PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA KABUPATEN KENDAL Sekretariat : Graha NU Jl. Sukarno Hatta Hatta No. 299 Kendal Email :
[email protected] –
BIODATA PESERTA No. Pendaftaran :........ 1.IDENTITAS
1.1 Nama 1.1 Nama (*)
:
…………………………….
1.2 TTL
:
………………………….
1.3 Anak ke
:
………………………….
1.4 Alamat rumah
:
………………………….
2.KETERANGAN ORANG TUA
2.1 Ayah
:
………………………….
Ibu
:
………………………….
2.2 Pekerjaan
3. TINGKATAN
:
………………………….
: 2 (Dua)
4. KETERANGAN LAIN
4.1 Padepokan
: GASMI (Gerakan Aksi Silat Muslimin Indonesia)
4.2 Unit Latihan
: SMA Al Fadllu Brangsong
(*) Diisi nama lengkap sesuai dengan KK/AKTA Kelahiran
........,............. ........,......................... .................... ........ TTD
3x4 (........................ (.................................... ...................) .......)
PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA KABUPATEN KENDAL Sekretariat : Graha NU Jl. Sukarno Hatta No. 299 Kendal Email :
[email protected] –
No. Lampiran Hal
: 029/PC.PSNU.PN/UKT.VIII/09/2018 : : Surat izin
Kepada Yth : Bapak/Ibu Siswa/Siswi UKT Pencak Silat Pagar Nusa Di Tempat
Assalamu alaikum Wr.Wb. ’
Sehubungan akan di adakannya kegitan UKT (Ujian Kenaikan Tingkat) Pencak Silat Pagar Nusa sekabupaten Kendal yang rencananya Insya Allah akan diselenggarakan pada : Hari /Tanggal Waktu Tempat
: Minggu, 11 September 2018 : 07.WIB s/d selesai : Desa Trate Mulyo Kecamatan Weleri
Adapun administrasi tiap peserta adalah Rp. 100.000,- dengan perincian sebagi berikut : -
Transport Sabuk dan Palet Bet Makan Siang Sertifikat
Maka kami selaku panitia pelaksana kegiatan bermaksud memohon izin kepada Bapak/Ibusiswa/siswi pencaksilat Pagar Nusa agar dizinkan mengikuti kegiatan tersebut. Atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan banyak terimakasih.
Wasalamu alaikumWr.Wb. ’
KetuaPanitia
Sekretaris
M. Habib Jaelani
M. Fuad Baidlowi Mengetahui
PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA KABUPATEN KENDAL Sekretariat : Graha NU Jl. Sukarno Hatta No. 299 Kendal Email :
[email protected] –
Ketua PC Pagar Nusa NU Kab. Kendal
Masrur, S.Pd.I. M.Pd.
