formatos nuevos PESIAHO.doc

OBRA:

Extensión de Red Domestica y Construcción de Tuberías Internas, Sectores Oropea Casti!!o, Aconca"ua y Co!ina A!ta# $uarenas %unicipio &!aa, %iranda

CO'STA'CIA DE DI()*$ACIO' DE *OS RO*ES + RES&O'SABI*IDADES E' %ATERIA DE SE$)RIDAD I'D)STRIA*, A%BIE'TE E I$IE'E OC)&ACIO'A* OC)&ACIO'A* $ERE'TE DE *A OBRA TIE'E *A RES&O'SABI*IDAD DE:

Aportar los recursos técnicos y financieros para implementar efectivamente el contenido de este P.E.S.I.H.O-A. Apoyar las actividades establecidas en el plan específico de seguridad industrial !igiene ocupacional-Ambiente ocupacional-Ambiente y asegurar la e"ecuci#n cabal del mismo. $iscutir y aprobar los recursos necesarios para la dotaci#n suficiente y oportuna de e%uipo e%u iposs e implem implement entos os en materi materiaa de seguri seguridad dad indust industria rial l !igien !igienee ocu ocupa pacio cional nal-Ambiente. Asignar a un representante representante autori&ado el cual se responsabili&ar' responsabili&ar' para reunirse reunirse ante un comi comité té no nomb mbra rado do po porr P$(S P$(SA) A)AS AS en caso caso de ocur ocurri rirr cual cual%u %uie ierr acci accide dent ntee y*o y*o emergenc emergencia ia %ue sufriere cual%uier cual%uieraa de sus traba"adores traba"adores e%uipo o da+os al ambiente ambiente durante la e"ecuci#n de una obra.

OBRA:


CO'STA'CIA DE DI()*$ACIO' DE *OS RO*ES + RES&O'SABI*IDADES E' %ATERIA DE SE$)RIDAD I'D)STRIA*, A%BIE'TE E I$IE'E OC)&ACIO'A* OC)&ACIO'A* E* I'$E'IERO RESIDE'TE TIE'E *A RES&O'SABI*IDAD DE: ,evisar el anual de Seguridad Industrial Ambiente Ambiente e Higiene Ocupacional elaborado en con"unto con el oordinador S.I.H.O-A /ener /ener plena responsabilidad por la seguridad de todos los traba"adores y la integridad de las instalaciones y el medio ambiente. Preparar los A.,./ 0An'lisis de ,iesgo1 con"untamente con los supervisores y con la asesoría del Supervisor S.I.H.O-A olaborar y participar en la implantaci#n del anual. $irigir las actividades técnicas durante el desarrollo de la obra. Elaborar y*o aprobar procedimientos de traba"o. Planificar en con"unto sobre las medidas de emergencia %ue deber' aplicarse en caso de presentarse cual%uier eventualidad en el 'rea de traba"o. ,eportar de inmediato al Supervisor de S.I.H.O-A y al omité de Higiene y Seguridad Industrial todo incidente y*o accidente %ue se presente en la &ona de traba"o. ooper oo perar ar muy estre estrec!a c!ame mente nte en la reali& reali&aci aci#n #n de los progra programa mass de Seguri Seguridad dad Indust Industria rial l Salud Salud Ocupacional otivaci#n y Adiestramiento y onservaci#n Ambiental. Ambiental.

OBRA:


CO'STA'CIA DE DI()*$ACIO' DE *OS RO*ES + RES&O'SABI*IDADES E' %ATERIA DE SE$)RIDAD I'D)STRIA*, A%BIE'TE E I$IE'E OC)&ACIO'A* OC)&ACIO'A* E* I'$E'IERO RESIDE'TE TIE'E *A RES&O'SABI*IDAD DE: ,evisar el anual de Seguridad Industrial Ambiente Ambiente e Higiene Ocupacional elaborado en con"unto con el oordinador S.I.H.O-A /ener /ener plena responsabilidad por la seguridad de todos los traba"adores y la integridad de las instalaciones y el medio ambiente. Preparar los A.,./ 0An'lisis de ,iesgo1 con"untamente con los supervisores y con la asesoría del Supervisor S.I.H.O-A olaborar y participar en la implantaci#n del anual. $irigir las actividades técnicas durante el desarrollo de la obra. Elaborar y*o aprobar procedimientos de traba"o. Planificar en con"unto sobre las medidas de emergencia %ue deber' aplicarse en caso de presentarse cual%uier eventualidad en el 'rea de traba"o. ,eportar de inmediato al Supervisor de S.I.H.O-A y al omité de Higiene y Seguridad Industrial todo incidente y*o accidente %ue se presente en la &ona de traba"o. ooper oo perar ar muy estre estrec!a c!ame mente nte en la reali& reali&aci aci#n #n de los progra programa mass de Seguri Seguridad dad Indust Industria rial l Salud Salud Ocupacional otivaci#n y Adiestramiento y onservaci#n Ambiental. Ambiental.

CO'STA'CIA DE DI()*$ACIO' DE *OS RO*ES + RES&O'SABI*IDADES E' %ATERIA DE SE$)RIDAD I'D)STRIA*, A%BIE'TE OC)&ACIO'A* OBRA: E I$IE'E OC)&ACIO'A* Extensión de Red Domestica y Construcción de Tuberías COORDI'ADOR DEInternas, SE$)RIDAD I$IE'E OC)&ACIO'A* SectoresI'D)STRIA*, Oropea Casti!!o, Aconca"ua y Co!ina A!ta# + A%BIE'TE 2SIO0A3 $uarenas %unicipio &!aa, %iranda

,eali&ar ,eportes a la )erencia de la Empresa con todos los puntos de cuenta %ue se present presenten en a P$(SA) P$(SA)AS AS en ateri ateriaa de Seguri Seguridad dad Industri Industrial al Higien Higienee Ocupacional y Ambiente. antener una organi&aci#n adecuada con el fin de proporcionar el apoyo necesario a la )erencia )erencia con el ob"etivo ob"etivo de lograr una eficiencia eficiencia y e5celencia e5celencia en el campo de SIHO-A. Auditar el desempe+o en la )esti#n de SIHO-A para el proyecto y presentar informes sobre los resultados a la )erencia. Actuar Actu ar como como cont contac acto to form formal al con con las las auto autori rida dade dess 3a 3aci cion onal ales es66 auto autori rida dade dess de P$(SA)AS. oordinar oordinar los Programas de Inspecci#n Inspecci#n y Auditorias Auditorias con"untament con"untamentee con el Ingeniero Ingeniero ,esidente ,esidente y los Inspectores Inspectores de SIHO-A. SIHO-A. Prestar Prestar asesoría asesoría en todo todo lo relacionado relacionado con con la )esti#n de SIHO-A en el desarrollo del Proyecto u Obra especifica. Proveer direcci#n y apoyo técnico a los supervisores de SIHO-A en el suministro y uso de los E%uipos e Implementos Implementos de Protecci#n Personal. Apoyar y partici Apoyar participar par en la Investi Investigac gaci#n i#n de Acci Accident dentes es e Incidente Incidentes6 s6 median mediante te la formaci#n de un omité de Investigaci#n. Establecer reuniones peri#dicas con todo el personal de Seguridad Higiene y Ambiente SIHO-A involucrados en el Proyecto u Obra Especifica.

