FORMAT RW SIAGA.xls

FORMULIR PENCATATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN RW SIAGA AKTIF TINGKAT DESA / KELURAHAN

Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Kea!a"an K#"a Tan$$al Tan$$al

: ..................................... ...................................... : ..................................... ....................................... : ..................................... ....................................... : ......................................... ...................................

NO.

Kr%"er%a RW S%a$a A&'(

1.

F#ru!

2.

KPM/Ka3er Keseha"an

.

+.

5.

".

7.

#.

A&ses 4an&es Dasar

P#s5an3u 3an UK6M

Dana Desa/Kelurahan S%a$a A&'(

Peran Ser"a Mas5ara&a" 3an ORMAS

Pera"uran Desa/Kelurahan S%a$a A&'(

Pe!7%naan PH6S Ru!ah Tan$$a

Ka"e$#r% $.

25 50 75 100 25

Ada, belum aktf Ada, Ada,be belu lum m rut rutn n set setap ap riw riwul ulan an Rutn, Triwulan Rutn, Bulanan 2 orang

50

 ! 5 orang

75

" ! # orang

100

$ orang %&

25

'uli

50

Ada (o (oskesdes

75

Ada 'arana )ese*aan lain

100 100

Ada Ada 'ar 'aran ana a )es )ese* e*a aan an lain lain

25

(os osand andu - )B/ )B/ tdak tdak Aktf Aktf

50

(osandu - 2 )B/ Aktf

75

(osandu -  ) )B/ Ak Aktf

100

(osandu - + )B/ Aktf

25

ana ana esa esa%) %)el elur ura* a*an an saa aa

50

ana ana es esa% a%)e )elu lura ra*a *an n - 1 sum sumbe berr lain lain

75

ana ana es esa% a%)e )elu lura ra*a *an n - 2 sum sumbe berr lain lain

100

ana esa%)elura*an - & 2 sumber lain

25

/asaraka saa

50

/asaraka /asaraka - 1 R/A'

75

/asaraka - 2 R/A'

100

/asaraka /asaraka - & 2 R/A'

25

Belum ada

50

Ada, be belum re realisasi

75

Ada, su suda* re realisa si si

100

Ada, Ada, suda suda* * rea reali lissasi asi

25

3 20 4

50

20 4 ! 3 +0 4

75

+0 4 ! 3 70 4

100

70 4 aau & ml sore%68A

RW *

+

$0."

(raama 9 0 ! 25 4 /ada 9 2" ! 50 4

ml sore indikaor indikaor %# : 1004

(urnama 9 51 ! 75 ; /andiri 9 & 75 4

mandiri

,

-





0

1

2

Ds D s"

)u!lah

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT KECAMATAN Kea!a"an Kea!a"an : ...................................................................... ............................................................................ ...... Ka7u8a"en/Ke Ka7u8a"en/Keluraha lurahan n : .................................... ......................................................................... ........................................ ... Pr#9%ns% : ................................... ......................................................................... ............................................. ....... Tan$$al : ...................................... ........................................................................... ......................................... .... Kr%"er%a Desa/Kelurahan S%a$a A&'( A 1.

F#ru!

Belum ada Ada, belum aktf Rutn, Triwulan

2.

Rutn, Bulanan KPM/Ka3er Keseha"an Belum ada 2 orang  ! 5 orang " ! # orang $ orang%&
.

A&ses 4an&es Dasar

'uli Ada (oskesdes

+.

5.

Ada 'arana )ese*aan lain P#s5an3u 3an UK6M Tidak ada (osandu (osandu - )B/ tdak Aktf (osandu (osandu - 2 )B/ tdak Aktf (osandu (osandu - & 2 )B/ tdak Aktf Dana Desa/Kelurahan Belum ada S%a$a A&'( ana esa%)elura*an saa ana esa%)elura*an - 1 sumber lain ana esa%)elura*an - 2 sumber lain ana esa%)elura*an - & 2 sumber lain

6

C

Desa/Kelurahan D E

)u!lah F

G

Ds"

Kr%"er%a Desa/Kelurahan S%a$a A&'( ".

Peran Ser"a Mas5ara&a" 3an ORMAS

Belum ada /asaraka saa /asaraka - 1 R/A' /asaraka - 2 R/A'

7.

#.

/asaraka - & 2 R/A' Belum ada Pera"uran Desa/Kelurahan S%a$a Ada, belum realisasi A&'( Ada, suda* realisasi 3 20 4 Pe!7%naan PH6S Ru!ah Tan$$a 20 4 ! 3 +0 4 +0 4 ! 3 70 4 70 4 aau &

$.

Ka"e$#r%

Belum masuk (raama /ada (urnama /andiri

)u!lah

Desa/Kelurahan A

6

C

D

E

F

G

Ds"

Jumlah Nilai /  Jumlah S!"# I$%al & '()))

P

P%#5%mua+ F"#um D%*a/K%lu#aha+ m%m3aha* ma*alah $a+ -%m%8aha+ ma*alah *%8a#a 3%#!ala

A$a -%#5%mua+ 3%lum #u5i+



M

S5#u!5u# "#6a+i*a*i F"#um $%*a / !%lu#aha+ A$a 2 $a#i 9 u+*u# >*5#u!5u#, A$a  $a#i 9 u+*u# >*5#u!5u#, A$a 7 $a#i 9 u+*u# >*5#u!5u#, A$a *5#u!5u#, SK, 5u-"!*i SK, 5u-"!*i, u#aia+ 5u6a*? SK, 5u-"!*i, u#aia+ 5u6a*? SK, 5u-"!*i, u#aia+ 5u6a*? $a+ u#aia+ 5u6a* a+6 4%la*

Liha5 "#6a+i6#am, $"!um%+ SK, 5u-"!*i $a+ u#aia+ 5u6a*

7

P

R%+8a+a !%6ia5a+ 5ahu+a+

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 5ahu+a+ m%mua5 #%+8a+a !%6 2; !#i5%#ia

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 5ahu+a+ m%mua5 #%+8a+a !%6 7; 9 !#i5%#ia

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 5ahu+a+ m%mua5 #%+8a+a !%6 0;' !#i5%#ia

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 5ahu+a+ m%mua5 #%+8a+a !%6 1;< !#i5%#ia

Liha5 $"!um%+ #%+8a+a !%6ia5a+ 5ahu+a+

9

P

R%+8a+a !%6ia5a+ 3ula+a+

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 3ula+a+, 5i$a! #u5i+ $i3ua5

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 3ula+a+ *%lama 9 3ula+ 5%#a!hi#

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 3ula+a+ *%lama < 3ula+ 5%#a!hi#

A$a #%+8a+a !%6ia5a+ 3ula+a+ *%lama 2 3ula+ 5%#a!hi#

Liha5 $"!um%+ #%+8a+a !%6ia5a+ 3ula+a+

0

P

P%+uluha+ La+6*u+6 !%-a$a ma*a#a!a5

'

P

P%+uluha+ Ti$a! la+6*u+6 >m%lalui m%$ia? 2 m%$ia

2;7 !l

S%5ia- 5i6a 3ula+ 5a-i 3%lum S%5ia- 5i6a 3ula+, #u5i+ #u5i+

S%5ia- 3ula+, #u5i+

Liha5 $"!um%+ +"5ul%+ !%6ia5a+ F"#um D%*a

9;1 !l

<;22 !l

= 2 !l

Liha5 $a5a# ha$i# / a6%+$a !%#4a, +"5ul%+( K%6ia5a+ mi+imal $alam *a5u 5ahu+ 5%#a!hi#

 m%$ia

7 m%$ia

= 9 m%$ia

Ra$i", m%$ia 5#a$i*i"+al, l%al%5, -"*5%#, l%m3a# 3ali!, *-a+$u!, $ll(

1

P

P%+8a5a5a+/$"!um%+5a*i !%6ia5a+

P%+8a5a5a+/ $"!um%+5a*i !%6ia5a+ m%+8a!u- 2; !#i5%#ia

P%+8a5a5a+/ $"!um%+5a*i !%6ia5a+ m%+8a!u- 7;9 !#i5%#ia

P%+8a5a5a+/ $"!um%+5a*i !%6ia5a+ m%+8a!u- 0;' !#i5%#ia

P%+8a5a5a+/ $"!um%+5a*i !%6ia5a+ m%+8a!u- 1;< !#i5%#ia

<

P

La-"#a+ !%6ia5a+

La-"#a+ !%6ia5a+ m%+8a!u- La-"#a+ !%6ia5a+ m%+8a!u- La-"#a+ !%6ia5a+ m%+8a!u- La-"#a+ !%6ia5a+ m%+8a!u2; !#i5%#ia 7;9 !#i5%#ia 0;' !#i5%#ia 1;< !#i5%#ia

2

M

Fa*ili5a5"#, !a$%# -%m3a+6u+a+ ma*a#a!a5 Su$ah a$a mi+imal  "#a+6 $ila5ih D%*a Sia6a, m%la!*a+a!a+ !%6ia5a+ m%+$"#"+6 -%#a+ a!5i ma*a#a!a5



M

2

M

Liha5 $"!um%+, +"5ul%+, 3u!u !%#4a, la-"#a+ !%6ia5a+

Liha5 la-"#a+

Su$ah a$a mi+imal 7;0 "#a+6

Su$ah a$a mi+imal ';< "#a+6

Su$ah a$a  "#a+6 a5au l%3ih

La5iha+ "#mal a5au i+;"#mal >!a$%#, 5"ma 5%#la5ih?

