Formatos Nuevos Del ISSSTE (Word)

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O FORMATO RT/*

Fecha Día

Mes

Año

1.- SOLICITUD DE CALIFICACIÓN

C. ___________________________________  SUBDELEGADO SUBDELEGADO (A) DE PRESTACIONES DEL ISSSTE EN LA DELEGACIÓN___________ DELEGACIÓN________________________________________________  _____________________________________  CON APEGO A LO DISPUESTO EN LA LE DEL ISSSTE! SOLICITO LA CALIFICACIÓN T"CNICA DEL RIESGO DEL TRABA#O $UE DESCRIBO A CONTINUACIÓN% PARA USO DEL TRABA#ADOR

1.1 DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRE  APELLIDO PATERNO PATERNO DOMICILIO PARTICULAR

APELLIDO MATERNO MATERNO

CALLE

NO. E&TERIOR

CIUDAD

COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO

NOMBRE (S) NO. INTERIOR

TEL"FONO

CÓDIGO POSTAL

ENTIDAD FEDERATI'A NOMBRE DEL FAMILIAR! REPRESENTANTE LEGAL O  AUTORIADO POR POR EL TRABA#ADOR TRABA#ADOR EN SU CASO. CASO.

CURP EDAD

SE&O



M

NO. DE EMPLEADO

PUESTO

DESCRIPCIÓN DE  ACTI'IDADES  ACTI'IDADES

FECA DE INGRESO FECA DE *a COTIACIÓN AL ISSSTE ORARIO DE TRABA#O

MATUTINO

'ESPERTINO

NOCTURNO

FECA  ORA DEL ACCIDENTE O PROBABLE INICIO DE LA ENFERMEDAD

D+A

MI&TO

MES

A,O

#ORNADA  ACUMULADA

ORA DE ENTRADA

ORA DE SALIDA

ORA

CIRCUNSTANCIAS CIRCUNSTANCIAS EN $UE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DEPENDENCIA

COMISIÓ N

EN TRAECTO A SU TRABA#O

EN TRAECTO A SU DOMICILIO

TIEMPO E&TRA

DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA  EL SITIO O AREA DE TRABA#O EN LOS $UE OCURRIO EL ACCIDENTE.! EN CASO DE ENFERMEDAD DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES  EL TIEMPO DE E&POSICIÓN A LOS MISMOS.

ATENTAMENTE:

NOMBRE  FIRMA DEL TRABA#ADOR_______________________________________________________  TRABA#ADOR_______________________________________________________  1.2 DATOS DE LA DEPENDENCIA O ENTIDAD: N-MERO DE RAMO

NOMBRE DE LA DEPENDENCIA DOMICILIO

CENTRO DE

NOTA: EL ANVERSO LO LLENA LA DEPENDENCIA EN DONDE LABORA EL TRABAJADOR Y EL REVERSO LO LLENA MEDICINA DE TRABAJOY SE CONSIGNARAN LAS FIRMAS DE LAS AUTOR IDADES DE LA SUBDELEGACIÓN

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O FORMATO RT/*

ISSSTE

PARA USO DEL MEDICO DE MEDICINA DEL TRABA#O

DICTAMEN DE CALIFICACIÓN NATURALEA DEL RIESGO

DIA

MES

FECA A,O

ORA

 ACCIDENTE CENTRO DE TRABA#O  ACCIDENTE EN COMISION  ACCIDENTE EN TRAECTO ENFERMEDAD DE TRABA#O DEFUNCION FECA EN $UE SE PRESENTÓ POR PRIMERA 'E A LA ATENCIÓN M"DICA

D+A

MES

A,O

ORA

ANTECEDENTES

MAR$UE CON UNA 0&1 LO $UE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL USO DE NARCOTICO O DROGAS (SAL'O SE OCASIONÓ UNA LESIÓN ESTADO DE EMBRIAGUE PRESCRIPCIÓN M"DICA CON INTENCIONALMENTE CONOCIMIENTO DEL #EFE) INTENTO DE SUICIDIO RI,A AL COMETER UN DELITO CAUSA E&TERNA NATURALEA DE LA LESIÓN