OBRA:


Di/u!"ado por: COORDI'ADOR S#I##O0A 3ombre y Apellido4 222222222222222222222 argo4 22222222222222222222 .I4 222222222222222222222

Recibido por: E! TRABA4ADOR 3ombre y Apellido4 222222222222222222222 argo4 2222222222222222222 .I4 222222222222222222222

OBRA:


CO'STA'CIA DE DI()*$ACIO' DE *OS RO*ES + RES&O'SABI*IDADES E' %ATERIA DE SE$)RIDAD I'D)STRIA*, A%BIE'TE E I$IE'E OC)&ACIO'A*

&*A'I.ICADOR TIE'E *A RES&O'SABI*IDAD DE: ,eali&ar la planificaci#n de las actividades a ser e"ecutadas. (erificar con el personal de SIHO-A y supervisores %ue est'n contempladas todas las acciones preventivas para la reali&aci#n de la actividad. Especificar cronograma de e"ecuci#n. $eterminar tiempo re%uerido para las actividades. Estimar los recursos para la e"ecuci#n de las actividades $esarrollar cronogramas de actividades y progreso físico e !istograma de recursos. edir el progreso de las actividades y actuali&ar el programa actual a la data real.

OBRA:


CO'STA'CIA DE DI()*$ACIO' DE *OS RO*ES + RES&O'SABI*IDADES E' %ATERIA DE SE$)RIDAD I'D)STRIA*, A%BIE'TE E I$IE'E OC)&ACIO'A* COORDI'ADOR DE CO'TRO* DE CA*IDAD TIE'E *A RES&O'SABI*IDAD DE:

Hacer cumplir las normas y procedimiento en materia de control de calidad aprobados para la obra. oordinar las actividades de control de la calidad con"untamente con los supervisores de la obra. ,eali&ar el llenado de informaci#n de toda la documentaci#n referente a la calidad. ,eali&ar el seguimiento de la obra en todas sus etapas 0civil y mec'nica1. (erificando la conformidad de todos y cada uno de los procesos. Emisi#n de no conformidades cuando la situaci#n lo amerite. ,ecepci#n técnica de los e%uipos y materiales.

OBRA:


CONSTANCIA DE DIVULGACION DE LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES EN MATERIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL S)&ER(ISOR DE OBRA TIE'E' *A RES&O'SABI*IDAD DE

oordinar las actividades de todo el personal ba"o su cargo con"untamente con el Planificador. Establecer y definir métodos y estrategias para la buena e"ecuci#n de la actividad. Aplicar las listas de verificaci#n para el control de la calidad de la actividad. (erificar las condiciones y cantidad de e%uipos y !erramientas. ,esponsable ante el cliente por la aplicaci#n del procedimiento y todas las normas de seguridad y medidas de traba"o seguro. antener los registros diarios en el libro de obra. Asegurar %ue todo el personal ba"o su cargo esté calificado para la labor asignada. Presentar al )erente el informe de avance de la obra. Asegurarse %ue la actividad se e"ecute de acuerdo a los re%uerimientos del cliente. Asegurar el uso y la aplicaci#n del Plan de Aseguramiento de la alidad y de SIHO-A durante la e"ecuci#n de la actividad. Elaborar y $ivulgar los An'lisis de ,iesgos en el /raba"o 0A.,./1. oordinar las actividades de electricidad e instrumentaci#n con"untamente con el

OBRA:


CONSTANCIA DE DIVULGACION DE LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES EN MATERIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL

&ARA%DICO4 Inspeccionar frecuentemente las instalaciones y e%uipos con el fin de detectar posibles focos de enfermedades profesionales transmisibles infecciosas y*o endémicas $etectar condiciones en los traba"adores 0consumo de drogas ebriedad1 Atender al traba"ador lesionado %ue presente enfermedad o síntomas de la misma. Aplicar los Primeros Au5ilios a los lesionados. ,ecomendar el traslado de alguna persona enferma o accidentada al centro asistencial m's cercano si lo considera necesario. 3otificar al Ingeniero ,esidente y al Inspector de SIHO-A todos los actos y acciones relacionados con la atenci#n de lesionados. antiene reporte y registro de Atenciones en ampo. Elaborar y participar en las c!arlas SIHO-A Elaborar trípticos de c!arlas relacionadas con la salud e !igiene. Educar al personal sobre costumbres de alimentaci#n y e5posici#n a au5ilios

agentes e5tra+os primeros

OBRA:


CO.ER DE *A A%B)*A'CIA TIE'E' *A RES&O'SABI*IDAD

:e reporta al Paramédico. antener en #ptimas condiciones su 'rea de traba"o. ,eportar a su supervisor inmediato sobre cual%uier falla o desperfecto encontrado en el funcionamiento de la ambulancia. /ransportar al lesionado !asta el centro asistencial m's cercano a la obra. onocer plenamente las vías de escape en caso de activarse el plan de emergencia. $ebe poseer los teléfonos de emergencia en la ambulancia.

OBRA:


COORDI'ADOR RR TIE'E *A RES&O'SABI*IDAD DE

,evisar y conformar inicialmente todos los documentos e5igidos al traba"ador para reali&ar el e5amen de Pre-empleo Post empleo y peri#dicos Preparar las solicitudes de personal ante el Sindicato. oordinar con el médico todo lo referente a los Evaluaciones édicas a traba"adores y familiares de estos6 así como el suministro de medicinas cuando ello sea necesario. Supervisar el control de tiempo traba"ado y el c'lculo y pago de la n# mina. Asistir a los traba"adores ante sus posibles deudas y*o reclamos velando siempre por !acer cumplir lo establecido en la onvenci#n olectiva del contrato de la construcci#n (igente. Asistir a las c!arlas de seguridad e intervenir eventualmente para e5poner los lineamientos de

seguridad integral contemplados en la normativa laboral. :levar un registro de cada traba"ador así como también reali&ar la identificaci#n.

OBRA:


$irigir la e"ecuci#n de las actividades por parte del operador soldador instalador Alba+il ayudantes y personal obrero en general. Acatar las instrucciones de traba"os asignados por los supervisores. Acatar las 3ormas de Seguridad y seguir los Procedimientos de /raba"o Seguro evitando las improvisaciones. Adoptar posiciones físicas corporales adecuadas. Asistir y participar en las c!arlas y adiestramientos reali&ados por el oordinador SIHO-A.