Ka$%# K%*%ha5a+ >!a$%# -"*a+$u $*3(? $ila5ih D%*a Sia6a m%la!*a+a!a+ !%6ia5a+ m%+$"#"+6 -%#a+ a!5i ma*a#a!a5

Su$ah a$a mi+imal  "#a+6 Su$ah a$a mi+imal 7;0 !a!%# "#a+6 !a$%#

Su$ah a$a mi+imal ';< "#a+6 !a$%#

Su$ah a$a =  "#a+6 !a$%# u+5u! $%*a/ !%lu#aha+

La5iha+ "#mal a5au i+;"#mal

P"*!%*$%* a5au UKBM lai+ a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a* 5ia- ha#i

A$a 2 4%+i* UKBM a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

A$a 7 4%+i* UKBM a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

A$a 9 4%+i* UKBM a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

J%+i* UKBM a+6 a$a $a+ 3i*a $i a!*%* "l%h ma*a#a!a5 *%5ia- ha#i a+5a#a lai+ : -"*!%*$%*, -"li+$%*, -"*a+$u, -"*!%*5#%+

A$a  4%+i* UKBM a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*



M

Pu*!%*ma*, Pu*!%*ma* P%m3a+5u, Rumah A$a 2 4%+i* *a#a+a Sa!i5 a5au *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ -%laa+a+ !%*%ha5a+ -%m%#i+5ah lai++a -%m%#i+5ah a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

A$a  4%+i* *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ -%m%#i+5ah a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

A$a 7 4%+i* *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ -%m%#i+5ah a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

A$a 9 4%+i* *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ -%m%#i+5ah a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

Sa#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ -%m%#i+5ah a+6 3i*a $ia!*%* "l%h ma*a#a!a5 *%5ia- ha#i a$alah -u*!%*ma* -%m3a+5u, -u*!%*ma*, -u*!%*ma* !%lili+6, $a+ #umah *a!i5

7

M

P#a!5%! Bi$a+ S@a*5a, Balai P%+6"3a5a+ *@a*5a, P#a!5%! D"!5%# S@a*5a, Rumah *a!i5 S@a*5a, a5au *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ *@a*5a lai++a(

A$a 2 4%+i* *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ *@a*5a a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*

A$a  4%+i* *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ *@a*5a a+6 m%m3%#i!a+ a+!%*$a*



Sa#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ *@a*5a a+6 3i*a $ia!*%* "l%h ma*a#a!a5 *%5ia- ha#i *%-%#5i Bi$a+ -#a!5%! *@a*5a, $"!5%# -#a!5%! *@a*5a, 3alai/!li+i! -%+6"3a5a+, #umah *a!i5 *@a*5a

9

M

P%5u6a* !%*%ha5a+ $i $%*a(

A$a 3i$a+ $%*a a5au -%5u6a* !%*%ha5a+ lai+ , 5i$a! 5i+66al $i $%*a 5*3( $a+ 5i$a! 3i*a $ia!*%* ma*a#a!a5 *%5ia- ha#i(

A$a 3i$a+ $%*a a5au A$a 3i$a+ a5au -%5u6a* -%5u6a* !%*%ha5a+ lai+, !%*%ha5a+ lai+, 5i+66al $i 5i$a! 5i+66al $i $%*a 5*3( 5a-i $%*a 5*3( 3i*a $ia!*%* ma*a#a!a5 *%5ia- ha#i

A$a 3i$a+ $a+ -%5u6a* !%*%ha5a+ lai+, 5i+66al $i $%*a 5*3(

Ta+a!a+ $ima+a 3i$a+/-%5u6a* !%*%ha5a+ 3%#5%m-a5 5i+66al( Tuli*!a+ -%5u6a* !%*%ha5a+ a+6 3%#5u6a* $i $%*a(

0

P

Da5a/P%5a Sa#a+a ; a*ili5a* a+!%*$a*, $i*"*iali*a*i!a+ !% ma*a#a!a5

A$a $a5a a*ili5a* A$a $a5a a*ili5a* a+!%*$a*, 5i$a! $i-%5a!a+ a+!%*$a*, $i-%5a!a+, 5i$a! 5%#-am-a+6, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a $a5a a*ili5a* a+!%*$a*, $i-%5a!a+, 5%#-am-a+6, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a $a5a a*ili5a* a+!%*$a*, $i-%5a!a+, 5%#-am-a+6, -%+6u#u* $a-a5 m%+4%la*!a+ $a+ $i*"*iali*a*i!a+

Liha5 $i 5%m-a5 a+6 m%+4a$i *%!#%5a#ia5 D%*a Sia6a

'

P

Alu# #u4u!a+ >m%!a+i*m% !"+*ul5a*i $a+ #u4u!a+?, $i*"*iali*a*i!a+ !% ma*a#a!a5

A$a, 5i$a! $il%+6!a-i $%+6a+ 3a6a+

A$a, $il%+6!a-i $%+6a+ 3a6a+, 5%#-am-a+6, $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a, $il%+6!a-i $%+6a+ 3a6a+, 5%#-am-a+6, $a-a5 m%+4%la*!a+ $a+$i*"*iali*a*i!a+

Liha5 $i 5%m-a5 a+6 m%+4a$i *%!#%5a#ia5 D%*a Sia6a, 8a5a5a+ !%6ia5a+

A$a, $il%+6!a-i $%+6a+ 3a6a+, 5i$a! 5%#-am-a+6, 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

SKOR IDEAL & ')) Jlh *!"# / *!"# i$%al  2))

P"*a+$u $i!%m3a+6!a+ m%+u4u *5#a5a -u#+ama $a+ ma+$i#i( UKBM a+6 ha#u* $i!%m3a+6!a+ UKBM Ma5%#+al, Su#%ila+8% 3%#;Ba*i* Ma*a#a!a5, K%$a#u#a5a+ $a+ B%+8a+a, -%+%ha5a+ li+6!u+6a+ *%#5a U-aa K%lua#6a Sa$a# Gii >!a$#i?( UKBM lai++a $i!%m3a+6!a+ *%*uai !%3u5uha+ *%5%m-a5(

2(2

P

K%a!5ia+ P"*a+$u

Bu!a mi+imal < !ali *%5ahu+ Bu!a mi+imal  !ali *%5ahu+ Bu!a 2);22 !ali *%5ahu+

2(

K

S5#a5a P"*a+$u

Pu#+ama $a+ Ma+$i#i  2) 

Pu#+ama $a+ Ma+$i#i 2);0 Pu#+ama $a+ Ma+$i#i ';0) Pu#+ama $a+ Ma+$i#i & 0)   

Liha5 8a5a5a+ 5%laah !%ma+$i#ia+ -"*a+$u, a5au 8a5a5a+ lai+ 5%+5a+6 -"*a+$u

(2

Bu!a 5ia- 3ula+ >2 !ali *%5ahu+?

