PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV / AIDS
A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama
: Tn. T
Umur
: 35 th
No Reg
: 012 68651
Ruang
: Seruni
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Supir
Alamat
: Jalan Biraan 322 Dayeuhkolot, Bandung
Suku Bangsa
: Sunda / Indonesia
Pendidikan
: SMU
MRS
: 26 Februari 2013
Tanggal Pengkajian
: 26 Februari 2013
DX Medis
: AIDS
2. Keluhan Utama Saat MRS
: Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan diare dan demam tinggi.
Saat pengkajian
: Klien mengatakan badan terasa lemah, dan tidak mampu melakukan aktifitas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar 1213x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia). Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata-
1
kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4 kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien juga mengatakan pada masa mas a mudanya pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan Tn. T
6. Riwayat Psikososial a. Persepsi Klien Terhadap Masalah Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit, pengobatan, komplikasi Tn. T hanya menggelengkan kepala. Klien hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan oleh saudara-saudaranya. s audara-saudaranya. Pasien merasa mer asa diasingkan oleh keluarga dan teman-temannya, pasien tidak punya uang lagi, pasien merasa frustasi karena tidak punya teman dan merasa terisolasi. Pasien pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri dengan berusaha melompat dari lantai 2.
2
7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS a. Pola Nutrisi dan Metabolisme Di Rumah
: makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air putih 1000 cc/hari ditambah kopi kopi tiap pagi.
Di Rumah Sakit : saat
pengkajian
klien
menunjukkan
gejala
anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari tidak habis, minum air putis 300cc/jam b. Pola Eliminasi 1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari Di Rumah
: klien
devekasi
12-13x/hari
dengan
konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena pasien baru datang. 2) Kebiasaan Miksi Di Rumah
: Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc) warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama sakit BAK 3-4x/ hari
Di Rumah Sakit : klien BAK BAK tanpa alat bantu ataupun ataupun kateter. c. Pola Tidur dan Istirahat Dirumah Klien
: istirahat (tidur) (t idur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00,
Di Rumah Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit d. Pola Aktivitas Di rumah
: klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga
Di rumah sakit
: klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. Klien
3
mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu.
e. Pola Reproduksi dan Seksual Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.
8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
: Lemah, terpasang infus RL,
Keadaan sakit
: Klien sering mengeluh lemas
Tekanan darah
: 90 / 80 mmHg
Nadi
: 55 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Bising Usus
: 20 x/menit
Suhu
: 37,8˚C
Tinggi badan
: 167 cm
Berat badan
: 52 kg
b. Review of System (ROS) (1) Kepala
: Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna
rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan bau.
Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan penurunan penglihatan, konjungtiva konjungtiva anemis.
Hidung ; ada sekret, tidak ada lesi
Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa kering, lidah ada bercak-bercak keputihan, dan halitosis.
Telinga ; tidak ada nyeri tekan
(2) Leher
: trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
4
(3) Thoraks
: bentuk simetris, tidak terdapat masa,tidak ada
otot bantu napas
Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung redup,
Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistra ICS 5,
(4) Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik (5) Abdomen
: bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, tidak t idak ada tanda pembesaran hepar, tidak didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara timpani, (6) Genetalia
: Tn. T adalah klien laki-laki,
Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi.
Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes
Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi
(7) Anus dan Rektum
: tidak ada abses, ada hemoroid, hemoroid, rektum
didapati sedikit berlendir. (8) Ekstremitas
: kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema,
tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi (9) Integumen
: warna sawo matang, tekstur kering, terdapat
kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula (10) Status Neurologis a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis b) Tanda – tanda tanda perangsangan otak
5
1) Pusing 2) Suhu tubuh 37,8 o C c) Uji saraf kranial N I
: Klien Klie n tidak dapat membau dengan baik
N II
: Klien Klie n dapat melihat dengan jelas
N III
: Klien Klie n dapat menggerakkan bola mata
N IV
: Klien Klie n dapat melihat gerakan tangan perawat baik ke samping kiri ke kanan.