OBRA:


(erificar en con"unto con el Ing. ,esidente de la obra los planos de la detecci#n previamente reali&ada antes de iniciar las e5cavaciones. Seguir las recomendaciones de sus supervisores inmediatos. Participar activamente en las c!arlas de SIAHO. Acatar las normas y procedimientos de traba"o seguro establecidos en la obra evitando así las improvisaciones. Adoptar las medidas establecidas por los principios del mane"o defensivo. ,eali&ar inspecci#n de la m'%uina de acuerdo a su tiempo de uso. 3o cometer actos inseguros. Asistir y participar en las c!arlas y adiestramientos reali&ados por el Inspector de Seguridad coordinadores y supervisores.
OBRA:


=. ,ecibir las denuncias relativas a las ondiciones y edio Ambiente de /raba"o y a los traba"os

e instalaciones para la creaci#n utili&aci#n del tiempo libre y descanso %ue formulen los traba"adores y traba"adoras con el ob"eto de tramitarlas ante el omité de Seguridad y Salud :aboral para su soluci#n. 8. Participar con"untamente con el empleador o empleadora y sus representantes en la me"ora de la

acci#n preventiva y de promoci#n de la salud y seguridad en el traba"o. >. Promover y fomentar la cooperaci#n de los traba"adores y traba"adoras en la e"ecuci#n de la

normativa sobre ondiciones y edio Ambiente de /raba"o

Por medio de la presente !ago constar %ue en fec!a 222222222222222 fui notificado de mis ,oles y ,esponsabilidades, por medio de la divulgaci#n en esta constancia %ue recibí al ingresar a la empresa la cual cumpliré a cabalidad.

OBRA:


Acatar y cumplir cabalmente las normas de seguridad prevista para el tipo de traba"o. onocer y usar en forma adecuada el e%uipo de protecci#n personal. ooperar en las investigaciones de incidentes y accidentes de traba"o. Abstenerse de reali&ar traba"os ba"o efectos del alco!ol y*o cual%uier otra sustancia %ue disminuya las capacidades físicas y mentales. Informar al Ingeniero y*o Supervisor de Seguridad Industrial sobre cual%uier acto o condici#n insegura %ue puedan originar un incidente o accidente. Acatar cabalmente el compromiso acordado con el Supervisor de Seguridad en las c!arlas diarias y en los A.,./. Por medio de la presente !ago constar %ue en fec!a 222222222222222 fui notificado de mis ,oles y ,esponsabilidades por medio de la divulgaci#n en esta constancia %ue recibí al ingresar a la empresa la cual cumpliré a cabalidad.

OBRA:


CONSTANCIA DE DIVULGACION DE LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES EN MATERIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL

CO%IT DE SE$)RIDAD + SA*)D *ABORA* Colaborar, asesorar y evaluar el cumplimieno !e acivi!a!es concernienes al programa !e "igiene, Seguri!a! In!usrial y Ambiene. Asesorar y colaborar en el !esarrollo !e las Campa#as !e "igiene, Seguri!a! In!usrial y Ambiene. $ecomen!ar o asignar la a!opci%n !e me!i!as con visi%n a me&orar las con!iciones !e "igiene y Seguri!a! en el raba&o, las cuales ser'n aplica!as !e acuer!o a las !isposiciones legales vigenes sobre la maeria y a las normas (cnicas y a!minisraivas vigenes !enro !e la empresa. )l Comi( !e "igiene, Seguri!a! In!usrial y Ambiene, po!r' conraar e*peros en Seguri!a! e*ernos a la empresa, +ue presen asesora para un me&or !esempe#o en las -unciones espec-icas !el Comi(.

OBRA:


CARTA DE 'OTI.ICACIO' DE RIES$OS 3O@,E $E: /,A@AA$O,4 22222222222222222222222222222.I.4222222222222222222 A,)O O P

OBRA! E5tensi#n de ,ed $omestica y onstrucci#n de /uberías Internas Sectores Orope&a astillo Aconcagua y olina Alta *)$AR: )uarenas unicipio Pla&a Estado iranda :a empresa *D y % Construcciones de! Centro CA# en concordancia con los Art. B> numeral = y 8 Art. BC numeral > y D de la :OPA/ y los Art. 8>F de la :ey Org'nica del /raba"o y Art. 8 del ,eglamento de las ondiciones de Higiene y Seguridad en el /raba"o establece4 9 Se debe in
OBRA:


CAR*A DE I'D)CCIO' 3O@,E  APE::I$O4 22222222222222222222222 .I.4 2222222222222222222222 A,)O4 22222222222222222222222

OBRA!

?EHA2222222222222222222222222222222

E5tensi#n de ,ed $omestica y onstrucci#n de /uberías Internas Sectores Orope&a astillo Aconcagua y olina Alta *)$AR: )uarenas unicipio Pla&a Estado iranda

Hago constar %ue !e recibido la !arla de Inducci#n de4 la :ey Org'nica de Prevenci#n ondiciones y edio Ambiente de /raba"o c!arlas de protecci#n al medio ambiente reglas b'sicas de seguridad 3otificaciones de ,iesgos por escrito e5istentes en obra en los cuales estoy involucrado. e comprometo a cumplir con todas las 3ormas de Higiene Seguridad Industrial y Protecci#n al edio Ambiente e5istentes en la empresa.

*D y % Construcciones de! Centro C#A nos comprometemos a planificar evaluar y controlar sistem'ticamente todas nuestras actividades a ob"eto de preservar la integridad física de nuestros recursos !umanos instalaciones y medio ambiente de acuerdo a la normativa legal vigente y a la establecida por nuestros clientes en el suministro de bienes y en la e"ecuci#n de obras y servicios onsultora de Ingeniería ivil Industrial Petrolera Eléctricas ec'nicas e Instrumentaci#n. Para ello reconoce %ue4

OBRA:


,E)IS/,O $E $I(<:)AIJ3 $E: P:A3 ESPEI?IO $E SE)<,I$A$ I3$
4os -irmanes, !eclaramos 3aber si!o in!uci!os en el conocimieno y consula !el Plan )spec-ico !e Seguri!a! In!usrial Ambiene "igiene 5cupacional en la obra______________________________________________________ !e la empresa LD Y M CONSTRUCCIONES CENTRO C"A el cual conocemos plenamene y nos compromeemos a aplicar en nuesro raba&o. )ECHA

EMPLEADO

C"I"!

CARGO

)IRMA

OBRA:


DOTACI+N DE IMPLEMENTOS Y EUIPOS DE PROTECCI+N PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR

C"I"! N-! *****************

56$A:_______________________________ CARGO! ______________________________

)ECHA DE ENTREGA! ____ 7____7____

Declaro 3aber recibi!o !e LD Y M CONSTRUCCIONES CENTRO C"A los siguienes implemenos y e+uipos !e proecci%n personal ).P.P.0 !e acuer!o a la acivi!a! +ue voy a reali1ar, compromei(n!ome a cui!arlos usarlos correcamene y noi-icar a mi superior inme!iao sobre su p(r!i!a o !eerioro. ITEM

DESCRIPCI+N DEL ARTICULO

8/ 89 8 8; 8< 8= 8>

Casco !e Seguri!a! 6oas o 1apaos !e Seguri!a! 6oas !e cauc3o o goma Cas+uillo0 4enes !e Seguri!a! Impermeable Guanes !e carna1a coros o largos0 Guanes !e 3ilo, goma u oros

CANTIDAD

OBSERVACION

OBRA:


RECIBI CON)ORME I'S&ECCIO' DE BOTI;)?' DE &RI%EROS A)@I*IOS OBRA" E@TE'SIO' DE RED DO%ESTICAS + CO'STR)CCIO' DE T)BERIAS I'TER'AS# Sectores Oropea Casti!!o, Aconca"ua y

Co!ina A!ta# $uarenas %unicipio &!aa, %iranda INSPECCI+N REALI2ADA POR! PARAMEDICO!