Bu!5i !%a!5ia+ -"*a+$u $iliha5 mi+imal $a#i Ha#i Bu!a P"*a+$u

N"5ii!a*i Bumil/*u#%ila+8% KIA $a+ Gii Bumil Bali5a

(2(2

P

; Da5a/P%5a @ilaah Bumil

A$a $a5a i3u hamil, 5i$a! $i-%5a!a+

A$a $a5a i3u hamil, $i-%5a!a+, 5i$a! 5%#-am-a+6, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a $a5a i3u hamil, $i-%5a!a+, 5%#-am-a+6, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a $a5a i3u hamil, $i-%5a!a+, 5%#-am-a+6, -%+6u#u* $a-a5 m%+4%la*!a+

Liha5 $i 5%m-a5 a+6 m%+4a$i *%!#%5a#ia5 D%*a/K%lu#aha+/RW Sia6a

(2(

P

; S5i!%# P9K a5au *5i!%# WASPADA a5au *5i!%# lai++a(

A$a, 5i$a! 5%#-a*a+6

A$a $a+ 5%#-a*a+6 $i *%3a6ia+ #umah, -%mili! #umah 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+ a#5i *5i!%#

A$a $a+ 5%#-a*a+6 $i *%3a6ia+ #umah, -%mili! #umah $a-a5 m%+4%la*!a+ a#5i *5i!%#

A$a $a+ 5%#-a*a+6 $i *%3a6ia+ 3%*a# #umah, -%mili! #umah $a-a5 m%+4%la*!a+ a#5i *5i!%#

Ku+4u+6i 3%3%#a-a #umah a+6 5%#-a*a+6 *5i!%#, liha5 4ala+ a+6 $il%@a5i a-a!ah *%mua 5%#-a*a+6 *5i!%# a+6 3%#*ia5 +"5ii!a*i >-%+a+$aa+? 5%#ma*u! *5i!%# l"!al *-%*ii!

(2(7

P

; P%ma+aa5a+ 3u!u KIA a5au Ka#5u M%+u4u B%lum *%mua i3u hamil a5au S%mua i3u hamil a5au 3ali5a S%ha5 >KMS? 3ali5a m%+66u+a!a+ Bu!u m%+66u+a!a+ Bu!u KIA KIA a5au KMS a5au KMS, $i*im-a+ $i !a$%# a5au -%5u6a*

S%mua i3u hamil a5au 3ali5a m%+66u+a!a+ Bu!u KIA a5au KMS, $i6u+a!a+ u+5u! m%+uluh "l%h -%5u6a* $a+ $i*im-a+ $i i3u(

S%mua i3u hamil a5au 3ali5a m%+66u+a!a+ Bu!u KIA a5au KMS, $i*im-a+ $i i3u $a+ i3u $a-a5 m%+4%la*!a+ a-a a+6 5%#8a+5um $i $alam+a

Ca5a5a+ a+6 $i6u+a!a+ *%*uai !%5%#*%$iaa+ *a#a+a $a+ !%3i4a!a+ -#"6#am $i l"!a*i *%5%m-a5( P%+6i*ia+ Bu!u KIA $a+ KMS *%*uai $%+6a+ !%5%+5ua+ -%+6i*ia+(

((

P

D"+"# Da#ah : Da5a K%l"m-"! D"+"# Da#ah A$a, m%mua5 2 $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5  $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5 7 $a#i 9 u+*u# A$a, l%+6!a- m%mua5 >+ama, umu#, alama5, >+ama, umu#, alama5, >+ama, umu#, alama5, +ama, umu#, alama5, 6"l"+6a+ $a#ah? 6"l"+6a+ $a#ah? 6"l"+6a+ $a#ah? 6"l"+6a+ $a#ah

Liha5 3u!u 8a5a5a+

(7

P

T#a+*-"#5a*i : Da5a a+6!u5a+ *ia6a/am3ula+* $%*a/!%lu#aha+RW

(9(2

P

(9(

P

(9

A$a, m%mua5 2 $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5  $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5 7 $a#i 9 u+*u# A$a, l%+6!a- m%mua5 >+ama, umu#, alama5, 4%+i* >+ama, umu#, alama5, 4%+i* >+ama, umu#, alama5, 4%+i* +ama, umu#, alama5, 4%+i* !%+$a#aa+? !%+$a#aa+? !%+$a#aa+? !%+$a#aa+

Liha5 3u!u 8a5a5a+

; Bu!u !a* Ta3uli+

A$a, m%mua5 2 $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5  $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5 7 $a#i 9 u+*u# A$a, l%+6!a- m%mua5 >+ama, umu#, alama5, 4umlah >+ama, umu#, alama5, 4umlah >+ama, umu#, alama5, 4umlah +ama, umu#, alama5, 4umlah $a+a $i5a3u+6? $a+a $i5a3u+6? $a+a $i5a3u+6? $a+a $i5a3u+6

Liha5 3u!u 8a5a5a+

; Bu!u !a* Da*"li+

A$a, m%mua5 2 $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5  $a#i 9 u+*u# A$a, m%mua5 7 $a#i 9 u+*u# A$a, l%+6!a- m%mua5 >+ama, umu#, alama5, 4umlah >+ama, umu#, alama5, 4umlah >+ama, umu#, alama5, 4umlah +ama, umu#, alama5, 4umlah $a+a 5%#!um-ul? $a+a 5%#!um-ul? $a+a 5%#!um-ul? $a+a a+6 5%#!um-ul

Liha5 3u!u 8a5a5a+

P%+$a+aa+ Sia6a Ma5%#+al

7(2

P%+6ama5a+ $a+ P%ma+5aua+ a( KIA

;

;

;

;

;

Su$ah 5%#8a!u- $i UKBM ma5%#+al

7(2(2

P

3( Gii

Dila!u!a+, 5i$a! a$a 8a5a5a+ Dila!u!a+, a$a 8a5a5a+ !%6ia5a+ !%6ia5a+

Dila!u!a+, 5i$a! #u5i+, a$a 8a5a5a+ !%6ia5a+

Dila!u!a+ #u5i+, a$a 8a5a5a+ !%6ia5a+

Dila!u!a+ m%lalui -%+$a5aa+ $a+ -%+6!a4ia+ ha*il -%m%5aa+ !a$a#i > !a$a#i $a+  !%lua#6a 5i$a! *a$a# 6ii?

7(2(

P

8( P%+a!i5




S%*uai !a*u* $alam 8a5a5a+ ha#ia+ !a$%#

7(2(7

P

$( Fa!5"# Ri*i!" Li+6!u+6a+




S%*uai !a*u* $alam 8a5a5a+ ha#ia+ !a$%# $a+ -%+$a5aa+ #u5i+ m%+%lu#uh *%5ia- 5ahu+

7(2(9

P

%( Fa!5"# Ri*i!" P%#ila!u




S%*uai !a*u* $alam 8a5a5a+ ha#ia+ !a$%# $a+ -%+$a5aa+ #u5i+ m%+%lu#uh *%5ia- 5ahu+

7(

A!*i ma*a#a!a5 *%3a6ai 5i+$a!la+4u5 -%+6ama5a+ ma*a#a!a5 >P%+8%6aha+ $a+ P%+a+66ula+6a+ *%$%#ha+a -%+a!i5 $a+ ma*alah !%*%ha5a+?

a( KIA

;

;

;

;

;

Su$ah 5%#8a!u- $i UKBM ma5%#+al

7((2

P

3( Gii

A$a !%6ia5a+ 5i$a! m%#a5a $i A$a !%6ia5a+ $i *%lu#uh RW A$a !%6ia5a+ $i *%lu#uh RW A$a !%6ia5a+ $i *%lu#uh RW *%lu#uh RW 5a-i 5i$a! m%#a5a $i *%lu#uh $a+ m%#a5a $i *%lu#uh RT RT

Liha5 8a5a5a+( Tuli*!a+ 4%+i* !%6ia5a+ >mi*al+a : $alam 3%+5u! !%6ia5a+;!%6ia5a+ ma*a#a!a5, -%m3%#ia+ 3a+5ua+, $ll a+6 $i*%*uai!a+ $%+6a+ *-%*ii! $a%#ah?

7((

P

8( P%+a!i5


Liha5 8a5a5a+( Tuli*!a+ 4%+i* !%6ia5a+ >mi*al+a : $alam 3%+5u! !%6ia5a+;!%6ia5a+ ma*a#a!a5, -%m3%#ia+ 3a+5ua+, $ll a+6 $i*%*uai!a+ $%+6a+ *-%*ii! $a%#ah?

7((7

P

$( Fa!5"# Ri*i!" Li+6!u+6a+


Liha5 8a5a5a+ $a+ !%6ia5a+ -%+%ha5a+ li+6!u+6a+ a+6 $ila!u!a+( Tuli*!a+ 4%+i* !%6ia5a+ >mi*al+a : $alam 3%+5u! !%6ia5a+;!%6ia5a+ ma*a#a!a5, -%m3%#ia+ 3a+5ua+, $ll a+6 $i*%*uai!a+ $%+6a+ *-%*ii! $a%#ah?