DIAGNÓSTICOS

CONCLUSIONES CONFORME A LOS ELEMENTOS APORTADOS  ANALISIS DEL MECANISMO REALIADO ENTRE EL RIESGO OCURRIDO  EL TRABA#O DESEMPE,ADO SE DETALLAN COMO CAUSAS $UE FUNDAN  MOTI'AN LA CALIFICACIÓN DE PROCEDENCIA O IMPROCEDENCIA DE PROFESIONALIDAD! LAS SIGUIENTES%

0SI DE TRABA#O1

0NO DE TRABA#O1

POR CONSIGUIENTE! EL RIESGO DEL TRABA#O SE CALIFICA COMO LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN EL ARTICULO 23! 24! 25! 26! 3/! 3* 7 38 DE LA LE DEL ISSSTE9 3:!*:*!*83 FRACCION II! DEL REGLAMENTO DE SER'ICIOS M"DICOS DEL ISSSTE! III DE LA LE FEDERAL DE LOS TRABA#ADORES AL SER'ICIO DEL ESTADO9 *2 FRACCION I  'I DEL REGLAMENTO DE LAS DELEGACIONES DEL ISSSTE9 25 DE LA LE DEL ISSSTE! EN CASO DE IMPROCEDENCIA! EL TRABA#ADOR TIENE :/ DIAS NATURALES PARA TRAMITAR SU DESACUERDO! *: DE LA LE FEDERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATI'AS DE LOS SER'IDORES P-BLICOS.

LUGAR Y FECHA EN QUE SE ELABORÓ:

ESTE DOCUMENTO CARECE DE VALIDE! SI PRESENTA TACHADURAS O ENMENDADURAS

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. SUBDIRECCIÓN GENERAL M"DICA CERTIFICADO M"DICO INICIAL FORMATO RT/8

CERTIFICADO MDICO INICIAL NOMBRE DEL PACIENTE:""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" RFC # C URP:""""""""""""""""""""""""""

UNIDAD MEDICA $UE E&PIDE CERTIFICADO M"DICO INICIAL

NATURALEA DEL RIESGO  ACCIDENTE CENTRO DE TRABA#O  ACCIDENTE EN COMISIÓN  ACCIDENTE EN TRAECTO ENFERMEDAD DE TRABA#O FECA DIA MES A,O DEFUNCIÓN

D+A

MES

A,O

ORA

FECA EN $UE SE PRESENTÓ POR PRIMERA 'E A LA ATENCIÓN M"DICA ANTECEDENTES

FECA  ORA EN $UE SE RECIBIÓ AL PACIENTE

MAR$UE CON UNA 0&1! LO $UE SE RELACIONA CON EL PADECIMIENTO ACTUAL D+A

MES

A,O

ORA

MIN

RI,A ESTADO DE EBRIEDAD

PADECIMIENTO ACTUAL

E&PLORACIÓN F+SICA (LESIONES ANATÓMICAS)

 ALIENTO  ALCOOLICO

INTENCIONALIDAD DE LA LESIÓN

BA#O EFECTO DE DROGAS

TÓ&ICOS

POR PRESCRIPCIÓN MEDICA

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. SUBDIRECCIÓN GENERAL M"DICA CERTIFICADO M"DICO INICIAL FORMATO RT/8

LABORATORIO  GABINETE

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DIAGNÓSTICO ANATOMO FUNCIONAL

PRONÓSTICO

DIA MES A,O D+AS DE LICENCIA M"DICA OTORGADOS

NOMBRE DEL M"DICO

 APELLIDO PATERNO

DE

APELLIDO MATERNO

D+A MES A,O  A

NOMBRE (S)

C"DULA PROFESIONAL FIRMA DEL M"DICO C.C.P

TRABA#ADOR DEPENDENCIA. PRESENTE UNIDADES M"DICAS. PRESENTE SUBDELEGACIÓN M"DICA. PRESENTE SUBDELEGADO DE PRESTACIONES. PRESENTE E&PEDIENTE CL+NICO. MEDICINA FAMILIAR

SELLO UNIDAD M"DICA

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DE L TRABA#O (CENTRO DE TRABA#O) FORMATO RT/: A

SUBDELEGACION DE PRESTACIONES EN% ____________________________________________________  TRABA#ADOR% ____________________________________________________________________________  RFC

TEL"FONO

D+A MES A,O FECA DE SOLICITUD (RT/*)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE! EN SU CASO

REQUISITOS (ART. SON OBLIGATORIOS. I.

1 * 2 * 3 * 4 * 5

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O (RTO*)  ACTA ADMINISTRATI'A(CON 8 TESTIGOS $UE DEN FE DEL ACCIDENTE) CERTIFICACIÓN DE SUELDOS ORARIO DE LABORES TALÓN DE PAGO RECIENTE

DOCUMENTACIÓN 1, 2, $ Y % DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR. II 

6*

7 8

CERTIFICADO M"DICO INICIAL (RT/8) FECA  ORA EN $UE SE RECIBIO AL PACIENTE LESIÓN  D+AS DE LICENCIAS M"DICAS OTORGADAS NOTA M"DICA INICIAL DE URGENCIAS (EN SU CASO) . FECA! ORA  DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN $UE SE RECIBIÓ AL PACIENTE COPIA DE LICENCIAS M"DICAS

LA DOCUMENTACIÓN &, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA. III.

9 *

 A'ERIGUACIÓN PRE'IA (EN SU CASO)

LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD MINISTERIAL QUE TUVO CONOCIMIENTO DE LOS HECHOS, EN SU CASO IV EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR 

10 * 11 12

COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN COPIA DE LA NECROPSIA DE LE E&AMEN $U+MICOTO&ICOLÓGICA POSTMORTEM

ADEMÁS, SE DEBERÁ ENTREGAR, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III. ANVERSO

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DEL TRABA#O  (CENTRO DE TRABA#O) FORMATO RT/: A

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)% C.___________________________________________________________________________________________! PARA $UE EN T"RMINOS DEL TITULO SEGUNDO! CAP+TULO II DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABA#O E IN'ALIDE! PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAO DE */ D+AS =BILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECA! $UEDANDO APERCIBIDO $UE LA OMISIÓN DE PRESENTACIÓN DE ALG-N DOCUMENTO RE$UERIDO POR EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O! DEBER= SUBSANARSE EN UN T"RMINO NO MAOR A */ D+AS =BILES! CONTADOS A PARTIR DEL D+A SIGUIENTE A  A$U"L EN $UE CONCLUA EL PRIMER PLAO DE */ D+AS. DE LO CONTRARIO! EL ISSSTE LLE'AR= A CABO EL  AN=LISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS $UE TENGA A LA 'ISTA.

 ______________________________________________  FIRMA DEL SOLICITANTE

 __________________________________________  LUGAR  FECA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE RE$UISITOS

 __________________________________  NOMBRE  FIRMA DEL SER'IDOR P-BLICO $UE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES

C.C.P. E&PEDIENTE DEL TRABA#ADOR

REVERSO

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DEL TRABA#O  (TRAECTO) FORMATO RT/: B

SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES EN% ____________________________________________________  TRABA#ADOR% ____________________________________________________________________________  RFC

TEL"FONO

DIA MES A,O FECA DE SOLICITUD (RT/*)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE! EN SU CASO REQUISITOS (ART. SON OBLIGATORIOS  I.

*.> 8.> :.> <.> 2. 3. 4.

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DEL T RABA#O (RTO*) ACTA ADMINISTRATI'A (CON 8 TESTIGOS $UE DEN FE DEL ACCIDENTE) CERTIFICACIÓN DE SUELDOS ORARIO DE LABORES TAR#ETA DE CONTROL DE ASISTENCIA CRO$UIS  TIEMPOS DE RECORRIDO ABITUAL (DOMICILIOCENTRO DE TRABA#O ? CENTRO DE TRABA#ODOMILICIO) TALÓN DE PAGO RECIENTE

LA DOCUMENTACIÓN 1, 2, $, % Y (, DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR. II.

CERTIFICADO M"DICO INICIAL (RT/8) FECA  ORA EN $UE SE RECIBIÓ AL PACIENTE LESIÓN  DIAS DE LICENCIAS MEDICAS OTORGADAS 6. COPIA DE LICENCIAS MEDICAS */. NOTA M"DICA INICIAL DE URGENCIAS. FECA! ORA  DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN $UE SE RECIBIÓ AL PACIENTE 5.>

LA DOCUMENTACIÓN DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA. III.