N V
: Klien Klie n dapat menggerakan rahang
N VI
: Klien Klie n dapat menggerakan mata kesamping
N VII
: Klien Klie n dapat merasakan pahit, manis, asam, dan manis
N VIII
: Klien Klie n dapat mendengarkan degan baik
N IX
: Klien Klie n dapat berbicara
N X
: Klien Klie n dapat mengangkat bahu
N XI
: Klien Klie n dapat berbicara dengan baik
N XII
: Klien Klie n dapat menggerakan lidah dan dapat berbicara dengan baik
d) Funsi Motorik Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu bergerak tanpa perintah. e) Fungsi Sensorik Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat, panas, dan dingin. f) Refleks Pantologis Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon negatif.
9. Pemeriksaan Penunjang
6
a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-linked enz yme-linked antihuman globulin. b) Hasil Test Western Blot
: Positif
c) P24 Antigen Test
: Positif
d) Kultur HIV
: Positif, dengan kadar antigen P24 Meningkat
7
ANALISA DATA
Nama
: Tn. T
Umur
: 35 th
Tanggal
No Reg
Kelompok Data
Masalah
26/02/2014 DS :
Resiko Terhadap
1. Klien
: 012 68651
Etiologi Imunodefisiensi
mengatakan Infeksi
pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan
oleh
saudara-saudaranya. 2. Klien mengeluh susah menelan ( disflagia) DO : 1. Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran kering,
mukosa lidah
ada
bercak-bercak keputihan,
dan
halitosis. 2. Penis
;
klien
di
sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi. 3. Saat
dirumah
klien
devekasi
12-13x/hari
dengan
konsistensi
8
cair,
warna
kuning
kecoklatan. satu
Pernah
kali
devekasi
disertai darah 26/02/2014 DS : 1. Saat
dirumah
klien
devekasi
12-13x/hari
dengan
konsistensi
cair,
warna
Output
yang
Volume Cairan
berlebih
Kelemahan
Proses
kuning
kecoklatan. satu
Kekurangan
Pernah
kali
devekasi
disertai darah DO : 1. integumen
:
warna
sawo matang, tekstur kering,
terdapat
kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time ada
>3 detik, tidak tanda
inflamasi
pada kuku, ada lesi pada 2. Penis : ada lesi pada batang penis. 3. TD : 90/80 26/02/2014 DS : 1. Klien sering mengeluh lemas 2. Klien
penyakit
yang dimanifestasikan
mengatakan
oleh
kekurangan
9
tidak
nafsu
makan
energi,
(anoreksia) 3. Klien
ketidakmampuan mengeluh
kesulitan
mempertahankan
menelan
aktivitas
(disfagia).
sehari-
hari.
DO : 1. Klien terlihat lemas 2. klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. 3. Klien mendapat terapi istirahat,
beberapa
aktifitasnya dibantu. 4. Pada saat pengkajian klien dengan
berkata-kata suara
yang
lirih seperti kelelahan dan
mengeluhkan
badan terasa lemah. 26/02/2014 DS : -
Gangguan
Rash
Dan
Integritas Kulit
Pada Kulit
Lesi
DO : 1. Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak
10
ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula. 2. gland penis terdapat bercak 3. Hipertermia (Suhu tubuh 37,8 o C) 26/02/2014 DS : 1. Klien sering mengeluh
Intoleransi
Kelemahan
Aktivitas
Kelelahan
Dan
lemas DO : 1. klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. 2. Klien mendapat terapi istirahat,
beberapa
aktifitasnya dibantu. 3. Pada saat pengkajian klien dengan
berkata-kata suara
yang
lirih seperti kelelahan dan
mengeluhkan
badan terasa lemah. 4. konjungtiva anemis. 5. TD 90/80 6. RR 24 x/menit 7. Nadi 55 x/menit
11
B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi 2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih 3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari-hari. 4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit 5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan Kelelahan
INTERVENSI
No
Nama
: Tn. T
Umur
: 35 th
Tanggal
Diagnosa
No Reg
Tujuan & Kriteria
: 012 68651
Intervensi
Rasional
Hasil 1
26/02/2014
Resiko
Tujuan :
pkl 10.00
Terhadap
Pasien
Infeksi
masa
terdekat mencuci
kontaminasi
berhubungan
penyembuhan
tangan
silang.