7((9

P

%( Fa!5"# Ri*i!" P%#ila!u


Liha5 8a5a5a+ $a+ !%6ia5a+ -%m3i+aa+ PHBS a+6 $ila!u!a+( Tuli*!a+ 4%+i* !%6ia5a+ >mi*al+a : $alam 3%+5u! !%6ia5a+; !%6ia5a+ ma*a#a!a5, -%m3%#ia+ 3a+5ua+, $ll a+6 $i*%*uai!a+ $%+6a+ *-%*ii! $a%#ah?

7(7

P

F"#muli#/8a5a5a+ @a*-a$a/STIKER


Liha5 8a5a5a+( Tuli*!a+ 4%+i* !%6ia5a+( Liha5 !% 3%3%#a-a l"!a*i $i $%*a >mi*al+a : $alam 3%+5u! 6%#a!a+/a!*i ma*a#a!a5, -%m3%#ia+ 3a+5ua+, $ll?

7(9

P

P%la-"#a+ @a*-a$a ; CEPAT, !u#a+6 $a#i 9 4am

P%la-"#a+ $ila!u!a+ & 9 4am

P%la-"#a+ $ila!u!a+ & 2< 4am

P%la-"#a+ $ila!u!a+ & 2 4am

P%la-"#a+ $ila!u!a+ !u#a+6 $a#i ' 4am

Liha5 8a5a5a+

7(0

P

P%la-"#a+ !%ma5ia+

P%la-"#a+ $ila!u!a+ & 9 4am

P%la-"#a+ $ila!u!a+ & 2< 4am

P%la-"#a+ $ila!u!a+ & 2 4am

P%la-"#a+ $ila!u!a+ !u#a+6 $a#i ' 4am

Liha5 8a5a5a+

9(2

P

P%5a #a@a+ 3%+8a+a

Di3ua5 $i 5i+6!a5 $%*a / !%lu#aha+, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

Di3ua5 $i 5i+6!a5 $%*a/!%lu#aha+, -%+6u#u* $a-a5 m%+4%la*!a+

Di3ua5 $i 5ia$%*a/!%lu#aha+/ RW, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

Di3ua5 $i 5ia$%*a/!%lu#aha+/RW, -%+6u#u* $a-a5 m%+4%la*!a+

Liha5 $i 5%m-a5 a+6 m%+4a$i *%!#%5a#ia5 D%*a/ K%lu#aha+/ RW Sia6a

9(

P

P#"m"*i !%*%ha5a+ $a+ 3im3i+6a+ -%+8%6aha+ !%$a#u#a5a+ $a+ 3%+8a+a

A$a, !%6ia5a+ 5i$a! m%#a5a A$a, !%6ia5a+ $i *%lu#uh RW A$a, !%6ia5a+ $i *%lu#uh RW A$a, !%6ia5a+ $i *%lu#uh RW $i *%lu#uh RW 5a-i 5i$a! m%#a5a $i *%lu#uh $a+ m%#a5a $i *%lu#uh RT RT

Liha5 8a5a5a+( P%m3im3i+6 3i*a $ila!u!a+ "l%h TAGANA, DASIPENA, TGC, TENAGA KESEHATAN, OPD a5au LEMBAGA 5%#!ai5(Tuli*!a+ 4%+i* !%6ia5a+(

9(7

P

P%la5iha+ / *"*iali*a*i !%6a@a5$a#u#a5a+ *%ha#i;ha#i


Liha5 8a5a5a+( Tuli*!a+ 4%+i* !%6ia5a+(

9(9

P

P%la5iha+ / *"*iali*a*i !%6a@a5$a#u#a5a+ 3%+8a+a



9(0

P

Simula*i !%6a@a5$a#u#a5a+



9('

P

Simula*i 3%+8a+a



9(1

K

P%+a+6a+a+ Ka*u* Ga$a# *%ha#i;ha#i



9(< 9(<(2

P

P%5a alu# %a!ua*i >Bim3i+6a+ -%+6u+6*ia+?


Di3ua5 $i 5i+6!a5 $%*a / !%lu#aha+, -%+6u#u* $a-a5 m%+4%la*!a+

Di3ua5 $i 5ia- RW, -%+6u#u* Di3ua5 $i 5ia- RW, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+ $a-a5 m%+4%la*!a+


9(<(

P

P%5u+4u! a#ah %a!ua*i >Bim3i+6a+ -%+6u+6*ia+?


Di3ua5 $i 5i+6!a5 $%*a / !%lu#aha+, -%+6u#u* $a-a5 m%+4%la*!a+

Di3ua5 $i 5ia- RW, -%+6u#u* Di3ua5 $i 5ia- RW, -%+6u#u* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+ $a-a5 m%+4%la*!a+

Liha5 $i la-a+6a+

9(<(7

P

P#"m"*i !%*%ha5a+ $a+ 3im3i+6a+ m%+6a5a*i !%$a#u#a5a+ $a+ 3%+8a+a



9(<(9

K

P%laa+a+ !%*%ha5a+ 3a6i -%+6u+6*i

0 5%#5a+6a+i, a$a 8a5a5a+


9(<(0

P

Ba+5ua+/a*ili5a*i -%m%+uha+ !%3u5uha+ *a#a+a *a+i5a*i $a*a# $i -%+6u+6*ia+ >ai# 3%#*ih, 4am3a+, -%m3ua+6a+ *am-ah / lim3ah, $ll(?



9(<('

P

P%+%$iaa+ #%la@a+ $"+"# $a#ah !%3u5uha+ !%$a#u#a5a+ $a+ 3%+8a+a



0(2

M

Da5a/P%5a K%*li +6 5%+5a+6 SAB

A$a $a5a/-%5a 5i$a! l%+6!a- A$a $a5a/-%5a 5i+6!a5 $%*a A$a $a5a/-%5a 5i$a! l%+6!a- A$a $a5a/-%5a -%# RW 5i+6!a5 $%*a -%+6u#u* 5i$a! -%+6u#u* $a-a5 -%# RW -%+6u#u* 5i$a! -%+6u#u* $a-a5 $a-a5 m%+4%la*!a+ m%+4%la*!a+ $a-a5 m%+4%la*!a+ m%+4%la*!a+


0(

M

Da5a/P%5a K%*li+6 Jam3a+ !%lua#6a



0(7

M

Da5a/P%5a K%*li +6 Rumah S%ha5



0(9

P

R%+8a+a 5i+$a! la+4u5 -%+$a5aa+

A$a u+5u! -%+i+6!a5a+ *alah *a5u $a#i SAB, Ja6a, SPAL $"!um%+ #%+8a+a 5i$a! a$a


0) 5%#5a+6a+i, a$a 8a5a5a+ 10 5%#5a+6a+i, a$a 8a5a5a+

A$a u+5u! -%+i+6!a5a+ *alah *a5u $a#i SAB, Ja6a, SPAL $"!um%+ #%+8a+a a$a

2)) 5%#5a+6a+i, a$a 8a5a5a+

A$a u+5u! -%+i+6!a5a+ $ua A$a u+5u! -%+i+6!a5a+ a*-%! $a#i SAB, Ja6a, SAB, Ja6a, SPAL $"!um%+ SPAL $"!um%+ #%+8a+a #%+8a+a a$a a$a

0(0

P

G%#a!a+ m%m%liha#a li+6!u+6a+ *%ha5



0('

P

P#"m"*i -%+5i+6+a *a+i5a*i $a*a# / -%m3i+aa+



0(1

P

Ba+5ua+/a*ili5a*i -%m%+uha+ !%3u5uha+ *a#a+a *a+i5a*i $a*a# ai# 3%#*ih(

A$a,$ima+aa5!a+ 5a-i 5i$a! A$a,$ima+aa5!a+ $a+ $i-%liha#a $i-%liha#a 5i$a! $i *%lu#uh RW

A$a,$ima+aa5!a+ $a+ A$a,$ima+aa5!a+ $a+ $i-%liha#a m%#a5a $i *%lu#uh $i-%liha#a m%#a5a $i *%lu#uh RW RW $a+ RT


0(<

P

Ba+5ua+/a*ili5a*i -%m%+uha+ !%3u5uha+ *a#a+a *a+i5a*i $a*a# 4am3a+ !%lua#6a(




0(

P

Ba+5ua+/a*ili5a*i -%m%+uha+ !%3u5uha+ A$a,$ima+aa5!a+ 5a-i 5i$a! A$a,$ima+aa5!a+ $a+ *a#a+a *a+i5a*i $a*a# -%m3ua+6a+ *am-ah $i-%liha#a $i-%liha#a 5i$a! $i *%lu#uh / lim3ah( RW