**.>  A'ERIGUACIÓN PRE'IA (EN SU CASO) *8. REPORTE DE ASEGURADORA DE AUTOMÓ'IL! EN SU CASO *:. PARTE DE AMBULANCIA LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA EN ESTE APARTADO III, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTOGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUMÓ CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO. ANVERSO

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DEL TRABA#O  (TRAECTO) FORMATO RT/: B IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR 

*<.> COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN *2. COPIA DE LA NECROPSIA DE LE *3. E&AMEN $U+MICOTO&ICOLÓGICA POSTMORTEM ADEMÁS DEBERÁ ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)% C.___________________________________________________________________________________________! PARA $UE EN T"RMINOS TITULO SEGUNDO! CAP+TULO II DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABA#O E IN'ALIDE! PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAO DE */ D+AS =BILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECA! $UEDANDO APERCIBIDO $UE LA OMISIÓN DE PRESENTACIÓN DE ALG-N DOCUMENTO RE$UERIDO POR EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O! DEBER= SUBSANARSE EN UN T"RMINO NO MAOR A */ D+AS =BILES! CONTADOS A PARTIR DEL D+A SIGUIENTE A  A$U"L EN $UE CONCLUA EL PRIMER PLAO DE */ D+AS. DE LO CONTRARIO! EL ISSSTE LLE'AR= A CABO EL  AN=LISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS $UE TENGA A LA 'ISTA.

 ______________________________________________  FIRMA DEL SOLICITANTE

 __________________________________________  LUGAR  FECA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE RE$UISITOS

 __________________________________  NOMBRE  FIRMA DEL SER'IDOR P-BLICO $UE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO

SELLO DE LA SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES

C.C.P. E&PEDIENTE DEL TRABA#ADOR REVERSO

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DEL TRABA#O  (COMISIÓN) FORMATO RT/: C

SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES EN% ____________________________________________________  TRABA#ADOR% ____________________________________________________________________________  RFC

TEL"FONO

D+A MES A,O FECA DE SOLICITUD (RT/*)

NOMBRE DE FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE! EN SU CASO REQUISITOS (ART. SON OBLIGATORIOS  I.

*.> 8.> :.> <. 2.> 3. 4. 5.

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DEL PROBABLE RIESGO DEL TRABA#O (RTO*) ACTA ADMINISTRATI'A (CON 8 TESTIGOS $UE DEN FE DEL ACCIDENTE) CERTIFICACIÓN DE SUELDOS ORARIO DE LABORES OFICIO O PLIEGO DE COMISIÓN CONSTANCIA DE DESCRIPCIÓN DEL PUESTO CONSTANCIA DE DESCRIPCIÓN DE ACTI'IDADES DE LA COMISIÓN CRO$UIS  TIEMPOS DE RECORRIDO ABITUAL

6.

TALÓN DE PAGO RECIENTE

(DOMICILIO TEMPORALCENTRO DE TRABA#O ? CENTRO DE TRABA#O DOMICILIO TEMPORAL)

LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA EN EL APARTADO I, DEBERÁ ESTAR FIRMADA POR LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL RIESGO Y SELLADA POR LA DEPENDENCIA O ENTIDAD DE ADSCRIPCIÓN DEL TRABAJADOR. II.

CERTIFICADO M"DICO INICIAL (RT/8) */.> FECA  ORA EN $UE SE RECIBIÓ AL PACIENTE LESIÓN  D+AS DE LICENCIAS M"DICAS OTORGADAS

**. *8.

COPIA DE LICENCIAS M"DICAS NOTA M"DICA INICIAL DE URGENCIAS. FECA! ORA  DESCRIPCIÓN DE LAS CONDICIONES EN $UE SE RECIBIÓ AL PACIENTE.

LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA EN ESTE APARTADO II, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA DE LA AUTORIDAD MDICA QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO Y SELLO DE LA UNIDAD MDICA RESPECTIVA. ANVERSO

SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS SOCIALES  CULTURALES. RE$UISITOS PARA EL TR=MITE DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS DEL TRABA#O  (COMISIÓN) FORMATO RT/: C II 

*:.> *<. *2. *3. *4.