ASPECTOS A CONSIDERAR A:OHO:. A:)O$J3. )ASAS ES/K,I:ES. A)
)IRMA

SI

)ECHA!

' O

CANTIDAD E3ISTENTE

OBSERVACIONES

OBRA:


APROBADO POR .PDVSA GAS/!***************************

INSPECCION DE VEHICULOS LIVIANOS Y MEDIANOS OBRA" ELABORADO POR:

CARGO!

VEH4CULO BA$CA: __________________________________ P4ACA: __________________ B5D)45: ______________________ S)$V. ) P$)S2A: _______________________ ASPECTOS A CONSIDERAR CIN2$N D) S)G$IDAD )2IN25$ F$)N5S P$IBA$I5S F$)N5S D) )B)$G)NCIA BAN50 4IBPIA PA$A6$ISAS CAHA D) ")$$ABI)N2AS PA$A B)CANICA PIS5 2$IANG45 D) S)G$IDAD 6A2)$IA ACB4AD5$ )N)$G)2IC50 CAC"5S D)4AN2)$5S72$AS)$5S CAC"5S D) $)P)S25

BUENO

FI$BA

CONDUCTOR N5B6$): _______________________________ NE D) C)D4A: ___________________ 4IC)NCIA: VIG)N2)___ V)NCIDA___ CA$2A B)DICA VIG)N2)___ V)NCIDA___ MALO

OBSERVACIONES

OBRA:


S.I.".5KA 4D  B C5NS2$CCI5N)S

C3o-er. De 5bra

ANA4IS2A SI"5

___ 1 ___ 1 ___

INSPECCION DE VEHICULOS PESADOS OBRA" ELABORADO POR: BA$ISLA ACACI5

CARGO! C5$DINAD5$ SI"5KA

ASPECTOS VEH4CULO A CONSIDERAR CIN2$N D) S)G$IDAD BA$CA: __________________________________ )2IN25$ P4ACA: __________________ F$)N5S P$IBA$I5S B5D)45: ______________________ F$)N5S D)P$)S2A: )B)$G)NCIA BAN50 S)$V. ) _______________________ 4IBPIA PA$A6$ISAS CAHA D) ")$$ABI)N2AS PA$A B)CANICA PIS5 2$IANG45 D) S)G$IDAD 6A2)$IA ACB4AD5$ )N)$G)2IC50 CAC"5S D)4AN2)$5S72$AS)$5S CAC"5S D) $)P)S25 )S2AD5 D) ASI)N25S  62ACAS 4C)S D)4AN2)$AS7 2$AS)$AS 4J D) F$)N57 C$C)

BUENO

FI$BA

MALO OBSERVACIONES CONDUCTOR N5B6$): _______________________________ NE D) C)D4A: ___________________ 4IC)NCIA: VIG)N2)___ V)NCIDA___ CA$2A B)DICA VIG)N2)___ V)NCIDA___

OBRA:


INSPECCION DE VEHICULO Y DOCUMENTACI+N DEL CHO)ER OBRA ELABORADO POR: BA$ISLA ACACI5


FI$BA

VEH4CULO CONDUCTOR BA$CA: _____________________ N5B6$): ___________________ P4ACA: ______________________ NE D) C)D4A: ___________________ B5D)45: ____________________ 4IC)NCIA: VIG)N2)_____ V)NCIDA____ LI45B)2$AH): __________ C)$2IF. B)DIC5: VIG)N2)____ V)NCIDA____ CAB6I5 D) AC)I2)  B225: _________Lm. A$5$IJACI5N: VIG)N2)____ V)NCIDA____ P$IB5 CAB6I5 D) AC)I2)  B225: _______Lm. S)$V. ) P$)S2A: ______________ ASPECTOS A CONSIDERAR BUENO MALO OBSERVACIONES CIN2$N D) S)G$IDAD )2IN25$ F$)N5S 4IBPIA PA$A6$ISAS 44AV) D) $)DAS PIS5 2$IANG45 D) S)G$IDAD

OBRA:


EUIPO APTO EUIPO NO APTO Inspecciona!o por: C3o-er: Aproba!o por: Fec3a !e Inspecci%n: FI$BA:___________________ FI$BA:______________ FI$BA:___________ S.I.".5KA C3o-er. De 5bra ANA4IS2A SI"5KA ___ 1___ 1___

INSPECCION DE E3TINTORES OBRA" ELABORADO POR: BA$ISLA ACACI5


FI$BA

OBRA:


)ECHA! )ECHA NE D) INSP)CCI5N E3TINTOR DE PRESION INTERNA SERIAL N5 AGENTE E3TINGUIDOR! C5NDICI5N)S D)4 CI4IND$5 BANI44AS D) AGA$$) BANG)$AS BANB)2$5S P$)SI5N 4I6$AS: PASAD5$ D) S)G$IDAD P$)CIN25 D) S)G$IDAD 65I44A )2I)2AS

E3TINTOR DE PRESION E3TERNA SERIAL N5 AGENTE E3TINGUIDOR! C5NDICI5N)S D)4 CI4IND$5 BANI44AS D) AGA$$) BANG)$AS BANB)2$5S PIC5 D) 4A BANG)$A 2APA D) )2IN25$ CAPS4A D) C59 65I44A

/

)ECHA

9

)ECHA



)ECHA

;

<

6

B

6

B

6

B

6

B

6

B

6

B

6

B

6

B

6

B

6

B

OBRA:


ELABORADO POR: BA$ISLA ACACI5


)ECHAS! NUMERO DE INSPECCION C)N2A 4A AB64ANCIA C5N SI$)NA ACS2ICA C)N2A 4A AB64ANCIA C5N C5P2)4)$A DISP5N) D) AI$) AC5NDICI5NAD5 5 V)N2I4ACIN F5$JADA DISP5N) 4A NIDAD D) SIS2)BA D) C5BNICACIN P5$ $ADI5 C)N2A C5N GA6IN)2) PA$A )IP5 B)DIC5S 45S GA6IN)2)S 2I)N)N P)$2AS C5$$)DIJAS DISP5N) D) ASI)N25S AC54C"AD5S 45S ASI)N25S C)N2AN C5N CIN2$5N)S D) S)G$IDAD )4 6ANC5 D) ASI)N25 DISP5N) D) )SPA4DAD)$AS 4A CA6INA 2I)N) ASI)N25 INDIVIDA4 PA$A )4 PA$AB)DIC5 )4 PIS5 )S AN2I$$)S6A4AN2) C)N2A 4A NIDAD C5N )SCA4)$A D) ACC)S5 A 4A CA6INA 4A CA6INA 2I)N) S5P5$2)S PA$A 4A C545CACIN D) S)$5S S) C)N2A C5N CI4IND$5S D) 5IG)N5S )BP52AD$5S

PA$AB)DIC5:

SI

N5

SI

N5

SI

N5

SI

N5

OBRA:


7LTIMO MANTENIMIENTO! *************************** HORAS DE SERVICIO"****** PR+3IMO MANTENIMIENTO! ************************** HORAS DE SERVICIO"***** NOMBRE DEL OPERADOR! ****************************CEDULA!************* C)$2IFICACIN NE:____________________________ F)C"A:______________________ COMPONENTE Gua Pivoe De Giro De 6ra1o 6ra1o De Acci%n )srucura0 Sisema "i!r'ulico Bangueras, Cilin!ros0 Filro !e aire y aceie Cauc3os Presi%n, "uella De $o!amieno0 Pala Carga!ora Pasa!ores  Dienes0 Pala )*cava!ora Pasa!ores  Dienes0 Pie De Amigo 6ases De Asenamieno0 2an+ue Del Gas 5l Asieno 2ablero  Conrol De Ban!o )*inor Alarma AcOsica !e reroceso Funcionamieno !e Frenos In!ica!ores !e ablero )sa!o !e la cabina Sisema )l(crico 4uces Delanera7 rasera7 -reno7)mergencia0 6aera Acumula!or energ(ico0

BUENO

MALO

OBSERVACIONES

OBRA:


Pivoe De Giro De 6ra1o 6ra1o De Acci%n )srucura0 Sisema "i!r'ulico Bangueras, Cilin!ros0 Filro !e aire  Aceie 5ruga Pasa!ores, 2ornillos, 2e&as, )slabones0 Pala Carga!ora Pasa!ores  Dienes0 Pala )*cava!ora Pasa!ores  Dienes0 )&es De $o!amieno 2an+ue De Gas 5l Asieno 2ablero  Conrol De Ban!o )*inor Alarma AcOsica !e reroceso Acumula!or !e energa 4uces -renos, Delaneras, raseras, emergencia0 )sribo Funcionamieno De Frenos Sisema )l(crico 5r!en y limpie1a General

I86p" Po! **************** R$v" Po! ***************** Apo" Po! *************** Sup" S"I"H"O#A

M$%98i%o

I8g" R$6id$8'$

OBRA:


2ablero y conrol !e man!o )*inor Alarma acOsica Funcionamieno !e -renos Sisema el(crico 4uces Delanera, rasera, emergencia0 2olva !e emisi%n !e parculas s%li!as 5r!en y limpie1a General

I86p" Po! **************** R$v" Po! ***************** Apo" Po! *************** Sup" S"I"H"O#A

M$%98i%o

I8g" R$6id$8'$

INSPECCION DE EUIPOS COMPRESOR NEUMATICO 45CA4IDAD 7 56$A: _________________________________________________________ BA$CA D) )IP5: ___________________________ CAPACIDAD: __________________ B5D)45: _____________________________ S)$IA4: ______________________ 42IB5 BAN2)NIBI)N25: _______________P$IB5 BAN2)NIBI)N25: ___________ N5B6$) D)4 5P)$AD5$: _____________________________C)D4A:_______________ C)$2IFICACIN NE:______________________ F)C"A________________________

OBRA:


I'S&ECCIO' DE E;)I&OS O %A;)I'ARIAS &ESADAS :OA:I$A$ * O@,A4 -------------------------------------------------------------------------------- A,A $E E
DESCRI&CI' ?<3IO3AIE3/O $E ?,E3OS ES/A$O $E O,,EAS ES/A$O $E )A/OS HI$,M<:IOS ES/A$O $E <HI::A ES/A$O $E AA $E (E:OI$A$ ES/A$O $E O,<)A O A<HOS ES/A$O $E :IPIA PA,A@,ISAS

B)E'O

%A*O

OBRA:


AP,O@A$O PO, 0P$(SA )AS14

INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES LOCALIDAD 1 OBRA! OROPE2A CASTILLO MUNICIPIO PLA2A )ECHA! ************************* N5 / 9  ; < = > ? @ /8 // /9 / /; /< /= />

DESCRIPCION Palas cua!ra!as $asrillos Cepillos barrer0 Bac3ees 4imas Carreillas llana Picos )scar!illa 6arras )scar!illas )smeril Paln Pis%n Paa !e cabra )*ensi%n el(crica 2ena1as 4lave !e ubo /9Q

CANT"

BUENO

MALO

N1A

OBRA:


I'S&ECCIO'ADO &OR 2S#I##O0A :$ O3S/,<IO3ES E3/,O1 -----------------------------------------A&ROBADO &OR 2I'$# RESIDE'TE3: ---------------------------------- A&ROBADO &OR 2&D(SA $AS3: ------------------------------

INSPECCIONES DE ESMERILES 45CA4IDAD7 56$A: Secor 5rope1a Casillo Guarenas Bunicipio Pla1a BA$CA D) )IP5:___________________B5D)45 __________________________ S)$IA4: _______________________________________ F)C"A: ______7_______7___

DESCRIPCI+N Carcasa Guar!a !e seguri!a! !e !isco Cables el(cricos Disco esmerilar o core0

BIEN

MALO

N1A

OBRA:


INSPECCION DE EUIPOS DE SOLDADURA POR ELECTRO)USI+N 45CA4IDAD 7 56$A: BA$CA D) 4A BAINA: ____________________________ S)$IA4: _____________________________BA$CA_______________________________

N5B6$) D)4 S54DAD5$________________________ C.I____________________ ASPECTOS A SER CONSIDERADOS /.K R)S2A CA4I6$AD5 )4 )IP5 D) S54DAD$A 9.K R45S CA64)S )4MC2$IC5S )S2AN )N 6)NAS C5NDICI5N)S .K R45S INDICAD5$)S )S2AN )N C5$$)C25 FNCI5NABI)N25 ;.K R)S2AN 45S P4SS )N 6)NAS C5NDICI5N)S <.K R)S2AD5 D) 4A CA$CAJA =.K R5$D)N  4IBPI)JA D)4 )IP5

SI

NO

OBRA:


I'S&ECCIO' DE CO%&RESOR ?EHA42222*22222*22222 :OA:I$A$ * O@,A4 E@TE'SIO' DE RED

DO%ESTICAS + CO'STR)CCIO' DE T)BERIAS I'TER'AS# SECTORES *OS .RAI*ES + R)&ERTO *)$O, &ARRO;)IA S)CRE# %)'ICI&IO *IBERTADOR# &A;)ETE A#

A,A $E :A A
N5B6$) D)4 5P)$AD5$________________________ C.I_______________

DESCRI&CI' ?<)AS $E AEI/E O )ASOI: A3)
BIE'

%A*O

'A

OBRA:


INSPECCION DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD )ECHA!********************* LUGAR! OROPE2A CASTILLO MUNICIPIO PLA2A TRABAJADOR

C"I

DESCRIPCI+N CASC5S 652AS GAN2)S 4)N2)S 52$5:

BIEN

MALO

N1A

TRABAJADOR

C"I

BIEN

MALO

N1A

TRABAJADOR

C"I

DESCRIPCI+N CASC5S 652AS GAN2)S 4)N2)S 52$5: DESCRIPCI+N CASC5S 652AS GAN2)S

BIEN

MALO

N1A

OBRA:


INSPECCION GERENCIAL S"I"H"O#A )ECHA! *****1*****1*****EVALUADOR! ************************* OBRA! ****************************************************************************** UBICACI+N! ************************************************************************

ASPECTOS A CONSIDERAR /.K CBP4IBI)N25 D)4 ADI)S2$ABI)N25 D)4 P)$S5NA4 9.K CBP4IBI)N25 D)4 P$5G$ABA D) B52IVACIN .K $)A4IJACIN D) INSP)CCI5N)S: .K )IP5S D) S)G$IDAD. .K 5$D)N  4IBPI)JA. .K AGA D) C5NSB5. .K 6AT5S .K 5FICINAS.