0(2)

P

Ba+5ua+/a*ili5a*i u-aa -%+8%6aha+ -%+8%ma#a+ li+6!u+6a+




'(2

M

Da5a/P%5a Ka$a#i 5ahu+ lalu/5ahu+ 3%#4ala+ A$a >$a5a/-%5a Ka$a#i 5i$a! l%+6!a- $i#i+8i -%# I+$i!a5"# Ka$a#i $a+  Ka$a#i? 5i+6!a5 $%*a/ !%lu#aha+  *a56a* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a >$a5a/-%5a Ka$a#i A$a >$a5a/-%5a Ka$a#i 5i$a! $i#i+8i -%# I+$i!a5"# Ka$a#i l%+6!a- $i#i+8i -%# I+$i!a5"# $a+  Ka$a#i? 5i+6!a5 Ka$a#i $a+  Ka$a#i? -%# $%*a/ !%lu#aha+  *a56a* RW  *a56a* 5i$a! $a-a5 $a-a5 m%+4%la*!a+ m%+4%la*!a+

A$a >$a5a/-%5a Ka$a#i $i#i+8i -%# I+$i!a5"# Ka$a#i $a+  Ka$a#i? -%# RW  *a56a* $a-a5 m%+4%la*!a+


'(

P

R%+8a+a 5i+$a! la+4u5 -%+$a5aa+

A$a u+5u! -%+i+6!a5a+  7 A$a u+5u! -%+i+6!a5a+  7 A$a u+5u! -%+i+6!a5a+  7 A$a u+5u! -%+i+6!a5a+  7 i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ #%+8a+a 5i$a! a$a #%+8a+a 5i$a! a$a #%+8a+a a$a #%+8a+a a$a


'(7

P

P%m3i+aa+ 3a6i !a$%# $a*a @i*ma / !a$%# Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ lai+ 5%+5a+6 !a$a#i 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u!  2)) #umah 5a+66a/KK

Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u!  0) #umah 5a+66a/KK

Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u! 2;0) #umah 5a+66a/KK

Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u! 2);) #umah 5a+66a/KK

Liha5 8a5a5a+ !%6ia5a+

'(9

P

P#"m"*i / -%+uluha+ 5%+5a+6 !a$a#i

A$a -%+uluha+ / 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+  7 i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ 5i$a! a$a

A$a -%+uluha+ / 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+  7 i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ 5i$a! a$a

A$a -%+uluha+ / 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+  7 i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ a$a

A$a -%+uluha+ / 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+  7 i+$i!a5"# Ka$a#i  $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ a$a

Liha5 $i 5%m-a5 a+6 m%+4a$i *%!#%5a#ia5 D%*a/ K%lu#aha+/ RW Sia6a, "3*%#a*i la-a+6a+

'(0

P%m3i+aa+ 5%#ha$a- #umah 5a+66a/ !%lua#6a 5%+5a+6 !a$a#i



'('

G%#a!a+ -%+i+6!a5a+ !a$a#i



2; 4%+i* UKBM

J%+i* UKBM a+6 a$a $i ma*a#a!a5 : WOD, BKB K%ma*, Pau$, UKGMD, P"*!%*5#%+, P"*a+$u, P"*3i+$u, Da+a S%ha5, Ta3uli+/Da*"li+, P"*!%*$%*, D"+"# $a#ah $%*a, am3ula+* $%*a

7;9 4%+i* UKBM

0;' 4%+i* UKBM

= ' 4%+i* UKBM

2

M

Du!u+6a+ $a+a u+5u! !%6ia5a+ !%*%ha5a+ $a#i -%m%#i+5ah $%*a(

Su$ah a$a u+5u! $a+a mi+imal 2 !%6ia5a+ *%5ia5ahu++a

Su$ah a$a u+5u! mi+imal  !%6ia5a+ *%5ia- 5ahu++a

Su$ah a$a u+5u! mi+imal 7 !%6ia5a+, *%5ia- 5ahu++a

Su$ah a$a u+5u! mi+imal 9 a5au l%3ih !%6ia5a+, *%5ia5ahu++a

Da+a $a#i -%m%#i+5ah $%*a 3i*a 3%#a*al $a#i Al"!a*i Da+a D%*a >ADD? a5au Da+a Ba+*"* 5%#u5ama m%+a+6!u5 !%6ia5a+ : -%+uluha+ $a+ m"5ia*i ma*a#a!a5, -%+66%#a!!a+ ma*a#a!a5 u+5u! i!u5 3%#-a#5i*i-a*i $alam !%6ia5a+ D%*a *ia6a A!5i, !""#$i+a*i $%+6a+ *%lu#uh -%ma+6!u !%-%+5i+6a+ u+5u! m%la!*a+a!a+ -%+6%m3a+6a+ D%*a *ia6a A!5i( Tuli*!a+ !%6ia5a+ a+6 $i3iaai( Liha5 8a5a5a+(



M

Du!u+6a+ $a+a u+5u! !%6ia5a+ !%*%ha5a+ $a#i ma*a#a!a5

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal 2 !%6ia5a+, *%5ia5ahu++a

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal 2 !%6ia5a+ *%5ia5ahu++a

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal  !%6ia5a+, *%5ia5ahu++a(

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal  a5au l%3ih !%6ia5a+, *%5ia- 5ahu++a(

K%6ia5a+ a+6 $i$u!u+6 *%*uai !%*%-a!a5a+ @a#6a( Tuli*!a+ !%6ia5a+ a+6 $i3iaai( Liha5 8a5a5a+(

7

M

Du!u+6a+ $a+a u+5u! !%6ia5a+ !%*%ha5a+ $a#i $u+ia u*aha/*@a*5a

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal 2 !%6ia5a+, *%5ia5ahu++a

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal 2 !%6ia5a+ *%5ia5ahu++a

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal  !%6ia5a+, *%5ia5ahu++a(

Su$ah a$a $a+a u+5u! mi+imal  a5au l%3ih !%6ia5a+, *%5ia- 5ahu++a(

K%6ia5a+ a+6 $i$u!u+6 *%*uai !%*%-a!a5a+ @a#6a $%+6a+ $u+ia u*aha/*@a*5a( Tuli*!a+ !%6ia5a+ a+6 $i3iaai( Liha5 8a5a5a+(

2

P

P%#a+ A!5i Ma*a#a!a5

A$a mi+imal 2 4%+i* !%6ia5a+ A$a mi+imal  4%+i* !%6ia5a+ A$a mi+imal 7 4%+i* !%6ia5a+ A$a 9 a5au l%3ih 4%+i* !%6ia5a+

P%#a+ a!5i 3i*a $alam 5aha- -%#%+8a+aa+ !%6ia5a+, -%la!*a+aa+ !%6ia5a+ >-%+uluha+ !%*%ha5a+, -%+66%#a!!a+ ma*a#a!a5 u+5u! m%la!*a+a!a+ 6%#a!a+ ma*a#a!a5, m%la!*a+a!a+ !%6ia5a+?, m"+i5"#i+6 %alua*i !%6ia5a+(, $*3( P%#a+ a!5i ma*a#a!a5 $a-a5 $ila!u!a+ $i 5i+6!a5 i+$ii$u, !%lua#6a, !%l"m-"! ma*a#a!a5( Tuli*!a+ !%6ia5a+ a+6 $ila!u!a+(



P

P%#a+ A!5i O#6a+i*a*i K%ma*a#a!a5a+

A$a "#ma* 5%5a-i 3%lum 3%#-%#a+ *%#5a a!5i

A$a -%#a+ a!5i 2 "#ma* $alam 2 4%+i*

A$a -%#a+ a!5i  "#ma* $alam *a5u 4%+i* !%6ia5a+

A$a -%#a+ a!5i mi+imal  "#ma* u+5u! =  4%+i* !%6ia5a+

P%#a+ a!5i 3i*a $alam 5aha- -%#%+8a+aa+ !%6ia5a+, -%la!*a+aa+ !%6ia5a+ >-%+uluha+ !%*%ha5a+, -%+66%#a!!a+ ma*a#a!a5 u+5u! m%la!*a+a!a+ 6%#a!a+ ma*a#a!a5, m%la!*a+a!a+ !%6ia5a+?, m"+i5"#i+6 %alua*i !%6ia5a+(, $*3( P%#a+ a!5i "#6a+i*a*i ma*a#a!a5 $a-a5 $ila!u!a+ 3%#u-a !%6ia5a+ la+6*u+6, $u!u+6a+ *a#a+a $*3( Tuli*!a+ !%6ia5a+ a+6 $ila!u!a+ "l%h ma*i+6;ma*i+6 "#ma*(

7

P

J%4a#i+6 -#"m"*i !%*%ha5a+

A$a 4%4a#i+6, 5%#$i#i 2 u+*u# >5"!"h @a+i5a, -%mu$a, a6ama, "#ma*, a-a#a5 $%*a/!%lu#aha+?