dengan
luka/lesi
dalam
indikasi
Imunodefisie
kururn waktu 3 x
2. Berikan
nsi
24 jam
WIB
1. Instruksikan mencapai
KH : 1. Klien
tidak
demam. 2. Bebas
pasien
/
orang
sesuai
patogen
pada
lingkungan yang
sistem imun dan
bersih
mengurangi
dan
berventilasi yang
kemungkinan
baik
pasien
nyeri
keluhan ulu
hati
pengeluaran/s
disfagia,
ekresi purulen
retrosternal pada
dan
waktu
tanda-
resiko
2. Mengurangi
3. Pantau dari
1. Mengurangi
sakit
menelan
mengalami infeksi nosokomial. 3. Esofagitis mungkin terjadi
12
tanda lain dari
dan diare hebat.
sekunder akibat
infeksi.
kandidiasis oral ataupun herpes
2
26/02/2014
Kekurangan
Tujuan
pkl 10.00
Volume
Mempertahankan
tanda
vital
informasi
Cairan
hidrasi
termasuk
CVP
tentang volume
berhubungan
kurun waktu 24
bila
terpasang,
dengan
jam
catat
hipertensi
WIB
:
dalam
Output Yang Berlebih
1. Pantau
tanda
-
1. Memberikan
cairan sirkulasi 2. Mengurangi
termasuk
faktor
KH :
perubahan
menyebabkan
1. Membran
postural.
diare.
mukosa
2. Hilangkan
lembab 2. Turgor
3. Meningkatkan
makanan kulit
membaik 3. Tanda-tanda vital stabil
yang
yang
kebutuhan
potensial
metabolisme
menyebabkan
dan
diare yakni pedas
yang berlebihan
atau
b/d demam.
berlemak
tinggi,
diaforesis
kacang,
kubis, susu. 3. Mencatat peningkatan suhu dan
durasi
demam. Berikan kompres
hangat
sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan
dokter
dalam pemberikan antipiretik sesuai indikasi
13
No
Tanggal
1
26/02/2014 pkl 10.00 WIB
Intervensi
Implementasi
1. Instruksikan
Respon
1. Mengajarkan kepada
pasien / orang
keluarga
untuk
terdekat
mencuci
tangan
mencuci
sebelum dan setelah
tangan
sesuai
indikasi.
kontak dengan pasien 2. Monitor
2. Berikan
kondisi
ruangan dan ventilasi
lingkungan yang
3. Mengobservasi
bersih
kondisi pasien untuk mengetahui
berventilasi
keluhan nyeri ulu hati
yang baik.
disfagia,
sakit
retrosternal
pada
menunjukkan tanda-tanda demam. 2. Bebas
dari
pengeluaran sekresi
/
purulen
lain dari infeksi.
adanya
nyeri ulu hati
waktu menelan dan
disfagia,
diare hebat
sakit
tidak
dan tanda-tanda
dan
3. Pantau keluhan
1. Klien
TTD
retrosternal pada
waktu
menelan
dan
diare hebat. 2
26/02/2014 pkl 10.00 WIB
1. Pantau
tanda-
1. Monitor
tanda
vital
vital
termasuk
CVP
darah.
bila
tanda-tanda
dan
tekanan
2. Monitor jenis nutrisi
catat hipertensi
yang dikonsumsi oleh
termasuk
pasien sesuai indikasi.
postural. 2. Hilangkan
mukosa lembab. 2. Turgor
terpasang,
perubahan
1. Membran
kulit
membaik. 3. Tanda-tanda vital stabil
3. Observasi tanda-tanda peningkatan suhu
dan
suhu durasi
14
makanan
yang
demam. Memberikan
potensial
kompres
menyebabkan
sesuai indikasi.
diare
yakni
pedas
atau
berlemak tinggi, kacang,
hangat
4. Memberikan antipiretik
sesuai
indikasi
kubis,
susu. 3. Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan
dokter
dalam pemberikan antipiretik sesuai indikasi
15
