HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO INFORMACIÓN BÁSICA
HISTORIA CLÍNICA
APELLIDOS Y NOMBRES:
Seguro Nº: Historia Clínica:
ILIACI!N APELLIDO PA"ERNO: L# NACIMIEN"O: INS"R$CCI!N: INORMAN"E: &e IN'RESO: MO"I%O DE IN'RESO:
APELLIDO MA"ERNO: NOMBRE: PROCEDENCIA: EDAD: OC$PACION: E# CI%IL: INORMACI!N CONIABLE: H# REERENCIA: EN"RE%IS"A:
HIS"ORIA M(DICA AN"ERIOR Desconoce# In)uni*aciones: Desconoce#
En+er)e&a&es &e la in+ancia, a&olescencia - a&ulte* :
H"A Dia.etes Mellitus Inter/enciones 0uir1rgicas, trau)atis)os - trans+usiones: Ninguna Alergia a ali)entos - +2r)acos: +2r)acos: DE3a)etasona Me&icaci4n 5a.itual: Met+or)ina, Atelolos, AAS $so - a.uso &e sustancias t43icas: Esta&o .asal: • •
•
HIS"ORIA EPIDEMIOLO'ICA %ia6es &e resi&encia: niega Contacto con 7ersona en+er)as: niega Contacto con ele)entos ele)entos 7otencial)ente 7otencial)ente t43icos o in+ectantes: Niega Crian*a &e Ani)ales Do)8sticos: no Consu)o &e Agua 7ota.le: si De7osici4n &e e3cretas: #Desague Dieta: Balancea&a 5i7ograsa Riesgo gen8tico: &esconoce ENERMEDAD AC"$AL "E: 9 5ora antes ingreso 5os7ital or)a &e inicio: .rusco Sínto)as - signos Princi7ales:
Curso: 7rogresi/o
Per&i&a &e conoci)iento, ausencia &e 7ulso 7eri+8rico, cese &el es+uer*o res7iratorio Relato cronol4gico Hace cuatro aos le &iagnosticaron 7or un electrocar&iogra)a &e so7lo le/e, - no reci.i4 ning1n ti7o &e trata)iento En &icie).re &el ao 7asa&o le &iagnosticaron estenosis aortica se/era sinto)2tica - el 7aciente o7era&o El 9; &e +e.rero al su.ir al cuarto 7iso 7aciente 7resento sinco7e - +ue aten&i&o 7or e)ergencia El <= &e )a-o &el <=9> +ue 7rogra)a& 7ara 5os7itali*arlo - reali*arle el cateteris)o, 7ero al entrar a la 5a.itaci4n se &es)a-4 - 7er&i4 el conoci)iento, el 7aciente 7resento 7aro car&iaco +ul)inante - 7er)aneci4 en uni&a& &e cui&a&os intensi/os &urante seis &ías# Des&e el <> &e )a-o est2 5os7itali*a&o es7eran&o los insu)os 7ara su o7eraci4n#
$NCIONES BIOL!'ICAS A7etito: N Se&: Dis)inui&o De7osiciones: N Sueo: N E?AMEN CLINICO Signos %itales: "º: @>#> R:<=?
Orina: N %ariaci4n 7on&eral: No 7recisa
C: >=3
PA:9==>=))5g
E?AMEN 'ENERAL: •
APRECIACI!N 'ENERAL:
Paciente varón colaborador al examen, en aparente regular estado de general, en aparente regular estado de hidratación, aparente regular estado de nutrición, edad aparente concuerda con la edad cronológica, en posición decúbito dorsal preferencial, orientada en tiempo, espacio y persona. Respirando espontáneamente. No presenta vía endovenosa, sin presencia de edemas en ambos miembros inferiores.