A$a 4%4a#i+6, 5%#$i#i  u+*u# >5"!"h @a+i5a, -%mu$a, a6ama, "#ma*, a-a#a5 $%*a/ !%lu#aha+?

A$a 4%4a#i+6, 5%#$i#i 7 u+*u# >5"!"h @a+i5a, -%mu$a, a6ama, "#ma*, a-a#a5 $%*a/ !%lu#aha+?

A$a 4%4a#i+6, 5%#$i#i $a#i 9 a5au l%3ih u+*u# 5"!"h @a+i5a, -%mu$a, a6ama, "#ma*, a-a#a5 $%*a/ !%lu#aha+

Liha5 3u!u 8a5a5a+ !%6ia5a+ F"#um D%*a/K%lu#aha+

9

P

P%#5%mua+ J%4a#i+6 P#"m"*i K%*%ha5a+

A$a -%#5%mua+ 3%lum #u5i+

2

M

P%#a5u#a+ !%-ala $%*a/lu#ah

B%lum a$a

A$a, u+5u! m%+6a5u# mi+imal *a5u a*-%! $alam -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a a!5i 3%lum $i#%ali*a*i!a+

A$a, u+5u! m%+6a5u# mi+imal $ua a*-%! $alam -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a a!5i $a+ *u$ah $i#%ali*a*i!a+

A$a, u+5u! m%+6a5u# mi+imal 7 a*-%! >-%+$a+aa+, !%l%m3a6aa+, -%m3%#$aaa+ ma*a#a!a5? $alam -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a a!5i $a+ *u$ah $i#%ali*a*i!a+

P%#a5u#a+ m%+8a!u- -%+6a5u#a+ -%+6%m3a+6a+ $%*a/!%lu#aha+ *ia6a, a+6 m%li-u5i 5i6a a*-%! >-%+$a+aa+, !%l%m3a6aa+, $a+ -%m3%#$aaa+ ma*a#a!a5? $a#i -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a a!5i, 3%#u-a Su#a5 K%-u5u*a+ K%-ala D%*a/Lu#ah, P%#a5u#a+ D%*a/K%lu#aha+, I+*5#u!*i K%-ala D%*a/Lu#ah



M

P%#a5u#a+ Bu-a5i/Wali!"5a

B%lum a$a

A$a, u+5u! m%+6a5u# mi+imal *a5u a*-%! $alam -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a a!5i 3%lum $i#%ali*a*i!a+

A$a, u+5u! m%+6a5u# mi+imal $ua a*-%! $alam -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a a!5i $a+ *u$ah $i#%ali*a*i!a+

A$a, u+5u! m%+6a5u# mi+imal 7 a*-%! >-%+$a+aa+, !%l%m3a6aa+, -%m3%#$aaa+ ma*a#a!a5? $alam -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a a!5i $a+ *u$ah $i#%ali*a*i!a+

P%#a5u#a+ m%+8a!u- -%+6a5u#a+ -%+6%m3a+6a+ $%*a/!%lu#aha+ *ia6a, a+6 m%li-u5i 5i6a a*-%! >-%+$a+aa+, !%l%m3a6aa+, $a+ -%m3%#$aaa+ ma*a#a!a5? $a#i -%+6%m3a+6a+ $%*a *ia6a, 3%#u-a Su#a5 K%-u5u*a+ Bu-a5i/Wali!"5a, P%#a5u#a+ Bu-a5i/Wali!"5a, I+*5#u!*i Bu-a5i/Wali!"5a, P%#$a $a+ Si*5%m K%*%ha5a+ Da%#ah >SKD?

S%5ia- 5i6a 3ula+ #u5i+

S%5ia- $ua 3ula+, #u5i+

S%5ia- 3ula+ $a+ #u5i+

Liha5 $"!um%+ +"5ul%+ !%6ia5a+ F"#um D%*a/K%lu#aha+

P

P%m3i+aa+ 5%#ha$a- #umah 5a+66a / !%lua#6a 5%+5a+6 PHBS $i 5a5a+a+ Rumah Ta+66a(mau-u+ PHBS $i 5a5a+a+ lai++a(

Ku#a+6 $a#i ) #umah 5a+66a a+6 a$a

Mi+imal )  #umah 5a+66a Mi+imal 9)  #umah 5a+66a Mi+imal 1)  #umah 5a+66a a+6 a$a a+6 a$a a+6 a$a




M

Da5a / P%5a PHBS

A$a >$a5a / -%5a PHBS 5i$a! l%+6!a- $i#i+8i -%# I+$i!a5"# PHBS $a+  #umah 5a+66a *%ha5? 5i+6!a5 $%*a / !%lu#aha+  *a56a* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a >$a5a / -%5a PHBS $i#i+8i -%# I+$i!a5"# PHBS $a+  #umah 5a+66a *%ha5? 5i+6!a5 $%*a / !%lu#aha+  *a56a* $a-a5 m%+4%la*!a+

A$a >$a5a / -%5a PHBS $i#i+8i -%# I+$i!a5"# PHBS $a+  #umah 5a+66a *%ha5? -%# RW  *a56a* $a-a5 m%+4%la*!a+


7

P

R%+8a+a 5i+$a! la+4u5 -%+$a5aa+

A$a u+5u! -%+i+6!a5a+  0 i+$i!a5"# PHBS  a$a $"!um%+ #%+8a+a $a+ 5i$a! l%+6!a-

A$a u+5u! -%+i+6!a5a+ > 0 A$a u+5u! -%+i+6!a5a+ = 0 A$a u+5u! -%+i+6!a5a+ = 0 i+$i!a5"# PHBS  a$a i+$i!a5"# PHBS  a$a i+$i!a5"# PHBS  a$a $"!um%+ #%+8a+a $a+ $"!um%+ #%+8a+a 5a-i 5i$a! $"!um%+ #%+8a+a $a+ l%+6!al%+6!al%+6!a-


9

P

P%m3i+aa+ 3a6i !a$%# $a*a @i*ma / !a$%# Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ lai+ 5%+5a+6 PHBS Rumah Ta+66a 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u!  10 #umah 5a+66a/KK

Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u! 02;10 #umah 5a+66a/KK

Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u! 2;0) #umah 5a+66a/KK

Su$ah $ila!u!a+ $%+6a+ 4umlah !a$%# 3%#a*i" 2 !a$%# u+5u! 2);) #umah 5a+66a/KK


0

P

P#"m"*i/-%+uluha+ 5%+5a+6 PHBS

A$a -%+uluha+ / 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+  0 i+$i!a5"# PHBS  a$a $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ 5%5a-i 5i$a! l%+6!a-

A$a -%+uluha+/ 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+ > 0 i+$i!a5"# PHBS  a$a $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ $a+ l%+6!a-

A$a -%+uluha+/ 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+  0 i+$i!a5"# PHBS  a$a $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ 5%5a-i 5i$a! l%+6!a-

A$a -%+uluha+/ 6%#a!a+ -%+i+6!a5a+  0 i+$i!a5"# PHBS  a$a $"!um%+ !%6ia5a+ -%+uluha+ $a+ l%+6!a-

Liha5 $i 5%m-a5 a+6 m%+4a$i *%!#%5a#ia5 D%*a/ K%lu#aha+/ RW Sia6a, "3*%#a*i la-a+6a+

'

P

G%#a!a+ -%+i+6!a5a+ PHBS

A$a !%6ia5a+ -%+i+6!a5a+ > A$a !%6ia5a+ -%+i+6!a5a+ > A$a !%6ia5a+ -%+i+6!a5a+  0 i+$i!a5"# PHBS  m%#a5a 0 i+$i!a5"# PHBS  5i$a! 0 i+$i!a5"# PHBS  5i$a! $i *%lu#uh RW $a+ RT $a+ m%#a5a $i *%lu#uh RW $a+ m%#a5a $i *%lu#uh RW $a+ a$a $"!um%+5a*i 5i$a! a$a $"!um%+5a*i 5i$a! a$a $"!um%+5a*i l%+6!al%+6!a-( l%+6!a-

A$a !%6ia5a+ -%+i+6!a5a+  0 i+$i!a5"# PHBS  m%#a5a $i *%lu#uh RW $a+ RT $a+ a$a $"!um%+5a*i l%+6!a-(


A$a >$a5a / -%5a PHBS 5i$a! l%+6!a- $i#i+8i -%# I+$i!a5"# PHBS $a+  #umah 5a+66a *%ha5? -%# RW  *a56a* 5i$a! $a-a5 m%+4%la*!a+

2

; D/S

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 



; LIL

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 

7

; UCI

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 

Liha5 $"!um%+ !%6ia5a+, la-"#a+( J%+i* imu+i*a*i BCG, DPT

9

; K9

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 

Liha5 $"!um%+ !%6ia5a+, la-"#a+ KIA/KB

0

; Li+a!%*

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 


'

; KN

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 


1

; BBLR a+6 $i#u4u!

