ Recibe pecho en la noche: ______ Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________ Cuantas veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________Quién le da de comer: ____________ El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse________________________________________________________ A media mañana y en la tarde: _________________________________________________ ___________________ Al almuerzo____________________________________________________________________________________ RECOMENDACIONES: En la noche___________________________________________________________________________________ Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en e sta enfermedad: ____________________ ¿Consumió ayer productos lácteos?___________________ ¿Como la prepara? ____________________ El niño mayor de 6 meses recibe: ¿Cada cuanto come carne o pollo o pescado? _____________________________ ¿Cada cuanto come huevo?__________________________ ¿Cada cuanto come Zanahoria, ahuyama ó similares? ________________
OBSERVACIONES: SI ES OBESO: ¿Son los padres o hermanos obesos?________________________________________ ¿Hay diabéticos tipo 2 en la familia? ______HTA en jóvenes?¿El niño hace ejercicio?______________ ¿Está asistiendo a un programa nutricional?________________________________________________ OBSERVACIONES:
EN SEGUIDA, EVALUAR EL D ESARROLLO Tiene algún antecedente importante Realiza 1 2 3 4 condiciones para la edad Para el desarrollo;______________________ Ausencia de 1 2 3 4 condiciones para la edad _____________________________________ Ausencia de 1 2 3 4 condiciones del grupo anterior Tiene algún factor de riesgo:______________ Perímetro cefálico: ____cm ___DE <-2DE >+2DE _________________________________ Alteraciones fenotípicas:_____________________________ OBSERVACIONES
PROBABLE RETRASO DESARROLLO RIESGO PROBLEMA DESARROLLO DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO DESARROLLO NORMAL
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI T IENE MALTRATO Cómo se produjeron las lesiones? ______________ __________________________________________ Cuándo se produjeron las lesiones?_____________ ¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle a su hijo para corregirlo?__________________________ Cuando corrige fuerte a su hijo: ¿Cómo lo/a corrige? __________________________________________ Vive en situación de calle: SI______ NO: ____ OBSERVACIONES:
Lesión física Sugestiva de maltrato:____________________ Presenta lesiones en Genitales o Ano o Infección Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato: Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia Expresiones de actividad sexual inapropiadas para edad Lesiones menores: Huellas de pellizcos, equimosis Alteración en el comportamiento de los cuidadores Está descuidado en su Higiene - En su Salud
DESCARTAR
MALTRATO FÍSICO MUY GRAVE DESCARTAR
ABUSO SEXUAL DESCARTAR
MALTRATO FÍSICO SOSPECHA ABUSO SEXUAL DESCARTAR
Si hay lesiones sugestivas de maltrato recuerde la descripción exahustiva de las lesiones en hoja aparte. Localización exacta, tamaño, forma, número, tipo, presencia de sustancias ó secreciones. Lesiones de etiologia infecciosa VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACI N (Marque con una X las dosis de vacuna ya aplicadas) Tren el carnet: si ___ no____ BCG 1 Hepatitis B: RN 1 2 3 DPT: 1 2 3 R1 R2 VOP 1 2 3 R1 R2 Haemophilus influenza tipo b: 1 2 3 R1 R2 Rotavirus: 1 2 Streptococo Neumoniae: 1 2 3 Influenza: Última dosis:______________ SRP: 1 2 Fiebre Amarilla: Edad___________ Otras: COMPLETAR EXAMEN FÍSICO: __________________________________________________________________________
MALTRATO EMOCIONAL, NEGLIGENCIA O ABANDONO NO HAY SOSPECHA MALTRATO
1. ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: ______________________________ ______________________________ Convulsión__ , Cianosis__, Disnea__ Respiración rápida_ No puede beber o tomar del pecho__ Letárgico ó inconsciente o muy irritable__ Empeora/no se ve bien__ Sangre en las heces__ - Vomita todo__ Frialdad o hipotermia__ Si aparece fiebre que no tenía antes__ o dura más de 4 d ías__ Se entrega "Tarjeta para la madre" si:__ no: __ 2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: _____________________ DONDE:________________________ 3. Cuándo volver a consulta de niño Sano o crecimiento y desarrollo: _____________________________________ _____________________________________ 3. REFERIDO A CONSULTA DE:
DIAGN STICO/s
C DIGO/S
TRATAMIENTO: (Describa plan de tratamiento, medicamentos, dosis y tiempo y c ualquier recomendación adicional necesaria)
4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS
5. RECOMENDACIONES PARA EL DESARROLLO:
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO
7. Recibió Vitamina A en los últimos 6 m.: Si___ No___ Próxima dosis: ______________ 8. Recibió Hierro en los últimos 6 meses: Si___ No ___ Cuándo___________________ Debe volver a recibir en: ______________ 9. Recibió Albendazol en los últimos 6 m.: Si____ No____ Próxima dosis: ____________ 10. Requiere recibir Zinc: Si____ No ____ ¿Por cuánto tiempo? _________________ Inicia: ________________________________ ATENDIDO POR:_____________________________________________________ _________________________ NOMBRE Y CÓDIGO OTRAS NOTAS FECHA: ______________________
_____________________ FIRMA Y SELLO
Revisión: SI: _____ NO: _______ Complemento de Consulta inicial:
