Formato Elecciones Municipales (Alcaldes y Regidores)

COMITÉ NACIONAL ELECTORAL

C SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (Alcaldes y Regidores) SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE_________________________________________ Presente.-

Yo, ______________________________________________________, identificado con DNI. N° ________________, con domicilio en _______________________________________________, distrito de ________________________________, provincia de _______________________________ del departamento de ___________________________, acredito el correo electrónico ________________________________ en mi condición de personero titular, solicito a usted la inscripción de los candidatos a alcalde y Regidores del Consejo Provincial o Distrital de: ____________________________________________, que se adjunta en el Anexo C6. Para tal fin, cumplo con adjuntar los siguientes documentos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Constancia de pago por concepto de cuota partidaria ordinaria, correspondiente a los últimos 12 meses. Acreditación del personero titular y suplente de la lista. Declaración jurada de no contar con antecedentes penales y judiciales Fotocopia del DNI de cada uno de los candidatos. Fotocopia del DNI del personero titular. Hoja de vida de los candidatos ________________________, de 2014

__________________________ PERSONERO TITULAR

Paseo Colon N° 218 Lima 1 Email: [email protected]

Teléfonos 3321965 4233204 Página Web: (www.accionpopular.com.pe)


C1 ACREDITACIÓN DEL PERSONERO TITULAR SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE________________________________________________ Presente.Yo, _______________________________________________________________, en mi calidad de candidato a Alcalde de __________________________________________, acredito como Personero Titular de la fórmula que presido, al Correligionario: ________________________________________________________________________________________________, identificado con DNI. N° _______________, con email ______________________________________ y con domicilio en ________________________________________________________________, distrito de ____________________, provincia de____________________________ y departamento de ___________________________. Asimismo, acredito como Personero Suplente al correligionario __________________________________________ identificado con DNI Nº ____________________, con email ______________________________________ y con domicilio en ___________________________________________________, distrito de __________________, provincia de____________________________ y departamento de ___________________________ .________________________, de 2014 _____________________________________ CANDIDATO




C2 DECLARACIÓN JURADA (Disciplinaria, de Residencia y ROP para afiliados)

SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N° __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO: 1. No estar sujeto a sanción disciplinaria partidaria que limite mi derecho a postular; 2. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Políticas, 3. Contar con DOMICILIO en ____________________________________. En caso de DOMICILIO MULTIPLE cumplo con adjuntar los siguientes documentos  ___________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________ Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias y legales que correspondan. ________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO




C3 DECLARACIÓN JURADA (Residencia y ROP para ciudadanos no afiliados)

SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N° __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO: 1. No estar registrado en otras Organizaciones o Alianzas Políticas, 2. Contar con DOMICILIO en ____________________________________. En caso de DOMICILIO MULTIPLE cumplo con adjuntar los siguientes documentos  ___________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________ Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones legales que correspondan. ________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO




C4 DECLARACIÓN JURADA (Antecedentes penales y/o judiciales) SEÑOR PRESIDENTE DEL COMITÉ ELECTORAL DEPARTAMENTAL DE ________________________________________ Yo, __________________________________________________________, identificado con DNI N° __________, con domicilio real en _____________________________________________________________________________, distrito de ______________________________________, provincia de _____________________________________, del departamento de ___________________________________, en mi calidad de candidato a _________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO: 1. No contar con antecedentes penales o sentencia condenatoria vigente No tiene sentencia condenatoria vigente Tiene sentencia condenatoria vigente:

De tenerla especifique: · Fecha de sentencia en primera instancia: _________ · Plazo de pena privativa de libertad: _____________ · Plazo de inhabilitación: _______________________

2. No contar con antecedentes judiciales No tiene antecedentes judiciales Tiene sentencia condenatoria vigente:

De tenerla especifique: · · Fecha de sentencia en primera instancia: _________ · Plazo de pena privativa de libertad: _____________ · Plazo de inhabilitación: _______________________

Si lo declarado no se ajusta a la verdad me someto a las disposiciones partidarias (solo para el caso de candidatos afiliados) y legales que correspondan. ________________________, de 2014

_____________________________________ CANDIDATO




HOJA DE VIDA a.