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 


<

; Jml Bai 5i$a! +ai! $i5a+6a+i

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 




; Jml Bali5a 5i$a! +ai! $i5a+6a+i

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 


2)

; P%laa+a+ KLB $alam 9 4am

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 


22

; Rumah S%ha5

 9) 

9) ; ') 

'2 ; <) 

 <) 

Liha5 $"!um%+ !%6ia5a+, la-"#a+( U+ 5u! m%liha5 5i+6!a5 -a#5i*i-a*i ma*a#a!a5 !hu*u*+a i3u 3ali5a( Liha5 $"!um%+ !%6ia5a+

Liha5 $"!um%+ !%6ia5a+, Rumah *%ha5 : *a#a+a ai# 3%#*ih, 4am3a+ !%lua#6a, %+5ila*i, la+5ai !%$a- ai#, *a#a+a 3ua+6 *am-ah $a+ SPAL(

2

;  P"*a+$u Pu#+ama $a+ ma+$i#i

 2' 

2' ; 72 

7 ; '0 

 '0 

Liha5 $"!um%+ 5%laah !%ma+$i#ia+ -"*a+$u

27

; Ka$a#i

 9)

9) ; 0 

') ; 1 

= <) 

Liha5 $"!um%+ !%6ia5a+, la-"#a+(m%m%+uhi 0 i+$i!a5"# !a$a#i(

29

; Rumah Ta+66a BER;PHBS

 2' 

2' ; 72 

7 ; '0 

 '0 

Liha5 $"!um%+ !%6ia5a+, la-"#a+( M%m%+uhi 2) i+$i!a5"# #umah 5a+66a *%ha5(

F"#ma5 P%+%5a-a+ S5#a5a D%*a / K%lu#aha+ Sia6a A!5i >Ri+6!a*?

P"*a+$u $i!%m3a+6!a+ m%+u4u *5#a5a -u#+ama $a+ ma+$i#i( UKBM a+6 ha#u* $i!%m3a+6!a+ UKBM Ma5%#+al, Su#%ila+8% 3%#;Ba*i* Ma*a#a!a5, K%$a#u#a5a+ $a+ B%+8a+a, -%+%ha5a+ li+6!u+6a+ *%#5a U-aa K%lua#6a Sa$a# Gii >!a$#i?( UKBM lai++a $i!%m3a+6!a+ *%*uai !%3u5uha+ *%5%m-a5(

A$a, 3%lum $i#%ali*a*i!a+

PEMANTAUAN KEGIATAN SIAGA DI TINGKAT KECAMATAN )?@A/ATA6 9 TA6 9

NO.

KRITERIA

)ENIS KEGIATAN 4ANG DILAKUKAN

FREKUENSI

Has%l Pe!an"auan

KETERANGAN

1.

Terkoordinasikan dan peremuan koordinasi%inegrasi erinegrasikanna kegiaan pengembangan dan pelaksanaan ?' aktf dg. )egiaan pembangunan masaraka lainna

minimal 2 kali sea*un

laporan%noulen per. kegiaan ang erinegrasi ermasuk dukungan dana, dokumenasi

2.

Terkoordinasikanna penerapan enang kebiakan ang ber*ubungan dg kegiaan pengembangan esi aktf.

peremuan perenanaan, koordinasi pelaksanaan, pelaksanaan dan pemba*asan *asil pemanauan% ealuasi ermasuk pembinaan erinegrasi dalam pengembangan desa siaga aktf

minimal tga kali sea*un 9 aC peremuan perenanaan, bC koordinasi pelaksanaan, Ckoordinasi dan pemba*asan *asil pemanauan%ealuasi ermasuk pembinaan

dokumen perenanaan, proposal kegiaan, laporan pelaksanaan kegiaan, laporan *asil mone%pembinaan, dokumenasi kegiaan

! peremuan dengan pi*ak%sekor erkai ! pembuaan ')

minimal + kali sea*un

laporan%noulen peremuan, ').peneapan forum , srukur forum ermasuk pembagian peran%ugas

 Terbenukna forum desa%kel. 'iaga tngka keamaan g eruang dalam ') @ama.

+ Adana sisem nformasi desa dan pengisian proDl desa didokumenasikan di diperba*arui sau a*un kelura*an siaga aktf g keamaan, d iperba*arui seara berkala sekali erinegrasi dalam proDl desa % kleura*an lingkup keamaan

dokumen proDl desa ang ada di tngka keamaan

5 (eremuan berkala forum peremuan, dialog ineraktf, diskusi desa%kel. 'iaga tngka )eamaan dilaksanakan minimal + kali sea*un. " (embinaan ?' aktf erenana, peremuan, dialog ineraktf, diskusi, erinegrasi, berenang dan kunungan lapangan berkelanuan.


laporan%noulen peremuan, renana kera


adwal ; lokasi pembinaan, laporan kegiaan pembinaan, dokumenasi kegiaan

2

F"#um D%*a / K%lu#aha+

A$a, 3%lum 3%#4ala+

A$a, 3%#4ala+ 5%5a-i 3%lum #u5i+ *%5ia- 5#i@ula+



Ka$%# P%m3a+6u+a+ ma*a#a!a5 >KPM? / Ka$%#

Su$ah a$a mi+imal  "#a+6

Su$ah a$a mi+imal 7;0 "#a+6 Su$ah a$a mi+imal ';< "#a+6 Su$ah a$a  "#a+6 a5au l%3ih

7

K%mu$aha+ A!*%* P%laa+a+ .a >*%3u5!a+? K%*%ha5a+ Da*a# >-"*a+$u?

.a >*%3u5!a+?

.a >*%3u5!a+?

.a >*%3u5!a+?

9

P"*a+$u $a+ UKBM lai++a P"*a+$u a!5i, UKBM a!5i lai++a 3%lum a!5i

P"*a+$u a!5i,  UKBM lai++a a!5i >*%3u5!a+?

P"*a+$u a!5i, 7 UKBM lai++a a!5i >*%3u5!a+?

P"*a+$u a!5i, 9 UKBM lai++a a!5i >*%3u5!a+?

0

Du!u+6a+ $a+a u+5u! Su$ah a$a $a+a $a#i !%6ia5a+ !%*%ha5a+ $i $%*a -%m%#i+5ah $%*a, 3%lum a$a >P%m%#i+5ah $%*a / !%lu#aha+, *um3%# $a+a lai++a( Ma*a#a!a5, Du+ia U*aha?(

Su$ah a$a $a+a $a#i -%m%#i+5ah $%*a, *%#5a 2 *um3%# $a+a lai++a >*%3u5!a+?(

Su$ah a$a $a+a $a#i -%m%#i+5ah $%*a, *%#5a  *um3%# $a+a lai++a >*%3u5!a+?(

Su$ah a$a $a+a $a#i -%m%#i+5ah $%*a, *%#5a  *um3%# $a+a lai++a >*%3u5!a+?(

'

P%#a+ *%#5a ma*a#a!a5 $a+ "#6a+i*a*i !%ma*a#a!a5a+

A$a -%#a+ a!5i ma*a#a!a5 $a+ 5i$a! a$a -%#a+ a!5i "#ma*

A$a -%#a+ a!5i ma*a#a!a5 $a+ -%#a+ a!5i 2 "#ma* >*%3u5!a+?(

A$a -%#a+ a!5i ma*a#a!a5 $a+ -%#a+ a!5i  "#ma* >*%3u5!a+?(

A$a -%#a+ a!5i ma*a#a!a5 $a+ -%#a+ a!5i l%3ih $a#i  "#ma* >*%3u5!a+?(

1

P%#a5u#a+ !%-ala $%*a / !%-ala !%lu#aha+, -%#a5u#a+ Bu-a5i/Wali!"5a

B%lum a$a

A$a, 3%lum $i#%ali*a*i!a+ >*%3u5!a+?(

A$a, *u$ah $i#%ali*a*i!a+ >*%3u5!a+?(

A$a, *u$ah $i#%ali*a*i!a+ >*%3u5!a+?(

<

P%m3i+aa+ PHBS Rumah Ta+66a >U-aa m%+8i-5a!a+ $a+ 5%#@u4u$+a PHBS?