E?AMEN SICO RE'IONAL 9 PIEL Y ANE?OS: Piel: triguea, ligera)ente 72li&a, lisa, &elga&a con 5u)e&a& elastici&a& conser/a&a# Pelo: Ca.ello cano &e regular canti&a& - &istri.uci4n an&roi&e# $as: Rosa&o 72li&o, &e as7ecto regular, llena&o ca7ilar <# < "EFIDO CEL$LAR S$BC$"GNEO Regular canti&a& - &istri.uci4n an&roi&e# No e&e)a @OS"EOM$SC$LAR No 5a- li)itaci4n al )o/i)iento &e la colu)na /erte.ral, ca)ina sin &i+iculta&,# SIS"EMA LING"ICO: No se o.ser/an ni se 7al7an a&eno)egalias en &i+erentes gru7os ganglionares 7reauriculares, retroauriculares, su.)entonianos, su.)a3ilares, su.7aroti&eos, cer/icales, caroti&eos, a3ilares# JCABEKA J#9 Cr2neo: Nor)oc8+alo relaci4n &i2)etro longitu&inal con el trans/ersal es J:@ Posici4n ce+2lica en relaci4n con el cuer7o a&ecua&a#, su7er+icie lisa, sin 5un&i)ientos, ni lesiones# J#< Ca.ello: Cano, &e regular canti&a& - .uena i)7lantaci4n# J#@ Cara: "riguea, &e +or)a re&on&ea&a, si)8trica, )o/i)ientos +aciales conser/a&os# J# O6os:
Ce6as: Si)8tricas, )o&era&a canti&a&, &istri.uci4n uni+or)e# Sin lesiones#
P2r7a&os: Si)8tricos, 5en&i&ura 7al7e.ral 7resente nor)al, )o/ili&a& conser/a&a# Pestaas si)8tricas,
rectas - &irigi&as 5acia &elante, )o&era&a canti&a&, &istri.uci4n uni+or)e#
'lo.os oculares: )o/ili&a& conser/a&a
Con6unti/as: ✓
Bul.ar: Escler4tica &e color .lanco, 7resencia &e )o&era&a canti&a& &e /asos &e 7e0ueo cali.re#
✓
Pal7e.ral: Rosa&a, )o&era&a /asculari*aci4n#
✓
C4rnea: "rans7arente, 51)e&a, lisa# No o7aci&a&es ni a.rasiones#
✓
Pu7ilas: Re&on&as, si)8tricas, isoc4ricas, +otorreacti/as, &i2)etro: <)) a7ro3# Iris &e color )arr4n#
J#J Nari*: Contornos lisos# osas nasales 7er)ea.les# %estí.ulo nasal sin 0ue so.resalgan /ellosi&a&es# "a.i0ue nasal &es/ia&o# Mucosa Nasal, cornetes no e3a)ina&os 7or +alta &e es78culo nasal# Senos Paranasales: No &olor a la 7al7aci4n# J#> Oí&os: Pa.ell4n auricular: Si)8tricos en 7osici4n - ta)ao &e i)7lantaci4n )e&ia, con l4.ulos li.res# Me).rana ti)72nica: No o.ser/a&a# J# Boca - aringe: La.ios: Rosa&o, si)8tricos, secos, .or&es .ien &e+ini&os# No grietas# No tu)oraciones# No ulceraciones# No +isuras# Encías: Rosa claro, 51)e&as# No e&e)a# No recesi4n#
Dientes: En esta&o regular &e conser/aci4n - sin 7r4tesis &entales# Lengua: Rosa claro, )4/il## No ulceraci4n# No &es/iaci4n# >C$ELLO Corto, si)8trico, &e +or)a cilín&rica# No se o.ser/an lesiones# No 5a- &i+iculta&es 7ara reali*ar )o/i)ientos laterali*aci4n, rotaci4n, +le3i4n - e3tensi4n# No se 7al7an a&eno)egalias, ni e/i&encia &e ingurgitaci4n -ugular, 7ulsos caroti&eos 7resentes, si)8tricos - &e .uena intensi&a& no 5a- au)ento &e ta)ao &e tiroi&es# RESPIRA"ORIO Ins7ecci4n: "4ra3 si)8trico, )4/il, no 7resenta cicatrices, lesiones ni a.ulta)ientos, res7iraci4n toracoa.&o)inal rít)ico# No se o.ser/a tira6e intercostal# Pal7aci4n: E37ansi4n tor2cica conser/a&a - /i.raciones /ocales conser/a&as# Percusi4n: sonori&a& conser/a&a# Auscultaci4n: Mur)ullo /esicular 7asa .ien in+erior .asal a).os ca)7os 7ul)onares escasos cre7itantes# -
