FORMULIR MONITORING KOMPETENSI TENAGA PEMBERI PELAYANAN PELAYANAN RUANGAN
:
BULAN
:
NO
NAMA PASIEN
PP.02
CM
DIAGNOSA
RUANGAN
KOMPETENSI YA/TIDAK ASUH ASUHAN AN MEDI MEDIS S
ASUH ASUHAN AN KEP KEPER ERA AWATAN
ASUH ASUHAN AN FARMA ARMASI SI
KETERANGAN
FORMULIR ASSESMEN AWAL TERINTEGRASI RUANGAN
:
BULAN
:
PP.04 ADAKAH ASSESMEN AWAL TERINTEGRASI
NO
TANGGAL
NAMA PASIEN
31
2/10/1!
T". S#$%&
32
2/10/1!
N. N*&##
33
2/10/1!
T". S*7)#
34 3
2/10/1! 2/10/1!
3'
CM
DIAGNOSA
RUANGAN
03434'(
T%)#"*+,+%-++
034(1!5
P6+) 6- $#-##)67
03453!
T". Y*
032542
N. E7
2/10/1!
3! 3(
2/10/1!
ASUHAN MEDIS
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN GIZI
ASUHAN FARMASI
D**
ICU
CKB,8#8#$ "#9#+
ICU
HCU A-%$
02!04!0
CHF,SNH A"%7#
N. N*"*"8
03421(4
TB -#*
IGD
03450! 034(1'
CHF,CAD
A-%$
2/10/1!
T". S#7" N. U7#"#&
P"%76)&6#;
A-%$
35
2/10/1!
T". M##
031!2!2
S6< +%-++
ICU
40
2/10/1!
T". E"#"8
032'42
A"%7#,CAD
A-%$
41
2/10/1!
N.E$#
02!4!1
C&%+)-#")
S#$#
42
2/10/1!
N. =%"+
010220(
P6+) 6- S<,KPD
ICU
43
2/10/1!
T". N#+*"
034511
CHF,CKD
HCU
44
2/10/1!
T". S##"
034'42
A"%7#,&-%#$%7
M#+#
4
T". =*&#"
0340214
034330'
B%$7>"8 S#$#
T". M*&)#
A"%7# S%-++
4'
2/10/1! 2/10/1!
4!
2/10/1!
N. =#7+#&
0252!0!
8#"88*#" 7%)#>6$
A"88*
4(
2/10/1!
T". S#>#"
032010!
D+-"%,CPC
S#$#
45
2/10/1!
N. K#+#&
034(03
C&%+)-#")
ICU
0
2/10/1!
A". T#$)#
0343305
D#% #*)
M#"88+
1
2/10/1!
A". A?+
034503
A*) CKD
ICU
2
2/10/1!
N. E6+
034!'03
H%7#-)6%
A-%$
3
2/10/1!
A". D%$$#&
0340303
BP
A"88*
4
2/10/1! 2/10/1!
N. M##&
011'00
034('1!
ICU M#+#
N. S#@"#&
CHF,CAD S%-++,HHD
' !
2/10/1!
02'313 034(212
CAD
S#$#
2/10/1!
T". S#7% N. I&#)
CD
A-%$
(
2/10/1!
T". B#+
034513
CHF
M#+#
5
2/10/1! 2/10/1!
T". T6)6
0241((1
0342!0(
A"%$ B%$7>"8
T". R#*"
S6< H-6-6$%7 I$$%*+ O>+)*9
'0
KETERANGAN
FORMULIR ASSESMEN AWAL TERINTEGRASI RUANGAN
:
BULAN
:
PP.04 ADAKAH ASSESMEN AWAL TERINTEGRASI
NO
TANGGAL
'1
2/10/1!
NAMA PASIEN T". S6>
CM
DIAGNOSA
RUANGAN
02(''11
P%"**"#" %+###"
S#$#
ASUHAN MEDIS
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN GIZI
ASUHAN FARMASI
KETERANGAN
RUANGAN
:
BULAN
:
NO
NAMA PASIEN
PP.03 FOLLOW UP TERINTEGRASI ASUHAN ASUHAN GIZI MEDIS KEPERAWATAN MEDIS
CM
DIAGNOSA
31 N. M*7*"
034350(
ME, TB M$%, S%-++
32 B. R#9#%$
033354'
D+-"%
33 N. R*7+#&
03444'!
SNH, CHF, CAD
34 T". A*"
0252043
CPC, CHF, SOPT
3 N. M##&
03410!
I$%*+, S%-++
3' A". A%-*$$#&
0334'!'
SN, D+-"%
3! T". S#$%&
03434'(
T%)#"*+ 8#% 3
3( N. N*&##
034(1!5
H%-#+
35 T". S*7)#
03453!
CKB, SAH
40 T". R*&>
03100
S%-++
41 N. H#7#"#& 42 T". M I76"
0251240 0313(
CHF, CAD H%-#+ B, PO
43 N. R*7" 44 T". Y66
0152145 032545
CD, SNH CD, SNH
4 N. H##&
0212214
CHF, CKD
4' T". E9%"
01!(1
CAP
4! T". E"#"8
032'42
A"%7#, CAD
4( T". S*#
03414!1
CAP, S%-++
45 N. =#7+#&
0252!0!
G#"88*#" M%)#>6$
0 T". S#>#"
032010!
PPOK, CPC
1 A". A$)#
0343305
APCD
2 T". A??
034503
ME, T&-6 )6;<
3 A". O#$
034!'1
T&-6 )6;<
4 T". M##
031!2!2
CHF, S6< #68%"
T". E"6"8
032'45
TB P#*
' N. Y#
02!4!1
H-6+# +%-+
! T". N#+*"
034541
S%-++
( T". S##"
034'42
S6++ &%-#+, A"%7#
5 T". S#&6"
0340214
A>+%+ #>67%"
'0 T". M*)#
034330'
C%-&#$8#
ASUHAN MEDIS
ASUHAN FARMASI MEDIS
KETERANGAN