P%m3i+aa+ PHBS Ku#a+6 P%m3i+aa+ PHBS mi+imal P%m3i+aa+ PHBS mi+imal P%m3i+aa+ PHBS mi+imal $a#i ) #umah 5a+66a a+6 )  #umah 5a+66a a+6 a$a 9)  #umah 5a+66a a+6 a$a 1)  #umah 5a+66a a+6 a$a a$a PRATAMA

MAD.A

A$a, 3%#4ala+ *%5ia- 5#i@ula+ A$a, 3%#4ala+ *%5ia- 3ula+

PURNAMA

MANDIRI

Ke"eran$an Dia+66a- 3%#4ala+ mi+imal -%#5%mua+ F"#um D%*a/K%lu#aha+ $ila!*a+a!a+ Dii*i 3%#$a*a#!a+ !"+$i*i u+*u# KPM $a+ Ka$%# !%*%ha5a+ Dii*i a *%*uai $%+6a+ 4%+i* *a#a+a -%laa+a+ !%*%ha5a+ $a*a# a+6 3i*a $ia!*%* "l%h ma*a#a!a5 *%5ia- ha#i( .a+!%*$a* 6 $i3%#i!a+ mi+imal : a+!%* 3umil, a+!%* 3u5%!i, a+!%* a+a!, -%+%mua+ $a+ -%+a+6a+a+ -%+$%#i5a -%+a!i5( P"*a+$u $i!%m3a+6!a+ m%+u4u *5#a5a -u#+ama $a+ ma+$i#i( UKBM a+6 ha#u* $i!%m3a+6!a+ UKBM Ma5%#+al, Su#%ila+8% 3%#;Ba*i* Ma*a#a!a5, K%$a#u#a5a+ $a+ B%+8a+a, -%+%ha5a+ li+6!u+6a+ *%#5a U-aa K%lua#6a Sa$a# Gii >!a$#i?( UKBM lai++a $i!%m3a+6!a+ *%*uai !%3u5uha+ *%5%m-a5( Dii*i *%*uai !"+$i*i u+*u# $u!u+6a+ $a+a u+5u! !%6ia5a+ !%*%ha5a+ $i $%*a(

Liha5 $"!um%+, +"5ul%+, 3u!u !%#4a( U+*u# "#ma* $a+ 4%4a#i+6 -#"m!%* 5%#$i#i $a#i u+*u# 5"!"h @a+i5a, -%mu$a, a6ama, a-a#a5 $%*a Liha5 $"!um%+, +"5ul%+, 3u!u !%#4a

Dii*i *%*uai $%+6a+ !"+$i*i u+*u# a+6 $i-a+5au(

FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF NAMA DESA/KELURAHAN

: ..........................................................

KECAMATAN

: ...........................................................

KA6UPATEN/KOTA

: ...........................................................

PROINSI

: ............................................................

TANGGAL

: ...........................................................

E Beri anda FGC pada kolom ang sesuai dengan kondisi esa%)elura*an E si dengan angka pada kolom ang menaakan umla*

*. FORUM MAS4ARAKAT DESA/KELURAHAN F C suda* dibenuk

F

C belum dibenuk

C Belum beralan.

F

C 'uda* beralan, api belum rutn.

F

C 'uda* beralan rutn setap riwulan.

F

C 'uda* beralan rutn setap bulan.

+. KPM/KADER KESEHATAN F C suda* memilik

F

C belum memiliki

C 1 orang.

F

C 2 orang.

F

C  *ingga 5 orang.

F

C " *ingga # orang.

F

C $ aau lebi*.

,. KEMUDAHAN AKSES KE PELA4ANAN KESEHATAN DASAR (os )ese*aan esa%)elura*an 9 F C ada F

C tdak ada

(uskesmas, (usu, (uskesmas )eliling aau sarana kese*aan lain ang setap *ari memberikan pelaanan. F

C muda* diangkau

-. POS4ANDU DAN UK6M a. (osandu 9 F C (raama F

F

C /ada

F

C (urnama

C suli diangkau

F

C /andiri

b. )B/ ang memberikan pelaanan seara rutn 9 F

C ada

F

C tdak ada

.
C 1 )B/

F

C 2 )B/

F

C  )B/

F

C + )B/ aau lebi*

. DANA UNTUK DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF a. Alokasi dari dana dari esa%)elura*an 9 F C ada b. ukungan dana dari sumber lain 9 F C ada

F

C belum ada F

C belum ada

. Bila ada dukungan dana dari sumber lain, ada berapa sumber 9 F

C 1 sumber

F

C 2 sumber

F

C lebi* dari 2 sumber

. PERAN SERTA MAS4ARAKAT DAN ORGANISASI KEMAS4ARAKATAN (eran sera aktf masaraka 9 F

C ada

F

C belum ada

F

C belum ada

(eran sera aktf organisasi kemasarakaan 9 F

C ada

C 1 rmas

F

C 2 rmas

F

C lebi* dari 2 rmas

0. PERATURAN DI DESA/KELURAHAN TENTANG DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF F C suda* ada F C belum ada
C suda* dilaksanakan%dierapkan

F

C belum dilaksanakan%dierapkan

1. PEM6INAAN PH6S RUMAH TANGGA
FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN RW SIAGA AKTIF NAMA RW

: ..........................................................

DESA/KELURAHAN

: .........................................................

KECAMATAN

: ...........................................................

TANGGAL

: ...........................................................

E Beri anda FGC pada kolom ang sesuai dengan kondisi RH 'AIA A)TJ E si dengan angka pada kolom ang menaakan umla*

*. FORUM MAS4ARAKAT DESA/KELURAHAN F C suda* dibenuk

F

C belum dibenuk

C Belum beralan.

F

C 'uda* beralan, api belum rutn.

F

C 'uda* beralan rutn setap riwulan.

F

C 'uda* beralan rutn setap bulan.

+. KPM/KADER KESEHATAN F C suda* memilik

F

C belum memiliki

C 1 orang.

F

C 2 orang.

F

C  *ingga 5 orang.

F

C " *ingga # orang.

F

C $ aau lebi*.

,. KEMUDAHAN AKSES KE PELA4ANAN KESEHATAN DASAR (os )ese*aan esa%)elura*an 9 F C ada F

C tdak ada

(uskesmas, (usu, (uskesmas )eliling aau sarana kese*aan lain ang setap *ari memberikan pelaanan. F

C muda* diangkau

-. POS4ANDU DAN UK6M a. (osandu 9 F C (raama F

F

C /ada

F

C (urnama

C suli diangkau

F

C /andiri

b. )B/ ang memberikan pelaanan seara rutn 9 F

C ada

F

C tdak ada

.
C 1 )B/

F

C 2 )B/

F

C  )B/

F

C + )B/ aau lebi*

. DANA UNTUK DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF a. Alokasi dari dana dari esa%)elura*an 9 F C ada b. ukungan dana dari sumber lain 9

F

F

C ada

C belum ada F

C belum ada

. Bila ada dukungan dana dari sumber lain, ada berapa sumber 9 F

C 1 sumber

F

C 2 sumber

F

C lebi* dari 2 sumber

. PERAN SERTA MAS4ARAKAT DAN ORGANISASI KEMAS4ARAKATAN (eran sera aktf masaraka 9 F C ada F C belum ada (eran sera aktf organisasi kemasarakaan 9 F

C ada

F

C belum ada

C 1 rmas

F

C 2 rmas

F

C lebi* dari 2 rmas

0. PERATURAN DI DESA/KELURAHAN TENTANG DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF F C suda* ada F C belum ada
C suda* dilaksanakan%dierapkan

F

C belum dilaksanakan%dierapkan

1. PEM6INAAN PH6S RUMAH TANGGA

FORMAT RW SIAGA.xls

Recommend Documents