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;CARDIO%ASC$LAR Ins7ecci4n: No se o.ser/a c5o0ue &e 7unta a ni/el &e 0uinto es7acio intercostal en línea )e&io cla/icular i*0uier&a# No se o.ser/a ingurgitaci4n -ugular# Pal7aci4n: no se 7al7a c5o0ue &e 7unta a ni/el &e 0uinto es7acio intercostal en línea )e&io cla/icular i*0uier&a# Auscultaci4n: Rui&os car&iacos rít)icos so7lo e-ecti/o con irra&iaci4n en .an&a# Pulsos 7eri+8ricos: Si)8trico, sincr4nico - rít)icos con a)7litu& conser/a&a# ABDOMINAL Ins7ecci4n: si)8trico# No se e/i&encia circulaci4n colateral# −
Auscultaci4n: rui&os 5i&roaereos 7resentes, no au)enta&os# Percusi4n: )ati&e* en a).os +lancos a ni/el &e línea a3ilar )e&ia - ti)7anis)o en regi4n &el )esogastrio# Pal7aci4n: no &oloroso a la 7al7aci4n su7er+icial - &e7resi.le a la 7al7aci4n 7ro+un&a# No se 7al7a .or&e 5e72tico ni .a*o# 9= 'ENI"O $RINARIO: −
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Ano - recto: &i+eri&o 99 NE$ROLO'ICO Ni/el &e conciencia: alerta, O"EP E?AMENES A$?ILIARES La.oratorio: He)ogra)a co)7leto : E3a)en co)7leto &e orina: Bilirru.inas totales I)2genes: Electrocar&iogra)a: Con so.recarga sist4lica Ra&iogra+ía &e t4ra3: n&ice car&iog8nico )a-or J= Ecocar&iogra)a: Estenosis /al/ular aortica se/era , anillo /al/ular AO &e 9;)) &e &i2)etro, DD%I ti7o I Cateteris)o Estenosis aortica se/era, 5i7ertensi4n 7ul)onar le/e, Atero)atosis coronaria unilateral# • • •
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LIS"A DE PROBLEMAS P8r&i&a &e conoci)iento Ausencia &e 7ulsos 7eri+8ricos Ausencia &e es+uer*o res7iratorio IMPRESI!N DIA'N!S"ICA: Estenosis aorta se/era Atero)atosis coronaria unilateral le/e • • •
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PLAN "rata):iento 0uir1rgico: Ca).io /al/ula aortica DISC$SION •
Se trata &e un 7aciente /ar4n &e >@ aos 0ue ingresa el <= &e )a-o <=9> inicial)ente consultorio e3terno ter)inan&o en $CI -a 0ue 7er&i4 el
conoci)iento sien&o reani)a&o 7or 7ersonal &el 5os7ital arresto car&iaco e/i&enci2n&ose P8r&i&a &e conoci)iento, Ausencia &e 7ulsos 7eri+8ricos,
ausencia &e es+uer*o res7iratorio, to&os esos e/entos ocasiona&o 7or Estenosis /al/ular aortica se/era, Atero)atosis coronaria unilateral le/e con+ir)a&os 7or ecocar&iogra+ía - cateteris)o sien&o tri.urario &e ca).io &e /2l/ula aortica •
El &i2)etro nor)al &e la /al/ula aortica )i&e <#JQ @#J, 7ero la /al/ula &el 7aciente )i&e 9;)), 7or en&e &e.e reali*arle la cirugía &e ca).io &e /2l/ula aortica#