BIEN

MAL

N1A

OBRA:


E(A*)ACIO'ES A%BIE'TA*ES E' E* AREA DE TRABA4O 45CA4IDAD S)C25$ 5$5P)JA CAS2I445 GA$)NAS BNICIPI5 P4AJA INSP)CCIN $)A4IJADA P5$: BA$ISLA ACACI5

SUELO

FI$BA

F)C"A

OBRA:


OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR .S"I"H"O#A/! ***************************************** APROBADO POR .ING" RESIDENTE/! *************************************** APROBADO POR .PDVSA GAS/! ***********************************

E(A*)ACIO'ES A%BIE'TA*ES E' E* AREA DE TRABA4O

OBRA:


Nº

EVALUACION

1

¿Se utili$a vol5!ees i!portates de a+ua e la e6ecució del traa6o?

2

¿Se produce vol5!ees i!portates de e0luetes?

"

¿Se aali$a la calidad del e0luete ates de verterlo?

& ( ' / 8

¿So vertidos los e0luetes e el suelo o e u cuerpo de a+ua? ¿Produce la #!presa +eera desechos: sólidos, líquidos u otros? ¿# caso de a0ectació, puede usted dispoer de !edios a su alcace para evitar la cota!iació? ¿Los desechos do!7sticos so depositados e 0or!a adecuada o vertidos e relleos !uicipales? ¿Los desechos tó9icos o peli+rosos +eerados, so !ae6ados e 0or!a adecuada 4 se+5 la le4 (( 4 decretos 2'"(?

NO

N/A

OBSERVACIONES

OBRA:




¿Dispoe la e!presa la per!isolo+ía a!ietal e!itida por PD-S* )*S e caso de requerirse?

A)
OBSERVACIONES:

INSPECCIONADO POR .S"I"H"O#A/! ***************************************** APROBADO POR .ING" RESIDENTE/! *************************************** APROBADO POR .PDVSA GAS/! ***********************************

E(A*)ACIO'ES A%BIE'TA*ES E' E* AREA DE TRABA4O &ARTE ' : AIRE

OBRA:


Nº

EVALUACION

1 ¿#9iste #!isió de -apores -apores ;ó9icos? 2 ¿
¿Dispoe la e!presa de u dicador Direccioal del -ieto? ¿Dis ¿Dispo poe e la e!pr e!pres esa a de las las #spe #speci ci0i 0ica caci cio oes es & ;7cic ;7cicas as de las Sustac Sustacias ias que e!aa e!aa -apor -apores es ;ó9icos? "

(

¿*0ecta ¿*0ecta los #0luetes #0luetes a !edios !edios co!o: co!o: íos, La+o, La+uas, #!alses u Otros?

'

¿# caso de #!er+ecia, #!er+ecia, dispoe dispoe la la #!presa #!presa de u Pla de #vacuació?

/ ¿Se Cu!ple co el Decreto *!ietal '"8?

¿# el pla #speci0ico SO3* presetado a PD-S* 8 )*S se iclu4 iclu4e e las -ariale rialess *!ie *!ieta tales les 4 el Cotrol 4 *se+ura!ieto de las %is!as?

S I

NO

N/A

OBSERVACIONES

OBRA:


)N2$)GAD5 P5$:___________________ C.I:____________ CA$G5 CA$G5:________________

ASISTENTES! N5

/ 9  ; < = > ? @ /8 // /9 / /; /< /= />

NOMBRE Y APLELLIDO

CEDULA DE IDENTIDAD

)IRMA

OBRA:


89

AC2IVIDAD)S ) S) )S2AN )S2AN )H)C2AN )H)C2AND5 D5 R)S2A R)S2AN N ID)N ID)N2IF 2IFICA ICAD5S D5S 45S $I)SG5 $I)SG5S S AS5CI AS5CIAD5 AD5S S A 4AS

8

AC2IVIDAD)S )N 45S P. P.2.S 2.S RF) RF) DIV4 DIV4GAD GAD5 5 45S P.2.S A4 25D5 25D5 )4 P)$S5N P)$S5NA4 A4

8;

INV54C$AD5 R)S2A R)S2AN N AP$5 AP$56AD 6AD5S 5S 45S P. P.2.S. 2AN 2AN25 25 P5$ P5$ )4 P)$S P)$S5NA 5NA4 4

8<

SP)$VIS5$I5 D) PDVSA C5B5 D) 4A C5N2$A2IS2A R45S R45S P. P.2.S C5N2I C5N2I)N) )N)N N 45S ASP)C ASP)C25S 25S D) S"A S"A PA$A PA$A )H)C2A$ )H)C2A$ )N F5$BA )FICI)N2)  S)G$A 4AS

8=

AC2IVIDAD)S RS) RS) )S2 )S2AN CBP CBP4I 4I)N )ND5 D5 4AS 4AS C5N C5NSI SID) D)$A $ACI CI5N 5N)S )S D) D)

8>

S.I.A.".5 RC5N2I RC5N2I)N) )N) )4 C$5 C$5IS IS C5N $2A $2AS S D) D) VIAS VIAS "ACIA "ACIA 45S C)N2$5S ASIS2)NCIA4)S ASIS2)NCIA4)S U 2)4)F5N5S D) )B)$G)NCIA

8?

D) 45S C)N2$5S ASIS2)NCIA4)S U 45CA4IDAD RC5N2I RC5N2I)N) )N)N N 45S 45S P. P.2.S. 45S 2)4)F5 2)4)F5N5S N5S )N CAS5 CAS5 D)

8@ /8

)B)$G)NCIA D) 25D5 )4 P)$S5NA4 INV54C$AD5 C5N2 C5 N2I) I)N) N)N N N P4AN P4AN D) D) )B)$G )B)$G)N )NCI CIA A 75 75 C5N2 C5N2IN ING) G)NC NCIA IA RS) CBP4) CBP4) C5N C5N )4 )4 P$5C P$5C)DI )DIBI) BI)N25 N25 )4 PAS5 PAS5 A PAS5 PAS5 D) D)

OBRA:


.K )4 A.$.2 P$)S)N2A F)C"A  "5$A D) 4A AP$56ACIN

SI___N5___

;.K )4 A.$.2 F) DISC2ID5 C5N 25D5 )4 P)$S5NA4  S) $)GIS2$5 4A ASIS2)NCIA  C5B)N2A$I5S D)4 BISB5

SI___N5___

<.K 4A S)C)NCIA D) PAS5S PA$A )H)C2A$ 4A 2A$)A )N )4 CABP5 C5$$)SP5ND) C5N 45 D)SC$I25 )N )4 A.$.2

SI____N5___

=.K )S2AN ID)N2IFICAD5S 25D5S 45S $I)SG5S

SI____N5___

>.K S) )S2A64)C)N C4A$AB)N2) 4AS B)DIDAS P$)V)N2IVAS

SI____N5___

?.K S) 25BA$5N 25DAS 4AS B)DIDAS INDICADAS )N )4 SI2I5 D) 2$A6AH5

SI____N5___

56S)$VACI5N)S: _________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

REALI2ADO POR .S"I"H"O#A/! ************************************* APROBADO POR .ING" RESIDENTE/! *******************************

OBRA:


=

Se redu"eron las vibraciones mediante el aislamiento de la fuente o

8

emisi#n.
= 8

lentes botas RADIACIO'ES IO'IFA'TES: Se mantiene la distancia entre la persona y la fuente
> D

lentes cascos botas colimadores El 'rea esta demarcada olocaci#n de Avisos de seguridad

O@SE,(AIO3ES4

REALI2ADO POR .S"I"H"O#A :$ O3S/,<IO3ES E3/,O1 ! *************************** APROBADO POR .ING" RESIDENTE/! *************************************** APROBADO POR .PDVSA GAS/! ***********************************

OBRA:


D

olocaci#n de avisos de seguridad para advertir sobre la

B C F

peligrosidad de los %uímicos
O@SE,(AIO3ES4

REALI2ADO POR .S"I"H"O#A /! ******************************* APROBADO POR .ING" RESIDENTE/! *************************************** APROBADO POR .PDVSA GAS/! ***********************************

E(A*)ACI' &ARA *A E@&OSICI' A RIES$OS BIO*O$ICOS

OBRA:


REA*IFADO &OR 2S#I##O0A3: *D% CO'STR)CCIO'ES CE'TRO C#A ----------------------------- A&ROBADO &OR 2I'$# RESIDE'TE3: ---------------------------------- A&ROBADO &OR 2&D(SA $AS3: -----------------------------------

INSPECCI+N AMBIENTAL

F)C"A: _____7_____7_____ :OA:I$A$ * O@,A4 S)C25$ 5$5P)JA CAS2I445 GA$)NAS BNICIPI5 P4AJA

OBRA:


8; 8<

Se encuenra en siio el $ASDA !e las empresas +ue se encargar !e ransporar los !esec3os peligrosos. )*ise un proce!imieno !on!e se in!i+ue cual es la !isposici%n -inal !e los !esec3os peligrosos

56S)$VACI5N)S: _____________________________________________________ REALI2ADO POR .S"I"H"O#A/! ********************************************* APROBADO POR .ING" RESIDENTE/! *************************************** APROBADO POR .PDVSA GAS/! ***********************************

E(A*)ACI' E' SIO0A DE *AS E%&RESAS S)B0CO'TRATISTAS# ?EHA42222222222222222222222222222222222222 :OA:I$A$ * O@,A42222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 EP,ESA * SE$E4

ITE%

DESCRI&CI'

SI

'O

'A

OBRA:


&O*ITICA A%BIE'TA* "e recibi!o o!a la in-ormaci%n re-erene a l a Polica Ambienal !e empresa LD ; M CONSTRUCCIONES

CENTRO C"A y esoy !e acuer!o en seguir los lineamienos esableci!os en la +ue!an!o con-orme con !ic3a e*plicaci%n y compromei(n!ome a aplicarla !urane mis laborales en la empresa e&ecuan!o la obra:____________________________________________

OBRA:


N

1 2 " & ( ' / 8  1= 11 12 1" 1& 1( 1' 1/ 18 1 2=

Nombres y Apellidos:

Cedula de Idenidad

!irma

OBRA:


N

1 2 " & ( ' / 8  1= 11 12 1" 1& 1( 1' 1/ 18 1 2=

Nombres y Apellidos:

Cedula de Idenidad

!irma

OBRA:


N8/ 89 8 8; 8< 8= 8> 8? 8@ /8 // /9 / /; /= /> /? /@ 98 9/ 99 9 9; 9<

No0&$6 < Ap$llido6

C$dula d$ Id$8'idad

O%upa%i=8 o Cago

)i0a

OBRA:


8 > D B C F   = == =8 => =D =B =C =F = = 8 8= 88

Est' demarcada la &ona de traba"o Se indica mediante letrero %ue !ay personal laborando E5isten dep#sitos para basura E5isten se+alamientos de tr'nsito Est'n colocados en lugar visible Est' clara la se+ali&aci#n :as superficies de traba"o est'n limpias de grasas y aceites Es el mane"o de desec!os el adecuado Se dispone de suministro de agua potable Es suficiente para el personal Es adecuado el envase para el agua potable Est' suficientemente resguardado del polvo y*o contaminaci#n del 'rea Est'n ubicados los e%uipos en forma ordenada Est'n ubicados los e%uipos en forma de retroceso Est'n ubicadas las !erramientas en forma ordenada Est'n en buenas condiciones las cone5iones de la iluminaci#n port'til Si el 'rea es clasificada son las cone5iones a prueba de e5plosiones :a ventilaci#n es adecuada E5iste entrada y salida de aire fresco en espacios confinados Se succiona el 'rea de suministro de 'reas libres de polvo Se colocan e5tintores en los sitios de almacenamiento de combustible

OBRA:


=.- PO:T/IA $E SE)<,I$A$ 8.- O,$E3  :IPIEQA >.- A,/E:E,AS D.- A(ISOS P,E(E3/I(OS B.- EL/I3/O,ES C.- SI::AS F.- /OA O,,IE3/ES .- E.- (I$,IOS * ,IS/A:ES =D.- E
OBRA:


6N G6 GG G

&ERSO'A* E@ISTE' (ASOS DESECAB*ES SO' ADEC)ADOS *OS (ASOS DESECAB*ES E@ISTE *A CA'TIDAD DE (ASOS S).ICIE'TE &ARA E* &ERSO'A* OTROS

Observaciones4

2222222222222222222222 ,EA:IQA$O PO,4

22222222222222222222 ,E(ISA$O PO,4

OBRA:


;

Si los !esec3os peligrosos son mane&a!os por una empresa subconraa!a esa cuena con la permisologia necesaria re+ueri!a

<

4as aguas negras y grises son !ispuesas en po1os s(picos auori1a!os

=

4os !esec3os son recoleca!os y segrega!os !e -orma a!ecua!a

>

)l numero !e ambores !e recolecci%n es proporcional al 'rea y los mismos se encuenran bien ubica!os

?

Son observa!os -ocos !e generaci%n !e !esec3os

@

)s necesario e-ecuar en el 'rea operaivos !e l impie1a !e !esec3os

/8 )l personal se encuenra a!iesra!o en relaci%n al conrol, generaci%n y !isposici%n a!ecua!a !e !esec3os peligrosos y no peligrosos.

// )l personal se encuenra -amiliari1a!o con la polica !e seguri!a!, 3igiene y ambiene.