 A'ERIGUACIÓN PRE'IA (EN SU CASO) E&AMENES $U+MICOTO&ICOLÓGICOS PARTE DE LA POLIC+A FEDERAL PRE'ENTI'A (SECTOR CAMINOS) PARTE DE ASEGURADORA DE AUTOMÓ'IL PARTE DE AMBULANCIA

LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA EN ESTE APARTADO, DEBERÁ CONTENER FIRMA AUTÓGRAFA Y SELLO DE LA AUTORIDAD QUE TUVO CONOCIMIENTO DEL PRESUNTO RIESGO, EN SU CASO. IV. POR MUERTE DEL TRABAJADOR 

*5.> COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN *6. COPIA DE LA NECROPSIA DE LE 8/. E&AMEN $U+MICOTO&ICOLÓGICO POSTMORTEM ADEMÁS, DEBERÁ ENTREGARSE, EN CASO DE SER NECESARIO, TODA LA DOCUMENTACIÓN SE'ALADA EN LOS APARTADOS I, II, Y III.

EL PRESENTE FORMATO ES RECIBIDO POR EL(LA)% C.___________________________________________________________________________________________! PARA $UE EN T"RMINOS DEL TITULO SEGUNDO! CAP+TULO II DEL REGLAMENTO PARA LA DICTAMINACIÓN EN MATERIA DE RIESGOS DEL TRABA#O E IN'ALIDE! PRESENTE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS EN UN PLAO DE */ D+AS =BILES CONTADOS A PARTIR DE ESTA FECA! $UEDANDO APERCIBIDO $UE LA OMISIÓN DE PRESENTACIÓN DE ALG-N DOCUMENTO RE$UERIDO POR EL M"DICO DE MEDICINA DEL TRABA#O! DEBER= SUBSANARSE EN UN T"RMINO NO MAOR A */ D+AS =BILES! CONTADOS A PARTIR DEL D+A SIGUIENTE A  A$U"L EN $UE CONCLUA EL PRIMER PLAO DE */ D+AS. DE LO CONTRARIO! EL ISSSTE LLE'AR= A CABO EL  AN=LISIS INTEGRAL DEL CASO CON LOS DOCUMENTOS $UE TENGA A LA 'ISTA.

 ______________________________________________  FIRMA DEL SOLICITANTE

 __________________________________________  LUGAR  FECA DE ENTREGA DE ESTE FORMATO DE RE$UISITOS

 __________________________________  NOMBRE  FIRMA DEL SER'IDOR P-BLICO $UE ENTREGA EL PRESENTE FORMATO SELLO DE LA SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES

ALTA MDICA POR RIESGOS DEL TRABAJO

I@so e Sea 7 Secos SocaHes e Hos TaaJaoes eH Esao

FECHA DE ELABORACIÓN: DIA MES AÑO DATOS DEL TRABAJADOR: (APELLIDO PATERNO MATERNO Y NOMBRE (S) RIESGO DEL TRABAJO CALIFICADO

RFC PROBABLE RT

NOMBRE DE LA DEPENDENCIA: FECHA DE REINICIO DE LABORES: DIA MES AÑO

FECHA DEL RIESGO O PROBABLE RIESGO DEL TRABAJO PUESTO QUE DESEMPEÑA:

FECHA DE REINICIO DE LABORES CON LETRA

DIAGNÓSTICO MÉDICO DE ALTA:

NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA Y SERVICIO

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERIOR JERÁRQUICO

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO QUE FORMULA EL ALTA

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE

SELLO DE LA UNIDAD MÉDICA

FECHA DE RECIBIDO POR EL PACIENTE DIA

MES

AÑO

CLAVE Y CÉDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO

DICTAMEN DE AUSENCIA DE SECUELAS PARA SER LLENADO EXCLISIVAMENTE POR MÉDICINA DEL TRABAJO SELLO

NOMBRE FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MÉDICO DE MÉDICINA DEL TRABAJO ORIGINAL PARA MEDICINA DEL TRABAJO; COPIA PARA EL TRABAJADOR; COPIA PARA LA DEPENDENCIA; COPIA PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO

DELEGACION """""""""""""""""" SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES DEL ISSSTE EN """""""""""""""""""""

OFICIO N)

DELEGACION """""""""""""""""" SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES DEL ISSSTE EN """""""""""""""""""""

OFICIO N)

DIRECCIÓN DE LA SUBDELEGACIÓN DE PRESTACIONES CORRESPONDIENTE, TELFONOS Y CORREOS ELECTRÓNICOS