Format Monitoring

FORMAT MONITORING LINGKUNGAN

I. INFOR INFORMAS MASI I UMUM UMUM

a Nama Perusahaan . b  Jenis Usaha/Kegiatan Usaha/Kegiatan . c Alamat Perusahaan/ . Lokasi Kegiatan

: : :

 Telepon  Telepon Faximili mail ! "tatus Penanaman #o!al . e Nama Pimpinan Perusahaan .  Jabatan %. Nama Nama Pena Penangg nggung ung&a' &a'ab ab UKL(UPL  Jabatan g )ekomen!asi UKL(UPL . h "truktur *rganisasi . Perusahaan

: : : : : : : :

$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$

: :

II. II. SKAL SKALA A KEG KEGIA IATA TAN N 1. Luas dan dan Jenis Jenis Penggunaa Penggunaan n Lahan Luas Lahan

= 9.555 m2

Luas Luas Ba Bang ngun unan an = 6.0 6.030 30 m2 Jenis Penggunaan Lahan No A 1 2

3 *

Luas Area M2 %

Penggunaan Lahan Lahan Terbangun/ Kedap Air Kanor Bangunan Pa!ri" - Area Produ"si - #udang $asi Produ"si - &uang '(en - #udang $asi '(en Jaan ) Area rea Par"ir Mushoa+ KM,-+ Mess+ dan /aam

Pos

Sub Total A

B 1

Lahan Terbuka/ Resapan Air Log Log Pou Pound nd e ema ma Kau Log4 Log4 1

Sub Total B

oa Luas Lahan

2. Jenis dan Kaasias Produ"si No

Kaasias M3 ,ahun4

Jenis Produ"si in

1

&ii

Kau #erga7ian 8 Bao"+ Paan+ Kaso+ &eng

3. Bahan Ba"u No

Jenis Bahan Ba"u

Kaasias M3 ,hn4

Benu" isi"

/i:a Bahan

Asa Bahan Ba"u

ara Penimanan

Nera;a Bahan % % Produ" /isa

Kau Bua+ dd Jenis 8 1 2 3 * 5 6 < 

*. Jenis Peraaan Produ"si No A 1 B 1 2 3 * 5

Nama Mesin, Peraaan Mesin,Peraaan >ama 8 Band /a Mesin,Peraaan ainna 8 /and /a Lori or"i: '(en Boier

Jumah >ni4

Kondisi

Negara Pem!ua

?nergi Penggera"

Jenis @ama", emaran

5. enaga Ker7a Jenis Keamin No 1

Kasi:i"asi

L

P

JML

@aerah Asa -N Komuer -NA Lo"a $arian

Pendidi"an /@

/LP

/LA

@3,/1

@ire"ur

2

2 3

/a::   Buruh, Karaan oa

6. Jenis Aa Ang"u,Kendaraan No

Jenis Pengang"uan

1 2 3 *

Bahan Ba"u Kau Log4 $asi Produ"si Lim!ah Pada Buruh,Karaan

Jenis Kendaraan

Jumah ri,-a"u

oume

ara Pengeoaan

<. Lim!ah,emaran No 1 2

Jenis Lim!ah /er!u" #erga7i /emeran, Poongan Kau

3