,EOE3$AIO3ES4 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 INSPECCIONADO POR .S"I"H"O#A/!

OBRA:


Palanca !e !esage Deposio !e urinario Pocea 2apa !el asieno !e Pocea Puera Sisema !e venilaci%n Con!iciones e*ernas pare!es0 Componenes +umicos 4impie1a general 2an+ue !e almacenamieno !e !esec3os 4a empresa succiona a!ecua!amene los !esec3os Papel 3igi(nico Se 3alla el ba#o i!eni-ica!o NW !e uni!a! y se#ali1aci%n0

5ros aspecos 56S)$VACI5N)S: 6AT5 AP25: SI ___ N5 ___

INSPECCIONADO POR!

APROBADO POR!

OBRA:


@

)S2AN 45S )IP5S D) S54DAD$A, 5IC5$2), )SB)$I4)S )N C5NDICI5N)S INS)G$AS. /8 )IS2)N 652IIN D) P$IB)$5S AI4I5S. // )IS2) 5$D)N  4IBPI)JA )N A$)A /9 )IP5S D) IJABI)N25S 2I)N) 2A64AS D) CA$GAS / 5P)$AD5$)S CA4IFICAD5S  S54DAD5$)S /; S) D)SP4AJAN CA$GAS P5$ )NCIBA D)4 P)$S5NA4 /< S) V)$IFICAN 45S )IP5S P)SAD5S, ")$$ABI)2NAS AN2)S D)4 INICI5 D) 4AS AC2IVIDAD)S. /= )IS2) 4A P)$BIS545GIA D) 2$A6AH5 )N SI2I5. /> A$2  P$5C)DIBI)N25 D) 2$A6AH5 )SP)FICI5 P5$ CADA AC2IVIDAD )N SI2I5 /? P$)S)NCIA D)4 P)$S5NA4 SP)$VIS5$I5 )N SI2I5. /@ INSP)C25$ D) S)G$IDAD D) 4A C5N2$A2IS2A )N SI2I5. 98 AB64ANCIA  PA$AB)DIC5 )N SI2I5. 9/ )IS2) C5BNICACI5N )N DIF)$)N2)S F$)N2)S D) 2$A6AH5 C5N AB64ANCIA $ADI5 P5$2A2I40. 99 LI2 D) P$IB)$5S AI4I5S 9 P$5C)DIBI)N257D)SA45H57C5N2ING)NCIA. 9; )CAVACI5N APN2ADA 9< )IS2) AVIS5S P$)V)N2IV5S. 56S)$VACI5N)S:_____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Nombres7Apelli!os: ________________________7________________________7

OBRA:


OBRA:


TOTAL DE HORAS NORMALES

TOTAL HORAS E3TRAS

TOTAL HORAS HOMBRE1E3POSICION ACUMULADAS

PERSONAL INVOLUCRADO EN LA OBRA Persoal ). esidete Coordiador 3 Coordiado SO3* Coordiado Lo+ística *sistete Supervisor )eeral Caporal@Capata$ Operador de #quipo Pesado Soldador #lectro 0usió Plo!ero Operador de #quipo Liviao Para!7dico Cho0er de *!ulacia *laAil

Cantidad

OBRA:


**************************************************************** ******************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** **************************************************************** ****************************************************************

OBRA:


Inspecci%n !e or!en y limpie1a Inspecci%n !e campo Inspecci%n !e e*inor Inspecci%n !e ma+uinarias Inspecci%n !e 3erramienas Inspecci%n !e 3igiene Inspecci%n !e boi+un !e primeros au*ilios SocX !e e+uipos !e proecci%n personal $epore !e enrega !e implemenos Inspecci%n !e e+uipos Inspecci%n !e ba#os Inspecci%n !e ve3culos Inspecci%n !e almacenes  P$0i6ologia Ar Permiso en caliene Permiso en -ro Permisos asocia!os, )*c. I1amieno, )lecr.  P$6o8al Ingreso )greso

OBRA:


IMAGENES

REPORTADO POR! INSPECTOR SIHO#A

IM:GENES

RECIBIDO POR! COORDINADOR SIAHO!

OBRA:


OBRA:


 CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO

 CONDICIONES DE LAS

BUENO

HERRAMIENTAS

 CONDICIONES DE EUIPOS Y1O

OBSERVACIONES

MALO

)ECHA SUGERENCIAS

OBSERVACIONES BUENO MALO

SUGERENCIAS

)ECHA

OBSERVACIONES BUENO MALO

SUGERENCIAS

)ECHA

OBRA:


Consciene !e la imporancia !el maerial +ue 3e recibi!o, me compromeo a leerlo peri%!icamene, a -in !e me&orar mis conocimienos sobre la S)G$IDAD INDS2$IA4, "IGI)N)  P$52)CCI5N D)4 B)DI5 AB6I)N2). Igualmene -omenar la in-ormaci%n recibi!a:

NOMBRE  APELLIDO! 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CI

CAR"O

FIRMA

OBRA:


BAN)H5 D)4 CAB6I5 A25$ __________________________________________F)C"A ____7____7____7 $)NI5N _______________________________________________________________ ASN25 ________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________ PN25S 2$A2AD5S _____________________________________________________ _____________________________________________________________ ___________ _____________________________________________________________ ___________ _____________________________________________________________ __________ ACCI5N)S AP4ICADAS __________________________________________________ _____________________________________________________________ __________ _____________________________________________________________ __________ _____________________________________________________________ __________.

OBRA:


)ORMATO DE VERI)ICACI+N DEL PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD BASADO EN EL COMPORTAMIENTO .SBC/! APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR!

CARGO!

C"I" N-!

EDAD!

)ECHA! *****1*****1******

LUGAR!

EVAL" NF !

PUNTUACION ASPECTOS A EVALUAR N8/ 89 8 8; 8<

#@ RVeri-ica las con!iciones !e e+uipos y 3erramienas anes !e iniciar la &orna!a !e raba&o R$eali1a inspecci%n visual para asegurarse +ue las con!iciones !e raba&o son seguras RAl iniciar sus acivi!a!es aplica los proce!imienos !e raba&o RDemuesra concenraci%n en el raba&o y permanece aeno a los riesgos presenes. RColabora con sus compa#eros !e raba&o en la e&ecuci%n !e acivi!a!es poco -amiliares para ellos.

OBSERVACIONES

OBRA:


BITACORA Paa0di%o !

)IRMA

Coor!ina!or SI"5KA

O&a! )ECHA

NOMBRE Y APELLIDO

CEDULA

CLASI)

PATOLOGIA

)IRMA

OBRA:


2222222222222222222222 PO, P$(SA )AS

2222222222222222222 Ing. ,esidente

222222222222222 oord. SIHO-A

OBRA:


DI()*$ACI' DE ART PROECTO: ART DIVUL"ADO DIVUL"ADO POR

FECHA: FIRMA

OBRA:


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

22222222222222222222222

2222222222222222222222

2222222222222222222

OBRA:


OBRA:


OBRA:


O@,A42222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

OBRA:


NOMBRE  APELLIDO!

CI

CAR"O

FIRMA

formatos nuevos PESIAHO.doc

Recommend Documents