C5

INFORMACION PERSONAL 1. Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 2. Sexo Femenino Masculino Fecha de Nacimiento _______/_________/ 19________ Lugar de Nacimiento: ________________________________________________________________________________ País Departamento Provincia Distrito 3. DNI: ____________________________ Correo electrónico: _________________________________________ 4. Cargo a que postula: Alcalde Provincial Regidor Provincial Alcalde Distrital Regidor Distrital

b.

5. Lugar al que postula: Departamento __________________________ Provincia _________________________ Distrito _____________________ 6. Domicilio:  Real (Residencia)______________________________________________ distrito ______________________________ provincia_________________________________________ departamento ___________________________________ Tiempo de residencia ______________________________________  Legal ________________________________________________________ distrito _____________________________ provincia___________________________________ departamento _________________________________________ FORMACIÓN ACADEMICA 1. Educación Básica Regular Primaria Secundaria Concluida No concluida Centro de Estudios/ dirección _________________________________________________________________ 2. Tipo de Centro de Estudio Técnico Universitario Otro Centro de Estudio: _______________________________ Nombre del curso o carrera ________________________ Lugar _________________________________________ Fecha de inicio _________/____________/____________ Fecha de término _________/__________/___________ Certificación ____________________________________ Grado Obtenido_________________________________ Título Profesional ________________________________

Tipo de Centro de Estudio Técnico Universitario Otro Centro de Estudio: _______________________________ Nombre del curso o carrera ________________________ Lugar _________________________________________ Fecha de inicio _________/___________/____________ Fecha de término _________/___________/__________ Certificación ____________________________________ Grado Obtenido_________________________________ Título Profesional ________________________________

3. Curso de especialización Concluida No concluida Diplomado Periodo: _________________________ Curso de Especialización Documento que lo acredite: Certificado Constancia Diploma Otros _______________________ Nombre del Curso_________________________ Nombre del Centro de Estudio ___________________________________ c.

EXPERIENCIA LABORAL ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Centro de Trabajo actual: ___________________________________________________________________________ Paseo Colon N° 218 Lima 1 Email: [email protected]


COMITÉ NACIONAL ELECTORAL d.

e.

f.

CARGO (S) PARTIDARIO (S) EJERCIDOS ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ CARGO PÚBLICO POR ELECCIÓN POPULAR O DESIGNACIÓN EJERCIDO (S) ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ RELACION DE SENTENCIAS CONDENATORIAS IMPUESTAS POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES, SI LAS HUBIERA Sin Antecedentes Penales AMBITO PENAL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________

AMBITO CIVIL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________

Dia

Dia

Mes

Año

Dia

Mes

Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE: _________________________________ Acusacion penal (DELITO): __________________________ FALLO__________________________________________ g.

Mes

Año

Dia

Mes

Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE:___________________________________ Acusacion penal (DELITO):__________________________ FALLO__________________________________________

RELACION DE SENTENCIAS QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES FAMILIARESY/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIEREN QUEDADO FIRMES Cuenta con sentencia firme No Cuenta con sentencia firme AMBITO CIVIL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________

AMBITO CIVIL Expediente_______________________________________ Juzgado_________________________________________ Fecha Interposicion Fecha sentencia firme ___/_____/__________ ___/_____/__________

Dia

Dia

Mes

Año

Dia

Mes

Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE: _________________________________ Materia de la demanda: __________________________ FALLO__________________________________________

Mes

Año

Dia

Mes

Año

Nombre completo de la persona natural o juridica DENUNCIANTE:___________________________________ Materia de la demanda:__________________________ FALLO__________________________________________

MANIFIESTO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS INGRESADOS EN LAS DOS (2) HOJAS DE MI DECLARACION JURADA SON FIDEDIGNOS

____________________ CANDIDATO Huella Digital




C6 Cuadro de Alcaldes y Regidores Municipales N°

NOMBRES Y APELLIDOS

CARGO

1

Alcalde

2

Regidor

DNI

EMAIL

Regidor

Regidor

Regidor

Regidor

____________________ PERSONERO Huella Digital



FIRMA

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